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Ano I - n 1 | Abril de 2010

Notcias de ensino superior

A educao superior nos EUA: passado e futuro

Rankings e excelncia

Histrias de ensino superior: Relatrio Flexner

Resenha | Pedro Paulo Funari

CAPA DA EDIO VERSO PDF EDIES ANTERIORES

Anlise do ensino mdico pela Fundao Carnegie faz um sculo

Neste 2010, o relatrio Educao Mdica nos Estados Unidos e no Canad, elaborado por
Abraham Flexner (1866-1959) para a Fundao Carnegie, completa um sculo de existncia. O
documento do qual Ensino Superior Unicamp publica aqui o texto de introduo chega ao
centsimo aniversrio considerado por estu-diosos como a mais influente e mais citada referncia
sobre o tema. Subsequentemente sua publicao, as informaes reunidas por Flexner sobre as
155 escolas mdicas que visitou na Amrica do Norte (em 180 dias, no ano de 1909) fortaleceram
mudanas j em curso e levaram consolidao de um modelo cujos rastros chegaram ao
presente: o de escolas mdicas integradas a universidades, ligadas a hospitais-escola, e onde a
experimentao, o ensino das cincias bsicas e a prtica clnica tm lugar proeminente. Flexner,
na poca educador relativamente obscuro, ganhou fama internacional a partir do relatrio; produziu
outro, sobre o ensino da medicina na Europa, em 1912; e fundou, em 1930, o Instituto de Estudos
Avanados de Princeton, que dirigiu at 1939, para o qual contratou Albert Einstein.

Para relembrar sua importncia e seu impacto, Ensino Superior Unicamp escolheu publicar a
introduo ao relatrio. Quem a escreveu foi Henry Smith Pritchett (1857-1939), professor de
astronomia e diretor do observatrio da Universidade Washington, de St. Louis, de 1893 a 1897;
presidente do Massachusetts Institute of Technology (MIT), de 1900 a 1906; e presidente da
Fundao Carnegie por 25 anos, desde a criao at 1930. Andrew Carnegie (1835-1919), pioneiro
da indstria siderrgica nos EUA, elevou o padro de qualidade do ao norte-americano quando
trouxe qumicos para trabalharem em suas fbricas, que desenvolveram tecnologia prpria. Fez
fortuna como fornecedor do ao para os trilhos da expanso ferroviria que marcou o crescimento
do pas no final do sculo XIX. A questo de Carnegie era como gastar seu dinheiro; em 1906,
dotou a Fundao que Pritchett foi chamado a dirigir com US$ 10 milhes, para serem usados em
benefcio dos colleges e universidades dos Estados Unidos, Canad e Terranova, como conta a
introduo. Na posio de presidente da Fundao, Pritchett tambm encomendou relatrios sobre
o ensino do direito e da engenharia, similares ao que pediu a Flexner em seu objetivo e
repercusso. A introduo relata a situao encontrada pelos trustees da Fundao no ensino
superior da Amrica do Norte: confuso entre colleges e o ensino secundrio; e tambm entre

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colleges, escolas profissionais entre

as quais as de medicina e
universidades.

Pritchett reconhecia j haver, nas dcadas de 1890 e 1900, a tendncia marcante de se

estabelecer alguma conexo entre universidades e escolas de medicina avulsas; para ele, diante
do fato de as cincias fundamentais das quais a medicina depende terem avanado nas dcadas
precedentes o laboratrio passou a fornecer ao mdico e ao cirurgio um novo sentido no
diagnstico e no combate a doenas, comenta , a relao entre o ensino da medicina e o sistema
existente de educao superior exigia ser claramente definida. Para isso, explica, a Fundao
encomendou a Flexner o relatrio, como o primeiro passo para chegar desejada definio.

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Com base no trabalho de Flexner, Pritchett afirma serem a superproduo de profissionais de

medicina no educados e mal treinados, a proliferao de escolas comerciais, a falta de
laboratrios, cuja necessidade passou a ser sentida com mais fora e a ausncia de hospitais sob
completo controle educacional alguns dos principais achados do relatrio; e as principais condies
para a superao dos problemas encontrados a conscientizao da opinio pblica e a tomada de
posio das universidades no sentido de garantir o uso de padres cientficos no ensino da
medicina.

O tom custico do relatrio, na avaliao das escolas de medicina visitadas por Flexner das quais,
de acordo com suas concluses, apenas 31 ofereciam treinamento adequado a futuros mdicos,
com destaque para a modelar Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins chamou a
ateno do pblico. Em 24 de julho de 1910, o New York Times publicou com destaque um resumo
do relatrio, em duas pginas que intitulou Fbricas para formar mdicos igno-rantes. A
repercusso fez a fama de Flexner e do relatrio; as fbricas de mdicos ignorantes gradativamente
fecharam; e o convite que recebeu para integrar, a partir de 1912, o General Education Board
(Conselho Geral de Educao) da Fundao Rockefeller a primeira das fundaes de milionrios
norte-americanos a se concentrar exclusivamente em educao ampliou a influncia e
consequncia de seus achados e opinies. Mas qual a substncia do relatrio, para alm das
informaes que Flexner recolheu nas rpidas visitas s escolas de medicina? Kenneth M.
Ludmerer, historiador da medicina, professor da Universidade Washington, oferece clara sntese no
artigo Understanding the Flexner Report, publicado em fevereiro de 2010 na revista Academic
Medicine. No entender de Ludmerer, os pontos de vista expressos por Flexner na parte I do seu
relatrio, em especial no captulo II, The Proper Basis of Medical Education (As bases apropriadas
para o ensino na medicina), mostram influncia das ideias de John Dewey em especial quando
advoga que, na formao do mdico, essencial o aprender fazendo. Do lado pedaggico,
escreveu Flexner, a medicina moderna, como todo o ensino cientfico, caracterizada pela
atividade. O estudante no mais meramente observa, escuta, memoriza ele faz. pelo fato de o
estudante de medicina s aprender pela prtica que o custo do ensino no poderia mais ser
suportado pelas pequenas escolas comerciais que se multiplicaram durante a segunda metade do
sculo XIX, criadas e levadas adiante, com objetivo de lucro, por grupos de oito a dez professores.
Nelas, o ensino se dava com base em livros e aulas tericas; contra elas se insurgiram
o relatrio e a Fundao Carnegie.

A exigncia de fazer para aprender vinha em consequncia da viso expressa por Flexner e
Pritchett sobre o recentemente adquirido carter experimental da medicina. Como decorrncia, a
utilizao de experimentos bem planejados para a soluo de problemas da prtica mdica passava
a se mostrar necessria. O relatrio tambm advoga que, antes do ingresso, o estudante de
medicina tenha cursado no mnimo dois anos de college para estudos de qumica, biologia e
fsica; essa a articulao da escola de medicina dentro do sistema geral de educao a que se
refere Pritchett na introduo. Finalmente, outra postulao de Flexner a necessidade de que
pesquisa original faa parte da vida das escolas de medicina.

Da leitura da introduo e do relatrio, emergem pontos de contato do passado norte-americano

com o presente brasileiro. H dados preocupantes. De 1996 a 2010, o nmero de faculdades de
medicina no Pas subiu de 82 para 161, de acordo com o ex-ministro da Sade Adib Jatene. Em
abril, o Ministrio da Educao decidiu extinguir 570 vagas em 9 cursos mdicos de baixa
qualidade; no exame (no obrigatrio) que o Conselho Regional de Medicina de So Paulo aplicou
em 2008 a sextanistas de medicina, a reprovao chegou a 61%. Da a atualidade, passados cem
anos, do levantamento da Fundao Carnegie.

Ensino mdico nos EUA e no Canad

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Introduo
por Henry S. Pritchett

Este relatrio sobre o ensino mdico o primeiro de uma srie de papers sobre escolas
profissionais a serem editados pela Fundao carnegie. o preparo desses papers surgiu
naturalmente a partir da situa-o que os curadores (trustees) encontraram ao assumirem a
curadoria.

Quando o trabalho da Fundao comeou, h cinco anos, os curadores receberam uma dotao a
ser usada em benefcio dos colleges e universidades dos estados unidos, do canad e da
terranova. um rpido exame bastou para mostrar que h pouca unidade de propsitos ou de
padres, entre os milhares de instituies na amrica do Norte anglfona com o nome de college ou
universidade. uma grande maioria de todas as instituies nos estados unidos que levam o nome
de college dizia respeito, na verdade, ao ensino secundrio.

Nessas condies, os curadores se sentiram compelidos a dar incio a um estudo crtico do trabalho
do college e da universidade em diferentes partes dessa vasta rea, e a recomendar a colleges e
universidades a adoo de padres tais que relacionariam inteligentemente o college escola
secundria e universidade. embora a Fundao tenha cuidadosamente evitado tentar se tornar
uma agncia de padronizao, sua influncia foi lanada no sentido de uma diferenciao entre a
escola secundria e o college, e entre o college e a universidade. ela , efetivamente, somente uma
entre vrios agentes, incluindo os colleges e as universidades mais fortes, que buscam trazer para
a educao americana uma concepo razovel de unidade e, em ltima anlise, chegar a um
sistema de escolas relacionadas inteligentemente umas com as outras e com as ambies e
necessidades da democracia.

A princpio, a Fundao naturalmente dirigiu seu estudo para o college, como a parte do nosso
sistema educacional a ser mais diretamente beneficiada por sua dotao. inevitavelmente, no
entanto, a investigao do college levou considerao das relaes entre o college ou a
universidade e as escolas profissionais que se desenvolveram em seu entorno ou foram
incorporadas a eles. a confuso encontrada aqui foi to grande quanto a que existe entre as reas
do college e da escola secundria. descobriu-se todo tipo de relao entre colleges e universidades
e suas escolas profissionais de direito, medicina e teologia. em alguns casos, a textura dessas
relaes era frgil e esgarada, constituindo-se praticamente em uma simples licena do college
que autorizou uma escola de medicina particular ou uma escola independente de direito a funcionar
sob seu nome. em outros casos, a escola de medicina foi incorporada ao college ou universidade,
mas se manteve como um imperium in imperio, com o college no assumindo qualquer
responsabilidade nem por seus padres nem por seu sustento. em outros casos, o college ou a
universidade assumiu a obrigao parcial de sustent-la, mas no a responsabilidade pelos
padres da escola profissional; enquanto que somente em um nmero relativamente pequeno de
casos a escola de direito ou de medicina se tornou parte integral da universidade e recebeu dela
padres universitrios e manuteno adequada. Nas ltimas duas dcadas, houve uma tendncia
marcante de se estabelecer alguma conexo entre universidades e escolas de medicina isoladas,
ainda que sob a estrutura extremamente frouxa j mencionada.

Enquanto isso, as exigncias do ensino mdico aumentaram enormemente. as cincias

fundamentais das quais a medicina depende ampliaram-se bastante. o laboratrio passou a
fornecer ao mdico e ao cirurgio um novo sentido no diagnstico e no combate a doenas. a
educao do profissional de medicina sob essas condies novas traz demandas inteiramente
diferentes com respeito ao treinamento preliminar e ao treinamento profissional.

Nessas circunstncias, e diante do avano dos padres das melhores escolas de medicina, tornou-
se claro que chegada a hora de definir claramente a relao entre o ensino profissional de
medicina e o sistema geral de educao. o primeiro passo em direo a esse claro entendimento foi

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apurar os fatos que dizem respeito ao ensino mdico e s escolas de medicina propriamente ditas
nos dias de hoje. portanto, de acordo com a recomendao do presidente e do comit executivo, os
curadores da Fundao carnegie, em sua reunio de novembro de 1908, autorizaram um estudo e
um relatrio sobre as escolas de medicina e de direito nos estados unidos e alocaram a verba
necessria para esse empreendimento. o relatrio preparado pelo sr. abraham Flexner, sob a
direo da Fundao, o primeiro resultado dessa ao.

No se pouparam esforos na busca de informaes precisas e detalhadas quanto a instalaes,

recursos e mtodos de instruo das escolas. elas foram visitadas separadamente e cada
afirmao referente a cada detalhe foi cuidadosamente verificada com os dados de posse da
associao Mdica americana, tambm obtidos por meio de inspees pessoais, e com os registros
mantidos de seus membros pela associao de Colleges Mdicos americanos. os detalhes aqui
relacionados foram aprovados por dois observadores, no mnimo; com frequncia, por mais de dois.

Na elaborao deste estudo foram includas as escolas de todos os ramos mdicos. est claro que,
se um homem vai praticar a medicina, o pblico tambm est interessado em seu correto preparo
para exercer essa profisso, no importa o nome pelo qual ele se define alopata, homeopata,
ecltico, os-teopata ou seja l o que for. est igualmente claro que ele deve estar firmemente
ancorado nas cincias fundamentais sobre as quais a medicina se ergue, independentemente da
denominao sob a qual ele a pratica.

Que fique claro desde logo: o trabalho envolvido na visita a 150 dessas escolas grande. dado o
imenso nmero de detalhes com os quais se lidou, simplesmente impossvel ter-se certeza se
cada mnimo fato que diga respeito a essas instituies foi apurado e anotado. ainda que a
Fundao no possa esperar conseguir em um empreendimento to vasto abrangncia absoluta
em cada aspecto, exerceu-se tal cuidado. o trabalho foi revisado to minuciosamente por
autoridades independentes que as afirmaes feitas aqui podem ser aceitas com confiana como
estabelecendo os fatos essenciais quanto ao ensino mdico e s instituies relacionadas a ele.

Nesse sentido, talvez seja desejvel acrescentar mais uma palavra. as instituies de ensino,
particularmente as vinculadas a um college ou uma universidade, so peculiarmente sensveis a
crticas externas; em especial a qualquer depoimento sobre circunstncias de sua conduta ou de
seu equipamento que lhes parea desfavorvel em comparao s de outras instituies. como
regra geral, o nico conhecimento que o pblico tem de uma instituio de ensino proveniente de
depoimentos da prpria instituio informao que, mesmo nas melhores circunstncias,
colorida por esperanas, ambies e pontos de vista locais. um nmero considervel de colleges e
universidades assume a lamentvel posio de, por serem instituies privadas, considerarem
direito do pblico conhecer apenas as operaes que elas decidam comunicar. No caso de muitas
escolas de medicina, a averso publicidade to marcante quanto se acredita ser a de certos
conglomerados industriais de grande porte. algumas poucas instituies questionaram o direito de
uma agncia externa recolher e publicar os fatos concernentes s suas escolas de medicina. pediu-
se Fundao que respondesse pergunta: deve uma agncia como a Fundao, dedicada
melhora da educao americana, tornar pblicos fatos relacionados s escolas de medicina dos
estados unidos e do canad?

A atitude da Fundao que todos os colleges e universidades, no importa se sustentados por

impostos ou doaes privadas, so na verdade corporaes de servio pblico, e que o pblico tem
o direito de co-nhecer os fatos ligados sua administrao e a seu desenvolvimento, sejam eles
relacionados ao aspecto financeiro ou ao educacional. acreditamos, portanto, ao buscar apresentar
um depoimento preciso e justo do trabalho e das instalaes das escolas de medicina deste pas,
que estamos servindo ao melhor propsito possvel a que uma agncia como a Fundao pode
servir. alm disso, acreditamos que somente por meio dessa divulgao os verdadeiros interesses

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da educao e das prprias universidades podem ser atendidos. Nessa publicidade razovel se
encontra a esperana de progresso no ensino mdico.

Quero acrescentar com prazer que, apesar da relutncia de certas reas em fornecer informaes,
as escolas de medicina dos colleges e das universidades e as escolas de medicina particulares e
independentes geralmente aceitaram a viso acima exposta e aderiram ao trabalho da Fundao,
oferecendo todas as facilidades aos engajados no estudo para se informarem sobre oportunidades
e recursos; e rogo expressar os agradecimentos dos cura-dores da Fundao a cada uma dessas
instituies pela colaborao a um estudo que, pela sua prpria natureza, deveria se encaminhar
claramente em direo a crticas a muitas das instituies das quais pediu cooperao.

O relatrio que se segue est dividido em duas partes. Na primeira metade, apresentam-se a
histria da educao mdica neste pas e sua condio atual. o que contado ali o
desenvolvimento gradual da escola de medicina comercial, um produto nitidamente norte-
americano, o movimento moderno de se transferir o ensino da medicina para um ambiente
universitrio, e os esforos para alcanar um controle mais rigoroso de quem quer entrar na
profisso. a condio atual do ensino mdico a seguir descrita na totalidade, e uma tentativa
feita para prever seu possvel progresso no futuro. a segunda parte do relatrio traz uma descrio
detalhada das escolas existentes em cada um dos estados da unio e em cada provncia do
canad.

inteno da Fundao prosseguir rapidamente com um estudo semelhante do ensino mdico na

Gr-Bretanha, alemanha e Frana, para que os encarregados da reconstruo do ensino mdico
nos estados unidos tirem proveito da experincia de outros pases.

Os fatos impressionantes e significativos aqui apresentados tm enormes consequncias para o

profissional de medicina e para cada cidado dos estados unidos e do canad; pois um fato
singular ter o ensino mdico sido organizado neste pas de tal forma que no s se comercializou o
prprio processo educativo, mas tambm se obscureceu na mente do pblico qualquer
discriminao entre o mdico bem treinado e o mdico que no teve nenhum treinamento
adequado. como regra geral, os americanos, quando se valem dos servios de um mdico, fazem
apenas o mais ligeiro questionamento sobre que treinamento e preparao prvios ele teve. um dos
problemas do futuro educar o pblico de forma a ser capaz de avaliar que, nas condies atuais,
muito raramente
o paciente recebe o melhor tratamento atualmente disponvel; e que isso se deve principalmente ao
fato de um vasto exrcito de homens ser admitido na prtica da medicina sem treinamento nas
cincias fundamentais para a profisso e sem experincia com doenas. uma educao correta da
opinio pblica um dos problemas do ensino mdico futuro.

Os fatos significativos revelados por este estudo so estes:

1 - Nos ltimos 25 anos houve uma enorme superproduo de profissionais de medicina no

educados e mal treinados. isso ocorreu em absoluto desprezo pelo bem-estar pblico e sem
qualquer pensamento srio sobre os interesses do pblico. tomando-se os estados unidos como um
todo, os mdicos so quatro ou cinco vezes mais numerosos em proporo populao que em
pases mais antigos, como a alemanha.

2 - A superproduo de homens mal treinados se deve principalmente existncia de grande

nmero de escolas comerciais, sustentadas em muitos casos por mtodos de propaganda que
desviam uma massa de jovens despreparados de ocupaes industriais para o estudo da medicina.

3 - At recentemente, conduzir uma escola de medicina era um negcio lucrativo, pois os mtodos
de instruo eram principalmente tericos. medida que a necessidade de laboratrios passou a
ser sentida com mais fora, os gastos de uma escola de medicina eficiente aumentaram muito. A

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inadequao de muitas dessas escolas pode ser avaliada pelo fato de que quase metade das
nossas escolas de medicina tem faturamento abaixo de us$ 10 mil; o faturamento determina a
qualidade da instruo que elas podem proporcionar e proporcionam. os colleges e as
universidades, nos ltimos 25 anos, em grande medida deixaram de perceber os grandes avanos
no ensino mdico e o custo crescente de transmiti-lo em moldes modernos. Muitas universidades,
desejosas de uma aparente abrangncia acadmica, anexaram escolas de medicina sem se
responsabilizarem por elas nem em termos de seus padres nem de seu sustento.

4 - A existncia de muitas dessas escolas de medicina desnecessrias e inadequadas foi defendida

com o argumento de que uma escola de medicina pobre justificada pelo interesse do jovem pobre.
est claro que o jovem pobre no tem direito a ingressar em uma profisso para a qual no esteja
pronto a receber preparo adequado; mas os fatos apresentados neste relatrio tornam evidente que
o argumento no sincero a desculpa apresentada at agora em nome do jovem pobre , na
verdade, um argumento em favor da escola de medicina de m qualidade.

5 - Um hospital sob completo controle educacional to necessrio a uma escola de medicina

quanto um laboratrio de qumica ou patologia. o ensino de alto nvel em um hospital introduz
influncia salutar e benfica na rotina da escola. os curadores de hospitais, pblicos e privados,
deveriam, portanto, ir ao limite de sua autoridade para abrir os pavilhes para o ensino, esperando
somente que as universidades, por seu lado, assegurem verbas suficientes para empregar como
professores homens devotados cincia clnica.

Diante desses fatos, o progresso para o futuro pareceria requerer, como regra geral, um nmero
muito menor de escolas de medicina, mais bem equipadas e bem dirigidas que as nossas escolas
de agora; as necessidades do pblico requereriam igualmente que tivssemos menos mdicos se
formando a cada ano, mais bem educados e mais bem treinados. aceita essa ideia, segue-se
necessariamente que a escola de medicina ir, se corretamente dirigida, se articular no s com a
universidade, mas com o sistema geral de educao. exatamente a forma que essa articulao
dever assumir no futuro imediato vai variar em diferentes partes do pas. em todos os estados do
leste e do centro, o movimento de articulao da escola de medicina com o segundo ano do college
j ganhou tal mpeto que pode ser encarado como praticamente aceito. Nos estados do sul, por ora,
pareceria que uma articulao com a escola secundria de quatro anos seria um ponto de partida
razovel para o futuro. com o tempo, o desenvolvimento do ensino secundrio no sul e o
crescimento dos colleges permitiro s escolas de medicina sulistas aceitar como base o preparo
de dois anos de college. pode-se prever que, em tempo no distante, e com o justo respeito pelos
interesses do pblico e a necessidade dos mdicos, a articulao da escola mdica com a
universidade poder ser a mesma em todo o pas. pois, no futuro, o college ou a universidade que
aceitar uma escola de medicina dever se responsabilizar pelo padro universitrio na escola e pelo
sustento adequado do ensino mdico. Foi-se o tempo em que qualquer universidade era capaz de
conservar o respeito dos homens educados, ou cumprir seu dever em relao educao, por meio
de uma escola profissional de baixo nvel, em nome de sua abrangncia acadmica institucional.

Se for possvel deixar esses princpios fundamentais claros para o povo dos estados unidos e do
canad e para os dirigentes de colleges e universidades, podemos esperar com confiana que os
prximos dez anos vero um nmero muito menor de escolas de medicina neste pas e uma
eficincia muito aumentada no ensino mdico; e que durante esse perodo o ensino mdico vai se
articular e se relacionar corretamente com o sistema educacional geral do pas inteiro.

Nas sugestes feitas neste relatrio com vistas ao futuro desenvolvimento da medicina, preciso
destacar que no se contempla nenhuma realizao visionria ou impossvel. No se espera que
uma escola de Medicina Johns hopkins surja imediatamente em cidades nas quais o apoio pblico
educao at agora foi escasso. apesar disso, bastante verdadeiro que no se deve sequer tentar

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o ensino de medicina sem um mnimo de equipamento e de exigncias educacionais. at agora,

escolas de medicina particulares, colleges e universidades deram pouca ateno a esse fato.
estiveram prontamente dispostos a assumir a responsabilidade de despejar em uma comunidade
indefesa homens com licena para praticar a medicina sem qualquer considerao sobre se
receberam ou no treinamento adequado. hoje, com os mtodos utilizados na medicina moderna,
sabemos com certeza que uma escola de medicina no pode ser dirigida sem um mnimo de gastos
e um mnimo de instalaes. a instituio que tentar dirigir uma escola abaixo desse nvel est
claramente ferindo, e no ajudando, a civilizao. Nas sugestes feitas neste relatrio sobre o que
constitui um mnimo razovel, nenhum ideal visionrio foi perseguido; s se insistiu naquilo que,
luz da nossa civilizao americana atual, toda a comunidade tem o direito de exigir de sua escola
de medicina, se for para ensinar medicina.

Parece desejvel tambm, em referncia escola de medicina e a colleges e universidades,

acrescentar uma palavra quanto relao entre suporte financeiro, eficincia e sinceridade. onde
quer que se tente criticar instalaes e mtodos inadequados, nenhuma resposta mais comum
que esta: nossa instituio no pode ser julgada a partir do seu sustento financeiro. ela depende do
entusiasmo e da devoo de seus professores e apoiadores, e essa devoo no pode ser medida
por padres financeiros.

Essa resposta contm um sentimento to bom e uma verdade de to grande alcance que muitas
vezes serve para descartar as crticas mais justas. verdade que cada college deve depender, em
ltima anlise, do esprito e da devoo de seus funcionrios, mas por trs dessa afirmao nobre
escondem-se a falta de sinceridade, a falsidade e o fingimento no s da escola de medicina
americana, mas do college americano. a resposta citada dada pela assim chamada universidade
que, mesmo com rendimentos insuficientes para sustentar um college decente, tenta cobrir todo o
campo da educao universitria. a mesma resposta oferecida pela escola de medicina que, com
instalaes inteiramente inadequadas, despeja sobre uma comunidade inocente e sofrida homens
que devero receber educao mdica depois de sarem da instituio. em muitas dessas
instituies mal administradas e mal equipadas se encontra um alto grau de devoo; o fato que
essa devoo geralmente mal dirigida, e o indivduo que a tem perde a viso dos interesses da
educao e do grande pblico em seu af de manter viva uma instituio sem motivo ou direito de
existir.

As escolas fracas, no entanto, vo argumentar que o fato de uma instituio ser mal administrada e
mal equipada inconclusivo; que no tempo dedicado ao exame de uma nica escola impossvel
julg-la corretamente. objees desse tipo vm de dois tipos de escolas instituies ineficazes em
grandes cidades e escolas vinculadas a colleges em cidades pequenas nas quais o material clnico
escasso. em minha opinio, a objeo no tem fora. um observador treinado e com vasta
experincia pode ir diretamente ao mago de um problema desse tipo. o esprito, os ideais e as
instalaes de uma escola profissional ou tcnica podem ser rapidamente compreendidos. em
todos os nveis em que mais inves-tigaes foram feitas, as concluses obtidas pelo autor se
sustentaram.

O desenvolvimento aqui sugerido para o ensino mdico depender principalmente de trs fatores:
primeiro, da criao de uma opinio pblica capaz de discriminar o mdico mal treinado do treinado
corretamente e de exigir a adoo de leis que exijam dos praticantes da medicina basearem seu
exerccio nos fundamentos da cincia mdica; segundo, das universidades e sua atitude em relao
a padres mdicos e ao apoio medicina; por fim, da atitude dos membros da profisso mdica em
relao aos padres de sua prpria prtica e seu sentido de honra em respeito sua profisso.

Esses dois ltimos fatores so morais, no educacionais. demandam patriotismo educacional da

parte das instituies de ensino e patriotismo mdico da parte do profissional. por patriotismo

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educacional quero dizer isto: a misso das universidades maior que a formao de um corpo
grande de estudantes ou o alcance de uma abrangncia acadmica institucional; a saber, o dever
da lealdade aos padres comuns da honestidade, da sinceri-dade intelectual, da preciso cientfica.
uma universidade com patriotismo educacional no assumir o trabalho do ensino mdico a menos
que possa cumprir seu dever para com ele; se, nos tempos de ignorncia que um dia existiram, tiver
se enredado em aliana com uma escola de medicina, lidar com franqueza e coragem com uma
situao agora insustentvel. vai ou exigir de sua escola de medicina ideais universitrios e
proporcionar a ela apoio universitrio, ou ento desistir do esforo de fazer algo que s pode fazer
malfeito.

Por patriotismo profissional entre homens da medicina quero dizer aquele tipo de respeito pela
honra da profisso e aquela responsabilidade por sua eficcia que permitiro ao membro dessa
profisso se elevar acima da considerao do ganho pessoal ou profissional. Bacon escreveu, com
propriedade: todo homem deve uma obrigao sua profisso; em nenhuma profisso tal
obrigao mais clara do que na do mdico moderno. talvez em nenhuma outra das grandes
profisses se encontrem maiores discrepncias entre os ideais dos que a representam. Nenhum
membro da ordem social se sacrifica mais que os verdadeiros mdicos e cirurgies, e desse bom
grupo nenhum merece tanto da sociedade como aqueles que aceitaram carregar sobre os ombros o
peso do ensino mdico. por outro lado, a profisso foi diluda pela presena de grande nmero de
homens provenientes de escolas fracas, com ideais baixos de educao e de honra profissional. se
for para o ensino mdico em nosso pas atingir um nvel de eficincia e credibilidade no futuro
imediato, aqueles que representam os ideais mais elevados da profisso mdica devem assumir
uma postura em favor da forma de ensino mdico calculada para fazer avanar os verdadeiros
interesses de todo o povo e melhorar os ideais da prpria medicina.

A discusso dessa questo levanta um problema econmico de longo alcance ao qual a sociedade
at agora deu pouca ateno; ou seja, quais salvaguardas a sociedade e a lei podem estabelecer
para a admisso em profisses como o direito ou a medicina, de forma a induzir um nmero
suficiente de ho-mens a entrar nelas, e ao mesmo tempo excluir os inadequados e os indesejveis?

evidente que, em uma sociedade constituda como os estados modernos, os interesses da ordem
social sero mais bem servidos se o nmero de homens entrando em determinada profisso atingir
e no exceder certa proporo. No direito e na medicina, por exemplo, se v com clareza em
pequenos vilarejos a situao criada pela superproduo de homens treinados inadequadamente.
em cidadezinhas de 2 mil habitantes da maior parte dos estados sero encontrados de cinco a oito
mdicos onde dois homens bem treinados poderiam fazer o trabalho com eficincia e levar uma
vida decente. Quando, no entanto, seis ou oito mdicos mal treinados tentam ganhar a vida em uma
localidade capaz de sustentar apenas dois, o nvel todo da conduta profissional diminui na luta que
isso enseja, cada homem passa a se concentrar em sua prtica, a sade pblica e o saneamento
so negligenciados, e os ideais e padres da profisso tendem desmoralizao.

Um estado de coisas semelhante vem da presena na comunidade de um nmero grande demais

de advogados mal treinados. Quando seis ou oito homens buscam ganhar a vida com a prtica do
direito em uma comunidade na qual, no mximo, dois bons advogados poderiam fazer o trabalho
todo, a desmoralizao perante a sociedade se torna aguda. No s o processo legal se estende
indevidamente, mas h uma grande tentao para se criar um negcio. uma proporo no
pequena da falta de respeito americana pela lei provm da presena desse grande nmero de
homens mal treinados buscando ganhar a vida por meio de um negcio que deveria, na natureza do
caso, sustentar somente um nmero muito menor. medida que as naes avanam em
civilizao, sero levadas a colocar salvaguardas em torno da entrada nessas grandes profisses
de forma a limitar o nmero dos que nelas entram a alguma estimativa razovel do nmero
realmente necessrio. No preciso dizer que nenhum sistema de padronizao de entrada em

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uma profisso consegue excluir todos os inadequados ou fornecer um corpo perfeito de

profissionais; uma aplicao razovel desses padres vai ao menos aliviar o estado de grande parte
da dificuldade resultante da superproduo e salvaguardar o direito da sociedade ao servio de
homens treinados nos grandes chamados que tocam to de perto nossa vida fsica e poltica.

O objeto da Fundao ao empreender estudos desse tipo servir a um propsito construtivo, e no

crtico. a menos que as informaes aqui reunidas conduzam a um trabalho construtivo, a
Fundao ter fracassado em seu objetivo. o prprio desaparecimento de muitas escolas existentes
parte do processo de reconstruo. efetivamente, no curso da preparao do relatrio, j foram
obtidos vrios resultados do maior interesse do ponto de vista construtivo. diversos colleges,
revelando-se incapazes de seguir adiante com uma escola de medicina em condies adequadas e
enfrentando a situao com franqueza, extinguiram seus departamentos de medicina, o que
resultou em ganho real para o ensino mdico. em outros lugares, escolas de medicina
concorrentes, que dividiam alunos e instalaes hospitalares, se juntaram numa nica escola. em
outros casos, foram levantadas grandes somas de dinheiro para colocar o ensino mdico sobre
bases slidas.

No preparo deste relatrio, a Fundao sempre teve em vista os interesses de duas classes que,
com a multiplicao excessiva de escolas de medicina, geralmente foram esquecidas primeiro, os
jovens que vo estudar medicina e se tornar os praticantes do futuro; segundo, o pblico em geral,
que vive e morre com sua ajuda.

Ningum capaz de tomar conhecimento da situao sem desenvolver uma simpatia calorosa pelo
jovem americano que, com muita frequncia vtima de mtodos de propaganda comercial,
conduzido prtica da medicina sem ter quase nenhuma oportunidade de saber a diferena entre
uma escola de medicina eficiente e uma que no tem esperana de s-lo. um balconista com
salrio de us$ 50 mensais no armazm rural recebe um folheto atraente que pinta a vida do mdico
como um caminho fcil para a riqueza. ele no tem conscincia da diferena entre a medicina como
profisso e a medicina como negcio nem, regra geral, tem mo algum que o aconselhe e lhe
mostre que o primeiro requisito para o moderno profissional da medicina ter uma boa educao
geral. esse rapaz uma vtima fcil da escola comercial de medicina, opere ela sozinha ou sob o
nome de uma universidade ou um college.

Perdeu-se de tal forma a viso do interesse pblico nesse aspecto que o pblico em grande medida
esqueceu que tem interesses a proteger. No entanto, de nenhuma outra maneira a educao toca
mais de perto o indivduo do que na qualidade do treinamento mdico proporcionado pelas
instituies do pas. No s o bem-estar pessoal de cada cidado, mas o saneamento nacional,
estadual e municipal dependem da qualidade do treinamento que o mdico formado recebeu.

O interesse do pblico ter profissionais em nmero suficiente para as necessidades da sociedade.

de onde eles viro assunto de menor importncia.

Tendo em vista esse fato, o argumento em favor da manuteno de escolas de medicina em lugares
nos quais uma boa instruo clnica impossvel vai diretamente contra o interesse pblico. se o
argumento fosse vlido, significaria que o homem doente estaria melhor nas mos de um
profissional local incompetente do que nas de um mdico bem treinado em uma escola de fora.
esse argumento no deve mais cegar os homens inteligentes em relao situao atual. Qualquer
estado dos estados unidos ou qualquer provncia do canad estar melhor sem uma escola de
medicina do que com uma dirigida com esprito comercial e abaixo de um nvel razovel de
eficincia. Nenhum estado, nenhuma regio de um estado capaz de sustentar um bom profissional
vai sofrer por seguir essa poltica.

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O estado de Washington, que no possui escolas de medicina dentro de suas fronteiras, est
indubitavelmente suprido de um corpo de profissionais mdicos to capaz e bem treinado quanto o
Missouri, com suas onze escolas de medicina, ou o illinois, que tem catorze.

O ponto de vista que leva em conta as necessidades e qualificaes do estudante de medicina e os

interesses do grande pblico bastante diferente daquele ocupado pela instituio que dirige um
departamento mdico. para as instituies, as maiores questes so: podemos adicionar uma
escola de medicina aos nossos outros departamentos? e, se sim, onde podemos encontrar alunos?
as questes que o outro ponto de vista sugere so: precisa-se de uma escola de medicina? Quem
est qualificado para estudar medicina pode encontrar oportunidades em escolas j existentes? se
no, os meios e as instalaes disponveis para o ensino da medicina tm os fundamentos certos?

Pelo fato de o objetivo da Fundao ter sido sempre construtivo, sua atitude em relao s
dificuldades e aos problemas da situao claramente de simpatia. o relatrio efetivamente revela
condies que, ao invs de serem frutferas e inspiradoras, so em muitos casos lugares comuns,
em outros locais so ruins e, em outros ainda, so escandalosas. No entanto, nenhum conjunto de
homens ou nenhuma escola de medicina em particular responsvel pelo que ainda existe na
forma da educao mdica comercial. Nossa esperana que este relatrio esclarea de uma vez
por todas: os dias da escola de medicina comercial passaram. ser possvel observar que, exceto
por uma breve introduo histrica, cuja inteno mostrar como se chegou s condies atuais,
no se fala do passado de nenhuma instituio. a situao descrita como hoje, na esperana de
que a partir dela, independentemente do passado, uma nova ordem possa se desenvolver
rapidamente. agora no h necessidade de recriminaes sobre o que j aconteceu, ou de
desculpas pela defesa de um regime ob-soleto. dediquemo-nos com determinao tarefa de
reconstruo da escola de medicina americana nos moldes dos mais elevados ideais modernos de
eficincia e de acordo com as melhores concepes do servio pblico.

Espera-se que tanto o propsito da Fundao como o ponto de vista aqui apresentado possam ser
lembrados em qualquer considerao do relatrio e que esta publicao possa servir de ponto de
partida para o cidado inteligente e para o profissional de medicina, em um novo esforo nacional
para fortalecer a profisso mdica e para relacionar o ensino mdico ao sistema geral de escolas do
pas.

A Fundao est em grande dvida para o preparo deste relatrio com importantes representantes
da medicina e da cirurgia neste pas por sua cooperao e seus conselhos. os dirigentes das vrias
associaes mdicas e da associao de Colleges de Medicina Norte-americanos forneceram infor-
maes inestimveis e ajudaram da forma mais cordial possvel. temos dvida, pela contribuio
generosa, com o dr. William h. Welch, da universidade Johns hopkins; com o dr. simon Flexner, do
instituto rockefeller; e com o dr. arthur d. Bevan, chairman do conselho de educao da associao
Mdica Norte-americana. alm disso, devemos reconhecimento ao dr. N. p. colwell, secretrio do
conselho de educao da associao Mdica Norte-americana, e ao dr. F. c. zapffe, secretrio da
associao de Colleges de Medicina Norte-americanos, pela utilssima cooperao. Quero registrar
nossa dvida com diversos homens eminentes vinculados a escolas de medicina que gentilmente
leram as provas deste relatrio e proporcionaram o benefcio de seus comentrios e suas crticas.

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