Diagnstico clnico, de laboratorio por Gardnerella vaginalis

La vaginosis bacteriana es la infeccin de tejidos vaginales, generalmente por transmisin sexual, en cambio la vaginitis es la
inflamacin de la mucosa de la vagina y obedece a diversas etiologas. Gardnerella vaginalis fue clasificada como una sola especie
y fue establecida como agente causal de la vaginosis.
En la vaginosis Gardnerella vaginalis produce diaminas. Las diaminas ms comunes son la putresina, la cadaverina, la
trimetilamina y las poliamidas. Se ha sugerido que la trimetilamina es la principal responsable del olor a pescado. Las poliamidas
pueden contribuir a la descarga anormal al causar exfoliacin de las clulas epiteliales de la mucosa vaginal
Factores de riesgo:
-Incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres.- Estar en edad reproductiva (15-43aos).-Uso de estrgenos.-
Anticonceptivos orales.-Antibiticos sistmicos. -Compaeros de sexo mltiples. Uso de tampones. DIU. Diafragmas. Tambin
se puede dar en mujeres vrgenes.
Cuadro clnico
Secrecin blanca o blanco-griscea que se percibe generalmente despus de la relacin sexual con olor ftido aminado (pescado).
Descarga vaginal excesiva. Puede haber prurito vulvar y dispareunia
Dx clnico
El diagnstico de vaginosis se basa en la presencia de cuando menos tres de los cuatro criterios clnicos propuestos por Amsel y
colegas:
Descarga fina, blanca adherente y homognea . Como si se hubiese derramado un vaso de leche en la vagina.
pH superior a 4,5. El pH vaginal se mide con un papel de pH sujetado con pinzas al introducirlo en la descarga vaginal. No usar
lubricante durante la exploracin, por que modifica pH.
Prueba de amina positiva. Se produce cuando una gota de descarga se mezcla con una gota de hidrxido de potasio al 10%.
Olor a pescado
Clulas indicadoras (clulas clave) en preparacin salina. Se trata de clulas epiteliales escamosas con tantas bacterias
adheridas a su superficie que el borde de las clulas se torna oscuro.

La presencia de 2 de los 4 criterios clnicos aunados a la presencia de una prueba de olor a amina positiva y el hallazgo
microscpico de clulas clave, hacen el diagnostico.

Diagnstico de laboratorio
Se puede iniciar desde el examen de la secrecin durante la toma de una muestra. Esta prueba se lleva a cabo colocando una gota
de KOH al 10% en el espejo vaginal mezclando el fluido vaginal con una gota de KOH.
En el microscopio, primero se localiza el campo a 10x para detectar trichomonas o yemas de levaduras y seudohifas.
40x para detectar los organismos relacionados con vaginosis: clulas clave, leucocitos, lactobacilos, adems de otras bacterias en
el medio.
En la secrecin vaginal de las pacientes con vaginosis bacteriana es notable la falta de leucocitos polimorfonucleares (PMNs),
tpicamente 1 menos de 1 PMN por clula epitelial vaginal .
Cultivos
Un cultivo positivo para Gardne- rella vaginalis, es insuficiente para diagnosticar vaginosis sin el soporte de evidencias clnicas y
otras pruebas de laboratorio.
Es apropiado realizar cultivos para excluir otros agentes etiolgicos como: Trichomonas sp, C. Trachomtis, N. gonorrhoeae
Este cuadro me parecio bueno, lo agregue no viene todo pero vienen caractersticas de esas cuantas patologas:
Candidiasis Flujo cremoso de color blanco (como Prurito vulvar y en ocasiones con
cuajada) o blanco-amarillento, indoloro dispareunia
y espeso
Chlamydia secrecin escasa o nula, y cuando la hay sangrado poscoito
es mucopurulenta y ftida
infecciones gonoc- cicas al microscopio su peculiar caracterstica
de agrupacin en racimos, cadena o
paquetes cuboidales.
Herpes simple lesiones vesiculosas, pequeas o
grandes y contienen lquido claro;
cuando se rompen dan lugar a
ulceraciones, de localizacin vulvar,
vaginal o cervical con presencia o no de
ardor o sensacin de quemadura,
lceras mltiples y linfadenopatas
inguinal.
Trichomoniasis leucorrea abundante, maloliente y prurito y ardor bulbovaginal as como
espumosa, blanca o amarrilla dispareunia, disuria y flujo, la mucosa
est hipermica, moteada por petequias
(crvix en fresa) o zonas
hemorrgicas.

GARDENELLA VAGINALIS
Bacilo inmvil no encapsulado, anaerobio, catalaza oxidasa negativo, presente en un 50% de mujeres sanas
Vaginosis bacteriana: (antes llamada vaginitis inespecfica) es una inflamacin vaginal por transmisin sexual, lo mas comn en
edad frtil es gadenella (98%) pero se causa por miltiples bacterias
Fisiopato: desplazamiento de la flora vaginal normal
CC: secrecin blanca o blancogrisacea de olor ftido a pesacdo, que aumenta justo despus de tener relaciones sexuales rara vez
prurito o dispareunia o irritacin vulvar
DX: importante para evitar EPI y sus alteraciones del embarazo
TX: metronidazol y clindamicina

Diagnostico: presencia de 3 de 4 criterios de Amsel, tambin se puede tomar en cuenta el olor vaginal a pescado
1.- descarga blanca adherente homognea (leche)
2.- PH +4.5 (normalmente 5-6) se mide con papel de PH ponindolo en contacto con la descarga vaginal
falso negativo: si toca mentruacion o moco cervial
falso positivo: si toca lubircante
3.- prueba de aminas (trimetilamina pitrecina cadaverina) positivas
mezclar la secrecin con hidrxido de potasio, lo cual desprende el olor a pescado
presente tambin en trichomona
4.- clulas calve en 1ml de preparacin salina
clulas epiteliales escamosas con bacterias adheridad a su superfice que el borde se torna oscuro
faso negativo en infeccin crnica

Laboratorio:
Examen secrecin: se le agrega KOH10% y se observa al microscopio 40x: cel clave, lactobacilos disminuidos y bacterias
anaerobias aumentadas, PMN disminuidos (menos de 1 por cada clula epitelial) pueden aumentar en coinfeccin
Cultivos: no es especifico, son positivos en el 70% de las mujeres sanas
Se realizan cultivos pero para hacer Dx diferencial

Citologa cervical satisfactoria

En el articulo lo que se hace es una comparacin de la tcnica de extendido. Dice que el imms la hace de manea circular mientras
que en secretaria de salud lo hacen de manera longitudinal. Concluyen que es mejor la de la secretaria de salud. Por que permite
mayores posibilidades de cobertura celular exocervical, asegura muestra celular de calidad y disminuye cantidad de citologas
inadecuadas.
La citologa cervical, prueba de tamiz para la deteccin oportuna de cncer cervicouterino.
Consiste en la obtencin de clulas del endocrvix y exocrvix, su extendido en el portaobjetos, la aplicacin de la tcnica de
tincin de Papanicolaou y la observacin al microscopio de la muestra para interpretar los cambios o alteraciones en la
morfologa de las clulas.
las muestras se colectan con citocepillo y esptula de Ayre y se fijan rociando una capa uniforme de solucin hidrosoluble en
aerosol inmediatamente a su extendido y se tieron con tincin de Papanicolaou.

Sndrome de Turner
El sndrome de Turner (ST) tiene como problemas ms comunes el hipocrecimiento y su escaso desarrollo sexual. Ellos, junto a la
posibilidad de malformaciones cardacas, anomalas renales o de vas urinarias, alteraciones sensoriales: hipoacusia, defectos de
visin.
CRECIMIENTO
El hipo crecimiento es el dato ms constante, en el nacimiento son bajos el peso y la longitud.
De entre todas las ST, las 45,X son ms pequeas y de menor Peso y Permetro Ceflico que las que tienen otros cariotipos,
aunque tambin su edad media de gestacin es menor: 38 (1,5) semanas.
Suele haber un progresivo retraso en talla, mxime a partir de los 3-4 aos y hasta la pubertad, y suelen terminar el crecimiento
ms tarde, retrasando el cierre epifisario incluso hasta los 19 aos. La talla final natural se cita entre 142-148 cm
Alteraciones hormonales
En algunos trabajos se afirma encontrar frecuentemente niveles altos de TSH y bajos de T4l as como positividad para
anticuerpos tiroideos.
 Ese cuadro venia como resultado del estudio que se hizo a varias pacientes, eran las cifras de hormonas encontradas, por grupo
de edad.
Datos ginecolgicos
La amenorrea es una caracterstica comn del ST aunque no obligada, la mayora son estriles, la fertilidad es posible pero
aumenta el riesgo de malformaciones en futuras generaciones.
Eso es lo que venia en el articulo de Calixta. Si se fijan no viene nada -.-
Esto yo lo saque de otro articulo
Se caracteriza por : se caracteriza por: talla corta, disgenesia gonadal con infantilismo sexual, pterigium colli, disminucio n del
a ngulo cubital, implantacio n baja del cabello, linfedema de manos y pies y monosomia parcial o total del cromosoma X.
Durante la adolescencia son frecuentes un retraso de la pubertad o detencio n de la pubertad, con escaso desarrollo mamario y/o
amenorrea primaria.
La mayoria de las pacientes con ST no tie- nen retraso mental, aunque pueden existir trastornos de aprendizaje, sobre todo en lo
que se refiere a la percepcio n espacial, coordinacio n visual-motora y matema ti- cas
Diagnostico:
El diagno stico de ST requiere la combinacio n de unas caracteristicas fenotipicas determinadas con una ausencia total o parcial de
un cromosoma X, bien como linea celular regular o como un mosaicismo.
Cuando se sospecha el diagnostico de ST, debe realizarse un cariotipo.
Estradiol y sx de turner
Las nin as con ST tienen significativamente niveles ma s bajos de estradiol en comparacio n a nin as pre pu beres sin ST (6,4 +/- 4.9
pmol/l versus 12,7 +/- 10.8 pmol/l equivalentes de estradiol respectivamente, p <0,01).
Tambien se pueden usar los Niveles hormonales en la sangre.
Los valores de las hormonas que les puse aqu abajo son los normales en todas las personas, en si no encontre cuanto aumentaba
mas o cuanto disminuia. Igual nos podemos basar en el cuadrito de arriba. Esto se los puse como extra
Hormona leutinizante (LH):
Antes de la menopausia: 5 a 25 UI/L . El nivel alcanza incluso un punto ms alto alrededor de la mitad del ciclo menstrual. El nivel
llega a ser luego ms alto en mujeres despus de la menopausia: 14.2 a 52.3 UI/L
Hormona foliculo estimulante (FSH):
Antes de la pubertad: 0 a 4.0 mUI/ml. Durante la pubertad: 0.3 a 10.0 mUI/ml Mujeres que estn menstruando: 4.7 a 21.5 mUI/ml
Posmenopusicas: 25.8 a 134.8 mUI/ml.

TB GENITAL
Clnica. - Molestias o dolor abdominal difuso con irradiacin lumbar, metrorragias o hipermenorrea, infertilidad, leucorrea
ocasional poco abundante con afectacin leve del estado general con febrcula persistente, signos de EPI habitualmente sin dolor.
En pacientes con infertilidad que no responden a tratamiento, con oligomenorrea o amenorrea, historia familiar de tuberculosis,
o tuberculosis previa en la propia paciente, hay que descartar la presencia de TBG.
El embarazo de pacientes con antecedentes de TB genital es un evento raro, y aunque puede ocurrir, en la mayora de los casos se
presenta como embarazo ectpico o aborto espontneo, debido al dao tubario y endometrial que previene la adecuada
implantacin.
DIAGNOSTICO. - La tuberculosis genital es, a menudo, silente. Slo el 50% de los casos se diagnostican sin ciruga.
1. Prueba de la tuberculina (Reaccion de Mantoux).- Inyeccin intradrmica de un conjunto de protenas llamado PPD
(Derivado Proteico Purificado). La interpretacin se realiza 72 horas despus. Sensibilidad del 55% y una especificidad del
80%.
Induracin > o igual a 5 mm, la PT es Positiva en:
1. Pacientes VIH +.
2. Contactos prximos de personas con TBC pulmonar o larngea.
3. Evidencia radiolgica de TBC antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Induracin > o igual a 10 mm, la PT es Positiva en:
1. Personas con factores de riesgo para TBC diferentes de VIH +.
2. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.
3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituacin de toxicmanos.
4. Personal sanitario.
5. Nios menores de 5 aos.

PT Negativa: si la induracin es inferior a los dimetros mencionados.

Conversin tuberculnica: es la deteccin de un incremento en la induracin > o igual a 10 mm en una persona con
respuesta negativa a la tuberculina, habiendo realizado el test en los dos aos previos. Significa la adquisicin reciente
de la infeccin tuberculosa.
2. MICROBIOLOGIA.- A partir de muestras de moco cervical, sangre menstrual o material de legrado.
Visualizacin microscpica: Las tcnicas ms simples para reconocer bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), son las tinciones
con Auramina y el Ziehl-Neel-sen.
El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico para el diagnstico de TB, aunque tiene la desventaja de los periodos muy largos
de incubacin que tiene M. tuberculosis para su crecimiento. El cultivo de Lowestein-Jensen (precisa de 28 das) o en medio
 de cultivo lquido en el sistema BACTEC (slo precisa 8-15 das).Dx se basa en la demostracin en cultivo de
Mycobacterium.
3. Otros mtodos.- PCR , Requiere mnimas cantidades de ADN del Mycobacterium y puede informarse en menor tiempo que las
dems pruebas.
4. HISTOLOGICO.- El diagnstico puede ser confirmado as mismo mediante un examen histolgico que muestre el tpico
granuloma (clulas epitelioides, clulas gigantes de Langhans y reas de caseificacin). La sangre menstrual es la muestra
ms sensible.
5. TECNICAS DE IMAGEN:
a. Radiografa de trax: es normal en la mayora de los casos
b. Pielografa: descarta la TBC urinaria asociada
c. Ecografa: permite observar hidrosalpinx, ascitis y quistes simples de ovarios (relacionados con la TBC genital en un 25%
de los casos)
d. Histerosalpingografa: Es un mtodo til en la mayora de los casos:
Imgenes uterinas: Sinequia total, inyeccin vascular en fondo uterino y bordes dentellados de la cavidad uterina.
Imgenes en trompas: Obstruccin bilateral, hilo de alambre (porcin stmica), palo de golf o maza (porcin ampular),
trompa arrosariada, hidrosalpinxuni o bilateral, calcificaciones en trompas, ovarios o ganglios plvicos.
DX QUIRURGICO:
Laparoscopia: permite visualizar la cavidad abdominal directamentE y la toma de biopsias. Puede resultar un mtodo
seguro y suficiente para el diagnstico de TBC peritoneal y su diagnstico diferencial con el cncer de ovario. b.
Laparotoma: resulta un hallazgo casi siempre casual tras la histerectoma por otras causas.

PRUEBAS DIAGNSTICAS DE HIPERANDROGENISMO

Las manifestaciones clnicas que sugieren hiperandrogenismo: hirsutismo, acn, alopecia y trastornos menstruales.
van acompaadas de produccin excesiva de andrgenos por los ovarios, las glndulas suprarrenales o ambos

->la prueba de supresin de andrgenos con dosis bajas de dexametasona (supresin suprarrenal) y estimulacin con hCG
(estimulacin ovrica).

DATOS EXTRAS:
CALCULO DE RESISTENCIA A LA INSULINA:
a) ndice glucosa-insulina: divide cocentracin de glucosa entre valores de insulina; si el resultado es <4.5 es positivo.
b) HOMA: divide concentracin de glucosa entre 18 y el resultado lo multiplica por el valor de insulina dividido entre 22.5; resultado
mayor a 5.2 es positivo.
ANDROGENOS SRICOS: testosterona, D4 androstenediona, 17 alfa hidroxiprogesterona, DHEAS.

PRUEBAS PARA DX DE HIPERANDROGENISMO DE ORIGEN SUPRARRENAL.

Dosis de 5mg/m2 c/ 6h VO por 7 das, con medicin srica de andrgenos antes de la primera dosis y despus de dos horas de la
ultima toma.
Supresin inadecuada sugiere origen ovrico.
Disminucin srica de cortisol a menos de 5mg/dl excluye sx de Cushing.

Segunda prueba: en pc con 17- hidroxiprogesterona elevadas: 1-2mg de dexa entre 23 y 24 hrs ->si a las 8-9 hrs el cortisol esta
suprimido la supresin adrenal es suficiente y asi podemos medir bien la 17HOP-> si su valor se encuentra abajo del de
referencia se sospecha de HSC no clsica por dficit de 21 monooxigenasa: se comprueba con prueba de estimulacin con ACTH.
Si no hubiera supresin: origen ovrico.

PRUEBAS PARA DX DE HIPERANDROGENISMO DE ORIGEN OVARICO:

Supresin ovrica con administracin de anlogos de hormona liberadora hipotalamaica GNRH: se aplica monodosis IM con
medicin a las 3 semanas de FSH, LH y andrgenos.
Estimulacin con anlogos e GnRH: administracin subcutnea de 500mg de acetato de leuprolide: se miden los andrgenos
antes y despus de la inyeccin: aumento anormal de la concentracin srica del esteroide.

Cuando testosterona srica es mayor a 5.2nmol/L: se sugiere TUMOR VIRILIZANTE y cuando mayor a 7.3 se establece el dx.

MARCADORES DE RESERVA FOLICULAR

RESERVA FOLICULAR: determinar cantidad y calidad de los folculos presentes en ovario en un momento determinado.
- a partir de los 37 aos ocurre un descenso en el numero de folculos a 25,000-> edad: impacto sobre la disminucin de funcin
ovrica.

MARCADORES DE RESERVA FOLICULAR

a) PRUEBAS ESTATICAS: determinacin de hormonas en suero.

HORMONA FSH: en el da 2 o 3 del ciclo: niveles elevados de FSH se relacionan con disminucin de la funcin ovrica (vienen dos
valores: 1) 10-11.1mUI/ml /2) >15UI/ml). Marcador de envejecimiento ovrico.
ESTRADIOL SRICO: niveles sricos muy elevados (>75pg/ml) se asocian con pobre respuesta ovrica.
INHIBINA B: niveles menores de <45pg/ml.
HORMONA ANTIMULLERIANA: marcador de la cantidad y calidad de los folculos. Sus niveles son indetectables en la menopausia.
Efecto inhibidor en el reclutamiento folicular.
Correlacin positiva entre niveles altos de HAM y numero y calidad de ovocitos reclutados en pc sometidas a tcnicas de
reproduccin asistida (TRA).
niveles bajos de HAM (0.7-0.75ng/ml) mala respuesta a la TRA.
b) MARCADORES DINAMICOS: se basan en la determinacin de FSH y Estradiol antes de someter al eje hipot- hipof ovario a un
estimulo.

TEST DE ESTIMULACIN CON CITRATO DE CLOMIFENO: sirve mas que nada para evaluar la respuesta a la TRA: 100 mg en los
das 5 y 9 del ciclo con la determinacin de FSH LH y estradiol; si FSH: >26 UI/ml mala respuesta.
TEST DE ESTIMULACIN CON AGOSNISTAS DE LA GnRH: GAST
se baa en la induccin de los picos de FSH LH y estradiol 24-48 hrs despus de la administracin de 1 mg de acetato de leuprolida.

TEST DE RESERVA OVARICA CON FSH EXOGENA: EFORT

Administracin de FSH subcutnea 300 UI en 3 dia de ciclo. Se determina estradiol y FSH antes de la asministracion y 25 hrs
despus: mejor predictor de numero de folculos obtenidos tras estimulacin.

c) MARCADORES ECOGRAFICOS
MEDICION DE VOLUMEN OVARICO
CONTAJE DE FOLICULOS ANTRALES

HERPES GENITAL
Los virus Herpes simplex (VHS) tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2), causan el herpes genital.
DIAGNSTICO:
EL CULTIVO, EL EXAMEN DIRECTO TRAS TINCIN Y LOS MTODOS DE DETECCINDE ANTGENO VIRAL

cultivo celular ha sido el mtodo diagnstico de referencia.

probabilidad de recuperar estos virus en un cultivo celular depende crticamente de varios factores:

Rapidez con que se inocula la muestra: si la muestra no va a ser inoculada inmediatamente conviene mantenerla en medio de
Transporte a 4C hasta su procesamiento, si ste se produce en las siguientes 48 h, o a
-20C si el retraso es mayor.

carga viral presente en la muestra: es ms fcil recuperar los VHS a partir de las lesiones presentes en la primoinfeccin que de
aquellas que se producen en las recurrencias, los VHS se aslan en ms de un 90% de casos cuando se cultivan vesculas (el
lquido intravesicular es la mejor muestra posible). Para detectar la excrecin subclnica o asintomtica de los VHS, en especial
delVHS-2, el lavado cervicovaginal es la mejor muestra posible

cultivo celular utilizado: clulas primarias de rin de conejo, clulas de

rabdomiosarcoma, lneas celulares diploides como las MRC-5

Resulta necesario identificar el VHS, para lo cual el uso de anticuerpos monoclonales especficos de tipo resulta ptimo: Tanto el
mtodo del shell vial cuanto el ELVIS permiten la tipificacin de los VHS
El examen directo de la muestra: tincin de Papanicolau o Tzanck.
La deteccin de antgeno viral mediante inmunofluorescencia (IF) o ELISA es una opcin diagnstica sencilla y rpida pero esta
en desventaja con respecto al cultivo. Si decide hacerse: escobillado enrgico de la base de las lesiones es la mejor muestra
posible.

PCR EN EL DIAGNSTICO DEL HERPES GENITAL

La sensibilidad de estos procedimientos excede la del cultivo celular y la de cualquiera de los mtodos de deteccin de antgeno
viral.
el uso de la PCR ha encontrado plena justificacin cuando se dispone de muestras en las que cabe esperar cargas virales bajas:
lceras de varios das de evolucin y, particularmente, costras, y para detectar la excrecin.
La PCR en tiempo real es muy sensible, reproducible y de rpida ejecucin,
permite cuantificar la carga viral en la muestra -de inters para estimar el riesgo de enfermedad neonatal y evaluar la eficacia del
tratamiento
tipificar el VHS en una sola reaccin.
La PCR isotrmica con amplificacin mediante bucles: alternativa a la PCR en tiempo real.
 LA SEROLOGA EN EL DIAGNSTICO DEL HERPES GENITAL
El papel de los mtodos serolgicos en el diagnstico de la infeccin herptica es secundario, pueden ser tiles en las siguientes
situaciones:
historia reciente de enfermedad compatible con un herpes genital sin lesiones aparentes.
primoinfeccin herptica o infeccin inicial sintomtica recientemente adquiridas (hace ms
de 6 semanas) en que los mtodos directos son negativos o inaccesibles.
existencia de lesiones recurrentes de naturaleza presuntamente herptica en que no se puede demostrar la presencia del virus
mediante mtodos directos.

SOP
Es una afeccin heterognea asociada con elevacin de andrgenos y disfuncion ovarica en mujeres con edad reproductiva, que
pueden o no acompaarse de ovarios poliquistcos.
CUADRO CLINICO: acn, hirsutismo, virilizacion, acanthosis nigricans, irregularidades menstruales y anovulacin.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MAYORES: (por la sociedad de exceso de andrgenos y sociedad del SOP)
1. Elevacin srica o tisular de andrgenos (hiperandrogenemia o hiperandrogenismo);
2. Oligoovulacion
3. En los criterios de Rotterdam de 2003 se incluye la presencia de ovarios poliquisticos.
4. Exclusin de otras causas.
>>Bastan 2 de los 3 criterios para hacer DX.<<<
DX DIFERENCIAL: tumores benignos y malignos de las adrenales y de ovario, HSC no clasica, SDR Cushing, enf tiroidea, etc.
ESTUDIOS DE LABORATORIO (todos se hacen en fase folicular temprana)
ESCRUTINIO. Determinacion en ayunas y durante los primeros 7 dias del ciclo de:
a) LH y FSH en pool (el promedio de 3 muestras recolectadas con 20 min de diferencia) y Prolactina.
b) Testosterona total y libre.
c) Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y 17 alfahidroxiprogesterona (17-HPO) .
-niveles elevados de testosterona libre, se interpretan como hiperandrogenemia. Y en pc obesas sugiere disminucion de SHBG
(globulina fijadora de hormonas sexuales) por la resistencia a la insulina ( seria para hacer DX diferencial)
+La determinacion de las concentraciones de testosteriona libre y el indice de testosterona libre son los metodos mas sensibles para
diagnosticar hiperandrogenemia.
Dx: concentracion de testosterona >60 ng/dl (2.4nmol/l)
-Testosterona total es la prueba mas valida para evaluar la presencia de tumores secretores de androgenos: Niveles >150 ng/dl
(5.2nmol/l) fuertemente sugiere tumores ovaricos o adrenales. (en SOP las cifras son menores que esto).
COMPLEMENTARIOS
-LH >10 U/L
-Una relacion LH:FSH mayor o igual a 2.5:1, es caracterstica de SOP
- Niveles elevados de DHEAS indica patologia adrenal. >800mcg/dl, descartar neoplasia adrenal.
- 17HPO por arriba de lo normal pero debajo de 200 ng/dl, se descarta HSC no clasica. Y resultados de 17-HPO >1000 ng/dl la
confirman.
Toda paciente con resultados intermedios se consideran dudosos y requieren realizar una prueba de estimulaion con 250 mcgs
de ACTH sintetica (cortrosyn) que amplifica el defecto enzimatico.
Niveles de progesterona <2 ng/ml despues del dia 21 del ciclo se interpretan como anovulacion.
En adolescentes determinar TSH: el distiroidismo puede ocasionar irregularidades menstruales.
-PL debe determinarse en cualquier paciente con amenorrea. (mayor a 100, sugiere patologia hipofisiaria).
Indice de HOMA2: para resistencia a la insulina, glucosa en ayuno (mg/dl) multiplicada por la insulina en ayuno (mu/l) y el
resultado se divide entre 22.5. resultados altos indican resistencia a la insulina.
CRITERIOS ATPIII (sdr metabolico): cintura >88cm, TGL >150 mg/dl, HDL <50 mg/dl, TA >130/85 y gluc en ayunas >100mg/dl.
 SUPRECION DE HORMONA DELCRECIMIENTO CON GLUCOSA PARA DX DE ACROMEGALIA.
Estimuladores de la HC:
GHrH
Alimentos ricos en proteinas
Estrs fisico
Sueno.
Inhibidores de la GH
Somatostatina
Hiperglucemia.
En acromegalia la HC esta elevada, y si suprime al aplicar glucosa, se hace dx.
La prueba es necesaria para el Dx y seguimiento de pc con acromegalia, para ver si se ha logrado la remisin bioquimica mediante
la supresion de la HC con glucosa.
El VR establecido por la sociedad mexicana de acromegalia: 0.3ng/dl de HC tras la supresion con glucosa indica dx de
acromegalia.
ACROMEGALIA
crecimiento desproporcionado de esqueleto tejidos blandos y rganos, por aumento de GH comnmente por adenoma
hipofisiario, altera cara hgado corazn tiroides piel y metabolismo, 3-5casos por milln
Rara vez por tumor ectpico secretor de GH o GHRH
Dx difcil debido a su aparicin tardia y sutil (hasta 10 aos)
Gigantismo: el aumento de GH se presenta en la infacina antes del cierre de las placas de crecimiento
Acromegalia: se presenta despus del cierre de las placas de crecimiento, edad adulta
CC: crecimiento facial y de extremidades, edema artralgias mialgias hiperhidrosis cefalea artritis arritmias hipertensin
viseromegalias apena etc (gran simuladora de otras enfermedades)
Diagnostico: se divide en 3 partees
Sospecha clnica (2 o mas de): crecimiento seo, hiperhidrosis, artralgias, cardiomiopata hipertrfica, Sx carpiano, apena, DM
cefalea, alteraciones menstruales o sexuales, pedida de campos visuales
Medicin bioqumica de hormonas: confirmar secrecin autnoma de GH (no por retroalimentacin)
GH sarcia: gran variabilidad segn edad, ejercicio, nutricin, sueo, viada media corta (no es util)
Valores normales: desde .1 hasta 30 ng/ml
Falsos positivos: enf hepticas, desnutricin y descompensacin de DM
IGF-1 srica: menor variabilidad y mayor vida media , muy sensible, mejor prueba diagnostica
Se debe de comprobar con la ausencia de supresin de GH srica mediante la prueba de glucosa
Varia segn genero y edad, el 2.5% de la poblacin normal la puede tener aumentada
Medicin por inmunorradiometria y quimioluminimetricos
Falsos positivos: embarazo
Falsos negativos: catabolismo, insuficiencia heptica y renal, desnutricin, DM, estrgenos orales
Valores: lo normal es +-2 DE, si es mayor a esto hacer prueba de tolerancia a la glucosa oral con medicin de GH
Prueba de tolerancia a la glucosa oral con medicin de GH
La glucosa acta como inhibidora de la GH
Falsos positivos: nios altos, adolescencia, insuficiencias hepa tica y renal cro nica, DM desnutricin, herona
75gr o 1.75g/kg con mediciones cada 30 min hasta los 120min
normal: -1ng/ml en todas las muestras
anormal: mas de 1ng/ml en cualquier muestra, es 100% sesible si es mayor a 2ng/ml en las 4 muestras
Situaciones especiales:
Lo normal es que tanto GH como IGF-1 estn aumentadas, pero GH puede ser normal al principio de la enfermedad
La prueba de toleracia peude ser anormal con IGF-1 normal por: falta de estandarizacin de los ensayos, edad y dradollogonadal,
diferencias genticas, estrs al momento de las muestras
Otras: estimulacin de GH con TRH GnRH GHRH CRH VIP (estn aumentadas en esta enfermedad)
Prueba de supresin con levodopa bromocriptina octreotide
Medicion de la protena fijadora de IGF-1 (IGFBP-3) pero aun no hay valores de referencia
En estos pacientes se debe de realizar evaluacin completa de la funcin hipofisiaria
Localizacin imagenologica: RM de crneo, TAC toracoabdominal

MARCADORES DE REMODELADO OSEO

Sustancias (enzimas y fragmentos de matriz) liberadas a la circulacin durante la formacin y resorcin sea que reflejan la
actividad metablica del hueso. Presentes en sangre y orina. Diagnostican enfermedades metablicas del hueso (+ resorcin -
formacin) y dan riesgo de fracturas.
Se complementan con la media de la densidad sea mineral.
Varan segn el ritmo circadiano, dieta, la edad, el sexo, masa corporal y sea, actividad fsica, funcin renal,

CLASIFICACIN
Marcadores de formacin sea:
Fosfatasa alcalina (FA): 5 isoenzimas (heptica renal sea intestinal placenta)
Baja sensibilidad y especificidad, sencillo y barato
til en ausencia de gestacin y con una funcin heptica normal
La isoenzima sea (50% del total) refleja fielmente la actividad osteoblstica
No vairan sus niveles por su larga vida media
Aumentado: infancia y adolescencia, y disminuye en la edad adulta,
Disminuido: aumento del remodelado seo y en menopausia
Osteocalcina (BGP): Tambin conocida como bone gla protein (BGP)
Aumentada en nios y adolescentes, menopausia y hombres +60aos, recambio oseo aumentado
Desciende por la maana pico mximo a media noche
Es el mejor marcados de remodelado seo y pronostico de fractura
Pptidos de extensin del procolgeno tipo I:
No solo presente en hueso, tambin presente en piel, las encas, los tendones, el cartlago, el intestino
muy baja especificadad, no es tilizado, determina la formacin sea
Marcadores de resorcin sea
Excrecin urinaria de calcio: marca la resorcin sea
Se modifica por ingesta clcica, la absorcin intestinal de calcio y el umbral renal de calcio
Sensibilidad baja y slo til resorcin sea marcada
Hidroxiprolina: inespecfico de poca utilidad
modificada por metabolismo de tejidos (cartlago, piel) y por consumo de colgeno como carne o gelatinas.
Fosfatasa cida tartrato-resistente (TRAP)
6 Enzimas lisosomales, la tipo 5 es resistente a la inhibicin por tartrato, se encuentra en el hueso, el bazo, la placenta, los
macrfagos pulmonares y la piel.
Amuenta: aumento de turnover seo y paradjicamente tambin en osteopetrosis (especificidad y sesibilidad bajas)
Puentes piridolnicos: dos tipos:
puentes de piridolina (Pyr): en hueso cartlago otros tejidos
puentes de deoxipiridolina (D-Pyr): exclusivo de hueso y dentina
Su determinacin se realiza mediante Cromatografa lquida de alta afinidad o enzimoinmunoanlisis
Aumentadas en todas las situaciones que cursan con un incremento de remodelado seo
Telopptidos carboxiterminales (ICTP, CTX) y aminoterminales (NTX) del colgeno
Han mostrado una correlacin significativa con la densidad mineral sea (DMO) en mujeres posmenopusicas
Se consideran como marcadores ms sensibles y especficos de la actividad osteoclstica.
LIMITACIONES DE LOS MARCADORES
1. Al estar en orina hay que ajustarlos segn la creatinina
2. Variacin segn el ritmo circadiano
3. Necesitan rangos de referencia diferentes para cada edad
5. Tienen variabilidad de cada paciente.
USO CLNICO DE LOS MARCADORES
Diagnstico de osteoporosis
Prediccin de prdida sea y riesgo de fractura
Seleccin de pacientes para terapia antirreabsortiva (cuando son muy elevados)
Monitorizacin de la terapia antirreabsortiva
Hipertiroidismo (aumentados los marcadores de remodelado)
Hiperparatiroidismo (aumento de TRAP, ICTP)
Diabetes (disminucin de los marcadores de formacin osea)
Dficit de hormona del crecimiento (disminucin de los marcadores de formacin osea)
Hipercortisolismo (disminucin de los marcadores de formacin osea y aumento de los de resorcin)
Otas: metstasis AR Paget