A abordagem psicoeducacional no tratamento do transtorno

afetivo bipolar

Ana Cludia Fontes de Andrade

Resumo
O modelo biopsicossocial de compreenso e ateno integral ao portador de transtorno afetivo bipolar
apresentado ressaltando as evidncias que originaram a busca de novas estratgias clnicas. A autora apresenta
a abordagem psicoeducacional, a partir de pressupostos, objetivos e prticas levantados na literatura atual. A
estrutura e alguns resultados dos grupos psicoeducacionais do GRUDA-Ipq-HCFMUSP so descritos e
analisados. As dificuldades encontradas e as possibilidades para o futuro so discutidas, a partir da experincia
com essa modalidade de interveno clnica.
Palavra-chave: Transtorno afetivo bipolar; psicoeducacional; Biopsicossocial; Aderncia; Interdisciplinar.

Abstract
A psychoeducational approach in the treatment of bipolar disorder
A biopsychosocial model of comprehension and integrated care of bipolar disorder is presented, underlining
the clinical evidences which originated the need for new clinical strategies. The author presents the
psychoeducational approach, considering theoretical background, objectives and clinical practice found in a
review of recent literature on the subject. The structure and some results of a study on psychoeducational
groups with bipolar patients being held at the Hospital das Clinicas of the University of So Paulo are described
and analized. Based on the authors experience with this modality of clinical intervention, difficulties and
possibilities for future care are discussed.
Keywords: Bipolar disorder; Psychoeducational; Biopsychosocial; Compliance; Multiprofessional care.

Introduo
O transtorno afetivo bipolar, por ser uma doena mental crnica, potencialmente grave e de prevalncia
significativa na populao, vem recebendo ateno crescente nos ltimos anos. A identificao de
particularidades da doena e seus impactos lesivos na vida dos pacientes tm feito com que profissionais de
sade caracterizem esse transtorno como um importante problema de sade pblica (Prien e Potter, 1990).
Com a comprovada eficcia do ltio, tanto em episdios agudos quanto como agente profiltico, e elucidadores
estudos acerca das caractersticas mdicas dessa doena, os especialistas dos anos 70 acreditavam t-la
controlado. Uma vez que nem a psicanlise- modelo de compreenso e tratamento psicolgico vigente na
poca-nem as cincias sociais, buscando entender o papel da cultura e da sociedade haviam comprovado suas
teorias por meio da eficcia de suas prticas assistenciais, as cincias biolgicas trouxeram essa patologia para
seu campo de pesquisa e atuao.
Poucas vozes continuaram chamando ateno para as consequncias negativas e persistentes da doena bipolar
que, apesar de constituda por fortes indicadores biolgicos, necessitava de ateno psicossocial. Os cuidados
oferecidos a esses pacientes ficaram por muito tempo legados ao profissional que os acompanhava, que
tenderia a depender de seus pressupostos, a valorizar mais alguns aspectos em detrimento de outros, com
poucas chances de auxiliar paciente e familiares a obterem um entendimento multifatorial do transtorno afetivo
bipolar.
A produo de novos conhecimentos cientficos e condutas clnicas tendiam a ser desenvolvidas entre
especialistas da mesma rea, com nenhuma ou muito pouca diviso entre profissionais de reas distintas ou
com a clientela envolvida. Pacientes e familiares eram vistos como leigos e, portanto, incapazes de entender e
participar do processo de compreenso e tomada de decises no tratamento, devendo, portanto, ser mantidos a
distncia das decises. Suas muitas dvidas e envolvimento afetivo eram considerados uma ameaa
racionalidade exigida nas indicaes teraputicas. Eram instrudos a seguir as recomendaes do profissional
que tratava o paciente sem que necessariamente todos os aspectos envolvidos na etiologia e no curso da doena
tivessem recebido a devida ateno.
S a partir dos anos 80, um nmero maior de pesquisadores e clnicos comearam a atentar para as evidncias
de uma recuperao psicossocial longe da satisfatria em pacientes bipolares (Miklowitz, 1996). Mesmo
aqueles experimentando longos perodos de eutimia por meio da profilaxia com estabilizadores de humor
apresentavam nveis baixos de ajustamento social e qualidade de vida (Coryell et al.,1993; Glitin et al., 1995).
O modelo de entendimento biopsicossocial proposto por Engel (1980), em que cada sistema afeta e sempre
afetado pelos outros, passou a ser amplamente aceito e difundido na sade mental. O modelo de instabilidade
no transtorno bipolar descrito por Goodwin e Jamison (1990) reflete esse entendimento.
Alm disso, pesquisas apresentando altos ndices de no aderncia e recadas apontavam para a necessidade
de tratamentos alternativos associados teraputica medicamentosa que buscassem a aplicao clnica do
modelo biopsicossocial e a incluso e a valorizao da participao dos pacientes e familiares no tratamento.

Origens na prtica clnica

A abordagem psicoeducacional comeou a ser desenvolvida como prtica clnica na dcada de 70, em oposio
e alternativa aos tratamentos psicanalticos longos e individualizados com nfase nas experincias infantis e
nos processos intrapsquicos e aos tratamentos confrontacionais que encorajavam a expresso de
sentimentos, ambas formas de interveno comuns na poca.
A experincia clnica e estudos cientficos com doentes mentais graves e crnicos mostravam resultados nulos
e, muitas vezes, negativos, quando se tratava da melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares
seguindo essas formas de tratamento (Anderson et al.,1986).
Compartilhando o modelo biopsicossocial dos transtornos mentais, a abordagem psicoeducacional propunha-
se a ser uma forma de tratamento-conjunto ao uso dos psicofrmacos e a manter os pacientes na comunidade,
evitando as recadas e internaes psiquitricas prolongadas, comuns em prticas anteriores.
Publicaes sobre os resultados de pesquisas cientficas acerca da importncia da "emoo expressa" (atitudes
negativas de crtica, hostilidade e/ou superenvolvimento de familiares para com a pessoa afetada pela doena
mental) no curso da esquizofrenia foram um marco referencial para o desenvolvimento dessa abordagem (para
uma reviso dessas publicaes ver Kavanagh, 1992). A informao de que quanto mais alto o grau de emoo
expressa na famlia maior e mais rpido seria o ndice de recadas dos pacientes fez com que grupos
especializados em pesquisa clnica nos Estados Unidos e na Inglaterra comeassem a investir num modelo de
tratamento psicossocial que fosse mais educativo, suportivo, no-confrontacional e que trouxesse mudanas
comportamentais no s nos pacientes, mas tambm em seus familiares (Goldstein et al., 1978; Anderson et
al.,1986; Fallon et al.,1984,1985; Lelf et al.,1985). A publicao dos resultados de que essa abordagem
familiar, em conjunto ao uso de neurolpticos, trazia maiores benefcios que o uso de medicamentos sozinho
acarretou, principalmente nos grandes centros de ensino, de assistncia e de pesquisa, a ampliao de
estratgias clnicas e interesses de pesquisa. Seguindo o modelo da esquizofrenia, resultados semelhantes
foram encontrados em pesquisas sobre emoo expressa e estilo afetivo no transtorno bipolar (Miklowitz et
al.,1988;1990;1996). A partir da, tratamentos psicossociais, utilizando-se da abordagem psicoeducacional,
interpessoal e cognitivo-comportamental com familiares e pacientes, vm sendo adaptados especificamente
para esse transtorno (para maiores detalhes, ver Miklowitz neste mesmo suplemento).
Na Amrica Latina, h publicaes sobre experincias clnicas utilizando abordagens psicoeducacionais no
tratamento de pacientes bipolares no Panam (De Leon,1987), na Colmbia (Muoz e Matta, 1988) e no Brasil
(Schestatsky, 1988; Moreno e Andrade,1997; Andrade e Moreno, 1998).

O que "abordagem psicoeducacional"?

As definies acerca do que seja essa abordagem variam a partir dos pressupostos e objetivos que os autores
pretendem alcanar.
O que h em comum nas diferentes prticas a utilizao de parte do acompanhamento clnico do paciente
para o repasse de informaes acerca da doena e de seu tratamento seja para o paciente, e seja para seus
familiares. Esse aspecto educacional freqentemente associado ao aumento da aderncia ao tratamento
medicamentoso e diminuio da freqncia e/ou intensidade das crises afetivas.
Na definio de Glick (1994), "psicoeducao como uma tcnica na prtica clnica a administrao
sistemtica, pelo mdico, de informaes sobre sintomas, etiologia, tratamento e curso da doena, com os
objetivos de aumentar o conhecimento e modificar comportamentos" (p.104).
Papolos (1994), em publicao intitulada "Estudos Genticos nos Transtornos Afetivos", coloca a
psicoeducao entre os aspectos clnicos, afirmando que abordagens psicoeducacionais para vrias formas de
doenas psiquitricas tm resultado em redues significativas de ndices de recadas... e um aumento da
aderncia para com o tratamento"(p.128) .
Os aspectos psicolgicos parecem ser o que mais diferencia as diversas prticas clnicas dessa abordagem.
Dependendo do tipo de interveno teraputica e do referencial terico, os desdobramentos dos aspectos
educativos sero compostos de diferentes mtodos e tcnicas.
Alguns pesquisadores, seguindo o modelo de INFORMAO MODIFICAO DE COMPORTAMENTO
- ADERNCIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CRISES AFETIVAS procuram demonstrar
esses resultados por meio da utilizao de folhetos e vdeos em encontros com pacientes e/ou familiares (Peet
e Harvey,1991; Van Gent e Zwart,1991; FitzGerald et al., 1993; Knoppert-van et al.,1997).
J Miklowitz, principal expoente no trabalho com familiares de bipolares, prope que a abordagem
psicoeducacional tenha objetivos mais amplos e seja uma forma de "educao psicolgica". Em sesso
interativa (talk to the experts) em Pittsburgh, na Segunda Conferncia Internacional sobre Transtorno Bipolar,
em junho de 1997, o autor definiu, psicoeducao como uma maneira de oferecer informaes sobre a doena
e como lidar com ela, bem como em lidar com o significado emocional das informaes compartilhadas.
No h portanto, como podemos observar, uma homogeneidade na definio de objetivos e descrio de
tcnicas e modalidades utilizadas na abordagem psicoeducacional.
Na experincia clnica e de pesquisa dessa autora, a abordagem psicoeducacional mais que promover a
ampliao do conhecimento de um paciente e sua famlia acerca do que uma doena e seu tratamento;
ajud-los a compreenderem e dar sentido experincia vivida e engaj-los no uso dessa compreenso em seus
cotidianos, valorizando a vida e preocupando-se com ela.
Essa abordagem pode ser desenvolvida individualmente ou em grupo, facilitada por diferentes profissionais
de sade, desde que habilitados para lidar com as reaes associadas ao tema discutido. Muitos pacientes no
aceitam o diagnstico, tornando o tratamento de difcil manejo. O trabalho psicoeducacional, apesar de no se
caracterizar como uma modalidade de psicoterapia, necessariamente lida com aspectos da esfera afetivo-
emocional para promover as mudanas necessrias.

Indicaes para o uso da psicoeducao

Imediatamente aps o diagnstico perodos de questionamento, no aderncia ou aderncia parcial
Presena de falsas crenas
Preparao para alta hospitalar
A abordagem psicoeducacional em grupo de pacientes bipolares: a experincia do gruda
A demanda por informao e apoio nem sempre passvel de ser satisfatoriamente respondida durante as
consultas mdicas de seguimento ambulatorial. Alm disso, existe uma carncia de espaos adequados para
troca de experincias comuns entre os prprios pacientes na maioria das instituies de sade mental.
O Grupo de Estudos de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, a partir dessa demanda e carncia, vem pesquisando e implantando a
abordagem psicoeducacional em grupo de pacientes bipolares, numa proposta de ampliao de servios e
produo e difuso de conhecimentos atualizados.
Mtodos
Dez pacientes com diagnstico de transtorno afetivo bipolar (TB) pela CID- 10, aleatoriamente convidados a
participar da pesquisa, foram acompanhados em 10 sesses semanais de grupo e trs sesses de follow-up (trs
meses, seis meses e um ano) com durao de 90 minutos. A cada sesso, um tema relativo doena, ao
tratamento e ao autocuidado foi discutido e uma dinmica de grupo, desenvolvida, a partir das repercusses
pessoais de cada tema para os pacientes. A coordenao foi de um mdico psiquiatra (coordenador geral do
GRUDA) e de uma psicloga (autora desse artigo). Havia, tambm, a presena de um observador participante.
Visando avaliar os resultados, foram aplicados uma escala psicopatolgica (BPRS), uma escala de ajustamento
social (SAS) e um questionrio especfico sobre informao e aderncia antes do incio da interveno, ao seu
trmino e aps cada sesso de follow-up.
Um familiar e o mdico-assistente foram entrevistados e solicitados a responderem a um instrumento
especfico de avaliao aps a interveno.
Uma anlise qualitativa do processo e dos resultados tambm vem sendo feita, a partir da gravao dos
procedimentos em audiocassete.

Temas das sesses

1. Descrio clnica do TB;
2. Epidemiologia, etiologia e curso do TB;
3. A litioterapia e outras teraputicas medicamentosas;
4. Tratamentos psicossociais;
5. Aspectos psicolgicos do TB;
6. O ambiente e o TB;
7. Aderncia ao tratamento;
8. A identificao precoce de sintomas e os sinais de crise;
9. Avaliao das sesses e planejamento da continuidade do tratamento.
Objetivos
Promover a compreenso biopsicossocial do TB, tratamentos e autocuidado;
Aumentar o compromisso com o bem-estar e a aderncia ao tratamento;
Criar um espao teraputico para compartilhar experincias de vida comuns;
Promover a identificao precoce de sinais de recada;
Diminuir a durao, a freqncia e a intensidade das crises afetivas;
Instituir novo servio de atendimento em grupo oferecido pelo GRUDA;
Estimular a multiprofissionalidade, criando condies para o atendimento integrado.

Alguns resultados
1) A avaliao qualitativa associada quantitativa aumenta a compreensibilidade do fenmeno. As escalas
utilizadas no foram suficientes e, em alguns casos, adequadas para avaliar o alcance de nossos objetivos.
2) A sintomatologia no parece ser uma medida demonstrativa de melhora geral, j que o paciente pode estar
experimentando sintomas no momento da avaliao, apesar de mudanas positivas no manejo da situao
como um todo.
3) Mdicos-assistentes tendem a avaliar a aderncia como principal melhora aps a interveno, e familiares
tendem a valorizar mais a melhora no ajustamento social.
4) A dinmica do grupo, que inclui a troca de informaes, parece ser a mais propulsora das mudanas que o
aumento de conhecimento em si.
5) Quanto maior a dependncia do paciente em relao famlia e/ou instituio, mais escassos sero seus
resultados. Informar tambm a famlia, alm do paciente, aumenta as chances de promover mudanas.
6) Encaminhamentos para outros tipos de atendimento, como psicoterapia familiar individual ou de grupo, so
necessrios em casos de difcil manejo.
7) Pacientes valorizam o espao teraputico para trocarem experincias comuns, o que aumenta o senso de que
pertencem a um grupo e as habilidades sociais antes comprometidas com o estigma e o isolamento decorrentes
da doena. O desejo de continuidade da atividade levou os sujeitos da pesquisa a proporem a formao de uma
Associao de Transtornos Afetivos, que , neste momento, objeto de estudo de outro psiclogo-pesquisador
do GRUDA. Os resultados de follow-up esto ainda sendo analisados.

Nossa prtica a partir da pesquisa

Os grupos psicoeducacionais fazem parte das alternativas teraputicas no GRUDA, desde maro de 1998.
Como um dos objetivos estimular a multiprofissionalidade, contamos com a presena de psiclogos
colaboradores e residentes na coordenao dessa atividade. H uma participao ativa de todos os integrantes
do grupo, mantendo o dilogo horizontalizado com o objetivo de descaracterizar a idia de "curso" ou "aula" ,
em que os profissionais ensinam e os pacientes aprendem. Compartilham-se conhecimento, experincias e
sentimentos, numa construo conjunta em que todos so responsveis pela contextualizao do transtorno
bipolar, suas conseqncias, limitaes e possibilidades.

As dificuldades
O modelo de compreenso biopsicossocial no tem tido na prtica o reflexo possvel e necessrio. A troca
entre diferentes profissionais ainda se resume a escassas iniciativas institucionais, principalmente nos grandes
centros de ensino, assistncia e pesquisa.
A conteno de custos com sade, em geral, e sade mental, em particular, dificulta a modificao, implantao
e manuteno de projetos que so teoricamente ideais, mas na prtica, inviveis. A populao continua com
difcil acesso s informaes atualizadas. Compreender, tratar e prevenir as doenas mentais requer
flexibilidade e habilidade para transitar por inmeros e complexos sistemas os diferentes sistemas envolvidos
na etiologia e no curso das doenas, as difceis e, muitas vezes, contraditrias relaes humanas, alm dos no
menos complexos sistemas de sade pblica. Nosso referencial historicamente dicotomizado do ser humano
faz com que as mudanas de crenas, valores e atitudes sejam lentas e graduais. Alm disso, h ainda uma falta
de cultura grupal nas instituies e as pesquisas psicossociais, nesta rea, so ainda escassas e com poucas
publicaes.

As possibilidades

A interlocuo entre diferentes saberes, a compreenso da vulnerabilidade a crises futuras e o sentido dado s
experincias vividas por meio da fora dos grupos facilitam a aceitao e a implementao das mudanas
necessrias no cotidiano de cada um. A formao de grupos de auto-ajuda, o treinamento interdisciplinar de
estudantes e profissionais e a educao da comunidade, em geral, podem preparar todos os envolvidos em
sade mental para alcanar objetivos realmente co-constitudos.

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1 Psicloga colaboradora do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Mestra em Psicologia Clnica pela PUC/SP.
Endereo para correspondncia: Grupo de Doenas Afetivas (Gruda) do Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Rua Dr. Ovdio Pires de Campos s/n -
CEP 05403-010 So Paulo SP.