SEMIOLOGIA SISTEMA NERVIOSO, CARDIACO Y PULMONAR

Presentado por:
Jordy M. Gonzalez Trespalacios.

Presentado al:
Doc. Guillermo Barros

FACULTAD DE MEDICINA

SPTIMO SEMESTRE

UNIVERSIDAD SIMN BOLIVAR

BARRANQUILLA
2015
 SISTEMA NEUROLGICO
El estudio semiolgico del sistema nervioso se ha dividido asi:
1. Inspeccin de la facies, la actitud y la marcha.
2. Evaluacin de pares craneanos.
3. Examen de la motilidad.
4. Examen de la sensibilidad.
5. Praxia, palabra (habla) y lenguaje.
6. Grandes sndromes neurolgicos.

FACIES
Su examen se realiza a travs de la inspeccin. He aqu las facies ms caractersticas:
a) Facies asimtrica: por parlisis del nervio facial de tipo central o perifrico. Su
descripcin se expone al estudiar el VII par.
b) Facies parkinsonialla: inexpresiva, amimica con mirada fija y escaso parpadeo; piel
lustrosa; boca entreabierta, por cuyas comisuras mana saliva.
c) Facies seudobulbar: inexpresiva, con crisis de llanto y risa bruscos e inatingentes.
d) Facies miastnica: caracterizada por la cada de uno o ambos prpados, con
inclinacin constante de la cabeza hacia atrs.
e) Facies enceflica: aspecto somnoliento y estuporoso.
f) Facies de Claude Bernard-Horner: disminucin de la hendidura palpebral, enoftalma y
miosis.
g) Facies del ictus: con la cabeza desviada hacia un lado, la mejilla del lado paralizado
transmite los movimientos
respiratorios ("fumador de pipa").
ACTITUD V DECUBITO

La actitud es una expresin corporal caracterstica de ciertas enfermedades del sistema

nervioso, y puede observarse tanto en decbito como en ortostatismo. Daremos ejemplo de
algunas actitudes de frecuente aparicin:

a) Actitud en gatillo de fusil: el enfermo se encuentra en decbito lateral, en posicin de tipo

fetal.
b) Opisttonos: extensin forzada de la cabeza y del tronco, formando un arco de concavidad
posterior, por contractura
de los msculos extensores de la columna. La condicin inversa se denomina emprosttonos.
Cuando la contractura es lateral, recibe el nombre de pleurottonos. Cuando la rigidez es
tanto anterior como posterior se denomina ortottonos.
e) Actitud ictal: el paciente est inmvil, con desviacin conjugada de la cabeza y los ojos, y
facies de "fumador de pipa".
d) Actitud parkinsoniana: el paciente presenta mirada fija; flexin de cabeza y tronco y, a
menudo, temblores
gruesos.
e) Actitud atxica: el enfermo se sostiene con las piernas ampliamente abiertas y el cuerpo
oscilante.
j) Actitud mioptica: se observa al paciente con las piernas separadas, la lordosis lumbar
acentuada y el abdo-
men prominente.
g)Actitud coreica: el enfermo se mueve continuamente en forma desordenada, sin repetir los
movimientos.

MARCHA
Se observan sus caractersticas en la marcha espontnea y en la ordenada por el
examinador, estando el paciente con
los miembros infer.ores descubiertos y descalzo. A continuacin se describen los tipos de
marcha ms importantes.
a)Marcha espstica (llamada tambin helicoidal o "en guadaa"): El enfermo se moviliza con
el miembro superior flexionado y la pierna extendida, apoyando el pie por su borde externo y
la punta. La marcha es lenta, y el miembro partico describe un semicrculo a cada paso.
b)Mareha partica: llamada tambin steppage,se caracteriza por levantamiento exagerado de
la pierna a cada paso, mientras el Pie cuelga, apoyndose en su punta.
e) Marcha atxica: llamada tambin "marcha de ebrio", se caracteriza por ser vacilante, con
base de sustentacin amplia e inestabilidad del cuerpo.
d) Marcha de pato: el enfermo, en la actitud mioptica ya descrita, camina inclinando el cuerpo
hacia derecha e izquierda.
PARES CRANEALES

Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

Nervio
N Funcin
craneano
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la
mayora de los movimientos extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en direccin nasal
VI Abducente Desviacin lateral de los ojos
V Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros
(masticacin y movimientos laterales de la
mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama
oftlmica, maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente,
orbiculares, peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua (sabor salado, dulce,
amargo y cido)
Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama
VIII Auditivo
vestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio
posterior de la lengua (sabor salado, dulce,
amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de
la porcin posterior del tmpano y del conducto
auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio Motor: msculo esternocleidomastodeo y
espinal porcin superior del msculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le

presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse
que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se
le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico:
caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa
nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se
llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del crneo
que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin
se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo.
Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el
captulo Examen de la Cabeza.

Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de
Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede
ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y
maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto
superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que
contengan agua fra y caliente.

Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la
esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial
(va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del
mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando
lentes de contacto.

El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros,

pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra
resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores

de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la
musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que
cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que
cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el
sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.

Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial
perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo,
ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano).
Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesin enceflica
que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia,
dando origen a unaparlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se
acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se
compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular
de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente
puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en
el equilibrio.

Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en

la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de
conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.

Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin
del odo mismo o la rama coclear del VIII par.

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad
postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin.

Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y

nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o
que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos
pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de
Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede
ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar,
y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su
alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes
describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de
ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral
sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en base al cual se define la direccin del
nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio
o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal,
con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado
de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema

parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.

Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del
velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad
de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.

Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente

abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se
le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad
de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es
posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el
lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los
hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento.
Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone
resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se
evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua
sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones
que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de
la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las
mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado
comprometido (por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
Fuerza muscular.

Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que

efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga
una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.

Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).

extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio
del examinador teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus
manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una
presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar
en direccin del meique y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador
tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le
solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los
talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta
de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los
msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios
perifricos).

Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se

ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas
extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90),
con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos
brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el
paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo
puede hacer).

Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo

menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis
o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la
extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen
ambas extremidades inferiores, paraparesia oparapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el
compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es
ms acentuado que en la otra.

Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo
de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est
en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero,
como "peso muerto".

La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:

0 no se detectan contracciones musculares.

1 se detecta una contraccin muy dbil.
se produce movimiento en posiciones en que la
fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la
2 mueca cuando el brazo est horizontal y la mano
en posicin intermedia entre pronacin y
supinacin).
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza
3
de la gravedad.
movimiento activo que vence la fuerza de la
4
gravedad y algo de resistencia externa.
movimiento activo que vence o resiste una fuerza
5 externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin
normal).

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y
que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar
al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada
vez ms, abrir los ojos).

Tono muscular.

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se

busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.

En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono
muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la
prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante
que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo
y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal;
tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una
pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales.

Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento

del tono muscular:Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar
el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.

Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo
de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas
sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:
tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un
martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se
estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe
aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una
contraccin.

El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin

entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la
velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe
comparar un lado con el otro.

La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:

0 No hay respuesta
+ Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus

Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que
el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el
golpe del martillo).

Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel
del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y
con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al
tendn del bceps.
 reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el
brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se
observa la contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.
Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando,
o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se
aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la
extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un
poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de
Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En
hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar
mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de
la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula

en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo,
D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el
centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se
contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de
la va piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices
abdominales, o que son mayores, pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de
la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de
la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer
dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin
se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como
intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va
piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego
se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una
oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el
rotuliano.
Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.

Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de

la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa
de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones
vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e
hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia,
incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente
de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la
hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central:
el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco),
pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin
en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la
lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del
cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma
similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas

alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit
motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios
craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo
que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los
nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es
en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de
la lesin).

Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,

dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la
lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre unshock espinal en el cual
se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el
cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en
la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e
hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin
urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede
evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte
del paciente (vejiga automtica).

Coordinacin de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular.

el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los
movimientos del cuerpo.
 el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de

una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su
propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de
la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin pretibial de la pierna, hacia
el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo, el
movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al
objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de
largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las
extremidades de un lado y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano
con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada.
Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como
"atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las
piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una
marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos
cortos, etc.

Masas musculares.

As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser
otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios
perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a unaatrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del
msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.

Presencia de movimientos involuntarios.

Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones,

movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los
ncleos basales del cerebro.

Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est
pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el
Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor
fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor
intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo
(p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el
temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como
"serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.
El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados,
que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de
Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves,
repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear
guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).

Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos
de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula.
Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas).

Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse
al efectuar determinados movimientos.

Sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)

Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de
interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit
motores y de los reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas
estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de
transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la
sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente
a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin
displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con
un algodn.Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos,
adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que
va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y
otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.

El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El
paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas
interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al
paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente.

La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256
Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas,
metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si
existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar
respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas
la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes
mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B 12,
neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la
existencia de un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin

estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al
paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se
levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le
debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger
el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la
nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo
mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est
alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las
columnas posteriores, nervios perifricos o races.

La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas
sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo
los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o
"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del
cuerpo.

Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos:
usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo,
variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es
capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer
dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el
fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas
correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el
estmulo del lado que siente mejor.

Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos
puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el
fenmeno de extincin.

AFASIA:

Semiologia y variedades El lenguaje es un cdigo de sonidos grficos que sirven para la

comunicacin social entre los seres humanos.

AFASIA es la prdida o trastorno de la expresin, comprensin, o ambas cosas del lenguaje

hablado escrito, causada por lesiones enceflicas adquiridas (fronto temporales hemisferio
dominante) Tambin se define como la asimbolia del lenguaje Las principales variedades son:

1- Afasia total o global. El paciente no habla, no entiende, y suele estar hemipljico. Se

presenta en infartos del territorio de la cerebral media
2- Afasia de expresin tipo Broca. Grave afectacin del lenguaje espontneo, pero
conservada la comprensin.
3- Afasia de comprensin o de Wernicke. Aqu el lenguaje oral es fluido, incluso logorreico.
El defecto radica en el profundo lenguaje semntico generado por la aparicin de
parafasias. Es un lenguaje francamente incomprensible. Se suelen acompaar de
trastornos de campo visual tales como hemianopsias, cuadrantopsias, etc. por
compromisos de las radiaciones pticas.
4- Afasia nominativa donde se destaca la dificultad para nominar los objetos. Por el tipo de
servicio asistencial donde tiene sede la ctedra, la vemos frecuentemente.

Signos menngeos.

Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento
subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son
la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.

Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin
almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con
temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar
que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical
que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha
atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta
formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento
para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin
menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta
maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del
cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical.

Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin
exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de
las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.

Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas
estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es
flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe
resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es
bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una
lumbocitica
TOPOGRAFIA DEL TORAX
 SISTEMA RESPIRATORIO
MOTIVO DE CONSULTA:
Sintomas generales: fiebre, escalofrios, adinamia, perdida de peso, anorexia o perdida del
apetito, malestar general.
Sintomas especficos: dolor toracico, tos, expectoracion, cianosis, disnea, vomica,
hemoptisis
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS :
neumona
bronconeumona
asma
EPOC
bronquiectasias
ca. Pulmn

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo y alcoholismo
Exposicin a hidrocarburos

EXAMEN GENERAL
Signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura,
pulso.

Frecuencia respiratoria:

Nios: 1 a 5 aos: 35 a 40 x/min

5 a 20 aos: 15 a 20 x/min
Adulto: > 20 aos 16 a 18 x/min
Taquipnea: > 20x/min
Bradipnea: < 16x/min

INSPECCION
El trax se debe inspeccionar preferentemente con el paciente de pie o sentado en un
banquillo, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observacin sucesiva
de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada regin lateral se coloca la mano del
paciente detrs de la cabeza.
Se debe observar la conformacin torcica, variable de acuerdo con la edad, sexo y tipo
constitucional; debemos tener presente que el trax normal es ligeramente asimtrico, por un
mayor desarrollo del hemitrax correspondiente a la mano dominante.

A continuacin se debe investigar la presencia de deformaciones bilaterales (trax

paraltico, trax enfisema- toso, trax piriforme, etc.) o unilaterales (abovedamientos,
depresiones y retracciones).

El estudio de la piel nos informar sobre la presencia de coloracin anormal, circulacin

colateral, distribucin pilosa, araas vasculares, estras, fstulas y cicatrices.

En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspecciona el tipo, amplitud, frecuencia y

ritmo; pueden observarse movimientos nerviosos (mioclonas, fasciculaciones, etc.).

Mientras se inspecciona el trax deben observarse otros signos tales como la cianosis facial o
de los labios, el aleteo nasal, la respiracin con la boca abierta o la espiracin con los labios
fruncidos, la presencia de ingurgitacin yugular y de los dedos en palillo de tambor (dedos
hipocrticos). El empleo .de msculos respiratorios accesorios por parte del paciente se hace
visible por el engrosamiento rtmico del esternocleidomastoideo en la fase inspiratoria y en
ocasiones el hundimiento o depresin tambin rtmica
de las fosas supraclaviculares.

PALPACIN:
Podemos esquematizar la palpacin del trax en seis pasos sucesivos:
1. Mano de escultor: A travs de este mtodo se realiza la palpacin general del trax,
confirmando y enriqueciendo los hallazgos de la inspeccin.
2. Alteraciones de la pared. Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas,
contracturas y atrofias musculares; localizacin de enfisema subcutneo; bsqueda de
adenopatas; investigacin de la sensibilidad y puntos dolorosos.
3. Resistencia torcica. Depende de modificaciones de la caja torcica o de su contenido.
4. Expansin torcica. Se debe investigar en los vrtices, las bases y las regiones
infraclaviculares. En condiciones normales la amplitude es simtrica en ambos hemitorax, y
mayor en las bases que en los vrtices.
5. Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisin de
la voz del paciente y registradas mediante la palpacin de la pared torcica.

6. Vibraciones pleurales. Son un signo patolgico especfico, que

se percibe con los movimientos respiratorios, especialmente en la inspiracin.

PERCUSION

Se utiliza una tcnica digito- digital. En la cual hay un dedo percutor (ndice o medio de la
mano derecha) que golpea un dedo pleximetro (ndice o medio de la mano izquierda) sobre la
superficie a explorar. Se pueden reconocer 3 ruidos fundamentales: sonoridad, matidez y
timpanismo.

Normal :sonido claro

Hiposonoridad o matidez ( sonido claro disminuido) : derrame pleural, sndrome de
condensacin pulmonar
Hipersonoridad o timpanismo (sonido claro aumentado): enfisema, neumotrax, crisis
de asma bronquial.

AUSCULTACION

Hay 3 puntos o zonas de auscultacin que en ciertas patologas se pueden percibir de mejor
manera los ruidos anormales
Punto de auscultacin del asma (asma bronquial): interseccin de la clavcula con el
musculo esternocleidomastoideo
Zona de chauvet (tuberculosis pulmonar): se toma como referencia C7 una lnea que
baje verticalmente hasta la mitad de una lnea que se traza entre las dos espinas
escapulares
Zona bacilar (neumona y bronconeumona): una lnea paralela a la escapula, regin
infra escapular.

RUIDOS PULMONARES NORMALES:

Murmullo vesicular : netamente inspiratorio, corresponde a la salida del oxigeno a
travs de los alveolos (ligero, suave, puro , agradable)Puede estar : Aumentado
(hiperventilacin): edema agudo de pulmn, insuficiencia respiratorio
Disminucin (hipo ventilacin): neumona, tuberculosis, neumotrax, derrame
pleural.
Laringotraqueal: parte anterior del cuello, y el esternn es mas ruidoso que el murmullo
vesicular. Se escucha en inspiracin y expiracin.
Broncovesicular: es la sumatoria de los dos anteriores. Se escucha en regin escapulo
vertebral
LOS RUIDOS PULMONARES ANORMALES
Los ruidos agregados son conocidos como estertores. Se clasificacin segn su topografa
Trquea, bronquios: roncus y sibilancias
Alveolos: crepito
Bronquiolos: subcrepitantes o crujidos
Pleura: roce pleural

RESONANCIA VOCAL
Broncofona normal: Se escucha un eco borroso .Por lo general el examinador no
puede identificar lo que la persona dice ( de vez en cuando silabas )
Broncofona: voz hiperresonante. No se distinguen las palabras (sndrome de
condensacin pulmonar
Pectoriloquia: en esta se escucha con claridad lo que el paciente dice
Pectoriloquia fona: voz susurrada o cuchicheada, llega con claridad al odo del
examinador ( derrame pleural).
Egofona: o voz de cabra.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
EXAMEN FISICO GENERAL
FASCIES
Tricroma mitral: Cianosis en los labios, rubicundez en mejillas, palidez en el resto de la cara
PIEL : debemos observar la coloracin de esta
1. COLORACION: En el paciente con patologa cardiaca, sobre todo en estado avanzado, es
frecuente observar alteracin en la coloracin de la piel.
Plido (blanco)
Ciantico (azul)
Rubicundez (roja)
2. ERITEMAS: Se presenta en forma puntiforme, y reciben el nombre de petequias, como
ocurre en la pericarditis reumtica y la endocarditis bacteriana, las cuales se localizan en
prpados inferiores y/o uas.

Los eritemas se pueden presentar tambin en forma de sabanas, reciben el nombre de

equimosis; frecuentes de observar en los individuos con endocarditis bacteriana.
3. NODULOS:
NODULOS DE MEYNET: Son pequeos, dolorosos, localizados en codo, rodilla, y tendn de
Aquiles, en pacientes con carditis reumtica.
NODULOS DE OSLER: Son ndulos subcutneos, dolorosos, eritematosos, localizados en el
pulpejo de los dedos de las manos y pies de pacientes con endocarditis bacteriana.
Actitud y posturas
El individuo normal generalmente prefiere decbito lateral o supino; los menos, el decbito
prono. Estas son posiciones electivas para las personas. Cuando una persona adopta un
decbito obligado o forzado se convierte en patolgico.

Se debe constatar si es activo, es decir que puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, o

pasivo. Adems puede ser indiferente, si lo puede variar a voluntad sin impedimentos;
preferencial, si al adoptarlo el paciente se siente mejor o se alivia, u obligado, cuando la
patologa impide otras posiciones.
Los decbitos con significacin patolgica o diagnstica: pueden ser pasivos (ej: coma,
adinamia profunda) y forzados, como los que se describen a continuacin:
-La disnea permanente de causa cardaca se atena en posicin sedente (paciente sentado) o
semisedente, por lo que suelen emplearse varias almohadas para dormir.
-La ortopnea es la disnea que obliga al paciente a adoptar esta posicin. Puede observarse
en la insuficiencia ventricular izquierda, crisis de asma bronquial o grandes derrames
pleurales.
-La inclinacin del trax hacia adelante, apoyado en una almohada (signo del almohadn), y el
descenso de las piernas a un costado de la cama favorecen el descenso de las vsceras
abdominales y el diafragma, lo que favorece la expansin pulmonar . Tambin disminuye el
retorno venoso, por accin de la gravedad y por acodadura de los grandes vasos del
abdomen.
-En los cuadros de derrame pericrdico, era frecuente observar la posicin de plegaria
mahometana o genupectoral, para aliviar el dolor y la disnea por desplazamiento del lquido
hacia delante.

INSPECCIN Y PALPACIN
Durante la inspeccin es necesario tener en cuenta lo siguiente:
Se realiza con el paciente decbito dorsal
Con el trax totalmente descubierto
Tener en cuenta la conformacin general del trax para ver si existen anormalidades
Simetra
Existencia de pulsaciones normales o anormales

El rea precordial es la porcin del trax en donde se proyectan y son ms cercanos, el

corazn y los grandes vasos.

Al momento de la inspeccin, se deben tener en cuenta, los hbitos constitucionales de cada

individuo en particular y las caractersticas del trax (dimetros, forma y tamao, movilidad),
as como de otras caractersticas tales como la obesidad, la delgadez, el desarrollo de los
msculos pectorales, las deformidades de la columna vertebral (cifoescoliosis), etc.

Latidos precordiales
Localizados o difusos. Se registran con la inspeccin y palpacin, ya que se transmiten en el
precordio como vibraciones de baja frecuencia. Los latidos en condiciones normales y en el
adulto mayor, corresponden en nmero de 2 por ciclo cardaco y entre 60 y 90 por minuto
(frecuencia). Son producidos por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (primer ruido) y
las semilunares (segundo ruido), respectivamente.

Choque apexiano o choque de la punta

Es el latido que corresponde a la punta del corazn (ventrculo izquierdo), se ve y se palpa en
el quinto espacio intercostal izquierdo del trax, por dentro de la lnea hemiclavicular en el
paciente en decbito dorsal.
Es anormal no percibirlo en menores de 20 aos. Puede no palparse en pacientes de 25 a 40
aos, edad a partir de la cual deja de percibirse.
Excepto en personas obesas o muy musculosas, siempre se percibe cuando el paciente se
encuentra en semidecbito lateral izquierdo (posicin de Pachn).
Puede estar aumentado en intensidad (como en el esfuerzo fsico, emocin, embarazo,
caquexia, delgadez, hipertrofia ventricular izquierda que en este caso adems se desplaza
ms hacia la izquierda y hacia abajo), desplazado o de duracin variable.

PERCUSIN:
Est prcticamente en desuso.
La matidez cardaca absoluta normal y de los grandes vasos tiene un rea rectangular, incluye
los espacios intercostales 4 y 5 y se extiende desde la lnea paraesternal izquierda hasta
casi la lnea hemiclavicular del mismo lado. El choque apexiano queda fuera de su borde
externo; de lo contrario, indica derrame pericrdico de gran magnitud (signo de Gendrin).

AUSCULTACIN
Es el mtodo exploratorio que brinda la mayor informacin. Para ello es necesario ubicarse en
los llamados focos de auscultacin: mitral, tricuspdeo, artico, artico accesorio, pulmonar,
mesocrdico y foco de la aorta descendente.
 Focos de auscultaci
1. mitral,
2. tricuspdeo,
3. artico,
4. artico accesorio,
5. pulmonar,
6. mesocrdico.

Ruidos cardacos
En condiciones normales se evidencian dos ruidos cardacos, separados uno del otro: el
primero (R1) corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea, y el segundo (R2) al
cierre de la artica y de la pulmonar. Entre R1y R2 existe un pequeo silencio, y entre R2 y
R1 se percibe un gran silencio.
Existe un tercer ruido (R3), que es fisiolgico y normal en los nios y adolescentes. Se genera
cuando se llena rpidamente el ventrculo y ste se distiende bruscamente.
El cuarto ruido (R4) no se ausculta en condicione normales, sino solo en situacin cardaca
patolgica.

Auscultacin anormal de los ruidos cardacos:

R1 y R2 pueden estar aumentados o disminuidos en intensidad o desdoblados,
variaciones que indican diversas patologas tanto cardacas como extracardacas.
R1 est aumentado en estrechez de vlvula mitral, disminuido en un infarto y desdoblado en
una alteracin en la conduccin elctrica (bloqueo completo de rama derecha).
R2 est aumentado en la hipertensin pulmonar y disminuido en el enfisema pulmonar. El
desdoblamiento es fisiolgico durante la inspiracin, por aumento del retorno venoso al
ventrculo derecho con prolongacin de la descarga sistlica y el consiguiente retraso en el
cierre de la pulmonar; si el desdoblamiento permanece en ambas fases respiratorias, es
anormal, por ejemplo en la estrechez de la vlvula pulmonar.

Ruidos agregados:
Corresponden a ruidos como R3, R4, clics (corresponden a la apertura de las vlvulas
sigmoideas) y chasquidos de apertura (apertura de las vlvulas auriculoventriculares).

Soplos:
Son las vibraciones audibles prolongadas debido a la velocidad circulatoria o a la turbulencia
de la corriente sangunea sobre las cavidades o aparato valvular del corazn. La percepcin
de estas vibraciones a la palpacin se denomina frmito.

Caractersticas de los soplos:

1- El tiempo cardaco en que se localiza (distole, sstole, o ambos)
2- Si ocupan todo un silencio o parte de l
3- reas de mxima auscultacin y propagacin
4- Acstica (intensidad, tono, timbre)
5- Comportamiento de los soplos en relacin con ciertos decbitos o maniobras
complementarias.