Sunteți pe pagina 1din 3

Introducere

Avansarile in diagnosticul si tratamentul bolilor cronice ale ficatului au modificat substantial


istoria naturala a cirozelor. Cu toate ca este un termen morphologic care descrie modificarile (
rupturile ) arhitecturale ale ficatului, patologistii prefer sa evite acest termen accentuind etiologia
bolii, gradul de activitate si particularitatile suggestive de progresie sau regresie. Clinicienii, de
cealalta parte , considera ciroza o boala dinamica si potential reversibila, clar separate in 2 stadii
: compensata si decompensata.

Faza compensata, impartita in stadii cu sau fara varice gastroesofagiene , are un prognostic bun
cu o probabilitate de supravetuire mai mult de 10 ani. Decompensarea, legata cu hipertensiunea
portala, preponderant cu hemoragii gartointestinale superioare si ascite sau ascocierea ambelor ,
duce la o probabilitate de supravetuire mult mai mica ( in jurul la 2 ani ).
Pentru pacientii cu ciroza decompensata impact asupra duratei de supravetuire il au controlul
factorilor care conduc la decompensare. La fel este cunoscut ca diferite complicatii ale cirozei
interactioneaza. Un exemplu este hemoragia gastrointestinala , care poate declansa aparatia
ascitelor sau sa dezvolte o encefalopatie hepatica. Mai mult decat atat,la pacientii cu complicatii
severe cu un risc crescut de supravetuire joasa , asa ca sindromul hepatorenal sau hiponatremie
marcata , este dificil tratamentul ascitelor. Aparitia infectiilor bacteriene la pacientii cirotici cu
oricare din aceste complicatii semnificativ creste riscul letalitatii, asa cum a fost demonstrate in
numeroase studii.

THE PREVALENCE AND SIGNIFICANCE OF INFECTIONS IN CIRRHOSIS


Prevalenta si importanta infectiiilor in ciroze

Prevalenta globala a infectiilor bacteriene la pacientii cirotici internati variaza de la 33 la


47%. Aceste rate sunt foarte des comparate cu prevalenta totala de <10 % a infectiilor
la pacientii internati determinate de alte conditii. Cu atat mai mult , rata letalitatii in
pacientii cu infectii este mai inalta decat la pacientii cirotici internati cu decompensare
hepatica severa care nu dezvolta infectii.Infectiile bacteriene sunt considerate la
momemt principala cauza a letalitatii in cirozile decompensate.
Prezenta infectiilor la pacientii cirotici sunt un factor care declanseaza alte complicatii, asa
ca encefalopatie hepatica , persistenta hemoragiilor gastrointestinale si dezvoltarea
sindromului hepatorenal . Totusi , asa cum cum pacientii cirotici sunt frecvent intr-o
stare imunocompromisa , clinic si /sau datele de laborator care ar facilita diagnosticul
nu sunt intotdeauna disponibile . Hipertermia sau leucocitoza cu deplasare spre stanga
apare la mai putin de jumatate din pacienti cu orice tip de infectie bacteriana. Chiar si
asa , diagnosticul precoce si interventai terapeutica rapida sunt fundamentale pentru
preventia morbiditatii si letalitatii.Este obligatoriu sa cautam infectii la orice pacient
care se prezinta u ascita, cu episoade de hemoragii gastrointestinale superioare ,
encefalopatie hepatica sau suspectie clinica de sepsis sau soc septic.
In concordanta cu investigatiile rrecente ale consortiumului ClIF, studiul CANONIC, infectia
bacteriana este cel mai comun eveniment care declanseaza insuficienta hepartica acuta sau
cronica(IHAC) , in raport de 33%. IHAC este mai frecvent intalnita la pacientii peritonita
bacteriana spontana sau pneumonie decat la pacientii cu alte infectii Rics de moarte variaza de la
22 la 77 % acordat la gradul IHAC. Pacientii cu insuficienta unui organ sunt in gradul 1 ( cu 3
sub-grupe), pacientii cu insuficenta a 2 organe sunt in gradul II , si cei cu 3 sau mai multe in
gradul III.
Cea mai des intalnita infectie bacteriana in ciroze este peritonita bacteriana spontana si infectiile
tractului urinar , urmate de infectiile tractului respirator si infectiile tesutuirlor moi , as ca
bacteremia si septicemia. Determinarea precoce si tratamentul cu antibiotic potrivite reduc
mortaliatatea in cazul peritonitei bacterine sponatane de la 80 la 20 %in ultmile 3 decade . Si
totusi , rata mortalitatii pentru infectiile tractului respirator ( aproximativ 50%) si septicemia (
70%) raman a fi extrem de inalte .
In timp ce infectiile comunitare sunt controlate mai usor , infectiile nozocomiale au in risk mult
mai inalt a morbiditatii si letalitatii. Peritonita bacteriana spontana ,ramane a fi ceamai frecventa
infectie in ciroze, este exclusiv la aceata boalasi ,ca infectiile tractului urinar, pot aparea repetat.
Printr infectiile communiatre , cel mai des inatalnite sunt cele datorate bacililor gram-negativi, in
special Escherichia coli, in timp ce bacilii gram pozitivi , asa ca streptococi si stafilococi ,
predomina in pneumonii si bacterimii associate cu proceduri. Acele infectii spitalicesti sunt mai
preavelente decat infectiile comunitare sic el nosocomiale. Acest studiu prospectiv de cohorta a
aratat ca prevenirea unei potentiale infectii secundare este un predictor al moratalitatii
independent de severitatea bolii ficatului.

Patogenia infectiilor bactriene

Mecanismul intrinsic care ii face pe pacientii cirotici mai susceptibili la infectii bacteriene nu
afost inca totalmente elucidat. Cea mai larg acceptata ipoteza este ca ciroza compromite apararea
imuna a corpului si astfel este o boala care duce la imunodeficienta. Variosi factori au fost
propusi pentru a explica alterarile imunologice observate. Hipertensiunea portal, prin producerea
anastomozelor porto-sistemice, care sustrage sangele care ar trebui sa ajunga in ficat , deci
prevenind detoxifierea. In ciroza la fel estesi o disfunctie caliatativa a sistemului
reticuloendotelial, cu disfunctie monocitara si o reducere a nivelelor complemantare in ambele in
sange si in AF. Fagocitoza neutrofilelor este la fel afectata , in special in ciroza alcoolica.
Porturiule intestinului uman au de 10 ori mai multe cellule bacteriene decat cellule eukaryote ale
gazdei si Trasnslocatia Bacteriana(TB) din lumenul intestinului la nodurile regionale limfatice
este un process fiziologic. TB patologica are loc in ciroza sinu este raportat doar la cresterea
supranumerara a bacteriilor dar este raportat si disfuntia barierei intestinale , parametrii calitativi
a MICROBIOTA si disfunctia imuna. , fara o evidenta de superioritate a unui factor asupra
celorlalti. De fapt, studiile recente au demostrat ca la pacientii cirotici cu sepsis translocatia
bacteriana nu a fost cauzata de un abnormal small bowel gut microbiota. Hipertensiunea portala
afecteaza integritatea barierei mucoasei intestinale prin inductia edemului la nivelul mucoasei.
La fel afectand si timpul de transmitere , conducand la cresterea numarului de bacterii.
Modificarile marcate ale cirozei pot accelera TB patologica in mare parte din cauza citokinelor
pro-inflamatorii , as aca Tumor-necrosiis factor , neurotransmitatoti,as ca norepinephrina.
Citokinemia sistemica poate afecta integritatea structuralasi functionala a jonctiunilor intestinale
, marind permeabilitatea paracelulara. Starea de imunodeficienta depistata in ciroza
decompensata induce activarea persistenta a celulelor sistemului imun cu [producerea
citokineleor pro-inflamatorii. Mai recent a fost demonstrat ca macrofagele intestinale activate la
pacientii cu ciroza produc IL6 si NO care pot perturba(intrerupe) functia de bariera a intestinului,
marind permiabilitatea la produsele bacteriene.
Alti factori ca gene susceptibile la fel pot fi invocate. De fapt , studiile recente indica ca
variantele de gene , asa ca Toll-like receptori si NOD2 asociat cu functie de bariera a intestinului
perturbata
Reprezinta un factor de risc genetic pentru Peritonita bacteriana spontana si alte infectii in
ciroza. Desi prezenta microorganizmelor trasportate prin TB poate fi solurionata prin
opsonizarea bacteriei in AF sau prin alte forme de fagocitoza, cand aceste mecanizme de aoarare
sunt depasite procesul infectios se dezvolta. Deci , bacteriile viabile si nonviabile si produsele
bacteriene as aca endotoxinele / lipopolizaharidelesi AND bacterian care a deposit bariera
intestinala este gasita in nodulii limfatici mezenterici. Iata ce se cunoaste la moment despre
factorii intrinseci
Carr sunt asociati cu ciroza propriuzis.
Factorii circumstantiali care faciliteaza dezvoltarea infectiilor bacteriene la pacientii cirotici ,in
special la cei cu decompensare, include malnutritia, care este foarte frecventa in cirozele de
orice etiologie , alcoolismul cronic si mult mai recent utilizarea terapiei de supresie cu acid a fost
asociata cu dezvoltarea Peritonitei bacteriene spontane si alte infectii. Inhibitorii pompei de
protoni , pe larg utilizati in ciroza , faciliteaza cresterea numarului de bacterii si translocarea,
demostrat prin studii clinice.( Figura 1) Procedurile medicale cu potential iatrogen , asa ca cele
care implica catetere sau alte probe , la fel ca si alte procedure invasive sunt factotii iatrogenic
principali care pot declansa infectia bacteriana.( Table1 ).