Sunteți pe pagina 1din 1

Formular de refuzare a vaccinrii

Numele copilului: CNP copil


Numele printelui/tutorelui:
Furnizorul meu de servicii medicale mi-a recomandaturmtoarele vaccinuri pentru copilul
meu (numit mai sus):

Vaccin contra hepatitei B


Vaccin contra difteriei, tetanosului, tusei convulsive acelulare (DTaP sau Tdap)
Vaccin contra difteriei si tetanosului diphtheria tetanus (DT sau Td)
Vaccin contra Haemophilus influenza tip b (Hib)
Vaccin pneumococic conjugat polizaharidic
Vaccin antipoliomielitic (IPV) inactivat
Vaccin anti-rujeola, oreion, rubeola (ROR)
Vaccin impotriva varicelei
Vaccin antigripal

Am avut ocazia s discut cu medicul sau asistenta copilului meu, care mi-a rspuns la toate
intrebrile legate de vaccinul(vaccinurile) recomandat/e. Ineleg:
Scopul si necesitatea vaccinului(vaccinurilor) recomandate
Riscurile si beneficiile vaccinului(vaccinurilor) recomandate
C in cazul in care copilul meu nu primeste vaccinul/vaccinurile recomandate
conform schemei naionale de vaccinare, consecinele pot include:
Contractarea bolii pe care vaccinul o poate preveni (urmrile acestor boli pot include una
sau multe din urmtoarele afeciuni: anumite tipuri de cancer,
pneumonie, boli care necesit spitalizare, deces, leziuni cerebrale, paralizie, meningit,
convulsii si surditate. Aceste boli care pot fi prevenite prin vaccinare pot avea si alte efecte
severe si permanente.)
Transmiterea bolii ctre alte persoane
Copilului meu i se poate cere s nu vin la scoal sau la grdini in timpul epidemiilor
Medicul de familie de care aparine copilul meu, ministerul/autoritatea sanitar
naional si Centrul European de Prevenire si Control al Bolilor recomand ca
vaccinurile s fie administrate conform instruciunilor.
Cu toate acestea, am decis ca in acest moment s refuz sau s aman vaccinul/vaccinurile
recomandate pentru copilul meu conform indicaiilor de mai sus. Cunosc faptul c
nerespectarea recomandrilor privind vaccinarea poate pune in pericol sntatea sau viaa
copilului meu sau a altor persoane cu care copilul meu ar putea veni in contact.
Stiu c pot relua oricand discuia despre acest subiect cu medicul meu si c m pot rzgandi
si accepta vaccinarea copilului meu oricand in viitor. Declar c am citit si am ineles
prezentul document in intregime.

Semntura printelui/tutorelui

Martor

Data

Am avut ocazia de a rediscuta decizia de a refuza vaccinarea copilului meu si imi menin
refuzul de a efectua imunizrile recomandate.

Semntura .......................................................... Data ....................................