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8. Tcnicas quirrgicas
Alicia Galn Terraza, Juan Garca de Oteyza, Carlos Laria Ochaita,
Elvira Lpez Arroquia, SoniaLpez-Romero Moraleda, Jorge Torres Morn,
Josep Visa Nasarre

3.8.1. Introduccin. Test de duccin. Incisin conjuntival.

Cierreconjuntival. Toma del msculo. Diseccin muscular.
Suturasmusculares
Alicia Galn Terraza

INTRODUCCIN que mire hacia la direccin deseada, pero no es va-

En este captulo no se pretende exponer de for-
ma exhaustiva todas las tcnicas quirrgicas en el
estrabismo, sino simplemente las ms comunes y
con las que nosotros estamos ms familiarizados.
Es evidente que cada cirujano se inicia con lo que
aprendi de su tutor pero luego va modificando la
tcnica a lo que l mismo considera mejor y depen-
diendo de las caractersticas del centro de trabajo.
En este captulo vamos a exponer nuestra tcni-
ca, basada en nuestra experiencia, sin menoscabo
de cualquier otra que puede ser igual o mejor.
En la ciruga de estrabismo el ayudante es fun-
damental, ya que debe estar constantemente pen-
diente de proporcionar la mejor exposicin del
campo quirrgico, sin dificultar las maniobras del
cirujano por lo que se debe intentar que sea habi-
tualmente el mismo, lo que suele ser imposible si el
mbito de trabajo es un hospital universitario don-
de el ayudante es un oftalmlogo en formacin que
ir cambiando peridicamente.
TEST DE DUCCIN
El test de duccin se debe realizar antes de ini-
ciar cualquier ciruga de estrabismo y tambin al
finalizar la misma. Es fundamental realizarlo en
todas ellas para que el cirujano est acostumbrado
a percibir las alteraciones sutiles que pueden existir
en cualquier estrabismo, aunque no haya sido eti-
quetado previamente de restrictivo.
Se considera positivo cuando se nota dificultad
para realizar el movimiento, de manera que el ojo
no se mueve fcilmente. Se hace bajo anestesia ge-
neral o con anestesia tpica solicitando al paciente
lorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribul-
bar.
En caso de que exista un test de duccin posi-
tivo antes de comenzar la ciruga, se ir repitiendo
durante la misma al separar la conjuntiva, al soltar
el msculo, al seccionar las adherencias, hasta com-
probar que se negativiza.
Al finalizar la ciruga se realizar de nuevo para
comprobar que no se ha dejado ninguna restriccin
al suturar el msculo y la conjuntiva.
Para realizar el test de duccin se coge la conjun-
tiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las dife-
rentes direcciones, con la precaucin de no empujar
al globo hacia el fondo de la rbita ni hacia afuera,
de manera que se deben simular los movimientos
de rotacin del globo en los que no se desplaza el
centro de rotacin. vdeo 2.
Se puede realizar con una sola pinza empujando
desde la conjuntiva lmbica opuesta al movimiento,
o mediante dos pinzas enfrentadas empujando en
la perpendicular al dimetro que las une (figs.1A,
1B y 2).
Cuando la causa de la restriccin es un msculo
recto inelstico o con adherencias, si se empuja el
ojo hacia el fondo de la rbita se relaja ese msculo
y podra dar un test de duccin falsamente negati-
vo.
Test de duccin para los oblicuos: Test de traccin
exagerada de Guyton(1): Se coge con dos pinzas la
conjuntiva a nivel de las 4 y 10h para el ojo derecho
(a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debe
empujar hacia el fondo de la rbita, lo que tensa
los msculos oblicuos. Entonces si se quiere valo-
rar al oblicuo superior se rota el ojo realizando una
extorsin y se eleva, lo que producir la mxima ex-
tensin del tendn del oblicuo superior y desde esa
112 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 1: A y B. Test de duccin. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendi-
cular al movimiento.

Figura 2: A. Test de duccin forzada + antes de iniciar la ciruga. Se observa cmo se empuja con la pinza desde el limbo
temporal sin conseguir movimiento del globo ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el
globo se puede mover libremente hacia la aduccin.

posicin se lleva de spero-nasal a spero-temporal Para el oblicuo inferior se realiza intorsin y de-
y se nota el salto que tiene que realizar el globo al presin y desde la posicin de aduccin se le lleva
cruzar el tendn del oblicuo superior cuando es hacia afuera. El salto que se nota es menor que en
corto o inelstico (figs.3A, 3B y 3C). vdeo 3. el oblicuo superior. El test de duccin para los obli-

Figura 3: A, B y C. Test de duccin para el oblicuo superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 y
a las 10 y empujando hacia el fondo de la rbita se rota el globo provocando una extorsin, desde esa posicin se asciende
y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendn del oblicuo superior es corto o inelstico se nota un resalte al
realizar esta ltima maniobra.
3.8. Tcnicas quirrgicas 113
Figura 4: Incisin limbica. Explicacin en el texto.
cuos nos ayuda para decidir el plan quirrgico, ya
que si se encuentra un tendn muy laxo se podr
realizar un pliegue en el oblicuo superior, pero si
no es as existe riesgo de provocar un sndrome de
Brown postquirrgico(2).
Spring back test: Es una prueba til si sospecha-
mos un msculo perdido o deslizado. Las propie-
dades fibroelsticas de un msculo recto hacen que
si desplazamos pasivamente el globo con una pinza
hacia un lado, al soltarlo, el msculo situado en el
lado opuesto llevar el globo hacia la lnea media,
pero si el msculo est roto, perdido, o no adherido
a la esclera, el globo permanecer desplazado.
INCISIN CONJUNTIVAL
El tener un buen campo quirrgico es funda-
mental en cualquier ciruga por lo que la incisin
conjuntival es el primer paso y la seleccionaremos
dependiendo, en primer lugar de nuestras preferen-
cias, pero tambin segn el tipo de ciruga a realizar,
msculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad
del paciente y experiencia del cirujano.
Existen diferentes tipos de incisin conjuntival.
Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero
habitualmente hace sus propias modificaciones.
Incisin lmbica
Es la que proporciona un mejor campo quirr-
gico.
Es la ms aconsejable para el cirujano en for-
macin, para tcnicas complejas, para reinterven-
ciones y para los casos en los que exista retraccin
conjuntival y se quiera asociar un retroceso de la
conjuntiva. Tambin en pacientes mayores en los
que la traccin en la conjuntiva puede producir des-
garros ya que es muy frgil.
Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de
los bordes de lo que ser la incisin y se corta el pe-
llizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90
de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisio-
nes radiales perpendiculares al limbo de 8-10mm,
situadas a media distancia de las inserciones escle-
rales de los msculos rectos. Estas incisiones cortan
simultneamente la conjuntiva, la tenon y el sep-
tum intermuscular.
Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre s
misma o que entre en el campo quirrgico, se coloca
una sutura en los dos ngulos libres. Estas suturas
se pueden mantener tensas con un mosquito (fig.4).
Las desventajas de esta incisin es que es ms mo-
lesta para el paciente ya que los hilos de sutura pueden
rozar la crnea y pueden provocar erosiones corneales.
Incisin en frnix
Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los ms-
culos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo.
La incisin puede ser paralela al borde palpebral
u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de ma-
nera que en el primero solo se incide la conjuntiva
y despus el septum intermuscular, o ya de entrada
114 Estado actual del tratamiento del estrabismo

se insina el borde del gancho y se corta la tenon que

Figura 5: Incisin en frnix. Se realiza en la conjuntiva
bulbar, entre los msculos rectos. En la figura se observa la
incisin conjuntival mayor que la incisin en la tenon y en
el fondo la esclera limpia.
en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio
episcleral (fig.5).
En los msculos rectos, una vez se llega a la es-
clera limpia, se introduce el gancho para coger el
msculo. Para comprobar si el gancho engloba a la
totalidad del msculo se levanta la punta del gan-
cho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede despla-
zar la punta del gancho hacia el limbo es probable
que el msculo no est totalmente cogido pasndo-
se otro gancho pegado a la esclera intentando coger
ms anchura de msculo.
Una vez cogido el msculo con el gancho se trac-
ciona del mismo hacia la incisin conjuntival mien-
tras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario
para permitir una buena exposicin. A continuacin
se hace un ojal en el septum intermuscular por donde
queda por delante de la insercin (fig.6).
Es la incisin recomendada para la ciruga en el
oblicuo inferior. Para los msculos rectos propor-
ciona un menor campo por lo que se requiere mayor
experiencia quirrgica. Requiere tambin un ayu-
dante experimentado que mantenga la conjuntiva
separada del campo quirrgico. An en manos ex-
pertas es frecuente que con esta tcnica no se coja
el msculo en su totalidad con el gancho, por lo que
hay que estar atento a esta posible complicacin. En
caso de reintervenciones en las que existen muchas
adherencias, sobre todo si la ciruga previa se ha rea-
lizado con incisin lmbica, se utiliza esta entrada
porque es donde se calcula que no estar el msculo,
pero una vez localizado se debe ampliar para poder
trabajar adecuadamente. Es la incisin que produ-
ce menos molestias al paciente y no produce dellen.
Esta incisin no se recomienda en pacientes ancia-
nos ya que suelen tener la conjuntiva ms frgil y
con la traccin que se ejerce se puede desgarrar.
Incisin de Swan
Se incide la conjuntiva en una lnea concntrica
al limbo a nivel de la insercin muscular.
Su cicatrizacin produce ms adherencias y es
fcil lesionar el msculo.
Combinacin de ellas
Con frecuencia se usa una combinacin entre
frnix y Swan de manera que se entra por el frnix,

Figura 6: Incisin base frnix 1, se introduce el gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza se
levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase ms hacia delante 4, hasta que se transparenta la
punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del msculo.
3.8. Tcnicas quirrgicas 115

Figura 7: Incisin conjuntival combinada. Se inicia en frnix, se coge el msculo y se incide la conjuntiva por delante de
la insercin.

se coge el msculo con un gancho y una vez ste

est perfectamente localizado se incide la conjunti-
va a nivel de la insercin muscular (fig.7).

CIERRE CONJUNTIVAL

Si se ha hecho incisin en frnix se puede cerrar

en dos planos (uno para la tenon y otro para la con-
juntiva) o en uno solo para los dos. Si la incisin
ha sido pequea y los bordes quedan aproximados
incluso se puede dejar sin suturar.
Si se ha hecho la incisin lmbica y se han puesto
puntos de sujecin en los ngulos, se puede cerrar
con la misma sutura o cambiarla por una ms fina
de 7-0 (fig.8).
Si se tiene que retroceder la conjuntiva se sutura
a la esclera en el lugar adecuado para que no existan
tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hay
que intentar que el msculo quede recubierto (fig.9).
Problemas al suturar la conjuntiva:
En caso de que no se hayan puesto puntos de
sujecin, hay que tener presente que la con-
Figura 8: Sutura conjuntival en la incisin lmbica con Vi-
cryl 7-0.
juntiva tiende a enrollarse sobre s misma, por
lo que hay que desenrollarla.
En ocasiones se sutura la tenon y no se ve que
la conjuntiva por encima queda sin suturar.
Es importante no confundir el pliegue semilu-
nar con el borde de la conjuntiva ya que si se
sutura producir un problema esttico.

Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisin lmbica. 1. Despus del retro-
ceso del recto lateral. 2. Despus de la reseccin del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda
ms abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una traccin excesiva.
116 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 10: Toma del msculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el msculo est incluido en el mismo y que
los bordes de la insercin muscular estn limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular.
TOMA DEL MSCULO
Una vez se tiene una zona de la esclera descu-
bierta se introduce por ella el gancho. No hay que
introducirlo a gran profundidad ya que se corre el
riesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan los
milmetros a los que la insercin muscular est si-
tuada con respecto al limbo simplemente se entra
un poco por detrs. El gancho se introduce con la
punta siempre rozando la esclera para as evitar que
la punta del gancho levantada lo haga salir a travs
del msculo. El gancho pasa por debajo del mscu-
lo, entre ste y la esclera. Si no se desliza suavemente
nos podemos ayudar con una pinza que tracciona el
tejido por encima de donde pasa el gancho para as
dejarle ms holgura.
Una vez ha pasado todo el gancho por debajo
del msculo se eleva la punta del mismo y en este
momento es fundamental comprobar que todo el
msculo est cogido y no ha quedado ninguna fibra
suelta. Para ello hay que observar los bordes de la
insercin escleral del msculo (superior e inferior en
los horizontales y nasal y temporal en los verticales)
que deben estar limpios sin ningn tejido adherido.
Si se observan fibras, o en caso de duda, se vuelve a
pasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera pero
intentando salir ms lejos que el primero para as
coger la totalidad del msculo (fig.10 y 6).
Es importante comprobar que en el gancho no
quedan incluidas fibras de otros msculos. Esto es
frecuente cuando al coger el recto superior se en-
gancha alguna fibra perteneciente al oblicuo supe-
rior, debido a que la insercin escleral del mismo es
muy ancha y las fibras ms anteriores se podran
confundir con las del recto superior, existiendo ade-
ms adhesiones entre ellos (fig. 11). La insercin
del oblicuo inferior queda por debajo del recto la-
teral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no
incluirla en el gancho al coger este msculo, sobre
todo si se est operando un recto lateral previamen-
te retrocedido (fig.12).
DISECCIN MUSCULAR
Hay que tener presente que la cantidad de disec-
cin muscular que cada cirujano realiza influye en
la cantidad de desviacin corregida por los milme-
tros de retroceso muscular realizados, y sta es una
de las mltiples causas por las que una desviacin
de la misma magnitud puede corregirse con dife-
rente cantidad de ciruga dependiendo del ciruja-
no. Cuanta ms diseccin se realice en un retroceso,
ms efecto tendr, y cuanta menos diseccin en una
reseccin, ms efecto se conseguir.
Hay que intentar no romper la membrana mus-
cular porque su rotura favorece las adherencias,
pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangre
hay en el campo quirrgico ms fcil es la ciruga.
Una vez que el msculo est en el gancho se in-
cide el septum intermuscular a ambos lados, tanto
ms cuanto mayor sea el retroceso que queremos
3.8. Tcnicas quirrgicas 117

Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado tambin fibras del oblicuo superior que se ven desplazadas hacia
delante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrs observndose la insercin del recto superior ahora
limpia.

Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado parte
del mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger slo las fibras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedado
liberado se desliza hacia atrs y ya no se ve en el campo quirrgico.

realizar. A continuacin se tracciona de la con-
juntiva por encima del msculo para exponer los
ligamentos de contencin que se cortan a media
distancia entre msculo y conjuntiva intentando no
lesionar al msculo para que no sangre (fig.10).
En los msculos verticales, sobre todo si se pla-
nean grandes retrocesos, se debe realizar una disec-
cin meticulosa en el recto superior de las fibras
que lo unen al elevador del prpado, y en el recto
inferior con el ligamento de Lockwood, para evitar
que un retroceso de estos msculos produzca una
retraccin del prpado superior o inferior. Hay ci-
rujanos que ante cualquier retroceso del recto infe-
rior siempre realizan desinsercin de los retractores
del prpado inferior(3,4).
SUTURAS MUSCULARES
Habitualmente se utilizan suturas reabsorbibles
de 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fra-
gilidad hace que sea posible su ruptura durante el
pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0(3) de
forma rutinaria. En tcnicas especiales como la fa-
den o la ciruga de pliegue del oblicuo superior se
utilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en ca-
sos en los que se supone una cicatrizacin retardada
o con tendencia a la retraccin, como en la ciruga
del recto inferior en los hipertiroideos o en avan-
ces de msculos previamente deslizados o perdidos,
se aconseja la utilizacin de suturas no reabsorbi-
bles(5) como mersilene 5-0.
Habitualmente se colocan 2 suturas, una en
cada borde muscular, pero cuando se observa que
la parte central queda suelta de manera que la nue-
va insercin queda combada, se puede colocar una
tercera en el centro [hay quien coloca esta tercera
sutura de forma rutinaria(3)].
Se puede utilizar una sutura para cada borde
muscular o la misma con doble aguja.
Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya un
problema en un lado (se hace un nudo, se corta el
nudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), en
el otro se mantiene la fijacin correcta.
118 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular.
La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2
del msculo y debe ser de espesor total para evitar
que se coja solo las fibras ms superficiales y el res-
to de ellas se contraiga hacia atrs, produciendo el
cuadro de msculo deslizado en el que el efecto del
retroceso queda muy aumentado y el de la reseccin
muy disminuido.
La aguja se pasa por el msculo dejando entre
1-2mm hasta la insercin para tener espacio sufi-
ciente para realizar el corte del msculo y que las
suturas no se escurran. Para ello se coge con una
pinza la insercin muscular y la aguja se pasa entre
la pinza y el gancho que se mantiene hacia arriba
separando el msculo de la esclera, o entre el gan-
cho y la insercin, dependiendo de las preferen-
cias del cirujano. Es importante que cada cirujano
se acostumbre a utilizar siempre la misma tcnica
y las mismas medidas durante la ciruga, para as
poder adaptar la dosificacin a su propia tcnica
quirrgica. Se debe intentar que la aguja pase des-
de fuera, por debajo del msculo hacia arriba para
evitar el riesgo de que si se pasa desde encima del
msculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera.
Sin embargo cuando hay poco campo quirrgico
puede ser ms cmodo y por lo tanto ms seguro
hacerlo al revs. Es importante que con la pinza se
coja el msculo para separarlo al mximo de la es-
clera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 veces
intentando que el hilo quede capturado en el lazo
(fig.13). Hay quien en este punto realiza un nudo
para evitar que se afloje.
Un instrumento que puede ser til al pasar la
aguja sin riesgo de perforar es el gancho estriado
de Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal
por la que se pasa la aguja de manera que sta no
roce la esclera(3).
BIBLIOGRAFA
1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the oblique
muscles. Ophthalmology 1981; 88: 1035-40.
2. Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy.
Journal of pediatric ophthalmology and strabismus
1990; 27: 136-40.
3. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New
York: Springer; 2007.
4. Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsal
lower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retraction
after inferior rectus muscle recession. American journal
of ophthalmology 1996; 122: 331-9.
5. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus
surgery. J AAPOS 2000; 4: 326-33.
3.8. Tcnicas quirrgicas 119
3.8.2. Retroceso y reseccin de los msculos rectos
Alicia Galn Terraza
RETROCESO MUSCULAR
Para realizar el retroceso de un msculo recto,
una vez colocadas las suturas se desinserta de la es-
clera cortando con la tijera a ras de la insercin,
manteniendo las suturas tensas para evitar que la
tijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo me-
diante pequeos cortes con la punta de la tijera e
ir progresando, comprobando que no se cortan las
suturas y que no se pellizca la esclera (fig.1).
Medicin del retroceso
Se utiliza un comps tipo Castroviejo. Se puede
medir desde la insercin original o desde el limbo.
La medicin desde el limbo se utiliza sobre todo en
endotropas congnitas operadas precozmente ya
que se ha demostrado que la distancia entre el lim-
bo y la insercin del recto medio es muy variable(1)
y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los
18 meses(2). Una punta del comps se apoya en la
insercin o en el limbo y la otra se apoya en la escle-
ra para marcar la distancia deseada (fig.2). Existen
posibles artefactos en la medicin (3) como son: el
traccionar excesivamente del mun muscular, que
la insercin sea muy ancha o, que inadvertidamente
se marque con desplazamiento vertical, por lo que
Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sec-
cin del msculo entre la sutura y la esclera, realizando
pequeos cortes para comprobar en todo momento que no
se corten las suturas o que stas se escurran del msculo.
se debe realizar con la mxima meticulosidad e in-
tentar que siempre se realice de la misma manera
para as poder modificar las cifras quirrgicas y
realizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta de
acuerdo con nuestros resultados.
Paso de la sutura por la esclera
Es el paso de la ciruga de estrabismo que requie-
re mayor precisin. El punto en la esclera debe ser lo
suficientemente profundo para que aguante la trac-
cin que realiza el msculo, pero no tan profundo
como para provocar una perforacin parcial o total.
Con frecuencia el punto se debe situar justo por de-
trs de la insercin muscular que es la zona escleral
ms delgada. El punto debe tener una longitud m-
nima de 2mm.
Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujas
curvo coge la aguja a nivel de la unin del tercio
posterior con los dos anteriores formando inicial-
mente un ngulo recto, pero que dependiendo de las
circunstancias tambin puede ser agudo u obtuso,
segn el trayecto que se le quiera dar. Con la pinza
se debe realizar una buena presa en la esclera, co-
giendo a nivel de la insercin muscular donde sue-
le quedar suficiente tejido. Esta pinza compensa la
traccin que hace la aguja evitando la rotacin del
globo. Una vez la zona est expuesta se marca en
la esclera el lugar donde se har la nueva insercin.
Figura 2: Medicin del retroceso con un comps desde la
insercin original.
120 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.
El marcaje se realiza con un comps apoyando una
punta en la insercin original y situando el comps
perpendicular a la insercin, se marca el lugar don-
de se quiere pasar el punto (fig.2). Esa zona escleral
debe estar perfectamente limpia de ningn tejido ni
de sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo de
la aguja con la punta hacia arriba y se mantiene en
paralelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateral
de la aguja es cortante y una traccin de la aguja si
est en posicin oblicua, cortara la esclera. Mante-
niendo esa posicin, se rota hacia atrs para enca-
rar la punta de la aguja hacia la esclera que se pin-
cha y de nuevo cambia la direccin de la punta para
atravesar la esclera por la mitad de su grosor por
una longitud de 2-3mm (fig.3). En los retrocesos
este punto se realiza paralelo al limbo. Si se realiza
mediante una sola sutura, los dos puntos se dirigen
desde fuera hacia el medio de lo que ser la nueva
insercin. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la di-
reccin de los puntos puede ser la misma, de abajo
hacia arriba ya que es la posicin ms cmoda para
el cirujano. En las resecciones cuando el punto se
Figura 4: Msculo retrocedido suturado a la esclera.
realiza a nivel de la insercin original para poder
capturar el mayor tejido posible, la aguja se pasa
perpendicular a la insercin.
Se deben pasar los dos puntos antes de realizar
el anudado.
Para evitar que los hilos se entremezclen es
aconsejable que los cabos que no se estn utilizando
estn sujetos con una serrafina.
Anudado
El anudado de las suturas es tambin muy im-
portante puesto que si el nudo queda holgado el
msculo queda colocado por detrs de lo calculado,
haciendo que el retroceso sea mayor o la reseccin
menor. Para evitarlo se recomienda no hacer el pri-
mer nudo doble, dado que las caractersticas del hilo
de sutura o la interposicin de tejido podra produ-
cir que el nudo se apretase y quedara fijo antes de
llegar al msculo. Por ello se debe hacer primero un
nudo simple y, traccionando de los dos cabos ob-
servar cmo queda el msculo sobre la esclera. Si la
posicin es correcta, se hace el segundo nudo sim-
ple manteniendo traccionado el cabo de la sutura
que lleva la aguja, de manera que el nudo se escurra
sobre el mismo hasta llegar al final. As queda fi-
jado, pero an y as se hace un tercer nudo simple.
Antes de cortar los cabos de la sutura se debe ob-
servar cmo queda la nueva insercin muscular, si
las suturas quedan en su sitio y si la zona media de
la insercin no queda combada. En caso de que no
fuese as, se coloca un nuevo punto donde sea preci-
so antes de cortar la sutura.
Una vez comprobada la correcta situacin se
cortan las suturas dejando margen de seguridad
para que no se deshaga el nudo (fig.4). vdeo4.
3.8. Tcnicas quirrgicas 121
RESECCIN MUSCULAR
En la reseccin muscular una vez disecado el
msculo, separndolo del septum intermuscular y
de los ligamentos de contencin hasta unos 3 mm
por detrs de donde se planea la reseccin, se intro-
duce un segundo gancho y se traccionan ambos en
sentido contrario exponiendo el cuerpo muscular.
Se observa entonces si la zona expuesta es suficiente
para la reseccin planeada, y en caso de que no sea
as se procede a disecar un poco ms hacia atrs. A
continuacin, con el comps se mide desde la inser-
cin hacia atrs los mm de ciruga que se quieran re-
secar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma ante-
riormente explicada. Al igual que en el retroceso, se
puede utilizar una sola sutura con doble aguja o dos
suturas independientes. Se realiza el corte muscular
por delante de la sutura dejando msculo suficiente
para que sta no se escurra. Hay que tener en cuenta
que el efecto de la ciruga depende de dnde se ha
puesto la sutura y no de dnde se realiza el corte.
Para disminuir la posibilidad de prdida muscu-
lar hay quien coloca un punto central de seguridad
Figura 5: Reseccin muscular. Explicacin en el texto.
una vez disecado el msculo, un milmetro por de-
trs de la reseccin deseada y antes de colocar las
suturas en el borde muscular(4). Algunos cirujanos
colocan un miostato justo por delante de las suturas
antes de cortar el msculo, para poder traccionar de
l y no de las suturas(5). Dado que en una reseccin
se corta por el vientre muscular mientras que en un
retroceso se corta por el tendn, y las fibras muscu-
lares estn ms vascularizadas que las tendinosas,
la reseccin suele sangrar ms abundantemente, por
lo que algunos cirujanos son partidarios de cauteri-
zar el borde muscular por delante del miostato, pero
hay que estar muy atento a no cauterizar las suturas.
A continuacin se corta el mun muscular que
ha quedado adherido a la esclera. En este caso el
corte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejar
un poco de tejido para que la traccin muscular no
lo rompa ya que es en esa zona donde se va a reali-
zar la sutura escleral (fig.5).
Debemos considerar que en una reseccin mus-
cular el msculo queda ms tenso de manera que
aumenta la traccin sobre los puntos, por lo que s-
tos deben quedar ms seguros que en un retroceso.
122 Estado actual del tratamiento del estrabismo

En caso de que tengamos dudas acerca de la capa-
cidad de aguante de un punto es mejor poner otro
punto. De nuevo, se debe comprobar la posicin
correcta de la nueva insercin evitando que quede
combada. vdeo7.
OTRAS TCNICAS
Retroceso con Hang-back (sutura colgante)
Esta tcnica est indicada en aquellos casos en
los que el lugar donde se tendra que realizar el
punto en la esclera es peligroso, bien porque sea
demasiado posterior cuando se realizan grandes re-
trocesos(6), o porque a ese nivel la esclera est muy
adelgazada, por ejemplo grandes miopes o tras
ciruga de retina, o porque pueda comprometer a
otros msculos, por ejemplo el oblicuo superior en
grandes retrocesos de recto superior. Tambin est
indicada cuando tras una ciruga de retina el lugar
donde se debera insertar el msculo es justo donde
est la banda de silicona. Hay cirujanos que la con-
sideran para cualquier retroceso(7-9) y segn algunos
estudios disminuye el astigmatismo postquirrgi-
co(10).Tiene la desventaja de que no se puede estar
totalmente seguro de dnde quedar el msculo ad-
herido(11), y se sugiere que se deberan modificar las
cifras quirrgicas al utilizar esta tcnica(12).
Hay que considerar que la tcnica del Hang-
back mantiene el arco de contacto y se ha compro-
bado que crece un tejido por encima de las suturas
que va desde el borde muscular hasta la insercin
de la sutura en la esclera, formando un pseudoten-
dn(13), que hace que la traccin muscular se ejerza
en el punto donde se ha colocado la sutura(14).
Se realiza la misma tcnica que en el retroceso
normal pero los puntos de sutura se pasan o bien por
el mun de la insercin primitiva (Hang-back) o
bien por una zona de esclera posterior a la insercin
que sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasados
los dos puntos se tracciona de ellos para que el ms-
culo llegue al lugar donde las suturas entran en la es-
clera. Con un comps en el que una de las ramas est
donde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo de
la sutura se marcan los mm de retroceso que quere-
mos realizar. En ese punto se coloca un portaagujas
y sobre l se anudan los dos cabos de la sutura. A
continuacin se deja que el msculo se deslice hacia
atrs para dejar tensos los hilos (fig.6). Al igual que
en el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturas
independientes o slo una con doble aguja. vdeo6.

Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y ste desinsertado se pasa la sutura por
la insercin primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese punto
con un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuacin se desliza el msculo hacia atrs, quedando sujeto a la insercin
primitiva por la sutura colgante 6-4.
3.8. Tcnicas quirrgicas 123
Figura 7:Plicatura.
Plicatura muscular
Para evitar la reseccin, se puede realizar un plie-
gue del msculo sobre s mismo de manera que su lon-
gitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensor
que una reseccin. Se puede realizar msculo sobre
msculo o msculo sobre esclera(4). Una vez puestas
las suturas como en una reseccin habitual, en vez
de cortar el msculo se pasa la aguja por la insercin
muscular o en la esclera por delante de la insercin, y
al traccionar las suturas el msculo forma un pliegue
(fig.7). vdeo8.
Las ventajas de la plicatura sobre la reseccin son:
Es una tcnica ms segura en cuanto a que al
no cortar no se puede perder el msculo.
En los casos en los que exista peligro de isque-
mia de segmento anterior porque se tenga que
operar varios msculos, disminuye su riesgo
ya que se puede evitar la captura de las arte-
rias ciliares en la sutura(15).
Es reversible.
Las desventajas son:
Es inestable porque la sutura se puede escurrir,
siendo menos frecuente si se sutura a la esclera.
Produce un abombamiento de tejido bajo la
conjuntiva que dependiendo de la localizacin
puede ser muy antiesttico.
Desplazamiento vertical de los rectos horizontales
Se utiliza en las siguientes circunstancias:
En patrn alfabtico
En los patrones alfabticos A o V, cuando no
existe alteracin de los msculos oblicuos o estos
ya han sido operados, el desplazamiento vertical de
la insercin muscular hace que el efecto mximo del
msculo se produzca cuando el ojo rota en la di-
reccin contraria de hacia donde se ha desplazado,
porque es en esa posicin cuando el msculo est
ms tensado. Por ejemplo, si en un patrn V despla-
zamos los RM hacia abajo, cuando el ojo ascienda
es cuando los RM tendrn ms fuerza llevando los
ojos hacia dentro, y si desplazamos los RL hacia
arriba, cuando el ojo descienda los RL ser cuando
tengan ms fuerza llevando los ojos hacia fuera co-
lapsando as el patrn V (fig.8).
De manera similar un patrn A se puede corre-
gir desplazando hacia arriba los RM(16) y hacia aba-
jo los RL (fig.9).
Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM o
los dos RL, aprovechando la ciruga planeada para
corregir la desviacin convergente o divergente
existente en PPM.
La cantidad de desplazamiento suele ser entre la
mitad y toda la anchura de la insercin (aproxima-
damente entre 5 y 10mm) (fig.10). Hay que tener
presente que el punto ms excntrico de la nueva
insercin se debe medir de forma radial al limbo.
Figura 8: Patrn V significa mayor XT o menor ET al mi-
rar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar hacia
abajo. Se corrige descendiendo los RMs y ascendiendo los
RLs (en los patrones alfabticos los RMs se deben despla-
zar hacia el vrtice y los RLs hacia la base).
124 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 9: Patrn A significa menor XT o mayor ET al mi-
rar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar hacia
abajo. Se corrige ascendiendo los RMs y descendiendo los
RLs (en los patrones alfabticos los RMs se deben despla-
zar hacia el vrtice y los RLs hacia la base).
En pequeas desviaciones verticales
Cuando existen pequeas desviaciones verticales
asociadas a desviaciones horizontales el desplaza-
miento vertical de los rectos horizontales puede corre-
girlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropa se des-
plazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si est
en hipertropa se desplazan hacia abajo. La correccin
obtenida sin embargo es pequea. Se considera que se
puede corregir 1DP de desviacin por cada milmetro
de ciruga si se hacen los 2 msculos horizontales (ver
fig. 16-17 del captulo 10.2 parlisis del III). vdeo5.
Desplazamiento horizontal de los rectos verticales
Se utiliza para corregir patrones alfabticos y o
torsiones una vez comprobada que no existe altera-
cin de los oblicuos o stos ya estn operados.
Figura 10: Desplazamiento vertical. La insercin del recto
medio se desplaza hacia arriba de manera que el borde infe-
rior coincide con el borde superior de la insercin primitiva
(vista del cirujano).
Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal
causa extorsin o disminuye la intorsin y aumen-
ta su poder aductor, disminuyendo el patrn V. Si
se desplaza el recto superior hacia el lado temporal
causa intorsin o disminuye la extorsin, disminuye
su poder aductor con lo que mejora el patrn A.
BIBLIOGRAFA
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3.8. Tcnicas quirrgicas 125

3.8.3. Ciruga de los oblicuos

Josep Visa Nasarre

3.8.3.1. Ciruga en el msculo oblicuo superior

INTRODUCCIN TCNICAS DE REFUERZO

Las acciones del msculo oblicuo superior son: Plegamiento del tendn

INCICLOTORSIN. Con esta tcnica se consigue aumentar todas las

ABDUCCIN.
DEPRESIN.
Probablemente la ciruga en el tendn del obli-
cuo superior sea la ms difcil de realizar por su
anatoma compleja y por su funcin muscular es-
pecial. Es bsico recordar una serie de elementos
anatmicos que nos ayudan a comprender cmo
funcionan las diferentes tcnicas quirrgicas que se
usan en la ciruga del tendn del oblicuo superior.
El origen muscular est en el anillo de Fink pero
su origen funcional est en la trclea situada en la
zona nasal superior y anterior de la rbita.
Su insercin escleral (amplia) est situada en
el cuadrante temporal superior, por detrs del
ecuador.
Las fibras anteriores que cursan desde el cua-
drante nasal en direccin temporal son anteriores
al ecuador y responsables del movimiento de inci-
clotorsin. Las fibras posteriores son responsables
de la depresin y la abduccin (ver captulo 3.1).
La funcin muscular puede debilitarse o refor-
zarse y, puede realizarse de forma selectiva para
incidir en una o varias de las acciones de este
msculo.
acciones musculares.
Para realizar esta tcnica el primer paso es ais-
lar el msculo recto superior mediante una incisin
conjuntival lmbica que, proporciona mejor visua-
lizacin del campo quirrgico. Una vez aislado el
msculo recto superior mediante un gancho mus-
cular, se retrae la cpsula de Tenon a lo largo del
borde temporal de dicho msculo para visualizar el
tendn del oblicuo superior (fig.1).
Para separar las fibras de la esclera se puede
utilizar un pequeo gancho muscular aunque al-
gunos cirujanos usan una esptula de iris que, pa-
sndola por debajo de las fibras por el borde ante-
rior, facilita su aislamiento (fig.2).
Hay que intentar visualizar la vena vorticosa
temporal superior que penetra en la esclera cerca de
la unin del tercio posterior con los dos tercios an-
teriores del tendn para no lesionarla y provocar un
sangrado importante. Una vez aislado el tendn y
visualizndolo en su totalidad, para realizar el plie-
gue, se utiliza un gancho ms grande tirando hacia

Tcnicas de refuerzo:

Plegamiento del tendn.

Tcnica de Harada-Ito.

Tcnicas de debilitamiento:

Tenotoma.
Tenectoma.
Retroceso del tendn. Figura 1: Visualizacin del tendn del O.S. en el cuadrante
Tcnica de alargamiento del tendn. temporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). La
Tcnica de afilamiento del tendn. imagen corresponde a ojo izquierdo (visin del cirujano).
126 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 2: Se despega el tendn del O.S. con esptula de iris.
arriba, o bien se puede usar un instrumento especial
para el plegamiento que abarca el tendn pudiendo
gradarlo segn las necesidades y que nos permite
pasar la sutura por la base (fig.3).
El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta
15 mm, dependiendo de la laxitud del tendn (1)
Figura 3: Se aisla el tendn del O.S.y se tira hacia arriba
con un gancho muscular.
Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene por la base del pliegue del O.S.
y de la magnitud de la desviacin previa. Se pasa
una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0
6-0 (Mersilene) con un punto en la base del ple-
gamiento (figs.4 y 5). El pliegue del tendn se pue-
de suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final
de la ciruga se realiza el test de duccin y si se
considera que est demasiado tenso se puede aflo-
jar antes de dar por finalizada la ciruga(1) (figs.6
y 7). vdeo9.
Tcnica de Harada-Ito
La tcnica de Harada-Ito se usa para corregir
la exciclotorsin, sobre todo si hay poca desvia-
cin vertical en PPM, sin afectar a las funciones
musculares que realizan las fibras posteriores (ver
captulo 3.1) (2). Esta tcnica consiste en avanzar
las fibras anteriores del tendn del msculo obli-
cuo superior por delante del ecuador para reforzar
su accin torsional (recordar que el msculo obli-
cuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendn
por el lado temporal del recto superior y con un
gancho pequeo se divide el tendn en dos partes
hasta 8-10mm de longuitud. Se separa aproxima-
damente el 25% de las fibras en la parte anterior
(dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturas
no reabsorbibles en un punto a 8mm posterior y
2mm superior del borde superior del msculo rec-
to lateral sin desinsertarlas de su insercin original
(dibujo 1B).
Con la modificacin de Fells de la tcnica cl-
sica de Harada-Ito, se desinserta la parte anterior
del tendn. Se puede realizar esta tcnica con su-
turas ajustables, teniendo como referencia la tor-
sin objetiva que se visualiza mediante oftalmos-
copa indirecta aunque con la sutura fija clsica
se han descrito excelentes resultados(3). vdeo10.
3.8. Tcnicas quirrgicas 127
Figura 6: Se visualiza el tendn del O.S.con la sutura en
la base.
Dibujo 1.
TCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Tenotoma y tenectoma
Se pueden realizar por abordaje nasal o tempo-
ral. El efecto de esta ciruga es mayor por va nasal.
Se aisla el recto superior y mediante un separador
de Bonn o de Desmarres se visualiza el tendn del
oblicuo superior. Cuando est localizado, se realiza
un corte directamente a la fascia muscular que est
sobre el tendn. Se aisla con dos pequeos ganchos
y se procede a cortar el tendn en su totalidad (te-
notoma) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo
que se debilita la accin abductora y depresora (te-
notoma parcial posterior) (fig.8). vdeo11.
En la tenectoma total se extirpa una porcin del
tendn.
Figura 7: Tendn del O.S. plegado sin suturar a esclera
(flecha negra).
Retroceso del tendn
Para realizar el retroceso del tendn del obli-
cuo superior se aisla y se separa el tendn en
el lado temporal del recto superior. Se colocan
suturas en el tendn, cerca de la insercin es-
cleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se
desinserta de la esclera, y pasndolo por debajo
del recto superior, se sutura en el cuadrante na-
sal superior por detrs del ecuador, para evitar
la limitacin de la depresin en abduccin y el
patrn en V (4). La magnitud del retroceso va a
depender del grado de desviacin prequirrgica.
La tcnica de retroceso del tendn puede reali-
zarse mediante sutura tipo hang-back o bien
mediante tcnica clsica de retroceso muscular
(fig.9). vdeo12.
128 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 8: Se muestra los

diferentes pasos en la teno-
toma de la parte posterior
del tendn del O.S. A) ten-
dn del oblicuo superior
aislado por zona nasal su-
perior (flecha). B,C y D)
Se realiza la tenectoma
de las fibras posteriores a
lo largo de todo el tendn
afectando al 1/3 posterior.
Corresponde a ojo izquier-
do.

Figura 9:A. Se pasan dos suturas de

Vicril 6/0 en la base del tendn ,en el
lado temporal del msculo Recto Supe-
rior. B. Una vez colocadas las suturas ,
se corta el tendn y se pasa por debajo
del msculo recto Superior. C. Se sutu-
ra el tendn, en el lado nasal ,por detrs
del ecuador. D. Se observa el tendn del
oblicuo Superior anudado en la esclera
(flecha). E. Posicin final del tendn en
el lado nasal de msculo Recto Superior.
(La ciruga corresponde a ojo derecho).

Tcnica de alargamiento del tendn El abordaje del tendn se realiza a nivel nasal
y como en las tcnicas descritas anteriormente, se
Esta tcnica est indicada para el tratamiento intenta evitar lesiones en las fascias musculares
quirrgico del sndrome de Brown(5) y fue descrita para minimizar las adherencias postquirrgicas.
por Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la teno- Se colocan dos suturas de 5-0 6-0 no reabsor-
toma o tenectoma del tendn ya que, en teora, bibles en el tendn, la primera a 3mm nasal del
minimiza el potencial de provocar parlisis yatrog- recto superior y la segunda sutura a 2mm nasal
nica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de de la primera sutura. El tendn se corta entre las
los casos de estas cirugas. dos suturas y se coloca una porcin de banda de
3.8. Tcnicas quirrgicas 129

silicona (240) que se sutura entre los dos bordes
cortados del tendn. Para el tratamiento quirr-
gico del sndrome de Brown la longitud recomen-
dada de la banda es de 6mm (fig.10).
Afilamiento del tendn
Esta tcnica debilitante del oblicuo superior fue
descrita por Horta-Barbosa(6) en 1996 para la co-
rreccin quirrgica del sndrome de Brown. Con-
sideramos que est indicada cuando se consigue
negativizar el test de duccin forzada (fig. 11B),
siendo previamente positivo despus de insistir en
esta maniobra al inicio de la ciruga (fig.11A). Se
aborda el tendn por va temporal (fig.11C) y una
vez aislado (fig.11D) se pasa por debajo del recto
superior hacia el lado nasal de este msculo. Se ais-
la el tendn de la vaina (fig.11E) y se inicia el afi-
lamiento en toda la extensin del tendn (figs.11F

Figura 10:Alargamiento del tendn. A.

Se aisla el tendn del Oblicuo Superior
por via nasal y se colocan dos suturas de
Mersilene 6/0. B. Se corta el tendn entre
las dos suturas. C. Se coloca una porcin
de banda de silicona suturada a los dos
bordes cortados del tendn.

Figura 11: A. Test de duccin forzada positivo al iniciar la ciruga. B. El test se negativiza antes de iniciar la ciruga.
C. Abordaje temporal del tendn del oblicuo superior. Flecha negra indica la posicin del tendn con el recto superior
desplazado. D. Tendn del oblicuo superior aislado por va temporal. E. El tendn se visualiza en la zona nasal al pasarlo
por debajo del recto superior. F. Se inicia el afilamiento con tijera de Wescott. G. Fase final del afilamiento. H. Test de
duccin forzada negativo al finalizar la ciruga.
130 Estado actual del tratamiento del estrabismo
y 11G). Al finalizar la ciruga se vuelve a realizar el
test de duccin forzada para valorar la mejora del
cuadro restrictivo (fig.11H). vdeo13.
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3.8.3.2. Ciruga en el msculo oblicuo inferior
Las indicaciones de ciruga en el msculo oblicuo
inferior son varias y se exponen de forma especfica
en diferentes captulos de esta ponencia. En general
se realiza ciruga sobre el oblicuo inferior cuando
hay una hiperaccin de dicho msculo clnicamente
significativa. La magnitud de la hiperaccin se gra-
da de +1 a +4 (de menor a mayor hiperaccin) (ver
fig. 4, captulo 6). Las indicaciones son:
Parlisis del oblicuo superior
Hiperaccin primaria del oblicuo inferior
Desviacin vertical disociada
Desviaciones horizontales con hiperaccin del oblicuo
inferior conformando un patrn de desviacin en V
Cuando la hiperaccin sea bilateral pero asim-
trica, aunque en el ojo con menor hiperaccin sea
+1 se intervendr en ambos ojos. Los procedimien-
tos debilitantes del msculo oblicuo inferior son
autorregulables hasta cierto punto, de manera que,
el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de
hiperaccin en el ojo ms afectado y corrige menos
en el ojo menos afectado(1).
En este apartado se describen las tcnicas qui-
rrgicas que son usadas con ms frecuencia en la
prctica diaria y que mejor ayudan en el manejo de
este msculo(2).
Tcnicas de debilitamiento:
Retroceso muscular.
Anteriorizacin.
Transposicin nasal.
Miectoma.
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Miotoma.
Denervacin y extirpacin.
Tcnicas de refuerzo:
Avanzamiento con/sin reseccin.
Plegamiento.
TCNICA QUIRRGICA GENERAL
SOBREOBLICUO INFERIOR
Las generalidades de cualquier tcnica quirr-
gica en ciruga de estrabismo estn explicadas en el
inicio de este captulo. Los primeros pasos, comu-
nes a cualquier tcnica quirrgica que se use para
debilitar el msculo oblicuo inferior son:
Incisin conjuntival
La incisin conjuntival se realiza en el cuadran-
te temporal inferior siendo muy importante la po-
sicin del globo ocular. El ayudante coge el globo
ocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las
7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca
hacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza la
conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta.
Es fundamental que el primer corte incluya conjun-
tiva y tenon (para la mejor visualizacin del ms-
culo) (fig.1).
Una vez realizado el corte inicial se coloca un
gancho en el recto lateral (fig.2) y con la ayuda de un
3.8. Tcnicas quirrgicas 131
separador de Bonn se expone con facilidad el mscu-
lo (fig.3). Se puede colocar otro gancho en el recto
inferior para ayudarnos en la exposicin muscular.
Figura 1:La imagen corresponde a ojo derecho.Incisin
conjuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinza
del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del
fondo de saco conjuntival levantando la conjuntiva.
Figura 2: Se coloca el gancho muscular en el R.L. y en el R.I.
Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el m
sculo.
Toma del msculo
Una vez visualizado el msculo se pasa un gan-
cho pequeo (gancho de Stevens o de Scobee) hacia
el suelo de la rbita y se realiza un movimiento de
rotacin hacia arriba para tener todo el msculo
cogido (fig. 4), retirando despus el gancho muscu-
lar del recto lateral. Si se ha cogido todo el ms-
culo, se visualiza un tringulo con la base blanca
que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se
diseca el msculo de la cpsula evitando romper la
parte posterior de ella para evitar la extrusin de la
grasa y as se previene la aparicin de adherencias
postoperatorias. Durante la ciruga sobre el oblicuo
inferior hay que tener cuidado con la vena vorticosa
temporal inferior que guarda una relacin anatmi-
ca ntima con este msculo (fig.5).
Una vez descritos los pasos iniciales en la ciru-
ga del oblicuo inferior se describen a continuacin
las diferentes tcnicas quirrgicas que se realizan en
este msculo.
TCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Retroceso
Despus de exponer el msculo con las tcnicas
descritas anteriormente (fig.6A), se desinserta de la
pared escleral con tijeras de Wescott previa coloca-
cin de una sutura de Vicril 6-0 (fig.6B).
Puede usarse un miostato para evitar perder el
msculo al desinsertarlo, aunque esta complicacin
es menos grave que si ocurre en un msculo recto.
Se puede cauterizar el borde proximal del msculo
para evitar el sangrado.
Figura 4: Aislamiento del oblicuo inferior con gancho de
Stevens.
132 Estado actual del tratamiento del estrabismo

dependiendo de la cantidad de hiperfuncin del

oblicuo inferior:

El punto de insercion de Fink es 6mm poste-

Figura 5: Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior
entre oblicuo inferior y recto inferior (flecha).
Una vez desinsertado, se sutura a la esclera
(siguiendo la trayectoria muscular) en la posicin
que se determine previa a la ciruga, dependien-
do del grado de retroceso que se quiera realizar
(figs.7-10).
El retroceso muscular se puede gradar segn la
cantidad de debilitamiento que se quiera realizar
rior y 6mm hacia abajo con respecto al bor-
de inferior de la insercin del recto lateral(3).
Esto equivale a un retroceso de 8mm (figs.7
y 8).
El punto de Schie-Parks es 3mm hacia abajo
y 2mm temporal a la insercin temporal del
recto inferior (4), y equivale a un retroceso de
10mm (figs.9 y 10).
El punto de Apt-Call(5) es 4mm posterior al
borde temporal de la insercin del recto infe-
rior.
Antes del cierre conjuntival es importante vi-
sualizar la nueva insercin y dejar el msculo sin
adherencias con el recto inferior, cpsula de tenon
o conjuntiva para evitar restricciones en el posto-
peratorio.
El cierre conjuntival se realiza con sutura no
reabsorbible (6-0 7-0 vicril) con uno o dos pun-
tos, segn las necesidades. vdeo14.

Figura 6: A. Aislamiento del msculo. B. Colocacin de sutura de 6-0 (Vicril).

Figuras 7 y 8: Punto de Fink situado 6mm inferior y 6mm hacia atrs desde el borde inferior del R.L.
3.8. Tcnicas quirrgicas 133

Figuras 9 y 10: Punto de Schie-Parks. El msculo oblicuo inferior se sutura a 3mm temporal y 2mm posterior del borde
lateral del recto inferior (retroceso de 10mm).

Transposicin anterior

La transposicin anterior se realiza siguiendo

los mismos pasos que el retroceso, excepto que la
nueva insercin se localiza a nivel del borde tempo-
ral de la insercin del recto inferior (1mm anterior
o posterior de esta insercin), por delante del ecua-
dor del globo ocular (punto de Elliot-Nankin), sin
seguir el trayecto normal del msculo y con un
solo punto de anclaje en la esclera(6). En esta nueva
situacin el oblicuo inferior se hace depresor y se
puede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto
ms anterior se inserta el msculo, especialmente
las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante.
Es importante visualizar la zona de sutura al final
de la ciruga antes del cierre conjuntival, para estar
seguros que no se ha englobado fibras del recto in-
ferior. Es una excelente tcnica cuando se requiere
un debilitamiento muy importante (fig. 11). Est
ms indicado realizarla de forma bilateral, porque
cuando se realiza en un ojo puede provocar una
asimetra en la elevacin y en la posicin del pr-
pado inferior(7) (ver captulo 3.10).
Transposicin nasal
Esta tcnica fue descrita por Stager (8) para po-
tenciar el efecto debilitante de la ciruga sobre el
oblicuo inferior. Despus de aislar y desinsertar el
msculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura
en la zona nasal a 2mm nasal y 2mm posterior del
borde nasal del msculo recto inferior. Se recomien-
da usar suturas no reabsorbibles ya que las fibras
temporales posteriores estn sometidas a gran ten-
sin.
Figura 11: El punto de sutura escleral se sita a nivel de la
inserccin del R.I.
Otras tcnicas
Desinsercin muscular.
Miectoma.
Miotoma.
Denervacin y extirpacin.
Son tcnicas algo ms rpidas, no necesitan su-
turas en esclera pero aunque se han publicado tra-
bajos donde se refiere la misma efectividad entre la
miotoma o miectoma que con retroceso, conside-
ramos que se presenta mayor porcentaje de hipoco-
rreccin. Otro aspecto por el que preferimos reali-
zar el retroceso es porque as sabemos dnde est el
msculo y en el caso de una miectoma el lugar de
la insercin es poco predecible(9). En la desinsercin
muscular se pueden cauterizar los bordes muscula-
res para prevenir hemorragias que en el postopera-
torio inmediato son, en algunos casos, importantes
(ver captulo 3.10).
134 Estado actual del tratamiento del estrabismo
TCNICAS DE REFUERZO
Se usan con muy poca frecuencia y su efecto es,
a menudo, impredecible(9). Se usan en casos de inci-
clotorsin y parlisis de oblicuo inferior.
Avanzamiento con/sin reseccin
Despus de aislar el msculo con la tcnica des-
crita anteriormente se pasa por debajo del recto la-
teral, se reinserta siguiendo el curso muscular por
encima del borde superior de dicho msculo. Se
puede aumentar el efecto realizando una reseccin
muscular (5-10mm).
Plegamiento del oblicuo inferior
El plegamiento se realiza en el cuadrante infero-
temporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0.
BIBLIOGRAFA
1. Del Monte, M.A., Archer, S.M. Atlas of Pediatric
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New York: Churchill Livingstone Inc.
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Tratamiento. 2010, Mexico.
3.8. Tcnicas quirrgicas 135

3.8.4. Transposicin muscular

Alicia Galn Terraza

La transposicin muscular consiste en cambiar INCISIN CONJUNTIVAL

la posicin de un msculo para que as cambien los
vectores de fuerza y se pueda sustituir la funcin de
un msculo paralizado.
Se utiliza en parlisis musculares, bien sea de
causa neurgena o muscular, cuando no existe nin-
guna fuerza de contraccin, o existe pero es an-
mala y se quiere anular como en el sndrome de
Duane. El objetivo de la transposicin es corregir la
posicin primaria y conseguir la mxima cantidad
posible de campo visual binocular.
Aunque se pueden realizar 2 incisiones en frnix
en cuadrantes contiguos, lo ms habitual es realizar
una incisin lmbica que abarque 180.
Existen 2 tipos bsicos de transposicin, cada
uno de ellos con sus modificaciones. En el primer
tipo se transpone todo el msculo, en el segundo
tipo se transpone solo una parte del mismo.
TRANSPOSICIN TOTAL

La transposicin del tendn muscular completo

Figura 1: Incisiones conjuntivales para realizar la transpo-
sicin. A: 180 con 2 incisiones de descarga. B: Incisiones
perilmbicas con 4 incisiones de descarga.
En la transposicin el cambio de la trayectoria
del msculo afecta casi exclusivamente a la parte
ms anterior y la parte posterior del msculo man-
tiene su trayectoria debido a las estructuras de con-
tencin de la rbita(1).
fue inicialmente descrita por Knapp para tratamien-
to de la parlisis doble de elevadores(2), pero poste-
riormente se utiliz en la parlisis del recto lateral.
La tcnica consiste en realizar en primer lugar
una diseccin muy posterior del recto superior y del
recto inferior para liberarlos de los msculos obli-
cuos, del septum intermuscular y de los ligamentos
de contencin (poleas). A continuacin se pasan las
suturas por los msculos a nivel de las inserciones
como si se fuera a realizar un retroceso. Se secciona
el msculo por delante de las suturas y se comprue-
ba que se mueva libremente y que no quede ningu-
na adherencia. Seguidamente se sutura a nivel de
la insercin del recto lateral, el recto superior en el
borde superior y el recto inferior en el borde infe-
rior, siguiendo la lnea de su insercin (fig.2).

Figura 2: Se transpone el recto superior a nivel de la insercin del recto lateral. Se colocan los puntos esclerales paralelos
a la insercin del recto lateral.
136 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 3: Transposicin de los rectos verticales sobre

recto lateral. En primer lugar se aisla el recto late-
ral y se pasa una seda gruesa a su alrededor (1). Se
coge el recto inferior con un gancho y se diseca ha-
cia atrs para liberarlo al mximo (2, 3). Se colocan
las suturas musculares (4) y se desinserta. Se repite
el proceso con el recto superior (5, 6, 7). Se colocan
las suturas perpendiculares al recto lateral, suturando
el recto superior (8, 9, 10) y luego el recto inferior
(11). Al quedar suturadas 10mm por detrs de la in-
sercin (12)ya no precisa el punto de fijacin escleral
de Foster. Se inyecta la toxina botulnica directamente
en el cuerpo muscular del recto medio cogido entre dos
ganchos. (13).
3.8. Tcnicas quirrgicas 137
Figura 4: Transposicin total. Fijacin escleral con punto
de Foster.
La transposicin se suele acompaar de un de-
bilitamiento del msculo antagonista al paralizado
(el recto medio en el caso de parlisis del recto late-
ral o el recto inferior en la parlisis del recto supe-
rior). vdeo15. Este debilitamiento se sola hacer
mediante retroceso quirrgico pero en la actualidad
es ms frecuente realizarlo mediante la inyeccin de
toxina botulnica. vdeo16.
Modificaciones
Algunas modificaciones a esta tcnica son:
Colocar las inserciones de recto superior y
recto inferior perpendiculares al recto lateral
Figura 5: Transposicin total con preservacin de las arterias ciliares del recto superior.
y no paralelas, similar a la tcnica descrita por
Knapp. En la actualidad es la tcnica que pre-
fiero (fig.3).
Colocar una sutura no reabsorbible entre el ms-
culo transpuesto y la esclera a 16mm del limbo
junto al recto lateral cogiendo 1/4 del msculo(3)
(fig.4) o colocar la sutura uniendo directamente
el msculo transpuesto al paralizado(4).
Tcnica de preservacin de las arterias ciliares
anteriores: Cuando existe riesgo de isquemia se
puede intentar conservar las arterias ciliares an-
teriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se rea-
liza una diseccin meticulosa entre las arterias y
el msculo previa a la seccin muscular(5) (fig.5).
TRANSPOSICIN PARCIAL
Antes de la utilizacin rutinaria de la toxina bo-
tulnica para debilitar al recto medio se utilizaba el
retroceso quirrgico, lo que implicaba que en una
transposicin total se deba seccionar tres msculos,
con lo que exista el riesgo de isquemia del segmento
anterior. Para evitarlo se utilizaban tcnicas de trans-
posicin parcial, de manera que se intenta preservar
al menos una de las arterias ciliares del recto superior
e inferior. Sigue siendo una opcin a considerar en los
casos de parlisis en los que se ha realizado anterior-
mente retroceso y reseccin de los rectos horizonta-
les, y en casos de recto lateral desinsertado por trau-
matismo o perdido en una ciruga, en los que existe
un riesgo alto de isquemia del segmento anterior.
Tcnica de Jensen: Una vez disecados por com-
pleto los recto superior inferior y lateral unos 15mm
posterior a su insercin, se realiza un ojal en mitad
138 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 6: Transposicin parcial: tcnica de Jensen.

del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos Modificaciones

y se tracciona de ellos para separar cada msculo en
2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reab- Modificacin de Wright: Se aade una sutura
sorbible tipo mersilene 5-0 cogiendo 2 mitades con- de las mitades transpuestas con el recto lateral
tiguas de cada msculo (mitad temporal del recto a unos 6mm posterior a su insercion(7).
superior con mitad superior del recto lateral y mitad
temporal del recto inferior con mitad inferior del rec-
to lateral) y se anudan de manera que la unin queda
a nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Esta
sutura se puede fijar tambin a la esclera para evitar
su desplazamiento. Los msculos no se desinsertan
por lo que no se cortan las arterias ciliares (fig.6).
Tcnica de Hummelsheim: En este caso se dise-
can igualmente el recto superior y el recto inferior y
se separan en 2 mitades como en la tcnica de Jen-
sen. Se coloca una sutura en las mitades temporales
que se van a transponer y se cortan a nivel de la
insercin, suturndolas a nivel de la insercin del
recto lateral (fig.7). Es una tcnica a tener en cuen-
ta para suplir un msculo perdido al minimizar el
riesgo de isquemia (ya que el msculo perdido no
puede aportar irrigacin).
Tcnica de Nishida en la que se suturan a la es-
clera a nivel del recto lateral las mitades temporales
de los rectos verticales sin desinsertarlos(6). Figura 7: Transposicin parcial Tcnica de Hummelsheim.
3.8. Tcnicas quirrgicas 139

Figura 8: Traumatismo con seccin de recto lateral. A-1-2-3. En la RMN se observa el recto lateral desplazado y solo adhe-
rido a la esclera por tejido conjuntival A-4. Se decidi esperar para ver si el RL se adhera a la esclera y se inyect toxina
botulnica en el recto medio con lo que se obtiene un centrado en PPM y se evita la contractura del RM (se observa el efecto
de la toxina por la ptosis y la paresia del recto medio). B-1-2-3-4. Se realiz una transposicin muscular total de RS y RI
sobre RL con inyeccin de toxina botulnica en el RM y en el postoperatorio inmediato se observa ptosis, exotropa y dfi-
cit de adduccin por el efecto de la toxina. C-1-2-3-4. En el postoperatorio tardo se obtiene un buen centrado en posicin
primaria, 30 grados de abduccin y dficit de aduccin D-1-2-3.

Modificacin de Brooks: Se realiza una resec-
cin de 4-6 mm de las mitades transpuestas
con lo que aumenta su traccin(8).
La modificacin de Carlson Jampolsky (9) a la
tcnica de Hummelsheim consiste en hacer una
transposicin parcial de las mitades temporales
de los rectos verticales, que se unen entre ellos
por debajo de recto lateral y la sutura se pasa a
travs de la insercin del recto lateral dejndola
ajustable. La asocian a un retroceso ajustable
del recto medio. Esta tcnica tiene la ventaja de
ser ajustable, disminuir el riesgo de isquemia y
de aparicin de alteraciones verticales con bue-
nos resultados segn algunos autores(10).
El funcionamiento de la transposicin as como
sus complicaciones est explicado en el captulo
10-4 parlisis del VI.
Si hay riesgo de isquemia del segmento anterior
quizs es mejor la incisin en frnix que la lmbica(11).
BIBLIOGRAFA
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140 Estado actual del tratamiento del estrabismo
3.8.5.Fadenoperacin
Juan A Garca de Oteyza Fdez.-Cid, Gonzalo Garca de Oteyza Delbes
La fadenoperacin de Cppers ha representado
uno de los avances ms importante de la Estrabolo-
ga del ltimo tercio del siglo XX y ello no solamente
por lo que represent desde el punto de vista quirr-
gico sino tambin por el cambio de pensamiento que
introdujo en investigadores y clnicos acercando dos
entidades hasta entonces ignoradas como son el es-
trabismo y el nistagmus. Por ello, hemos credo con-
veniente introducir un captulo independiente espec-
fico de este tema.
Por los estudios realizados a finales de los 60 y
principios de los 70 sobre fisiologa motora ocular y
acerca de las consecuencias de los desplazamientos
de los msculos sobre los movimientos del ojo, se
lleg a las siguientes conclusiones:
La retroinsercin excesiva de un msculo, sin
ser contrarrestada por la reseccin correspon-
diente a nivel del msculo antagonista homo-
lateral, provoca un cabalgamiento excesivo de
los filamentos de miosina con los de actina a
nivel de la sarcmera, que dificultan la con-
traccin muscular (1). El relajamiento muscu-
lar inducido provoca transformaciones en su
estructura que a la larga le lleva a un estado de
rigidez sin elasticidad, esto es a la contractura
del mismo con la consiguiente limitacin del
movimiento en el campo de accin del ms-
culo retroinsertado. Asimismo, se producir
un cambio en la posicin del ojo (si estaba
Figura 1: La retroinsercin excesiva de un msculo lleva a
su paresia y contractura.
convergente a divergente) por predominio del
antagonista homolateral.
Los lmites de retroinsercin de un msculo
vienen marcados por su arco de contacto, el
cual vara en relacin a la longitud axial del
ojo y la edad. Cuanto mayor es el retroceso
muscular, la fuerza rotatoria disminuye por
acortamiento del brazo de la palanca(2) (fig.1).
Estas premisas de respeto del equilibrio agonis-
ta/antagonista y del arco de contacto son vlidas y
aplicables a los casos de estrabismo concomitante
divergente o convergente en los que la concomitan-
cia debe ser conservada despus de la operacin(3).
Cppers haba realizado, siguiendo las indica-
ciones de Bietti y Bagolini(4), grandes retroinsercio-
nes de los rectos medios para intentar solucionar
algunos tipos de nistagmus, comprobando que en
muchos casos se produca una divergencia postqui-
rrgica en posicin primaria de mirada. Para sol-
ventar este problema ide un procedimiento de de-
bilitamiento muscular que siendo importante (ms
all del ecuador) respetara a su vez el equilibrio con
el antagonista homolateral y para ello practic a di-
cho msculo una miectoma de la misma longitud
que el retroceso. Con ello consigui el efecto par-
tico deseado manteniendo el equilibrio tnico con
el recto lateral pero evitando la relajacin muscular
responsable de la divergencia postquirrgica y las
transformaciones que llevan ms tarde a la contrac-
tura del msculo operado. En 1994, Scott(5) publica
una tcnica parecida en la que reseca el msculo en
la misma cantidad que lo retrocede.
Posteriormente Cppers se dio cuenta de que la
miectoma realizada, haca de la intervencin un
procedimiento mutilante e irreversible y lleg a la
conclusin de que fijando el msculo retroecuato-
rialmente por unas suturas a ms de 12mm de la
insercin anatmica consegua el mismo objetivo
paresiante pero con menos dao y haba la posibili-
dad de deshacer el procedimiento en caso necesario.
Cppers denomina su tcnica como procedimien-
to del hilo(3).
Desde entonces han sido numerosos los inten-
tos de cambiar el nombre de la tcnica hacia un
apelativo ms descriptivo como el de miopexia re-
troecuatorial(6), mioescleropexia retroecuatorial(7) o
3.8. Tcnicas quirrgicas 141
la desafortunada sutura de fijacin posterior (8).
Sin embargo, el apelativo que ha perdurado es el de
operacin del hilo o simplemente faden.
Por lo tanto el principio de la intervencin es
crear una segunda insercin muscular. La disminu-
cin de la accin del msculo est en relacin con la ya que siempre se encuentran en las proximidades
distancia de colocacin de las suturas y la talla del
globo. En la prctica para que el procedimiento sea
eficaz se deben colocar los hilos entre 12 y 14mm de
la insercin original en el caso del recto interno. Las
bases geomtricas sobre las cuales se fundamenta la
intervencin han sido exhaustivamente explicadas
por Cppers(3).
Esta intervencin no modifica el ngulo de des-
viacin en posicin primaria de la mirada pero
disminuye la eficacia del msculo en su campo de
accin provocando una paresia del mismo. A este
procedimiento se le puede asociar una retroinser-
cin muscular la cual s variar la posicin del glo-
bo en posicin primaria para corregir el factor est-
tico de la desviacin.
TCNICA QUIRRGICA. vdeo17
Al ser el recto medio el msculo en el que se
practica esta ciruga con mayor frecuencia, la des-
cripcin de la tcnica siempre ir referida a dicho
msculo.
La incisin conjuntival a realizar puede ser tan-
to la lmbica de Harms como la de Swan. Es im-
portante liberar todos los alerones y adherencias
perimusculares evitando lesionar el msculo y la
vaina perimuscular, teniendo buen cuidado al ha-
cer la diseccin de no provocar una hernia de grasa
orbitaria en el campo operatorio, la cual complica
notablemente el acto quirrgico y adems puede ser
responsable de problemas adherenciales y resulta-
dos indeseados.
Como la zona en la cual se emplazan las sutu-
ras est situada entre 12 y 14 mm de la insercin
anatmica es imprescindible un buen ayudante que
traccione bien del msculo con un gancho y que ex-
ponga un amplio campo operatorio ayudndose de
un buen separador de Desmarres o de Bonn en la
zona donde se colocarn las suturas.
Las suturas utilizadas para fijar el msculo de-
ben ser de material no reabsorbible como Dacron o
Mersilene de 5/0 aunque hay autores como Castie-
lla(9) que ocasionalmente utilizan suturas reabsorbi-
bles para disminuir el efecto de la ciruga. Las agujas
deben ser espatuladas y mejor semicirculares.
El paso de la aguja por la esclera debe ser similar
al que efectuamos en el resto de procedimientos de
desplazamiento muscular si bien algo ms cuidado-
sos, porque tanto la profundidad como la estrechez
del campo operatorio dificultan este paso.
Es muy importante tener siempre bien localiza-
das las venas vorticosas a ambos lados del msculo
del lugar de colocacin de las suturas. Asimismo
hay que controlar en todo momento la arteria ciliar
larga posterior que transcurre por la parte inferior
del msculo en direccin posteroanterior.
En la descripcin de su tcnica, Cppers desin-
serta el msculo para tener un campo operatorio
ms amplio y pasa las suturas en la zona central del
vientre muscular reinsertando de nuevo el msculo
en su lugar original si no tena prevista una retroin-
sercin asociada. Mhlendyck(10) ancla el msculo
a la esclera de igual manera que Cppers pero sin
desinsertarlo.
Esta tcnica, farragosa, fue rpidamente suplida
por otras variantes que simplificaban extraordinaria-
mente la intervencin y eran ms rpidas e igual de
eficaces. En ninguno de los procedimientos propues-
tos se desinserta el msculo salvo que se asocie una
retroinsercin. Las diversas variantes se polarizan
en la forma de anudar el msculo en la esclera y as,
Deller(6) partiendo de la variante de Decker(11) fija el
msculo por medio de dos puntos uno a cada lado
englobando los tercios externos del mismo ajustn-
dolo primero con una triple lazada seguida de una
doble y finalmente una simple para, de esta manera,
no realizar un estrangulamiento de la vasculariza-
cin muscular. Este procedimiento es el que a noso-
tros nos resulta ms fcil y sencillo y es el que utili-
zamos de forma rutinaria. Qur(12) realiza el anclaje
del msculo por medio de un punto en la esclera que
pasa luego por debajo del mismo dando un nuevo
punto escleral en el otro lado para acabar anudando
los cabos por encima del msculo en su totalidad. Es
lo que se conoce con el nombre de sanglage. Cas-
tiella(13) realiza tambin una ciruga similar aunque
no pasa la sutura por debajo del msculo sino por
encima. Es el llamado hilo en puente.
Aunque en los estudios originales de Adels-
tein (14) se deca que la inervacin motora persiste
en el sector proximal del msculo, la inactividad
de esta porcin lleva a la larga a la atrofia de las
fibras musculares. Es por esto que si es necesario,
por cualquier motivo, realizar una reintervencin es
mejor llevarla a cabo a los 6 meses de la primera,
pues las adherencias a la esclera y la atrofia muscu-
lar no se han constituido todava.
Bajo el mismo principio de accin, otros auto-
res han sugerido procedimientos cuyo objetivo es
crear una zona adherencial musculo-escleral. As
142 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Weiss (15) utiliza su falso hilo, Joulou (16) diater-
mia retroecuatorial, Vukov(17) termocauterizacin y
Flick(18) la realiza con un pegamento tisular.
En el caso de tener prevista una retroinsercin
muscular es conveniente pasar previamente las su-
turas por la esclera a la distancia prevista antes de
desinsertar el msculo pues la traccin que podemos
ejercer con un gancho a nivel de la insercin original
es mayor. Una vez desplazado el msculo se procede
en un segundo tiempo al paso de las suturas.
La fadenoperacin, por tanto:
Modifica o anula el arco de contacto del ms-
culo disminuyendo el efecto rotador sobre el
globo en beneficio del efecto de traccin.
Tiene una escasa o nula influencia sobre la
posicin primaria de mirada salvo que se pro-
duzca un estiramiento exagerado del msculo
durante la intervencin o se asocie una ciruga
convencional.
Respeta el tono muscular.
Crea una paresia artificial modificando en
teora el factor inervacional. Se produce un
reajuste en la inervacin de tal manera que la
inervacin suplementaria enviada al msculo
operado influye sobre el sinergista contrala-
teral.
Es reversible. Est claro que cualquier mscu-
lo que se opera sufre modificaciones tanto his-
tolgicas como fisiolgicas(19). En este sentido
podramos decir que la faden es parcialmente
reversible al igual que el resto de tcnicas en
las que se manipulan los msculos y tejidos
perimusculares.
Las recidivas se suelen presentar antes de los seis
meses siguientes de la operacin y se deben o bien
a que el anclaje no se realiz suficientemente atrs
o bien a una insuficiente presa escleral con la con-
siguiente migracin hacia delante de las suturas.
Las reintervenciones no son ms complicadas
de ejecutar que una retroinsercin simple, si bien
a veces puede resultar dificultosa la diseccin de la
parte de msculo anterior a la faden. Por ello no
deben llevarse a cabo ms all de seis a doce meses
despus, ya que las adherencias son ocasionalmente
tan slidas que resulta imposible pasar un gancho
entre el msculo y la esclera.
La faden produce una limitacin del movimiento
lo cual es en s mismo el objetivo de la intervencin.
Esta limitacin es hasta cierto punto incontrolable
(no siempre se produce), puede resultar antiesttica
en alguna posicin de la mirada aunque tambin
puede ceder con el paso del tiempo (fig.2).
Figura 2:Aunque en PPM (a la izquierda) la paciente
est ortofrica, la faden en RMI ha provocado una limita-
cin de la adduccin del ojo izquierdo en dextrovoversin.
INDICACIONES
Cuando Cppers public en la SEE la opera-
cin del hilo, limit su utilizacin al fenmeno de
blocaje en el nistagmus para eliminar el efecto del
impulso inervacional, y a la terapia de la fijacin
excntrica para provocar un impulso inervacional
elevado en la mirada de frente(3). En dicha publi-
cacin concluye diciendo que con prudencia se
debera ensayar este procedimiento en casos des-
esperados.
En el Congreso de la ISA (20) propone su inter-
vencin para:
Provocar o aumentar impulsos nerviosos en
una direccin determinada de la mirada.
Creacin de una parlisis artificial de acuerdo
con el principio de parlisis del ojo derecho/
parlisis del ojo izquierdo para restaurar un
movimiento binocular coordinado.
Prevencin de la manifestacin de numerosos
factores inervacionales como en el nistagmus.
A)Provocar un aumento de impulsos nerviosos
enuna direccin determinada de la mirada
La faden en la fijacin excntrica fue una de
las primeras indicaciones de Cppers y que
levant una gran expectacin porque abra
la posibilidad de recuperar casos de amblio-
pas profundas en las cuales otros mtodos
haban fracasado. La indicacin est basada
en la observacin de que existen casos de fi-
jacin excntrica que se recentran en alguna
posicin de la mirada (fijacin excntrica con
elemento partico). La faden colocada en el
msculo antagonista al presuntamente par-
tico creara de esta manera una modificacin
del valor espacial de la retina que conducira
a un recentramiento de la fijacin(3).
En ciertas ptosis (21) en las que el ojo afecto
est en ligera hipotropa y con un buen signo
de Bell, la faden en el recto superior contrala-
teral puede solventar el problema en posicin
primaria de mirada.
3.8. Tcnicas quirrgicas 143
B)Creacin de una parlisis artificial segn
elprincipio paresia/contraparesia
La realizacin de una faden en el msculo si-
nergista contralateral del paralizado pretende una
doble accin:
Por un lado, al crear una paresia en el msculo
operado y disminuir la capacidad de rotacin
del mismo mejorar el movimiento conjugado
hacia el lado del msculo originalmente para-
lizado.
Por otro, para que el msculo operado pueda
contraerse deber recibir un mayor impulso
inervacional, lo que por la ley de Hering afec-
tar tambin a su agonista contralateral (el
paralizado) y mejorar su funcin.
La ventaja de la intervencin radica en que no
se va a modificar la posicin de los ojos en PPM
y nicamente la intervencin surtir efecto cuando
los ojos se movilicen en el campo de accin del ms-
culo paralizado.
Por estos mismos argumentos se puede utilizar
en los sndromes restrictivos como el de Duane(22,23)
en el que una faden sobre el recto medio del ojo sano
mejorar la esttica en la lateroversin afectada.
C)Prevencin de la manifestacin de numerosos
factores inervacionales
Si bien en su primera indicacin Cppers slo
habl del nistagmus en este bloque de indicaciones,
lo cierto es que rpidamente otros autores incorpo-
raron a todos aquellos tipos de desequilibrios ocu-
lomotores de tipo inervacional como por ejemplo
la DVD.
Para Cppers los nistagmus se pueden clasificar
con arreglo a sus mecanismos de compensacin
1. Sin mecanismo de compensacin:
Nistagmus pendular.
2. Con mecanismo de compensacin limitado:
Sensorial:
Nistagmus latente.
Motor:
Tortcolis. estrabismo convergente, Weiss(31) introduce los tr-
Convergencia (adduccin uni o bilateral). minos de espasmo (contraccin muscular fcilmen-
Mixto: Combinacin de las anteriores. te relajable), y contractura (contraccin muscular
3. Con mecanismos de compensacin mlti-
ples desarrollados de manera ptima y que
se sustituyen o relevan continuamente entre
ellos para bloquear el nistagmus. sta es para
Cppers la patogenia de un elevado nmero
de casos de estrabismo convergente a los que
denomin bloqueo. La forma mayor o ms
intensa de este cuadro de nistagmus bloquea-
do lo constituye el llamado por Cppers sn-
drome de bloqueo del lactante, que asocia
una adduccin bilateral (fijacin cruzada) a
una pseudoparlisis de los rectos laterales.
Las formas menores o lbiles se caracte-
rizan por una variabilidad en el tiempo y/o
espacio y/o una incomitancia (de versin, la-
teralidad, lejos-cerca, etc.).
En 1976 Qur (24) corrobor electrooculogrfi-
camente que en ms de un 60% de las endotropas
apareca una disinergia cintica disociada (diferente
a la de las parlisis) que coincida con la descripcin
clnica de bloqueo descrita por Cppers.
Pero, para poder etiquetar un estrabismo con-
vergente de bloqueo haba que demostrar que:
La endotropa es la consecuencia de un nis-
tagmus.
La aduccin es un fenmeno de bloqueo.
Existe un ngulo variable.
Para ello se describieron una serie de maniobras
y tests cuyo objetivo era desenmascarar el nistag-
mus [nistagmus en la mirada lateral que se mani-
fiesta antes que en mirada extrema (25)], evidenciar
una limitacin de la aduccin [maniobra de Cp-
pers, signo del STOP de Corcelle (26)] o demostrar
la variabilidad angular [diferencia del ngulo de es-
trabismo en la oscuridad(27)]. Como la positividad
de las pruebas se daba en un alto porcentaje de en-
dotropas, muchos estrablogos llegaron a afirmar
que el nmero de bloqueos que vean en sus con-
sultas oscilaban entre el 60 y el 80%(28,29). Nosotros
en 1981 publicamos un trabajo clnico en el que el
100% de endotropas estudiadas encontrbamos al-
gn signo de bloqueo, llegando por ello a afirmar
que posiblemente todas las endotropas tienen al
nistagmus como factor desencadenante, siendo el
estrabismo un mecanismo motor para contrarres-
tarlo total o parcialmente(30).
Paralela y simultneamente a las teoras de Cp-
pers sobre el nistagmus como base patognica del
difcilmente relajable) para explicar la variabilidad
e incomitancia de muchos estrabismos, oponindo-
se a aceptar el nistagmus como base patognica de
los mismos.
144 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Bien sea como consecuencia de un bloqueo en
aduccin de un nistagmus o por un espasmo en
convergencia de origen no acomodativo, la faden se
postula como la intervencin idnea para todos aque-
llos casos de estrabismo en los que hay un componen-
te dinmico o variable.
As pues, desde entonces se admite que en todo
estrabismo hay que distinguir:
Un ngulo mnimo o esttico ligado a facto-
res msculo-ligamentosos o de contractura y
subsidiario de una ciruga clsica o convencio-
nal. Representa el mnimo ngulo encontrado
a lo largo de varias exploraciones, de lejos y
con un cover-test unilateral y poco disociante.
Un ngulo mximo o dinmico esencialmente
variable e imputable al espasmo en convergen-
cia o bloqueo subsidiario de la faden. Repre-
senta el mximo ngulo encontrado en clnica
y se explora de cerca, con un test morfoscpi-
co y un cover-test muy disociante (fig.3).
Tras una primera poca de confusin (las indi-
caciones no estaban claras) y euforia (serva para
todo), el tiempo, seguimiento y experiencia sobre
los resultados fueron colocando las cosas en su
sitio y aunque las indicaciones se hayan restrin-
gido, la faden sigue teniendo numerosas indica-
ciones y ventajas con respecto a otras tcnicas
quirrgicas.
Para poder encontrar sentido a esta interven-
cin hay que contestarse a dos preguntas claves(32):
Es la ciruga de los ojos rectos en PPM? Si
la respuesta fuera que no, la faden no tendra
ninguna ventaja con respecto a la retroinser-
cin retroecuatorial simple.
Es una ciruga inervacional o adherencial?
Aunque en sus inicios se intent explicar su
mecanismo de accin como reequilibradora
de inervaciones o anuladora de impulsos iner-
vacionales excesivos, lo cierto es que la faden
juega un papel adherencial o de freno sobre el
msculo al que se aplica y por ello la frase que
en su da utilic de forma grfica, la faden es
un freno para las pasiones del recto medio(33)
creo que sigue siendo vlida hoy en da.
Figura 3: Componente esttico y dinmico de los estrabis-
mos variables.
Por lo tanto si asumimos como cierto que la fa-
den es la ciruga de los ojos rectos y que su meca-
nismo de accin es puramente adherencial deduci-
remos perfectamente sus indicaciones.
1.Endotropas congnitas (sndrome del bloqueo
dellactante)
Fue una de las indicaciones principales de la fa-
den y nosotros la aplicbamos de forma sistemti-
ca, aislada y bilateral en todos los casos(34,35). Nos
vimos obligados a asociarla a ciruga convencional
ante la inconstancia e imprevisibilidad de los re-
sultados, y al asumir que este tipo de endotropas
presentan asimismo un ngulo esttico importante.
Durante unos aos asociamos ciruga convencional
de retroinsercin-reseccin sobre el ojo no domi-
nante y en la actualidad retroinsercin bimedial(36),
siempre y cuando no se asocie un importante tort-
colis discordante en cuyo caso preferimos las am-
plias retroinserciones de los rectos medios(37).
2. Endotropas variables(38-43)
Constituyen la indicacin principal. Son aque-
llas en las que una vez descartado el factor aco-
modativo, el ngulo puede variar en el tiempo y/o
espacio (44). Los signos clnicos ms caractersticos
de este tipo de endotropas son la hiperaduccin o
exceso de convergencia no acomodativo y la inco-
mitancia de al menos 10dp entre lejos y cerca, en
versin, o en mirada lateral.
Nosotros en el momento actual seguimos distin-
guiendo entre ngulo mnimo y ngulo mximo y
realizamos una ciruga clsica asociada a una fa-
den(45). Tanto la dosificacin como las indicaciones
especficas en el captulo de las endotropas siguen
siendo las mismas que las expuestas por Susn en
1993(46):
Cuando el ngulo mnimo es cero (disociando
al mximo) indicamos una faden bilateral.
En nuestra experiencia(47) la faden con suturas
no reabsorbibles no modifica el ngulo mni-
mo cuando ste es igual a cero. Su utilizacin
disminuye la incomitancia en un 60% siendo
el porcentaje de xitos con esta tcnica del
60%. Fueron reintervenidos el 30% de casos
de los que solo 3 (6,4%) por exotropa.
Si el ngulo mnimo es menor de 15dp, a la
faden bilateral asociamos un retroceso del
recto medio del ojo desviado de 2-3mm.
3.8. Tcnicas quirrgicas 145
Por encima de 20dp realizamos siempre una
ciruga convencional asociada a una faden
bilateral. Nosotros no variamos nuestra do-
sificacin de ciruga convencional cuando la
asociamos con la faden a diferencia de Roth y
Speeg-Schatz(48) que disminuyen 1/3 las cifras
de ciruga convencional con el argumento de
que la faden aumenta un 50% el efecto de un
retroceso.
En todos los casos el resultado postoperato-
rio inmediato debe ser de ligera divergencia,
o incluso no debe sorprendernos una gran di-
vergencia, la cual est en relacin directa al
estiramiento al que se haya podido someter
al msculo para la colocacin de las suturas
(strech-effect), por la invasin de grasa u otros
factores adherenciales en el campo operato-
rio. La evolucin postoperatoria demuestra
que el efecto inicial cede con el paso del tiem-
po y por ello nosotros no realizamos una rein-
tervencin antes de los seis meses.
3. Endotropas recidivantes
Endotropas en las que se ha realizado previa-
mente una ciruga convencional de recesin-resec-
cin muscular as como en los casos en los que se
haba colocado una faden (asociada o no a recesin
del recto medio) y en las que persiste una incomi-
tancia de cerca acusada, colocamos en un segundo
tiempo una faden en el recto medio retroinsertado
o la situamos ms atrs de la previamente realizada
al igual que Cornand(49) y Mathieu(50).
4. Parlisis oculomotoras
Siguiendo el principio paresia/contraparesia, la
faden se ha utilizado sobre todo en las de tipo ho-
rizontal.
Parlisis del IV n.c.: En los casos en que se
debe tocar el recto inferior contralateral hay
autores que prefieren realizar de entrada una
faden en dicho msculo (51-53) y otros que la
asocian a su retroinsercin(54).
Parlisis del VI n.c.: Salvo en los casos de
parlisis total (el ojo no abduce en absoluto)
donde es prioritaria una tcnica de transposi-
cin muscular, en el resto de los casos, sea cual
sea el ojo fijador, una faden en el recto medio
contralateral asociada o no a retroinsercin
puede mejorar el cuadro clnico(55,56).
Parlisis del III n.c.: En la parlisis completa
la faden no tiene indicacin alguna. En las in-
completas que afectan a un msculo:
Recto medio: Tanto en la parlisis total
como en la parcial hay autores(57,59) que pre-
conizan una faden en el recto lateral contra-
lateral a 15mm de la insercin escleral.
Recto superior: En los casos en los que el ojo
paralizado es el fijador, siempre y cuando la
funcin del msculo no est muy afectada, la
faden en el recto superior contralateral est
indicada asociada o no al debilitamiento del
oblicuo inferior contralateral. La pseudoptosis
originada por la hipotropa del ojo afecto cuan-
do el sano es fijador se puede tambin benefi-
ciar de una faden en el recto superior sano(60).
Recto inferior: Tanto en los casos de ojo sano
fijador como en los de ojo afecto fijador se
puede practicar una faden en el recto inferior
contralateral(55,61).
5. Sndromes de retraccin
En el Sndrome de Duane se ha propuesto la fa-
den en el recto medio del ojo sano(62,63) asociada o
no a ciruga sobre el ojo afecto. Nosotros, al igual
que Puerto-Hdez. y cols.(22),, realizamos una faden
sobre el agonista contralateral del msculo paresia-
do asociada a una retroinsercin del recto medio
del ojo afecto en los casos con tortcolis con motivo
no tanto de aumentar los impulsos inervacionales
en ste, sino para armonizar el movimiento de los
ojos en el campo de accin del msculo paralizado.
6. Desviacin vertical disociada
Al principio fue una de las indicaciones ms espe-
ranzadoras y propuesta por numerosos autores(6467).
Se debe realizar siempre de forma bilateral sola o
asociada a una retroinsercin del recto superior.
Sin embargo, con el tiempo la fuimos abandonando
porque solo era (inconstantemente) eficaz en DVD
poco marcadas y adems la tcnica resultaba muy
engorrosa por tenerse que realizar siempre en las
proximidades de la insercin del oblicuo superior.
7.Nistagmus
La utilizacin de la faden en los nistagmus
pendulares (en los cuatro msculos horizontales)
como tcnica de inmovilizacin propuesta por
146 Estado actual del tratamiento del estrabismo
varios autores (68,69) para disminuir la amplitud y
frecuencia del mismo se revel bien pronto como
ineficaz a pesar de que en los primeros casos ob-
servamos una mejora los primeros das. En los
nistagmus en resorte con tortcolis utilizbamos
al principio la faden sola o asociada a retroinser-
cin de los msculos de la fase lenta. Sin embargo,
esta tcnica tambin la hemos abandonado en el
momento actual y la hemos sustituido por amplias
retroinserciones.
COMPLICACIONES
Como sucede con todas las tcnicas, al principio
se produjeron y describieron numerosas complica-
ciones intra y postoperatorias que fueron disminu-
yendo en cantidad y gravedad con la experiencia.
A)Intraoperatorias
Midriasis: Producida por el estiramiento
muscular necesario para tener un buen cam-
po operatorio. Suele ceder al dejar de trac-
cionar.
Lesin de las vorticosas: stas se pueden le-
sionar tanto durante la diseccin de la cpsula
de Tenon para exponer el campo operatorio,
como al ser estiradas por el separador. Tam-
bin pueden ser lesionadas por la aguja en su
trayecto extra o intraescleral. Las consecuen-
cias de esta complicacin no van ms all de
inundar el campo operatorio de sangre y alar-
gar y entorpecer la visualizacin de la coloca-
cin de las suturas.
Hernia de grasa: La irrupcin de grasa en el
campo operatorio es debido a una diseccin
excesivamente posterior con rotura del fora-
men muscular. Su presencia no solo dificulta
la realizacin de la intervencin sino que in-
fluye negativamente en el resultado de la ciru-
ga al crear adherencias adicionales.
Perforacin del globo (70) con o sin salida de
vtreo: El paso de la aguja por la esclera sigue
siendo el momento ms estresante de esta
tcnica. Afortunadamente al pasar la agu-
ja en un plano paralelo a la esclera son ms
frecuentes las laceraciones coroideas con su-
fusin hemorrgica que las perforaciones. En
caso de producirse, el control peroperatorio
de fondo de ojo nos indicar la conveniencia
de realizar o no una diatermia escleral en el
punto de la perforacin (ver captulo 3.10).
B)Postoperatorias
Dolor: No es una complicacin en s misma
pero es ms frecuente con esta ciruga que
con la convencional. Es ms acusado con el
movimiento del ojo en el campo de accin del
msculo intervenido.
Rechazo a la sutura: Se pueden presentar
granulomas inflamatorios aunque son raros y
tambin reaccin inflamatoria a la sutura que
puede aparecer expulsada a nivel conjuntival.
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3.8. Tcnicas quirrgicas 149
3.8.6. Ciruga de estrabismo con suturas ajustables
Jorge Torres Morn, Carlos Laria Ochata
INTRODUCCIN
Las primeras referencias de que disponemos so-
bre esta tcnica datan de finales de los aos 70. Los
oftalmlogos que desarrollaron y emplearon esta
tcnica intentaban ganar fiabilidad y garantizar un
resultado postoperatorio mejor, en un tipo de inter-
vencin que presenta en ocasiones una gran varia-
bilidad en su resultado.
Fue en 1977 Scott y en ese mismo ao y en los
siguientes Helveston, Rosenbaum y Jampolski los
que describen la tcnica empleando suturas ajusta-
bles en pacientes mayores de 15 aos, recalcando
que encontraban buenos resultados con un menor
porcentaje de reintervenciones y con ausencia de
complicaciones significativas(1-4).
Tras estos trabajos originales encontramos otros
en que se ofrecen resultados tras aos de experien-
cia en pacientes ajustados en las primeras 24 horas,
previniendo al cirujano de que no existe garanta de
xito seguro, debido a los cambios a medio y largo
plazo que acontecen en la funcin muscular, factor
que debe ser tenido en cuenta en el planteamiento
quirrgico. Por ello se debe hipo y/o hipercorregir
en ocasiones, segn el caso(5).
El ajuste diferido, despus de las primeras 24
horas, permitira que el paciente se adaptase a los
cambios inervacionales generados tras la interven-
cin, sin la interferencia de la anestesia local o gene-
ral y esto sera til sobre todo en diplopas particas
o de origen restrictivo(6).
Fells es el primer autor que defiende esta tcni-
ca ajustable para estrabismos complejos verticales
(tiroideos y paresias de oblicuo superior de larga
evolucin), siempre que el paciente tenga una bue-
na capacidad fusional(7).
En la evolucin de la tcnica se propone incluso
el cierre diferido de la conjuntiva para permitir la
mejor visualizacin del msculo durante el ajuste,
tras unas horas de la operacin(8).
Otro hito fundamental es el comienzo de la rea-
lizacin de ciruga estrabolgica bajo anestesia lo-
cal para reducir la morbilidad especialmente en el
grupo de pacientes entre 12 y 77 aos(9).
Derivado del conocimiento de la tcnica qui-
rrgica y las posibilidades de la anestesia local es
Chow el primer autor que describe la tcnica de su-
tura ajustable en un tiempo con ajuste intraopera-
torio para tratamiento de estrabismos horizontales,
afirmando una estabilidad en los resultados similar
a la tcnica en dos tiempos clsica(10).
Klyve va ms all y empleando la anestesia tpi-
ca y el ajuste intraoperatorio en un tiempo, propone
la utilidad de esta tcnica en casos de gran variabi-
lidad en sus resultados como las reintervenciones y
las paresias(11).
Aunque carezcamos de estudios prospectivos
randomizados que comparen los resultados de la
ciruga no ajustable versus la ajustable o incluso las
tcnicas ajustables entre ellas (uno o dos tiempos
para el ajuste), no son pocos los autores que por su
experiencia clnica defienden la conveniencia de tc-
nicas ajustables ya que siempre nos van a brindar
una segunda oportunidad para obtener el resultado
pretendido.
INDICACIONES
La pregunta fundamental nos la hacemos al
plantear cul es el perfil de paciente ideal para ser
candidato a esta tcnica.
No encontramos consenso en la indicacin se-
gn la complejidad del estrabismo a tratar, pero
lo que es curioso es que el factor edad, que siem-
pre es el que primero nos viene a la mente, no pa-
rece ser tanto problema en la opinin de muchos
autores.
Respecto a la complejidad del caso a tratar con
sutura ajustable, autores como Pratt-Johnson no
se muestran partidarios de emplearla en fracturas
mltiples de rbita, tras descompresin en oftalmo-
patas tiroideas y en estrabismos con variabilidad
del ngulo, sin embargo Keech difiere y opina que
en casos complejos estara especialmente indicada,
ya que en su experiencia al intervenir estos casos,
es precisamente en los que el porcentaje de reajuste
diferido es muy alto(12,13).
Respecto a la edad existen publicaciones que de-
fienden la utilizacin de las suturas ajustables en es-
trabismo infantil entre los 7 y los 15 aos, en casos
nuevos as como en reintervenciones, con resultados
exitosos tras ajuste diferido 24 horas en un 74%. In-
sistiendo en que la colaboracin fue adecuada en la
150 Estado actual del tratamiento del estrabismo
mayora de los casos para el reajuste y sin describir
complicaciones significativas inherentes a la tcnica
en este subgrupo(14).
Bajo nuestra opinin pensamos que la experien-
cia del cirujano con esta tcnica es la que ha de de-
terminar la indicacin adecuada. Se debe recordar
a su vez que la coordinacin con el equipo de anes-
tesilogos es fundamental.
La posibilidad del reajuste en uno o dos tiempos
ofrece una garanta mayor al paciente indeciso o te-
meroso de la extremadamente infrecuente diplopa
postoperatoria.
Por lo tanto, parece lgico pensar que en el caso
que estas tcnicas no representen una molestia ex-
cesiva para el paciente durante o tras la interven-
cin, respecto a los mtodos tradicionales, debe ser
una posibilidad que tenemos que tener en mente,
sin entrar en cuestiones sobre cul es el caso ms
indicado.
TCNICAS DISPONIBLES. vdeo18
Fells es el primero en describir las tres posibi-
lidades de sutura ajustable en ciruga estrabolgi-
ca(15).
Anestesia general y ajuste segn duccin in-
traoperatoria. sta se hace habitualmente y
no se considera dentro de la tcnica ajustable.
 Anestesia general con ajuste diferido bajo
anestesia tpica.
Tcnica en un tiempo con anestesia tpica y
ajuste intraoperatorio:
Anestesia tpica con sedacin profunda.
Anestesia tpica sin sedacin profunda.
Figura 1: Tipos de incisin conjuntival. Incisin desde limbo (A). Incisin desde frnix (B).
Tcnica en dos tiempos:
Anestesia general o retro-peribulbar + Ajuste
diferido
La tcnica de sutura ajustable nos permite
el reajuste de la posicin muscular en el periodo
postoperatorio con el paciente despierto. Para ello
es requisito habitual realizarlo antes de las 48 ho-
ras de la intervencin original, aunque algunos au-
tores proponen ajustes a ms largo plazo. El ms-
culo puede no haber recuperado ntegramente su
funcin muscular o incluso pueden quedar efectos
residuales de la anestesia (cuando sta no es tpi-
ca) si se realiza en menos de 6 horas.
La ciruga inicial puede realizarse con anestesia
local o general. Cuando empleamos anestsicos lo-
cales, es preferible evitar aqullos de larga accin,
como bupivacana, pues la aquinesia puede durar
ms de 12 horas, por lo que preferiremos la inyec-
cin local de lidocana con hiluronidasa y sin epi-
nefrina, pues el efecto de la lidocana suele ser de
aproximadamente 2-3 horas, por lo que con un
margen de seguridad podremos hacer el ajuste si lo
deseamos en el mismo da(16).
Realizaremos una incisin limbal por delante de
la insercin muscular, aadiendo una o dos incisio-
nes de descarga en los cuadrantes temporal supe-
rior e inferior o nasal superior e inferior, segn el
msculo que abordemos, o bien realizaremos una
incisin en frnix de forma convencional (fig.1).
Procederemos al abordaje convencional del
msculo con el gancho y mediante una sutura do-
blemente armada, procederemos a sujetar el ms-
culo previamente a su desinsercin, con especial
precaucin de no cortar la sutura en dicha manio-
bra (figs.2, 3 y 4).
3.8. Tcnicas quirrgicas 151

Figura 2: Se comienza suturando uno de los extremos del vientre muscular a nivel de su insercin con un punto simple (A y B).

Figura 3: Se realizan varias pasadas de la otra aguja sobre el vientre muscular (A y B). Por ltimo, aprovechamos el asa
final para fijar el otro extremo del msculo (C). Aspecto final tras la transferencia completa de la sutura (D).
152 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 4: Seccin del msculo con tijera (A). El msculo ha sido seccionado en su totalidad (B).

Los bordes de la incisin se sujetan con dos fr-
ceps con cierre de Castroviejo 0,5mm, lo cual nos
va a permitir mantener el ojo sujeto, con una buena
exposicin del campo quirrgico, adems de posibi-
litarnos una buena referencia de los bordes de dicha
incisin. Tras el anclaje del msculo con la tcnica
habitual y con la misma sutura doblemente armada
con aguja espatulada pasaremos una primera agu-
ja por el centro de la insercin escleral intentando
profundizar a la mitad de su grosor, teniendo es-
pecial precaucin de no dejar el anclaje superficial
para evitar posibles roturas en la manipulacin
posterior. Esta primera aguja no ser pasada en su
totalidad, sino que la dejaremos a la mitad de su
paso hasta que insertemos la segunda aguja, la cual
lo har con una inclinacin respecto a la primera
que da el aspecto de espadas cruzadas, con la fi-
nalidad de evitar el corte inadvertido de la primera
sutura por el paso de la segunda aguja (fig.5).
Seguidamente se pasan las dos agujas y se trac-
ciona de ambas suturas, anudndolas a una distan-
cia que nos posibilite la simetra de las mismas y
por tanto que al traccionar realicemos un desplaza-
miento simtrico de los bordes de la insercin.

Figura 5: Se pasan las dos agujas por la insercin paralelas, pero con una ligera convergencia en su trayectoria.
3.8. Tcnicas quirrgicas 153

Figura 6: Las dos suturas de ambos extremos musculares han sido transferidas a su insercin original (A). Se mide la
cantidad de retroinsercin con comps calibrado (B).

Necesitamos seguidamente crear un punto de
anclaje de la sutura a la distancia deseada; para ello
con un vycril de 6-0 anudaremos las suturas de ma-
nera conjunta a la distancia deseada mediante un
nudo deslizante. Este nudo deslizante es fundamen-
tal en la tcnica ajustable, pues debe ser lo suficien-
temente firme para que permita el posicionamiento
sin desplazamiento y por otro lado lo suficiente-
mente deslizante para que nos permita ajustarlo en
el postoperatorio. Para ello solemos emplear tres
lazadas simples, haciendo especial nfasis en que
la primera lazada sea suficientemente fuerte para
evitar el fcil deslizamiento. Seguidamente proce-
deremos a anudar esta sutura a una distancia que
nos proporcione un bucle de manipulacin. Es im-
portante que la longitud de esta sutura (nudo desli-
zante) sea notoriamente menor a la de la sutura de
traccin, pues ello es lo que nos va a permitir en el
postoperatorio diferenciarlas fcilmente. Si por el
contrario dejamos ambas suturas a igual distancia,
podemos tener la confusin entre la sutura de trac-
cin y la sutura deslizante (figs.6 y 7).

Figura 7: (A) Lazada provisional a la distancia prevista. (B) Se muestra cmo colocar los cabos adheridos a la piel en
caso de realizar un ajuste diferido antes de la sutura conjuntival.
154 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 8: Se comprueba la correcta medicin con la lazada provisional y en caso positivo se procede a realizar el nudo
definitivo (A y B).

La cantidad de retroinsercin deseada es ajus-
tada moviendo el globo en direccin contraria al
msculo diana, pudiendo ayudarnos de una sutura
de traccin mediante un vicril de 6-0 anclado a es-
clera cerca del limbo y que ser til no solo intrao-
peratoriamente, sino tambin en el ajuste postope-
ratorio (fig.8).
Seguidamente se completa el cierre conjuntival
(puede posponerse hasta despus del ajuste o dejar
una sutura preanudada) y las suturas ajustables se
sujetan al prpado mediante un steri-strip (fig.9),
pudiendo ocluirse el ojo si es necesario para evitar
frotamientos inadvertidos, a menos de que se trate
de ciruga bilateral. Asimismo se emplear el trata-
miento habitual antibitico postoperatorio.
En el ajuste diferido, cuando un msculo que
ha sido retrocedido con un leve exceso, el reajuste
consistir en pedir al paciente que mire en direccin
contraria al msculo diana. Conjuntamente trac-
cionaremos en direccin opuesta de la sutura de
traccin de anclaje lmbico y traccionaremos de la
sutura muscular para acercar el msculo a la inser-
cin (anteriormente). Seguidamente deslizaremos
la sutura con el nudo deslizante hasta la posicin
requerida. En el caso de que el msculo haya sido
retrocedido de forma insuficiente, los pasos iniciales
son los mismos para conseguir separar el nudo de la
esclera, pero en vez de deslizar el msculo hacia la
insercin, lo que haremos ser sujetar con un porta
agujas la sutura muscular entre el nudo y la inser-
cin escleral, para posteriormente deslizar el nudo
corredizo lejos de la insercin.
Tras haber posicionado el nudo deslizante en su
lugar correcto, pediremos al paciente que mire en la

Figura 9: Suturas ajustables adheridas a canto externo con steri-strip.

3.8. Tcnicas quirrgicas 155
direccin del msculo intervenido para aposicionar
definitivamente la sutura, confirmando lo adecua-
do de nuestro ajuste. Si este ajuste no fuese correc-
to, repetiramos los pasos anteriores en base a la
nueva posicin. Una vez que el ajuste es conside-
rado correcto, cortamos el nudo de la sutura mus-
cular y procedemos a anudarla sobre el nudo corre-
dizo para asegurar de forma definitiva la posicin,
teniendo especial cuidado de no ejercer tracciones
de la sutura para evitar reajustes no deseables. El
exceso de sutura se corta, as como la sutura desli-
zante y la sutura de traccin. Si no hemos cerrado
previamente la conjuntiva, sta puede cerrarse en
este momento.
El ajuste en general debe ser realizado dentro
de las 8 a 24 horas posteriores a la ciruga, pues
hacerlo transcurrido este tiempo es muy difcil
dado que el msculo ya ha podido crear una im-
portante adherencia a la esclera que dificulte su
movilidad(17).
Hay que tener precaucin si se emplean sedan-
tes para el ajuste, pues pueden interferir en la posi-
cin ocular y por tanto darnos un ajuste errneo.
Una buena alternativa es el empleo de tetracana
aplicada directamente sobre la zona de la sutura.
Tambin puede ser eficaz la ropivacana subteno-
niana pues no parece interferir en la contractilidad
muscular. En nios algn autor defiende el uso de
midazolam va intranasal(18,19).
Respecto al momento ms adecuado para
el ajuste tampoco encontramos consenso entre
los distintos autores, ya que algunos propugnan
el ajuste precoz, incluso el mismo da de la in-
tervencin mientras que otros prefieren hacer-
lo incluso das ms tarde por lo que proponen
incisiones en fornix, el uso de viscoelsticos e
incluso dispositivos de silicona para retrasar la
adherencia del msculo y estructuras adyacentes
a la esclera(20-22).
El ajuste postoperatorio se debe realizar con la
correccin ptica del paciente.
No son frecuentes las complicaciones en esta
ciruga en relacin al resto de intervenciones de es-
trabismo. Debemos guardar las medidas de asepsia
habituales cuando realicemos los ajustes postope-
ratorios, especialmente cuando se realizan en el
gabinete oftalmolgico. Puede aparecer irritacin
conjuntival por el roce de los nudos de la sutura,
los cuales podemos recortar si fuese necesario en
un plazo de 3 semanas postciruga sin temor a que
el msculo se deslice. Debemos tener cuidado con
las tracciones que ejerzamos en el reajuste por el
riesgo de bradicardia y de desencadenar el reflejo
culo-cardaco.
Tcnica en un tiempo: Anestesia tpica asociada
asedacin profunda basal con ajuste intraoperatorio
Esta tcnica se realiza completamente en quir-
fano. Para el ajuste el anestesilogo revierte la seda-
cin y tras unos minutos se comprueba en la misma
mesa de operaciones con el paciente despierto. Para
hacer los ajustes pertinentes y cerrar se vuelve a se-
dar al paciente.
Existen distintas opciones segn el frmaco em-
pleado por el anestesilogo, ya sea Propofol intra-
venoso solo, Fentanilo asociado a Midazolam in-
travenoso, Nalbufina intravenosa, o Remifentanilo
en bomba de infusin intravenosa asociado a Pro-
pofol. Todas ellas con un buen manejo parecen ser
eficaces(23-26).
Tcnica en un tiempo: Anestesia tpica sin sedacin
profunda con ajuste intraoperatorio
Es importante comentar previamente al pacien-
te las sensaciones que va a experimentar durante el
proceso as como que debe mirar en la direccin que
le indiquemos para mostrar la zona a intervenir. Se
debe evitar tracciones activas por nuestra parte que
ya que sern molestas para el paciente.
Al principio de la curva de aprendizaje es acon-
sejable:
Empezar con cirugas simples, no reinterven-
ciones.
Mejor retroinserciones de rectos horizontales
o de recto inferior, ya que las resecciones son
algo ms complejas tcnicamente.
Dejar las reintervenciones, y los estrabismos
con participacin de msculos oblicuos o los
nistagmus para el final.
Se comienza con la instilacin en el ante-quir-
fano de 2-3 gotas de anestsico doble (clorhidrato
de tetracana + oxibuprocana), separadas por 5
minutos y una vez en la sala de operacin y antes
de colocar el blefarostato se aplicar lidocana al
2%, vehiculizada en un gel como la metilcelulosa
o similar y esperaremos unos minutos a que haga
su efecto.
El paciente est monitorizado en todo momento.
Al necesitar una va venosa, el anestesilogo
suele inyectar midazolam a dosis ansioltica para
los primeros compases de la intervencin. En gene-
ral no hace falta ms, aunque en ocasiones especial-
mente en reintervenciones si al paciente le duele, se
puede utilizar un mrfico a dosis analgsica como
156 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 10: Se pasan las dos agujas con la sutura cortada, sin la ayuda de gancho, a nivel de la insercin. Aprovechamos el
movimiento activo del ojo por parte del paciente.
el Fentanilo o Propofol intravenoso en algn mo-
mento. La Atropina intravenosa es mandataria en
todos los casos para evitar cuadros vasovagales y
bradicardias durante la intervencin.
Las reintervenciones a veces son ms molestas
y ser precisa una instilacin ms frecuente de li-
docana tpica. En estos casos no es raro observar
despitelizacin o queratitis generalmente leve en el
postoperatorio por toxicidad epitelial.
En caso de molestia importante o mala colabo-
racin del paciente se puede reconvertir a anestesia
local mediante una inyeccin subtenoniana de lido-
cana al 2% sin vasoconstrictor a una dosis aproxi-
mada de entre 1 a 2 centmetros cbicos.
Se requiere de un ambiente relajado, evitan-
do ruidos bruscos. La luz del microscopio debe
ajustarse lo ms baja posible. Se debe hablar con
el paciente con tranquilidad, no ponerle nervioso,
animarle incluso si lo hace mal al principio cuando
le pedimos que mueva el ojo en una determinada di-
reccin. Al final el paciente se relaja y generalmente
colabora sin problema. Al principio solo toca el ci-
rujano y va acostumbrando al paciente a todas las
sensaciones (incluso al poner el blefarostato).
Los colirios alfa-agonistas favorecen la vaso-
constriccin y evitan el sangrado a la hora de la
incisin y pensamos que son de utilidad instilados
unos minutos antes de la intervencin(27).
La mayor inervacin sensorial la encontramos
en la conjuntiva por lo que seremos especialmen-
te cuidadosos para evitar tracciones. La cpsula de
Tenon no duele y la ayuda para exponer el cam-
po quirrgico se realizar a travs de ella. Con una
simple hemosteta el ayudante acaricia la Tenon y la
eleva mostrando el plano de diseccin.
Sern ms cmodas en esta tcnica las incisiones
amplias pues nos facilitarn una ptima visualiza-
cin, ya que al no utilizar ganchos solo tendremos
como referencia la visin directa de la insercin. De
entrada se debe disecar lo justo, solo en la parte ms
anterior (excepto en resecciones) de los alerones y
membranas intermusculares y al dar los puntos del
msculo no apurar excesivamente la insercin. Una
vez anudado el msculo emplearemos la propia su-
tura para traccionar de forma progresiva y suave y
disecar la parte posterior del alern (fig.10).
La cauterizacin de puntos sangrantes no es es-
pecialmente molesta.
La traccin muscular es dolorosa, por lo que
evitaremos usar ganchos en la medida de lo posi-
ble, incluso cuando vayamos a dar los puntos mus-
culares. Si debemos traccionar del vientre, ser de
forma progresiva y nunca enrgica. Debido a esto
siempre es ms recomendable, como mencionamos
anteriormente, iniciar esta tcnica en retroinser-
ciones de msculos vrgenes, a ser posible horizon-
tales.
En retroinserciones, la tcnica de anclaje una vez
desinsertado el msculo, es la sutura flotante con
anclaje a la insercin primitiva (figs. 11 y 12). En
resecciones una vez seccionado el mun proximal
se reinserta en la insercin primitiva. Se mide la
cantidad de milmetros con un comps calibrado
(fig.13). Slo se emplea de forma primaria un do-
ble anclaje escleral en patologas como el nistagmus
para asegurarnos que el msculo se adhiere al glo-
bo en la posicin deseada y no por delante.
Se proceder a incorporar al paciente en la
mesa de quirfano antes del cierre conjuntival, con
su refraccin adecuada puesta en gafas, si es que
la tuviera. Las suturas musculares se pueden dejar
anudadas de forma definitiva o realizar una lazada
simple provisional hasta despus de la comproba-
cin (fig.14).
3.8. Tcnicas quirrgicas 157

Figura 11: Con la ayuda de la traccin suave de las suturas procedemos a la seccin del vientre muscular a nivel de la
insercin.

Figura 12: Se pasan las dos agujas a travs de la insercin.

Realizaremos el cover test tanto directo como
alterno intentando no disociar excesivamente al
paciente al principio. Miraremos asimismo las
ducciones y vergencias y evaluaremos si el resul-
tado es el adecuado o hemos provocado alguna
incomitancia no deseada. Mediremos la desvia-
cin residual de cerca y de lejos con barras de
prismas.
Al principio le mandaremos fijar objetos rea-
les no luminosos, posteriormente luminosos y fi-
nalmente podremos aplicar filtro rojo o varilla de
Maddox en uno de los ojos para disociar y evaluar

Figura 13: Tras la medicin con comps calibrado de cada sutura por separado se comprueba la correcta posicin del
msculo.
158 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 14: Antes de la tpica con ajuste intraoperatorio y
tras la ciruga.
toda la foria residual. Esto es enormemente til en
estrabismos verticales por fibrosis y contractura de
recto inferior y es fundamental para un perfecto
ajuste en pacientes con diplopa.
Finalmente al cerrar es importante cubrir bien
con la conjuntiva la insercin muscular. Los puntos
profundos, en caso de molestar, pueden ser retirados
a partir de las 3 semanas sin riesgo de deslizamiento.
RESULTADOS GENERALES CON SUTURAS
AJUSTABLES EN CUALQUIERA DE SUS
MODALIDADES
Agnello y colaboradores en su serie de 77 pacien-
tes refieren xito sin ajustar en un 38%, y que precisa-
ron ajuste secundario en un 62%. De este grupo solo
un 6% sufri descompensacin del estrabismo a lar-
go plazo, pero tuvieron un 4% de malos alineamien-
tos a corto plazo. Finalmente, tras reoperarles, solo
tuvieron 2 pacientes del total con inadecuado resul-
tado. El seguimiento oscil entre 1 y 24 meses(28).
Wisnicky y colaboradores en un retrospectivo
de 290 intervenciones con sutura ajustable reali-
zada en diferentes estrabismos, afirman una tasa
de reoperaciones de 9,7% por un 20% en casos sin
ajustables, lo cual indica que adecuadamente indi-
cada es la tcnica ideal puesto que reduce el nmero
de reintervenciones(29).
Weston analizando resultados de desviaciones
postoperatorias en 201 pacientes entre los 14 y 75
aos que recibieron ciruga ajustable en msculos
rectos horizontales y verticales, con seguimiento m-
nimo de 2 meses y un 66% de 6 meses, describe una
tendencia a la adecuada correccin en endotropa
primaria y leve hipercorreccin en las reinterven-
ciones de endotropa, tendencia a hipocorreccin
en exotropa primaria y consecutiva, y tendencia
a hipercorreccin en los verticales (con inversin).
Basndose en estas observaciones recomienda in-
tentar la ortotropa en endotropas, hipercorregir
entre 5-7 dioptras prismticas en exotropas e hi-
pocorregir en verticales en torno a 1 2 dioptras
prismticas en la sala de quirfano o en consulta en
ajuste diferido(30).
Vlez y colaboradores en su trabajo comprueban
que el ajuste diferido se puede realizar segn las
preferencias del cirujano en un mayor o menor lap-
so de tiempo, sin modificar de forma significativa
el resultado a largo plazo en la mayor parte de los
casos, y advierten de un mayor riesgo de nauseas y
vmitos, e incomodidad para el paciente conforme
ms precoz sea el ajuste(31).
Karaba en un estudio comparativo de la tcnica
en una fase versus la tcnica de ajuste en dos tiem-
pos concluye que aunque ambas tcnicas son tiles
y no muestran diferencias respecto a la alineacin
postoperatoria en el tratamiento de endotropas, la
tcnica en una fase se muestra mejor en trminos
de molestias postoperatorias a corto y medio plazo
respecto a la ciruga en 2 fases. En aquellos pacien-
tes colaboradores en los que el primer procedimien-
to es posible realizarlo sera la tcnica de eleccin
para l(32).
En una revisin de la evidencia existente Sunda-
ram en el ao 2005 no puede obtener conclusiones
sobre si una tcnica (ajustable versus no ajustable)
es mejor que otra en trminos de alineamiento a lar-
go plazo, o en qu casos es preferible una u otra tc-
nica, recomendando estudios de alta calidad rando-
mizados y controlados para aclarar estas cuestiones
y obtener resultados clnicamente validados(33).
CONCLUSIONES FINALES
La tcnica ajustable en cualquiera de sus moda-
lidades parece permitir al cirujano dejar el ojo en
ortotropa, hipocorreccin o hipercorreccin leve,
dependiendo del tipo de desviacin, previniendo los
resultados inesperados, especialmente en reinterven-
ciones, problemas particos y restrictivos en general.
Adems, esta tcnica puede estar especialmente in-
dicada en personas con dbil fusin o solo presente
en determinadas posiciones del campo visual.
3.8. Tcnicas quirrgicas 159
En nuestras manos y con la experiencia adquiri-
da en aos, la tcnica de ajuste intraoperatorio en
un tiempo bajo anestesia tpica es en la mayor par-
te de los casos el tratamiento de eleccin ya que nos
permite de una manera simple y efectiva ajustar a
aquellos pacientes que lo precisan, en un entorno
adecuado (quirfano) bajo monitorizacin, y no
encontramos de forma habitual diferencias entre el
resultado observado intraoperatorio y el encontra-
do en las revisiones posteriores.
Segn hemos podido observar existe consenso
en que las suturas ajustables representan una al-
ternativa eficaz y creemos que a pesar de la mayor
molestia intra o postoperatoria que puedan generar
estn justificadas.
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160 Estado actual del tratamiento del estrabismo

3.8.7. Nuevas tcnicas

Sonia Lpez-Romero Moraleda, Elvira Lpez Arroquia

3.8.7.1. Utilizacin de membrana amnitica en la ciruga de estrabismo

El uso de membrana amnitica durante la ciruga
de estrabismo es una tcnica coadyuvante promete-
dora para reducir y prevenir la formacin de adhe-
rencias y tejido cicatricial, especialmente en reinter-
venciones de estrabismo, sobre todo si existe un
componente restrictivo, y en los estrabismos secun-
Figura 1: Deslizando la membrana debajo del msculo.
darios a procesos fibrticos tras otras cirugas ocula-
res (retina, glaucoma, pterigin, entre otras)(1,2).
Su empleo se basa en sus propiedades para pro-
mover la epitelizacin e inhibir la inflamacin, fi-
brosis y vascularizacin.
Se puede usar tanto en cirugas debilitantes como
de refuerzo. La tcnica consiste en crear un manguito
de membrana rodeando al msculo(3). Para ello, tras
desinsertar el msculo, se pasa entre ste y la escle-
ra una capa de membrana amnitica de 515mm
aproximadamente, con la cara estromal hacia arriba.
Tras suturar el msculo a la esclera, se dobla la mem-
brana para envolver al msculo y crear el manguito
(figs.1 y 2). Es preferible que el manguito quede prxi-
mo a la nueva insercin. No precisa suturar la mem-
brana. Se cierra la conjuntiva con la tcnica habitual.
Otra de las indicaciones de la membrana amni-
tica en la ciruga del estrabismo es ayudar al cierre
de la herida en aquellos casos en que la conjuntiva
por s sola no puede, por ejemplo, en reintervencio-
nes en los que la conjuntiva est fibrosada y tensa y
se rompe con facilidad. Tambin se puede utilizar
para cubrir defectos conjuntivales tras resecciones
de cicatrices o granulomas conjuntivales(4). Se colo-
ca una capa de membrana amnitica sobre la esclera
y se sutura o bien con puntos sueltos o continuos de
vicryl 8/0 a los bordes de la conjuntiva. vdeo19.

Figura 2: Manguito de membrana amnitica rodeando al Figura 3: Parche de membrana amnitica cubriendo el de-
msculo. fecto.
3.8. Tcnicas quirrgicas 161
3.8.7.2. MISS (Minimally Invasion Strabismus Surgery)
Consiste en la realizacin de dos incisiones radia-
les paralelas al borde superior e inferior del msculo
a intervenir, para realizar despus una retroinsercin
o un plegamiento muscular(5). La longitud de las in-
cisiones es 1mm menor a la retroinsercin que se va
a realizar y de la misma medida que el acortamiento
que queremos realizar sobre el msculo.
Para realizar la retroinsercin se realizan dos
incisiones paralelas al borde superior e inferior del
msculo, desde su insercin. Despus con unas ti-
jeras Wescott se crea un tnel entre la tenon y el
msculo, conectando las dos incisiones. A con-
tinuacin, se diseca el msculo y se sujeta con un
gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente
la conjuntiva y la tenon que lo cubre, se pasan dos
suturas, una por cada borde muscular. Antes de
cortar el tendn, se pasa la sutura por la esclera,
despus ya se corta el tendn y se sutura el msculo
a la esclera.
El tnel no se hace si vamos a realizar un plega-
miento. En ese caso, hacemos una diseccin margi-
nal del msculo para realizar el plegamiento ms
fcilmente.
Tcnicamente, es la incisin ms complicada
pues apenas se expone el msculo y casi no se libera
del tejido circundante(6). Tampoco permite retroin-
sertar la conjuntiva ni tratar patrones alfabticos
con el desplazamiento vertical de las inserciones.
No se han descrito un mayor ndice de complica-
ciones intraoperatorias, con esta tcnica que con las
tcnicas habituales.
Inconvenientes de la tcnica
Riesgo de cortar las suturas al desinsertar el
msculo.
Posicin variable de las suturas en el msculo,
demasiado cerca o lejos de la insercin.
Errores en la medida, medicin oblicua, no
perpendicular, medidas que no pasan por los
bordes de la insercin, medidas muy cercanas
o demasiado separadas entre s.
La sutura en la esclera antes de cortar el ms-
culo no se puede hacer en caso de msculos fi-
brosados (Duane, tiroideos,...). En estos casos
es mejor elegir otra incisin.
En pacientes con conjuntiva menos elstica hay
que hacer incisiones ms grandes para que no se
desgarre la conjuntiva al introducir y manipular los
instrumentos.
En caso de realizar ciruga del hilo con MISS o
ciruga de oblicuos las incisiones se hacen con for-
ma de L.
En caso de transposicin, en MISS se hace trans-
posicin parcial, para preservar vasos ciliares. Si se
realiza transposicin total, se precisan 6 incisiones.
MISS no permite ciruga ajustable. En la actua-
lidad, Mojon est desarrollando tcnica de ciruga
ajustable para MISS as como instrumentos ms
pequeos para facilitar esta tcnica.
Complicaciones especficas
Sangrado (el autor recomienda reconvertir).
Hasta en un 5% de los casos hay que recon-
vertir a incisin limbar.
Desgarros de conjuntiva.
Desgarros de Tenon. Pueden provocar cicatriz
sobre el msculo.
Ventajas de MISS
MISS la puede realizar un solo cirujano sin
necesidad de ayudante.
No necesita disecar tanto tejido para despla-
zar y anclar el msculo.
En reintervenciones: MISS evita reoperar
conjuntiva perilmbica traumatizada, as hay
menos riesgo de hiperemia mantenida y cica-
triz engrosada.
Respeta la vascularizacin limbar.
Segn su autor, se produce menor inflama-
cin postquirrgica y mejor AV en el postope-
ratorio inmediato, que otorgan mayor confort
al paciente.
En principio, no debe haber hipo ni hipercorrec-
cin si se hace todo igual que con tcnica ms tra-
dicional.
Consejos para empezar:
Empezar por retrocesos pequeos, de unos de
4mm.
Los pacientes ideales son de 14-40 aos.
162 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Se ha propuesto realizar incisiones an ms pe-
queas que las que ya realizaba con la MISS. A la
nueva tcnica la denomina TRASU (sutura trans-
conjuntival)(6). La tcnica es parecida a la MISS, sal-
vo que en este caso la incisin se realiza 2,5mm ms
pequea que la retroinsercin que se quiere realizar.
Para suturar a esclera, al ser la incisin tan peque-
a, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a
travs de conjuntiva, para posteriormente, mediante
un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se
sutura el msculo bajo la conjuntiva. vdeo20.
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3.8. Tcnicas quirrgicas 163

3.8.8.Reoperaciones
Alicia Galn Terraza

Cuando se plantea volver a operar un estrabis- en posicin primaria. La alteracin de la duccin se

mo puede ser por diferentes motivos: puede deber a:

Hipocorreccin. Restriccin en el lado opuesto a la duccin

Hipercorreccin.
Aparicin de una desviacin que no exista
previamente y que puede ser o no, consecuen-
cia de la ciruga.
La reoperacin puede ser precoz o tarda, inclu-
so muchos aos despus.
En ocasiones no se conoce qu ciruga se le ha
hecho anteriormente, qu msculos han sido opera-
dos y a veces ni siquiera hacia dnde desviaba antes
de la primera intervencin.
La ciruga sobre un msculo ya operado, con
mayor o menor grado de cicatrizacin y por tanto
de fibrosis, es mucho ms impredecible que la rea-
lizada sobre un msculo intacto. Por ello, siempre
que se pueda, hay que intentar realizar la reinter-
vencin de estrabismo sobre msculos no interveni-
dos previamente, sin embargo esto no ser posible
en muchas circunstancias.
Al planificar una reintervencin se debe valorar,
adems de la desviacin, las ducciones. Si existe
una alteracin de la duccin, se tratar de un estra-
bismo incomitante de manera que en una direccin
de la mirada el ngulo de desviacin ser mayor que
alterada.
Paresia por un msculo lesionado o excesiva-
mente retroinsertado.
El diagnstico diferencial entre las dos opciones
vendr dado por el test de duccin, que si es positi-
vo ser un cuadro restrictivo y si es negativo ser un
cuadro partico.
Siempre que exista una alteracin de la duccin
nos veremos obligados a intervenir el msculo ope-
rado, con lo que el pronstico es peor debido a que
el resultado de la ciruga es ms impredecible.
TCNICA QUIRRGICA PARA
REINTERVENCIONES EN LAS QUE
DEBEMOS OPERAR UN MSCULO
PREVIAMENTEOPERADO
Incisin conjuntival
La mejor incisin para una reintervencin es la
incisin lmbica ya que nos proporcionar mayor
campo quirrgico, pero en ocasiones es tanta la fi-

Figura 1: Paciente intervenido previamente en el que se observa una exotropa del ojo derecho con una importante alteracin
en la duccin de ese ojo ya que en aduccin no pasa de la lnea media. La reintervencin debe realizarse obligatoriamente sobre
el ojo derecho para solucinar la duccin, ya sea por una restriccin a nivel del recto lateral o una paresia del recto medio.

Figura 2: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 1. En la ciruga se observ que el test de duccin era positivo
hacia la aduccin y que al soltar el recto lateral el test se negativiz por lo que se realiz un retroceso del recto lateral que
haba sido resecado en exceso y una pequea reseccin del recto medio.
164 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 3: En las reintervenciones una vez cogido el msculo en el gancho se diseca la conjuntiva por encima (1). Si se
realiza un ojal en la conjuntiva (2), se coge por debajo del mismo con la pinza para seguir disecando en un plano ms
profundo (3).
brosis y adherencias que debemos iniciar por una
incisin en frnix en una zona en la que no exista
cicatrizacin para posteriormente ir amplindola.
Se separar la conjuntiva poniendo suturas en sus
extremos libres que quedarn tensadas mediante
una pinza mosquito.
Cuando la cicatrizacin es muy importante por-
que sean msculos operados varias veces o haya
habido una complicacin quirrgica, lo primero
es localizar el msculo para evitar seccionarlo du-
rante la diseccin de los tejidos. Para ello localiza-
remos una zona de esclera limpia, habitualmente
ms fcil en la zona intermedia entre dos mscu-
los rectos consecutivos. Por esa zona introducire-
mos el gancho. Es mejor utilizar un gancho fino
y sin oliva en la punta. Intentaremos introducirlo
por los dos bordes musculares liberando las ad-
herencias existentes entre el msculo y la esclera.
Una vez tengamos el msculo aislado, si es preci-
so, sustituiremos el gancho por uno ms ancho y
con oliva para que lo sujete mejor. A continuacin
empezamos la diseccin por encima del msculo
liberndolo de la conjuntiva evitando en lo posible
hacer ojales en la misma (fig.3). Para ello, en caso
de que tengamos en el gancho mucho tejido, los
cortes de diseccin deben ir hacia ese tejido fibroso
situado encima del msculo evitando la conjunti-
va, pero cuando tenemos en el gancho muy poco
tejido muscular, la diseccin se debe realizar ms
hacia la conjuntiva.
Debido a que el tejido cicatricial puede sangrar
mucho, el secado con hemostetas por el ayudante es
fundamental. En ocasiones puede ser til empujar
el tejido que queda por encima del msculo con una
gasa que envuelve una pinza lo que permite simul-
tneamente la diseccin roma y el secado.
Si se ve que aparece un paquete de grasa es me-
jor intentar separarlo y no romperlo porque las
adherencias que puede producir despus sern an
mayores.
En ocasiones en los msculos retrocedidos se
forma un pseudotendn desde la insercin primiti-
va hasta la nueva(1) que puede confundir y creyen-
do que se trata de un tendn muscular muy fino lo
vamos disecando hasta que al llegar a la insercin
comprobamos que es all donde se inicia el tendn
verdadero (fig.4).
Una vez disecado por completo el tendn del
msculo que haba sido previamente operado,
realizamos la ciruga planificada previamente, au-
mentando el retroceso o adelantando la insercin
muscular si haba sido previamente retrocedida, o
realizando la reseccin. Se debe considerar que la
reseccin en un msculo ya operado debe ser menos
generosa ya que ha perdido elasticidad y podra pro-
ducir mas restriccin al movimiento hacia el lado
opuesto (fig.5). Por ello siempre que se pueda hay
que evitar las resecciones en msculos ya operados.
La sutura conjuntival debe ser meticulosa, com-
probando que no queden restricciones sobre todo
en aquellos casos en los que la conjuntiva est fi-
brosa y engrosada. En el caso de que la sutura de
la conjuntiva provoque restriccin, se suturar ms
hacia atrs, dejando si es necesario la esclera desnu-
da o en casos extremos se puede necesitar hacer un
colgajo de conjuntiva para que cubra la zona de la
insercin muscular. vdeos 21, 22 y 23.
Se puede utilizar la inyeccin de corticoides
subtenonianos para disminuir la cicatrizacin de
los tejidos en las reintervenciones a pesar de que su
efecto no ha sido totalmente comprobado(2).
En los ltimos aos se ha sugerido la utilizacin
de membrana amnitica en casos con gran tenden-
cia a la cicatrizacin excesiva (ver captulo 3.8.7).
MSCULO PERDIDO
Un caso especial de reintervencin es cuando un
msculo queda separado de la esclera como conse-
3.8. Tcnicas quirrgicas 165

Figura 4: Reintervencin-pseudotendn. En una reintervencin se localiza el msculo y se aisla, se ponen los puntos obser-
vndose que es un tejido muy laxo (1, 2, 3), se secciona de su insercin escleral y se observa que por debajo esta el verdadero
msculo que se coge con un gancho (4, 5, 6). Se extirpa el pseudotendon muscular y se ponen las suturas en el msculo,
seccionndolo de la esclera (7, 8, 9).

Figura 5: Exotropia tras ciruga de pterigion en la que se haba lesionado el recto medio izquierdo. Se observa estrabismo
incomitante por paresia de recto medio izquierdo A1-2-3. Tras reseccin del recto medio se observa una endotropia del ojo
izquierdo con dficit en la abduccion del ese ojo como consecuencia de la reseccin efectuada en un msculo previamente
fibrosado por la cicatriz B1-2-3. Por ello se realiza un retroceso en el recto medio que consigue mejorar las ducciones del
ojo izquierdo hacia ambos lados C1-2-3.
166 Estado actual del tratamiento del estrabismo
cuencia de una ciruga de estrabismo, de pterigion,
de desprendimiento de retina (3), de ciruga de se-
nos(4) o traumtica.
El msculo perdido, ms grave y difcil de so-
lucionar es el recto medio, ya que es el nico que
no tiene adherencias a los otros msculos y puede
retraerse ms libremente hacia el fondo de la rbita.
En el postoperatorio inmediato se observa un dfi-
cit total de la duccin con aumento de la hendidura
palpebral.
Se debe intentar recuperar el msculo de in-
mediato. No se debe buscar el msculo junto a la
esclera sino a travs de la tenon y del septum inter-
muscular a donde todava puede estar adherido(5,6).
En ocasiones hay duda de si lo que se ha recupe-
rado son fibras musculares o no. Puede ayudar el
color ms rojizo que tienen las fibras musculares
comparado con el tejido de alrededor. En caso de
duda es mejor suturar ese tejido e inyectar toxina
botulnica en el antagonista. En un segundo tiem-
po se valorar la necesidad de una transposicin
muscular. vdeo24.
MSCULO DESLIZADO
Es una forma leve de msculo perdido en el que,
debido a una mala tcnica quirrgica, slo se ha co-
gido con la aguja la cpsula muscular pero no las
fibras musculares que se retraen hacia atrs desli-
zndose dentro de la cpsula. En el postoperatorio
precoz la posicin primaria puede ser correcta y
la desviacin aparece en los siguientes das cuan-
do se recupera la funcin muscular y el msculo se
va retrayendo dentro de su cpsula. Se observa una
alteracin de la duccin importante pero no tan-
to como en el msculo perdido(7). Se debe realizar
la reintervencin de inmediato ya que el cuadro es
progresivo. A nivel de la insercin se observa la cp-
sula del msculo, fina y de color ms blanquecino y
siguindola hacia atrs se detecta el engrosamiento
donde ya existen las fibras musculares(8). Sin hacer
excesiva traccin se pasa la sutura por las fibras
musculares y se reinserta en la esclera, extirpan-
do el tejido de la cpsula muscular que queda por
delante. Si ha pasado tiempo las fibras musculares
estarn contracturadas y fibrosadas por lo que han
perdido elasticidad y el avance a la insercin primi-
tiva puede ser excesivo (ver captulo 3.10).
Msculo roto dentro de su cpsula: En ocasiones
se puede observar un fenmeno similar al del ms-
culo deslizado y es que en una traccin prolongada
e intensa entre los dos ganchos antes de seccionar el
tendn con la tijera, las fibras musculares, se pue-
Figura 6: Msculo deslizado dentro de su vaina. Se observa
como junto al gancho el tendn es ms estrecho y ms blan-
co. Las fibras musculares aparecen unos 5-7mm por detrs.
den romper dentro de la cpsula y se observa como
sta queda adelgazada en su zona anterior porque
las fibras musculares se han retrado hacia atrs.
Sucede en estrabismos antiguos, frecuentemente de
etiologa paraltica o mioptica, en msculos con-
tracturados, y en pacientes ancianos (fig.6 ).
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