Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
7 MONITORIZAREA CARDIAC
Considerat unul dintre cele mai importante gesturi din ALS, monitorizarea
electric a inimii i propune pe de-o parte identificarea tulburrilor de ritm care
nsoesc SCR i pe de alt parte identificarea aritmiilor care cresc riscul de SCR
sau cele caracteristice statusului postresuscitare.
Urgen maxim, SCR nu necesit o monitorizare electric de finee, de
analiz a morfologiei complexului QRS care s permit identificarea diverselor
forme de ischemie miocardic. Riscul vital imediat este dat n cazul SCR de o
anume tulburare de ritm incompatibil cu funcia de pomp, tulburare ce trebuie
sancionat imediat ce este descoperit. Toate celelalte caracteristici ale traseului
electric vor rezulta din analiza sa atent de ctre un personal instruit, cu experien
n oricare alt situaie n afara SCR. Succesul tehnologic al ultimilor ani permite
intervenia n scopul salvrii vieii n cazul SCR din partea persoanelor fr
instrucie medical graie accesului la DEA. Acestea permit identificarea rapid a
ritmurilor electrice ce nsoesc SCR i care pot fi sancionate electric imediat. Prin
urmare lucrul cel mai important n monitorizarea cardiac n SCR este identificarea
ritmurilor cauzatoare de SCR, n ultim instan a celor care nsoesc strile cu risc
de SCR sau postresuscitare imediat prin analiza traseului ECG.
71
padela sternum sau cea roie - subclavicular parasternal drept;
padela apex sau cea verde astfel nct centrul ei s corespund
spaiului V-VI intercostal stng pe l.a.m (fig.48)
nainte de aplicare, padelele manuale trebuie pregelificate prin aplicarea unei
cantiti de aproximativ 20ml gel electroconductor i omogenizarea lui prin frecarea
relativ a feelor metalice ale padelelor (fig.47).
72
Figura 49. Aplicarea padelelor autocolante
73
o galben bra stng
o verde glezn stng
o negru glezn dreapt
derivaiile precordiale (V1V6)
o V1 (rou) - spaiul IV intercostal parasternal drept
o V2 (galben) - spaiul IV intercostal parasternal stng
o V3 (verde) la jumtatea distanei dintre V2-V4
o V4 (maro) - spaiul V intercostal pe linie medioclavicular
o V5 (negru) - spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar
o V6 (violet) - spaiul V intercostal pe linia axilar medie
Unele monitoare pot nregistra cele 12 derivaii numai cu 5 electrozi dintre
care cei rou, galben, verde, negru folosesc pentru standard i membre (DI, DII,
DIII, aVR, aVL, aVF), cel alb fiind aezat succesiv n spaiile corespunztoare
V1V6 pentru derivaiile precordiale.
74
3.8 RITMURILE DE STOP CARDIORESPIRATOR
FIBRILAIA VENTRICULAR
75
Figura 52: Fibrilaie ventricular cu unde mari
TAHICARDIA VENTRICULAR
76
Figura 54: Tahicardie ventricular
ASISTOLA
Ritmul de SCR care traduce o lips total a activitii electrice a cordului are
un prognostic rezervat, rata de supravieuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic
asistola este reprezentat de o linie sinusoidal (nu izoelectric) compus din mici
unde date de depolarizrile de mic intensitate ale musculaturii scheletice i care
adesea trebuie difereniat de FV cu unde mic (fig.56, fig.57).
77
DISOCIAIA ELECTROMECANIC
78
3.9 DEFIBRILAREA
79
dzechilibre electrolitice) i factori ce in de defibrilator (tipul i nivelul energiei
eliberate, viteza de rencrcare etc.).
Impedana transtoracic
Defibrilarea optim presupune livrarea unui curent electric transmiocardic n
prezena unei impedane transtoracice minime. La aduli impedana transtoracic
este de aproximativ 70-80 fiind influenat de numeroi factori dintre care masa
corporal este cel mai important.
Pilozitatea toracic
La pacienii cu pilozitate exagerat se produce sechestrarea aerului sub
padele i contact imperfect ntre electrozi i piele. Acestea produc creterea
impedanei transtoracice, reducerea eficienei defibrilrii i riscul de apariie al unor
arcuri electrice (scntei) ntre electrod i piele care pot duce frecvent la apariia
arsurilor la nivelul toracelui. Poate fi necesar o ndeprtare rapid a pilozitii prin
raderea zonei unde vor fi plasai electrozii, ns n cazul n care aparatul de ras nu
se afl la ndemn, nu se va amna defibrilarea din acest motiv. ndeprtarea
pilozitii prin ea nsi reduce prea puin impedana transtoracic de aceea este
recomandat n cazul cardioversiilor programate.
Faza respiratorie
Impedana transtoracic variaz cu respiraia fiind minim la sfritul
expirului. Dac este posibil defibrilarea ar trebui facut n aceast faz a ciclului
respirator. PEEP crete impedana transtoracic de aceea trebuie sczut n timpul
defibrilrii. Auto-PEEP poate fi crescut la astmatici fcnd necesar folosirea unor
energii mai mari.
Fora aplicat pe padele
Padelele manuale se aplic ferm pe peretele toracic. Astfel se reduce att
impedana transtoracic prin mbuntirea contactului electric la interfaa electrod-
piele ct i volumul toracic. Fora optim este echivalentul a 8 kg la aduli i 5 kg la
copiii ntre 1-8 ani (n cazul n care se folosesc padelele pentru aduli); 8 kg for
este recomandat a fi dezvoltate de ctre cel mai solid membru al echipei de
resuscitare.
Poziia padelelor
Curentul care strbate miocardul n timpul defibrilrii este maxim atunci
cnd padelele sunt plasate n aa fel nct miocardul care se afl n fibrilaie s fie
cuprins ntre ele; (ventriculii n cazul FV/TV, atriile n cazul FiA). De aceea poziia
optim a electrozilor poate s nu fie aceeai n aritmiile ventriculare i cele atriale.
Poziia standard a padelelor (manuale i autocolante) este stern-apex.
Padela dreapt, (sternum) se plaseaz de partea dreapt a sternului, sub
clavicul. Padela apical se plaseaz pe linia axilar medie aproximativ spaiul V
i.c. stng (n zona de plasare a electrodului V6 din nregistrrile EKG sau la nivelul
snului stng la femei, ns n zonele fr esut mamar, de aceea este important
ca acea padel s fie poziionat ct mai lateral)vezi fig. Alte poziii acceptate de
plasare a padelelor sunt:
fiecare padel pe peretele lateral toracic, una pe dreapta i cealallt pe
stnga (biaxilar);
padel n poziie apical, standard, i cealalalt la nivelul superior al
toracelui posterior, pe stnga sau pe dreapta;
80
padel anterior, n zona precordial i cellalt posterior, sub scapula stng.
Nu conteaz care electrod (apex/sternum) este plasat n aceste poziii.
S-a observat c impedana transtoracic este mai mic dac electrodul
apical nu este plasat peste esut mamar. De asemenea, impedana transtoracic
poate fi sczut prin aplicarea asimetric a padelei apicale, n poziie longitudinal
i nu transversal, astfel nct axul lung al acestui electrod s fie orientat cranio-
caudal. FiA este intreinut prin circuite de reintrare care se afl la nivelul atriului
stng. Deoarece atriul stng este plasat spre posterior n torace, atunci pentru
conversia electric a FiA este de preferat poziia antero-posterioar. Unele studii
au artat c aceast poziie, antero-posterioar, este mai eficient n cazul
convertirii unei FiA dect poziia tradiional (antero-apical). Eficiena
cardioversiei este puin influenat de poziia electrozilor n cazul n care se
folosete energia bifazic. Ambele poziii sunt sigure i eficiente n cardioversia
unei aritmii atriale.]
Muli pacieni au deja implantate dispozitive medicale (pacemaker
permanent, cardiovereter-defibrilator automat). Aceste dispozitive pot fi deteriorate
n timpul defibrilrii cnd curentul electric este descrcat prin padelele plasate chiar
deasupra lor. De aceea poziionarea electrozilor va fi la distan de aceste
dispozitive sau se vor folosi variantele alternative descrise mai sus. n plus,
dispozitivele implantabile vor fi reevaluate dup defibrilare.
Plasturii produc un contact imperfect ntre electrozi i tegumente i pot
determina formarea de arcuri electrice i arsuri dac padela este plasat direct
deasupra plasturelui. De aceea plasturii trebuie ndeprtai iar zona tears
naintea aplicrii electrodului.
Dimensiunea padelelor
Exist o dimensiune minim recomandat pentru fiecare a electrod, astfel
nct aria nsumat a celor doi electrozi s fie de cel puin 150 cm2. Electrozii mai
mari au o impedana transtoracic mai mic, dar electrozii foarte mari pot duce la
scderea fluxului de curent transmiocardic. n cazul defibrilrii adulilor, se folosesc
cu succes att padelele manuale ct i cele autocolante, cu un diametru de 8-12
cm. Succesul defibrilrii poate fi mai mare n cazul folosirii padelelor cu diametrul
de 12 cm comparativ cu cele de 8 cm.
DEA standard sunt potrivite pentru copiii peste 8 ani. n cazul copiilor ntre 1
si 8 ani folosii padelele pediatrice cu atenuator care scad enegia eliberat, sau,
dac este posibil, modul pedriatic de defibrilare; dac nu, folosii defibrilatorul
manual avnd ns grij ca padelele s nu se suprapun. Utilizarea AED nu este
recomandat n cazul copiilor sub un an.
Agenii de interfa
Pentru eliminarea aerului dintre padele i tegumente i pentru scderea
impedanei transtoracice trebuie utilizai ageni de interfa: geluri, bune
conductoare de curent electric. Padelele autocolante sunt pregelificate. Lipsa
gelului la padelele manuale poate duce la o defibrilare ineficient i cu arsuri
cutanate grave. Gelul pentru electrozi EKG este prea fluid utilizarea lui avnd ca
urmare ntinderea ntre padele iar gelurile destinate altor scopuri (ecografie) pot
avea o conductivitate electric prea mic.
Tipul de padele
Padelele autocolane sunt sigure i eficiente fiind preferate n locul celor
manuale. Este preferat utilizarea padelelor autocolante n situaii peristop i n
acele cazuri n care accesul la pacient este dificil. Padelele autocolante au
81
impedana transtoracic similar (deci i eficien) cu cele manuale ns au
avantajul c fac posibil defibrilarea pacientului de la distan fr a fi necesar
poziionarea resuscitatorului deasupra pacientului (aa cum se face n cazul
padelelor manuale).
Dup defibrilarea cu padele manuale, gelul se poate polariza devenind slab
conductor electric. Acest lucru poate duce la nregistrarea pe monitor a unei false
asistole ce poate parsista pn la 3-4 minute imediat dup oc dac se utilizeaz
n continuare padelele pentru monitorizarea ritmului, fenomen care nu a fost
raportat n cazul folosirii padelelor autocolante. n cazul utilizrii padelelor manuale
este indicat confirmarea diagnosticul de asistol prin monitorizarea cu ajutorul
electrozilor EKG.
Tipurile de unde i nivelul de energie
Energia optim pentru defibrilare este accea care reuete s depolarizeze
o mas critic de miocard ntrerupnd undele de FV i restabilind o activitate
electric spontan sincronizat,dar cu preul distrugerii unei mase ct mai mici de
miocard. De aceea, selectarea unui nivel optim de energie reduce numrul
ocurilor necesare care ar fi distrus la rndul lor miocardul.
n afara nivelului optim de energie succesul defibrilrii este influenat i de
variaia n timp a intensitii curentului electric.
ncepnd cu anii 70 erau utilizate defibrilatoare cu tip de und monofazic.
Dei inc in uz aceste defibrilatoare nu se mai fabric. Defibrilatoarele monofazice
livreaz curent unipolar, cu o singur direcie a fluxului de curent. Exist dou tipuri
principale de unde monofazice: cu und aproximativ sinusoidal (monophasic
damped sinusoidal waveform)- cele mai utilizate i cu und trunchiat exponenial
(monophasic truncated exponential waveform)
n ultimii 10 ani au fost introduse n uz defibrilatoarele bifazice. La acest tip
de defibrilatoare intensitatea curentului i schimb polaritatea n cele aproximativ
10-15 milisecunde ct este livrat ocul electric. De asemenea i defibrilatoarele
bifazice genereaz dou tipuri de unde: bifazic trunchiat exponenial (biphasic
truncated exponential) i bifazic rectiliniar (rectilinear biphasic).
Vechile recomandri ILCOR prevedeau nivele de energie a ocurilor
electrice pentru defibrilatoarele monofazice de 200 i 360J. n prezent sunt
recomandate pentru resuscitarea SCR prin FV sau TV fr puls n cazul utilizrii
befibrilatoarelor monofazice, a unui singur palier energetic de 360J. Pentru
defibrilatoarele bifazice recomandrile actuale privind energia ocurilor electrice
prevd nivele de cel puin 150J pentru primul oc electric i de 200J pentru
urmtoarele ocuri, dac primul nu a fost eficient. (De fapt nivelele optime ale
energiei defibrilrii att pentru undele monofazice ct i bifazice nu sunt cunoscute;
recomndrile actuale sunt un consens stabilit pe baza literaturii de
specialitate)(fig.58.).
Persoanele care utilizeaz defibrilatoarle trebuie s cunoasc tipul de
defibrilator (manual ,semiautomat sau automat) i tipul de und (monofazic sau
bifazic).
82
Figura: 58 Undele monofazice i bifazice
83
ritmului de ctre AED i momentul nceperii compresiilor toracice. Eficacitatea
primului oc bifazic este de 90%, insuccesul defibrilrii ntrind ideea efecturii
RCP imediat dup oc dect livrarea ocurilor n continuare. De aceea
recomandrile actuale sunt ca imediat dup livrarea unui oc i fr a reanaliza
ritmul sau a verifica pulsul, s se efectueze 2 minute de compresii i ventilaii
naintea livrrii altui oc, dac acesta mai este recomandat. Chiar i n cazul n
care defibrilarea a avut succes este foarte puin probabil ca pulsul s poat fi
palpat imediat dup defibrilare, timpul pierdut pentru palparea pulsului determinnd
compromiterea miocardul dac ritmul de perfuzie nu a fost restabilit. Dac a fost
restabilit un ritm de perfuzie compresiile toracice nu cresc ansa recurenei FV.
Strategia livrrii unui singur oc se aplic att n cazul defibrilatoarelor mono- ct i
bifazice.
SIGURANA DEFIBRILRII
84
3.10 LOVITURA PRECORDIAL
Lovitura precordial reprezint aplicarea unei lovituri cu partea ulnar a
pumnului n jumtatea inferioar a sternului, de la aproximativ 20 cm distan de
torace urmat de retragerea imediat a pumnului, ceea ce creeaz un stimul
echivalent unui impuls electric. Motivul aplicrii loviturii precordiale este acela c
energia mecanic a loviturii se va transforma n energie electric (aproximativ 30-
40J) ce poate fi suficient pentru defibrilare.
Indicaia aplicrii loviturii precordiale este reprezentat de instalarea SCR n
prezena salvatorului i n lipsa defibilatorului. Situaia este frecvent ntlnit la
pacientul monitorizat.
Dei ansele de reuit sunt mici, lovitura precordial este ncununat cel
mai frecvent de succes n cazul unei TV. Este foarte puin probabil convertirea
unei FV cu ajutorul loviturii precordiale. Toate cazurile de defibrilare cu succes a
unei FV prin lovitur precordial au fost raportate cnd aplicarea s-a fcut n
primele 10 de la instalarea FV.
Sunt comunicate cazuri de deteriorare a ritmului cardiac prin lovitur
precordial: accelerarea ritmului unei TV, transformarea unei TV n FV, bloc
atrioventricular de grad III sau asistol.
Lovitura precordial trebuie aplicat imediat, o singur dat, dup
confirmarea SCR i numai de ctre persoane instruite n efectuarea acestei
manevre.
85
3.11 CARDIOSTIMULAREA
CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR
86
Tehnica execuiei pacingului prin percuie, descris pentru prima dat n
1966, const n administrarea unei serii de lovituri uoare n zona precordial, pe
marginea stng a 1/3 inferioare a sternului. Braul va cobor de la numai civa
centimetri, iar loviturile trebuie s fie destul de uoare pentru a fi tolerate de un
pacient contient. Cel mai bun loc de percuie va fi cutat prin deplasarea uoar a
punctului de contact peste suprafaa precordial pn cnd este identificat locul n
care lovitura administrat are ca rezultat stimularea ventricular (complex QRS).
Fora loviturilor va fi redus pn la un prag la care lovitura nu mai determin un
rspuns ventricular. Este o manevr de temporizare ce acord timp fie revenirii
spontane a sistemului excitoconductor, fie instalrii unui sistem de pacing invaziv
sau noninvaziv.
87
poziie antero-lateral a electrozilor (funcii multiple) se face astfel: electrodul
lateral se plaseaz la nivelul liniei axilare medii stngi, lateral de mamelon
(corespunztor electrodului V6 al ECG), iar cel anterior se dispune
subclavicular drept.
o pornirea pacemakerului
o legerea modului de lucru demand, dac este disponibil, i verificarea
monitorului n vederea detectrii complexelor QRS spontane. n cazul
n care pe ecran apar o multitudine de artefacte, este mai bine s se
selecteze modul de lucru fix.
alegerea celei mai mici intensiti de stimulare
alegerea ratei de stimulare, care pentru un adult va fi cuprins ntre 60/minut
i 90/minut.
creterea uor i gradat a intensitii curentului electric
urmrirea pe monitor a markerului de stimulare (spike )
creterea intensitii curentului electric pn la apariia pe monitor a imaginii
de captur (spike urmat de complex QRS lrgit i und T n opoziie de faz
cu acesta).
palparea pulsului periferic pentru confirmarea capturii mecanice o dat cu
depolarizarea ventricular.
Imposibilitatea obinerii capturii ventriculare sugereaz un miocard neviabil.
Dac este necesar defibrilarea unui pacient care are instalai electrozii de pacing,
padelele defibrilatorului vor fi aezate la minimum 2-3 cm fa de acetia, pentru a
mpiedica apariia unui arc electric ntre padele i electrozi. RCP se poate executa
cu electrozii de pacing ataai pe toracele pacientului , i dei nu exist riscul
electrocutrii persoanei care efectueaz compresii sternale (energie de stimulare
mai mic de 1J), se recomand nchiderea cardiostimulatorului pentru a preveni
stimularea inadecvat a pacientului.
88
alegerea cii de abord transvenos i dezinfecia tegumentului
anestezie local cu Xilin 1%
puncionarea venei
inseria electrodului prin lumenul acului pn la nivelul VD. Poziionarea
corect a electrodului la nivelul apexului VD se nsoete de nscrierea pe
ECG a aspectului caracteristic de BRD.
detaarea electrodului endocavitar de derivaia precordial i racordarea
acestuia la stimulator
alegerea modului de stimulare demand
pornirea cardiostimulatorului cu o intensitate iniial a stimulului de 10-20mA
i cu o frecven de 60 stimuli/minut
stabilirea pragului de stimulare prin reducerea progresiv a intensitii
curentului.
Nivelul de intensitate la care nceteaz stimularea ventricular reprezint
pragul de stimulare i trebuie s fie mai mic de 1mA, indicnd astfel o poziie
corespunztoare i un contact optim al electrodului cu endocardul ventricular.
Ulterior se continu electrostimularea cu o intensitate a curentului de 2-3 ori mai
mare dect a pragului.
extragerea acului de puncie
fixarea electrodului la tegument
efectuarea unei radiografii toracice de control pentru verificarea plasrii
electrodului i excluderea unui pneumotorax.
Ineficiena unui astfel de sistem de cardiostimulare poate duce la apariia
SCR, n special la pacientul devenit dependent de stimulator. Sistemele de
cardiostimulare transvenoas sufer ntreruperi prin trei mecanisme: creterea
pragului de stimulare, pierderea continuitii electrice, dislocarea electrodului de
stimulare. n primele dou sptmni de la inserie este de ateptat o cretere de
pn la de trei ori a pragului de stimulare. Pierderea capturii ventriculare cauzat de
creterea pragului de stimulare se evideniaz pe ECG ca un spike care nu este
urmat de complex QRS. Rezolvarea acestei probleme se face prin creterea
intensitii stimulului de aproximativ trei ori. Creterea brusc a pragului de
stimulare sugereaz i posibilitatea deplasrii n alt zon a electrodului. La nivelul
unitii de pacing exist patru conexiuni care se pot ntrerupe, determinnd
pierderea continuitii electrice evideniat pe ECG prin dispariia spike-ului.
Captul electrodului de stimulare trebuie s se gseasc la nivelul apexului VD. n
timpul inseriei electrodului trebuie lsat o bucl a acestuia la nivelul AD, pentru a
permite schimbrile de postur i inspirul profund fr ca vrful electrodului s se
deplaseze. Aceast bucl nu trebuie s fie prea mare, deoarece va permite ulterior
migrarea electrodului la nivelul AD sau la nivelul conului AP. Cnd are loc
deplasarea vrfului electrodului de stimulare, pe ECG se evideniaz pierderea
capturii ventriculare sau poate aprea un complex QRS de alt dimensiune i
form. Dac vrful electrodului plutete liber n cavitatea ventricular apar capturi
intermitente atunci cnd acesta intr n contact cu peretele ventricular.
89
CARDIOSTIMULAREA PERMANENT
Indicaii:
BAV complet dup excluderea cauzelor reversibile de BAV (boala Lyme,
hipervagotonia, ischemia i dezechilibrele medicamentoase, metabolice
sau electrolitice).
BAV de gradul II permanent sau intermitent asociat cu bradicardie
sinusal.
BAV gradul II tip Mobitz II permanent sau intermitent, asimptomatic.
BAV de gradul I simptomatic
BAV de gradul II sau complet dup IMA.
BAV congenital dac complexul QRS este larg.
Disfuncia de nod sinusal cu bradicardie simptomatic documentat
Sincope recurente asociate cu evenimente clare, spontane, provocate de
ctre stimularea sinusului carotidian; compresia minim a sinusului
carotidian urmat de asistol > 3 secunde, n absena oricrei medicaii
care s deprime nodul sinusal sau conducerea AV.
Aproape toate pacemakerele sunt implantate transvenos sub anestezie
local. Electrozii endocardici pot fi introdui prin abord transatrial, cu toracotomie
limitat. Buzunarul pacemakerului este realizat la nivelul muchiului pectoral mare.
n cazul n care este necesar defibrilarea unui pacient purttor al unui
cardiostimulator permanent, padelele se vor aeza la 12-15 cm distan de aparat.
De regul, stimulatorul este implantat subcutanat subclavicular stng i nu pune
probleme n aezarea padelelor. Dac totui acesta este implantat subclavicular
drept, se utilizeaz poziia de defibrilare anteroposterioar.
90
3.12 CONVERSIA ELECTRIC
91
3.13 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT
La adult, cel mai frecvent ritm la instalarea stopului cardiac este fibrilaia
ventricular care poate fi precedat de o perioad de tahicardie ventricular sau
chiar de tahicardie supraventricular.
Odat confirmat stopul cardiac, se cheam ajutor (inclusiv solicitarea unui
defibrilator) i se iniiaz RCP cu compresii toracice urmate de ventilaii n raport
30:2. La aducerea defibrilatorului se aplic padelele i se evalueaz ritmul de
oprire cardiac. Dac este confirmat ritmul de FV/TV se ncarc defibrilatorul i se
administreaz un singur oc electric (150-200J bifazic sau 360J monofazic).
Imediat dup oc, fr a reevalua ritmul sau pulsul central, se rencep compresiile
toracice i ventilaiile (30:2, se efectueaz nti compresiile!). Indiferent de
rezultatul defibrilrii, imediat dup oc, trebuie reluate i efectuate timp de 2 minute
compresiile i ventilaiile! Chiar dac defibrilarea a avut succes i a dus la
restabilirea unui ritm de perfuzie, prezena unui puls palpabil imediat dup oc este
foarte rar i ntrzierea produs prin ncercarea de decelare a acestuia va
compromite suplimentar miocardul (mai ales dac nu s-a restabilit un ritm de
perfuzie). Dac totui este prezent un ritm de perfuzie, compresiile toracice nu
cresc riscul de recuren a fibrilaiei ventriculare. n prezena unei asistole dup
oc, compresiile toracice pot fi utile n inducerea unei FV.
Se continu RCP pentru 2 minute, urmate de o pauz scurt pentru
verificarea monitorului: dac este tot FV/TV se aplic al doilea oc electric (150-
200J bifazic sau 360J monofazic). RCP se reia imediat dup al doilea oc, timp de
92
2 minute, urmate de o scurt pauz pentru verificarea monitorului: dac ritmul
afiat este tot FV/TV, se administreaz adrenalin urmat imediat de al treilea oc
electric (150-200J bifazic sau 360J monofazic) i reluarea RCP (secven:
adrenalin oc RCP evaluare ritm).
Intervalul de timp scurs ntre ntreruperea compresiilor toracice i eliberarea
ocului trebuie s fie ct mai mic posibil. Adrenalina administrat chiar nainte de
ocul electric va fi circulat prin reluarea RCP imediat dup defibrilare. Dup
administrarea de drog i 2 minute de RCP, se analizeaz ritmul fiind pregtii
pentru eliberarea unui nou oc dac este indicat. Dac FV/TV persist i dup al
treilea oc electric se administreaz un bolus IV de 300mg amiodaron, n scurtul
interval de timp necesar pentru analiza ritmului nainte de administrarea celui de al
patrulea oc.
Dac la evaluarea fcut la 2 minute de la administrarea unui oc, ritmul
prezent nu are indicaie de defibrilare, iar activitatea electric este organizat
(complexele regulate sau nguste), se palpeaz pulsul central. Evalurile ritmului
trebuie s fie de scurt durat iar palparea pulsului central se face doar dac este
prezent activitate electric organizat. Dac n timpul celor 2 minute de RCP este
observat un ritm electric organizat nu se ntrerup compresiile toracice pentru
palparea pulsului central dect dac pacientul prezint semne de via
semnificative pentru restabilirea circulaiei sangvine spontane. Orice ndoial de
existen a pulsului central n prezena unei activiti electrice organizate reprezint
indicaie pentru reluarea RCP. Dup restabilirea circulaiei spontane ncepe
ngrijirea postresuscitare. Dac ritmul se schimb n unul non-ocabil (asistol sau
DEM) se aplic protocolul pentru acestea (vezi mai jos). n tratamentul FV/TV este
foarte important coordonarea dintre RCP i aplicarea ocurilor electrice; cnd FV
persist mai mult de cteva minute miocardul sufer depleie de oxigen i de
substrat metabolic; o scurt perioad de compresii toracice asigur oxigen i
substrat energetic i crete probabilitatea de restabilire a unui ritm de perfuzie
dup administrarea ocului electric. Analiza caracteristicilor de und ale FV
predictive pentru succesul defibrilrii indic o rat de succes cu att mai mare cu
ct intervalul de timp dintre compresii i ocul electric este mai mic; reducerea
acestui interaval chiar cu cteva secunde crete probabilitatea de succes a
defibrilrii.
Indiferent de ritmul de oprire cardiac se administreaz adrenalin, 1mg la
3-5 minute pn la restabilirea circulaiei sangvine spontane; aceasta nseamn c
adrenalina este administrat la fiecare 2 cicluri ale algoritmului.
Dac n timpul RCP apar semne de via (micri, respiraie normal, tuse)
se verific monitorul: dac este prezent un ritm organizat se verific pulsul central;
dac acesta este prezent ncepe ngrijirea postresuscitare sau managementul
aritmiilor periarest. Dac nu este prezent pulsul central se continu RCP;
asigurarea unui raport compresii:ventilaii de 30:2 este obositor de aceea salvatorii
care efectueaz compresiile se schimb la fiecare 2 minute.
Lovitura precordial este indicat n SCR confirmat rapid dup prbuirea
victimei n prezena salvatorului i dac defibrilatorul nu este la ndemn. Aceast
situaie se produce mai ales la pacientul monitorizat; lovitura precordial este
aplicat, doar de personal antrenat, imediat dup confirmarea stopului cardiac.
Lovitura precordial se aplic o singur dat. (vezi 3.10).
Fibrilaia ventricular persistent
93
Dac FV persist se schimb poziia padelelor (seciunea 3); se caut i se
trateaz orice cauz potenial recersibil (vezi mai jos); durata unui proces de
resuscitare este o problem de judecat clinic, lund n considerare
circumstanele individuale de instalare a stopului i percepia asupra probabilitii
de succes. Dac a fost considerat oportun nceperea resuscitrii este de obicei
considerat necesar continuarea RCP att timp ct pacientul este n FV/TV.
94
n timpul resuscitrii unei asistole sau a unei DEM ritmul se schimb n FV se trece
pe ramura stng a algoritmului; n caz contrar, se continu RCP i se
administreaz adrenalin la fiecare 3-5 minute.
Ci aeriene i ventilaie
Intubaia traheal, cea mai sigur metod de asigurare a cii aeriene, este
indicat s fie efectuat doar de personal antrenat, astfel nct s nu se ntrerup
compresiile toracice n timpul laringoscopiei dect pentru o scurt pauz, la
trecerea sondei de intubaie printre corzile vocale. n lipsa personalului calificat,
pentru a evita orice ntrerupere a compresiilor toracice, intubaia orotraheal va fi
efectuat dup reluarea circulaiei spontane.Intubaia nu trebuie s dureze mai
mult de 30 de secunde, dac nu a fost efectuat n acest interval de timp se
recomand ventilaia cu masc i balon a paicentului fr ntreruperea compresiilor
toracice . Dup confirmarea poziiei corecte a sondei se realizez fixarea ei.
Dup intubarea traheei compresiile toracice se efectueaz continuu, cu o
frecven de 100/minut, fr a ntrerupe ventilaiile efectuate la o frecven de
10/minut(se evit hiperventilaia). Dup intubare nu mai este necesar respectarea
raportului compresii ventilaie 30:2. Presiunea de perfuzie coronarian scade
semnificativ la orice ntrerupere a compresiilor toracice,iar revenirea la nivelele
anterioare se produce dup un interval de timp de la reluarea acestora.De aceea
continuarea compresiilor toracice n timpul ventilaiei are ca rezultat o presiune
medie de perfuzie coronarian mai mare.
n absena personalului calificat pentru efectuarea intubaiei traheale
urmtoarele dispozitive reprezint alternative acceptabile: Combitubul, masca
laringian (LMA), ProSeal LMA i tubul laringian ( vezi cap.3.2). Dup montarea
unui dispozitiv alternativ compresiile toracice se efectueaz continuu fr pauz n
timpul ventilaiei; dac ventilaia este inadecvat prin aceast metod, compresiile
toracice se vor ntrerupe pentru a permite ventilaia (se va utiliza raportul
compresii ventilaii de 30:2).
Accesul intravenos i medicamente
Stabilirea abordului venos este indicat s se realizeze n primele 4 minute
de la diagnosticarea SCR. Se recomand ca administrarea medicamentelor n
timpul resuscitrii s se realizeze pe o ven periferic tributar sistemului cav
superior. Substanele administrate n periferie sunt urmate de un bolus de lichid, de
cel puin 20ml i de ridicarea extremitii pentru 10-20 de secunde pentru a facilita
transportul n circulaia central.
ILCOR recomand, n cazul imposibilitii abordului venos, administrarea
medicamentelor pe cale intraosoas i dac nici acest abord nu este posibil, pe
cale intratraheal.
Adrenalina:rmne medicamentul principal utilizat n timpul resuscitrii.Dei
nu este bine cunoscut durata optim a RCP i numrul de ocuri care ar trebui
eliberate naintea administrrii de droguri,n urma unui consens, s-a stabilit c
adrenalina se administreaz dac FV/TV persist dup al doilea oc electric i apoi
se repet la fiecare 3-5 minute, pe tot parcursul RCP. Nu se ntrerupe RCP pentru
a administra droguri.
95
Drogurile antiaritmice: nu este dovedit creterea supravieuirii la externare
prin administrarea de rutin a antiaritmicelor n timpul RCP la adult. Pe baza unui
consens s-a stabilit c se administreaz un bolus de 300mg amiodaron dac
FV/TV persist dup 3 ocuri electrice. Pentru FV/TV refractare sau recurente mai
poate fi administrat o doz adiional de 150mg urmat de perfuzia a 900mg n
24 de ore. Lidocainan doz de 1mg/Kg, poate fi utilizat ca alternativ la
amiodaron dac aceasta nu este disponibil; este contraindicat lidocaina dac s-
a administrat deja amiodaron.
n timpul resuscitrii se pot administra i alte substane medicamentoase
(magneziu, bicarbonat, atropin etc.) dar doar n condiii bine satbilite vezi cap.3.4.
Cei 4 T
Pneumotorax compresiv (tension pneumothorax): poate fi cauz
primar de DEM sau poate fi complicaia unei ncercri de abord venos
central. Diagnosticul este clinic. Atitudinea terapeutic ce se impune este
decompresia rapid pe ac i inserarea unui dren toracic.
Tamponada cardiac: diagnosticul clinic este dificil; semnele tipice sunt
hipotensiunea i distensia jugularelor, semne care pot fi mascate prin
stopul cardiac n sine. SCR produs prin traum toracic penetrant este
nalt sugestiv pentru tamponad cardiac i reprezint indicaie de
pericardiocentez pe ac sau toracotomie intraresuscitare.
96
Toxice: n absena istoricului specific de ingestie accidental sau
voluntar de substane toxice sau medicamente, diagnosticul de
certitudine este stabilit doar prin teste de laborator. Cnd este posibil, se
administreaz antidotul n timpul resuscitrii ns de cele mai multe ori
tratamentul este suportiv.
Trombembolismul pulmonar masiv este cauza cea mai frecvent de
obstrucie circulatorie mecanic. Suspiciunea de TEP este indicaie
pentru tromboliz.
97
AREACTIV?
ALGORITMUL SVA
LA ADULT
DESCHIDE CILE AERIENE
RCP 30:2
pn la ataarea defibrilator/monitorului
EVALUARE
A RITMULUI
OCABIL NON-OCABIL
(FV/TV fr puls) (DEM/asistol)
n timpul RCP:
CAUZE REVERSIBILE