AQMED

CICLO INTENSIVO
RUMBO AL INTERNADO MDICO 2011

ENFERMEDADES INFECCIOSAS I
 ANTIBITICOS
AQMED

Actividad antibacteriana: Bactericida matan

Bacteriosttica disminuyen crecimiento
(Efectividad clnica: mecanismos de defensa activos)
Depende de: droga y dosis, microorganismo particular, localizacin tisular.

BACTERICIDAS:
Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, aminoglucsidos,
fluoroquinolonas, metronidazol.

En algunas situaciones: ms de un antibitico:

Efecto aditivo (1+1 = 2)
Efecto sinrgico (1+1 > 2) penicilina + aminoglucsido: enterococo o Pseudomona
Efecto antagnico (1+1 < 2) penicilina + tetraciclina: meningitis neumoccica
ANTIBITICOS
AQMED
 ANTIBITICOS
MECANISMO DE ACCIN
1. Bloqueo de sntesis de pared celular por
inhibicin de enlaces cruzados de peptidoglicanos.
2. Bloqueo de sntesis de peptidoglicanos.
3. Disrupcin de membranas celulares
bacterianas/micticas.
4. Disrupcin de membranas micticas
5. Bloqueo de sntesis de nucletidos (cido flico)
6. Bloqueo de topoisomerasas DNA
7. Bloqueo de sntesis de mRNA
8. Bloqueo de sntesis proteica (50S)
9. Bloqueo de sntesis proteica (30S)
AQMED
DROGAS
Penicilina, ampicilina, ticarcilina, imipenem,
aztreonam, cefalosporinas.
Bacitracina, vancomicina, cicloserina.
Polimixinas.
Anfotericina B, nistatina, fluconazol/azoles.
Sulfonamidas, trimetropim, pirimetamina.
Quinolonas.
Rifampicina.
Cloranfenicol, eritromicina/macrlidos,
lincomicina, clindamicina, estreptograminas
(quinupristina, dalfopristina), linezolid.
Aminoglucsidos, tetraciclinas.
PENICILINA
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Penicilina G (IV), V (oral). b-lactmico prototipo.
Mecanismo: 1. Unin a PBPs
2. Bloqueo de enlaces cruzados transpeptidasa
de la pared celular.
3. Activacin de enzimas autolticas.
Uso clnico: Bactericida para cocos G+, bacilos G+, cocos G- y espiroquetas.
No resistencia a penicilinasa.
Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad, anemia hemoltica.

Meticilina, nafcilina, dicloxacilina

Espectro ms angosto, resistente a penicilinasa debido a grupo R voluminoso.
Uso: S. aureus (excepto MRSA: PBP objetivo alterada)
Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad, meticilina: nefritis intersticial.

Mecanismos de resistencia:
Penicilinasas (-lactamasas): quiebran anillo lactmico. (Stafilococo)
Cambios estructurales en PBPs (MRSA, neumococo resistente a penicilina)
Cambio en estructura de porinas (Pseudomona)

Susceptibles a lactamasa/espectro reducido: penicilina G (strepto, neumo (alta resistencia),

meningococo, treponema pallidum. Penicilina V (strepto y patgenos orales)

Resistente a lactamasa/espectro muy reducido: Nafcilina, meticilina, oxacilina (stafilococo)

 AQMED

Penicilina G IV, para tratamiento de infecciones no menngeas.

*Para susceptibilidad a amoxicilina tambin es 2.

SUSCEPTIBLES A LACTAMASA/ESPECTRO AMPLIADO
AQMED

AMPICILINA, AMOXICILINA

Sensible a penicilinasa. Combinacin + sulbactam/cido clavulnico

(inhibidores de lactamasa).
Amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad oral que ampicilina.

Uso clnico: Penicilina de espectro extendido, ciertas bacterias G+ y bacilos G-

(H. influenzae, E. coli, L. monocytogenes, P. mirabilis, Salmonella, enterococci)
*Amoxi: Lyme, H. pylori (ampi)

*No estafilococo
Toxicidad: Hipersensibilidad, rash ampicilina, colitis pseudomembranosa.

TICARCILINA, CARBENICILINA, PIPERACILINA

Espectro extendido: bacilos G-

Pseudomonas spp., susceptible a penicilinasa, usar con cido clavulnico.
Sinergia con aminoglucsidos: enterococo y pseudomona
Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad.
ALGUNAS PROPIEDADES
AQMED

Biodisponibilidad: secrecin tubular activa: t1/2 < 60 min. Reducir dosis slo en IRC. Nafcilina y
oxacilina eliminadas mayormente en bilis; ampicilina: circulacin enteroheptica, excretada por rin.
Penicilina G benzatnica: depsito (t1/2: 2 semanas)

Efectos adversos:
Hipersensibilidad
Incidencia 5 7%: amplia variedad de reacciones (I-IV).
Rash tipo urticaria, reacciones severas: anafilaxis. Nefritis intersticial con meticilina.
Asumir alergenicidad cruzada entre penicilinas.
Otras
Distress GI (NVD), en especial con AMPICILINA.
Reaccin de Jarish-Herxheimer en tratamiento de sfilis. Rash maculopapular comn con ampicilina.

*Inhibidores suicida: metabolismo de una sustancia por enzima, para formar un compuesto que la
inhibe irreversiblemente. Ej. Inhibidores de penicilinasa.
CEFALOSPORINAS
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b-lctamicos, menos susceptibles a penicilinasas. Bactericidas.

Uso: PRIMERA GENERACIN (cefazolina, cefalxina, cefradina)
Cocos G+, P. mirabilis, E. coli, K. pneumoniae. No MRSA. No SNC.
Profilaxis Qx.
SEGUNDA GENERACIN (cefoxitina, cefaclor: moraxella, haemophilus, cefuroxima,
cefotetn: B. fragilis). Cocos G+, H. infl, Enterobacter aerogenes, Neiseria spp., E. coli, K.
Pneumoniae, Serratia. Mayor cobertura G-, mayora no SNC.
TERCERA GENERACIN (ceftriaxona: gonorrea, cefotaxima, ceftazidime: Pseudomonas,
cefixime (PO), ceftizoxime (B. fragilis)). Mayor espectro cocos G+ y -, bacilos G-. Emprico
meningitis y sepsis. Infecciones serias por G- resistentes a otros b-lactmicos; meningitis
(penetran BHE, excepto cefoperazona).
CUARTA GENERACIN (cefepime, cefpiramide). Mayor actividad contra
Pseudomonas y G+.

Toxicidad: 2% reacciones de hipersensibilidad. Hipersensibilidad cruzada con penicilinas: 5 10%.

Mayor nefrotoxicidad de aminoglucsidos.
Reaccin parecida a disulfiram con etanol (cefalosporinas con grupo metiltiotetrazol:
cefamandol, cefoperazona, cefotetan; *tambin hipotrombinemia)
*IV: flebitis, IM: dolor
*Rash, fiebre, Coombs+, rara hemlisis.
Asumir reaccin cruzada completa entre cefalosporinas.
Se recomienda evitar en alrgicos a penicilina.
CEFALOSPORINAS
AQMED

Resistencia: lactamasas

Sustituyentes en R1: variacin de espectro.

R2: variaciones cinticas

Biodisponibilidad: clearance renal: secrecin tubular activa bloqueada por probenecid. Ajustar
dosis en IR (excepto cefoperazona y ceftriaxona: bilis)

*Alrgicos: G+: macrlidos; bacilos G-: aztreonam.

ANTIESTAFILOCCICOS
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Dicloxacilina (equivalentes IV: oxacilina, nafcilina), cefalexina, cefadroxilo o cefazolina

(equivalente IV de cefadroxilo).
*Si paciente es alrgico a penicilina, pero slo rash: cefalosporinas se pueden usar.
*Menos de 5% de reacciones cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas.

Si reaccin a penicilina es anafilctica: no usar cefalosporinas.

Alternativa: macrlidos (eritro, azitro, claritro) o quinolonas de espectro ampliado (levo,
gati, moxi).
Ciprofloxacino no cubre adecuadamente piel !!
Vancomicina slo IV (oral no se absorbe)
CARBAPENEMS
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IMIPENEM/CILASTATINA, MEROPENEM

Mecanismo Amplio espectro, resistente a b-lactamasa.

Cilastatina: inhibidor de dihidropeptidasa I renal (para disminuir su inactivacin
en tbulos renales).
Uso Cocos G+, bacilos G-, anaerobios.
Droga de eleccin para enterobacter. Pseudomona.
Toxicidad Distress GI, rash, toxicidad SNC (convulsiones) a altos niveles plasmticos.

Bactericidas, PBPs, mismo mecanismo que penicilina y Cfs.

Resistentes a lactamasas. Amplio espectro.
Slo IV.
Cilastatina inhibe metabolismo rpido de imipenem por dihidropeptidasas renales.
Eliminacin renal: ajustar dosis en IR.

Adversos:
Distress GI, fiebre (alergenicidad cruzada parcial con penicilina), efectos SNC: convulsiones
con imipenem en disfuncin renal.
 AZTREONAM
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Mecanismo: Monobactam resistente a b-lactamasas. Inhibe sntesis de pared celular

(se une a PBP3). Sinergia con aminoglucsidos.
NO alergenicidad cruzada con penicilinas. IV.
Uso: Bacilos G-: Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.
No actividad contra G+ o anaerobios.
Para pacientes alrgicos a penicilina y aquellos con insuficiencia renal que no pueden tolerar
Aminoglucsidos.

Toxicidad: Usualmente no; ocasional distress GI.

 VANCOMICINA
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Se une a pentapptido D-ala-D-ala (precursores): impide estricamente la transglicosilacin

necesaria para elongacin de cadenas de peptidoglicanos. Bactericida. Resistencia: cambio
de aminocidos de D-ala-D-ala a D-ala-D-lac (VRSA, VRE)

Uso: Infecciones serias por organismos G+ multidrogoresistentes: S. aureus, C.

difficile (reserva), enterococo.
Vanco +/- rifampicina: tambin activa contra neumococo resistente a penicilinas.

Uso IV y oral (no se absorbe) para colitis. Entra a la mayora de tejidos (hueso),
pero NO AL SNC. Eliminada por filtracin renal (ajustar dosis IR), t1/2 largo.

Toxicidad: En general bien tolerada.

Nefro, ototoxicidad (usualmente permanente), tromboflebitis, rubor difuso (sndrome del

hombre rojo, puede ser prevenido pretratando con antihistamnicos y velocidad de infusin
lenta), hipotensin, hiperemia difusa.
Si se administra muy rpidamente IV: puede aumentar nefrotoxicidad, hipersensibilidad.
INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA
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INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA
AQMED
 INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA
Evento
1 Formacin del complejo de
iniciacin
2 Incorporacin de AA
3 Formacin de enlace peptdico
4 Translocacin
Antibitico y lugar de unin
Aminoglucsidos (30S)
Linezolid (50S)
Tetraciclinas (30S)
Dalfopristina/quinupristina (50S)
Cloranfenicol (50S)
Macrlidos y clindamicina (50S)
AQMED
Mecanismo
Interfiere con codon de
iniciacin, bloqueo de asociacin
de 50S con mRNA-30S (esttico),
lectura errnea del cdigo:
incorporacin de AA incorrecto
(-cida)
Bloqueo de unin de aminoacil
tRNA a sitio aceptor (-sttico)
Inhibe la actividad de
peptidiltransferasa (-sttico)
Inhibe translocacin de peptidil-
tRNA del sitio aceptor a dador
(-sttico)
 MACRLIDOS
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Bloqueo de translocacin: se une a 23S rRNA de 50S. Bacteriosttico.

Uso: Infecciones respiratorias superiores, ITS; cocos G+ (estreptococo en
alrgicos a penicilina),mycoplasma, legionella, chlamydia, neisseria.
Toxicidad: Discomfort GI (causa ms comn de discontinuidad), hepatitis colestsica aguda, eosinofilia,
ras. Aumenta concentracin srica de teofilinas y anticoagulantes orales.

ERITRO Cocos G+ (no MRSA), atpicos (Clamidia, Mycoplasma, Ureaplasma), Legionella pneumofila,
Campilobacter jejuni.
Estolato mejor absorbido PO: amplia distribucin: excrecin biliar.
Distress GI (estmulo de receptores de motilina), inhibe P450, disfuncin auditiva con altas
dosis IV. Estolato asociado a colestasis (no recomendado en embarazo ni ancianos)

AZITRO Espectro similar, pero ms activa, en especial para sinusitis, otitis media (Haemophilus,
Moraxella), clamidia (incluyendo coinfecciones con gonorrea), Micobacterium avium
intracelular.
Se acumula en niveles altos en tejidos y clulas sanguneas: excrecin renal, t1/2 > de 4 das.
Segura en embarazo, no inhibe metabolismo.

CLARITRO, mayor actividad contra Micobacterium avium y Helicobacter pylori.

Menos distress GI que eritro, inhibe P450, sordera reversible a altas dosis. Estudios animales:
teratogenicidad.

*Neumona adquirida en la comunidad.

 CLINDAMICINA
AQMED

Bloqueo de formacin de enlace peptdico, 50S. Bacteriosttico.

Uso: Anaerobios encima del diafragma.

*Bacteroides fragilis, C. perfringens.

Toxicidad: Colitis pseudomembranosa (C.difficile), diarrea, fiebre.

Espectro corto: cocos G+ (no MRSA), anaerobios (incluyendo B. fragilis),

Tambin en toxoplasmosis.
Buena concentracin en hueso: osteomielitis por cocos G+
La primera droga conocida productora de Colitis pseudomembranosa.
 AMINOGLUCSIDOS
AQMED

Gentamicina, Neomicina, Amikacina, Tobramicina, Estreptomicina.

Bactericida. Inhibe formacin del complejo de iniciacin y causa lectura errnea de mRNA. Requiere O2
para ser tomada: inefectivo contra anaerobios.
Uso: Infecciones severas por bacilos G-. Sinergia con b-lactmicos. Neomicina para Qx intestinal.
t1/2 corto: 2 3 horas, intervalos de 6 12 h. Administracin diaria ms comn: efectiva,
menos txica.
Toxicidad: 7% de nefrotoxicidad (en especial + cefalosporinas), 2% ototoxicidad (en especial +
diurticos de asa). Teratgeno.
Acumulacin intracelular en microorganismos, va captacin dependiente de O2: Anaerobios resistentes.
Espectro til: Bacilos G-
Sinergismo: Enterococo (peni o ampi), pseudomona aeruginosa (peni de espectro extendido)
ESTREPTOMICINA TBC, droga de eleccin: peste bubnica, tularemia; alternativa en bartonelosis
crnica. (DOC: rifampicina), brucelosos: + doxiciclina
NEOMICINA Muy txica para uso sistmico. Uso tpico.
Polares: no absorcin PO: amplia distribucin: eliminacin renal proporcional a GFR: ajustar dosis!
*Efectos bactericidas dependen principalmente de NIVEL PICO (ms que tiempo), niveles sanguneos <
MIC: efecto postantibitico.
Toxicidad: depende de nivel sanguneo y tiempo > umbral (dosis total)
Nefro: proteinuria, hipoK+, acidosis, NTA (reversible): ms con vanco, anfotericina B, cisplatino,
ciclosporina. Oto: dao a clulas ciliadas: sordera, disfuncin vestibular (irreversible).
Bloqueo neuromuscular (puede aumentar efecto de relajantes), dermatitis contacto (neomicina)
 TETRACICLINAS
AQMED

Tetraciclina, doxiciclina, demeclociclina (antagonista ADH: diurtico en SIADH), minociclina.

Bacteriosttico. Se une a 30S, previene unin de aminoacil-tRNA, penetracin limitada a SNC.

Doxiciclina: eliminacin fecal, puede ser usada en falla renal. NO tomar con leche, anticidos, o
preparaciones que contengan Fe: cationes divalentes inhiben su absorcin.
Uso: Vibrio cholerae, Acne, chlamydia, ureaplasma urealyticum, mycoplasma pneumoniae,
tularemia, H. pylori, Borrelia burgdorferi (Lyme), rickettsia.
Toxicidad: distres GI, decoloracin de dientes e inhibicin de crecimiento seo en nios, fotosensibilidad.
Contraindicado en embarazo.

Captacin activa por bacterias susceptibles. Uso profilctico: bronquitis crnica, acn.
Reserva a penicilina G en sfilis.
DOXI mayor actividad, particular utilidad en prostatitis: altos niveles en fluido prosttico. Ms
liposoluble: ms de 50% eliminada en heces.
MINO Altas concentraciones en saliva: estado de portador de meningococo.
DEMECLO SIADH: bloquea receptor de ADH.
Buena penetracin tisular. Ciclo enteroheptico, eliminacin renal en proporcin a GFR: ajustar dosis.
Superinfecciones: candidiasis, colitis; displasia de esmalte, disfuncin renal: Sd. Fanconi (si fuera de
vencimiento), disfuncin heptica en embarazo, disfuncin vestibular (mino, doxi)
CLORANFENICOL
AQMED

Inhiben la peptidiltransferasa 50S. Bacteriosttico.

Uso: Meningitis (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae).

Uso conservador debido a toxicidad.
Toxicidad: Anemia (dosis dependiente), anemia aplsica (dosis independiente), sndrome del beb gris
(en prematuros debido a falta de UDP-glucuronil transferasa heptica)

Amplio espectro. Reservada para infecciones: Salmonella typhi, B. fagilis, Rickettsia,

Meningitis bacteriana. Bartonelosis aguda (DOC).

Efectivo PO, buena distribucin tisular, incluyendo LCR. Metabolizado por

glucuronizacin heptica: ajuste de dosis en disfuncin heptica y RN.

Efectos adversos:
Supresin de MO dosis dependiente es comn
Anemia aplsica rara (1/35000), sndrome del beb gris en RN, neuritis ptica en
nios.
Inhibe metabolismo de fenitona, sulfonilureas y warfarina.
ESTREPTOGRAMINAS / LINEZOLID
AQMED

ESTREPTOGRAMINAS

QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA

Se unen a subunidad 50S ribosomal, previenen interaccin de aminoacyl-tRNA con el sitio aceptor y
estimulan su disociacin del complejo ternario.
Adems podran bloquear su extrusin (liberacin de polipptido)
Uso parenteral en infecciones severas: VRSA, VRE y otros cocos G+ resistentes.

Efectos adversos por establecerse.

LINEZOLID

Oxazolidinona: inhibe la formacin del complejo de iniciacin en sistemas de traslacin bacteriana,

al prevenir la formacin del complejo ternario: N-formilmetionil-tRNA-ribosoma-mRNA.
Formulaciones oral y parenteral: VRSA, VRE y neumococo resistente.

Efectos adversos: cefalea, distress GI, supresin de MO se reporta por uso continuo ms de 2
semanas.
 INHIBIDORES DE SNTESIS DE CIDO FLICO Y METABOLISMO DE
AQMED
CIDOS NUCLEICOS

SULFONAMIDAS

Sulfametoxazol (SMX), sulfisoxazol, sulfas triples, sulfadiazina.

Antimetabolitos PABA, inhiben dihidropteroato sintasa. Bacteriosttico.

Uso: Gram+, gram-, Nocardia, Chlamidia. Sulfas triples o SMX para ITU simple.
Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad, hemolisis si deficiencia de G6PD, nefrotoxicidad (nefritis
tubulointersticial), kernicterus en infantes, desplaza otras drogas de albmina (ej.
Warfarina)

Compite con PABA: cido flico no funcional. Resistencia: mayor formacin de PABA, cambios estructurales en la sintasa,
acumulacin intracelular disminuida, folato exgeno.
*Antimetabolitos: sustancias que compiten/sustituyen sustratos enzimticos naturales.
Amplio espectro, pero alta resistencia: uso limitado: Nocardia (DOC), ITU simple, colitis ulcerativa (sulfasalazina), tracoma
(sulfacetamida, tpica), quemaduras (sulfadiazina Ag), toxoplasmosis (sulfadiazina + pirimetamina)

Efectivo PO, eliminacin por acetilacin heptica (metabolitos pueden causar cristaluria) + renal no modificadas.
Unin a protenas plasmticas: interaccin con drogas: mayor efecto de metotrexate, fenitona, warfarina.

Adversos: Hipersensibilidad: rashes, pueden ser severos: Stevens-Johnson. Asumir alergenicidad cruzada completa entre
sulfonamidas y posiblemente con sulfonilureas.
Distress GI (NVD), fototoxicidad, hemolisis (deficiencia de G6PDH).
Evitar en 3er trimestre: cruzan barrera placentaria y pueden desplazar bilirrubina de protenas plasmticas en RN:
kernicterus.
 INHIBIDORES DE SNTESIS DE CIDO FLICO Y METABOLISMO DE
AQMED
CIDOS NUCLEICOS

TRIMETROPIM

Inhibe dihidrofolato reductasa bacteriana. Bacteriosttico.

Uso: Usado en combinacin con sulfonamidas (TMP-SMX), causando bloqueo secuencial de
sntesis de folato. Combinacin para: ITU recurrente, Shigella, Salmonella, neumona por
Pneumocystis carinii.
Toxicidad: Anemia megaloblstica, leucopenia, granulocitopenia. (puede atenuarse con suplemento
de cido flico)

Anlogo de cido flico.

Resistencia: rpidamente si se usa sla, por mutacin en gen de DHF reductasa.
Sinergismo y menor incidencia de resistencia, + sulfametoxazol (cotrimoxazol): por bloqueo secuencial: bactericida.

TMP-SMX: amplio espectro: ITU, respiratorias, odo, senos: H. influenzae, Moraxella; reserva para Listeria, Proteus, S. typhi,
MRSA, vibrios. Profilaxis y tratamiento de neumona por Pneumocystis carinii: DOC.
Pirimetamina en profilaxis y tratamiento de toxoplasmosis (+sulfadiazina)

Anemia, leucopenia, trombocitopenia (ms comn en inmunocomprometidos o debilitados). Fiebre, rashes, distress GI
severo: problemtico en pacientes con SIDA.
 AQMED

+ Glutamato
 FLUOROQUINOLONAS
AQMED

Ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, esparfloxacino, moxifloxacino,

gatifloxacino, enoxacino (F-q), cido nalidxico (q).
Inhiben DNA girasa (topoisomerasa II). Bactericida.

Uso: Bacilos G- de tractos urinario y GI. (incluye Pseudomona), Neisseria, algunos G+.
Toxicidad: Distress GI, superinfecciones, rash, cefalea, mareos. Contraindicado en embarazo y nios
(estudios animales: dao a cartlago). Tendinitis y ruptura tendnea en adultos. Calambres
musculares y mialgias en nios.

Anlogos del cido nalidxico.

TI II: Bloqueo de relajacin de ADN superenrrollado (requerido para replicacin)
TI IV: Separacin de DNA replicado durante divisin celular.
Resistencia en aumento: mayor eflujo (pseudomona), modificacin de enzimas: TI IV en cocos G+ (stafilo), TI II en E. coli.
Amplio espectro: cocos G+ (incluye B. anthracis) y G-, bacilos G- (E. coli, S. typhi, Shigella, Serratia, etc),
anaerobios (C. jejuni), micobacterias(TBC MDR)
PO (inhibida por anticidos), amplia distribucin tisular (incluyendo hueso)
Norflo (slo UT), FQs con mayor actividad para neumococo resistente: esparfloxacino, y clamidia: ofloxacino
Cipro, oflo: drogas alternativas para gonorrea (dosis nica).

Eliminacin renal: filtracin y secrecin tubular activa (probenecid): ajustar dosis en IR.
Distress GI (NVD), rash, fototoxicidad (esparflo), efectos SNC leves: insomnio, mareo, cefalea), pero pueden ocurrir
convulsiones en susceptibles.
CI en embarazo y nios: estudios animales: efectos en metabolismo del colgeno y cartlago: tendinitis y ruptura (Aquiles)
han ocurrido en adultos.
Esparflo: prolongacin QT, trovaflo: hepatotoxicidad.
METRONIDAZOL
AQMED

Forma metabolitos txicos en la clula bacteriana. Bactericida.

Uso: Antiprotozoario: Giardia, Entamoeba, Trichomonas. Garnerella

vaginalis, anaerobios (Bacteroides, Clostridium).
Usado con bismuto y amoxicilina (o tetraciclina): terapia triple contra H. pylori.
*claritro.

Toxicidad: reaccin disulfiram con alcohol; cefalea, sabor metlico.

Orina oscura, glositis, estomatitis, quemazn uretral, disuria, neurotoxicidad (vrtigo,
neuropata perifrica)
POLIMIXINAS
AQMED

Polimixina B, polimixina E.

Se unen a las membranas celulares de bacterias y alteran sus propiedades osmticas.

Son protenas bsicas, catinicas que actan como detergentes.

Uso: Infecciones por G- resistentes.

Toxicidad: Neurotoxicidad, necrosis tubular aguda.
 RESISTENCIA
AQMED

Seleccin gradual de cepas resistentes innatas de una poblacin microbiana,

ms comnmente va transmisin de factor R (plsmido) entre bacterias.

Droga Mecanismo ms comn

Penicilinas/cefalosporina B-lactamasa rompe anillo B-lactmico, cambio en PBPs, cambio
en porinas.
Aminoglucsidos Modificacin de droga por reacciones de conjugacin:
acetilacin, adenilacin o fosforilacin.
Vancomicina D-ala terminal de pared celular reemplazada por D-lac;
disminuye afinidad.
Cloranfenicol Acetiltransferasas: Modificacin por acetilacin.
Macrlidos, clindamicina Metiltransferasas: Metilacin de rRNA cerca del lugar de unin
(50S).
Tetraciclinas Disminucin de captacin o aumento de transporte hacia afuera.
Sulfonamidas Alteracin de la enzima (dihidropteroato sintasa bacteriana),
disminucin de captacin o aumento de sntesis de PABA, uso de
cido flico exgeno.
Fluoroquinolonas Cambio de la enzima en sensibilidad a inhibicin, aumento de
actividad de sistemas de transporte.
 ANTIBITICOS
AQMED

COCOS GRAM +

Penicilinas semisintticas resistentes a penicilinasa (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina,

nafcilina) resistentes a betalactamasa, antiestafiloccicas
Staph y strep son tratados efectivamente. Son exclusivos contra cocos gram+,
particularmente Staph; neumococo, viridans, A, B, C, G. Meticilina no se usa clnicamente
por causar nefritis intersticial.
Son ms eficaces que vanco cuando el organismo es sensible (MSSA)

Penicilina G, penicilina VK, ampicilina, amoxicilina

Efectivos contra estreptococo (pyogenes), viridans, neumococo; no contra staph.
Ampi y amoxi son efectivas contra staph cuando se combinan con sulbactam o
clavulanato.
Ampi tambin tiene algo de actividad contra E. coli; ambas contra enterococo y Listeria.
Todas pueden usarse contra Neisseria.
 ANTIBITICOS
AQMED

COCOS GRAM +

Cefalosporinas (1ra: cefazolina, cefadroxilo, cefalexina;

2da: cefoxitina, cefotetan, cefuroxima, loracarbef)
1ra y 2da: cubren mismo rango que penicilinas semisintticas + algunos G-.
1ra: Moraxella, E. coli. 2da: 1ra + Providencia, Haemophilus, Klebsiella, Citrobacter,
Morganella, Proteus.
3ra (ceftazidima), no cubren staph.
*Reactividad cruzada alrgica con penicilinas: alergia genuina, hay < 5% de reactividad
cruzada, y cuando ocurre rara vez es anafilaxis. Cuando es descrita como rash, se puede
usar. Anafilaxis: no usar. Infecciones menores: macrlido o nueva quinolona. Serias:
vanco, linezolid o daptomicina.
Macrlidos (eritro, claritro, azitro), fluroroquinolonas (levo, gati, moxi), clinda
Alternativos a penicilinas y cefalosporinas para G+. Macrlidos no se deben usar para
infecciones serias por staph. Cipro no cubre neumococo!
Vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina
Alergia grave a penicilina o MRSA. Linezolid es la nica oral contra MRSA. Linezolid y
quinupristina/dalfopristina tambin son efectivas contra enterococo resistente a vanco!
*Daptomicina y tigeciclina son 2 nuevas drogas efectivas contra MRSA.
 ANTIBITICOS
AQMED

BACILOS GRAM -

Penicilinas (piperacilina, ticarcilina, mezlocilina)

Actividad contra bacilos G- (Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus, Enterobacter,
Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella; Pseudomona).
Slo activas contra staph, cuando se combinan con tazobactam o clavulanato.
*Ampi/sulba, amoxi/clavu: cubren staph y bacilos G-, pero no pseudomona.

Cefalosporinas (3ra generacin: ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona; 4ta: cefepime)

3ra y 4ta: bacilos G- (Enterobacteriaceae); slo ceftazidima y cefepime cubren
pseudomonas. Cefepime tambin cubre staph.
2da: algunas enterobacterias, no pseudomona.
*Ceftriaxona, cefotaxima: neumococo resistente a penicilina: meningitis o neumona-

Quinolonas (cipro, levo, gati, moxi, oflo)

Cubren enterobacterias (E. coli, Proteus, Enterobacter, Haemophilus, Moraxella,
Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella)
Slo cipro cubre pseudomona!
Nuevas (moxi, levo, gati): tambin contra cocos G+, particularmente neumococo.
Micoplasma, Clamidia, Legionella.
 ANTIBITICOS
AQMED

BACILOS GRAM -

Aminoglucsidos (genta, tobra, amica), monobactames (aztreonam)

Misma cobertura G-.
Podran ser sinergistas con penicilina para tratamiento de staph (?)
Aztreonam: exclusivo contra G-; ninguna cobertura contra strep o staph.

Carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem)

Actividad contra Enterobacteriaceae y Pseudomonas; similar en G- a aminoglucsidos y
Cef3. Adems tienen excelente contra staph y anaerobios!
Efectivos en infecciones polimicrobianas; mejor utilizados para Gram -.
Ertapenem no cubre Pseudomona.
Todos son igualmente efectivos contra anaerobios (comparados con metronidazol)
ANTIBITICOS
AQMED

ANAEROBIOS

Metronidazol es el ms activo.
Clindamicina es menos activo contra anaerobios intraabdominales.
*Metro tiene alguna ventaja contra anaerobios G- intestinales (bacteroides); primera
lnea contra Clostridium difficile.
*Clinda tiene alguna ventaja contra estreptococos anaerobios de la boca.

Otros: virtualmente igual a metro: carbapenems, combinacin beta-lactmico/beta-

lactamasa (pipe/tazo, ticar/clavu, ampi/sulba, amoxi/clavu)

Cef2: cefoxitina, cefotetn; no son tan buenos.

 PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
AQMED
NO QUIRRGICA

Infeccin meningoccica Rifampicina (eleccin), minociclina

Gonorrea Ceftriaxona
Sfilis Penicilina G benzatnica
Historia de ITUs recurrentes TMP-SMX
Neumona por Pneumocystis carinii TMP-SMX (eleccin), pentamidina
aerosolizada

Endocarditis (procedimientos dentales o Penicilinas

quirrgicos)
 ANTIBITICOS A EVITAR EN
AQMED
EMBARAZO

Sulfonamidas Kernicterus
Aminoglucsidos Ototoxicidad
Fluoroquinolonas Dao de cartlago
Eritromicina (estolato) Hepatitis aguda colestsica en madre
Claritromicina Embriotxico
Metronidazol Mutagnesis
Tetraciclinas Dientes descoloreados, inhibicin de crecimiento seo
Ribavirina Teratognico
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
 HIV / SIDA
AQMED

Causada por HIV: infecta linfocitos T CD4+: disminuyen en nmero: mayor riesgo de
infecciones oportunistas y malignidades.

Etiologa.
Etapa temprana de la epidemia: hombre-sexo-hombre e inyeccin de drogas.
Actualmente: hombre-sexo-hombre y contacto heterosexual.
En mujeres la forma ms comn es transmisin heterosexual.
En pases en desarrollo (Africa, Asia, Latinoamrica): heterosexual.

A menudo hay un tiempo de 10 aos entre la adquisicin de la infeccin por HIV y el

desarrollo de los primeros sntomas.
*CD4 caen a una velocidad de 50 100/uL/ao sin terapia.
*Tomara 5 10 aos caer desde nivel normal (700/mm3) a 200/mm3.
 HIV / SIDA
AQMED

P:
Cul es el riesgo de transimisin luego de inoculacin percutnea?
R:
La tasa de transmisin de HIV por inoculacin percutnea es de 0.3% (IC 95%, 0.2-0.5); caractersticas
de la exposicin asociadas con mayor tasa de transmisin incluyen: aguja que fue usada para canulacin
de vaso sanguneo en paciente fuente, enfermedad HIV avanzada en el paciente fuente, pinchazo
profundo y sangre visible en el instrumento. Tericamente, cualquier exposicin que envuelve
perforacin de la piel puede transmitir la infeccin, pero se requiere juicio clnico para evaluar la
posibilidad de que el inculo sea suficiente para que el riesgo sea real; muchos clnicos usan una puncin
que produce sangrado como umbral. Salpicadas de material infeccioso a membranas mucosas
(conjuntiva, oral), o piel no intacta pueden transmitir la infeccin: riesgo estimado por exposicin:
0.09% [IC 95%, 0.006-0.5].

P:
Cul es el riesgo de transmisin luego de exposicin sexual?
R:
El riesgo vara de acuerdo a la naturaleza de la exposicin. Riesgos estimado: 1 a 30% en contacto
anal receptivo, 0.1 a 10% en contacto anal insertivo y vaginal receptivo, y 0.1 a 1% en
contacto vaginal insertivo.
Comparado con otras formas, el contacto oral es considerado como de menor riesgo, aunque hacen falta
estimaciones de riesgo.
*Tener en cuenta que estos datos se obtienen de estudios observacionales, y son influenciados por
muchos factores: presencia/ausencia de lcera genital, otras enfermedades, displasia anal o cervical,
circunsicin, carga viral en compartimiento genital, virulencia.
HIV
AQMED

Genoma diploide: 2 RNA

p24: nucleocapside
Rectangular proteica.

gp41, gp120: protenas de

cubierta.

Transcriptasa reversa:
Sintetiza dsDNA de RNA.
dsDNA se integra en genoma
husped.
 HIV
AQMED

Gen Producto Funcin

Genes estructurales
Gag Antgenos especficos Protenas estructurales
p24 Cpside
p7p9 Protenas de nucleocpside
p17 Protenas de matriz (estabiliza cubierta)
Pol Transcriptasa reversa Produce provirus dsDNA
Integrasa Integracin de dsDNA proviral a DNA husped.
Proteasa Cliva poliprotena
Env gp120 Protena de superficie que se une a CD4 en clula husped
gp41 (tropsimo); protena transmembrana para fusin celular.
Genes regulatorios
LTR (U3 U5) Largas repeticiones Integracin y expresin de genoma viral.
DNA terminal.
Tat Protenas Transactivador de transcripcin.
transactivadoras.
Rev Reguladoras Regula transporte de transcriptos a citoplasma.
Nef Factor negativo* Mltiples: disminuye MHC1 en T infectadas.
HIV
AQMED
HIV
AQMED

1. gp120 de superficie HIV se une a CD4 (T helper,

macrfagos y microglia)

2. HIV es tomado en clula husped, pierde cubierta,

RNA expuesto.

3. RNA copiado (transcriptasa reversa asociada al

virion): dsDNA con largas repeticiones terminales.

4. DNA e integrasa migran al ncleo y DNA integrado

a DNA husped: provirus.
Provirus permanece en DNA husped.
Tasa de replicacin viral es regulada por la actividad
de protenas regulatorias (tat/rev, nef, etc.)
Tat: aumenta
Rev: regula transporte de RNAs a citoplasma.
*Co-infecciones estimulan clulas infectadas a
producir ms virus.
HIV
AQMED

5. Transcripcin produce ss(+) RNAs,

algunos empalmados, otros intactos.
*Empalmados: mRNA
*Intactos: RNA genmico

6. Traduccin produce protenas: algunas

son poliprotenas que son clivadas por
proteasa HIV.

7. Ensamblaje.

8. Maduracin, liberacin del virus.

 HIV
AQMED

Mecanismos de evasin inmunolgica

Caracterstica Funcin
Multiplicacin en linfocitos y macrfagos. Elimina inmunidad mediada por clulas y
anticuerpos.

Nef, tat: desregulacin de expresin MHC1. Hace a clulas infectadas menos

Destruccin de T CD4.
Cambio antignico de gp120, gran
glicosilacin de gp120.
susceptibles de ser eliminadas por T-
citotxicos.
Eliminacin de respuesta inmunolgica de
expansin.
Evasin de mecanismos efectores mediados
por anticuerpos.

Inmunidad HIV
Mutacin CCR5 Homocigoto: inmunidad 1% de caucsicos.
Heterocigoto: curso ms lento 20% de caucsicos.
Mutacin CXCR1 Rpida progresin a SIDA.
HIV
AQMED

Curso de la infeccin por HIV

HIV
AQMED
Curso de la infeccin por HIV
 HIV
AQMED

Categoras CDC (1993)

Categora A Categora B Categora C

T CD4+/uL (excluye condiciones Sintomtica pero no Condiciones
en B y C). condiciones en C. definitorias de SIDA
Infeccin aguda Atribuida a infeccin
(1ria) o asintomtica HIV o indicativas de
Linfadenopata defecto en
generalizada inmunidad mediada
persistente por clulas.
> 500 A1 B1 C1
200 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
SIDA: A3, B3 o C1-3
Fase aguda tiene alto nivel de produccin viral: sntomas tipo mononucleosis: fiebre, dolor de garganta,
rash, malestar, linfadenopata, diarrea, etc.
http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=cm-105_disease
http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=cm-105_disease
http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=cm-105_disease
http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=cm-105_disease
http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=cm-105_disease
HIV
AQMED

Diagnstico HIV:

Presuntivo: ELISA (sensible, altos falsos positivos, bajo umbral, DESCARTA)

Positivos se CONFIRMAN con Western blot.
(especfico, altos falsos negativos, alto umbral)
*Reconocen anticuerpos contra protenas virales.
Frecuentemente FALSOS NEGATIVOS en los primeros 1 2 MESES de infeccin
por HIV y FALSOS POSITIVOS inicialmente en R.N. de madres infectadas.
(anti-gp120 cruza placenta)

PCR HIV, carga viral:

Permiten monitorizar efecto de terapia.

SIDA: 200 CD4+, HIV+ y condiciones indicativas de SIDA (ej. PCP) radio CD4/CD8 < 1,5.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
AQMED

Pneumocystis jirovecii (antes carinii) (CD4 < 200//uL).

Neumona; disnea al ejercicio, tos seca, fiebre, dolor de pecho, usualmente inicio y progresin
subagudas.
Diagnstico:
Broncoscopia + lavado broncoalveolar para identificacin directa.
Rx Tx: infiltrados intersticiales bilaterales.
Neumotrax puede estar presente y es posible tener neumona PCP con Rx normal!
LDH srcia moderadamente elevada.

Tratamiento.
TMP-SMX es de primera lnea para enfermedad leve a severa, puede causar rash. Alternativa:
dapsona + TMP o primaquina + clinda o atovacuona o trimetrexato (con leucovorina)
Pentamidina: pancreatitis, hiper/hipoglicemia.
Esteroides: como terapia adjunta para neumona severa.
(PaO2 < 70 mmHg o gradiente A-a > 35 mmHg)
Profilaxis. (en orden de preferencia)
TMP-SMX oral (la ms efectiva), dapsona, atovacuona
Pentamidina aerosolizada.
Puede descontinuarse si los antirretrovirales elevan CD4 sobre 200/uL ms de 6 meses.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
AQMED

Toxoplasmosis (CD4 < 100/uL)

Manifestaciones: Lesin ocupante de masa cerebral: cefalea, confusin, convulsiones, dficit

neurolgico focal.
Diagnstico:
*TC o RMN: lesin que toma contraste en anillo con edema y efecto de masa.
Se da esquema de terapia especfica por 2 semanas, y repetir el scan: disminucin de la lesin se
considera diagnstica.
*Serologa y PCR-LCR para T. gondii.
*Biopsia cerebral es ocasionalmente necesaria si no hay disminucin de la lesin con el tratamiento.

Tratamiento.
Pirimetamina + sulfadiazina.
Clindamicina puede sustituir sulfa en alrgicos. Leucovorina para prevenir supresin de mdula sea.
Profilaxis.
TMP/SMX
Dapsona/pirimetamina
 TOXOPLASMOSIS
AQMED

Parsito intracelular.
50% es Ac positivo. Prevalencia aumenta con edad.
Adquirida de carne poco cocida (en especial chancho y cordero), tambin de heces de
gato domstico, raramente transplacentaria.
Presentacin.
Variable. En inmunocompetente: 80 90% asintomtico.
Raro en inmunocompetente, ms comnmente en SIDA: lesin en SNC (cefalea, fiebre,
nausea), encefalitis, retinitis (cualquier trastorno visual).

Diagnstico.
L mejor: visualizacin directa del parsito en tejido o fluido (a menudo no es posible). Se
puede cultivar el fluido en peritoneo de ratn. Serologa el mtodo ms comn.
* Lesin SNC en SIDA: el mejor es TC con contraste o RMN: toma contraste en anillo +
cantidad variable de edema: tratamiento (confirmacin indirecta)

Tratamiento.
Pirimetamina + sulfadiazina (o clindamicina)
*Esquemas simples: alta recurrencia.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
AQMED

Criptococosis (CD4 < 50/uL)

Manifestaciones: meningitis: fiebre, cefalea, malestar.

Diagnstico:
*PL + tinta china, y luego prueba especfica para antgeno criptococcico.
Conteo celular bajo en LCR implica peor enfermedad.
*Ag criptococcico srico. A mayor ttulo de Ag, mayor presin de apertura, y menor celularidad en
LCR: peor pronstico.

Tratamiento.
Anfotericina IV por 10 14 das por lo menos (con o sin flucitosina), seguido de fluconazol oral para
mantenimiento y terapia supresiva.

Profilaxis.
Fluconazol oral es efectivo pero no recomendado como profilaxis.
*Incidencia de meningitis criptococcica es muy baja para demostrar beneficio en mortalidad.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
AQMED

Citomegalovirus (CD4 < 50/uL)

Manifestaciones:
Retinitis: visin borrosa, doble o cualquier disturbio visual en paciente con CD4 muy bajo.
Colitis: diarrea (menos del 20%)
Esofagitis: odinofagia, fiebre, dolor retrosternal (endoscopa: mltiples lceras superficiales en
esfago distal)
Encefalitis: estado mental alterado, dficits de pares craneales.
Diagnstico:
Fundoscopa para retinitis. Colonoscopia + biopsia, endoscopia alta + biopsia.

Tratamiento.
Valganciclovir, prodroga oral de ganciclovir, alcanza niveles sricos comparable a ganciclovir IV. Puede
tratar retinitis y GI.
Ganciclovir IV reservado para infecciones SNC e intolerancia oral.
Foscarnet, cidofovir cuando resistencia o falla de ganciclovir.

*Ganciclovir: neutropenia, toxicidad renal por foscarnet o cidofovir.

Profilaxis: Valganciclovir como mantenimiento.

 INFECCIONES OPORTUNISTAS
AQMED

Complejo Micobacterium avium (CD4 < 50/uL)

Manifestaciones:
Micobacteria ambiental; infeccin por inhalacin o ingestin. Fiebre, sudoracin nocturna,
bacteremia, emaciacin, anemia, diarrea.
Diagnstico:
Hemocultivo, cultivo de mdula sea, hgado u otro tejido o fluido.

Tratamiento.
Claritromicina + etambutol +/- rifabutina

Profilaxis.
Azitromicina oral 1 vez por semana o claritromicina 2 veces/da.
Rifabutina es alternativa.
Puede descontinuarse profilaxis si antirretrovirales elevan CD4 sobre 100/uL por varios meses.

Vacunacin.
Todo paciente HIV + debe recibir vacunacin para: NEUMOCOCO, INFLUENZA Y HepB.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
AQMED

Sistema Infeccin/enfermedad
Cerebro Meningitis criptococcica, toxoplasmosis, encefalopata por
CMV, demencia por VIH, leucoencefalopata multifocal
progresiva (virus JC)
Ojos Retinitis CMV.
Boca y garganta Candidiasis, HSV, CMV, leucoplaquia velluda oral (VEB)
Pulmones PCP, TBC, histoplasmosis
GI Criptosporidiosis, M. avium-intracellulare, colitis CMV, linfoma
no Hodgkin (VEB)
Piel Zoster (VZV), sarcoma de Kaposi (HHV-8)
Genitales Herpes genital, condilomas, cncer cervical (HPV)
SARCOMA DE KAPOSI
AQMED

HHV-8 es patgeno causante.

Presentacin:
Lesiones prpuras en la piel, predominantemente de pacientes con HIV + CD4 menores a
100/mm3.

Tratamiento:
La mejor terapia: iniciar antirretroviral y elevar CD4.
En aquellos en los que no ocurre: Qt especfica: doxorrubicina liposomal o vinblastina.
 MONITOREO DEL SISTEMA INMUNOLGICO
AQMED

CD4 y carga viral (comparable a estadiaje en cncer), para evaluar pronstico y tratamiento
apropiado.

Conteo CD4
Mtodo ms preciso para determinar el riesgo de infecciones u otras enfermedades.
Provee evaluacin de extensin de dao inmunolgico en el momento del dg, y es usualmente el
factor ms importante para decidir la terapia.
Adems es el predictor ms fuerte de progresin y supervivencia.
Sin tratamiento, cae 50 75 clulas por ao.

Adems de determinar el riesgo de infecciones oportunistas:

*Cuando iniciar medicacin profilctica.

*Cuando iniciar medicacin antirretroviral.
*Respuesta a antirretrovirales (aunque el mejor test para monitorizar la respuesta a terapia es la
carga viral HIV-RNA)
MONITOREO DEL SISTEMA INMUNOLGICO
AQMED
 MONITOREO DEL SISTEMA INMUNOLGICO
AQMED

Carga viral

Cantidad de HIV en sangre. (comparable con glicemia en diabticos)

Lo mejor para monitorizar adecuada respuesta a terapia antirretroviral, objetivo: viremia no
detectable.
Alta carga viral indica mayor riesgo de complicaciones (y que la cantidad de CD4 va a caer ms
rpidamente) y peor pronstico.

*Cuando iniciar antirretrovirales.

*Respuesta a medicacin antirretroviral (objetivo: supresin completa de viremia (menos de 50 70
copias HIV-RNA/mL con tecnologa actual)

Monitoreo de resistencia/sensibilidad viral.

Test de sensibilidad.
Siempre se debe realizar si el paciente no responde a combinacin y necesita cambio de terapia.
Tambin en embarazada que no ha sido completamente suprimida con la combinacin inicial.
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Agentes disponibles y efectos adversos:

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa

Zidovudina (AZT, ZDV) Leucopenia, anemia, GI
Didanosina (DDI) Pancreatitis, neuropata perifrica
Estavudina (D4T) Neuropata perifrica, mielosupresin.
Lamivudina (3TC) Nada adicional a placebo
Emtricitabina Estructuralmente relacionada a lamivudina, pocos
efectos adversos.
Tenofovir Anlogo nucletido.
Abacavir Reaccin de hipersensibilidad usualmente en las
primeras 6 semanas de terapia: rash, fiebre, N/V,
dolor muscular y articular, disnea.
Detener inmediatamente la droga y nunca volver a
dar (recurrencia rpida y mortal)
Zalcitabina (DDC) Neuropata perifrica, pancreatitis, acidosis lctica
AQMED
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Agentes disponibles y efectos adversos:

Inhibidores de la proteasa
Hiperlipidemia, hiperglicemia, elevacin de enzimas hepticas para todos.
Lipoatrofia de cara y extremidades con redistribucin de grasa en cuello posterior y
abdomen.
Nelfinavir GI
Indinavir Nefrolitiasis (4%), hiperbilirrubinemia (10%)
Ritonavir Disturbios GI severos
Saquinavir GI
Amprenavir
Combinacin Lopinavir/Ritonavir Diarrea
Atazanavir Diarrea, hiperbilirrubinemia asintomtica
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Agentes disponibles y efectos adversos:

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa

(No competitivos)
Efavirenz Neurolgicos; somnolencia, confusin, disturbios
psiquitricos.
Nevirapina Rash, hepatotoxicidad.
Delavirdina Rash.
AQMED
 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Cundo empezar la terapia?

En general, debe iniciarse cuando el conteo de CD4 ha cado o la carga viral ha
aumentado. Ambas implican peor pronstico.
Terapia debe elevar el conteo CD4 y bajar la carga viral.
Recomendaciones:
* CD4 menor de 350/uL
* Carga viral (PCR-RNA) mayor de 55 000 por RNA.

Qu?

*2 nuclesidos + 1 inhibidor de proteasa o

*2 nuclesidos + efavirenz
*2 nuclesidos + 2 inhibidores de proteasa

*Emtricitabina, tenofovir y efavirenz estn disponibles para va oral una vez al da.
 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Terapia de combinacin (HAART: highly active antiretroviral therapy) debe usarse con medicacin
sinrgica (que actan en diferentes lugares):
Recomendaciones:
2 NRTIs (usualmente tenofovir/emtricitabina o zidovudina/lamivudina) +
NNRTI (efavirenz) o PI (atazanavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir o
lopinavir/ritonavir).
*Primera lnea sugerida (depende de tolerancia, interacciones, resistencia)

* Amplificacin de inhibidores de proteasa.

Dar ms PI en combinacin con menor dosis de ritonavir (PI).
Ritonavir dado slo como PI tiene eficacia modesta e interacciones significativas, cuando se da en
bajas dosis con otros Pis: disminuye su metabolismo y aumenta sus niveles durante ms tiempo:
aumenta posibilidad de xito y menor agobio por pastillas.

Qu se considera terapia adecuada?

Cualquier rgimen que eleve el conteo de CD4 y disminuya la carga viral a niveles indetectables.
Cuando se inicia la medicacin, se espera una cada de al menos 50% de carga viral en el primer
mes.
 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Embarazo

Sin tratamiento, aproximadamente 25 30% de nios de madres HIV+ sern

verdaderamente HIV+. Todos los nios al nacer tendrn el Ac contra el virus (ELISA+).

*Embarazada con enfermedad seria (CD4 bajo o carga viral alta) debe ser tratada
completamente: antirretroviral triple como si no estuviera embarazada.

*Cesrea slo se usa rutinariamente en aquellas cuyo CD4 y carga viral no han sido
controladas por medicacin (carga mayor de 1000 copias/mL de HIV-RNA al momento
del parto)

*Por lo menos, AZT est indicado en toda mujer embarazada ( + otras 2)

*AZT, un segundo nuclesido y un PI, deben iniciarse en mujeres embarazadas a las 14
semanas de embarazo si la paciente no est en terapia.

*El nico teratgeno conocido es efavirenz (estudios animales): contraindicado.

GESTACIN
AQMED

No mayor incidencia de complicaciones obsttricas: drogadiccin, tabaquismo, etc.

*SIDA

No malformaciones congnitas asociadas.

No evolucin ms rpida de la infeccin durante embarazo.
Deben recibir las mismas pautas de medicacin: al menos 3 ARV.
Zidovudina, lamivudina, nevirapina.
Restringir indinavir, zalcitabina, efavirenz (teratognico)

Transmisin vertical: 20%, la mayora en las ltimas semanas.

Zidovudina EV y/o lamivudina intraparto y al neonato.
Cesrea electiva disminuye riesgo de 10 (vaginal) a 2%.
Siempre cesrea si hay deterioro inmunolgico (CD4 < 200), carga viral, no tto
en gestacin, prematuridad, bolsa rota de ms de 4 hrs.

Contraindicar lactancia materna.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Lactancia materna

Est asociada con transmisin del virus al infante.

*Si una mujer embarazada se encuentra en antirretrovirales: debe continuar.

*Si requiere antirretrovirales por su propia salud (CD4 bajo, infeccin oportunista), debe empezar
inmediatamente (no importa edad gestacional).
*CD4 alto y no necesita tratamiento, se puede iniciar terapia de combinacin en el segundo
trimestre y terminar luego del parto (la mayora: vaginal)

Profilaxis postexposicin

Toda persona con exposicin seria a fluidos que contienen sangre de pacientes HIV +, deben recibir
AZT, lamivudina y nelfinavir u otra terapia supresiva de 3 drogas, por 4 semanas.
*AZT por s sola disminuir el riesgo de transmisin en 80%.
Se puede modificar el regimen si es necesario para asegurar su cumplimiento.
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
AQMED

Vaginal microbicide has shown substantial protection against infection with HIV in a rigorously conducted
clinical trial. Also reduced risk for infection with genital herpes (HSV-2). Experts are saying the gel has the
potential to alter the course of the HIV epidemic.
Results of the phase 2b randomized, double-blind, placebo-controlled Centre for the AIDS Programme of
Research in South Africa (CAPRISA) 004 trial were announced: enrolled 889 sexually active HIV-
seronegative women at high risk for HIV infection at an urban and a rural site in KwaZulu-Natal; 843
women completed the study.

Women in the trial were instructed to insert a single-use prefilled applicator of gel containing 1%
tenofovir (N = 422) or placebo (N = 421) up to 12 hours before having sexual intercourse, and again as
soon as possible (up to 12 hours) after sex, with a maximum of 2 doses in a 24-hour period.
Women participated in the trial for at least 1 year and for a maximum of 2.5 years. They were all provided
with monthly HIV risk-reduction counseling, condoms, and treatment for sexually transmitted infections.
They were also tested for HIV infection.
The trial showed that women using a gel containing tenofovir before and after sexual intercourse
had a 39% lower risk of being infected with HIV compared with women using a placebo. During the
course of the trial, 38 women in the tenofovir group and 60 women in the placebo group became HIV-
positive. The incidence of HIV infection in the tenofovir group was 5.6 per 100 women-years vs 9.1 per
100 women-years in the placebo group, giving an incidence rate ratio of .61 (95% confidence interval,.4 -
.94; P = .017).
 AQMED

Un nio de 18 meses tiene retardo en el crecimiento y desarrollo, adems tiene historia de

infecciones recurrentes de odo, hongos bucales y diarrea crnica. Al examen Ud. nota
linfadenopatas.
SIDA EN NIOS
AQMED

Factores de riesgo:
La mayora lo adquieren de madre HIV positiva.
Lactancia materna.
Screening de rutina a embarazadas (a no ser que el paciente no lo desee)
*Tratamiento temprano y prevencin de infeccin neonatal mediante terapia
antirretroviral y medidas preventivas durante periodo parto/postparto.

Presentacin:
*R.N. infectados por HIV:
Rpido inicio de sntomas y SIDA en los primeros meses de vida.
Pueden incluir: linfadenopata, hepatosplenomegalia, alteracin del crecimiento, diarrea
crnica, neumona intersticial, candidiasis oral.

Ms comn en nios que en adultos:

Infecciones bacterianas recurrentes, inflamacin crnica de partidas, neumonitis
intersticial linfoctica, deterioro neurolgico progresivo temprano.
SIDA EN NIOS
AQMED

Infecciones:
*Bacterianas recurrentes por encapsulados y otros gram+ y -.
*Oportunistas: PCP (fiebre, taquipnea, disnea, hipoxemia marcada)
*Micobacterium avium: enfermedad diseminada en severamente comprometidos.
*Candidiasis oral y otras micticas invasivas.
*Virales, especialmente del grupo herpes.

Otros problemas:
*Enfermedad del SNC
*Cardiomiopata
*Enteropata
*Emaciacin, nefropata
*Manifestaciones cutneas variables.
*Hematolgicas, malignidad.
 SIDA EN NIOS
AQMED

Clasificacin de la enfermedad se basa en estado clnico

y grado de compromiso inmunolgico:

Categora A (sntomas leves, por lo menos 2)

Linfadenopata, parotiditis, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, otitis
media/sinusitis persistente o recurrente.

Categora B (sntomas moderados)

Neumonitis linfoctica intersticial, candidiasis oral por ms de 2 meses, diarrea recurrente
o crnica, fiebre persistente por ms de un mes, hepatitis, estomatitis herptica
recurrente, esofagitis o neumonitis; varicela diseminada, cardiomegalia o nefropata.

Categora C (sntomas severos)

2 infecciones bacterianas serias en periodo de 2 aos, candidiasis esofgica o de tracto
respiratorio bajo, criptococosis, criptosporidiosis ms de un mes, encefalopata,
malignidades, infeccin micobacteriana diseminada, PCP, toxoplasmosis cerebral, prdida
de peso severa.
 SIDA EN NIOS
AQMED

Diagnstico:
HIV-DNA por PCR
Anticuerpos IgG HIV maternos cruzan la placente.
*Screen ser positivo en TODOS los RNs, hasta los 18 meses!
En cualquier nio mayor de 18 meses: ELISA IgG + Western Blot

Tratamiento: Infantes nacidos de madres HIV+ (CONFIRMAR DG EN 4 6 SEMANAS)

*Madre: terapia antirretroviral triple perinatal.
*Infante:
Iniciar AZT (nacimiento) hasta excluir enfermedad neonatal.
Adems empezar profilaxis PCP: TMP-SMX al mes, hasta excluir enfermedad.
Seguir Hgmas, plaquetas, CD4 y CD8.
Si hay sntomas o evidencia de disfuncin inmune: tratamiento con terapia antirretroviral, no
importa edad o carga viral. (igual a adultos) * Nevirapina puede originar resistencia intra-tero.
AIDS 2010: XVIII International AIDS Conference. Presented July 20, 2010.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599801_eng.pdf
Pronstico:
El mejor indicador simple de pronstico: carga viral.
Mortalidad ms alta cuando CD4 es menor de 15%.
Nio con infeccin oportunista, encefalopata o emaciacin tienen el peor (75% mueren en menos
de 3 aos)
Tambin pobre: fiebre y/o candidiasis oral persistentes, infeccin bacteriana seria (meningitis),
hepatitis, anemia persistente y/o trombocitopenia (30% mueren a los 3 a)
 AQMED

Varn de 37 aos, residente de la prisin de Socabaya, es trado por EMG por tos con
produccin voluminosa de esputo y fiebre por las pasadas 3 semanas. Adems ha perdido
10 kilos y se siente muy decado.
TUBERCULOSIS
AQMED
TUBERCULOSIS
AQMED
 TUBERCULOSIS
AQMED

Micobacterium tuberculosis. A nivel mundial est entre las 3 primeras causas de muerte!
de la poblacin mundial han estado expuestos: PPD +
Diseminacin exclusiva persona-persona (respiratoria), no reservorio animal.
Alto riesgo de reservorios: inmigrantes recientes, HIV, ancianos, ESE bajo.

Vacunacin BCG: 50% efectiva. Re-activacin: alteracin de inmunidad celular T

(esteroides, transplante, leucemia, linfoma, HIV)

Complejo primario: afecta pulmn: infeccin local + adenopata hilar.

Complejo de Ghon: Granulomas TBC (foco de Ghon) con compromiso lobar y de ndulos
linfticos perihiliares. Refleja infeccin o exposicin primaria.

Infeccin latente: PPD reactiva y ausencia de hallazgos clnicos o radiogrficos.

TUBERCULOSIS
AQMED

Presentacin.
*Primaria: asintomtica en nios, infantes pueden ser sintomticos
(fiebre de bajo grado, tos leve, malestar, sntomas gripales; resolucin en 1 semana)
*Reactivacin rara, en adolescencia.
Tos, esputo, fiebre, examen anormal del pulmn.
Puede ser imposible distinguirla clnicamente de neumona. Prdida de peso (cronicidad).
Incluso en los no tratados, usualmente toma hasta 5 aos para ser fatal.
Sudoracin nocturna puede ocurrir.
Extrapulmonar en 15 20% de los casos (cualquier parte): adenitis, menngea (parlisis III, VI, VII +
hidrocefalia comunicante), GI, GU; sea: Pott (cuerpos vertebrales: cifosis)
*Miliar: erosin a sangre o linfa.
Diagnstico.
Rx Tx es el mejor inicial: compromiso apical con infiltrados a veces cavitacin.
Adenopata, efusin, ndulos calcificados (Ghon).
Esputo: tincin BAAR: especfico, pero sensibilidad limitada: 3 negativos: > 90%.
BAAR + usualmente es gatillo para iniciar terapia. Cultivo es lo ms especfico (4 6 semanas para
crecer; negativo no d/c!), test de sensibilidad.
Toracocentesis, aspirado gstrico en nios (ayunas) (50% sensible, an con PCR), biopsia (necrosis
caseosa; pleural es el test simple ms sensible: puede tener hasta 75%), PL.
*No usar PPD para diagnstico de TB aguda! (insensible, no especfico)
TUBERCULOSIS
AQMED

Tratamiento.
Inicial (antes de resultado de sensibilidad): 6 meses
INH + Rif + PZA + ETB (estreptomicina o etionamida), por 2 meses;
luego se suspende PZA y ETB, 4 meses ms (INH + Rif)

*Meningitis: 12 meses, embarazo: 9 meses, osteomielitis.

*HIV+: 6 9 meses (no evidencia clara)
*INH + B6 (prevencin de neuropata perifrica)

*Embarazadas no deben recibir PZA o estreptomicina.

*Esteroides: meningitis, pericarditis, pleuritis; miliar severa.
*Segunda lnea: cicloserina.

Cualquiera puede causar toxicidad heptica, excepto estreptomicina. (sordera, disfuncin vestibular,
nefrotoxicidad)
Rif: asociada con coloracin anaranjado de TODOS los fluidos corporales (podra manchar lentes de
contacto!)
ETB: neuritis ptica: ceguera para colores.
PZA: hiperuricemia benigna. (rara vez sintomtica: gota)
DROGAS ANTI-TBC
AQMED

ISONIAZIDA (INH)

Mecanismo Disminucin de sntesis de cidos miclicos. Alto nivel de resistencia:

(deleciones en gen katG: catalasa necesaria para bioactivacin de INH)
Bajo nivel de resistencia: (deleciones en gen inhA: protena acil carrier objeto)
*Diferentes vidas medias en acetiladores rpidos vs. lentos.
Uso clnico M. tuberculosis.
nica como monodroga para profilaxis TBC.
Exposicin, PPD negativo, nio.
Conversin de PPD en los 2 aos anteriores.
PPD reactivos con alto riesgo: diabetes, inmunosuprimidos, glucocorticoides
prolongados, HIV+, leucemia.

Toxicidad Hemolisis si G6PD def., neurotoxicidad (neuropata perifrica), hepatotoxicidad

(edad dependiente), sndrome parecido a LES en acetiladores lentos (raro)
Piridoxina (B6) puede prevenir neurotoxicidad.
TUBERCULOSIS
AQMED

RIFAMPICINA
Mecanismo Inhibe polimerasa de RNA, DNA dependiente.
Uso clnico M. tuberculosis; retarda resistencia a dapsona cuando se usa para lepra.
Profilaxis meningoccica y quimioprofilaxis en contactos de nios con H.
influenzae B.
*Rpida resistencia si se usa como monodroga. (cambios en enzima)
Toxicidad Proteinuria, hepatotoxicidad menor (hepatitis), interacciones con otras drogas
(induccin de P450), trombocitopenia.
Fluidos corporales: rojo/anaranjado. (metabolitos)

ETAMBUTOL
Mecanismo Inhibe sintesis de arabinolactan. (pared celular)
Toxicidad Neuritis retrobulbar dosis-dependiente: disminucin de agudeza visual y
discriminacin rojo/verde.

PIRAZINAMIDA
Mecanismo Desconocido, pero metablicamente activada por bacterias (cepas que no
tienen la enzima bioactivadora son resistentes)
Toxicidad Poliartralgia, mialgia, hepatitis, rash, hiperuricemia, fototoxicidad, aumento d
sntesis de porfirina.
 TUBERCULOSIS
AQMED

MDR: MAC: (M. Avium-Intracellulare Complex)

Aminoglucsidos: estrepto, amika, kana Profilaxis: azitro (1 x semana) o claritro (diario)
Fluoroquinolonas Tratamiento:
Capreomicina (sordera) Claritro + etambutol +/- rifabutina
Cicloserina (neurotoxicidad)
 AQMED

Nio de 10 aos es referido por la enfermera de su colegio debido a una prueba positiva
de tuberculina. El paciente ha estado bien, sin ningn sntoma.
 TUBERCULOSIS
AQMED

PPD / TB latente

PPD (Mantoux): hipersensibilidad retardada. (+ 4 a 8 semanas despus de inhalacin)

Se usa para screening de asintomticos en riesgo de TB (exposicin, mayor riesgo de re-
activacin).
Se basa en la cantidad de induracin de la piel 48 72 horas despus de inyeccin
intradrmica de PPD. Eritema es irrelevante.
PPD+ indica aproximadamente un 10% de riesgo de vida de desarrollar TB en HIV
negativos.
La mayora de los casos activos se desarrollaran en los primeros 2 aos de convertirse a
PPD+.
HIV + tienen 7 10% de riesgo por ao de hacer enfermedad activa.
Vacunacin BCG previa no altera las recomendaciones.

Prueba en 2 etapas:
*Aquellos en quienes no ha habido PPD reciente y ahora muestran reactividad menor de
10 mm deberan tener segundo test en 2 semanas.
(Asegurarse que no fue falso negativo)
Reaccin mayor de 10 mm en el segundo: test positivo (no un reciente convertido)
TUBERCULOSIS
AQMED

Mayor de 5 mm: Expuestos e inmunocomprometidos.

Contacto cercano de casos TB activos (expuestos)
HIV positivos
Rx de Tx anormal consistente con TB antigua (expuestos)
Uso de esteroides o receptores de transplante*
Mayor de 10 mm: Grupos de alto riesgo
Trabajadores de salud, prisioneros, residentes de casas de reposo; inmigrantes
recientes (5 aos) de reas de alta prevalencia, pacientes sin hogar.
Inmunocompromiso: leucemia, linfoma, diabetes, dilizados, usuarios de
drogas IV HIV- o HIV desconocido.
Nios menores de 4 aos, o infantes, nios y adolescentes expuestos a adultos
en alto riesgo de TB.
Mayor de 15 mm:
Poblacin de bajo riesgo.

*Vacunacin previa BCG podra causar Rx falsa positiva.

*Pacientes inmunocomprometidos, malnutridos o que han recibido vacunas de virus vivos
pueden tener Rx falsa negativa.
TUBERCULOSIS
AQMED

Todo paciente que tiene PPD positivo debera realizarse una Rx Tx buscando evidencia
temprana de TB asintomtica.
*Rx anormal: 3 baciloscopas (BAAR)
*Si alguna sale positiva se debe empezar terapia con 4 drogas.

Pacientes con PPD + y no evidencia de actividad (de cualquier edad) deberan recibir
terapia de 9 meses de INH + vitamina B6. (profilaxis: tratamiento de TB latente)
*Rx normal Rx anormal + 3 BAAR negativos son suficientes para excluir enfermedad
activa.
*6 meses de INH/B6 es alternativa aceptable.

Vacunacin BCG previa no altera estas recomendaciones.

 TUBERCULOSIS
AQMED

BCG (Calmette-Gurin)
No uso de rutina en USA, eficacia variable, limitada en el tiempo.
Slo se usa: Alto riesgo por exposicin cercana o de largo plazo.
Exposicin continua a cepas resistentes.
Contraindicada en inmunodeficiencias primarias o secundarias!

TBC perinatal
Si la madre tiene PPD + : obtener RxTx
Si Rx y clnicamente estable: no separacin, no evaluacin del bebe, profilaxis con INH
por 9 meses.

Si madre tiene sospecha de TB en momento de parto: separar hasta obtencin de Rx.

*Rx + Separar hasta obtener cultivo de esputo.
*Si madre tiene enfermedad: tratar infante con INH, no separar de la madre, tratar la
madre hasta que el cultivo sea negativo por 3 meses.
Luego PPD al infante:
Negativo: detener INH
Positivo: continuar por 9 12 meses
Continuar separacin si la madre requiere hospitalizacin o cepa resistente sospechada o
comprobada.
TUBERCULOSIS
AQMED
Y GESTACIN

Asociacin a VIH. Cepas resistentes: MDR, XR

Tratamiento:
Isoniacida + piridoxina
Rifampicina + etambutol o espiramicina.

*Estreptomicina: ototoxicidad: sordera congnita.

Puede realizarse profilaxis antiTBC con isoniacida.

AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
AQMED

Bacterias:
Chancroide, LGV, granuloma inguinal, clamidia, gonorrea, sfilis.

Virus:
Condiloma acuminado, herpes simple, HBV, HIV.

Protozoarios:
Tricomoniasis.

Con lceras Sin lceras Dolorosas

Chancroide Clamidia Chancroide
Granuloma inguinale HPV Herpes genital
Herpes genital Gonorrea
LGV Hepatitis B
Sifilis HIV
ITS CON LCERAS
AQMED

Chancroide

Haemophilus ducrey (bacilo gram -). Cofactor en transmisin de HIV.

Sntomas:
lcera dolorosa, supuracin de ganglio inguinal.
Examen:
Pstula/ppula pequea, suave, dolorosa usualmente en la vulva, en 72 horas se
convierte en lcera superficial dolorosa con bordes tpicamente ragged.
Varan en color y coalescen. Ndulos inguinales pueden volverse muy dolorosos.
Diagnstico:
Gram + cultivo positivo confirma. PCR.
(o despus de d/c sfilis y herpes genital)

Tratamiento.
Dosis nica de azitromicina
Dosis nica IM de ceftriaxona, o
Eritromicina oral por 7 das cipro por 3 das.
ITS CON LCERAS
AQMED
ITS CON LCERAS
AQMED

Linfogranuloma venreo

Causado por Clamidia tracomatis serotipo L, tambin proctitis hemorrgica (D a K:

perinatales; uretritis, orquiepididimitis)
Sntomas:
Lesin inicial es lcera no dolorosa.
Examen:
Lesin primaria transitoria: Erupcin vesculo-pustular no dolorosa, pequea, transitoria,
usualmente en vulva, se ulcera y sana espontneamente rpidamente + ganglio inguinal
unilateral doloroso; reemplazada en pocas semanas por linfadenitis supurada:
adenopata perirrectal que puede llevar a abscesos (bubones) y fstulas. Cicatriz, lesin
clsica: pliegue doble genitocrural (signo de la ranura (groove)
*Fiebre, malestar, dolor articular, cefalea.
Diagnstico:
Clnico. Ttulos + de Acs fijadores de complemento.
Cultivo positivo de pus aspirada de ndulo linftico confirma.

Manejo
Doxiciclina oral o eritromicina por 3 semanas.
ITS CON LCERAS
AQMED

Granuloma inguinal (Donovanosis)

Condicin granulomatosa crnica. Calymmatobacterium granulomatis (intracelular G-)

Sntomas:
Lesion inicial es lcera no dolorosa.
Examen:
Ndulo rojo, no doloroso, vulvar se rompe, forma lcera no dolorosa, rojo carne,
vascularizada con tejido de granulacin fresco (masa granulomatosa), SIN linfadenopata
regional. Sana lentamente, formacin de cicatrices. (parecido a condiloma lata o Ca)
*Homosexuales: ano, nalgas.
Obstruccin linftica puede llevar a gran aumento de volumen vulvar.
Cicatrizacin crnica puede llevar a obstruccin linftica.
Diagnstico:
Cultivo es difcil. Examen microscpico de frotis de la lcera (Giemsa o Wright): cuerpos
de Donovan.

Manejo:
Doxiciclina oral o TMP/SMX por 3 semanas.
ITS CON LCERAS
AQMED

Lesiones de granuloma inguinal, debido a infeccin

Por Calymmatobacterium granulomatis.
ITS CON LCERAS
AQMED

ITS con lceras

Chancroide (dolorosa) Borde indefinido, suave, inflamado
LGV Signo del surco
Granuloma inguinal Rojo carne, cuerpos de Donovan
Sifilis Borde duro, redondeado
Herpes (dolorosa) Borde suave, inflamado
 AQMED

Nia de 3 aos de edad es trada a su consulta luego de que su madre encontrara sangre en su ropa
interior. El examen muestra condilomas acuminados genitales en las regiones perineal, peri-introital,
labial y anal. Algunos de los condilomas pedunculados parecen haber causado el sangrado. No tiene
condilomas visibles intravaginales o vanigales, ni desgarros o heridas anales. Su madre tiene una
verruga palma en la mano pero no tiene historia de condilomas acuminados. Su madre tambin tiene
un novio quien no vive con ellos y que nunca ha estado slo con la nia. Ellas viven con el hermano
de la mam, de 27 aos de edad, que cuida de la nia cuando duerme. Cul de los siguientes es el
siguiente paso ms apropiado en el manejo del caso?

a) Consejera psiquitrica a la mama.

b) Tipificacin del DNA de la verruga de la mano de la madre para HPV.
c) Tratamiento de la verruga de la mano de la madre.
d) Cultivos vaginal, anal y de garganta para Clamidia tracomatis y Neisseria gonorrhoeae en la nia
e) Terapia lser de los condilomas acuminados de la nia.
 ITS SIN LCERAS
AQMED

Condiloma acuminado
HPV 6 y 11. La ITS ms comn en mujeres y en general.
Puede ocurrir por lesiones subclnicas. *16 y 18: Ca cervical y vulvar.
*1: plantar, 2 y 4: palmar, codos, rodillas.
*Predisponentes: inmunosupresin, diabetes, embarazo.
Sntomas: Lugares tibios, hmedos.
Subclnico en la mayora. Dolor, mal olor o sangrado solo cuando lesiones son grandes o
se infectan.
Examen:
Lesiones clnicas se encuentran slo en 30% de mujeres infectadas. Apariencia
caractersticas: ppula suave, pedunculada que progresa a coliflor.
Lugar ms comn de lesiones: crvix.
Diagnstico:
Rara vez se requiere biopsia.

Manejo:
Slo de lesiones clnicas. Pequeas: tpico con podofilina, cido tricloroactico o
imiquimod. Grandes: ablacin por crioterapia, vaporizacin lser o quirrgica. NO terapia
sistmica efectiva disponible.
HPV
AQMED

Diseminacin por contacto directo. Autoinoculacin y fomites.

Nios y adolescentes.
Verruga comn (vulgaris), debido a HPV tipos 2 y 4, en manos, rodillas y codos.
Verruga plantar, HPV tipo 1, se ruborizan con la superficie (presin constante)
Genitales, HPV 6 y 11, condiloma acuminado (verrugas mucosos), tambin orales.
*Lesiones elevadas, translcidas o blanquecinas.
No hay beneficio de subtipificar de rutina del HPV, excepto en el caso de ASCUS (clulas escamosas
atpicas de significado no determinado) en Pap.

Tratamiento: Alguna forma de remocin quirrgica.

Verruga comn:
Ms de la mitad desaparecen espontneamente en 2 aos.
Detritus queratticos pareados con un escalpelo
Nitrgeno lquido o cantaradina (crioterapia)
Electrodesecacin (lser) y curetaje.
Ms lenta: cido saliclico/lctico tpico 10 17% diario.
Recalcitrantes: 5-FU diario.
Plantares: salicilato al 40% o parches de rea.
Condiloma:
Podofilina (25%), semanal. (TERATOGNICA)
*Imiquimod: inmunoestimulante local, toma varias semanas: cada de la verruga. No dolor, no dao
tisular.
 ITS SIN LCERAS
AQMED

Clamidia

Clamidia tracomatis, intracelular obligatoria.

La ITS bacteriana ms comn en mujeres (5 veces ms que gonorrea). Secuelas a largo
plazo: adherencias, dolor crnico, infertilidad.
Infeccin activa asciende a tracto genital superior y se vuelve sintomtica (EPI).
*Transmisin de embarazada infectada a R.N.: conjuntivitis, otitis media.
Sntomas:
La mayora (incluso oforo-salpingitis) son asintomticas.
Examen:
Descarga cervical mucopurulenta. Movilizacin uretral y cervical +/-.
Dg:
Amplificacin de cidos nucleicos (NAAT) de descarga cervical u orina.

Manejo:
Dosis oral nica de azitromicina o doxiciclina oral por 7 das.
Evitar coito por 7 das despus de terapia.
Prueba de cura (repetir 3 4 semanas despus de completar terapia) se recomienda para
embarazadas.
ITS SIN LCERAS
AQMED
 ITS SIN LCERAS
AQMED

Gonorrea

Neisseria gonorrheae (diplococo G-). Secuela a largo plazo: adherencias, dolor crnico,
infertilidad. Cuando infeccin activa se hace sintomtica: EPI.
Sntomas:
Infeccin de tracto genital bajo: descarga, prurito, quemazon, disuria, disconfort rectal.
Alto: dolor bilateral plvico. Diseminada: dermatitis, poliartralgia, tenosinovitis.
Examen:
Vulvovaginitis. Descarga cervical mucopurulenta (espculo). Dolor a la movilizacin
cervical es comn. Absceso de Bartholino. Petequias, artritis sptica, raramente
endocarditis o meningitis.

Manejo:
Terapia dual gonococo + clamidia se recomienda (coinfeccin)
Cefixime en dosis nica + dosis nica oral de azitromicina.
Absceso de Bartholino: incisin y drenaje con catter de Word
 AQMED

Varn de 31 aos es visto en consulta por varios das de frecuencia, urgencia y quemazn
urinarias.
 URETRITIS
AQMED

Gonoccica. No gonoccica (clamidia 50%, ureaplasma 20%, micoplasma hominis 5%,

tricomonas 1%, herpes simple)

Presentacin.
Descarga uretral purulenta; disuria, urgencia, frecuencia.
Diagnstico.
Frotis: diplococos gram -, en forma de grano de caf, intracelulares.
Serologa: Ac fluorescentes para clamidia luego de hisopado uretral, o reaccin en cadena
de ligasa de orina. Cultivo de gonorrea es el ms especfico.

Tratamiento.
Ceftriaxona IM monodosis o azitromicina PO monodosis.
Alternativo: doxiciclina por 7 das.
*Gonorrea tambin se puede tratar con dosis oral de ciprofloxacino o cefixime.
(semejante a cervicitis)
ITS SIN LCERAS
AQMED

Keratoderma blenorrgica, vista en algunos

pacientes con sndrome de Reiter.
AQMED
 AQMED

Varn de 43 aos acude a consulta debido a una lesin ulcerada genital de varios das de
evolucin; adems tiene una adenopata inguinal.
 SIFILIS
AQMED
Enfermedad sistmica causada por espiroqueta (Treponema pallidum):
Periodos de manifestaciones activas y de latencia asintomtica.

Presentacin.
Congnita:
*Temprana: sintomtica, en infantes de hasta 2 aos.
*Tarda: sintomtica: dientes de Hutchinson, cicatrices de queratitis intersticial,
anomalas seas (tibias en sable)
Adquirida:
1. Sfilis temprana: Chancro dentro de las primeras 3 semanas, desaparece en 10 90
das; linfadenopata regional no dolorosa, elstica, discreta. Chancro primario
usualmente en pene, ano, recto; vulva, crvix, perin. (labios, lengua)
2. Estado secundario: Rashes cutneos aparecen 6 12 semanas luego de infeccin,
usualmente simtricos, ms marcados en superficies flexoras y volares, (rosa o rojo
plido en blancos, pigmentados, color cobre en negros). *Linfadenopatas, ppulas en
uniones mucocutneas y reas hmedas: condiloma lata (extremadamente
infecciosos), alopecia.
3. Latente: asintomtico, puede persistir de por vida, 1/3: desarrollan tarda o terciaria.
4. Tarda o terciaria: neurolgica (pupilas de Argyll Robertson, tabes dorsalis), CV. 3 20
aos despus. Sintomticos pero no contagiosos, lesin tpica: goma (rx
granulomatosa crnica), sanan espontneamente dejan cicatriz.
 SIFILIS
AQMED

Diagnstico.
Screening: VDRL, RPR
Especficos: FTA-ABS, MHA-TP, examen en campo oscuro.
Falsos positivos de VDRL: VEB, enfermedad del colgeno, TB, endocarditis subaguda
bacteriana.

Tratamiento.
Penicilina es la droga de eleccin para cualquier estado.
*Reaccin de Jarish-Herxheimer, ocurre en ms de 50% (malestar general, fiebre,
cefalea, sudoracin, rigidez, exacerbaciones temporales de lesiones sifilticas, 6 12
horas despus del tratamiento inicial.

*1ria, 2ria y latente: 2,4 millones de unidades IM benzatnica una vez por semana.
1ria y 2ria: 1 semana. Latente: 3 semanas (diagnosticada cuando VDRL o RPR elevados
ms de 1:8 sin sntomas)
*3ria: 10 20 millones de unidades/da IV por 10 das.
*Alrgicos a penicilina: doxiciclina para 1ria y 2ria, pero deben ser desensibilizados en la
3ria. Embarazadas deben desensibilizarse.
SIFILIS
AQMED

Primaria y secundaria se presentan principalmente con desordenes

cutneos. Primaria:
Chancro, ulceracin con bordes elevados, indurados, no dolorosa la mayora de las veces.
Secundaria:
Rash maculopapular generalizado, color cobre, particularmente intenso en palmas y
plantas.
*Otras: parche mucoso, alopecia areata, condiloma lata.
Diagnstico:
El mejor inicial es examen en campo oscuro!
*VDRL y RPR tienen 25% de falsos negativos, necesitan varias semanas para volverse
positivos; slo 75% de sensibilidad en primaria.
*Secundaria: VDRL, RPR tienen cerca de 100% de sensibilidad.

Tratamiento:
Primaria y secundaria: dosis IM simple de penicilina.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina oral por 2 semanas.
SIFILIS
AQMED
SIFILIS
AQMED
SIFILIS
AQMED
 HERPES GENITAL
AQMED

Herpes virus, tipo 2 (aunque tipo 1 puede verse tambin)

Presentacin.
Vesculas en la piel de mucosas: se erosionan, dolorosas.
lceras circulares + areola roja.
Prurito y dolor usualmente la preceden. Puede haber linfadenopata inguinal.
Comunes en pene y labios, cltoris, perineo, vagina y crvix.
Diagnstico.
Tzank, cultivo.

Tratamiento.
Aciclovir, famciclovir, valaciclovir.
Explicar al paciente: naturaleza recidivante y que contactos sexuales deben examinarse.
HERPES SIMPLE
AQMED

Infecciones de genitales: vesculas mltiples, dolorosas.

Presentacin:
Vesculas: terapia debe iniciarse inmediatamente.
Diagnstico
Slo con lesiones activas, diagnstico no claro o confluentes en una lcera: el mejor
inicial es test de Tzanck: inespecfico: determina que infeccin es de la familia Herpes:
detecta clulas gigantes multinucleadas, tcnica similar a Pap.
*Raspado de la lesin se coloca inmediatamente en lmina y rociada con fijador.
*75% sensibilidad para lesiones faciales; 40% para genitales.
El ms preciso: cultivo viral (crece en 24 48 horas). Serologa no es til.

Tratamiento
Terapia inmediata: aciclovir oral, famciclovir o valaciclovir.
Aciclovir tpico tiene muy baja eficacia, mejora levemente la resolucin de lesiones
primarias y nada para recurrente!
Penciclovir tpico tiene algn efecto para lesiones orales, pero debe aplicarse cada 2
horas.
Resistencia a aciclovir: foscarnet.
HERPES ZOSTER / VARICELA
AQMED

Chicken pox, primaria de nios. Complicaciones: neumona, hepatitis,

diseminacin. Episodios de herpes zster cutneo (shingles),
ocurren ms frecuentemente en ancianos y aquellos con defectos
linfocticos (leucemia, linfoma, HIV, esteroides)
Presentacin:
Vesculas de 2 3 mm, en varios estados de desarrollo, con base eritematosa.
Diagnstico
Tzank, cultivo viral (los mejores iniciales y precisos), generalmente no necesarios.
DISTRIBUCIN DERMATMICA
Tratamiento
*Varicela: Generalmente no se usan antivirales. Si el nio est inmunocomprometido o
infeccin primaria en adulto: aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
*Esteroides no claramente beneficiosos; la mejor evidencia de beneficio es en ancianos
con dolor severo.
La administracin rpida de aciclovir es lo ms eficaz para disminuir el riesgo de neuralgia
postherptica.
Otros: gabapentina, tricclicos, capsaicina tpica.
El ms efectivo para neuralgia postherptica: gabapentina.
*Adultos no inmunes expuestos a varicela deben recibir VZIg dentro de las 96 horas de
exposicin para que sea efectiva.
 AQMED

Estudiante de medicina de 22 aos se presenta a su consulta por fiebre, fatiga, y dolor de

garganta que no ha mejorado por las ltimas 2 semanas. El examen revela adenopata
generalizada, ms prominente en los nodos cervicales anteriores y posteriores.
 VIRUS DE EBSTEIN BARR
AQMED

Mononucleosis infecciosa (90%)

Primer virus humano en ser asociado con neoplasia: Ca nasofarngeo, linfoma de Burkitt,
otros: Hodgkin, linfoproliferativos, leiomiosarcoma en inmunodeficientes.
Transmitido por secreciones orales por contacto cercano (enfermedad del beso),
liberacin intermitente de por vida.
Periodo de incubacin: 30 50 das; la mayora de casos en infantes y nios pequeos
son clnicamente silentes.

Presentacin:
*Mayores: inicio insidioso, vago: prodromo de 1 2 semanas de fiebre, fatiga, cefalea,
mialgia, dolor de garganta, dolor abdominal.
Al examen: linfadenopata generalizada (la mayora en cadenas cervicales anterior y
posterior, y submandibulares, menos: axilar, inguinal, epitroclear), esplenomegalia (50%:
2 3 cm), menor nmero tienen hepatomegalia.
*Faringitis moderada a severa con amigadalitis ocasionalmente exudativa.
*Menos comn:
Rash maculopapular; la mayora harn rash si son tratados con ampicilina, amoxicilina
(rash vascultico inmunomediado)
 VIRUS DE EBSTEIN BARR
AQMED

Diagnstico:
Linfocitosis atpica. Elevacin leve de transaminasas hepticas.
Anticuerpos heterfilos (Monotest).
IgM contra cpside viral es el ms especfico!

Tratamiento:
Reposo y terapia sintomtica.
No deportes de contacto o actividad extrema (esplenomegalia)
Corto curso de esteroides para complicaciones: obstruccin incipiente de va area,
trombocitopenia con hemorragia, anemia hemoltica autoinmune, convulsiones,
meningitis.

Complicaciones:
Hemorragia esplnica o ruptura (muy rara); la mayora en 2da semana, con trauma.
Amigdalitis e inflamacin de tejido linftico orofarngeo: obstruccin de va area.
Guillain-Barr, Reye, anemia aplsica, neumona intersticial, miocarditis.

La mayora se resuelve en 2 4 semanas; algunos sntomas intermitentes por algunos

meses; fatiga por algunos aos(!), pero no hay evidencia de segundos ataques de VEB ni
relacin con sndrome de fatiga crnica.