ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DISPEPSIA

1. A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Veteran
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2015
Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2015
Diagnosa Medis : Dispepsia
No. RM : 17 19 71
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 23 Agustus 2015, klien mengeluh nyeri pada
abdomen atas dan merasa mual.
2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal 22
Agustus 2015 klien sedang berpusa, kemudian ketika klien berbuka puasa
dengan minum penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam), klien tidak
ada makan dan merasa nyeri pada abdomen, kemudian klien minum obat
puyer dan nyerinya bertambah dan rasanya sangat hebat, lalu klien langsung
dibawa ke Rumah Sakit
3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami
nyeri pada abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke
Rumah Sakit.
 4. Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa
yang dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk Rumah Sakit dan tidak separah
klien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien
Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.
Ket : 4 (Respon membuka mata spomtan)
5 (Respon verbal orientasi baik)
6 (Respon motorik mengikuti perintah)
Hail TTV klien :
TD : 110/ 60 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 38C
Data Antropmetrik
BB : 50 kg
TB : 165 cm
LLA : 23 cm
BBI : 58.5 kg
2. Kulit
kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak
terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali 2 detik, kulit teraba
hagat dengan suhu 38C, warna kulit kuning langasat.
3. Kepala dan Leher
Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak
terapat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.
4. Penglihatan dan Mata
Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang
menempel paa mata), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat digerakan kesegala
arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada secret
didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, fungsi
penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga alkohol)
6. Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada
serumyang keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien
mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen dapat
menjawab pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang pertanyaan), klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering,
kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan dan
perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi
palsu.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan pada
dada, klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali 3 detik.
9. Abdomen
Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat
diperkusi terdenagr bunyi hipertimpani.Klien mengatakan perutnya terasa
kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri didaerah
 abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan seperi disuk-
tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.
10.Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien tida ada keluhan atau gangguanpada
sistem reproduksi.
11.Ekstremitas Atas dan Bawah
Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada
kelainan bentuk, pada tangan kanan terpasang infis RL 20 ttpm, klien tampak
lemah, skala kekuatan otot
Ket :
0 : Parlisis total
1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan
3 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
4 : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan
5 : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.
Skala aktivitas 2
Ket :
0 : Ketidaktergantungan secara keseluruhan
1 : Membutuhkan penggunaan alat bantu
2 : Membutuhka bantuan minimal
3 : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan
4 : Membutuhkan pengawasan total
5 : membutuhka bantuan total
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-
hari yaitu sebagai sopir. Klie mengatakan tidur siang dan tidur malamnya 8
jam. Saat klien tidur siang 2 jam dan tidur malamnya 9 jam.
Di RS : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat tidur.
Klien mengatakan tidurnya sangat jarang dan hany dapat tidur 1 jam
kadang-kadang, serta tidurnya tidak puas.
2. Personal Hygiene
Di rumah : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
dan memotong kuku apabila panjang.
Di RS : Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya
berkumur-kumur saja dan klien hanya diseka oleh isterinya di pagi hari.
3. Nutrisi
Dirumah : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan puasa
dan klien mengatakan minumnya 6-7 gelas sehari
Di RS : Klien megatakn maknnya sangat jarang dan tidak nafsu, klien
hanya dapat makan 5 sendok makn, klien mengatakan merasa mual dan
minum jarang 5-6 gelas sehari.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Dirumah : Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses
klien padat dan lembek.
Di RS : klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK hanya 1 kali,
5. Seksulitas
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.
6. Psikososial
Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan keluarga,
perawat, dokter dan tim medis lainnya baik
7. Spiritual
Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
E. DATA FOKUS
a. Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)
Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan
Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
Klien mengatakan mual
Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri
Klien mengatkan skala nyerinya 3
b. Data Objektif
Inspeksi :
Klien tampak meringis kesakitan
Skala nyeri 3 (berat)
Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
Mukosa bibir klien tampak kering
Skala aktivitas 2
Auskultasi :
TD : 110/60 mmHg
Perkusi :
Abdomen terdengar hipertimpani
Palpasi :
Kulit klien teraba hangat dngan suhu 38C
Nadi : 100x / menit
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan
GDS Test faal hati 115.8 31.5 Up to 120 L Up to 37, Mg/dl m/l
SGOP 28.7 P Up to m/l
SGPT 0.6 Up to 37
Test faal ginjal 16.6 1.1-0.6
Creatinina 10-50
Blood urea
Coba Result Normal
WBC LYM 17.2 0.59 103 / ml 103 / ml
MID 0.30 103 / ml
GRA 16.4 103 / ml
LY% 3.4 %
MI% 1.8 %
GR% 94.8 %
RBC HGB 4.79 13.9 106 / ml g/ dl
HCT 43.9 %
MCV 92 fl
MCH 29 pg
MCHC 31.6 g/ dl
RDWc 17.3 %
PLT PCT 296 0.27 103 / ml %
MPV 9 fl
PDWc 35.3 %

G.TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Inj. Invomit 8 mg 3x 1 amp
Inj. GASTRIDIN 21 amp
Inj. Lantipain 30 mg (now)
Inj Gastridin 1 amp (now)
Infus RL 20 tetes/menit
II. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Iritasi pada mukosa lambung

Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas

(epigastrium)
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
karena tidak ada makan
Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-
tusuk
Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
Klien mengatakan nyeri saat abdomennya
ditekan

DO:

Klien tampak meringis kesakitan

Skala nyeri 3 (berat)

2. DS : Ketidakseimbangan nutrisi Anoreksia

kurang dari kebutuhan tubuh
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan hanya menghabiskan 5
sendok makan
Klien mengatakan mual
 DO :

Mukosa bibir klien tampak kering

Abdomen terdengar hipertimpani
Data Antropometrik

BB : 50 kg
TB : 165 cm
LLA : 23 cm
3. DS : Intoleransi aktivitas Tirah baring/ imobilisasi

Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat

beraktivitas sendiri

DO :

Klien tampak lemah dan terbaring ditempat

tidur
Skala aktivitas 2

Prioritas Masalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi.
III. PERENCANAAN
PERENCANAAN
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSAKEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin, 23 Agustus Nyeri b.d Iritasi pada mukosa Nyeri akut teratasi 1. Kaji status nyeri
2015 lambung ditandai dengan selama 3 hari
perawatan dengan 1. Observasi TTV
Klien mengatakan nyeri kriteria evaluasi :
pada abdomen atas 1. berikan kompres
(epigastrium) Klien tidak hangat
Klien mengatakan nyeri lagi merasa
1. berikan posisi
pada abdomen karena adanya nyeri
nyaman
tidak ada makan Klien tidk lagi
Klien mengatakan tampak 1. kolaborasi dengan
nyerinya seperti ditusuk- meringis pemberian obat
tusuk kesakitan analgetik
Klien mengatakan Skla nyeri 0 2. berguna dalam
nyerinya bisa berjam-jam pengawasan
Klien mengatakan nyeri kefektifan obat dan
saat abdomennya ditekan kemajuan
penyembuhan.
Klien tampak meringis
3. mengetahui
kesakitan
pengaruh nyeri
Skala nyeri 3 (berat)
terhadap TTV
4. Meningkatan
peredaran darah
 dengan vasodilatasi
dapat mengurangi
rasa nyeri
5. posisi yang cepat
membuat nyeri tida
terasa
6. mengurangi rsa
nyeri/ dapat
terkontrol

2. Senin, 23 Agustus Ketidakseimbangan nutrisi Ketidakseimbangan 1. Kaji status nutrisi 1. menunjukkan

2015 kurang dari kebutuhan tubuh b.d nutrisi kurang dari faktor yang
Anoreksia ditandai dengan kebutuhan tubuh 1. Timbang BB tiap mempengaruhi
teratasi selama 3 hari hari kebutuhan nutrisi
Klien mengatakan tidak perawatan dengan 2. membantu
nafsu makan 1. Ajarkan makan
kriteria evaluasi : mementukan
Klien mengatakan hanya sedikit tapi sering
keseimbangan
menghabiskan 5 sendok Klien cairan
1. kaji sejauh mana
makan mengatakan 3. dapat
ketidakadekuatan
Klien mengatakan mual menghabiskan menurunkan
nutrisi
porsi makanan asam lambung
Mukosa bibir klien yang 4. menganalisa
tampak kering disediakan RS penyebab
Abdomen terdengar Klien melaksanakan
hipertimpani mengatakan
 tidak mual lagi intervensi
Mukosa bibir
tampak
lembab
Abdomen
terdengar
timpani

3 Senin, 23 Agustus Intoleransi aktivitas berhubungan Intoleransi aktivitas 1. kaji tingkat

2015 dengan Tirah baring/ imobilisasi teratasi selama 3 hari
ditandai dengan
Keluarga klien
mengatakan klien tidak
dapat beraktivitas sendiri
Klien tampak lemah dan
terbaring ditempat tidur
Skala aktivitas 2
toleransi aktivitas
perawatan dengan 2. berikan lingkungan
kriteria evaluasi : yang tenang
3. anjurkan untuk
Klien dapat membatasi aktivitas
beraktivitas dan melakukan
secara mandiri perawatan sesuai
Klien tidak kebutuhan
lagi tampak 4. untuk mengetahui
lemah seberapa besar
Skala aktivitas toleransi klien
0 dalam beraktivitas
5. meningkatkan
periode istirahat
klien shingga
meminimalisis
 kelelahan
6. aktivitas yang
berlebihan
mengakibatkan
kelelahan dan
proses penyakit.

IV. IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL PUKUL NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN PARAF
1. Senin, 23 Agustus 08.30 I 1. mengkaji status nutrisi 1. klien mengatakan nyeri
2015 09.15 pada abdomen da nyerinya
09.00 1. mengobservasi TTV seperti ditusuk-tusuk
selama berja-jam
1. Memberikan kompres hangat
2. Hail TTV klien :

TD : 110/ 60 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 38C

1. Klien mengatakan
nyerinya berkurang.

2. Senin, 23 Agustus 08.30 II 1. mengkaji status nutrisi 1. klien mengatakan hanya

2015 08.30 dapat menghabiskan 5
 08.30 1. mengobservasi penyebab tidak sendok makn
nafsu makan 2. klien mengatakn tidak
2. menganjurkan makan sedikit nafsu makn karena mual
tapi sering 3. klien mengatkan apabila
tidak mual dan nyeri akan
makan

3. Senin, 23 Agustus 09.00 III 1. mengkaji tingkat toleransi 1. Aktivitas klien 2 (dengan
2015 09.01 aktivitas bantuan orang lain)
2. klien memahami agar
1. menganjurkan untuk terhindar dari kelelahan
membatasi aktivitas dan
melakukan perawatan sesuai
kebutuhan

V. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL PUKUL NO.DX Evaluasi hasil PARAF
1. Senin, 23 Agustus 09.00 I S : klien mengatakan nyeri pada abdomen dan nyerinya seperti
2015 ditusuk-tusuk selama berjam-jam. O : klien tampak meringis
kesakitan.
A : maslah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

kaji status nyeri

observasi ttv
 berikan kompres hangat

08.15 II S : klien mengatakan hanya dapat menghabiskan 5 sendok makan O :

Mukosa bibir klien tampak kering dan abdomen terdengar
hipertimpani
A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

kaji status nutrisi

anjurkan makan sedikit tapi sering

08.45 III S : klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas O: klien tampak
lemah dan terbaring ditempat tidur
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

kaji skala aktivitas

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2000). Buku saku diagnosa keperawatan. Edisi 8. Volume 2. Jakarta :EGC

Corwin, E.J. (2000). Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., dan Geissler, A.C. (1999). Rencana asuhan keperawatan :
Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan asien. Edisi 3. Jakarta: EGC

Gale, D. dan Charette, J. (1999). Rencana asuhan keperawatan onkologi. Jakarta : EGC

Hadi, S. (1995). Gastroenterolog i. Edisi 4. Bandung : Alumni

Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.L, dan Setiowulan, W. (1999). Kapita
selekta kedokteran. Jilid 1. Edisi 1. Jakarta: Media Aesculapius

NANDA. (2001). Diagnosa keperawatan NANDA : Defmisi dan klasifikasi 2001/2002. Alih
bahasa mahasiswa PSIK BFK UGM angkatan 2002. Yogyakarta

NN. (2001). Dispepsia, g_angguan lambung_ Terdapat pada http://www.minggupagi.com.( 9

Juli 2005 )

. (2002). Sindrom dispepsia. Terdapat pada : http://www.ipteknet.com. (9 Ju1i2005)

..(2004). Gastroesophageal refluks disease. Terdapat pada http://www.interna.or.id. (9

Juli 2005)

.. (2004). An kg_a kejadian dispepsia. Terdapat pada : http://www.ina-ghic.or.id. (9 Juli

2005)

Selamihardja, Nanny. (1997). Keluhan sakit perut cian penyembuhannya. Terdapat pada :
http://www.indomedia.com. (9 Juli 2005)

Soeparman dan Waspadji. (1990). Ilmu penyakit dalam. Jilid 2. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI