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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Tratamiento del temblor esencial


187.338
Pedro Emilio Bermejo Velasco
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.

El temblor esencial es una enfermedad muy frecuente y por que las exploraciones repetidas no son concluyentes. Por
lo general benigna. Tradicionalmente se crea que era un otra parte, las medidas objetivas de la gravedad del temblor,
proceso benigno de escasas consecuencias. Sin embargo, como la electromiografa, guardan una escasa relacin con
este pensamiento est siendo abandonado y en la actuali- las manifestaciones clnicas.
dad se tiende a considerarlo una enfermedad compleja y Hasta hace poco nicamente el propranolol y la primidona
progresiva, y parece ser un grupo de alteraciones relaciona- haban demostrado ser eficaces en el tratamiento, aunque
das ms que una entidad nosolgica individual1. muchos pacientes, fundamentalmente los ancianos, no se
En los ltimos aos se han publicado varios estudios que han beneficiado del uso de estos frmacos, ya sea por sus
relacionan la presencia de problemas cognitivos leves con el contraindicaciones, por sus efectos secundarios o por falta
temblor esencial2-4. Adems, el temblor que aparece en de efectividad.
edades avanzadas se ha asociado con el desarrollo de de-
mencia, aunque son necesarios ms estudios al respecto5.
Medidas no farmacolgicas
Esto rompera con la idea de una enfermedad benigna y
pondra de relieve la importancia del tratamiento. El temblor parece exacerbarse con la ingesta de bebidas
La epidemiologa de la enfermedad es muy difcil de definir, psicoestimulantes que contengan cafena como el caf o el
ya que tiene importantes limitaciones. Por un lado, la mani- t, por lo que suele recomendarse abstenerse de ellas. Sin
festacin clnica principal, que es el temblor cintico, puede embargo, en estudios recientes esto no se ha demostrado y
ser la forma de presentacin de otros muchos trastornos, se ha puesto de manifiesto que los pacientes con temblor
tanto del sistema nervioso central como del perifrico. Ade- esencial consumen estas bebidas menos que los controles,
ms, muchas veces se considera que el temblor es parte aunque no se sabe exactamente la razn. Son necesarios
del envejecimiento normal. Con todas estas limitaciones, se ms estudios a este respecto12,13. Tambin se ha demostra-
ha estimado una prevalencia con amplios intervalos, que do un empeoramiento de los sntomas con la fatiga y el ner-
varan desde el 0,008 hasta el 22% de la poblacin6,7. viosismo, por lo que se aconseja evitarlos.
Se caracteriza por la presencia de movimientos rtmicos os- El alcohol se ha asociado a una reduccin de la intensidad
cilatorios mientras se mantiene una postura antigravitatoria. del temblor en aproximadamente dos tercios de los pacien-
El 90% de los pacientes presentan desde el principio tem- tes14. Adems, se ha demostrado una mejora electrofisiol-
blor en los miembros superiores, aunque puede afectar a gica en todos los pacientes estudiados. La mejora puede
otras partes de la anatoma como la cabeza (41%), voz ser importante y rpida, con un inicio a los 10-15 min de la
(18%), miembros inferiores (14%), mandbula (7%) y, de ingesta, y de 3 a 4 h de duracin, con una posible exacer-
forma menos frecuente, el tronco o la lengua8. bacin del temblor posterior por un efecto de rebote. No
El diagnstico de temblor esencial es exclusivamente clnico. hay estudios referentes a la dosis recomendada, aunque
Aunque no hay unos criterios universalmente aceptados parece ser que dosis bajas como una cerveza o un vaso de
para establecerlo, recientemente el Tremor Investigation vino son eficaces. El mecanismo de accin es desconocido,
Group ha formulado los siguientes: el temblor esencial defi- aunque se ha demostrado que la administracin de alcohol
nitivo se define como un temblor postural bilateral, visible y intraarterial no es til, lo cual se ha planteado como un me-
persistente de los miembros superiores, sin otras anomalas canismo central15. A pesar de lo que en un principio se su-
neurolgicas, causas de aumento del temblor fisiolgico, en- puso, no queda claro si esta poblacin presenta o no un
fermedad psiquitrica, traumatismos o frmacos inductores riesgo aumentado de alcoholismo, y los estudios al respecto
que pudiesen explicarlo. El temblor esencial probable in- son discrepantes16-18.
cluye estos mismos criterios, aunque puede afectar a otras
partes del organismo, puede estar en relacin con determi-
Tratamiento farmacolgico
nadas actividades y puede ser de menor duracin. El tem-
blor esencial posible incluye cualquier temblor postural El propranolol y la primidona son los frmacos de primera l-
que no est en relacin con otras anomalas neurolgicas9-11. nea, mientras que el resto se reservara para los casos en
Diversos problemas metodolgicos dificultan la evaluacin que aqullos carecen de eficacia o cuando sus efectos se-
de la respuesta al tratamiento. Por un lado, parece haber cundarios dificultan su uso. En caso de mala respuesta
mltiples mecanismos fisiopatolgicos. Adems, la intensi- pueden combinarse entre s o con cualquiera de otros gru-
dad del temblor vara enormemente a lo largo del da, por lo pos. Las inyecciones de toxina botulnica y la ciruga estar-
an indicadas para los casos refractarios19.

Correspondencia: Dr. P.E. Bermejo Velasco. Bloqueadores beta


Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
San Martn de Porres, 4. 28035 Madrid. Espaa. Son sin duda los frmacos que ms se han utilizado en el
Correo electrnico: pedro_bermejo@hotmail.com tratamiento del temblor esencial y se conocen para esta in-
Recibido el 13-12-2006; aceptado para su publicacin el 30-1-2007. dicacin desde hace mucho tiempo. Su mecanismo de ac-

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cin parece ser perifrico, por lo que no se precisan frma- rencia de otros barbitricos, la primidona tiene poco efecto
cos que atraviesen la barrera hematoenceflica20. Este he- sobre los receptores del cido gammaminobutrico (GABA)
cho permite que tambin sean eficaces para otra clase de o del glutamato. Se metaboliza para formar 2 componentes
temblores como el cerebeloso o el asociado a la enferme- principales, la feniletilmalonamida y el fenobarbital, este l-
dad de Parkinson. Dentro de este grupo, el frmaco que timo con efectos modestos frente al temblor.
ms se ha estudiado y el que ha demostrado mayor eficacia A pesar de su eficacia demostrada, suele utilizarse despus
es el propranolol, que se emplea para tratar el temblor del propranolol, dado los numerosos efectos secundarios
esencial desde 197121. Su accin teraputica parece estar que puede producir. Hasta un 50% de los pacientes pue-
mediada por un bloqueo de los canales 2. Los frmacos den presentarlos, fundamentalmente asociados a la primera
selectivos de los canales 1 slo han demostrado su efecto a toma. Entre ellos destacan los efectos neurotxicos, como
dosis en las que pierden su selectividad. Por su parte, los sedacin, mareo, vrtigo, fatiga o ataxia, que pueden apare-
frmacos simpaticomimticos como el practolol o el pindolol cer incluso a dosis muy pequeas. A pesar de ello, se reco-
pueden incluso exacerbar el temblor. Otros frmacos del mienda empezar con dosis bajas e ir aumentndolas poco a
grupo, como el nadolol, el metoprolol o el sotalol, pueden poco. Sin embargo, algunos estudios no apoyan esta poso-
ser casi tan efectivos como el propranolol y ofrecen algunas loga al considerarla inefectiva33. Algunos autores proponen
ventajas, como una posologa ms cmoda, una menor realizar un pretratamiento con fenobarbital los das antes
broncoconstriccin o menos efectos sedantes. Sin embargo, del tratamiento con primidona19. Estos efectos tienden a re-
es muy improbable que un paciente responda a otro blo- solverse con el tiempo y no suelen producirse nuevos efec-
queador beta si no ha respondido al propranolol22,23. tos secundarios pasados unos meses.
La respuesta parece depender de la dosis, y se aconsejan Las dosis que se recomiendan son de 250 mg al da, y no
entre 60 y 320 mg al da repartidos en 3-4 tomas, aunque se han demostrado mejores resultados con dosis mayores.
esta cantidad vara en funcin de las necesidades de cada Esta respuesta a dosis bajas se ha mantenido incluso du-
paciente24. La formulacin de liberacin prolongada permite rante ms de un ao34,35. A veces el tratamiento combinado
una toma nica diaria, siendo igual de eficaz. Segn un es- de primidona y bloqueadores beta puede tener efectos be-
tudio, hasta un 87% de los pacientes la prefiere por su fcil neficiosos.
administracin25,26. En varios estudios el porcentaje de pa-
cientes que responden al tratamiento es del 50-70%, sin Benzodiacepinas
que haya a priori ningn factor que prediga la respuesta.
Son frmacos muy utilizados en el tratamiento del temblor,
Responde mejor el temblor de miembros que el de otras lo-
fundamentalmente por los mdicos de atencin primaria,
calizaciones. nicamente un 25% de los pacientes mantie-
aunque no han demostrado de forma clara su utilidad. Esto
nen la buena respuesta inicial tras 2 aos de tratamiento.
es as por la falsa creencia de que el temblor es debido a un
Entre sus efectos secundarios principales se encuentran los
estado de ansiedad. Adems, deben usarse con cautela,
cardiovasculares, con bradicardia, hipotensin, ortostatismo,
por su potencial abuso y exacerbacin del temblor tras su
riesgo de desencadenamiento de insuficiencia cardaca con-
retirada. Todo ello hace que se consideren frmacos de se-
gestiva, angina, bloqueos cardacos o arritmias ventriculares.
gunda lnea. Aunque se ha propuesto como mecanismo de
Tambin puede provocar broncoespasmo; enmascarar los
accin una potenciacin de la actividad gabargica del sis-
sntomas de hipoglucemia; producir sntomas neurolgicos
tema nervioso central, los datos de que se dispone no son
como sensacin de mareo, depresin o trastornos del sueo;
concluyentes. Tambin podran producir una mejora indi-
provocar dislipemias o alteraciones sexuales. Por todo ello,
recta al disminuir el tono adrenrgico. Se ha propuesto que
se trata de frmacos que deben usarse con precaucin.
algunas benzodiacepinas, como el alprazolam y el clonaze-
El arotinolol es un antagonista adrenrgico no selectivo que
pam, podran tener cierta utilidad en el temblor exacerbado
acta a travs de los receptores alfa y beta, y que ha demos-
por la ansiedad y en personas mayores que no toleran la
trado disminuir el temblor tanto en animales de experimenta-
primidona o el propanolol36-38; en todo caso, son fundamen-
cin27 como en humanos, con una eficacia similar al propra-
talmente tiles para el temblor de accin o intencional.
nolol28,29. Se ha sealado que el bloqueo del receptor alfa
podra tener un papel en el tratamiento del temblor, como se
ha descrito con otros bloqueadores alfa30. Dado que este fr- Nuevos frmacos antiepilpticos
maco presenta un perfil de efectos secundarios mejor que el
Son sin duda uno de los tratamientos ms prometedores
propranolol, se ha sealado como una alternativa posible,
para muchas enfermedades neurolgicas, ya que, adems
aunque de momento es preciso aumentar los estudios sobre
de la epilepsia y del temblor esencial, estn comenzando a
este frmaco antes de asegurar su efectividad.
utilizarse, con resultados muy satisfactorios, en muchos
otros trastornos, entre los que figuran la migraa39, el dolor
Primidona neuroptico40, la ansiedad41, el trastorno bipolar42, el control
de los impulsos43 y la estabilizacin del estado de nimo44.
Es un frmaco ampliamente utilizado en el temblor y con
Este grupo farmacolgico muestra una serie de caractersti-
gran experiencia. Su eficacia parece ser comparable o lige-
cas distintas de las de los frmacos clsicos, tales como
ramente mayor que la del propranolol, respondiendo de me-
mayor tolerabilidad, menos interacciones y nuevos mecanis-
dia hasta un 60% de los pacientes con temblor de miem-
mos de accin45, por lo que han emergido como una impor-
bros superiores; los porcentajes en otros tipos de temblor
tante opcin teraputica. De hecho, estas distintas aplica-
son menores. Adems, hay datos a favor de una eficacia a
ciones de los antiepilpticos han conseguido que algunos
largo plazo mayor que la del propranolol, aunque esto es
autores quieran cambiar este nombre por el de neuromodu-
objeto de debate31,32.
ladores46. A continuacin se comentan los frmacos ms
Su mecanismo de accin tambin est sujeto a debate,
destacados de este grupo.
aunque la mayora de las publicaciones coincide en un
efecto central. Parece que puede producir una alteracin de Topiramato. Como en el resto de los antiepilpticos, no se
las corrientes de iones calcio y sodio, actuando de un modo conoce con claridad cmo acta en el tratamiento del tem-
similar a como lo hace en la epilepsia. Por otro lado, a dife- blor. Tiene 5 acciones principales: modulacin de los cana-

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les de sodio dependientes de voltaje; potenciacin de la in- demostrado mejorar el temblor en la enfermedad de Parkin-
hibicin gabargica a travs de los receptores GABAA; blo- son67, y hay algn estudio sobre su eficacia en el temblor
queo de la transmisin excitatoria glutamatrgica; modula- esencial, aunque por el momento el nmero de pacientes in-
cin de los canales de calcio dependientes de voltaje, e cluidos es muy escaso y los resultados han sido modestos68,69.
inhibicin de la anhidrasa carbnica47,48. Se ha demostrado Las dosis utilizadas hasta ahora para este trastorno se sitan
la efectividad de este frmaco en el tratamiento del temblor entre 100 y 200 mg al da. Se ha descrito un caso de mana
esencial moderado a grave, as como una mejora funcional inducida por zonisamida en un paciente que presentaba tem-
en tareas motoras, escritura y habla49. Las dosis general- blor esencial70. Entre sus efectos adversos, que en su mayora
mente utilizadas se sitan alrededor de los 300 mg diarios, son de intensidad leve a moderada, destacan la sensacin de
repartidos en 2 tomas. No queda claro que el uso de dosis mareo, cansancio y somnolencia.
bajas sea efectivo, pues se han publicado estudios tanto a
favor como en contra50,51. Recientemente se ha descrito el
Antagonistas de los canales de calcio
uso combinado de topiramato y delorazepam como trata-
miento til en el temblor esencial, aunque de momento se Los estudios realizados sobre varios de estos frmacos han
precisan ms estudios al respecto52. demostrado su eficacia clnica y electrofisiolgica en el tra-
Suele ser un frmaco bien tolerado, aunque se recomienda tamiento del temblor esencial. La flunarizina ha sido til a
un escalado lento de dosis. Entre los efectos secundarios dosis de 10 mg al da, con escasos efectos secundarios, en-
ms tpicos se encuentra el enlentecimiento psicomotor, tre los que destacan somnolencia, aumento de peso y, de
con dificultad para encontrar las palabras, fatiga y somno- forma poco frecuente, parkinsonismo en tratamientos pro-
lencia, as como parestesias, cambios en el gusto, prdida longados71,72. Otros frmacos del mismo grupo, como el ni-
de peso, sensacin de mareo y nefrolitiasis, motivo por el cardipino y el nimodipino, tambin han mostrado resultados
cual se recomienda aumentar la ingesta hdrica y no combi- satisfactorios73-75.
narlo con otros inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Gabapentina. Su accin fundamental es a travs de la unin Toxina botulnica
a las subunidades 2-1 y 2-2 de los canales de calcio
Las inyecciones de toxina botulnica tipo A parecen tener un
dependientes de voltaje y del aumento de la sntesis de
beneficio modesto en el temblor en las distintas localizacio-
GABA al activar la enzima GAD (descarboxilasa del cido
nes estudiadas. Para el temblor de miembros se han ensa-
glutmico)53. Ha demostrado su utilidad frente al temblor
yado inyecciones repetidas en los msculos flexores y ex-
esencial en algunos estudios tanto al inicio como a los 12
tensores de la mueca, con dosis entre 50 y 100 unidades.
meses de tratamiento54. Las dosis medias utilizadas son de
Los efectos beneficiosos nicamente aparecen varios meses
1.200 mg al da, y por lo general fue bien tolerado. Tambin
despus de las inyecciones, y el efecto secundario principal
se han comunicado casos con buena respuesta al temblor
es la prdida de fuerza en la mano76,77. Para el temblor ce-
esencial de la voz55. Se asocia a menos efectos secundarios
flico se han ensayado inyecciones bilaterales en los ester-
que la primidona56, y entre ellos destacan mareo, diplopa,
nocleidomastoideos y esplenios, con leve mejora de los sn-
disartria, ataxia, cefalea, sedacin, temblor, alteraciones del
tomas y con debilidad cervical como principal efecto
comportamiento y edema perifrico. Como en el resto de los
secundario78,79. Para el temblor de la voz se han probado in-
frmacos de su grupo, se recomienda un escalado lento. Su
yecciones unilaterales o bilaterales en las cuerdas vocales,
uso como tratamiento adyuvante ha mostrado resultados
con las que se han obtenido una ligera mejora clnica, aun-
contradictorios57,58.
que los efectos adversos han sido notables, como las difi-
Pregabalina. Es un anlogo estructural, aunque no funcio- cultades para la fonacin y la deglucin80,81.
nal, del GABA. Acta, al igual que la gabapentina, como un Hasta la fecha no se dispone de resultados para la toxina
ligando de la subunidad 2 y produce una reduccin de la botulnica del tipo B.
entrada de calcio en las fibras presinpticas, con el consi-
guiente descenso de la liberacin de otros neurotransmiso-
Otros frmacos
res59. Se han comunicado resultados aislados en 2 pacien-
tes con dosis de 200 mg al da60. Para tratar el temblor esencial se ha utilizado una gran
diversidad de frmacos, muchas veces con eficacia contro-
Levetiracetam. Se desconoce su mecanismo de accin. Ha
vertida.
mostrado efectos contradictorios en los distintos ensayos
La clozapina, un neurolptico atpico, parece ser efectiva en
realizados61-63. Su buena tolerabilidad invita a proseguir los
el tratamiento del temblor de las extremidades. Las dosis
estudios en esta direccin.
utilizadas han variado desde 6 a 75 mg. Como principal
Oxcarbacepina. Es un anlogo del antiepilptico clsico car- problema est el riesgo potencial de agranulocitosis. La
bamazepina y mejora su perfil de inocuidad y tolerabilidad. olanzapina, otro neurolptico, tambin ha demostrado su
Acta inhibiendo los canales de sodio dependientes de vol- utilidad y carece de este riesgo. Las dosis empleadas han
taje y provoca una reduccin de la actividad glutamatrgi- sido de 20 mg al da82,83.
ca64. Aunque por el momento las respuestas del temblor La clonidina, un antiadrenrgico de accin central agonista
esencial ante este frmaco son anecdticas, su buen perfil 2, tambin ha demostrado ser til como tratamiento del
de efectos secundarios anima a continuar los estudios en temblor esencial, aunque los estudios disponibles son muy
este sentido65. limitados83.
Otros frmacos utilizados, con eficacia controvertida, son la
Zonisamida. Como otros frmacos de su grupo, acta a travs amantadina, la glutetimida, el L-triptfano combinado con pi-
de distintos mecanismos, sin que quede claro cul es el prin- ridoxina, la quetiapina, la teofilina, la trazodona, la acetazola-
cipal. Se ha postulado que inhibe los canales de sodio y de mida, la isoniacida, la metazolamida o la mirtazapina84-87.
calcio tipo T, reduce la liberacin de glutamato, aumenta la li- Otros frmacos tiles en modelos animales que an no se
beracin del GABA e inhibe de forma dbil la anhidrasa car- han estudiado en humanos son la carbenoxolona, el 1-octa-
bnica, de un modo similar al topiramato66. La zonisamida ha nol y la mefloquina88,89.

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Tratamiento quirrgico del temblor esencial nuestros das y est siendo reemplazada por otra que lo
presenta como una entidad ms compleja. Como est suce-
Queda reservado para los casos ms graves, en los que el
diendo con otros trastornos neurolgicos propios de la edad
temblor esencial interfiera con la realizacin de las activida-
avanzada (enfermedad de Parkinson, enfermedad de la
des cotidianas de la vida diaria y sea refractario al trata-
neurona motora, etc.), el temblor esencial puede represen-
miento mdico. Las tcnicas empleadas son 2, la talamoto-
tar un grupo de enfermedades relacionadas ms que una
ma y la estimulacin cerebral profunda, aunque cada vez
enfermedad nica, dependiente de la localizacin de la le-
se tiende ms a practicar la segunda.
sin o de la alteracin dentro del sistema nervioso. Un me-
jor conocimiento de la etiologa y los mecanismos fisiopato-
Talamotoma
lgicos de la enfermedad, que en el momento actual se
Pretende crear una lesin en el ncleo ventral intermedio conocen poco, puede conducir al desarrollo de nuevos tra-
del tlamo bajo gua electrofisiolgica. La talamotoma unila- tamientos sintomticos y, posiblemente, neuroprotectores.
teral es efectiva para el tratamiento del temblor del miembro
contralateral, mientras que la bilateral produce un control Agradecimiento
del temblor de los 2 miembros, aunque se asocia a efectos A Emilio Bermejo por su continuo apoyo.
secundarios ms frecuentes e intensos. Parece que esta
tcnica reduce el temblor de miembros en un 80-90% de
los casos y que este efecto se mantiene a largo plazo90. Los REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
efectos secundarios se producen en casi un 30% de los pa- 1. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol. 2005;4:100-10.
cientes y aproximadamente en un 16% de ellos persisten, 2. Benito-Len J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Population-based case-
como una leve hemiparesia y alteraciones del habla91. La ta- control study of cognitive function in essential tremor. Neurology.
2006;66:69-74.
lamotoma bilateral prcticamente ha cado en desuso, dado 3. Lombardi WJ, Woolston DJ, Roberts JW, Gross RE. Cognitive deficits in
su alto nmero de efectos secundarios. patients with essential tremor. Neurology. 2001;248:399-402.
A pesar de que la talamotoma es una tcnica ms rpida y 4. Troster AI, Woods SP, Fields JA, Lyons KE, Pahwa R, Higginson CI, et
barata que la estimulacin cerebral profunda profunda y po- al. Neuropsychological deficits in essential tremor: an expression of ce-
rebello-thalamo-cortical pathophysiology? Eur J Neurol. 2002;9:143-51.
see otras ventajas, como la escasa necesidad de seguimien- 5. Benito-Len J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Elderly-onset essential tre-
to posquirrgico, y una eficacia similar, se emplea cada vez mor is associated with dementia. Neurology. 2006;66:1500-5.
menos debido al peor perfil de efectos secundarios. 6. Louis ED, Ottman R, Hauser WA. How common is the most common
adult movement disorder?: estimates of the prevalence of essential tre-
La talamotoma con cuchillo gamma ha mostrado resultados mor throughout the world. Mov Disord. 1998;13:5-10.
favorables en algunos estudios y tiene la enorme ventaja de 7. Dogu O, Sevim S, Camdeviren H, Sasmaz T, Bugdayci R, Aral M, et al.
no ser invasiva. Sin embargo, carece de gua electrofisiolgi- Prevalence of essential tremor: door-to-door neurological exams in
Mersin Province, Turkey. Neurology. 2003;61:1804-7.
ca, la mejora clnica puede retrasarse meses tras el proce- 8. Lou JS, Jankovic J. Essential tremor: clinical correlates in 350 patients.
dimiento y pueden aparecer complicaciones diferidas92-94. Neurology 1991;41:234-8.
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En la actualidad la mayora de centros neuroquirrgicos la al. Assessing tremor severity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56:
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prefiere frente a la talamotoma, dado su mejor perfil de 11. Findley L. Tremors: differential diagnosis and pharmacology. En: Jan-
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12. Louis ED, Jurewicz EC, Applegate L, Luchsinger JA, Factor-Litvak P,
estereotcticos. Estos electrodos estn conectados a un ge- Parides M. Semiquantitative study of current coffee, caffeine, and etha-
nerador de impulsos implantado en la pared torcica. Se nol intake in essential tremor cases and controls. Mov Disord.
consigue aplicar estimulacin elctrica a alta frecuencia, 2004;19:499-504.
que es capaz de modificar la actividad de la regin diana. 13. Prakash KM, Fook-Choong S, Yuen Y, Tan EK. Exploring the relations-
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Se desconocen los mecanismos por los cuales esta tcnica 2006;251:98-101.
alivia el temblor o produce los efectos secundarios. Se han 14. Koller WC, Biary N. Effect of alcohol on essential tremor: comparison
realizado varios estudios en este sentido, pero an no se with propranolol. Neurology. 1984;34:221-2.
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BERMEJO VELASCO PE. TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL

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