PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIN

INTRODUCCIN

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN

ETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO

VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN. ESCALA NORTON.

DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN.

Cuidados de la piel

Movilizaciones.

Nutricin.

RELACIN : VALORACIN MEDIDAS DE PREVENCIN

INTRODUCCIN

Las lceras por presin constituyen uno de los problemas ms frecuentes en la prctica diaria de
enfermera siendo un gran reto para nosotros y una gran responsabilidad tanto en prevencin
como en tratamiento por la autonoma de actuacin que se nos brinda.

La buena evolucin y resolucin de las lceras cutneas como de forma general podramos
llamarlas es un indicador claro de calidad asistencial tanto a nivel intrahospitalario como
extrahospitalario.

La aparicin de lceras de piel puede:

Agravar seriamente el estado general del paciente por aumento de riesgo de infeccin y
complicaciones metablicas.

A nivel teraputico pueden deteriorar y complicar un tratamiento integral.

Prolongan la estancia hospitalaria.

Suponen una sobrecarga de trabajo para la enfermera.

Ocasionan prdida de autonoma, independencia y autoestima.

En general devalan el nivel de salud y son un negativo indicador de calidad asistencial.

La prevencin de lceras por presin es una labor compleja pero a la vez interesante porque
ofrece la posibilidad de marcar una diferencia real en los resultados de salud del paciente.

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)

Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada,
friccin o cizallamiento entre dos planos duros.

ETIOPATOGENIA
La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y
consecuentemente vasodilatacin de la zona eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin
celular.

Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.

Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso,
vasos sanguneos y nervios..

Las fuerzas responsables de su aparicin son:

Presin.

Friccin.

Fuerza externa de cizalla, deslizamiento,

PRESIN: Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la

gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo. La presin
capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar
en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.

FRICCIN: Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, traccin y arrastre.

FUERZA EXTERNA DE DESLIZAMIENTO: Combina los efectos de presin y friccin la posicin de

Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona-.

PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIN

INTRODUCCIN

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN

ETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO

VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN. ESCALA NORTON.

DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN.

Cuidados de la piel

Movilizaciones.

Nutricin.

RELACIN : VALORACIN MEDIDAS DE PREVENCIN

INTRODUCCIN

Las lceras por presin constituyen uno de los problemas ms frecuentes en la prctica diaria de
enfermera siendo un gran reto para nosotros y una gran responsabilidad tanto en prevencin
como en tratamiento por la autonoma de actuacin que se nos brinda.

La buena evolucin y resolucin de las lceras cutneas como de forma general podramos
llamarlas es un indicador claro de calidad asistencial tanto a nivel intrahospitalario como
extrahospitalario.

La aparicin de lceras de piel puede:

Agravar seriamente el estado general del paciente por aumento de riesgo de infeccin y
complicaciones metablicas.

A nivel teraputico pueden deteriorar y complicar un tratamiento integral.

Prolongan la estancia hospitalaria.

Suponen una sobrecarga de trabajo para la enfermera.

Ocasionan prdida de autonoma, independencia y autoestima.

En general devalan el nivel de salud y son un negativo indicador de calidad asistencial.

La prevencin de lceras por presin es una labor compleja pero a la vez interesante porque
ofrece la posibilidad de marcar una diferencia real en los resultados de salud del paciente.

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)

Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada,
friccin o cizallamiento entre dos planos duros.
ETIOPATOGENIA
La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y
consecuentemente vasodilatacin de la zona eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin
celular.

Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.

Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso,
vasos sanguneos y nervios..

Las fuerzas responsables de su aparicin son:

Presin.

Friccin.

Fuerza externa de cizalla, deslizamiento,

PRESIN: Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la

gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo. La presin
capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar
en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.

FRICCIN: Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, traccin y arrastre

FUERZA EXTERNA DE DESLIZAMIENTO: Combina los efectos de presin y friccin la posicin de

Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona-.

FACTORES DE RIESGO
Se han dividido en permanentes y variables.

PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las personas
durante su vida:

Edad.

Capacidad fsica mermada.

VARIABLES: Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables
se han establecido tres grupos que son:

Fisiopatolgicos.

Derivados del tratamiento mdico.

Derivados de los cuidados y de los cuidadores.

FISIOPATOLGICOS
Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud. Llamados tambin
intrnsecos:

Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fra, capacidad de sudar
deteriorada

Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos

cardiovasculares

Deficiencias nutricionales ( por defecto o por exceso ): delgadez, desnutricin, obesidad,

hipoproteinemia, deshidratacin

Trastornos inmunolgicos; infeccin

Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma

Deficiencias motoras: paresia, parlisis, articulacin tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de
inmovilidad

Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa por debajo del nivel de lesin

Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal

DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO

Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos:

Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores

esquelticos, tracciones, inestabilidad respiratoria

Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides, citostticos,

radiaciones

Tcnicas para fines diagnsticos.

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente:

Higiene inadecuada, humedad,

Ausencia o defecto de cambios posturales.

Fijacin inadecuada de sondas, sistemas de traccin.

Uso inadecuado del material.

Fuerzas de deslizamiento, cizalla, friccin de la piel.

Falta de educacin sanitaria.

Falta de criterios unificados de tratamiento.

Arrugas o partculas extraas en sbanas, sillas de ruedas.

Sustancias irritantes: sangre, vmitos, secreciones.

VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

Una valoracin de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos, disminuye en un 60% la
incidencia de UPP, y tambin reduce la gravedad de las lceras y costes asociados, por la
capacidad de intervencin adecuada no slo en casos de alto riesgo. Existen distintas escalas, en el
Hospital General Universitario de Albacete utilizamos la escala de NORTON modificada.

Escala de NORTON modificada

Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar lceras por
presin; su objetivo se centra en la deteccin del citado riesgo para establecer un plan de cuidados
preventivos. Se trata de una escala que incluye cinco aspectos:

Valoracin del Estado Fsico General.

Valoracin del Estado Mental

Valoracin de la Actividad.

Valoracin de la Movilidad.

Valoracin de la Incontinencia.

Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va desde 1 a 4,
siendo 1 el que corresponde a un mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor
deterioro. La puntuacin que se puede obtener oscila entre 5 (mximo riesgo) y 20 (mnimo
riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de 14 supone una situacin de riesgo.

La clasificacin de riesgo segn la escala sera:

Indice de 5 a 11, muy alto riesgo.

Indice de 12 a 14, riesgo evidente.

Indice > 14, riesgo mnimo/no riesgo.

A.- Valoracin del Estado Fsico General.

Utilizaremos los siguientes parmetros:

A.1. Nutricin

A.2. Ingesta de lquidos

A.3. Temperatura corporal

A.4. Hidratacin y estado de piel y mucosas.

B.- Valoracin del Estado Mental.

El estado mental es aquel estado en el que el paciente conserva perfectamente el nivel de
conciencia y la relacin con el medio.

Los parmetros son:

B.1. Alerta

B.2. Aptico

B.3. Confuso

B.4. Estuporoso y Comatoso

C.- Valoracin de la Actividad.

Los parmetros son:

C.1. Ambulante

C.2. Camina con ayuda

C.3. Sentado

C.4. Encamado

D.- Valoracin de la Movilidad.

La movilidad es la capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones corporales.

Los parmetros son:

D.1. Total

D.2. Disminuida

D.3. Muy limitada

D.4. Inmovil

E.- Valoracin del Grado de Incontinencia.

Los parmetros son:

E.1. Ninguna

E.2. Ocasional

E.3. Urinaria o fecal

E.4. Urinaria y fe

DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

A. Cuidados de la piel

A. Cuidados de la piel
Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia, jabn neutro para la piel y
aclarado.

Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues.

Hidratacin de la piel procurando su completa absorcin con sustancias como: glicerina, lanolina,
aceites minerales para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutnea
como barrera humectante.

No usar alcoholes ni colonias.

Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) durante cada sesin de
higiene o cambio postural, protegindolas en caso necesario.

No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas.

Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo o zonas
frgiles mediante suave masaje con la yema de los dedos.

Si el paciente presenta incontinencia se extremar cuidado de la piel perineal

Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave.

Limpie diariamente el perineo y siempre que haga un cambio de paal hmedo, o despus de
cualquier episodio importante de fuga de orina. Utilice toalla desechable y evite restregar
enrgicamente. Aplique una barrera humectante (crema o pomada).

Incontinencia fecal.

Limpie el perineo diariamente y despus de cada episodio de incontinencia, utilizando el mtodo

descrito ms arriba. Aplique de forma rutinaria una barrera humectante con crema o pomada.

Incontinencia urinaria y fecal.

Siga las normas especficas para la incontinencia fecal. Si el paciente presenta una erosin cutnea
extensa con exudado, utilice una pasta de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de
agentes irritantes. (Si emplea una pasta de xido de cinc, utilice aceite mineral para retirar la
pasta, de forma que no se lesione la piel por el restregado).

Se plantear:

Colocar colector urinario, si es posible.

Uso de paales absorbentes.

Se proteger la piel con apsitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropolimricos) en caso de

permanecer el paciente en alto riesgo.

B . Movilizacines
Cambios posturales:
Se realizarn cada 2-4 horas en funcin del riesgo de padecer lceras por presin.
Seguirn un orden rotatorio.
En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma,
instruirlo para que lo haga cada 15 minutos.
No arrastrar al paciente.
Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso, equilibrio y estabilidad.
Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s
Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.
Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo
y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una relacin directa entre mayor
ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP.
No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la
presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP yatrognicas.
Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines, almohadas,
protecciones locales, con especial atencin en talones y rodillas.
Preparar un plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente.
Se considera necesario utilizar un colchn reductor de presin en aquellos casos de alto
riesgo y si fuera posible se hara extensivo su uso a los casos de riesgo moderado.
Posiciones de cambios posturales:
Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar
cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y
estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre
las prominencias seas.

Decbito supino
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una debajo de los gemelos.
Una manteniendo la posicin de la planta del pie.
Dos debajo de los brazos (opcional)
No se debe producir presin sobre:Talones, cccix, sacro, escpulas y codos.
Precauciones
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que
se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin
ligeramente flexionada evitando la hiperextensin-, codos estirados y manos en ligera
flexin.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30.
Evitar la rotacin del trocnter, colocando una almohada pequea en la parte externa del
muslo.
Evitar la flexin plantar del pie.
Decbito lateral
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una apoyando la espalda.
Una separando las rodillas y otro el malolo externo de la pierna inferior.
Una debajo del brazo superior.
No se debe producir presin sobre:Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres,
gemelos, tibias y maleolos.

Precauciones
La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45-60.
Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama,
ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ngulo recto con la pierna.
Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.
En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se
deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros
necesarios que faciliten su movilizacin.
Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.
Posicin sentada
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
Una detrs de la cabeza.
Una debajo de cada brazo.
Una debajo de los pies.
No se debe producir presin sobre:Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.
Precauciones
La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitir la situacin inestable del trax.
Se utilizar un silln adecuado con respaldo un poco inclinado.
Decbito Prono.
Se acolchar con almohada de la forma siguiente:
Debajo de las piernas.
Debajo de muslos.
Debajo de abdomen.
Precauciones
Quedarn libre de presin los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas.
Los brazos se colocarn en flexin.
Medios Complementarios
Van a reducir considerablemente la presin, y nos van a servir para prevencin de las UPP
pero por s solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones
dispositivos de apoyo
proteccin de talones
movilizaciones pasivas y/o activas
Dispositivos de apoyo:
Colchn antiescaras ,colchn hinchable alternante, colchn de aire, de agua, colchn de
latex,colchn de espuma
Almohadas o cojines, soporte textil antidecbito
Proteccin de talones:
Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uas.
Higiene: lavado-secado-hidratacin con vaselina y/o apsitos preventivos.
Utilizaremos materiales naturales (algodn y venda de hilo) porque van a facilitar la
transpiracin cutnea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no
compresivo. Vigilancia y reemplazamiento ante cualquier signo de humedad o suciedad. Se
efectuar cuanto antes posible y a todos los pacientes ingresados que permanecen en alto
riesgo segn la escala de valoracin.
Respeto anatmico, procurando evitar pie equino.
Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no lcera.
Colocacin de U si tiene lcera, en cuyo caso se revisar cada 48 h, incluso cada 24 h si el
tratamiento lo requiere como es el caso de lceras en grado III y P si es de prevencin,
revisndolo cada 72 h, seguida de la fecha en la que se hace la proteccin.
Movilizaciones Pasivas y/o Activas
Aumentan el tono vascular cutneo y vascular.
Se realizarn cuando el paciente est en decbito supino, movilizando hombros, codos, y
muecas, caderas, rodillas y tobillos.
Se aprovechar la hora del bao para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno.

C. Nutricin
La alteracin de nutricin por defecto o exceso influir en la aparicin de UPP, su
conocimiento nos ayudar a promover hbitos dietticos.
Actuaciones:
Anotar comidas que toma para realizar control diettico.
Control de peso peridico.
Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades.
Establecer dieta que cubra aporte protico/hdrico adecuado a sus necesidades respetando
preferencias alimentarias.
Si es preciso incluir suplementos ricos en protenas y caloras.
Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad.
Suplementos multivitamnicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E.
Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o ligeramente
firme para evitar defecacin involuntaria.
Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea.
RELACIN, VALORACIN CON MEDIDAS DE PREVENCIN
Indice Norton de 5 a 11, muy alto riesgo.
Aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones pasivas y
activas entre cada cambio postural.
Proteccin de talones.
Empleo de reductores de presin en cama o silla.
Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y friccin.
Indice Norton de 12 a 14, riesgo moderado.
Cambios posturales frecuentes.
Proteccin de talones.
Dispositivos de espuma para los decbitos laterales.
Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y friccin
Indice Norton > 14, riesgo. mnimo/no riesgo.

Cambios posturales a demanda sin ser de duracin superior a 4 horas

Proteccin de talones
Cuidados dirigidos a la piel, nutricin.
Tendremos especial cuidado en aquellos pacientes que permanezcan sentados por el riesgo
aadido en cuanto a la fuerza de cizalla o fuerza tangencial.