PARTIDO POLTICO

VAMOS PER
FICHA DE AFILIACIN Nro. de Registro

Da Mes Ao Por medio del presente manifiesto mi decisin de AFILIARME al Partido Poltico
Fecha de VAMOS PER, comprometindome a cumplir con su estatuto y dems normas internas.
Afiliacion / / En fe de lo cual firmo el presente documento.

DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Da Mes Ao
Nro. de Fecha de Estado S C V D Conv MF
D.N.I. Nacimiento / / Civil
Sexo
Marca con una X Marca con una X

Lugar de
Nacimiento
Correo electrnico - email Telfonos

/
DOMICILIO ACTUAL:
Regin Provincia Distrito

Avenida / Calle / Jirn / Manzana / Lote Nmero

Centro Poblado / Comunidades / Asentamiento Humano / Urbanizacin / Sector / Casero

DECLARACIN JURADA DE NO PERTENECER A OTRA ORGANIZACIN POLTICA

El suscrito, al amparo del Artculo 18 de la Ley N 28094 - Ley de Partidos Polticos, y con el pleno uso de
mis derechos y facultades, DECLARO BAJO JURAMENTO NO PERTENECER A OTRA
ORGANIZACIN POLTICA, por lo que decido AFILIARME libre y voluntariamente al Partido Poltico
VAMOS PER, en armona a los principios de su Estatuto y Reglamento.

Por tanto, de acuerdo a la Ley, me sujeto a las prerrogativas que corresponde, para constancia firmo la
presente, acompaado de mi huella dactilar del indice derecho.

Firma del Afiliado

Huella Dactilar
Indice Derecho

Av. Paseo Coln 301 - Cercado de Lima

 INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO
DE LA FICHA DE AFILIACION
PARTIDO POLITICO
VAMOS PERU

El presente documento corresponde a la Ficha de Afiliacin

del Partido Poltico Vamos Per, por el cual el afiliado
transcribe sus datos personales y declara bajo juramento
no integrar otra agrupacin poltica.
El Afiliado suscrito:

x Estar conforme con el motivo de la afiliacin.

x El nmero del registro se debe dejar en blanco, que

ser llenado por la agrupacin poltica.

x Llenar los datos con la letra imprenta, cada uno dentro

de su respectivo casillero y la firma autgrafa tal como
corresponde en el documento de identidad nacional,
acompaado de la huella dactilar del indice derecho.

x En caso de no tener correo electrnico o email

personal, dejar en blanco.

x En caso de ser iletrado o tener algn tipo de

discapacidad que le impida firmar, colocar su huella
dactilar del dedo ndice de la mano derecha en el
recuadro correspondiente.