ANEXO 1

LISTADO DE AREAS
N : REAS RESPONSABLE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
N
Elaborado
Forma
Formadedepor:
evaluar
evaluarlos
loscriterios
criteriosde
designificancia
significancia

Aprobado por Gerente de Proyecto

Fecha:
 ANEXO 2

FRECUENCIA DE INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS

Evaluacin

Potencial de Prdida

Nmero de Lesiones
Requerimientos
Forma de evaluar los criterios de significancia :

Incapacitantes
Trabajadores
Nmero de
Legales
( :Alto
* :Bajo

N REAS RESPONSABLE

Elaborado
Forma
Formadedepor:
evaluar
evaluarlos
loscriterios
criteriosde
designificancia
significancia
Aprobado por Gerente______________
Fecha:
 cin
Incidentes de Alto
Potencial

Calificacin

F-00-
03-01
Frecuencia de
Inspeccin
 RELACION DE PERSONAS DESIGNADAS PARA REALIZAR
INSPECCIONES PLANEADAS

SEDE:
Fecha:

AREAS
Apellido,Nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
AAAAAAAAAAAAAAAAAAA x x x x
BBBBBBBBBBBBBBBBBBB x x x x x x x x x x x
CCCCCCCCCCCCCCCCCCC x x x
DDDDDDDDDDDDDDDDDDD x

Preparado por:_____________________

Aprobado por Gerente de Proyecto

Fecha:
 PLAN ANUAL DE INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS

OBRA:
Fecha:

MESES DEL AO TOTAL

Area 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 INSPEC
1 Taller de Equipos HG HG HG HG HG HG HG HG HG HG HG HG 12
2 Almacn JB JB JB JB JB JB 6
3 Laboratorio CS CS CS CS CS CS 6
4 Planta de Concreto PS PS PS PS 4
5 Oficinas CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR 12
6 Frente 1 FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS 12
7 Frente 2 HZ HZ HZ HZ HZ HZ 6
8 Grupos Electrgenos AG AG AG AG AG AG 6

64
Preparado por:_____________________ Aprobado por:_____________________
 LISTA DE VERIFICACIN

SEDE:
AREA:

TEMA CONDICIONES/PRACTICAS ESTANDAR

INSTALACIONES
Pisos Sin derrame de lquidos, sin superficies salientes, no resbaloso, sin huecos.
Techos Sin huecos, rajaduras, sin superficies salientes, sin corrosin
Ventanas Vidrios con proteccin, sin superficies salientes, sin corrosin.
Paredes Sin rajaduras, sin superficies salientes, sin corrosin.
Baos y comedores Buena conservacin e higiene
Muebles Buena conservacin, buen estado de ruedas, nivelado.

ORDEN Y LIMPIEZA
Organizacin Distinguir claramente las cosas que se necesitan y se guardan.
Orden Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar
Limpieza Del personal, del rea y del equipo

SEGURIDAD
Puertas y vias de escape
Extintores
Avisos y seales
Sistema de Alarmas
Equipos de Proteccin Personal
Duchas de Emergencia y Lava Ojos
Lnea contraincendio
Buen estado de cerraduras, de bisagaras, identificacin de llaves.
Vigente, con los dispositivos sin activar. Verificar fechas de inspeccin.
Buena ubicacin y estado, entendible para el personal.
Conocimiento de ubicacin del personal debe ser aceptable.
Buen estado de conservacin, uso de equipos apropiados.
Buena presin, operatividad de vlvulas, verificar resgistros de mantenimiento.
Verificar buena presin del sistema, y el buen estado de los equipos y accesorios

SERVICIOS
Luminarias Sin corrosin, bien sujetados a la superficie, con proteccin donde se necesite, buena iluminacin
Tomacorrientes Sin rajaduras y roturas, usos apropiados, (explosion proof donde es necesario).
Interruptores En buen estado de conservacin, sin corrosin, (explosion proof donde es necesario)
Tableros Elctricos. Deben estar cerrados, solicitar abrir algunos para verificar orden y limpieza,sealizacin,sin superficie energizada expuesta.

EQUIPOS
Fugas
Protectores de Maquinaria y Equipo.
Superficies Peligrosas.
Vehculos, Equipos Mviles
No debe haber fugar no controladas (De vapor ,gases,lquidos y slidos)
Con guardas o sealetica adecuada (evitar acceso de manos,dedos o pies, proteccin de vista y oidos)
Ubicar todo aquello que puede generar un tropiezo,engancharse o golpearse alguna parte del cuerpo
Estado de operacin,revisin de inspecciones

NORMAS/INSTRUCTIVOS
Permisos de Trabajo Uso correcto de permisos de trabajo adecuados,uso de equipos de proteccin personal,equipos inmobilizados
Instructivos de Pre-uso Verificar el uso de formatos en la inspeccin de pre-uso,entrevistar a los operarios

PUNTOS ESPECIFICOS

LINEA
EQUIPO N

Preparado por Responsable del Area: Nombre:__________________________

Fecha:___________________
 INSPECCIONES GENERALES PLANEADAS
REPORTE DE CONDICIONES Y PRACTICAS SUBESTNDAR

SEDE:
AREA: FECHA :
RESPONSABLE DE AREA:
PERSONA DESIGNADA PAR
Grave Seria Leve
CONDICIN PRACTICAS SUBESTANDAR TIPO DE PELIGRO CAUSAS ACCIONES COR
N A B C BSICAS
RECONOCIMIENTOS:

(1)Inspeccionado por: Firma:__________________

(2)Responsable del rea: Firma:__________________

ES PLANEADAS
ACTICAS SUBESTNDAR Pagina _____ de _____

PERSONA DESIGNADA PARA LA INSPECCIN:

ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Responsable Fecha

Levantamiento
 ANALISIS DEL INFORME DE INSPECCION

SEDE:
Fecha:
Periodo:

Area Condicin o Prctica substandar CANTIDAD

Preparado por: Responsable del rea.

Fecha:
SIS DEL INFORME DE INSPECCION

Causa bsica Acciones para controlar las causas

 Formulario para calificacin de orden y limpieza

REA:________________________ FECHA DE LA INSPECCIN:__________ INSPECTOR:__________________

INSTRUCCIONES:
Marque con un crculo las tablas de calificacin a evaluarse. Coloque el resultado en la columna de Nota. Aada una calificac
resultado.

VALORACION DE ELEMENTOS
Un lugar est en orden cuando no hay cosas innecesarias
alrededor y cuando todas las cosas necesarias estn en sus
lugares apropiados.

Sin crdito
MAQUINARIA Y EQUIPO
a. Debe estar limpio y libre de material innecesario. 0
b. Debe estar libre de manchas de aceite o grasa. 0
c. Debe tener vigilancia adecuada. 0
MATERIALES Y EXISTENCIAS
a. Deben estar ordenados de manera apropiada. 0
b. Deben ser cargados de forma segura y ordenada en los carros y camiones. 0
HERRAMIENTAS
a. Deben guardarse apropiadamente. 0
b. Deben estar libres de aceite o grasa cuando sean guardados. 0
c. Deben estar en condiciones seguras para el trabajo. 0
PASILLOS
a. Deben ser adecuados para las condiciones de trabajo, deben tener extintores,
mantas contra incendios, y camillas. 0
b. Deben estar seguros y libres de obstrucciones. 0
c. Deben tener sealizaciones claras. 0
PISOS
a. Deben estar en condiciones adecuadas y seguras para el trabajo. 0
b. Deben estar limpios, secos y libres de basura, material innecesario, grasa y aceite 0
c. Deben tener un nmero adecuado de depsitos para la basura. 0
ESTRUCTURAS
a. Deben tener muros y ventanas que estn razonablemente limpios para
las operaciones en esa rea y libres de material innecesario. 0
b. Deben tener sistemas de iluminacin que tengan un buen sistema de manteminiento 0
c. Deben tener escaleras limpias, libres de estorbos bien iluminadas. 0
y que tengan adecuadas barandas en buenas condiciones
d. Deben tener plataformas limpias, libres de materiales innecesarios y que estn bien iluminadas. 0

SUPERFICIES
a. Deben estar en orden, libres de basura y materiales innecesarios. 0
impieza
CALIFICACIN

________________

de Nota. Aada una calificacin final al

Muy Pobre

Excelente
Regular

Puntaje
Bueno
Pobre

0.5 1 1.5 2 3
1 2 3 4 5
1.5 2.5 3.5 5 7

1.5 3 4.5 6 8
1.5 2.5 3.5 5 7

1 2 3 4.5 6
0.5 1 1.5 2 3
1 2 3 4.5 6

1 2 3 4.5 6
1 2 3 4.5 6
0.5 1 1.5 2 3

1 2 3 4.5 6
1 2 3 4.5 6
0.5 1 1.5 2 3

0.5 1 1.5 2 3
0.5 1 1.5 2 3
1 2 3 4 5

0.5 1 2 3 4
2 4 5 6 10

PUNTAJE TOTAL
 VERIFICACIN DE PRE-USO DE EQUIPOS DE M

MODELO DE EQUIPO: N MAQUINA:

1er TURNO: 2do TURNO:

NOMBRE DEL OPERADOR:

LUNES MARTES MIRCOLES

TODOS LOS EQUIPOS 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T

HORMETRO ENTRADA:

HORMETRO SALIDA:

RUEDAS MOTRZ Y CARGA

BATERA CONECTORES Y AGUA

SWITCH DE ENCENDIDO

CLAXN

PULSADOR DE PEDAL

SISTEMA HIDRULICO

DESPLAZAMIENTO

DIRECCIN

SLO MONTACARGAS ELEVADORES ELCTRICOS

INTERRUPTOR DE EMERGENCIA

FRENOS

SLO MONTACARGAS DE COMBUSTIN

FUNCIONAMIENTO DE LAS LUCES

FRENOS

CONEXIONES DEL BALN DE GAS

SEAL DE RETROCESO

AGUA DE RADIADOR

OBSERVACIONES
O DE EQUIPOS DE MANIPULEO

FECHA DEL: AL:

2do TURNO: 3er TURNO:

JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T
 LISTA DE VERIFICACION PARA INSPECCION DE ELEVADORES DE CARGA

VB
Letreros de operacin y capacidad visibles y en buenas condiciones.
Estado de conservacin de polea
Lubricacin de guas de elevador
Correcto estado y posicin de puertas
Revisin de estructura
Estado de conservacin de frenos.
Barandas
Estado de conservacin de botonera.

OBSERVACIONES