TRANSTORNOS DEPRESSIVOS NA PERSPECTIVA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL.

Lidiane Conceio da Cruz Barreto1

Mirian Gabriella Gomes da Silva2

RESUMO: O presente artigo trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, cuja, a proposta estudar sobre
os transtornos depressivos dentro da perspectiva/abordagem teraputica cognitivo comportamental,
abordando o significado dos transtornos depressivos em especfico a depresso, como tambm,
abordar sobre as estratgia de enfrentamento cognitiva e/ou comportamental) para os indivduos que
apresentam o transtorno depressivo. Estratgias essas, utilizadas no tratamento teraputico no intuito
de evitar a recada, tanto quanto, durante prprio o perodo de recada. Manejos trabalhados entre
terapeuta e paciente, na busca de uma melhor qualidade de vida para o paciente.

PALAVRAS-CHAVES: Transtornos Depressivos. Terapia Cognitivo Comportamental. Depresso.

Fatores de Riscos. Tcnicas Cognitivas. Estratgias Comportamentais.

INTRODUO

De todos os transtornos psiquitricos, a depresso em especfico provavelmente a

mais familiar para a populao num todo. A totalidade da tristeza, da solido e do desnimo,
todos encontrados em diversas formas e intensidade como manifestaes clnicas das
sndromes depressivas, habilitam-nas a compreender e a empatizar com um indivduo
deprimido deve sentir. Quo comum a depresso? Qual o impacto na nossa vida rotineira e
na nossa sociedade? A organizao Mundial da Sade divulgou, h pouco tempo, que a

1
Bacharel em Psicologia pela Faculdade Integradas de Cacoal UNESC/RO (2011). Especialista em Terapia
Cognitivo Comportamental pela Faculdade Catlica de Rondnia (2014). E-mail:
barreto_lidyane@hotmail.com.
2
Docente do Curso Enfermagem, Odontologia, Pedagogia e Psicologia da Faculdade Panamericana de Ji-
Paran/RO, Especialista em Servio Social com nfase: Educao, Sade, Gesto e Polticas Pblicas pela Santo
Andr/SP, (2013).Bacharel em Psicologia pela Faculdade Integradas de Cacoal - UNESC/RO. (2011).
E-mail: m.gab.izinha@hotmail.com
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depresso seria a principal causa de incapacitao no mundo nas prximas dcadas

(KESSLER,1994,2003 apud PATTERSON;ALBALA;MCCAHILL ;EDWARDS,2010).

Em detrimento da sua gravidade e do seu impacto clnico, a depresso maior o foco

primrio, dada sua prevalncia em situaes ambulatoriais, o transtorno distmico uma
depresso leve, no entanto prolongada, tambm merece ter um foco. O transtorno distmico
recebe menos ateno dos mdicos e pesquisadores do que a depresso maior, mas,
atualmente essa tendncia tenha sido revertida. A distimia no to grave ou incapacitante
como o Transtorno Depressivo maior, ainda que ocasione sofrimento psicolgico e prejuzos
pessoais e sociais significativos.

As principais caractersticas da distimia so a cronicidade (durao de pelo menos dois

anos consecutivos) relacionada com alguns dos sintomas do transtorno depressivo maior,
porm comumente, de menor intensidade. Na maioria das vezes tem incio precoce (infncia e
adolescncia) e se estabelece de modo mal definido, avanando lentamente para sua forma
clnica madura. Os gneros so igualmente afetados, no entanto, quando entram na vida
adulta, a distimia parece ocorrer dias vezes mais frequentemente entre o gnero feminino. Em
muitas das vezes, um transtorno distmico progride para um transtorno depressivo maior. A
diferena do diagnostico entre os dois transtornos no fcil. Existem casos, em que o mesmo
paciente preenche os critrios para ambos em momentos alternativos, uma situao apelidada
de depresso dupla. Por uma viso fisiopatolgica, no fica claro se so dois transtornos de
humor distintos ou uma mutvel do mesmo transtorno.

De acordo com Ezzel (2003 apud Patterson et al.,2010) A depresso uma doena
que mutila e mata. Mata por suicdio e mata agravando as condies mdicas ou as
tornando menos responsveis ao tratamento.Mutila no significado que incapacita o sujeito
social e ocupacionalmente, acarreta sintomas fsicos, por ela mesma e colabora para o
progresso de situaes mdicas incapacitantes. Ainda de acordo com autor O suicdio uma
complicao significativa da depresso e de modo algum infrequente. Quase, um em cada sete
sujeitos com depresso maior crnica cometer suicdio. A grande maioria cerca de 70%
apresenta de depresso maior no momento do ato.
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O suicdio o preo extremo da depresso grave no detectada e no tratada. O

episdio de que o suicdio parece ser completamente um ato da vontade (o que no , quando
atentado por um individuo cujo avaliao est afetado por uma depresso grave) contribui
para a percepo equivocada de que o fator de mortalidade na depresso baixo.

A avaliao do risco de suicdio um item essencial a toda avaliao psiquitrica e

precisa ser gerido durante a visita ou contato inicial. Talvez a opinio equivocado mais
corriqueira sobre o suicdio que questionar sobre ele vai disseminar o pensamento na
mente da paciente. Quando na verdade, os pensamentos suicdios so to corriqueiros entre os
sujeitos com sintomas depressivos que os indivduos que procuram por um profissional muito
possivelmente pensaram nisso pelo menos momentaneamente. Uma vez que a avaliao
apropriada tenha sido administrada. O mdico pode, ento, adotar as medidas adequadas,
dependendo das implicaes da avaliao. Pode-se variar de um simples monitorar at
medidas mais protetoras como internar o paciente em um hospital (contra a vontade deste, se
a circunstncia exigir, adotando, evidentemente, todas as exigncias legais).

Componentes de uma avaliao do risco de suicdio

Presena de ideao, inteno ou planos suicidas ou homicidas;
Acesso a meios para se suicidar e a letalidade destes;
Sintomas psicticos, alucinaes de comando ou grave ansiedade;
Abuso de lcool ou substncias;
Histria e gravidade de tentativas anteriores; e
Histria familiar ou exposio recente a suicdio.
Fonte: Livro Guia de Psicofarmacologia Para o Terapeuta: Trabalhando com Pacientes, Suas Famlias e
Seus Mdicos Para Aperfeioar o Tratamento, 2010.

Mesmo que as causas principais da depresso sejam desconhecidas, os estudos

colaboram consideravelmente para o conhecimento sobre a interao entre as esferas de
influncia biolgica, psicolgica e social. Determinados fatores quando se fazem presentes,
maximizam o risco de um individuo em particular possa sofrer de depresso.
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Alguns fatores de risco para depresso

Episdios anteriores de depresso;
Histria familiar de depresso;
Tentativas anteriores de suicdio;
Sexo feminino;
Idade de Incio precoce (<40);
Perodo ps-parto;
Menopausa;
Estado civil atual/passado;
Comorbidades Clnicas;
Falta de suporte social;
Eventos de vida estressantes; e
Abuso de lcool ou de substncias atual.
Fonte: Livro Guia de Psicofarmacologia Para o Terapeuta: Trabalhando com Pacientes, Suas Famlias e
Seus Mdicos Para Aperfeioar o Tratamento, 2010.

Indivduos com episdios anteriores de depresso exibem risco de recada bem maior.
fato que quando mais se apresenta episdios anteriores, maior o risco.

Fatores de risco para recorrncia de episdios depressivos

Durao insuficiente do tratamento;
Dose de manuteno insuficiente;
Baixa adeso ao tratamento;
Perodo ps-parto;
Menopausa;
Idade de incio precoce (<20 anos) ou tardia (>60 anos);
Histria de mltiplos episdios anteriores;
Histria de distimia;
Estressores psicossociais (perda de emprego, luto, problemas financeiros etc.);
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Longa durao de episdio recente;

Episdio recente de alta gravidade;
Histria de sazonalidade dos episdios depressivos;
Abuso de lcool e/ou de substncias; e
Comorbidade clnicas.
Fonte: Livro Guia de Psicofarmacologia Para o Terapeuta: Trabalhando com Pacientes, Suas Famlias e
Seus Mdicos Para Aperfeioar o Tratamento, 2010.

Diferentes fatores de risco abarcam o gnero (as mulheres tm aproximadamente duas

vezes mais ocasies de sofrer de depresso maior), condio civil (maior risco para indivduos
separados ou divorciados vivendo sozinhos), presena de condies mdicas (notadamente
condies gravemente incapacitantes) e histria ou diagnstico presente de abuso de lcool
e/ou substncias (KESSLER et al., 1994 apud PATTERSON et al., 2010). Acontecimentos de
vida estressante (luto, perdas financeiras e mudanas de emprego que afetem a autoestima)
so visivelmente nocivos para os indivduos propensos a doena depressiva (CASPI et al.,
2003 apud PATTERSON et al., 2010).

Certos fatores de risco no so passiveis de controle at o presente momento (por

exemplo, a predisposio gentica), no entanto outros podem ser o foco de intercesses (por
exemplo estresse, apoio social e abuso de substncia).

Assim, o presente artigo encontra-se desmembrado em dois captulos. O primeiro

captulo inclui estudos sobre o transtorno depressivo e suas definies em diferentes
perspectivas/abordagens tericas. J no segundo captulo e ltimo captulo apresentado
aconceitualizao da teoria cognitivo comportamental e o que depresso na abordagem
Teraputica Cognitivo Comportamental, quais tcnicas utilizadas, como tambm, quais os
resultados esperados para depresso.
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SOBRE A DEPRESSO

O termo depresso, na linguagem corrente, consisti para indicar tanto um estado

afetivo normal, quanto um sintoma, uma sndrome e/ou vrias doenas. Os sentimentos de
tristeza e alegria so correntes do fundo afetivo da vida psquica normal. A tristeza compe
uma resposta humana universal s circunstncias de perda, derrota, desapontamento e outros
infortnios. Vale ressaltar que essa resposta tem valor adaptativo, na perspectiva
evolucionista, j que, por meio do retraimento, economiza energia e recursos para o futuro.
Entretanto, estabelece-se em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa est carecendo de
ajuda.

A depresso uma sndrome psiquitrica significativamente prevalente na populao

mundial; considera-se que acometa 3% a 5% desta. No entanto, em populaes clnicas, a
incidncia ainda mais significativa, uma vez que a depresso sinalizada em 5% a 10% dos
pacientes ambulatoriais e 9% a 16% de internados (KATON, 2003 apud TENG; HUMES
;DEMETRIO, 2005). Ainda que se apresente uma alta prevalncia em populaes clnicas, a
depresso ainda subdiagnosticada e, quando perfeitamente diagnosticada na maioria das
vezes tratada de maneira imprpria, com subdoses de medicamentos e manuteno de
sintomas residuais, que afetam a evoluo clnica dos pacientes. Somente 35% dos doentes
so diagnosticados e tratados adequadamente (HIRSCHFELD et al., 1997 apud TENG et
al.,2005).

A abordagem etiolgica a empregada pelo Manual Diagnstico e Estatstico de

Transtorno Mentais (DSM-IV) Apa (1994, apud Teng et al., 2005), de onde o diagnstico de
depresso determinado a partir da inferncia de que a patologia clnica gerou um quadro
depressivo, o que gera diagnstico de baixa credibilidade. A sugesto de substituir um
sintoma fsico (alterao do sono) por um comportamental ou cognitivo (isolamento social)
gera pluralidade de diagnsticos, segundo propostas de autores diversos.

Enquanto sintoma, a depresso pode ocorrer-nos mais variantes quadros clnicos,

dentre os quais: transtorno de estresse ps-traumtico, demncia, esquizofrenia, alcoolismo,
doenas clnicas, etc. Podendo tambm, ocorrer como resposta a ocasies estressantes, ou a
situaes sociais e econmicas adversas. Enquanto sndrome, a depresso abrange no s
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alteraes do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), como
tambm uma gama de outros aspectos, agregando alteraes cognitivas, psicomotoras e
vegetativas (sono, apetite). Enquanto doena, a depresso tem sido considerada de vrias
maneiras, na vinculao do perodo histrico, da preferncia dos estudiosos e do ponto de
vista tomado. Entre os quadros mencionados na literatura atual encontram-se: transtorno
depressivo maior, melancolia, distimia, depresso integrante do transtorno bipolar tipos I e II,
depresso como parte da ciclotimia, entre outros.

No diagnstico da depresso considera-se: sintomas psquicos; fisiolgicos; e

evidncias comportamentais:

Sintomas psquicos

Humor depressivo: sensao de tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa.

Os pacientes habituam-se fazer referncia ao sentimento de que tudo lhes parece

frvolo, ou sem real importncia. Crem que perderam de modo irreversvel, a capacidade de
sentir alegria ou prazer na vida. A vida parece vazia e sem graa, o mundo visto sem
cores, sem colorido de alegria. Em crianas e adolescentes, o humor pode ser irritvel, ou
rabugento, ao invs de triste. Alguns pacientes apontam-se primeiro apticos do que
tristes, referindo-se na maioria das vezes ao sentimento da falta de sentimentos. Relatam,
por exemplo, j no se emocionarem com a chegada dos netos, ou com o sofrimento de um
ente querido, e assim por sucessivamente. O deprimido, com constncia, estima-se ser um
peso para os entes e amigos, muitas vezes invocando a morte para suavizar os que o
presenciam na doena. So comuns e temveis os pensamentos suicidas. As motivaes para o
suicdio abarcam distores cognitivas (entende quaisquer dificuldades como impedimentos
definitivos e intransponveis, tendem a superestimar as perdas sofridas) e, alm disso, um
intenso desejo de pr fim a um estado emocional extremamente intenso e tido como
inacabvel. Outros ainda procuram a morte como maneira de expiar suas supostas culpas. Os
pensamentos suicidas alteram desde o distante desejo de estar simplesmente morto, at planos
articulados de se matar (estabelecendo o modo, o momento e o lugar para o ato).
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Reduo da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades,

anteriormente tidas como agradveis. As pessoas deprimidas podem narrar que j no se
interessam pelos seus passatempos preferidos. As programaes sociais so constantemente
negligenciadas, e tudo lhes parece agora ter o peso de insignificantes obrigaes.

Fadiga ou sensao de perda de energia. A pessoa pode narrar fadiga persistente,

mesmo sem fazer esforo fsico, e as atividades mais leves parecem demandar esforo
substancial. Lentifica-se o tempo para o cumprimento das atividades.

Diminuio da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decises.

Decises anteriormente quase espontneas parecem agora levar tempo e empenhos
intransponveis. Um paciente pode se levar um tempo considervel para finalizar um simples
relatrio, devido sua insuficincia em optar por palavras adequadas. . O curso do pensamento
pode estar notavelmente lentificado.

Sintomas fisiolgicos

Alteraes do sono (constante insnia, podendo ocasionar tambm hipersonolncia). A

insnia mais caracteristicamente intermediria (acordar no meio da noite, com
problemas para retornar a harmonizar o sono), ou terminal (acordar mais
precocemente pela manh). Pode tambm acontecer insnia inicial. Com menor
constncia, porm no raramente, os pacientes podem se queixar de sonolncia
exagerada, mesmo durante as horas do dia.
alteraes do apetite (mais frequentemente perda do apetite, podendo acontecer
tambm aumento do apetite). Muitas vezes a pessoa necessita esforar-se para comer,
ou ser auxiliada por terceiros a se alimentar. As crianas podem, pela inapetncia, no
ter o aguardado ganho de peso no tempo apropriado. Algumas formas particulares de
depresso so seguidas de aumento do apetite, que se apresenta caracteristicamente
aguadas por carboidratos e doces.
reduo do interesse sexual
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Evidncias comportamentais

retraimento social;

crises de choro; e

comportamentos suicidas.

Retardo psicomotor e lentificao generalizada, ou agitao psicomotora.

Constantemente os pacientes relatam sensao de peso nos membros, ou ao manto de
chumbo que parecem estar transportando. Em atual reviso da literatura sobre os estados
depressivos, o item retardo psicomotor foi o consequente comum, em nove sistemas
classificatrios, como trao definidor da melancolia. . Na Austrlia, Parker (et al.,1994 apud
Del Porto,1999 ) indicaram, para o diagnstico da melancolia, um sistema baseado no em
sintomas (subjetivos), mas em sinais (caractersticas objetivas, observveis).Na Frana,
Widlcher (et al.,1983 apud Del Porto ), na Salptrire,Elaboraram uma escala
especificamente designada a medir o retardo psicomotor (chelle de ralentissement
dpressif da Salptrire). Precisa-se lembrar, que no diagnstico das depresses, que
determinadas vezes o quadro mais tpico pode ser disfarado por queixas proeminentes de dor
crnica (cefalia, dores vagas no trax, abdome, ombros, regio lombar, etc.).

A terminao melancolia tem sido aplicada, nas recentes classificaes como o

DSM-IV, para indicar o subtipo anteriormente denominado de endgeno, vital,
biolgico, somtico ou endogenomorfo de depresso. Analisado por vrios como o
modelo ou sndrome nuclear das depresses, a melancolia ao oposto de outras formas de
depresso parece compor-se em um grupo mais homogneo, que objeta melhor a tratamentos
biolgicos, dos quais os fatores genticos so os principais determinantes. Parker (1994 et al.,
apud Del Porto,1999) sinaliza a gravidade das alteraes psicomotoras na melancolia, para
eles a central caracterstica desse quadro nosolgico. O conceito de melancolia no DSM - IV
foi reformulado, em relao ao do DSM-III-R, passando a ser mais conciso e definindo com
mais exatido (LAFER et al., 1996 apud DEL PORTO,1999).
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Classificaes atuais dos estados depressivos

A Associao Psiquitrica Americana, no DSM-IV, de tal modo classifica os

transtornos do humor:

Transtornos depressivos:

296.xx - Transtorno depressivo maior, que subdividido em episdio nico,

ou recorrente.
300.4 - Transtorno distmico, que pode ser especificado de acordo com o tipo
de incio (precoce ou tardio), e de acordo com a presena ou ausncia de caractersticas
atpicas.
311 - Transtorno depressivo sem outra especificao (SOE).
Transtornos bipolares:
296.xx - Transtorno O transtorno bipolar I
O transtorno Bipolar I inclui a ocorrncia de episdio manaco nico. O DSM IV
pede que se especifique o tipo do episdio mais recente: hipomanaco, manaco,
depressivo, misto ou inespecificado.
296.89 - Transtorno bipolar II (hipomania associada a pelo menos um episdio
depressivo maior). Especificar se o episdio atual (ou mais recente) hipomanaco ou
depressivo.
301.13 - Transtorno ciclotmico
296.80 - Transtorno bipolar sem outra especificao (SOE)
293.83 - Transtorno do humor devido condio mdica geral.
___.__ - Transtorno do humor induzido por substncias (re ferir os cdigos
especficos para cada substncia).

296.90 - Transtorno do humor sem outra especificao (SOE).

O DSM IV fornece ainda, em seu apndice B, conjuntos de critrios para estudos

adicionais. No que concernem os transtornos do humor, devem ser lembrados:
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transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente, transtorno mis to

de ansiedade-depresso e transtorno da personalidade depressiva.
Fonte: Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders,1994.

A Classificao Internacional das Doenas, da Organizao Mundial da Sade, em sua

dcima reviso a CID-10, deste modo apresenta os transtornos do humor, em suas linhas
gerais:

F30 - Episdio manaco (usado para episdio nico de mania).

F31 - Transtorno afetivo bipolar.

O transtorno afetivo bipolar pode ser classificado, de acordo com o tipo do

episdio atual, em hipomanaco, manaco ou depressivo. Os episdios manacos so
subdivididos de acordo com a presena ou ausncia de sintomas psicticos. Os
episdios depressivos so classificados de acordo com as regras descritas em F32. O
transtorno afetivo bipolar inclui ainda os episdios mistos (F31.6)
1 2 F32 - Episdio depressivo (usado para episdio depressivo nico).

O episdio depressivo pode ser, quanto intensidade, classificado como: leve,

moderado ou grave. Os episdios leves e moderados podem ser classificados de acordo
com a presena ou ausncia de sintomas somticos. Os episdios depressivos graves
so subdivididos de acordo com a presena ou ausncia de sintomas psicticos.
F33 - Transtorno depressivo recorrente (tem as mesmas subdivises descritas
para o episdio depressivo).
F34 - Transtornos persistentes do humor: F34.0 - Ciclotimia
e F34.1 Distimia.
A CID-10 inclui ainda cdigos para outros transtornos do humor e para
transtornos no identificados

Fonte:The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural Disorders,1992.

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Em relao bioqumica da depresso, descoberta nos anos 1950, de medicaes

adequadas para alterar o curso de certos transtornos mentais injetou uma maximizada energia
nos estudos sobre os motivos e os mecanismos biolgicos. Esses achados, acoplados aos
dados que indicam imperiosamente a influncia de fatores genticos na gnese dos transtornos
mentais, apontaram conclusivamente que a biologia, alm dos fatores ambientais, exerce um
papel crtico. Apontou-se que algumas medicaes empregadas para outras finalidades
clnicas, notavelmente hipertenso arterial, levavam a sintomas psiquitricos. Os estudiosos
concluram que, se compostos qumicos eram capazes de causar esses sintomas (ou em outros
casos alivi-los), eles precisariam resultar em um mecanismo biolgico subjacente.

Em meados de 1960, os pesquisadores estabeleceram, e em seguida apuraram a assim

identificada hiptese monoaminrgica da depresso. Essa Hiptese constitui que os sintomas
da depresso ocorrem devido s alteraes no funcionamento de certos neurotransmissores
conhecidos como monoaminas, notavelmente a noradrenalina, a serotonina e, em menor grau,
a dopamina. Os papis de outros neurotransmissores foram identificados atualmente. A
explicao de essa hiptese dar-se nas descobertas de que todos os medicamentos
antidepressivos conhecidos at o momento apresentam, at certo ponto, a capacidade de
incluir a disponibilidade desses neurotransmissores na sinapse. Os pacientes e o pblico em
geral muitas vezes fazem referncia a essa hiptese como desequilbrio qumico

Klein (1934 apud Trevisan, 2004) postula que o sujeito deprimido no constituiu bons
objetos internos e que no se sente protegido em seu mundo interno mediante o dano externo.
Em 1934 a autora elaborou um conceito sobre a de posio depressiva, determinada como a
fase do desenvolvimento na qual o beb conhece um objeto inteiro e interage com ele.
Observa-se que aparecem novos sentimentos, de falta e de desejo pelo objeto bom que, na
fantasia, foi aniquilado e perdido, bem como a culpa que surgiu por isto. J no ano de 1940,
apresenta-se um conceito de posio depressiva como uma ocorrncia que altera o
desenvolvimento, pelo qual acontecem as mudanas necessrias adaptao. A essncia do
conceito de posio depressiva dominar o comeo do processo de internalizao de bons
objetos totais, algo que jamais se conclui, acompanhando o indivduo ao longo da vida. Se a
apreenso com o objeto se sobressai, a culpa levar experincia de reparao. Se o
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narcisismo impera, os mecanismos psquicos no consideraram o objeto e partiro em busca

da autovalorizao.

A viso de Jacobson apud Lund (1991 apud Trevisan, 2004) sobre a depresso salienta
que, nos humores depressivos, distingue-se a predominncia de provenientes dos impulsos
agressivos. H uma fuso do self e da representao objetal dentro do ego e superego,
ocasionando o ataque de um superego fortemente patolgico, sdico, idealizado sobre um self
fusionado e grandemente desvalorizado. A disposio para a tristeza est ausente, j que o
objeto e sua representao esto desvalorizados e unidos representao desvalorizada do
self.

Para Bleichmar (1996 apud Trevisan, 2004) resoluta a essncia dos transtornos
depressivos como a sensao de ineficincia e desesperana de alcanar um desejo no qual o
individuo est fortemente fixado. Tal sensao produz tonalidade a toda autorepresentao, e
o self se v inferior, impossibilitado, fraco, intil e ameaado. Dentre outras tentativas de
sistematizar a informao acerca da psicopatologia dos estados depressivos esto as
exposies sobre o narcisismo patolgico. Nesse caso, um estado depressivo apresenta-se
sempre que existir uma decepo tanto da parte do ego ideal, herdeiro direto do narcisismo,
quanto do ideal de ego. O indivduo se depara em um constante estado de sobressalto perante
a possibilidade de no satisfazer s cobranas derivadas de dentro ou de fora de si mesmo.

Para Marcus (1990 apud Trevisan, 2004), o preceito da autoestima tem uma funo
principal na vulnerabilidade depresso, e o nvel em que a depresso afeta a auto-estima
depende no s da seriedade da doena como tambm, da estrutura de personalidade pr-
mrbida.

De modo recente, outros autores vm tentando diferenciar os tipos de depresso,

fundamentando-se nas obras de Freud sobre os mtodos de incorporao oral e concepo do
superego. Postula-se que exista uma depresso analtica, focada em questes interpessoais
como dependncia, desamparo, sensao de perda e abandono, e outra apontada como
introjetiva, proveniente de um superego punitivo e cruel, focada em questes de autocrtica,
apreenses com valor pessoal e sensao de culpa e fracasso.
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A depresso analtica ou dependente qualificada por sentimentos de solido e

desamparo e pela procura de algum que venha preencher o vazio da me original. Para esse
sujeito, que deseja intensamente cuidado e amor, a separao ou a perda objetal origina medo,
apreenso e mecanismos primitivos de defesa. A depresso introjetiva ou autocrtica
sinalizada por sentimentos de desvalia, inferioridade, fracasso e culpa. O sujeito se auto-avalia
firmemente de modo cruel e tem um medo crnico da crtica ou no aceitao alheia.
exigente, competitivo, busca aprovao e reconhecimento e, em comum, obtm boas
realizaes, obtendo, no entanto, pouca satisfao.

Por ser um transtorno tratvel, com probabilidade de resultados acelerados quando o

plano teraputico adequado, de extrema significncia que o profissional da rea da sade
esteja preparado para acolher esta demanda de pacientes e para realizar um diagnstico
conciso.

DEPRESSO NA PERSPECTIVA DA TERAPIA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL

A Metodologia de conceitualizao cognitiva est fundamentada na premissa bsica

do modelo cognitivo, a qual descreve que o comportamento e as emoes das pessoas so
influenciados por suas percepes das situaes. Ou seja, so interpretaes que o paciente
pratica das situaes que decidem como ele se sente, e no a situao em si (BECK ,1997
apud ANDRETTA; OLIVEIRA,2012).

A utilizao da conceituao cognitiva acessria o terapeuta cognitivo a conservar o

foco, trabalhando atravs de pensamentos ou imagens, significados, crenas e estratgias
compensatrias. um quadro de orientao para o trabalho com o paciente, com os aspectos
considerados importantes pelo terapeuta em relao ao paciente e na resoluo da rota e das
metas da terapia (FREEMAN,1998; FREEMAN; DATTILIO,1998; WRIGHT; BASCO
;THASE,2008 apud ANDRETTA et al.,2012). Atravs da conceitualizao so elaboradas
hipteses das quais decorrem sobre os motivos do comportamento do indivduo e o que
ampara seus modos de pensar e agir.
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Um aspecto vital da conceitualizao o foco nos pontos fortes do paciente, que se

mencionam aos atributos de uma pessoa, tais quais as boas condies para resolver conflitos.
Pois nos perodos em que os pacientes esto em intenso sofrimento, por vezes deslembram
que possuem recursos, tanto internos como externos. Ao chegar s questes fortes e as
habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrana destes recursos que podem aponta-
se favorveis para enfrentar e resolver os conflitos. As discusses das reas positivas do
paciente assinalam estratgias para lidar com as situaes, e podem ser usadas como
estratgias alternativas, frequentemente mais adaptativas, as situaes conflituosas
(KUYKEN; PADESKY; DUDLEY,2010 apud ANDRETTA et al.,2012). Outro fator
importante so os valores pessoais do paciente, pois eles sugerem sobre as opes e os
comportamentos da pessoa. Eles podem ser percebidos como crenas sobre o que mais
significante na vida para a pessoa, proporcionando uma melhor compreenso sobre suas
reaes em diferenas situaes (KUYKEN et al., 2010 apud ANDRETTA et al.,2012).

A preparao de uma conceitualizao cognitiva tem a papel de organizar diferentes

informaes do caso do paciente. Em meio a essas informaes, podemos fazer referncia ao
diagnstico, os problemas atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenas
disfuncionais, as reaes fisiolgicas, emocionais e comportamentais, as experincias prvias
de aprendizagens que colaboram para o problema atual, o modo como o paciente enfrenta as
suas crenas disfuncionais, as estratgias cognitivas, emocionais e comportamentais que o
paciente desenvolveu para lidar com suas crenas, a viso de si, do mundo e do futuro
paciente e os estressores que esto relacionados aos seus problemas atuais.

O arranjo dessas informaes nos proporciona uma compreenso aprofundada da

cognio do paciente, consentindo a preparao de um tratamento focado, organizado e
eficaz. Podemos definir conceitualizao de caso como um procedimento de cooperao entre
paciente e terapeuta, para descrever e explicar os problemas do paciente.

O eixo central da abordagem cognitivo comportamental no tratamento das depresses

do mesmo modo comum para esses diferentes arranjos e incide em modificar as crenas
desadaptativas que originam estes pensamentos distorcidos, acarretando comportamentos
disfuncionais e emoes negativas. A finalidade do tratamento a identificao e
reestruturao cognitiva, por meio de tcnicas cognitivas e automonitoramento. As tcnicas
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comportamentais auxiliam no alvio dos sintomas e adicionam a autoeficcia, promovendo

dessa forma, uma melhor qualidade de vida. Nas circunstncias decorrentes de ameaa ou
perigo real devem ser priorizadas medidas de estabelecimento de condies de proteo e
capacidade de constatao das condies de segurana necessrias.

Os centrais conceitos da Terapia cognitivo comportamental apareceram a partir de

1960, quando Aaron Beck e Albert Ellis concluram que a depresso resulta de pensamentos
enraizados e distorcidos. As emoes e o comportamento do paciente deprimido so
sustentados por meio dos pensamentos e crenas disfuncionais (BECK,1967 apud
ANDRETTA et al.,2012). Assim os pacientes atuam e crem que as coisas esto sendo piores
do que realmente so partindo de erros cognitivos que acionam em sua mente.

As teorias da terapia cognitivo comportamental para depresso so baseadas em vrias

proposies. (BECK,1996; INGRAM; MIRANDA; SEGAL,1998; CLARK; BECK;
ALFORD,1999 apud ANDRETTA et al.,2012).Dentre elas:

O modelo biopsicossocial est relacionado com o desenvolvimento e com a

manuteno dos sintomas.
As crenas distorcidas sobre o self, o mundo e o futuro so formadas atravs de
experincias durante o desenvolvimento do sujeito.
As crenas distorcidas ficam inativadas e s so acionadas quando surgem situaes
difceis.
Quando ocorrem estas situaes difceis, as crenas interagem com a situao,
propiciando inferncia seletiva e reaes de humor negativos, conduzindo a
comportamentos mantenedores para o humor negativo. ( BECK,1976; BECK; RUSH;
SHAW; EMERGY,1979 apud ANDRETTA et al.,2012).
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Modelo Cognitivo bsico da depresso:

Evento desencadeante

Um evento estressante que acionou crenas distorcidas da pessoa.

Crenas Ativadas
Crenas depressivas sobre o self, o mundo e o futuro.

Emoes
O que eu senti? Tristeza (90%) , angstia (70%), vergonha (80%)

Comportamento

Orientaes comportamentais a partir das crenas e das emoes.

A partir do modelo cognitivo bsico da depresso, entende-se que humor deprimido,

crenas distorcidas e comportamentos desadaptativos se vinculam e desenvolvem um ciclo,
dificultando a remisso dos sintomas depressivos. A terapia cognitivo comportamental tem
como finalidade desfazer estes ciclos e intervir para aliviar os sintomas que causam tanto
sofrimento para a pessoa.

Determinados pacientes precisam de um tempo maior de interveno, mas na maioria

das vezes a abordagem obtm bons resultados em um breve perodo de tempo, variando entre
seis a vinte sesses ( BLEKIRON, 1999 apud ANDRETTA et al.,2012). O tratamento
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estruturado. Incide em avaliao, sesses iniciais, intermedirias e finais. Todas as etapas tm

por finalidade suavizar sintomas e auxiliar o paciente a se tornar o seu prprio terapeuta.

Kuyken, Watkins e Beck (2007 apud Andretta et al., 2012) ponderam que o tratamento
para depresso consiste em quatro fases:

Relao teraputica (a relao entre terapeuta e paciente ativa e colaborativa,

levando em considerao o afeto, a empatia e a autencidade. O terapeuta envolve o
paciente num processo colaborativo, fazendo com que o paciente adquira
responsabilidade e metas. Todas as vezes em que o paciente atinge os objetivos,
maximiza sua autoeficcia, ou seja, ele se torna mais confiante para as demais
situaes de desafio.
Estabelecimento da lista de problemas ( consiste em fundar estratgias por meio de
etapas necessrias para alcanar os objetivos sugeridos pelo paciente).
Estabelecimento da lista de objetivos (consiste em fundar estratgias por meio de
etapas necessrias para alcanar os objetivos sugeridos pelo paciente).
Psicoeducao quanto ao modelo cognitivo comportamental (Consiste no
oferecimento de pequenas, prescrio de tarefas na sesso usa de um caderno de
terapia, recomendaes de leituras. No transcorrer do tratamento a psicoeducao do
mesmo modo indicada no processo de preveno recada).

Estratgias Comportamentais para Alvio dos Sintomas.

Na depresso o role play igualmente as demais tambm uma tcnica muito eficaz,
sobretudo para o paciente desenvolver uma resposta emocional e para mudar suas crenas
distorcidas. De acordo com Falcone (2001 apud Andretta et al., 2012), em tal tcnica o
paciente representa a parte emocional do seu pensamento, utilizando contextos que alimentem
a crena disfuncional. J o terapeuta representa a parte racional do pensamento do paciente,
utilizando alegaes.

Os cartes de enfrentamento assessoria os pacientes a exercitarem as intervenes

aprendidas na terapia. Pede-se que o paciente escreva instrues que gostaria de dar a si
mesmo para ajudar a enfrentar situaes conflituosas.
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O THS, segundo Callo (2003, apud Andretta et al., 2012),pode ser entendido como um
mtodo bsico de tratamento dirigido, com um objetivo direto e sistemtico de ensinar
estratgias e habilidades interpessoais aos indivduos, e de aperfeioar a sua competncia
interpessoal e individual em categorias especficas de situaes sociais.

O Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) umas das tcnicas cognitivas mais

utilizadas para identificao e modificao dos pensamentos Automticos (PAs). Existem
duas formas de apresentao do RPD. A primeira, e mais simplificada, utilizada nas primeiras
sesses, apresenta apenas a situao, a emoo, o pensamento e o comportamento. A segunda,
mais elaborada, nomeia os erros cognitivos e gera alternativas racionais.

Modelo de RPD.

Data/Hora Situao Pensamentos Emoes Respostas Resultado

automticos adaptativas

1.Que evento 1.Que 1. Que emoes 1. Que 1. Quanto

real, fluxo de pensamento e/ou (triste/ansiedade/raiva, distoro voc acredita
pensamentos, imagem passou etc.) Voc sentiu no cognitiva voc agora em
devaneios ou na sua cabea? momento? realizou? cada
recordaes 2. Quanto voc 2.Quo imensa (0-100%) 2. Use as pensamento
levaram acreditou em cada foi a emoo? perguntas automtico?
emoo um no momento? abaixo para 2. Que
desagradvel? compor uma emoo voc
2. Qual (se resposta ao sente
houver) pensamento agora?Quo
sensao fsica automtico. intensa (0-
aflitiva voc 3. Quanto voc 100%) a
teve? acredita em emoo?
cada resposta? 3. O que voc
far ou fez?

Fonte: Livro: Terapia Cognitiva teoria e prtica, 1997.

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*Instruo: Quando voc perceber que seu humor ta piorando, pergunte a si mesmo O que est passando pela
minha cabea agora? e assim que possvel, anote o pensamento ou imagem mental na coluna Pensamento
Automtico.

*Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) Qual a evidncia de que o pensamento
automtico verdadeiro? Falso? (2) H uma explicao alternativa? (3) O que o pior que poderia acontecer?
Eu poderia superar isso? O que o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? (4) Qual o
efeito de eu acreditar no pensamento automtico? Qual poderia ser o efeito de eu mudar de pensamento? (5) O
que eu deveria fazer em relao a isso? (6) Se ________ [nome de um amigo] estivesse na situao e tivesse esse
pensamento, o que eu diria para ele?

Outra tcnica empregada no tratamento o questionamento Socrtico, a tcnica tem por

objetivo modificar os pensamentos distorcidos por meio de questionamentos a respeito de
evidncias legtimas que ele possui atravs do seu relato.

As sesses finais so dedicadas avaliao da eficcia do tratamento e preveno de

recada. Nesta etapa toda lista de objetivos revisada e pondera-se se eles foram alcanados.
Cada empecilho enfrentado pelo paciente convm para que o mesmo se sinta capaz de
enfrentar novas situaes sozinho.

CONSIDERAES FINAIS

O transtorno depressivo vem sendo estimado como um dos maiores problemas para os
servios de sade mundiais. Humor deprimido ou perda de interesse em atividades antes tidas
como prazerosas, com persistncias de duas semanas no mnimo, constituem critrios para um
diagnstico de depresso. Perda de energia, distrbios do sono, perda de concentrao, perda
ou diminuio de apetite, comportamento agitado ou aptico, sentimentos negativos acerca de
si mesmo, pensamentos de morte e suicdio so considerados sintomas adicionais, podendo
causar problemas funcionais.

Diversos estudos atestam a eficcia das terapias cognitivas, fazendo com que sejam
consideradas como mais importantes e melhor validadas do que as demais abordagens
psicoterpicas. Eficcia confirmada atravs de dados empricos, em que a abordagem
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cognitivo-comportamental apontada como a que mais obteve popularidade nos ltimos 20

anos.

Provavelmente, umas das principais condies de eficcia da Terapia Cognitivo-

Comportamental encontram-se na ntima relao entre cincia e prtica, como tambm na
efetividade evidenciada em diferentes tratamentos. Grande parte dos tratamentos cognitivo-
comportamental so fundamentados em modelos cognitivos e comportamentais envolvidos
em minimizar as implicaes nocivas dos transtornos. Modelos so testados em estudos
correlacionais e experimentais, onde os resultados so utilizados para modificar tantos os
modelos em si como os mtodos teraputicos deles provenientes. Uma vez que se tenha
elaborado um tratamento, sua a avaliao em experimentos controlados passam a ser
subsequente. Logo, os resultados dos ensaios e a experincia conseguida ao conduzi-los
passam a ser empregados para refinar o tratamento, no intuito de torn-lo mais efetivo.

REFERNCIAS

ANDRETTA, I.; e OLIVEIRA, M. da S. Manual Prtico de Terapia Cognitivo-

Comportamental.3 1. Ed. So Paulo SP: Casa do Psiclogo, 2012.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders.

4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Trad. Sandra Costa. Porto Alegre:
Artmed, 1997.

DEL PORTO, J.B. Conceito e diagnstico. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 1999, vol.21,
suppl.1, pp. 06-11. ISSN 1516-4446.Disponvel em:
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v21s1/v21s1a03.pdf acessado em: 23/02/2013.

PATTERSON, J.; ALBALA, A.A.; MCCAHILL, M. E.; e EDWARDS,T.M. Guia de

Psicofarmacologia para o terapeuta:Trabalhando com pacientes, suas famlias e seus
mdicos para aperfeioar o tratamento. 1. Ed. So Paulo SP: Roca, 2010.
 22

TREVISAN, J. Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento: procura de um

modelo integrador. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2004, vol.26, n.3, pp. 319-328. ISSN
0101-8108. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
81082004000300009&lng=pt&nrm=iso acessado em: 21/02/2013.

TENG, T.C.; HUMES, E.de C.; e DEMETRIO, F.N. Depresso e comorbidades clnicas.
Rev. Psiq. Cln. 2005, vol.32 n.3, pp.149-159. Disponvel em:
http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32n3/a07v32n3.pdf acessado em: 23/02/2013.

World Health Association. The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural

Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines.Geneva: World Health
Organization; 1992.