P R O F O R M A D E C O B E R T U R A (Cobro)

NUMERO DE PROFORMA : 152202511 Emisin : 21/04/2016

R.U.C. : 20454073143 Trmite : 48430841

DATOS D E L RECIBO

Oficina 1 - Arequipa Moneda Nuevos Soles

Pliza Nro. 138870 Certificado: 1 Ramo SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 20/04/2016 Hasta 05/05/2016
Contratante E0001926449 MONTAJE, INGENIERIA Y MANTENIMIENTO S.C.
Asegurado P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin CA. CHACHANI 246

Distrito CERRO COLORA Localidad : AREQUIPA

Telfonos
Endosatario

Intermediario : 1412 - DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin Importes
Sobrevivencia SI. 25.00
Gastos de Emisin SI. 5.00
Impuesto General a las Ventas SI. 5.40
Prima Total SI. 35.40

Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS

MUY IMPORTANTE

Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en e l " Convenio
de Paao de Primas de Seguros "correspondiente.
CLIENTE

H30HI BCP
DEPOSITO CUENTA CORRIENTE MNA

0F./425000-C11A-S01213 OP-0725327 23/05/2016

Hora:10:24:22

LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS

CODIGO DE CUENTA: 193-1520808-0-95 La Positiva Vida Seguros y Reaseguros
CCI : 00219300152080809510 CA.SAN FRANCISCO 301 Arequipa, Arequipa-Per
Telf.: (054)412300 Fax: (054)054-214939
IMPORTE DEPOSITADO: 3/ . ttKICICtfX-K^^ . 40
RUC: 20454073143

Importe en monedas: S/.J:x*A)tx**>:t0.00