Sunteți pe pagina 1din 28

3.

7 MONITORIZAREA CARDIAC

Considerat unul dintre cele mai importante gesturi din ALS, monitorizarea
electric a inimii i propune pe de-o parte identificarea tulburrilor de ritm care
nsoesc SCR i pe de alt parte identificarea aritmiilor care cresc riscul de SCR
sau cele caracteristice statusului postresuscitare.
Urgen maxim, SCR nu necesit o monitorizare electric de finee, de
analiz a morfologiei complexului QRS care s permit identificarea diverselor
forme de ischemie miocardic. Riscul vital imediat este dat n cazul SCR de o
anume tulburare de ritm incompatibil cu funcia de pomp, tulburare ce trebuie
sancionat imediat ce este descoperit. Toate celelalte caracteristici ale traseului
electric vor rezulta din analiza sa atent de ctre un personal instruit, cu experien
n oricare alt situaie n afara SCR. Succesul tehnologic al ultimilor ani permite
intervenia n scopul salvrii vieii n cazul SCR din partea persoanelor fr
instrucie medical graie accesului la DEA. Acestea permit identificarea rapid a
ritmurilor electrice ce nsoesc SCR i care pot fi sancionate electric imediat. Prin
urmare lucrul cel mai important n monitorizarea cardiac n SCR este identificarea
ritmurilor cauzatoare de SCR, n ultim instan a celor care nsoesc strile cu risc
de SCR sau postresuscitare imediat prin analiza traseului ECG.

TEHNICI DE MONITORIZARE CARDIAC N SCR:

Aa cum menionam mai sus decelarea unei aritmii cauzatoare de SCR


trebuie s fie preocuparea central a celor care aplic SVA, de succesul
descoperirii i tratrii acestui ritm depinznd succesul resuscitrii. Urgena vital
impune rapiditate n manevrarea defibrilator-monitorului manual sau a DEA, acesta
fiind creat astfel nct s asigure maximum de eficien n diagnosticarea i tratarea
ritmului de stop.
ntregul corp se afl sub influena cmpului electric al inimii (cel mai
important acumulator de energie). Prin urmare plasarea n orice zon a corpului a
cel puin trei electrozi de monitorizare cardiac sau a celor dou padele ale unui
defibrilator-monitor poate nregistra ritmul electric al inimii. Timpul necesar aplicrii
padelelor este mult mai mic dect cel de montare al electrozilor. n cazul constatrii
SCR se va recurge la monitorizare electric prin padele. Acestea fiind capabile s
livreze EE vor fi plasate ntr-o anumit poziie astfel nct n momentul imediat
urmtor identificrii unui ritm incompatibil cu funcia de pomp ce poate fi oprit prin
EE, acesta s poat fi aplicat. n orice alt situaie n afara indicaiei de defibrilare
care necesit monitorizare cardiac aceasta va fi fcut prin electrozi autocolani.
Ritmul electric al inimii poate fi nregistrat:
pe ecranul defibriloator-monitorului cu ajutorul padelelor acestuia;
n memoria DEA prin padelele autocolante aferente;
pe ecranul defibriloator-monitorului sau al monitorului cardiac prin
intermediul electrozilor de monitorizare.
Plasarea padelelor defibriloator-monitorului n scopul monitorizrii electrice i
al alplicrii EE se va face pe pieptul pacientului astfel:

71
padela sternum sau cea roie - subclavicular parasternal drept;
padela apex sau cea verde astfel nct centrul ei s corespund
spaiului V-VI intercostal stng pe l.a.m (fig.48)
nainte de aplicare, padelele manuale trebuie pregelificate prin aplicarea unei
cantiti de aproximativ 20ml gel electroconductor i omogenizarea lui prin frecarea
relativ a feelor metalice ale padelelor (fig.47).

Figura 47 Aplicarea gelului pe padele Figura 48. Aplicarea padelelor manuale

n cazul accesului la padelele autocolante se va renuna la aplicarea de gel,


acestea fiind pregelificate.
Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor
semiautomate se va face n aceeai poziie de mai sus, respectnd indicaiile
constructorului nfiate pe fiecare dintre ele( fig.49 i fig.50)
nregistrarea ritmului electric al inimii cu ajutorul padelelor este o msur
temporar de monitorizare, avantajul metodei constnd n posibilitatea aplicrii
rapide a EE n timpul SCR. Dezavantajul vine din faptul c blocheaz o
persoan numai pentru monitorizare i nu poate fi eficient dect atunci cnd nu se
aplic compresii sternale.
nregistrarea ritmului electric cu ajutorul electrozilor autocolani presupune
aplicarea acestora pe zone lipsite de pr, nvecinate zonei precordiale i care s nu
interfere zonelor de plasare a padelelor defibrilatorului. Electrodul din dreapta rou
se plaseaz supraclavicular drept sau umr drept, cel galben supra sau
subclavicular stng sau umr stng, cel verde latero-toracic stng la baza toracelui
sau latero-abdominal stng.( fig.51)

72
Figura 49. Aplicarea padelelor autocolante

Figura 50 Aplicarea padelelor autocalnte antero-posterior

Pentru decelarea unui ritm ntr-o situaie de urgen nu este necesar


respectarea unei anume poziii relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin
urmare padela roie sau sternum poate fi aezat i n stnga, electrodul rou
poate fi plasat i latero-abdominal stng, sancionarea electric a unui ritm prin
defibrilare sau reconversie, neimplicnd respectarea polaritii electrozilor.
Analiza morfologic corect a traseului ECG pentru identificarea tulburrilor
ischemice i de conducere impun acest lucru.
Monitorizarea ECG n 12 derivaii presupune folosirea a 10 electrozi plasai
astfel:
derivaiile standard i ale membrelor (DI, DII, DIII, aVR,aVL,aVF)
o rou - bra drept

73
o galben bra stng
o verde glezn stng
o negru glezn dreapt
derivaiile precordiale (V1V6)
o V1 (rou) - spaiul IV intercostal parasternal drept
o V2 (galben) - spaiul IV intercostal parasternal stng
o V3 (verde) la jumtatea distanei dintre V2-V4
o V4 (maro) - spaiul V intercostal pe linie medioclavicular
o V5 (negru) - spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar
o V6 (violet) - spaiul V intercostal pe linia axilar medie
Unele monitoare pot nregistra cele 12 derivaii numai cu 5 electrozi dintre
care cei rou, galben, verde, negru folosesc pentru standard i membre (DI, DII,
DIII, aVR, aVL, aVF), cel alb fiind aezat succesiv n spaiile corespunztoare
V1V6 pentru derivaiile precordiale.

Figura 51: Plasarea electrozilor pentru nregistrarea ritmului electric al inimii

74
3.8 RITMURILE DE STOP CARDIORESPIRATOR

SCR presupune ntreruperea activitii mecanice a inimii, activitate dat de


armonizarea perfect a excitaiei electrice ce i are originea n sistemul
excitoconductor, cu contracia mecanic ce caracterizeaz miocardul ventricular de
lucru. Prin urmare anumite tulburri ale generrii i conducerii impulsului electric,
alterri majore ale miocardului de lucru structural sau funcional, precum i
incapacitatea acestuia de a transforma impulsul electric n lucru mecanic, duc la
oprire cardiac.
Tulburrile majore de ritm ce nu sunt compatibile cu funcia de pomp a
cordului i care vor fi analizate aici sunt: FV, TV, asistola. n afar de acestea, orice
alt ritm electric poate fi ntlnit n SCR, aspect intitulat sugestiv disociaie
electromecanic (pe monitor exist activitate electric, ns, lucrul mecanic al inimii
este nul, ceea ce se traduce prin absena pulsului central).

FIBRILAIA VENTRICULAR

Rezult din activitatea anarhic a mai multor centri ectopici dotai cu


automatism i rspndii difuz n masa miocardului ventricular; aceti centri i
exacerbeaz automatismul producnd descrcri electrice zonale ce duc la
contracii parcelare ale miocardului, fcndu-l incapabil s-i mai exercite funcia de
pomp. n condiii normale centrii ectopici sunt inhibai de activitatea electric a
sistemului excitoconductor.
Etiologic, FV poate fi primar aceasta apare pe un cord indemn,
recunoscnd ca mecanism de producere hipoxia (frecvent ntlnit la copil) i
secundar avnd drept mecanism alterarea morfofuncional a miocardului.
Condiiile de apariie a FV sunt : ischemia coronarian, administrarea de
antiaritmice, fibrilaia atrial, sindromul WPW, toxicitatea digitalic, hipotermia,
dezechilibrele hidroelectrolitice severe.
Mecanismele de producere a FV n condiiile menionate pot fi: automatismul
anormal (declanat de reducerea potenialului de repaus n condiii de ischemie),
postdepolarizarea precoce i tardiv, precum i mecanismul de reintrare care este
n acelai timp i cel de ntreinere a tulburrii de ritm.
Electrocardiografic, se nregistreaz un traseu cu unde neregulate cu o
frecven cuprins ntre 150/minut i 500/minut i cu amplitudine variabil, pe care
nu se pot distinge complexe QRS, segmente ST sau unde T(fig.52). Diminuarea
rezervelor de ATP este redat pe EKG prin transformarea unei FV cu unde mari
ntr-o FV cu unde mici (fig.53), situaie care se nsoete i de o scdere a ratei de
supravieuire, cauzat de refractaritatea la tratament n condiiile epuizrii
rezervelor funcionale.
n cazul FV cu unde mici, aceasta trebuie difereniat de asistol.
nregistrarea pe monitor a unui traseu de FV la un pacient contient impune
verificarea conexiunilor monitor-defibrilatorului.

75
Figura 52: Fibrilaie ventricular cu unde mari

Figura 53: Fibrilaie ventricular cu unde mici

TAHICARDIA VENTRICULAR

Este expresia unor depolarizri succesive de origine ventricular (sub


bifurcaia hisian). n funcie de durata tulburrii de ritm, clasificarea se face astfel:
TV nesusinut (<30sec.) i TV susinut cu o durat mai mare de 30sec. i care se
nsoete de colaps hemodinamic (fig.54).
ECG-ul red un traseu pe care se evideniaz complexe QRS largi
(>0,12sec. prin originea lor subhisian) la intervale regulate sau aproape regulate,
cu o frecven cuprins ntre 100/minut i 250/minut. Identificarea undelor P
prezente cu o frecven dat de nodul sinusal, independent de cea a complexelor
QRS largi, traduce prezena disociaiei atrio-ventriculare asociat aproape
ntotdeauna TV.
n funcie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face n TV
monomorf i TV polimorf.
Cea mai frecvent cauz de apariie a TV este boala coronarian ischemic,
urmat ndeaproape de cardiomiopatii.
O form particular de TV este torsada de vrfuri (fig.55)care are ca
mecanism de producere postdepolarizarea precoce n urmtoarele condiii: QT lung
(ce apare la administrarea n doze toxice a fenotiazinelor, a antidepresivelor
triciclice sau a haloperidolului, a antiaritmicelor de clas IA, IC i III), bradicardie
sever, boli cerebro-vasculare (AVC hemoragic), dezechilibre hidro-electrolitice
(hipocalcemie, hipomagnezemie, hipopotasemie), hipotermie, boli cardiace
(miocardit, cardit reumatismal, IMA).
Imaginea ECG a torsadei de vrfuri este reprezentat de complexe QRS
largi ce i schimb treptat polaritatea i amplitudinea, i au o frecven de
200/minut.

76
Figura 54: Tahicardie ventricular

Figura 55: Tahicardie ventricular polimorf (torsada vrfurilor)

ASISTOLA

Ritmul de SCR care traduce o lips total a activitii electrice a cordului are
un prognostic rezervat, rata de supravieuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic
asistola este reprezentat de o linie sinusoidal (nu izoelectric) compus din mici
unde date de depolarizrile de mic intensitate ale musculaturii scheletice i care
adesea trebuie difereniat de FV cu unde mic (fig.56, fig.57).

Figura 56: Asistol

Figura 57: Asistol

77
DISOCIAIA ELECTROMECANIC

Este definit ca o entitate patologic particular a SCR, caracterizat prin


asocierea dintre o activitate electric prezent (alta dect FV/TV) i lipsa activitii
mecanice a miocardului ventricular.
Studiile au artat c rata de supravieuire a celor care sunt n SCR prin DEM
cu ritm caracterizat de prezena pe ECG a complexelor QRS largi cu frecven
sczut, este cu mult mai mic dect n cazurile n care activitatea electric
monitorizat este caracterizat de complexe QRS nguste cu frecven crescut.
DEM cu complexe QRS largi cu frecven sczut poate avea drept cauze:
distrugerea unei pri importante din masa miocardic, hipopotasemia sever,
hipotermia, hipoxia, acidoza, supradozajul de antidepresive triciclice, -blocante,
blocante ale canalelor de calciu, digital.
n cazul n care DEM este redat electric pe monitor prin complexe QRS
nguste cu frecven crescut , reiese c din punct de vedere electric cordul
rspunde relativ normal; aceast situaie se poate ntlni n urmtoarele condiii:
hipovolemie, tamponad cardiac, pneumotorax compresiv, TEP masiv.

78
3.9 DEFIBRILAREA

Defibrilarea reprezint strbaterea miocardului de ctre un curent electric cu


o intensitate suficient pentru a depolariza o mas critic de miocard, capabil s
restabileasc o activitate electric coordonat. Defibrilarea este definit ca o
ncetare a FV sau, mai precis, absena FV/TV la 5 secunde dup livrarea ocului;
oricum, scopul defibrilrii fiind acela de a restabili circulaia spontan. Termenul de
defibrilare electric va fi folosit, deci, numai n cazul tratrii FV i al TV fr puls. n
cazul folosirii EE pentru tratamentul celorlalte tulburri de ritm amenintoare de
via se va folosi termenul de conversie electric.
Vechile protocoale de tratare a FV i TV fr puls, neacceptate de ERC i
ILCOR, foloseau aa numite Defibrilatoare chimice (xilin, tosilat de bretiliu)
pentru conversia FV i TV fr puls. Din pricina unei biodisponibiliti reduse
datorit absenei circulaiei periferice i a aciunii incerte pe miocardul oprit din
timpul SCR acestea nu se mai folosesc n acest scop.
Defibrilarea este de o importan major, ocupnd un loc central n lanul
supravieuirii, deoarece, aplicat precoce influeneaz cel mai mult succesul
resuscitrii, crescnd rata de supravieuire.
n ultimii ani, datorit succesului tehnologic, au aprut termeni noi n
abordarea resuscitrii cardiopulmonare cum ar fi DEA i PAD (public access
defibrilation). Aceasta din urm reprezint accesul persoanelor neinstruite medical,
dar antrenate, la DEA avnd potenialul celui mai important salt n ameliorarea
supravieuirii pacienilor n SCR, de la dezvoltarea RCP moderne.
DEA urmeaz s fie amplasate n locuri publice unde riscul producerii unui
stop cu FV/TV este crescut (aeroporturi, stadioane, sli de spectacole, cazinouri,
mall-uri) ca i n dotarea echipelor de intervenie la urgen, altele dect cele
medicale (pompieri, poliie, grzi de corp).
Ca mecanism de aciune strbaterea cordului de ctre un curent electric este
urmat de aducerea la acelai potenial membranar de repaus a ntregului miocard.
Aceasta este echivalent cu intrarea n perioad refractar pentru un interval de 1-2
sec a miocardului, inclusiv a centrilor ectopici rspunztori de FV. Astfel, centrii cu
cel mai mare automatism natural sunt primii ce ies din aceast perioad refractar
prelund controlul activitii electrice a inimii. Aceti centrii pot fi chiar centrii
sistemului excitoconductor nodal.
Indicaia defibrilrii o reprezint FV i TV fr puls. n prezena indicaiei nu
exist contraindicaii ale defibrilrii, cu excepia cazurilor cnd nu se poate asigura
securitatea defibrilrii.
Uneori FV cu unde mici sau FV ocult (afiat ca o fals asistol) poate fi
diagnosticat schimbnd monitorizarea ntr-o derivaie n plan perpendicular. n
practic este mai frecvent ntlnit falsa asistol prin erori tehnice (conectarea
incorect a electrozilor sau monitorului , amplitudinea selectat la valori minime, gel
incorect ales) dect FV ocult. Tentativele de a defibrila asistola nu aduc beneficii,
putnd dimpotriv determina leziuni miocardice.
Succesul defibrilrii este influenat de factori ce in de pacient (impedana
transtoracic, statusul metabolic al miocardului, medicaie preexistent, pH,

79
dzechilibre electrolitice) i factori ce in de defibrilator (tipul i nivelul energiei
eliberate, viteza de rencrcare etc.).

FACTORII CE INFLUENEAZ SUCCESUL DEFIBRILRII

Impedana transtoracic
Defibrilarea optim presupune livrarea unui curent electric transmiocardic n
prezena unei impedane transtoracice minime. La aduli impedana transtoracic
este de aproximativ 70-80 fiind influenat de numeroi factori dintre care masa
corporal este cel mai important.
Pilozitatea toracic
La pacienii cu pilozitate exagerat se produce sechestrarea aerului sub
padele i contact imperfect ntre electrozi i piele. Acestea produc creterea
impedanei transtoracice, reducerea eficienei defibrilrii i riscul de apariie al unor
arcuri electrice (scntei) ntre electrod i piele care pot duce frecvent la apariia
arsurilor la nivelul toracelui. Poate fi necesar o ndeprtare rapid a pilozitii prin
raderea zonei unde vor fi plasai electrozii, ns n cazul n care aparatul de ras nu
se afl la ndemn, nu se va amna defibrilarea din acest motiv. ndeprtarea
pilozitii prin ea nsi reduce prea puin impedana transtoracic de aceea este
recomandat n cazul cardioversiilor programate.
Faza respiratorie
Impedana transtoracic variaz cu respiraia fiind minim la sfritul
expirului. Dac este posibil defibrilarea ar trebui facut n aceast faz a ciclului
respirator. PEEP crete impedana transtoracic de aceea trebuie sczut n timpul
defibrilrii. Auto-PEEP poate fi crescut la astmatici fcnd necesar folosirea unor
energii mai mari.
Fora aplicat pe padele
Padelele manuale se aplic ferm pe peretele toracic. Astfel se reduce att
impedana transtoracic prin mbuntirea contactului electric la interfaa electrod-
piele ct i volumul toracic. Fora optim este echivalentul a 8 kg la aduli i 5 kg la
copiii ntre 1-8 ani (n cazul n care se folosesc padelele pentru aduli); 8 kg for
este recomandat a fi dezvoltate de ctre cel mai solid membru al echipei de
resuscitare.
Poziia padelelor
Curentul care strbate miocardul n timpul defibrilrii este maxim atunci
cnd padelele sunt plasate n aa fel nct miocardul care se afl n fibrilaie s fie
cuprins ntre ele; (ventriculii n cazul FV/TV, atriile n cazul FiA). De aceea poziia
optim a electrozilor poate s nu fie aceeai n aritmiile ventriculare i cele atriale.
Poziia standard a padelelor (manuale i autocolante) este stern-apex.
Padela dreapt, (sternum) se plaseaz de partea dreapt a sternului, sub
clavicul. Padela apical se plaseaz pe linia axilar medie aproximativ spaiul V
i.c. stng (n zona de plasare a electrodului V6 din nregistrrile EKG sau la nivelul
snului stng la femei, ns n zonele fr esut mamar, de aceea este important
ca acea padel s fie poziionat ct mai lateral)vezi fig. Alte poziii acceptate de
plasare a padelelor sunt:
fiecare padel pe peretele lateral toracic, una pe dreapta i cealallt pe
stnga (biaxilar);
padel n poziie apical, standard, i cealalalt la nivelul superior al
toracelui posterior, pe stnga sau pe dreapta;
80
padel anterior, n zona precordial i cellalt posterior, sub scapula stng.
Nu conteaz care electrod (apex/sternum) este plasat n aceste poziii.
S-a observat c impedana transtoracic este mai mic dac electrodul
apical nu este plasat peste esut mamar. De asemenea, impedana transtoracic
poate fi sczut prin aplicarea asimetric a padelei apicale, n poziie longitudinal
i nu transversal, astfel nct axul lung al acestui electrod s fie orientat cranio-
caudal. FiA este intreinut prin circuite de reintrare care se afl la nivelul atriului
stng. Deoarece atriul stng este plasat spre posterior n torace, atunci pentru
conversia electric a FiA este de preferat poziia antero-posterioar. Unele studii
au artat c aceast poziie, antero-posterioar, este mai eficient n cazul
convertirii unei FiA dect poziia tradiional (antero-apical). Eficiena
cardioversiei este puin influenat de poziia electrozilor n cazul n care se
folosete energia bifazic. Ambele poziii sunt sigure i eficiente n cardioversia
unei aritmii atriale.]
Muli pacieni au deja implantate dispozitive medicale (pacemaker
permanent, cardiovereter-defibrilator automat). Aceste dispozitive pot fi deteriorate
n timpul defibrilrii cnd curentul electric este descrcat prin padelele plasate chiar
deasupra lor. De aceea poziionarea electrozilor va fi la distan de aceste
dispozitive sau se vor folosi variantele alternative descrise mai sus. n plus,
dispozitivele implantabile vor fi reevaluate dup defibrilare.
Plasturii produc un contact imperfect ntre electrozi i tegumente i pot
determina formarea de arcuri electrice i arsuri dac padela este plasat direct
deasupra plasturelui. De aceea plasturii trebuie ndeprtai iar zona tears
naintea aplicrii electrodului.
Dimensiunea padelelor
Exist o dimensiune minim recomandat pentru fiecare a electrod, astfel
nct aria nsumat a celor doi electrozi s fie de cel puin 150 cm2. Electrozii mai
mari au o impedana transtoracic mai mic, dar electrozii foarte mari pot duce la
scderea fluxului de curent transmiocardic. n cazul defibrilrii adulilor, se folosesc
cu succes att padelele manuale ct i cele autocolante, cu un diametru de 8-12
cm. Succesul defibrilrii poate fi mai mare n cazul folosirii padelelor cu diametrul
de 12 cm comparativ cu cele de 8 cm.
DEA standard sunt potrivite pentru copiii peste 8 ani. n cazul copiilor ntre 1
si 8 ani folosii padelele pediatrice cu atenuator care scad enegia eliberat, sau,
dac este posibil, modul pedriatic de defibrilare; dac nu, folosii defibrilatorul
manual avnd ns grij ca padelele s nu se suprapun. Utilizarea AED nu este
recomandat n cazul copiilor sub un an.
Agenii de interfa
Pentru eliminarea aerului dintre padele i tegumente i pentru scderea
impedanei transtoracice trebuie utilizai ageni de interfa: geluri, bune
conductoare de curent electric. Padelele autocolante sunt pregelificate. Lipsa
gelului la padelele manuale poate duce la o defibrilare ineficient i cu arsuri
cutanate grave. Gelul pentru electrozi EKG este prea fluid utilizarea lui avnd ca
urmare ntinderea ntre padele iar gelurile destinate altor scopuri (ecografie) pot
avea o conductivitate electric prea mic.
Tipul de padele
Padelele autocolane sunt sigure i eficiente fiind preferate n locul celor
manuale. Este preferat utilizarea padelelor autocolante n situaii peristop i n
acele cazuri n care accesul la pacient este dificil. Padelele autocolante au
81
impedana transtoracic similar (deci i eficien) cu cele manuale ns au
avantajul c fac posibil defibrilarea pacientului de la distan fr a fi necesar
poziionarea resuscitatorului deasupra pacientului (aa cum se face n cazul
padelelor manuale).
Dup defibrilarea cu padele manuale, gelul se poate polariza devenind slab
conductor electric. Acest lucru poate duce la nregistrarea pe monitor a unei false
asistole ce poate parsista pn la 3-4 minute imediat dup oc dac se utilizeaz
n continuare padelele pentru monitorizarea ritmului, fenomen care nu a fost
raportat n cazul folosirii padelelor autocolante. n cazul utilizrii padelelor manuale
este indicat confirmarea diagnosticul de asistol prin monitorizarea cu ajutorul
electrozilor EKG.
Tipurile de unde i nivelul de energie
Energia optim pentru defibrilare este accea care reuete s depolarizeze
o mas critic de miocard ntrerupnd undele de FV i restabilind o activitate
electric spontan sincronizat,dar cu preul distrugerii unei mase ct mai mici de
miocard. De aceea, selectarea unui nivel optim de energie reduce numrul
ocurilor necesare care ar fi distrus la rndul lor miocardul.
n afara nivelului optim de energie succesul defibrilrii este influenat i de
variaia n timp a intensitii curentului electric.
ncepnd cu anii 70 erau utilizate defibrilatoare cu tip de und monofazic.
Dei inc in uz aceste defibrilatoare nu se mai fabric. Defibrilatoarele monofazice
livreaz curent unipolar, cu o singur direcie a fluxului de curent. Exist dou tipuri
principale de unde monofazice: cu und aproximativ sinusoidal (monophasic
damped sinusoidal waveform)- cele mai utilizate i cu und trunchiat exponenial
(monophasic truncated exponential waveform)
n ultimii 10 ani au fost introduse n uz defibrilatoarele bifazice. La acest tip
de defibrilatoare intensitatea curentului i schimb polaritatea n cele aproximativ
10-15 milisecunde ct este livrat ocul electric. De asemenea i defibrilatoarele
bifazice genereaz dou tipuri de unde: bifazic trunchiat exponenial (biphasic
truncated exponential) i bifazic rectiliniar (rectilinear biphasic).
Vechile recomandri ILCOR prevedeau nivele de energie a ocurilor
electrice pentru defibrilatoarele monofazice de 200 i 360J. n prezent sunt
recomandate pentru resuscitarea SCR prin FV sau TV fr puls n cazul utilizrii
befibrilatoarelor monofazice, a unui singur palier energetic de 360J. Pentru
defibrilatoarele bifazice recomandrile actuale privind energia ocurilor electrice
prevd nivele de cel puin 150J pentru primul oc electric i de 200J pentru
urmtoarele ocuri, dac primul nu a fost eficient. (De fapt nivelele optime ale
energiei defibrilrii att pentru undele monofazice ct i bifazice nu sunt cunoscute;
recomndrile actuale sunt un consens stabilit pe baza literaturii de
specialitate)(fig.58.).
Persoanele care utilizeaz defibrilatoarle trebuie s cunoasc tipul de
defibrilator (manual ,semiautomat sau automat) i tipul de und (monofazic sau
bifazic).

82
Figura: 58 Undele monofazice i bifazice

Defibrilarea n cadrul RCP


Eficiena defibrilrii este influenat de i de celelalte manevre aplicate n
timpul resuscitrii.
Dei vechile ghiduri recomandau defibrilarea imediat a tuturor ritmurilor
ocabile, date recente au sugerat c o perioad de RCP naintea defibrilrii face
mai eficient ntreruperea FV sau TV prin oc electric, la pacienii n colaps
prelungit.
Recomandrile actuale pentru echipele ce efectueaz RCP prevd
executarea a 2 minute de SVB (aproximativ 5 cicluri de 30:2) naintea defibrilrii la
pacienii cu colaps prelungit (mai mult de 5 minute). Deoarece momentul instalrii
stopului este greu de precizat cu exactitate este indicat ca echipa de resuscitare s
practice SVB nainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la care ei nu au fost
martori.
n cazul stopurilor instalate n spital este recomandat s se aplice ocul
electric ct mai repede, dar fr a renuna la nceperea compresiilor toracice dac
defibrilatorul nu este imediat disponibil. Cel care execut compresiile toracice nu ar
trebui s le ntrerup dect pentru analizarea ritmului i livrarea ocului fiind
pregtit s renceap compresiile imediat ce ocul a fost administrat.
Persoanele laice care utilizeaz AED trebuie s aplice oc ct se poate de
repede. n cazul resuscitrii cu doi salvatori cel care utilizeaz AED va ataa
electrozii autocolani n timp ce cellalt va face compresiile toracice. RCP se va
ntrerupe numai pentru verificarea ritmului sau livrarea ocului. Cel care utilizeaz
AED va fi pregtit s livreze ocul ct se poate de repede odat ce ritmul a fost
analizat i ocul este indicat, asigurndu-se n prealabil c cei din jur nu sunt n
contact cu victima. n cazul resuscitrii cu un salvator acesta va trebui s fac RCP
coordonat cu protocolul AED.
ntreruperea compresiilor toracice se asociaz cu reducerea ansei
convertirii FV ntr-un alt ritm. S-a observat c n timpul efecturii RCP, att n
prespital ct i n spital, exist ntreruperi n executarea compresiilor, timpul efectiv
de efectuare a compresiilor ajungnd la 50-75 % din timpul total al RCP.
Analizarea resuscitrilor efectuate dup vechile protocoale a artat perioade mari
de ntrerupere a RCP, cu ntrzieri de pn la 40 secunde ntre momentul analizrii

83
ritmului de ctre AED i momentul nceperii compresiilor toracice. Eficacitatea
primului oc bifazic este de 90%, insuccesul defibrilrii ntrind ideea efecturii
RCP imediat dup oc dect livrarea ocurilor n continuare. De aceea
recomandrile actuale sunt ca imediat dup livrarea unui oc i fr a reanaliza
ritmul sau a verifica pulsul, s se efectueze 2 minute de compresii i ventilaii
naintea livrrii altui oc, dac acesta mai este recomandat. Chiar i n cazul n
care defibrilarea a avut succes este foarte puin probabil ca pulsul s poat fi
palpat imediat dup defibrilare, timpul pierdut pentru palparea pulsului determinnd
compromiterea miocardul dac ritmul de perfuzie nu a fost restabilit. Dac a fost
restabilit un ritm de perfuzie compresiile toracice nu cresc ansa recurenei FV.
Strategia livrrii unui singur oc se aplic att n cazul defibrilatoarelor mono- ct i
bifazice.

SIGURANA DEFIBRILRII

Defibrilatorul este un aparat sigur, conceput a fi utilizat i de persoane cu


pregtire medical minim i chiar fr pregtire medical (vezi DEA). Incidentele
raportate n literatura de specialitate sunt relativ rare cu condiia respectrii
regulilor de siguran.
Securitatea defibrilrii este responsabilitatea liderului echipei de resuscitare
i a persoanei ce livreaz ocul electric, dar membrii echipei de resuscitare trebuie
s fie avizai asupra potenialelor riscuri. De aceea n aria n care se desfoar
resuscitarea nu trebuie s se gseasc dect personal instruit; prezena altor
persoane poate fi acceptat dac sunt nsoite de o persoan special desemnat.
Cel care livreaz ocul electric trebuie s anune clar i cu voce tare
momentul defibrilrii (Atenie, defibrilez!) i s supravegheze vizual aria n care
se afl victima. Este interzis contactul direct i indirect cu suprafaa padelele
defibrilatorului.
Sunt posibile incidente:
n cazul contactului cu pacientul,
la contactul cu targa pe care se afl acesta,
la contactul cu hainele i tegumentele ude ale pacientului sau
dac resuscitarea se desfoar n mediu umed. ocul electric
nu trebuie administrat pn nu sunt ndeprtate hainele ude,
terse tegumentele (atenie i la alte lichide: snge, lichid de
vrstur) chiar cu riscul ntrzierii defibrilrii. Este interzis
aplicarea ocului n ploaie,n ap.
n cazul contactului cu perfuzorul ud
dac gelul de defibrilare este mprtiat neglijent pe padele i
minile resuscitatorului
la administrarea ocului electric n mediul potenial exploziv. n
afar de mediile industriale prezint risc i atmosfera mbogit
n oxigen (sursa de oxigen trebuie s se afle la cel puin un
metru de toracele pacientului).
Nu sunt nregistrate incidente dac cel care efectueaz ventilaia, avnd
mnui de latex, menine contactul cu balonul n timpul administrrii ocului (totui,
nu este indicat meninerea ventilrii n timpul defibrilrii, avnd n vedere c ocul
electric trebuie administrat la sfritul expirului)

84
3.10 LOVITURA PRECORDIAL
Lovitura precordial reprezint aplicarea unei lovituri cu partea ulnar a
pumnului n jumtatea inferioar a sternului, de la aproximativ 20 cm distan de
torace urmat de retragerea imediat a pumnului, ceea ce creeaz un stimul
echivalent unui impuls electric. Motivul aplicrii loviturii precordiale este acela c
energia mecanic a loviturii se va transforma n energie electric (aproximativ 30-
40J) ce poate fi suficient pentru defibrilare.
Indicaia aplicrii loviturii precordiale este reprezentat de instalarea SCR n
prezena salvatorului i n lipsa defibilatorului. Situaia este frecvent ntlnit la
pacientul monitorizat.
Dei ansele de reuit sunt mici, lovitura precordial este ncununat cel
mai frecvent de succes n cazul unei TV. Este foarte puin probabil convertirea
unei FV cu ajutorul loviturii precordiale. Toate cazurile de defibrilare cu succes a
unei FV prin lovitur precordial au fost raportate cnd aplicarea s-a fcut n
primele 10 de la instalarea FV.
Sunt comunicate cazuri de deteriorare a ritmului cardiac prin lovitur
precordial: accelerarea ritmului unei TV, transformarea unei TV n FV, bloc
atrioventricular de grad III sau asistol.
Lovitura precordial trebuie aplicat imediat, o singur dat, dup
confirmarea SCR i numai de ctre persoane instruite n efectuarea acestei
manevre.

85
3.11 CARDIOSTIMULAREA

Cardiostimularea (pacingul) este realizat n scopul de a trata pacienii cu


bradiaritmii i tahiaritmii. Cardiostimularea temporar este utilizat atunci cnd
aritmia este tranzitorie, iar cea permanent atunci cnd aritmia este posibil s fie
recurent sau permanent.
Un cardiostimulator (pacemaker) este un dispozitiv ce furnizeaz stimuli
electrici emii de o baterie, prin intermediul unor conductori dotai cu electrozi
unipolari sau bipolari aflai n contact cu cordul.
Tehnicile de cardiostimulare sunt: noninvazive (prin percuie i transcutanat)
i invazive (cardiostimulare transvenoas temporar, implantare de stimulator
permanent, instalarea defibrilatorului implantabil).

CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR

Poate fi realizat transvenos, transesofagian, transcutanat, epicardic i prin


intermediul unei artere coronare.
INDICAII
Cardiostimularea ventricular transcutanat este utilizat n tratamentul de
urgen al asistolei i bradicardiei severe.
Cardiostimularea temporar este indicat profilactic la pacienii cu risc mare
de dezvoltare a BAV de grad nalt, cu disfuncie sever de nod sinusal sau asistol
n IMA, dup chirurgie cardiac, uneori dup cardioversie, n timpul cateterismului
cardiac i uneori naintea implantrii unui pacemaker permanent.
Cardiostimularea mai este indicat n: bradicardia temporar ce asociaz
instabilitate hemodinamic, hiperpotasemie, bradicardie sau toxicitate indus de
medicamente (digitalice), TV bradicardic-dependent, nainte de implantarea unui
pacemaker permanent la un pacient cu un ritm instabil i uneori n miocardite (boala
Lyme).
Cardiostimularea ventricular temporar este indicat n BAV de gradul II
sau III din IMA doar n prezena unei AV excesiv de lente, a aritmiei ventriculare,
hTA, semnelor de hipoperfuzie sau a insuficienei cardiace congestive. Apariia
BAV de gradul II sau III asociat cu bloc de ramur n IMA anterior necesit
cardiostimulare temporar.

CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR PRIN PERCUIE

Poate fi utilizat cnd o bradicardie este sever i poate produce un SCR.


Aceast metod este capabil s determine un debit cardiac aproape normal, cu o
traumatizare minim a pacientului. n mod particular, aceast manevr poate avea
succes la pacientul n asistol, la care pe ecranul monitorului se observ nc unde
P.

86
Tehnica execuiei pacingului prin percuie, descris pentru prima dat n
1966, const n administrarea unei serii de lovituri uoare n zona precordial, pe
marginea stng a 1/3 inferioare a sternului. Braul va cobor de la numai civa
centimetri, iar loviturile trebuie s fie destul de uoare pentru a fi tolerate de un
pacient contient. Cel mai bun loc de percuie va fi cutat prin deplasarea uoar a
punctului de contact peste suprafaa precordial pn cnd este identificat locul n
care lovitura administrat are ca rezultat stimularea ventricular (complex QRS).
Fora loviturilor va fi redus pn la un prag la care lovitura nu mai determin un
rspuns ventricular. Este o manevr de temporizare ce acord timp fie revenirii
spontane a sistemului excitoconductor, fie instalrii unui sistem de pacing invaziv
sau noninvaziv.

CARDIOSTIMULAREA TEMPORAR TRANSCUTANAT

Prezint o serie de avantaje: poate fi instalat rapid cu un minim de


antrenament, evit riscurile asociate puncionrii unei vene centrale i poate fi
executat att de medici ct i de asisteni. Dezavantajul major al pacingului
noninvaziv este disconfortul produs pacientului prin contraciile musculare
determinate de curentul electric. Acesta poate fi nlturat prin sedarea pacientului.
Caridostimulatoarele transcutanate sunt integrate unui monitor-defibrilator iar
electrozii adezivi sunt capabili s execute monitorizare, pacing, cardioversie i
defibrilare. Rata de stimulare a pacemakerelor att fix (asincron) ct i demand
(sincron). Cele cu rat fix elibereaz un stimul electric la un interval de timp fix,
care se descarc independent de activitatea cardiac de baz (descrcarea
stimulului electric pe vrful undei T putnd declana un episod de FV, n special la
pacienii care au suferit recent un infarct miocardic). Cardiostimularea demand
sesizeaz activitatea spontan a cordului, elibernd stimuli n funcie de complexul
QRS, astfel nct stimulul s nu cad n perioada sa vulnerabil. Tehnica de
execuie a pacingului transcutanat impune efectuarea urmtorilor pai:
ndeprtarea excesului de pr de la locul de fixare a electrozilor cu ajutorul
unui foarfece evitndu-se crearea de microleziuni la nivelul pielii (scderea
rezistenei determin arsuri la trecerea curentului electric)
uscarea pielii
sedarea
aplicarea electrozilor de monitorizare ECG (n situaia n care
cardiostimulatorul este separat de monitor-defibrilator)
verificarea electrozilor de pacing i conectarea corect a lor (inversarea
conexiunilor ducnd la ineficiena stimulrii sau la o stimulare cu amplitudine
foarte mare)
aplicarea electrozilor de pacing:
o poziie antero-posterioar (nu va mpiedica ataarea padelelor n caz
de necesitate): electrodul anterior se plaseaz la nivelul hemitoracelui
stng, ntre apendicele xifoid i mamelonul stng, suprafa ce
corespunde cu plasarea electrozilor V2 i V3 ai ECG, iar cel posterior
se dispune subscapular stng, lateral de coloana vertebral, la acelai
nivel cu cel anterior

87
poziie antero-lateral a electrozilor (funcii multiple) se face astfel: electrodul
lateral se plaseaz la nivelul liniei axilare medii stngi, lateral de mamelon
(corespunztor electrodului V6 al ECG), iar cel anterior se dispune
subclavicular drept.
o pornirea pacemakerului
o legerea modului de lucru demand, dac este disponibil, i verificarea
monitorului n vederea detectrii complexelor QRS spontane. n cazul
n care pe ecran apar o multitudine de artefacte, este mai bine s se
selecteze modul de lucru fix.
alegerea celei mai mici intensiti de stimulare
alegerea ratei de stimulare, care pentru un adult va fi cuprins ntre 60/minut
i 90/minut.
creterea uor i gradat a intensitii curentului electric
urmrirea pe monitor a markerului de stimulare (spike )
creterea intensitii curentului electric pn la apariia pe monitor a imaginii
de captur (spike urmat de complex QRS lrgit i und T n opoziie de faz
cu acesta).
palparea pulsului periferic pentru confirmarea capturii mecanice o dat cu
depolarizarea ventricular.
Imposibilitatea obinerii capturii ventriculare sugereaz un miocard neviabil.

Dac este necesar defibrilarea unui pacient care are instalai electrozii de pacing,
padelele defibrilatorului vor fi aezate la minimum 2-3 cm fa de acetia, pentru a
mpiedica apariia unui arc electric ntre padele i electrozi. RCP se poate executa
cu electrozii de pacing ataai pe toracele pacientului , i dei nu exist riscul
electrocutrii persoanei care efectueaz compresii sternale (energie de stimulare
mai mic de 1J), se recomand nchiderea cardiostimulatorului pentru a preveni
stimularea inadecvat a pacientului.

STIMULAREA TEMPORAR TRANSVENOAS

Reprezint o metod semielectiv, ncercrile de a insera un conductor


transvenos n timpul SCR fiind mai rare.
Sonda-cateter, la captul creia sunt fixai electrozii de stimulare se
introduce percutan prin venele subclavicular, jugular intern, brahial sau
femural i este poziionat sub control radiologic sau electrocardiografic n AD, VD
sau n ambele caviti (stimulare dual). Pentru situaiile de urgen stimularea
ventricular este suficient i se poate realiza prin plasarea fr control radiologic
a electrodului de stimulare care va fi conectat la o derivaie precordial (V5).n
aceste situaii se puncioneaz vena subclavicular dreapt (se prefer celei stngi
deoarece: VCS este mai aproape, domul pleural este mai cobort, artera
subclavicular este situat mai sus, lipsete pericolul lezrii canalului toracic) sau
vena jugular intern dreapt (este mai voluminoas i are un traiect mai scurt i
mai direct spre VCS), care asigur un acces direct la cord.
Tehnica inseriei transvenoase a sondei de stimulare respect urmtorii
timpi:
ataarea electrozilor de monitorizare ECG.

88
alegerea cii de abord transvenos i dezinfecia tegumentului
anestezie local cu Xilin 1%
puncionarea venei
inseria electrodului prin lumenul acului pn la nivelul VD. Poziionarea
corect a electrodului la nivelul apexului VD se nsoete de nscrierea pe
ECG a aspectului caracteristic de BRD.
detaarea electrodului endocavitar de derivaia precordial i racordarea
acestuia la stimulator
alegerea modului de stimulare demand
pornirea cardiostimulatorului cu o intensitate iniial a stimulului de 10-20mA
i cu o frecven de 60 stimuli/minut
stabilirea pragului de stimulare prin reducerea progresiv a intensitii
curentului.
Nivelul de intensitate la care nceteaz stimularea ventricular reprezint
pragul de stimulare i trebuie s fie mai mic de 1mA, indicnd astfel o poziie
corespunztoare i un contact optim al electrodului cu endocardul ventricular.
Ulterior se continu electrostimularea cu o intensitate a curentului de 2-3 ori mai
mare dect a pragului.
extragerea acului de puncie
fixarea electrodului la tegument
efectuarea unei radiografii toracice de control pentru verificarea plasrii
electrodului i excluderea unui pneumotorax.
Ineficiena unui astfel de sistem de cardiostimulare poate duce la apariia
SCR, n special la pacientul devenit dependent de stimulator. Sistemele de
cardiostimulare transvenoas sufer ntreruperi prin trei mecanisme: creterea
pragului de stimulare, pierderea continuitii electrice, dislocarea electrodului de
stimulare. n primele dou sptmni de la inserie este de ateptat o cretere de
pn la de trei ori a pragului de stimulare. Pierderea capturii ventriculare cauzat de
creterea pragului de stimulare se evideniaz pe ECG ca un spike care nu este
urmat de complex QRS. Rezolvarea acestei probleme se face prin creterea
intensitii stimulului de aproximativ trei ori. Creterea brusc a pragului de
stimulare sugereaz i posibilitatea deplasrii n alt zon a electrodului. La nivelul
unitii de pacing exist patru conexiuni care se pot ntrerupe, determinnd
pierderea continuitii electrice evideniat pe ECG prin dispariia spike-ului.
Captul electrodului de stimulare trebuie s se gseasc la nivelul apexului VD. n
timpul inseriei electrodului trebuie lsat o bucl a acestuia la nivelul AD, pentru a
permite schimbrile de postur i inspirul profund fr ca vrful electrodului s se
deplaseze. Aceast bucl nu trebuie s fie prea mare, deoarece va permite ulterior
migrarea electrodului la nivelul AD sau la nivelul conului AP. Cnd are loc
deplasarea vrfului electrodului de stimulare, pe ECG se evideniaz pierderea
capturii ventriculare sau poate aprea un complex QRS de alt dimensiune i
form. Dac vrful electrodului plutete liber n cavitatea ventricular apar capturi
intermitente atunci cnd acesta intr n contact cu peretele ventricular.

89
CARDIOSTIMULAREA PERMANENT

Indicaii:
BAV complet dup excluderea cauzelor reversibile de BAV (boala Lyme,
hipervagotonia, ischemia i dezechilibrele medicamentoase, metabolice
sau electrolitice).
BAV de gradul II permanent sau intermitent asociat cu bradicardie
sinusal.
BAV gradul II tip Mobitz II permanent sau intermitent, asimptomatic.
BAV de gradul I simptomatic
BAV de gradul II sau complet dup IMA.
BAV congenital dac complexul QRS este larg.
Disfuncia de nod sinusal cu bradicardie simptomatic documentat
Sincope recurente asociate cu evenimente clare, spontane, provocate de
ctre stimularea sinusului carotidian; compresia minim a sinusului
carotidian urmat de asistol > 3 secunde, n absena oricrei medicaii
care s deprime nodul sinusal sau conducerea AV.
Aproape toate pacemakerele sunt implantate transvenos sub anestezie
local. Electrozii endocardici pot fi introdui prin abord transatrial, cu toracotomie
limitat. Buzunarul pacemakerului este realizat la nivelul muchiului pectoral mare.
n cazul n care este necesar defibrilarea unui pacient purttor al unui
cardiostimulator permanent, padelele se vor aeza la 12-15 cm distan de aparat.
De regul, stimulatorul este implantat subcutanat subclavicular stng i nu pune
probleme n aezarea padelelor. Dac totui acesta este implantat subclavicular
drept, se utilizeaz poziia de defibrilare anteroposterioar.

CARDIODEFIBRILATOARELE IMPLANTABILE (CDI)

Sunt utilizate n tratamentul tahicardiilor, pentru prevenirea iniierii


tahicardiilor sau pentru stoparea acestora dup ce s-au instalat.
Indicaii:
TV sau FV asociate cu hTA i neasociate cu IMA, tulburri electrolitice
severe sau toxicitate medicamentoas
sincop inexplicabil la un pacient cu TV cu hTA inductibil
sindrom de QT lung cu simptomatologie sever, n pofida tratamentului
medical. Noile CDI-uri sunt dispozitive de dimensiuni mici, care pot fi
implantate n aria subclavicular la fel ca stimulatoarele obinuite.
Principiul prin care detecteaz schimbrile ritmului cardiac este relativ
simplu, depinznd, n principal, de modificrile frecvenei cardiace. Dac un pacient
avnd implantat un CDI sufer un SCR care nu este rezolvat de dispozitiv, acesta
poate beneficia de RCP fr a exista nici un risc pentru salvator. Dac un
asemenea pacient necesit defibrilare extern, se vor lua aceleai precauii n ceea
ce privete poziia padelelor ca n cazul pacienilor care au un cardiostimulator.

90
3.12 CONVERSIA ELECTRIC

Atunci cnd cardioversia este folosit pentru a converti tahiaritmiile atriale


sau ventriculare, ocul trebuie s fie sincronizat cu unda R; poate fi indus fibrilaia
ventricular dac ocul este livrat n perioada refractar a ciclului cardiac.
La pacienii cu tahiaritmii, stabili hemodinamic, protocolul prevede
efectuarea unei ECG n 12 derivaii, consult de specialitate i alte investigaii
necesare pentru stabilirea unui tratament optim.
La pacienii instabili hemodinamic cardioversia electric trebuie efectuat
imediat. Pacienii cu stri comorbide importante i tahiaritmii simptomatice necesit
o abordare concomitent a strilor comorbide.
Sincronizarea poate fi dificil n TV din cauza complexelor QRS largi i a
formelor variabile ale aritmiilor ventriculare. La un pacient cu TV, instabil
hemodinamic dac nu poate fi realizat sincronizarea (aparatul nu permite
adminitrarea ocului electric) se vor administra ocuri electrice asincron.
n FV sau TV fr puls se administrez ocuri nesincronizate.
La pacienii contieni electroconversia se face cu o prealabil analgezie i
sedare.
Energiile necesare conversiei electrice sunt diferite n funcie de tahiaritmie.
n toate situaiile se administreaz un prim nivel de energie, considerat optim,
urmat de o cretere gradat a energiei, dac este necesar. S-a constatat o
eficien mai bun a conversiei folosind defibrilatoarele bifazice.
n fibrilaia atrial se ncepe cu 200J und monofazic sau 120-150J und
bifazic. n flutterul atrial i tahicardia paroxistic supraventricular se
administreaz un oc iniial de 100J monofazic sau 70-120J bifazic. n tahicardia
ventricular (cu puls!) se folote o energie iniial de 200J, respectiv 120-150J.

91
3.13 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT

La orice pacient la care se constat SCR se cheam ajutor (inclusiv


solicitarea unui defibrilator) i se ncep manevrele de suport vital de baz (SVB
compresii toracice i ventilatii n raport de 30:2).
Ritmurile asociate cu stopul cardiac sunt mprite n dou categorii: ritmuri
cu indicaie de defibrilare (fibrilaia ventricular/tahicardia ventricular fr puls) i
ritmuri fr indicaie de defibrilare (asistola i disociaia electromecanic); principala
diferen n management-ul celor dou grupe de aritmii este necesitatea defibrilrii
la pacienii cu FV/TV. Manevrele ulterioare incluznd compresiile toracice,
managementul cilor aeriene i ventilaia, accesul venos, administrarea de
adrenalin, identificarea i corectarea cauzelor potenial reversibile, sunt comune
ambelor grupe.
n cazurile de SCR produse n cteva situaii particulare, la algoritmul SVA
sunt posibile modificri i intervenii adiionale (vezi cap. 4).
Toate manevrele care alctuiesc algoritmul SVA au un loc clar n
desfurarea resuscitrii, dar manevrele care mresc incontestabil rata de
supravieuire n SCR sunt defibrilarea precoce (n caz de FV/TV) i SVB precoce i
corect efectuat; din acest motiv, n timpul SVA, atenia trebuie concentrat asupra
lor.

RITMURI CU INDICAIE DE DEFIBRILARE (FIBRILAIA


VENTRICULAR/TAHICARDIA VENTRICULAR FR PULS)

La adult, cel mai frecvent ritm la instalarea stopului cardiac este fibrilaia
ventricular care poate fi precedat de o perioad de tahicardie ventricular sau
chiar de tahicardie supraventricular.
Odat confirmat stopul cardiac, se cheam ajutor (inclusiv solicitarea unui
defibrilator) i se iniiaz RCP cu compresii toracice urmate de ventilaii n raport
30:2. La aducerea defibrilatorului se aplic padelele i se evalueaz ritmul de
oprire cardiac. Dac este confirmat ritmul de FV/TV se ncarc defibrilatorul i se
administreaz un singur oc electric (150-200J bifazic sau 360J monofazic).
Imediat dup oc, fr a reevalua ritmul sau pulsul central, se rencep compresiile
toracice i ventilaiile (30:2, se efectueaz nti compresiile!). Indiferent de
rezultatul defibrilrii, imediat dup oc, trebuie reluate i efectuate timp de 2 minute
compresiile i ventilaiile! Chiar dac defibrilarea a avut succes i a dus la
restabilirea unui ritm de perfuzie, prezena unui puls palpabil imediat dup oc este
foarte rar i ntrzierea produs prin ncercarea de decelare a acestuia va
compromite suplimentar miocardul (mai ales dac nu s-a restabilit un ritm de
perfuzie). Dac totui este prezent un ritm de perfuzie, compresiile toracice nu
cresc riscul de recuren a fibrilaiei ventriculare. n prezena unei asistole dup
oc, compresiile toracice pot fi utile n inducerea unei FV.
Se continu RCP pentru 2 minute, urmate de o pauz scurt pentru
verificarea monitorului: dac este tot FV/TV se aplic al doilea oc electric (150-
200J bifazic sau 360J monofazic). RCP se reia imediat dup al doilea oc, timp de

92
2 minute, urmate de o scurt pauz pentru verificarea monitorului: dac ritmul
afiat este tot FV/TV, se administreaz adrenalin urmat imediat de al treilea oc
electric (150-200J bifazic sau 360J monofazic) i reluarea RCP (secven:
adrenalin oc RCP evaluare ritm).
Intervalul de timp scurs ntre ntreruperea compresiilor toracice i eliberarea
ocului trebuie s fie ct mai mic posibil. Adrenalina administrat chiar nainte de
ocul electric va fi circulat prin reluarea RCP imediat dup defibrilare. Dup
administrarea de drog i 2 minute de RCP, se analizeaz ritmul fiind pregtii
pentru eliberarea unui nou oc dac este indicat. Dac FV/TV persist i dup al
treilea oc electric se administreaz un bolus IV de 300mg amiodaron, n scurtul
interval de timp necesar pentru analiza ritmului nainte de administrarea celui de al
patrulea oc.
Dac la evaluarea fcut la 2 minute de la administrarea unui oc, ritmul
prezent nu are indicaie de defibrilare, iar activitatea electric este organizat
(complexele regulate sau nguste), se palpeaz pulsul central. Evalurile ritmului
trebuie s fie de scurt durat iar palparea pulsului central se face doar dac este
prezent activitate electric organizat. Dac n timpul celor 2 minute de RCP este
observat un ritm electric organizat nu se ntrerup compresiile toracice pentru
palparea pulsului central dect dac pacientul prezint semne de via
semnificative pentru restabilirea circulaiei sangvine spontane. Orice ndoial de
existen a pulsului central n prezena unei activiti electrice organizate reprezint
indicaie pentru reluarea RCP. Dup restabilirea circulaiei spontane ncepe
ngrijirea postresuscitare. Dac ritmul se schimb n unul non-ocabil (asistol sau
DEM) se aplic protocolul pentru acestea (vezi mai jos). n tratamentul FV/TV este
foarte important coordonarea dintre RCP i aplicarea ocurilor electrice; cnd FV
persist mai mult de cteva minute miocardul sufer depleie de oxigen i de
substrat metabolic; o scurt perioad de compresii toracice asigur oxigen i
substrat energetic i crete probabilitatea de restabilire a unui ritm de perfuzie
dup administrarea ocului electric. Analiza caracteristicilor de und ale FV
predictive pentru succesul defibrilrii indic o rat de succes cu att mai mare cu
ct intervalul de timp dintre compresii i ocul electric este mai mic; reducerea
acestui interaval chiar cu cteva secunde crete probabilitatea de succes a
defibrilrii.
Indiferent de ritmul de oprire cardiac se administreaz adrenalin, 1mg la
3-5 minute pn la restabilirea circulaiei sangvine spontane; aceasta nseamn c
adrenalina este administrat la fiecare 2 cicluri ale algoritmului.
Dac n timpul RCP apar semne de via (micri, respiraie normal, tuse)
se verific monitorul: dac este prezent un ritm organizat se verific pulsul central;
dac acesta este prezent ncepe ngrijirea postresuscitare sau managementul
aritmiilor periarest. Dac nu este prezent pulsul central se continu RCP;
asigurarea unui raport compresii:ventilaii de 30:2 este obositor de aceea salvatorii
care efectueaz compresiile se schimb la fiecare 2 minute.
Lovitura precordial este indicat n SCR confirmat rapid dup prbuirea
victimei n prezena salvatorului i dac defibrilatorul nu este la ndemn. Aceast
situaie se produce mai ales la pacientul monitorizat; lovitura precordial este
aplicat, doar de personal antrenat, imediat dup confirmarea stopului cardiac.
Lovitura precordial se aplic o singur dat. (vezi 3.10).
Fibrilaia ventricular persistent

93
Dac FV persist se schimb poziia padelelor (seciunea 3); se caut i se
trateaz orice cauz potenial recersibil (vezi mai jos); durata unui proces de
resuscitare este o problem de judecat clinic, lund n considerare
circumstanele individuale de instalare a stopului i percepia asupra probabilitii
de succes. Dac a fost considerat oportun nceperea resuscitrii este de obicei
considerat necesar continuarea RCP att timp ct pacientul este n FV/TV.

RITMURI FR INDICAIE DE DEFIBRILARE (DISOCIAIE


ELECTROMECANIC I ASISTOL)

DEM este definit ca activitate cardiac electric organizat cu puls central


absent; aceti pacieni prezint un grad de activitate cardiac mecanic dar
contraciile miocardice sunt prea slabe pentru a produce puls decelabil sau
tensiune arterial. DEM este deseori indus de o condiie reversibil; identificarea
i corectarea acestor condiii reprezint tratamentul disociaiei electromecanice
(vezi mai jos). Supravieuirea dup un stop cardiac prin asistol sau DEM este
puin probabil dac aceste cauze reversibile nu sunt identificate i corect tratate.
Dac ritmul iniial este asistola sau DEM se ncepe RCP cu compresii
toracice si ventilaii in raport 30:2 i se administreaz adrenalin 1mg, imediat
dup ce se stabilete accesul venos. n prezena asistolei, fr a ntrerupe RCP,
se verific dac electrozii sau padelele sunt corect plasate. O cauz posibil de
asistol este tonusul vagal excesiv, iar acesta, cel puin teoretic, poate fi reversibil
prin utilizarea unui drog vagolitic; din acest motiv, chiar n lipsa unor dovezi ferme
de influenare a supravieuirii, se administreaz 3mg atropin (aceast doz
asigur blocad vagal maximal) dac ritmul afiat este asistol sau DEM cu
frecven mic (<60/minut). Trebuie asigurat ct mai rapid calea aerian pentru a
permite efectuarea continu a compresiilor toracice, fr ntrerupere pentru
ventilaii.
Dup 2 minute de RCP se reevalueaz ritmul; dac asistola persist sau nu
este nici o schimbare n aspectul electric al DEM fa de monitorizarea iniial, se
reia imediat RCP. Dac este afiat un ritm organizat, se caut existena pulsului
central; n absena pulsului central (sau orice dubiu de prezen a acestuia) se
continu RCP. Pulsul central prezent impune iniierea managementului
postresuscitare. Dac n timpul RCP apar semne de via, se evalueaz ritmul i
se palpeaz pulsul central.
n prezena asistolei se caut undele P; asistola cu unde P poate rspunde
la pacing; n asistola fr unde P, pacingul nu este indicat.
Dac nu se poate diferenia o asistola de o FV cu unde mici, nu trebuie
ncearcat defibrilarea ci se vor continua compresiile toracice i ventilaiile; n FV
cu unde mici, care este greu de difereniat de asistol, defibrilarea nu are succes;
RCP continu i corect poate crete amplitudinea i frecvena undelor de FV
mbuntind ansele de defibrilare i restabilire a unui ritm de perfuzie. ocurile
electrice repetate, administrate n ncercarea de a converti un ritm care se
apreciaz a fi o FV cu unde mici, augmenteaz injuria miocardic att direct, prin
aciunea curentului electric ct i indirect, prin ntreruperea compresiilor toracice i
a fluxului sanguin coronarian.

94
n timpul resuscitrii unei asistole sau a unei DEM ritmul se schimb n FV se trece
pe ramura stng a algoritmului; n caz contrar, se continu RCP i se
administreaz adrenalin la fiecare 3-5 minute.

MANEVRE CUPRINSE N SVA

Ci aeriene i ventilaie
Intubaia traheal, cea mai sigur metod de asigurare a cii aeriene, este
indicat s fie efectuat doar de personal antrenat, astfel nct s nu se ntrerup
compresiile toracice n timpul laringoscopiei dect pentru o scurt pauz, la
trecerea sondei de intubaie printre corzile vocale. n lipsa personalului calificat,
pentru a evita orice ntrerupere a compresiilor toracice, intubaia orotraheal va fi
efectuat dup reluarea circulaiei spontane.Intubaia nu trebuie s dureze mai
mult de 30 de secunde, dac nu a fost efectuat n acest interval de timp se
recomand ventilaia cu masc i balon a paicentului fr ntreruperea compresiilor
toracice . Dup confirmarea poziiei corecte a sondei se realizez fixarea ei.
Dup intubarea traheei compresiile toracice se efectueaz continuu, cu o
frecven de 100/minut, fr a ntrerupe ventilaiile efectuate la o frecven de
10/minut(se evit hiperventilaia). Dup intubare nu mai este necesar respectarea
raportului compresii ventilaie 30:2. Presiunea de perfuzie coronarian scade
semnificativ la orice ntrerupere a compresiilor toracice,iar revenirea la nivelele
anterioare se produce dup un interval de timp de la reluarea acestora.De aceea
continuarea compresiilor toracice n timpul ventilaiei are ca rezultat o presiune
medie de perfuzie coronarian mai mare.
n absena personalului calificat pentru efectuarea intubaiei traheale
urmtoarele dispozitive reprezint alternative acceptabile: Combitubul, masca
laringian (LMA), ProSeal LMA i tubul laringian ( vezi cap.3.2). Dup montarea
unui dispozitiv alternativ compresiile toracice se efectueaz continuu fr pauz n
timpul ventilaiei; dac ventilaia este inadecvat prin aceast metod, compresiile
toracice se vor ntrerupe pentru a permite ventilaia (se va utiliza raportul
compresii ventilaii de 30:2).
Accesul intravenos i medicamente
Stabilirea abordului venos este indicat s se realizeze n primele 4 minute
de la diagnosticarea SCR. Se recomand ca administrarea medicamentelor n
timpul resuscitrii s se realizeze pe o ven periferic tributar sistemului cav
superior. Substanele administrate n periferie sunt urmate de un bolus de lichid, de
cel puin 20ml i de ridicarea extremitii pentru 10-20 de secunde pentru a facilita
transportul n circulaia central.
ILCOR recomand, n cazul imposibilitii abordului venos, administrarea
medicamentelor pe cale intraosoas i dac nici acest abord nu este posibil, pe
cale intratraheal.
Adrenalina:rmne medicamentul principal utilizat n timpul resuscitrii.Dei
nu este bine cunoscut durata optim a RCP i numrul de ocuri care ar trebui
eliberate naintea administrrii de droguri,n urma unui consens, s-a stabilit c
adrenalina se administreaz dac FV/TV persist dup al doilea oc electric i apoi
se repet la fiecare 3-5 minute, pe tot parcursul RCP. Nu se ntrerupe RCP pentru
a administra droguri.

95
Drogurile antiaritmice: nu este dovedit creterea supravieuirii la externare
prin administrarea de rutin a antiaritmicelor n timpul RCP la adult. Pe baza unui
consens s-a stabilit c se administreaz un bolus de 300mg amiodaron dac
FV/TV persist dup 3 ocuri electrice. Pentru FV/TV refractare sau recurente mai
poate fi administrat o doz adiional de 150mg urmat de perfuzia a 900mg n
24 de ore. Lidocainan doz de 1mg/Kg, poate fi utilizat ca alternativ la
amiodaron dac aceasta nu este disponibil; este contraindicat lidocaina dac s-
a administrat deja amiodaron.
n timpul resuscitrii se pot administra i alte substane medicamentoase
(magneziu, bicarbonat, atropin etc.) dar doar n condiii bine satbilite vezi cap.3.4.

CAUZE DE SCR POTENIAL REVERSIBILE

n managementul oricrui stop cardiorespirator este indicat evaluarea i


cutarea cauzelor potenial reversibile sau a factorilor agravani.Tratarea acestora
poate influena succesul resuscitrii( vezi cap 4). Din punct de vedere didactic
aceti factori sunt mprii n dou grupe, funcie de litera iniial: 4 H i 4 T.
Cei 4 H
Hipoxia poate fi evitat prin ventilaia cu O2 100% i poziionarea
corect a sondei de intubaie orotraheal verificat prin micrile
peretelui toracic i prezena murmurului vezicular bilateral;
Hipovolemia, cauz frecvent de DEM, este indus hipovolemie de
obicei de o hemoragie sever ce poate apare n context traumatic sau
non traumatic. Atitudinea terapeutic ce se impune este nlocuirea rapid
a pierderilor de volum intravascular asociat cu controlul chirurgical al
hemoragiei.
Hiperkaliemia, hipokaliemia, hipocalcemia, acidemia i alte
dezechilibre metabolice sunt decelate prin teste biochimice sau sunt
sugerate de istoricul medical (de exemplu insuficiena renal) i aspectul
traseului ECG n 12 derivaii.
Hipotermia poate fi sugerat de istoricul clinic sau printr-o examinare
rapid a unui pacient incontient. Pentru a msura temperatura central
i a confirma diagnosticul este necesar un termometru care poate msura
i temperaturile sub 35C. Frecvent necul se asociaz cu hipotermia.

Cei 4 T
Pneumotorax compresiv (tension pneumothorax): poate fi cauz
primar de DEM sau poate fi complicaia unei ncercri de abord venos
central. Diagnosticul este clinic. Atitudinea terapeutic ce se impune este
decompresia rapid pe ac i inserarea unui dren toracic.
Tamponada cardiac: diagnosticul clinic este dificil; semnele tipice sunt
hipotensiunea i distensia jugularelor, semne care pot fi mascate prin
stopul cardiac n sine. SCR produs prin traum toracic penetrant este
nalt sugestiv pentru tamponad cardiac i reprezint indicaie de
pericardiocentez pe ac sau toracotomie intraresuscitare.

96
Toxice: n absena istoricului specific de ingestie accidental sau
voluntar de substane toxice sau medicamente, diagnosticul de
certitudine este stabilit doar prin teste de laborator. Cnd este posibil, se
administreaz antidotul n timpul resuscitrii ns de cele mai multe ori
tratamentul este suportiv.
Trombembolismul pulmonar masiv este cauza cea mai frecvent de
obstrucie circulatorie mecanic. Suspiciunea de TEP este indicaie
pentru tromboliz.

97
AREACTIV?

ALGORITMUL SVA
LA ADULT
DESCHIDE CILE AERIENE

caut semne de via

ALERTAREA ECHIPEI RCP

RCP 30:2
pn la ataarea defibrilator/monitorului

EVALUARE
A RITMULUI

OCABIL NON-OCABIL
(FV/TV fr puls) (DEM/asistol)

n timpul RCP:

corectare cauze reversibile;


verificare poziie i conexiuni
electrozi;
verificare/ncercare abord
1 OC venos, cale aerian i oxigen;
150-200J bifazic sau compresii toracice continue
360J monofazic dup asigurarea cii aeriene;
administrare adrenalin la
fiecare 3-5 minute;
evaluarea indicaiei de :
amiodaron, atropin,
magneziu.

imediat se reia imediat se reia


RCP 30:2 RCP 30:2
pentru 2 minute pentru 2 minute

CAUZE REVERSIBILE

hipoxia; penumotorax compresiv;


hipovolemia; tamponad cardiac;
hipo/hiperkaliemia/tulburri metabolice; toxice;
hipotermia. tromboz (coronarian
sau pulmonar)
98