El nmero de pacientes que sobreviven al cncer ha aumentado en las ltimas dcadas debido,

entre otros motivos, a la precocidad del diagnstico y a los tratamientos disponibles.

La influencia sobre las funciones cognitivas de los tratamientos para los tumores cerebrales basados
en la quimioterapia han sido ms estudiadas que los efectos de la RT, que no han sido objeto de
investigacin hasta hace relativamente poco tiempo
Los efectos negativos sobre la cognicin parecen localizar su origen en lesiones vasculares por
daos en la sustancia blanca, desmielinizacin y necrosis

RESUMEN
La radioterapia, como la mayora de los tratamientos empleados contra el cncer, posee una citotoxicidad
no especfica que afecta tanto a las clulas tumorales como a las sanas. Cuando el sistema nervioso
central o perifrico es incluido dentro del campo de irradiacin, pueden producirse diversas
manifestaciones clnicas que son la consecuencia de los efectos txicos de la radioterapia sobre estas
estructuras. Con la progresiva utilizacin de la radioterapia en el tratamiento oncolgico se han ido
identificando y caracterizando mltiples entidades clnicas. Pese al desarrollo de nuevos regmenes de
aplicacin, estas complicaciones continan siendo un problema importante, sobre todo en aquellos
pacientes con mayor esperanza de vida. La aparicin de complicaciones neurolgicas de la radioterapia
depende de diversos factores, como el esquema de tratamiento empleado, la edad del paciente, la
presencia de edema cerebral previo, la existencia de comorbilidad o tratamientos concomitantes
(fundamentalmente quimioterapia simultnea), la susceptibilidad individual a los efectos de la radioterapia
y la supervivencia tras el tratamiento.
Los mecanismos por los que la radioterapia induce neurotoxicidad no son bien conocidos, aunque
parecen implicar fundamentalmente procesos de dao vascular y desmielinizacin.
Segn su momento de aparicin con respecto a la radioterapia, las complicaciones del tratamiento
se clasifican en: 1) agudas (en horas o das), 2) subagudas o diferidas precoces (en <6 meses), y 3)
crnicas o diferidas tardas (en >6 meses). En general, las complicaciones agudas o subagudas son
transitorias o leves, y su curso puede mejorar mediante la administracin de diferentes tratamientos
(muchos de ellos sin evidencia probada cientficamente). Sin embargo, las complicaciones tardas suelen
producir cuadros progresivos e irreversibles para los que no existen tratamientos eficaces. La radioterapia
puede afectar al sistema nervioso a cualquier nivel, tanto central como perifrico [Clasificacin de las
complicaciones de la radioterapia sobre el sistema nervioso.jpeg]. El diagnstico diferencial de la toxicidad
por radioterapia incluye mltiples entidades, siendo de fundamental importancia la diferenciacin con
recurrencia tumoral [Diagnstico diferencial de la toxicidad por radioterapia sobre el sistema nervioso.jpeg].

EPIDEMIOLOGA
Pese a la utilizacin de nuevos esquemas de aplicacin de la radioterapia, la aparicin de complicaciones
neurolgicas ha continuado aumentando en los ltimos aos. Esto puede explicarse por factores como la
susceptibilidad individual a la radiacin, la ausencia de unos mrgenes de seguridad definidos con
exactitud y el aumento de la supervivencia de los pacientes oncolgicos.
 La incidencia de complicaciones neurolgicas en relacin con la radioterapia depende del esquema
de tratamiento empleado (tcnica de aplicacin, volumen del campo irradiado, dosis total empleada y
fraccionamiento de sta), la edad del paciente, la presencia de edema cerebral previo, la existencia de
enfermedades (neoplsicas o no) o tratamientos concomitantes (fundamentalmente quimioterapia
simultnea), la susceptibilidad individual a los efectos de la radioterapia y la supervivencia tras el
tratamiento (Cross et al; 2003, Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
En general, las complicaciones agudas y subagudas de la radioterapia son poco frecuentes, debido
en parte a los mejores regmenes de aplicacin de la radioterapia y el uso racional de corticoides, mientras
que las crnicas son ms comunes y graves.

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos por los que la radioterapia produce los diferentes tipos de dao sobre el sistema
nervioso no se conocen con exactitud. En la mayora de los casos la descripcin de los hallazgos
anatomo-patolgicos ha llevado a la elaboracin de diferentes hiptesis patognicas. Debido a que los
principales hallazgos histolgicos son la presencia de dao vascular y desmielinizacin, se ha considerado
que las clulas endoteliales y los oligodendrocitos eran los que sufran los efectos txicos primarios de la
radioterapia. Sin embargo, en la actualidad se considera que el mecanismo es ms complejo, con un
proceso dinmico en el tiempo en el que participan tanto el dao celular directo (sobre clulas endoteliales
y oligodendrocitos, pero tambin otros elementos celulares) como diferentes interacciones celulares y
moleculares consecuencia de la respuesta indirecta de las clulas a la radioterapia (Wong et al; 2004, Kim
et al; 2008, Soussain et al; 2009):

- Endotelio vascular: horas despus de la radiacin se produce un aumento transitorio de la permeabilidad

de la barrera hematoenceflica (BHE) y apoptosis de las clulas endoteliales mediada por la va de las
esfingomielinasas. Este se considera el mecanismo responsable de la toxicidad aguda por la radioterapia,
en la que predomina la existencia de edema cerebral. La perpetuacin del dao endotelial a travs de
mecanismos de apoptosis diferida mediada por el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),
estrs oxidativo, molculas de adhesin y citoquinas inflamatorias contribuiran a los efectos txicos
tardos de la radioterapia.

- Oligodendrocitos: de forma precoz tras la radiacin se produce una desaparicin de los progenitores de
los oligodendrocitos (mientras que los oligodendrocitos maduros permanecen intactos) por apoptosis
mediada a travs de la va p53 (Chow et al; 2000). Esto provoca con el paso de los meses una
disminucin de la poblacin madura de oligodendrocitos y una prdida de la mielina en el SNC, con un
papel muy importante en la toxicidad crnica de la radioterapia.

- Otras clulas: muchas otras clulas participan de forma ms o menos directa en la toxicidad de la
radioterapia sobre el sistema nervioso. Los astrocitos son los principales responsables de la
sobreexpresin del VEGF, molcula clave en la modulacin del dao endotelial diferido. Las neuronas,
aunque no parece que sufran un dao directo importante tras la radiacin, tambin participan en los
procesos responsables del dao tardo de la radioterapia a travs de cambios en las sinapsis y procesos
de disfuncin axonal. Las clulas microgliales tambin juegan un papel en la produccin de los efectos
txicos de la radioterapia mediante la generacin de radicales libres y procesos de estrs oxidativo.
Tambin se ha descrito un dao directo de la radioterapia sobre las clulas progenitoras neurales y gliales
subependimarias. Alteraciones en la neurognesis en el ncleo dentado se han intentado relacionar con
los dficits cognitivos producidos a largo plazo.

En conclusin, los daos de la radioterapia sobre el SNC se produciran por un proceso dinmico de
dao directo primario sobre las clulas (endotelio, oligodendrogla, clulas progenitoras) y un dao
secundario a travs de complejos procesos moleculares que daran lugar a una muerte celular diferida y
alteraciones funcionales.
 APROXIMACIN CLNICA
En la valoracin de los pacientes oncolgicos que han recibido radioterapia sobre el sistema
nervioso es de suma importancia conocer las complicaciones posibles de sta y su curso clnico para
evitar medidas agresivas, sobre todo en aquellos pacientes con mayor supervivencia. El principal y ms
amenazador de los diagnsticos diferenciales que se plantean en estos pacientes es la recurrencia o
progresin tumoral, aunque hay que tener en cuenta que pueden sufrir otros muchos cuadros de similares
caractersticas clnicas [Diagnstico diferencial de la toxicidad por radioterapia.jpeg].

Diagnostico diferencial complicaciones RT.jpg

La realizacin de una RM es obligatoria ante la sospecha de toxicidad de la radioterapia sobre el

sistema nervioso, y otras pruebas complementarias pueden ser de utilidad en el diagnstico. Por ejemplo,
las pruebas de medicina nuclear (SPECT y PET) en la sospecha de radionecrosis y el EMG en la
sospecha de plexopata por radiacin. En casos seleccionados, debe valorarse siempre la realizacin de
una biopsia quirrgica que aclare el diagnstico antes replantearse medidas teraputicas agresivas.
En general, las complicaciones agudas o subagudas son transitorias o leves, y su curso puede ser
mejorado mediante la administracin de diferentes tratamientos, muchos de ellos sin evidencia probada
cientficamente. Sin embargo las complicaciones tardas y la progresin tumoral suelen producir cuadros
progresivos que no mejoran con la aplicacin de las medidas antes mencionadas. La distincin entre una u
otra va a ser de crucial importancia sobre todo en aquellos pacientes jvenes con una supervivencia
elevada.
 ENTIDADES CLINICAS
Los efectos adversos de la radioterapia sobre el sistema nervioso pueden ocurrir casi en cualquier
momento, desde horas despus de la radiacin hasta aos ms tarde. Por ello, una aproximacin prctica
de las complicaciones de la radioterapia es clasificarlas segn su momento de aparicin respecto a la
radiacin. As, stas se dividen en agudas (aparecen en los primeros horas-das), subagudas o diferidas
precoces (hasta 6 meses despus de la radiacin) y crnicas o diferidas tardas (a partir de los 6 meses de
la radiacin).
La radioterapia puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, tanto central como perifrico.
Adems, en ocasiones el dao neurolgico se produce de forma indirecta, al afectar a la vascularizacin o
a estructuras neuroendocrinas. Por todo ello, los efectos txicos de la radioterapia tambin se pueden
clasificar segn el lugar afecto. Probablemente esta ltima clasificacin sea menos til desde el punto de
vista clnico, ya que varios elementos del sistema nervioso pueden verse afectados al mismo tiempo. Sin
embargo, la combinacin de ambas clasificaciones permite una aproximacin prctica sobre las
complicaciones de la radioterapia, facilitando su diagnstico y manejo [Clasificacin de las complicaciones
de la radioterapia sobre el sistema nervioso.jpeg].

Clasificacion complicaciones RT.jpg

Complicaciones Agudas.
Suelen desarrollarse en las primeras horas-das tras la administracin del tratamiento radioterpico.
Se cree que son producidas por efectos directos de la radiacin sobre el sistema nervioso,
fundamentalmente dao en el endotelio vascular que provoca alteraciones en la BHE. Suelen ser poco
frecuentes y reversibles.

- Encefalopata aguda: suele aparecer los primeros das (fundamentalmente en las primeras 24 horas)
sobre todo en pacientes que reciben dosis elevadas de radiacin (>3 Gy) y tienen signos de hipertensin
intracraneal previa (Chi et al; 2008). Produce un cuadro transitorio de cefalea intensa, somnolencia,
nuseas, vmitos, empeoramiento de los dficit neurolgicos previos y fiebre, que suele ser ms intenso
con la primera dosis de radiacin y luego ir cediendo progresivamente. Se cree que el mecanismo
responsable es un aumento del edema cerebral y de la presin intracraneal consecuencia de la rotura de
la BHE por apoptosis del endotelio. Con dosis elevadas de radiacin y en pacientes que presentan
lesiones con importante edema cerebral previo puede producir cuadros severos de herniacin cerebral y el
fallecimiento del paciente. Sin embargo, estos regmenes de radioterapia ya no se usan y la frecuencia de
aparicin de esta complicacin ha disminuido, vindose en la actualidad formas menores consistentes en
cefalea y vmitos.

La administracin diaria de corticoides (dexametasona 8-16mg/d) 48-72h antes de la radiacin

ayudan a prevenir o limitar los efectos agudos de la radioterapia, sobre todo en aquellos pacientes con
factores de riesgo (Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).

- Fatiga: es la complicacin aguda ms frecuente y en ocasiones muy incapacitante (Hofman et al; 2007).
Aparece das-semanas despus del inicio de la radiacin y sigue un curso paralelo a la administracin de
sta: progresa con posteriores dosis y tpicamente mejora los fines de semana cuando se suspende el
tratamiento radioterpico. Puede acompaarse de otros sntomas transitorios e inespecficos como prdida
del gusto y apetito, alopecia y dermatitis. Se deben identificar y tratar procesos concomitantes que
colaboren en el cuadro (anemia, alteraciones del sueo, alteraciones metablicas, dolor, desnutricin). El
tratamiento debe incluir medidas no farmacolgicas, como ejercicio fsico o apoyo psicolgico, y frmacos
como corticoides o psicoestimulantes (Mustian et al; 2007, Carroll et al; 2007).

Complicaciones Subagudas o Diferidas Precoces.

Suelen desarrollarse desde semanas hasta 6 meses tras la radioterapia. Se cree que son
manifestaciones de la desmielinizacin del sistema nervioso como consecuencia de la prdida de
oligodendrocitos, aunque el dao en la BHE tambin juega un papel importante. Al contrario que las
complicaciones crnicas, suelen ser reversibles y poco frecuentes.

- Encefalopata subaguda: aparece en los primeros meses tras la radioterapia y engloba diferentes formas
clnicas que van desde un empeoramiento radiolgico sin repercusin clnica hasta un cuadro de cefalea,
estupor, empeoramiento de los dficit neurolgicos previos, deterioro cognitivo (fundamentalmente afecta a
la atencin y memoria reciente y no predice el desarrollo de deterioro cognitivo como complicacin crnica)
y cambios de personalidad. En ocasiones, si el tronco del encfalo es incluido en el campo de radiacin,
pueden aparecer ataxia, nistagmo, disartria o diplopia (Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009, Dropcho;
2010). Las pruebas de neuroimagen pueden ser normales o mostrar generalmente un aumento de la
captacin de contraste y del edema perilesional.

En el caso de los tumores cerebrales primarios, tanto los hallazgos clnicos como radiolgicos hacen
imposible diferenciar la progresin tumoral de esta complicacin (pseudoprogresin) [LINK A 3.2.4.1.1.4.
GLIOBLASTOMA]. La espectroscopia mediante RM, las pruebas funcionales metablicas con PET y la
ausencia de progresin en el seguimiento pueden ayudar a realizar el diagnstico, aunque en ocasiones
es necesario llegar a la biopsia de la lesin.

El cuadro mejora clnica y radiolgicamente de forma espontnea en unas semanas-meses, aunque

algunos autores proponen el uso de corticoides como medida preventiva o tratamiento sintomtico
(Dropcho; 2010).
 - Sndrome de somnolencia post radioterapia: cuadro que aparece en torno al mes despus del inicio
de la radioterapia, sobre todo en nios y cuando sta se aplica de forma holocraneal. Se caracteriza por la
presencia de una somnolencia extrema acompaada en ocasiones por sntomas de hipertensin
intracraneal (cefalea, nuseas, vmitos) y fiebre. Las imgenes de RM pueden mostrar hiperintensidades
inespecficas que reflejan la desmielinizacin subyacente. El cuadro suele resolverse en unas semanas
aunque algunos autores proponen el uso de corticoides como tratamiento para evitar su aparicin o
acelerar la recuperacin (Mandell et al; 1989, Uzal et al; 1998).

- Mielopata subaguda (transitoria): es la forma ms frecuente de toxicidad de la mdula espinal por

radioterapia y aparece tras radiacin crneo-espinal para el tratamiento de tumores primarios del sistema
nervioso o ms frecuentemente tras radiacin incidental de la mdula en el tratamiento de linfomas o
tumores crneo-cervicales. As, en pacientes con enfermedad de Hodgkin que recibieron radioterapia en
manto, esta complicacin apareci en un 15% de ellos (Word et al; 1980). El cuadro clnico tpicamente se
caracteriza por la aparicin con la flexin cervical de una sensacin parestsica elctrica que desciende a
lo largo de la espalda y se extiende en ocasiones por los miembros (signo de Lhermitte). El cuadro suele
aparecer 3-6 meses despus de la radiacin y se resuelve de forma espontnea en unos meses. La RM
espinal es normal y debido a que los sntomas son completamente inespecficos se deben excluir otros
diagnsticos alternativos: compresin medular, efecto de la quimioterapia (toxicidad por cisplatino o
docetaxel), esclerosis mltiple (que puede ser agravada tras la radioterapia) o dficit de vitamina B12 (Chi
et al; 2008). Se considera que es producida por una desmielinizacin transitoria de los cordones
posteriores medulares, aunque no existe confirmacin histolgica. Su desarrollo no predice la aparicin de
mielopata crnica en el futuro, y dado que el cuadro es transitorio y no doloroso no requiere tratamiento.

- Plexopata subaguda (transitoria): es una complicacin poco frecuente que ocurre tras el tratamiento de
tumores de mama, pulmn o linfomas en el plexo braquial, o menos frecuentemente de tumores plvicos
en el plexo lumbosacro. Produce un cuadro leve a los meses de iniciarse la radiacin que se resuelve de
forma espontnea en unas semanas-meses. Suele presentarse como parestesias distales en el pulgar y
dedo ndice, seguidos de leve debilidad proximal en la afectacin del plexo braquial. Puede existir dolor,
aunque ste nunca constituye un elemento fundamental en el cuadro. En los miembros inferiores puede
existir una afectacin bilateral. Su patogenia no se conoce y dada su levedad y carcter transitorio no
suele requerir tratamiento (Chi et al; 2008, De Angelis; 2009).

Complicaciones Crnicas o Diferidas Tardas.

Su incidencia est aumentando como consecuencia del incremento de la supervivencia de los
pacientes oncolgicos. Tienen gran importancia clnica porque, al contrario que las complicaciones agudas
o subagudas, suelen ser irreversibles, incapacitantes y responder mal al tratamiento. Se consideran
consecuencia de la necrosis isqumica y desmielinizacin secundaria al dao vascular.
- Radionecrosis: es una de las complicaciones neurolgicas de la radioterapia mejor estudiadas. Suele
producirse 1-2 aos tras el inicio del tratamiento, aunque puede aparecer desde meses hasta dcadas tras
la radiacin. Puede aparecer tras irradiacin del sistema nervioso central en el tratamiento de tumores
cerebrales o metastticos, o tras la irradiacin incidental en tumores de cabeza y cuello. Su incidencia
exacta es muy difcil de calcular debido a que depende de mltiples factores como la dosis total y diaria
empleada, el volumen irradiado, la edad del paciente, el uso concomitante de quimioterapia o la presencia
de diabetes mellitus (Ruben et al; 2006, Lawrence et al; 2010).

La radionecrosis suele aparecer en el lecho tumoral o sus cercanas, lo que dificulta el diagnstico
diferencial con la recidiva de la enfermedad. Las manifestaciones que produce son las de una lesin
ocupante de espacio, con dficit focales neurolgicos, sntomas de hipertensin intracraneal y crisis
epilpticas. La RM muestra una lesin con efecto masa, necrosis, edema perilesional y captacin de
contraste, en ocasiones con un patrn tpico de pompas de jabn o queso suizo, aunque en general la
imagen es indistinguible de la recurrencia de la enfermedad. Por ello se ha intentado el uso de diferentes
pruebas de imagen para permitir la diferenciacin entre ambas (Giglio et al; 2003, Yang et al; 2010). De
este modo, las nuevas secuencias de RM pueden ayudar al diagnstico. En comparacin con la
radionecrosis, la recurrencia tumoral suele mostrar elevacin de los ndices colina-creatina y colina-N acetil
aspartato en espectroscopia mediante RM, las secuencias de perfusin un aumento del volumen
sanguneo cerebral relativo y las de difusin un coeficiente de difusin aparente menor. Los estudios de
glucosa mediante PET suelen mostrar imgenes hipermetablicas en la recurrencia tumoral, al contrario
de lo que sucede en la radionecrosis. Sin embargo ninguna de estas pruebas es definitiva y en ocasiones
nicamente la biopsia cerebral consigue aportar un diagnstico definitivo. Los hallazgos histolgicos
muestran una necrosis coagulativa y desmielinizacin que afecta fundamentalmente a la sustancia blanca
cerebral, producida como consecuencia de la necrosis fibrinoide de los vasos.

Los corticoides son tiles en el manejo de la radionecrosis, aunque su beneficio es temporal y con la
retirada de stos se suele producir un empeoramiento de los sntomas. Por ello, la mayora de pacientes
precisan una reseccin quirrgica como tratamiento sintomtico. Otros tratamientos que pueden ser
beneficiosos son la anticoagulacin (Glantz et al; 1994), la administracin de oxgeno hiperbrico
(Feldmeier et al; 2002) y ms recientemente bevacizumab (Levin et al; 2010), un anticuerpo monoclonal
contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

- Dao cerebral difuso tardo: se trata de una de las complicaciones de la radioterapia ms frecuentes y su
incidencia est aumentando por el incremento de la supervivencia de los pacientes oncolgicos y la
preocupacin por la calidad de vida de stos. Sin embargo, en ocasiones resulta muy difcil diferenciar en
estos pacientes el deterioro cognitivo consecuencia del efecto txico de la radioterapia de otros factores
implicados, por lo que su incidencia puede estar sobreestimada. De este modo, en la evaluacin de este
tipo de pacientes hay que considerar el efecto sobre las funciones cognitivas que puedan tener el propio
tumor (crecimiento tumoral y sndromes paraneoplsicos), tratamientos concomitantes (quimioterpicos
fundamentalmente pero tambin antiepilpticos, psicotrpicos) o alteraciones endocrinas (Taphoorn et
al; 2004). El cuadro clnico suele aparecer al ao de la radiacin, aunque puede presentarse desde meses
hasta muchos aos despus. Su aparicin y severidad dependen de la dosis y el volumen radiados, la
edad del paciente (ms frecuente en nios y mayores de 60 aos) y la administracin de tratamiento
quimioterpico adyuvante (Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).

Las manifestaciones clnicas son muy variables en intensidad, y van desde cuadros asintomticos
con alteraciones nicamente radiolgicas hasta cuadros de franca demencia. El deterioro cognitivo suele
ser de tipo subcortical (alteraciones de la atencin, de la memoria reciente, la velocidad de pensamiento,
cambios de personalidad y apata) sin presentar datos de afectacin cortical (no apraxias, agnosias o
afasia), reflejando el dao difuso en la sustancia blanca subcortical. En algunos pacientes se aaden al
cuadro apraxia de la marcha, incontinencia urinaria y disartria, simulando un cuadro de hidrocefalia a
presin normal. En nios el cuadro se manifiesta como una reduccin en el coeficiente intelectual y
dificultad en el aprendizaje, alteracin en la atencin, la integracin visuo-espacial y la coordinacin motora
fina, junto con alteraciones psicolgicas y del comportamiento.

Las pruebas de neuroimagen muestran una atrofia cerebral difusa con aumento del tamao
ventricular y alteraciones difusas de la sustancia blanca. Los hallazgos radiolgicos, en los casos
sintomticos, tienen una correlacin grosera con la intensidad de las manifestaciones clnicas (Douw et al;
2009).

Lamentablemente, no existe un tratamiento efectivo para el dao difuso cerebral producido por la
radioterapia. En algunos de los pacientes con un cuadro similar a la hidrocefalia a presin normal se han
descrito mejoras con vlvulas de derivacin de lquido cefalorraqudeo, aunque sta suele ser transitoria y
parcial (Thiessen et al; 1998, Perrini et al; 2002). Algunos frmacos, como modafinilo, metilfenidato,
donepezilo o el oxgeno hiperbrico, y programas de rehabilitacin cognitiva, han resultado ser
beneficiosos en algunos pacientes, aunque hasta el momento no existen evidencias slidas para su
recomendacin (Gehring et al; 2008).

- Mielopata crnica progresiva: es una complicacin poco frecuente pero temida por su curso progresivo
e irreversibilidad. Aparece normalmente entre los 6-12 meses tras la radioterapia, aunque puede hacerlo
hasta dcadas despus, y el principal factor de riesgo es la dosis empleada. Se estima que el riesgo de
sufrir una mielopata crnica tras administracin de radioterapia con un fraccionamiento convencional
(2Gy/d) y una dosis total de 54Gy es <1% (Kirkpatrick et al; 2010). El cuadro clnico se presenta con
parestesias distales en los miembros inferiores que van ascendiendo y luego suman debilidad y
alteraciones esfinterianas, hasta establecerse un sndrome de Brown-Sequard o una mielopata transversa
con lmite superior donde se ha aplicado la radioterapia. El curso es variable, pudiendo estabilizarse o ms
frecuentemente progresar lentamente hasta establecer un dficit completo (Dropcho; 2010).
 El diagnstico diferencial debe realizarse con otras causas de mielopata progresiva (efecto de
quimioterapia, dficit de vitamina B12, esclerosis mltiple) pero fundamentalmente con la compresin
medular por metstasis epidurales o intramedulares [LINK A 3.1.1.1.2. Metstasis medulares y compresin
medular epidural metastsica]. La RM ayuda en el diagnstico, ya que, aunque en las semanas iniciales
puede ser normal, despus muestra un engrosamiento medular con aumento de seal en secuencias T2 y
FLAIR, y captacin de contraste irregular. Meses despus del cuadro se puede observar una atrofia
medular (Wang et al; 1995). El lquido cefalorraqudeo es inespecfico y a veces existe un leve aumento de
protenas. Los hallazgos histolgicos muestran focos de desmielinizacin con degeneracin walleriana, y
necrosis con dao vascular en forma de necrosis fibrinoide y hialinosis (Okada et al; 2001). No existe
ningn tratamiento efectivo en la actualidad para la mielopata crnica por radiacin, aunque se han
descritos casos anecdticos en los que el oxgeno hiperbrico, los corticoides o la anticoagulacin han
estabilizado o mejorado los sntomas (Glantz et al; 1994, Calabro et al; 2000, Genc et al; 2006).

- Sndrome de segunda motoneurona o neurona motora inferior: es un cuadro que aparece entre
varios meses y muchos aos despus de la aplicacin de radioterapia lumbosacra. Aunque inicialmente se
crea que se deba a un dao en las motoneuronas del asta anterior de la mdula, en la actualidad se
considera que se produce por dao en la porcin proximal de las races lumbosacras de la cola de caballo
(Bowen et al; 1996). Los pacientes desarrollan un cuadro lentamente progresivo de debilidad con flaccidez,
fasciculaciones, atrofia y arreflexia ms o menos simtrico en los miembros inferiores. Las alteraciones
sensitivas o esfinterianas slo se producen en las fases tardas de la enfermedad (Maier et al; 1969). La
RM muestra una captacin de contraste de las races de la cola de caballo y el lquido cefalorraqudeo
tiene una elevacin de protenas. La electromiografa muestra signos de denervacin difusos con estudios
de conduccin nerviosa normales. No existe un tratamiento, aunque los sntomas tienden a estabilizarse a
lo largo del curso de la enfermedad.

- Plexopata crnica progresiva: es una complicacin relativamente frecuente que aparece a partir del ao
despus de la radioterapia, aunque puede retrasarse hasta dcadas despus. La dosis de radiacin
empleada, la administracin de quimioterapia o ciruga axilar, y la edad joven son factores de riesgo para
su aparicin. El cuadro tpico suele afectar a una mujer joven, tratada con radioterapia por un carcinoma
de mama con afectacin del plexo braquial. El cuadro es lentamente progresivo, inicindose con
parestesias y dficit sensitivos distales para despus aadir una debilidad proximal. Puede existir dolor,
pero siempre es un sntoma menor. La afectacin del plexo lumbosacro es mucho ms infrecuente y
produce una debilidad asimtrica en ambos miembros inferiores predominando en el territorio L5-S1,
siendo los sntomas sensitivos y esfinterianos menos comunes.

El principal diagnstico diferencial debe hacerse con la infiltracin tumoral del plexo y en ocasiones
puede resultar muy complicado. La presencia de mioquimias (clnicas o detectadas mediante estudio
EMG) y signos de complicaciones locales por la radioterapia (dermatitis, linfedema) orientan hacia un
origen postradiacin, mientras que la presencia de dolor desproporcionado, sndrome de Horner o la
afectacin de la porcin ms caudal del plexo braquial apuntan hacia un origen tumoral. Las pruebas de
imagen pueden ayudar en el diagnstico, mostrando una masa en la RM en el caso de progresin tumoral
(aunque en ocasiones puede existir un engrosamiento correspondiente a fibrosis postradioterapia sin
infiltracin tumoral y en otras, sta se produce de forma microscpica y no es detectable por pruebas de
imagen) y lesiones hipermetablicas en el PET cuando la plexopata tiene un origen tumoral (Jaeckle;
2004). A veces el diagnstico slo se consigue mediante exploracin quirrgica, observndose fibrosis y
desmielinizacin consecuencia del dao vascular en ausencia de clulas tumorales. Esta complicacin
puede resultar muy invalidante y aunque en ocasiones se han realizado neurolisis quirrgicas con ms o
menos xito, desafortunadamente no se dispone de un tratamiento satisfactorio (Schierle et al; 2004,
Dropcho; 2010).

- Neuropatas craneales: son complicaciones tardas en su mayora y poco frecuentes (<1% tras
radioterapia convencional) que aparecen en pacientes que han recibido radiacin para tratamiento de
tumores de cabeza y cuello. El principal factor de riesgo para su aparicin es la dosis total y por fraccin
empleada (Chi et al; 2008, De Angelis; 2009).

1. Nervio olfatorio: la anosmia es un efecto secundario frecuente en las primeras semanas de

tratamiento aunque en muchos pacientes es reversible.

2. Nervio ptico y retina: la radiacin puede producir muchos daos sobre el sistema visual (ojo seco,
cataratas, glaucoma,), aunque los principales son la neuropata ptica y la retinopata.

La neuropata ptica suele aparecer en torno al ao tras la radioterapia manifestndose como una
prdida de visin progresiva en semanas, no dolorosa, mono- o binocular que provoca un dficit visual
severo. Aparte de la dosis de radiacin, la presencia de otros factores de riesgo vascular (diabetes e HTA)
aumenta el riesgo de aparicin. Se considera que es debida a un mecanismo isqumico consecuencia del
dao vascular (necrosis fibrinoide, hialinizacin), aunque tambin existe desmielinizacin con
degeneracin axonal secundaria. Puede afectar a la parte anterior del nervio ptico, en cuyo caso se
puede observar en la exploracin funduscpica un edema de papila y hemorragias prepapilares, o a la
parte posterior, donde la RM puede mostrar una captacin de contraste del nervio ptico. Muchas medidas
profilcticas y terapeticas han sido empleadas (anticoagulacin, corticoides, oxgeno hiperbrico,
bevacizumab, fenestracin de nervio ptico) sin producirse resultados convincentes (Danesh-Meyer;
2008).

La retinopata por radioterapia provoca una prdida de visin progresiva e indolora meses-aos
despus de la radiacin. Es producida por un mecanismo isqumico secundario a un dao microvascular.
Su aparicin depende de la dosis empleada, as como de la utilizacion de quimioterapia y la presencia de
diabetes concomitante. No existe un tratamiento efectivo.
3. Nervios oculomotores: se ven afectados de manera muy infrecuente por la radiacin. Otra
complicacin es la neuromiotona ocular (espasmos espontneos de los msculos oculares como
consecuencia de la hiperexcitabilidad de los nervios oculomotores) que produce episodios de diplopia de
segundos de duracin. Responde bien a fenitona o carbamazepina.
4. Nervio trigmino: la neuropata trigeminal es muy rara y principalmente se produce tras tratamiento
de lesiones de este nervio con radiociruga. Tambin puede producirse trismus por fibrosis de los msculos
maseteros, en cuyo caso la administracin de toxina botulnica puede ser beneficiosa.
5. Nervio ccleo-vestibular: se puede producir una hipoacusia de transmisin subaguda por
ocupacin del odo medio o una hipoacusia neurosensorial crnica e irreversible, consecuencia del dao
directo de la radiacin sobre la cclea. Los sntomas de disfuncin vestibular suelen ser menos intensos.
La dosis de radiacin aplicada, la edad avanzada y la administracin de quimioterapia ototxica (cisplatino)
son factores de riesgo para su aparicin.
6. Pares bajos: pueden verse afectados por atrapamiento a consecuencia de la fibrosis producida por
la radiacin. El ms frecuentemente afecto, en segundo lugar de las neuropatas craneales tras el nervio
ptico, es el hipogloso. Suele producirse una afectacin unilateral paucisintomtica que se detecta por
signos de denervacin en la lengua mediante la exploracin o en imagen de RM.

- Alteraciones neuroendocrinas: el hipopituitarismo es una complicacin frecuente debido

fundamentalmente a alteraciones hipotalmicas. Sus manifestaciones dependen de la dosis de radiacin
administrada, de la hormona deficitaria y de la edad del paciente. La hormona del crecimiento es la ms
radiosensible (hecho especialmente notable en los pacientes peditricos, donde provoca cuadros de talla
baja si no se produce una adecuada terapia sustitutiva), seguida de las gonadotropinas (alteraciones de la
pubertad, infertilidad, hipogonadismo). La hiperprolactinemia debida a afectacin de las estructuras
hipotalmicas reguladoras es comn, aunque suele ser transitoria. La diabetes inspida y las alteraciones
de la ACTH y TSH son muy poco frecuentes. Muchas veces estas manifestaciones son pasadas por alto o
atribuidas a otras alteraciones sistmicas, producindose un retraso en el diagnstico que puede ser
fundamental para conseguir revertir estas anomalas. El tratamiento se realiza mediante terapia sustitutiva
de la hormona deficitaria (Fernandez et al; 2009, Darzy et al; 2009).

- Enfermedad cerebrovascular: como ya hemos visto, el dao microvascular es uno de los procesos
fundamentales en la mayora de complicaciones producidas por la radioterapia. Adems, la radiacin
puede producir alteraciones directas sobre vasos de mayor calibre dando lugar a infartos o hemorragias.

1. Oclusin de vasos de gran y mediano calibre: pueden afectar a vasos tanto intra como
extracraneales, siendo el ms frecuente y el de mayor importancia clnica la arteria cartida (en un 30-50%
de los pacientes con radiacin cervical). El dao suele aparecer 5-10 aos despus de la radiacin en
forma de infartos o accidentes isqumicos transitorios y el proceso subyacente es idntico a la
aterosclerosis, pero de una forma ms acelerada y en lugares poco habituales. El manejo es similar a la
enfermedad cerebrovascular ateromatosa, aunque la endarterectoma suele tener una mayor dificultad
tcnica por la fibrosis de los vasos (Abayomi; 2004, Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
2. Vasculopata cerebral: suele aparecer unos 4 aos despus de la radiacin en nios con
neurofibromatosis que han recibido radioterapia para tratamiento de gliomas del nervio ptico. Produce
una alteracin vascular similar a la enfermedad de moya-moya que se manifiesta en forma de infartos,
accidentes isqumicos transitorios, cefalea, crisis epilpticas focales y deterioro cognitivo. La
revascularizacin quirrgica es una opcin para la prevencin de nuevos eventos isqumicos (Desai et al;
2006, Chi et al; 2008).

- Tumores radio-inducidos: la radioterapia sirve para tratar tumores, pero tambin los produce al tratarse
de radiaciones ionizantes. Las caractersticas definitorias de los tumores secundarios son: su aparicin
aos despus del tratamiento, su localizacin en el campo de aplicacin de la radioterapia y su histologa
diferente de la del tumor inicial. Su incidencia depende de la dosis de radioterapia aplicada y de la edad
del paciente, siendo los nios especialmente vulnerables a su aparicin. Estos tumores se caracterizan por
su agresividad tanto clnica como histolgica, mostrando en la mayora de los casos una localizacin
mltiple y con datos de atipicidad o malignidad en la patologa. Esto, unido a las limitadas opciones
teraputicas (debido a su resistencia intrnseca y los tratamientos agresivos aplicados con anterioridad) y
su alta tasa de recurrencia les confieren un mal pronstico (Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).

Debido a su radiovulnerabilidad y su mayor supervivencia, este problema es especialmente

importante en los nios. En ellos la mayora de tumores secundarios son gliomas malignos, suponiendo
dos tercios de los tumores secundarios, y el perodo de latencia es de unos 8 aos (Pettorini et al; 2008).

En adultos el tumor secundario ms frecuente es el meningioma (aproximadamente 70%), aunque

ste tiende a ser mltiple, agresivo, con rasgos de atipicidad en la histologa y alta tasa de recurrencia. En
adultos el perodo de tiempo entre la radioterapia y la aparicin del tumor es mucho mayor, variando entre
15-30 aos (Pettorini et al; 2008).

En pacientes que han recibido radioterapia sobre los plexos nerviosos, la aparicin de tumores del
sistema nervioso perifrico es una complicacin poco frecuente, pero bien conocida. Suelen debutar como
una plexopata muy dolorosa, progresiva, dcadas despus de la radioterapia. El diagnstico requiere de
exploracin quirrgica con examen histolgico y los tipos tumorales ms frecuentes son neurofibromas y
schwannomas (Zadeh et al; 2007). El tratamiento se basa en la reseccin quirrgica agresiva.