Sunteți pe pagina 1din 10

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

eful catedrei: Doctor habilitat n medicin,profesor


universitar Victor BOTNARU
Conductorul grupei: Gavriliuc Alexandru

Curator: studentul gr. 1412


Tarpan Iurie

Fisa de observaie clinic

Bolnavul: Zaharii Serghei Igor

Chiinu 2017

1
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Zaharii Serghei Igor


Virsta: 27 de ani
Data naterii: 19 august1990
Sexul: Masculin
Domiciliu: Rezina
Profesia: Securitate i sntate in munca
Locul de munca: Uzina de ciment
Data internrii: 07.08.2017
Diagnosticul la internare: abces gangrenos n plmnul drept.Pleurezie pe dreapta.
Diagnosticul clinic : abces gangrenos acut n plmnul drept.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Tuse cu expectoraie mucopurulent
Dispnee la efort mediu.
Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Astenie
Cefalee

III. ISTORICUL BOLII

Se considera bolnav de aproximativ 10 zile. Cind a fost internat n spitalul raional din Rezina
din cauza durerii in hemitoracele drept,dispnee si febra. Timp de 10 zile a fost tratat in spitalul
raional Rezina,in secia de boli interne dar cu evoluie negativ.Este ndreptat si internat in
chiurgie toracal din SCR pe 7 august pentru tratament. Pe data de 8 august a fost efectuata
toracocenteza cu drenarea abcesului pulmonar.Radiografia cutiei toracice, Ultrasonografia
organelor abdominale si EKG.

2
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Date biografice : nascut pe 19 august1990


Dezvoltare : dezvoltare normala
Conditiile de munca si de trai: satisfactoare
Alimentatia : variata, bogata in fructe si legume
Antecedente patologice: nu a mai fost internat in spital si nici nu a suferit alte
patologii.
Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii pulmonare nu se atesta.
Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali
alergeni neag.
Deprinderi duntoare : alcool consuma moderat,fumator 1,5 ani pachet timp de 6
ani.

V. E X A M E N U L OBIECTIV

Starea general
Starea generala a bolnavului: gravitate medie
Constiinta bolnavului: clara,
Temperatura corporala 37oC;cu episoade hiperpiretice in anamneza
Pozitia bolnavului: activa, se deplaseaza singur.
Facies: obisnuit
Tipul constitutional: normostenic, unghi epigastal 90o
H=173 cm, m=68kg IMC=21 normoponderalitate.
Tegumente si mucosae vizibile: roz-pal
Umiditatea si elasticitatea normale.
Tesut adipos: normal dispus uniform pe tot corpul;
Tesut celular subcutanat: Edeme nu sunt prezente.
Sistemul ganglionar limfatic: Grupele de ganglioni nu sunt palpabili.
Muschii: Gradul de dezvoltare- se atesta o usoara atrofie a tuturor grupelor
de muschi. Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la palpare.
Oasele: Fara deformatii vizibile, fara dureri la apasare si percutie.

3
Sistemul articular: Lipsa deformatiilor si modificarilor inflamatorii Miscari
active si pasive fiziologice fara dureri.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Inspectia
Vocea: neschimbata
Cutia toracica: Forma caracteristica tipului normostenic, fosele supra- si
subclaviculare cu relief normal. Ambile hemitorace participa in actul de
respiratie,hemitoracele drept insa ramiine in urma.
FR=23resp/min.

Palparea
Elasticitatea cutiei toracice: moderat rigida
Puncte dureroase:nu se palpeaz
Freamatul vocal: accentuat pe hemitotacele drept

Percutia
La percutie- hipersonoritate inconjurata de o zona de submatitate in
hemitoracele drept superior i posterios subscapular.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 3 cm superior de clavicul 3,5 cm superior de
clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 4 cm 4cm

4
Limitele pulmonare Dreapta Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 5
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 6
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 7
f) scapular Marginea superioar a
coastei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 7
Mobilitatea bazei 7 cm 5 cm
pulmonare pe linia axilar
medie
Auscultatia
Caracterul respiratiei: suflu bronic pe dreapta subscapular, raluri
cavernoase[raluri umede buloase mari aparute prin mobilizarea
lichidului din cavitate].

Aparatul cardiovascular

Palparea
Socul apexian
Sediul: la nivel spatiului i/c V, cu 1 cm medial linia
medioclaviculara
Inaltimea, puterea, rezistenta de intensitate moderata si sincron cu
pulsul carotid.
Socul cardiac: nu se palpeaza.

5
Percutia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta Stng Superioara

Spaiul intercostal IV, 1 Spaiul II intercostal,


cm lateral de Spaiul intercostal V, cu parasternal
marginea dreapt a 1cm lateral de linia
sternului medioclavicular

Auscultatia
Caracteristica zgomotelor cardiace:
La apex: zgomotul I este de o intensitatemai mare,mai ndelungat i tonalitate mai
joas dect zgomotul II.
Focarul aortei: zgomotul II este mai puternic,mai scurt i tonalitate mai nalt dect
zgomotul I
Focarul pulmonar: zgomotul II este mai puternic,mai scurt i tonalitate mai nalt
dect zgomotul I
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sincron cu pulsul carotidei.

FCC: 91 bti pe minut.

TA: 127/80
SPO2:97%

Aparatul Digestiv
Inspectia
Cavitatea bucala: Miros fetid.
Dintii: Prezenta cariei dentare si depunerilor

Abdomen: simetric, nu se observa formatiuni de volum in decubit dorsal sau


ortostatism, nu prezinta colaterale venoase.
6
Palparea

Palpare superficial:
Abdomen moale, nedureros la palpare nu s-au determinat regiuni dureroase.
Percutia
Sunet timpanic pe perimetrul abdominal.
Auscultatia
Peristaltismul intestinal este obinuit, garguiment.

Ficatul- nu se palpeaz

Aparatul urogenital- mictiunile sunt libere nedureroase, 3-5 pe zi. Cantitatea


aproximativ 1700ml. Culoare galbena-transparenta.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR


I INSTRUMENTALE
Plan de investigatii
Hemoleucograma
VSH
Hemocultura
Lichid pleural
Analiza biochimica a singelui
7
Analiza generala a sputei
Testul BAAR
Analiza generala a urinei
Fibrobronhoscopia
Radiografia cutiei toracice
Electrocardiografia
Rezultatele investigatiilor
Hemoleucograma leucocitoza cu deviere spre stinga
Analiza biochimica a singelui: Indicii interesati in norma
Analiza generala a sputei: In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora
baceriana polimorfa.
Testul BAAR negative
Analiza generala a urinei nu sunt variatii de la indici

Radiografia cutiei matitate de intensitate supracostala cu limite bine


delimitate si nivel hidroaeric vizibil la nivelul lobului pulmonar drept
superior

Electrocardiografia: fara modificri patologice

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferential cu :
1. Tuberculoza pulmonara cavitara
2. Chistul hidatic suprainfectat
3. Cancerul bronhopulmonar

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

8
Diagnosticul clinic:
Abces pulmonar, in faza de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior
.

Complicatii:
Fara complicatii.

Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.
X. TRATAMENTUL

I. Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore pina la afebrilitate si
ameliorarea starii clinice a pacietului apoi cite 300 mg peros la fiecare 6 ore
II. Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 g (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore

III. Expectorante:
- Dezoxiribonucleaza (3-5 linguri/zi)desface legaturile polipeptidice din
puroi si tesut necrotic cu luidificarea sputei se indica cite 3 ml de sol de
0.2procente de admiistrat inhalator timp de 7 zile ,pentru un efect maxim se
va calcula pierderele hidrice normale si patologice la care se va adauga 15-
20 procente lichide
-
IV. Consumul mare de lichide

V. Drenajul postural

VI. In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia

VII. Alimentaie - biologic echilibrat, n 4 - 5 prize pe zi bogata in vitamine in special


vit C pentru a fortifica sistemul imun sa lupte contra sindromului de impregnare
infectioasa

XI. Jurnal
04.09.17 Acuze la efectuarea vizitei: tuse periodica productiva.
mucopurulenta in cantitate de 150 ml/24h. Starea generala satisfacatoare.

9
Obiectiv: tegumente roz, pale. Percutor sunet hipersonoritate cu submatitate.
Freamat vocal accentuat.
Auscultativ raluri cavernoase pe lobul pulmonar drept superior.
FR=23resp/min. Zgomote cardiac ritmice,clare. FCC=91b/min. Ps-90b/min
TA=130/80 mm Hg.SPO2-98%Limba curate umeda fara depuneri. Abdomen
moale indolor la palpare. Mictiuni libere, indolore, diureza (~2000ml)
corespunde aportului lichidian.

08.09.17 Acuze la efectuarea vizitei: tuse periodica


productive,mucopurulent 150 ml/24h. Starea generala satisfacatoare,fara
febrilitate. Obiectiv- tegumente roz pale. Percutor sunet hipersonoritate cu
submatitate. Freamat vocal usor accentuat.
Auscultativ raluri cavernoase pe lobul pulonar drept superior
FR=20resp/min. Zgomote cardiac ritmice, lipsa suflurilor. FCC=87b/min.
Ps-80b/min TA 127/90mmHg.SPO2-98%Limba curate umeda fara depuneri.
Abdomen moale indolor la palpare. Mictiuni libere, indolore, diureza
(~2000ml) corespunde aportului lichidian
prognosticul- favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu
conditia respectrii regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic i psiho-emotional
sistarea fumatului si evitarea noxelor profesionale frigul, praful ,umezeala.

10

S-ar putea să vă placă și