Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAIE

Subsemnatul/a ___________________________________, domiciliat/a


n____________________, Str. _______________________________________ Nr.____, Bl.
___, Sc. _____, Et. ___, Ap. ___, Jude/Sector _________________________, CNP
____________________________, posesor/posesoare al/a CI/BI seria ______ nr.
_____________, eliberat/ de ____________________, la data de ______________, cunoscnd
prevederile Art. 292 Cod Penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere
faptul c nu am antecedente penale, nu sunt i nu am fost urmrit sau condamnat de fapte
prevzute de legea penal.

Data ____________ Semntura _________

1 din 1