askep komunitas jiwa

TINJAUAN KASUS
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. IDENTITAS KLIEN:
a. Nama ( initial ) : Tn. U ( L/P )
b. Umur : 41 th
c. Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2011
d. Alamat : Desa Gemeksekti, Rt 04 / Rw 03 Kebumen

II. FAKTOR PREDISPOSISI :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah mengalami gangguan jiwa selama 15th. Klien
merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara. Saat ini klien tinggal dan dirawat di rumah orangtuanya.
Klien sudah berkeluarga, memiliki satu istri dan satu anak. Selama klien mengalami gangguan
jiwa,klien tidak lagi tinggal bersama istri dan anaknya. Istri klien jarang sekali menjenguk klien di
rumah orang tua klien. Keluarga mengatakan klien mengalami gangguan jiwa setelah dia menikah
dan memiliki anak. Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan hidup keluarganya sehingga
menyebabkan dia hanya berdiam diri di kamarnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK :

Tanda vital : tidak dapat terkaji
Keluhan Fisik : klien pernah mengalami kecelakaan yang membuat kepalanya sakit karena terbentur
mobil.

IV. PSIKOSOSIAL :
a. Genogram :
Klien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara. Klien tinggal bersama ibu, kakak pertama dan
adiknya. Ayah klien sudah meninggal sejak 10th yang lalu. Ayahnya seorang juragan batik terkenal
di desanya dan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Sepeniggal ayahnya klien bekerja sebagai buruh
genteng. Klien sudah berumah tanggal, memiliki satu istri dan satu anak. Pola asuh keluarga kurang
terbuka dibuktikan dengan tidak adanya orang yang diajak bicara dengan klien ketika klien
mengalami masalah. Dalam riwayat keluarga terdapat riwayat gangguan jiwa tiga generasi yaitu dari
kakek klien, paman klien, klien dan adik klien. Dalam riwayat keluarga mengatakan klien pernah
mengalami kecelakaan tertabrak mobil dan kepalanya terbentur.

b. Konsep Diri :
1. Gambaran Diri : tidak dapat terkaji
2. Identitas Diri : tidak dapat terkaji
3. Peran : tidak dapat terkaji
4. Ideal Diri : tidak dapat terkaji
5. Harga Diri : tidak dapat terkaji

c. Hubungan Sosial :
Klien tidak mau bertemu dengan orang lain. Ketika ada orang yang datang menemuinya, klien
langsung pergi atau memposisikan dirinya seperti janin yang sedang tidur. Klien tidak mau
berinteraksi dengan orang lain, baik dengan keluarga maupun orang lain.
d. Spiritual :
Nilai dan keyakinan, klien beragama islam
Kegiatan ibadah, selama mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah beribadah.

STATUS MENTAL
1. Penampilan : penampilan klien sangat kotor, tidak memakai baju,hanya memakai celana yang
kotor, tidak pernah mandi, rambut gondrong tidak pernah disisir, berdaki dan bau pesing
2. Pembicaraan : Klien tampak tidak kooperatif, intonasi bicara kecil, tidak bisa memulai
pembicaraan, dan kontak mata tidak ada
3. Aktivitas Motorik : termor
4. Alam Perasaan : Kien tampak bingung dan murung
5. Afek : tumpul
6. Interaksi selama wawancara :Saat interaksi klien tampak tidak koopratif dan saat ditanya klien
tidak mau menjawab ataupun memberikan isyarat, ketika perawat akan mendekati klien, klien
langsung pergi menjauh.
7. Persepsi : tidak dapat terkaji
8. Proses fikir : tidak dapat terkaji
9. Isi Fikir : tidak dapat terkaji
10. tingkat kesadaran : Klien tampak mondar - mandir, saat ditanya klien hanya diam dan pergi.
11. Memori : tidak dapat terkaji
12. Daya tilik diri : tidak dapat terkaji

MEKANISME KOPING
Keluarga klien mengatakan bahwa klien ketika ada masalah hanya berdiam diri dan tidak mau
bertemu orang.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Tidak dapat terkaji
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Keluaga belum tahu tentang masalah yang dialami klien
Keluarga belum tahu bagaimana cara merawat klien yang mengalami isolasi social : menarik diri.

ANALISA DATA
NO Tgl /jam DATA MASALAH
20 Oktober 2011
Jam 10.00 WIB
Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan anaknya suka menyendiri, tidak mau berbicara dan tidak mau
berinteraksi dengan orang lain
Data Objektif :
Klien tampak menyediri
Klien mengurung diri di kamar
Klien tidak mau bertemu orang
Klien tidak mau bercakap-cakap
Klien selalu menunduk dan menjauh ketika ada orang yang berusaha mendekati
Isolasi social : menarik diri

20 Oktober 2011
Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan bahwa setelah berumah tangga, klien merasa malu karena bekerja
hanya sebagai seorang buruh
Data Objektif
Kontak mata kurang
Tidak ada insiatif untuk berinteraksi dengan orang lain Gangguan konsep diri : harga diri rendah
20 Oktober 2011
Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mandi dan malas merawat diri
Data Objektif :
penampilan klien sangat kotor klien tidak memakai baju,hanya memakai celana yang kotor
rambut klien gondrong tidak pernah disisir, berdaki dan bau pesing. Deficit perawatan diri

13. ASPEK MEDIS : -

14. THERAFI MADIS :Serenaceliquit
15. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Deficit perawatan diri

16. POHON MASALAH

Deficit perawatan diri ( DPD) ( Efek )
Gangguan persepsi sensori : ( efek )
Halusinasi
Isolasi social ( ISOS ) (core problem ): menarik dir
Gangguan konsep diri : harga diri rendah (Causa )
mekanisme koping tidak efektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Deficit perawatan diri
IMPLEMENTASI :
TANGGAL
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
20 Oktober 2011
11.00 WIB 13.30 WIB Isolasi social : menarik diri SP I pasien :
Membina hubungan saling percaya
- Menyapa klien dengan ramah
- Memperkenalkan diri perawat
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Memberi perhatian dan menerima klien apa adanya