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INVESTIGACION CLINICA
Un enfoque epidemiolo~ico
Con la colaborac16n de
EDICIONI3 DOYMA
Versi6n espafiola de la obra original Designing Clinical
Pesearch. An Epidemiologic Approach de Stephen
B. Hulley y Steven R Cummings, publicada por Will-
Sz Wilkins, Baltimore, EE.UU.
rraducci6n
Dra. Ana Salvador Amela
Dr. Guido Casmieda Macchiavello
Deseamos mostrar nuestro mas sincero agra- dores por divertirse con las repeticiones inaca-
decimiento a nuestras familias por 10s afios de bables y la preparation de las figuras y el tex-
paciencia y apoyo, a Hal Holman. MD, y a Phi- to, y a la Beca de Formation en Epidemiologia
lip Lee, MD, por poner en marcha este proyec- C!inica de la Andrew P. Mellon Foundation, que
to, a nuestros estudiantes por ayudarnos a de- hizo posible que nos rruniesernos para inver-
finir el enfoque de la obra, a 10s microordena- tir nuestro tiempo en estas ideas.
Prologo a la edicion espafiola
prevla y revlslon
dei prolocolo
'Alajo', anal~s~s
de datos secundanos
4 Real~zac~on
del estud~o
6. Enracc~on
y dilusion
de las conclus~ones
Val~dez Valldez
exlerna inlerna
Figura 1.2. Lus dos in/erencius que purricipun err el proceso de exiriler cov~clrtsiunesa partlr de 10s resrrlio-
dos del estrldio y ul aplicar estas a1 rrniverso exterior ul eslrrdio.
ponente del contraste de hipotesis: especifi- izquierda en la fig. 1.2). Una se reficre a la vali-
car por adelantado corno minimo una hipote- dez interna del estudio: el grado con que las
sis principal. Una hipotesis es una version de conclusiones del investigador describen correc-
la pregunta que se investiga, cuyo objetivo es tamente lo q u e e n realidad sucedio en el estu-
proporcionar la base para comprobar la signi- dio. La otra se relaciona con la validez externa
ficacibn estadistica de los resultados. (tambien denominada generalizabilidad): el
grado con que las conclusiones resultan apro-
Hipdiesis. Los consurnidores de drogas por via in- piadas cuando se aplican al universo exterior
travenosa que limpiaron las agujas con lejia du-
rante el atio previo tienen menos posibilidades de al estudio.
presentar anticuerpos frente al virus del SIDA que Cuando un investigador planifica y lleva a
10s que no las limpiaron. cabo un estudio debe tener siempre en cuenta
estas dos inferencias. El principal objetivo eb
Los estudios descriptivos no requieren hipo- conseguir la maxima validez en ambas al final
tesis porque su objetivo es describir el modo del estudio. No obstante, en el proceso de pla-
en que se distribuyen las variables (p. ej., pre- nificacibn, el orden logico se invierte, yendo
valencia de 10s anticuerpos frente al virus del ahora de izquierda a derecha (parte inferior de
SIDA) y no las asociaciones existentes entre la Fig. 1.3). El primer paso consiste en definir
ellas. el problema de salud que interesa dentro del
En todo estudio tambikn se debe efectuar universo (la pregunta a investigrir). Seguida-
una estimacion del tarnafio de la muestra (ca- mente, el investigador disetia un plan capaz de
pitulos 12 y 13). Para Los que incluyen hipote- proporcionar inferencias que tengan una vali-
sis previas, esto significa estimar el numero de dez satisfactoria, y ejecuta el estudio de forma
individuos necesarios para observar de forma que se facilite la realizacibn de dichas inferen-
constante la diferencia de resultados que s e e s - cias.
pera encontrar entre los grupos estudiados. En este apartado nos ocuparemos en primer
Para 10s estudios descriptivos existe un plan- lugar de 10s aspectos del disefia de la figura 1.3,
teamiento analogo, que consiste en determinar a continuation centraremos la atencibn en la
el numero de individuos necesario para obte- realizacibn del estudio y, por ultimo, conside-
ner unos parametros descriptivos (medias, pro- raremos 10s errores que atentan contra la vali-
porciones, etc.) con una precision adecuada. d e de ~ las inferencias.
VERDAD EN
EL UNlVERSO
\
- -
lnlerenc~a
f
VERDAD EN
EL E S N D I O
\
lnlerenc~a
/
HALWGOS
EN EL ESTUDlO
\
Disefio
y
PREGUNTA
A INVESTIGAR
Dlseio
DELEKJDIO
Real~zac~on
ESTUDIO
REAL
\ / \ 1 \ 1
Validez Validez
enerna ~nterna
Figura 1.3. E l proceso de diseriar y llevar a cnbo u n esrrldro cunstitrryr la base prrru el procrso d r c r t r u c r
conclusiunes a purrir de el.
cisco y porque las pruebas disponibles para anticuerpos frente a1 virus del SIDA?). En la fi-
detectar la infecci6n son irnperfectas. En con- gura 1.4 se ilustra esta transforrnacibn dt: la
secuencia, el investigador debe plantear una pregunta a investigar a1 plan del estudio.
pregunta que este relacionada y p~iedacontes- Uno de 10s principales componentes de esta
tarse por el estudio (iQue proporcion de pa- transformacion es lu eleccidn de Ltna muestra
I-
cientes que acuden a dispensario de metadona de individuos que represente a la poblucion ob-
del Hospital General de San Francisco tienen jetivo o diana. El grupo de individuos especifi-
I
VERDAD EN lnferencia VERDAD EN
EL UNIVERSO EL ESTUDlO
1
Errores
PREGUNTA A INVESTIGAR
+ I PLAN DEL E S N D I O I
diane pretende obtener
Proporc~on Proporcton
lntectada con antlcuerpos
por el vlrus frente al vtrus
del SIDA del SIDA
Valldez
extema
Figura 1.4. Errores de disefio: si la mrlestra y las variables elrgidas no represenla!? a la poblncion qrte se
desea estudiar ni 10s fenomenos de inreres, 10s errores derivados afectaran la validr: de las inferewcias so-
hre lo que ocurre en el urriverso.
f VERDAD EN
\ lnlerencla / H A L W G O S EN
7
EL ESTUDIO EL ESTUDIO
PLAN DEL E S N D I O t
Real~zaclon
F
E S N D I O REAL
Var~ables que
se pretenden medlr Mediciones
\ J \ J
Val~dez
lnterna
Figura 1.5. Errore5 de elecucton sr 105 rndlvrd~losque en realrdad bun parttcrpado en el estudto y la5 medr-
ctones realtzadab no representan a la muesrra y las vartables dlsenadas ongrnalmenre 10s errore5 derlva-
do5 afecraran la valrdez de /as tnferenctas sobre lo qcte en realrdad scrtedro en el esrrtdro
ble de resultado con objeto de obtener inferen- tas dos ultimas Fases, evitando que se produz-
cias causales se plantea un tip0 especial de pro- can errores de partida. (en la medida en que ello
blema de validez: si el estudio halla una aso- sea practico y economicamente razonable).
ciaci6n entre el hecho de limpiar las agujas con L o s dos tipos principales de error que inter-
lejia y el resultado de la prueba ELISA, jsigni- fieren en las inferencias de las investigacio~es
fica esto que existe una relacion de causa-efecto son el error aleatorio y el error sisternatico. La
o puede haber alguna otra explicaci6n2 Uno de distincion entre ambos es importante, ya que
10s mayores desafios para el que dise5ii un es- las estrategias para reducirlos son muy distin-
tudio observational es reducir Ins probabilida- tas.
des de hallar asociaciones espurias y de que El error aleatorio e s un resultado equivoca-
existan explicaciones alternativas (capitulo 10). d o debido al azar (fuentes de variation desco-
nocidas con iguales posibilidades de distorsio-
Errores de la investigacion nar la muestra en cualquier direccion). Si la
verdadera prevalencia de los anticuerpos Fren-
No existe estudio que no contenga errores, y te al virus del SIDA en la poblaci6n es del30 %,
las inferencias que hemos descrito nunca son es posible que una muestra bien disenada de
perfectamente validas. Se trata, simplemente, 100 pacientes obtenida a partir de dicha. pobla-
de lograr la maxima validez interna y exter- cion contenga 30 pacientes con anticuerpos,
na, de forma que las inferencias sobre lo que pero lo mas probable es que el numero de in-
sucedio en la muestra estudiada puedan apli- dividuos se aproxime a esta cantidad, por ejem-
carse a la poblacion. Las inferencias erroneas plo 28,29,31 o 32. En ocasiones, el azar puedc
pueden controlarse, ya sea en la fase de anali- determinar una cifra sustancinlmente distinta,
sis de la investigacion o en las fases de disefio como 19 o 42. Entre las diferentes tkcnicas para
y realization (fig. 1.6). Este texto se ocupa prin- reducir la influencia. del error debido a1 azar
cipalmente de las estrategias utilizadns en es- (capitulo 12), la mas simple y mejor conocida
FUESTA EN MARCHA: ANKI'OMIA Y FISIOLOCIA D E LA INVESI'I(;ACION 9
lnlereric~a
4
\ ',
L
Figura 1.6. Ifis rrrores de investigaciurr p ~ t e d r nc o n f e n e r slementvs sisterndticos y nleaforios, co11zo se incli-
ca err estu version ampliuda de 10s recuadrvs de error d e las figl~ras 1.3 y 1.5. El cuadro es Ltn resrcmerr tic
lus esfruregias purn r e d ~ t c i r10s efectos d e dichos errores, aplicablss eiz las fases de diserio y andlisis tie la
investigc~cidn.
en reaildad
Fenomenos Realtzac~on Medlclones
de lnteres pretenden rnedlr
L 1 \ 1 \ /
Val~dez Val~dez
exlerna exlerna
PREGUNTA PLAN
A INVESTIGAR DEL ESTUDIO Real~zac~on
I D~serio I
pretende obtener
Validez
externa
Figura 2.1. Eleccion de la pregunta a lnvestigar y del diselio del plan del estudio
la decision mas irnportante que debe tornar un investigadores pudieron deterrninar quc solo el
investigador inexperto. 15 % de ellos presentaba algun tip0 de dolor
de origen biliar a lo largo de 15 afios de segui-
miento'.
Atencion a las nuevas ideas La aplicacion de nuevas tecnologias contri-
Adernas de la literatura medica y de lus se- buye a menudo a generar nuevas preguntas rr-
siones bibliograficas como fuente de ideas para lacionadas con problemas clinicos habituales,
10s ternas a investigar, siempre resulta de gran susceptibles de ser estudiados. Por ejemplo, al
ayuda la asistencia a congresos en los que se desarrollarse pruebas especificas capaces de
presenten trabajos recientes. Los cornentarios medir concentraciones muy pequefias de coti-
sobre ellos durante la reunion pueden suple- nina (un metabolite de la nicotina) en orina, han
mentarse con conversaciones informales con aparecido nuevas lineas de investigacion y es-
otros cientificos durante las pausas entre las tudios acerca de 10s efectos de la exposicion pa-
cornunicaciones. Para un investigador novel, el siva al humo del tabaco (ap6ndice 2). De forrna
hecho de lograr superar la tirnidez y rnantener similar, pueden generarse nuevos avances y
una conversation con alguno de 10s ponentes posturas innovadoras al cxtraer un concepto o
durante la hora del cafe siempre es una expe- una tkcnica de un carnpo determinado y apli-
riencia muy enriquecedora. carlo a un problema en un area distinta. Un es-
El rnantenirniento de una actitud esceptica tudio reciente aplico el concepto de eapoyo so-
respecto de las creencias de aceptacion gene- cial*, desarrollado inicialmente en el arnbito de
ral tarnbiin puedc estimular el surgimiento de la investigacion en ciencias sociales, al estudio
buenas preguntas para investigar. Por ejemplo, de la supervivencia tras el infarto de miocar-
antes se recomendaba el tratarnier~toquinirgico tlio. De esta forma se observ6 que 10s pacien-
para 10s pacientes con calculos biliares asin- tes que recibian menos apoyo social presenta-
tornaticos, ya que 10s estudios realizados ha- ban tasas de mortalidad mas elevadas durante
bian concluido que hasta el 50 % de ellos de- los 3 afios siguientes al infarto4.
sarrollaban sintornas o complicaciones. Sin La observacion cuidadosa de 10s pacientes ha
embargo, un grupo de invcstigaciBn efectuB una sido historicarnente una de las fuentes princi-
revision critica de dichos estudios y compro- pales de estudios descriptivos y aun hoy sigue
bo que algunos de ellos habian incluido pacien- originando muchas preguntas que posterior-
tes con cdculos sintornaticos, mientras que en mente generaran investigaciones. La docencia
otros se habian incluido sintornas que proba- es asirnismo una excelente fuente de inspira-
blernente no eran debidos a 10s crilculos. Utili- cion, ya que muchas veces las ideas de las que
zando unos criterios mejores para definir los parten 10s nuevos estudios aparecen mientras
sintomas relacionados con 10s calculos biliares se esta preparando una leccion o al comentar
en una cohorte de pacientes bien definida, 10s determinados temas con alurnnos acuriosos,,.
Normalmcnte no se tiene el tiempo suficiente TABLA 2.1. Criterios de una buena pregunta a inyestigar
para desarrollar dichas ideas en el acto, por lo -
que es iitil anotarlas de forma que puedan con. Factible
sultarse en un futut-0. Nurnero adecuado de individuos
Experiencia tkcnica adecunda
Abordable en cuanto a tiemPo dirlcro
Dejar rodar la imaginacion Manejable en cuanto aI alcancc
En el proceso de concepci6n de una pregun- lrlteresante para el investigador
ta sobre la cual investigar, la creatividad de- Novedosa
sempetia un papel principal; asi, uno trata de Confirrna o refuta hallargos pruvios
imaginar nuevas respuestas a cuestiones anti- Arnplia hnllazgos previos
Proporciona nuevos resultados
guas, disfrutando con el desarrollo de nuevas
ideas. Tambien se requiere tenacidad, para Etica
plantearse repetidas veces el mismo problema Relevante
que preocupa, hasta encontrar una solucion sa- Para el conocirniento cientifico
tisfactoria. Algunas ideas creativas aparecen en Para la politica clinica y sanitaria
Para lineas de investiyacion futuras
conversaciones informales con 10s colegas du-
rante la hora de la comida, mientras que otras
surgen en momentos de especial inspiration.
Muchas ideas geniales son fruto de momentos do o que se negara a participar y 10s que se per-
de aislamiento, durante la preparation de una deran durante la fase de seguimiento. Incluso
leccibn, en la ducha o simplemente mientras se las planificaciones mas cuidadosas suelen ge-
esta sentado pensando. El truco es definir cla- nerar estimaciones demasiado optimistas, pero
ramente un problema sin resolver, centrarse en el investigador debe estar muy seguro de que
el y apretar mentalmente el interruptor que habra suficientes individuos que accederan a
deja que el pensamiento corra libremente ha- participar. A veces es necesario llevar a cab0
cia el. un estudio piloto para asegurarse. Si parece
que el n ~ i m e r osera insuficiente, existen varias
estrategias que se pueden considerar: ampliar
Caracteristicas de una buena pregunta 10s criterios de inclusion, eliminar criterios de
exclusion innecesarios, alargar el marco tem-
a investigar poral durante el que 10s individuos se incorpo-
raran al estudio, captar fuentes adicionales de
En la tabla 2.1 s r rrsumrn las caracteristi- individuos, desarrollar mt-todos de medicion
cas quc debc tener una buena pregunta sobre mas precisos (capitulo 4) y utilizar iln disetio
la cual se va a investigar. Sus iniciales forman distinto.
la palabra FINER. Experiencia tecnica. Los investigadores de-
ben poseer la tkcnica, 10s materiales y la expe-
riencia necesarios para rcclutar a los indivi-
Factible duos, medir las variables y tratar y analizar los
Es mejor conocer desde el inicio los limites datos. La mejor estrategia es utilizar plantea-
prActicos y los problemas que surgiran a1 es- mientos conocidos y ya establecidos, puesto
tudiar un problema determinado, antes de in- que el proceso de dcsarrollar nuevos mCtodos
vertir mucho tiempo y esfuerzo en llneas en las y tkcnicas e s incierto y rcquiere mucho tiem-
que luego no se p o d r i trabajar. po. En caso de que sea necesario crear un nue-
Numero de individuos. Muchos estudios no vo elemento especialmente para el estudio, por
logran 10s objetivos que se habian trazado de- ejemplo un cuestionario, debe disponersc dc
bido a la incapacidad para reclutar un nume- una persona con experiencia en la realizacivn
ro suficiente dc individuos. El primer paso es de la innovacivn. Los consultores pueden ayu-
efectuar una estimacion preliminar del tama- d a r a apoyar 10s aspectos tkcnicos que los in-
tio de la muestra teniendo en cuenta las carac- vestigadores desconozcan, pero para las areas
teristicas del estudio (capitulo 13). A continua- principales del estudio es mejor contar con un
ci6n se realiza una estimacion del numero de colega expcrimentado como coinvestigador. Por
individuos con 10s que se puede contar, tam- ejemplo, es un buen procedimiento incluir des-
bien del numero de ellos que quedara exclui- de el inicio del proceso de planificacion a un
16 D l S E s O D E LA INVESTI(JACION CLINICA ---. .-
estndistico corno rniernbro regular a tiempo distinto de individuos o si al mejorar las tPcni-
parcial del eq~lipode investigacicin. cas de medicicin puede clarificarse la relacitjn
Coste e n tiempo y en dinero. Es impor.tnntr entrc cirrtos factores de riesgo ya conocidos y
estimar los costes de cada componcnte dcl pro- una enfermedad dada. Los e s t ~ ~ d i que
o s confir-
yecto, teniendo en cuentn que en general el man r.csi~ltados previos son particularmente
tierr~poy el dinero necesarios excederan las utiles si logran cludir los puntos dkbiles de las
cantidades proyectadas inicialnlente. Si los cos- investigaciones anteriores.
tes son prohibitivos, las unicas opciones con-
sisten en considerar Lln disetio mas econbmi-
co o procurarse fuentes adicionales de recur-
Etica
sos. En caso de que el rstudio sea tlemasiado Una buena pregunta a investigar debe scr Cti-
caro o laborioso, es mcjor sabcrlo desde un ca. Si el e s t ~ l d i osupone riesgos f'isicos inacep-
principio, cuando todavia pucden rnodificarse tables o invasi6n de la intimidad (capitulo 14),
las preguntas en que se basard o abandonarlo el investigador debera buscar otras formas
arites de haber dedicado grancles esfuerzos. de contestar a la pregunta. Si sc duda acerca
Alcance. Habitualmente surgen problemas de la ctica del estudio, puede resultar i ~ t i co- l
cunndo un investigador intenta abarcar denla- mentar este punto con el comitk de etica o de
siado y se efectilan muchas rnediciones en un investigacion de la instituciOn, que sera el que
grupo numrroso de individuos con el fin de en ultirna instancia aprobara los planes del es-
contestar a demasiadas preguntas a la vez. La tudio.
solucion es reducir el alcance del estudio y con-
centrarse solo en los objetivos m i s importan-
tes. A m~lchoscientificos les resulta dificil
Relevante
abandonar la oportunidad de encontrar la res- Entre las caracteristicas de una buena pre-
puesta a cuestiones secundarias intercsar~tes, gunta sobre la cual investigar, ninguna es tan
pero se debe tener presente que la recompen- importante como su relevancia. Una forma de
sa serd una nlejor contestaci6n a la pregunta decidir sobre este punto es irnaginar los distin-
que m8s nos interesa. tos resultados que se pueden obtener y consi-
derar la forma en que cada posibilidad puede
constituir un avance para la ciencia, influir en
Interesante la politica sanitaria y la prdctica clinica o ser
Las motivaciones que llevan a un investiga- el origen dc posteriores investigaciones.
dor a perseguir una pregunta en particular pue-
den ser muy variadas: porque le reportara un
beneficio ecorlcinlico, porque es un paso impor- Desarrollo de la pregunta a investigar
tante o logic0 en su carrera o porque parece in-
teresante conocer la verdad sobre el tema. A no- y del plan del estudio
sotros nos gusta esta ultima. Dicha nlotivacion
aurnerlta a n~edidaque se ejercita y proporcio- Es importante redactar por escrito la pregun-
na la intensidad de esfuerzo necesaria para SLI- ta y el esquerna de 1 o 2 paginas del plan del
perar 10s multiples obstaculos y frustraciones est~ldiodesde sus primeras fases. Esto requie-
propios del proceso de la investigaci6n. re cierta autodisciplina, pero es una forma de
forzar al investigador a clarificar SLIS propias
ideas acerca de sus planes y de descubrir pro-
Novedosa blernas especificos que requieren atencicin. El
La investigacion clirlica de calidad es nove- rcsunlen dc I o 2 paginas tambikn sirve para
dosa, pues aporta nueva informaci6n. No vale que 10s colegas p~ledanaportar sugerencias es-
la pena invertir esfuerzo y dinero en un estu- pecificas.
. .ya se conoce.
dio aue se limita a reiterar lo que
No obsta~lte,tanlpoco es necesario que una problemas soluciones
idea sea totalmente original para que resulte
interesante investigarla-el estudio puede esta- En la tabla 2.2 se resumen 10s problcmas po-
blecer si una observacicin previa es repro- tenciales que pueden aparecer al elegir la pre-
ducible, si los hallazgos observados en Llna po- gunta a investigar y al desarrollar el plan del
blacion pueden tambien aplicarse a un grupo estudio, acompafiados dc sus soluciones. Exis-
' ~ A B L A2.2. Pregunta a investigar y plan del estudio: problemas y soluciones
ten dos tipos d e solucion que rnerecen una es- tificos responden favorablernente a este tipo de
pecial atencion. La prirnera es la importancia peticioncs d e a s i - s o r a ~ ~ ~ i e n t o .
de conseguir un buen consejo. En este sentido El segundo aspecto a destacar es cl mod0
rccornendarnos que el equipo de investigacibn gradual en quc el plan del estudio dehe surgir,
incluya representantes de cada uno de los as- corno un proceso iterativo d e disetio, pruebns
pectos rnhs importantes de! estudio y, corno preliminares y revisiones (capitulo 16). Unn vez
rr~inirno,un cientifico con arnplia expericncia. escrito el plan del estudio d c 1 o 2 piginas dc
Asirnisrno, es conveniente consultar con espc- extensibn, los consejos de los colegas determi-
cialistas que puedan a y ~ l d a ar localizar Ins in- naran habitualrnente cnrnbios irnportantcs. A
vestigaciones realizadas previarnente sobre el rnedida que el protocolo tonia forrna, p ~ ~ e d e
terna y a elegir el disetio de las tkcnicas de efectuarse un pequeio estudio piloto que Ile-
rnedicion. Algunas veces es suficiente con un vara a definir el nurnero de individuos poten-
experto del propio centro, pero suelc s e r pro- ciales para el estudio, asi corno su voluntad de
vcchoso contactar con personas de otras insti- prtrticipaci6n en 61, perfilando una nucva po-
tuciones que hayan publicado trabajos en el blacion accesible. Es posible quc se descubra
area de interis. La idea de escribir o telefonear que el anilisis de sangre escogido tiene un cos-
a alguicr~al que solo se conoce por aparecer te prohibitivo y que se dcbe buscar otro rnis
corno autor en el New England Jorlrnul of Me- barato corno alternativa, etc. Este proceso ite-
dicine puede resultar ernbarazosa para un nue- rativo, que requiere tenacidad y atencibn a los
vo investigador, pero la rnayoria de los cien- detalles, se ilustra en el apendice 2.
Preguntas principales y secundarias partir de articulos medicos y congresos, al exa-
n ~ i n a con
r scntico critic0 la prrictica y los pro-
Muchos estudios responden a mas de una blemas clinicos, con la aplicacion d c nucvos
pregunta. Con frecucncia, 10s cxperimentos mi- coriceptos o mt.todos a temas antiguos y con
den el efecto de la intervencion considerando la obscrvaci6n atenta dc los pacicntes y al d a r
varios desenlaces posibles. Por eJemplo, el Es- clases.
tudio de Irltervencion sobre Multiples Factores 4. Antes de invertir mucho tiempo y esfuer-
dt. Riesgo ( M ~ ~ l r i pRisk
l e Facror Inrervenrion
zo en escribir unn propuesta o llevar 3 cabo un
Trial, MRFI'T) tenia como finalidad establecer estudio, el investigador debe considerar si la
si la reduceion dc 10s Factores de riesgo evita- pregunta planteada y el plarl dcl estudio res-
ria los infartos cnrdiacos y si ello disminuiria ponden al criterio <<FINER.:\aciible, inreresarr-
la nlortalidad total'. Asirnismo, por lo c o m i ~ n
re, novrdoso, Prico y relevanre.
se observan 10s resultados por separado en va-
5. Durante las fases iniciales, la pregunta a
rios subgrupos de individuos estudiados (10s in-
investigar debe desarrollarse en forma de un
vestigadores dcl MRFIT decidieron por adelan-
tado examinar los efectos del tratamiento en el
plan de esrudio de I o 2 paginas de extensihn.
Dicho plan describira especificamente como se
subgrupo con mayor nivel de salud: 10s pacien- seleccionaran 10s individuos y como se reali-
tes que presentaban ECC normales a1 inicio del zaran ias mediciones.
estudio6). Muchos proyectos de investigacion
6. El desarrollo de la pregunta a investigar
incluyen tambien estudios secundarios (el
y del plan del estudio es un proceso irerativo
MRFI'T incluia un estudio sobre la relacibn en-
que requiere consultar con asesores y amigos,
tre 10s factores psicologicos y la e ~ f e r m e d a d
estar familiarizado cada vez mas con la litera-
cardiaca).
tura y efectilar estudios piloto para comprobar
La ventaja de disetiar un estudio con varias
las estrategias de reclutamiento y medicion.
preguntas es su eficiencia, ya que pueden de- Las cualidades necesarias en un investigador
ducirse varias respuestas a partir de un solo son buen j~licio, renncidnd y crearividad.
proyecto. Los inconvenientes son la mayor com-
7. Muchos estudios contienen mas de una
plejidad del disetio y las dificultades de su
pregunta, pero a1 diseiiar y poner en practica
puesta en prictica, asi como las complicacio-
el estudio es mas utii concentrarse en una ~ i n i -
nes derivadas de hacer inferencias estadisticas
ca pregunta principal.
a ~ a r t i de
r un estudio con hiootesis m u l t i ~ l e s
(capitulo 12). Una estrategia sensata es estable-
cer una sola pregunta principal, alrededor de
la cual se desarrollari el plan del estudio. Pos-
teriormente, se la podr-5 suplementar con pre- I. Yusuf S. Peto R. Lewis J, ct al: Bera blockade during and
guntas secundarias que podran llevar tambien after myocardial inlarction: an overview of the rando-
a conclusiones valiosas. mized trials. Prog Cardiovns Dis 27: 335-371, 1985.
2. Furberg CD, Hawkins CM. Lichstein E: Effect of pm-
prar~ololin post-infarction patients with mechanical
o r clectrical complications. Circulation 69: 761-765,
Resumen 1983
3. Gracir WA, Ransohoff DF: The natural history of galls.
tones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl I Mcd
I . Todos los estudios deben comenzar con 307: 798-800, 1982.
una pregrintu a invesrigar que ponga de ma- 4. Ruberman W, W e i n b l a ~E. ~ Buldberg JD, ur nl. Psycho-
nifiesto aquello que el investigador pretende social influences on mortality after myocardial infarc-
tion. N Enxi I Med 311: 552.559. 1984.
descubrir. Se trata en ultima instancia de en- 5. The MRFIT Research Group: Coronary heart discase
contrar una pregunta imporranre que pueda death, nonfatal acute myocardial infarction and other
transforrnarse en un plan de estudio jncrible y c l ~ n i c a outcomes
i in the MRFIT An1 I Curdrol58. 1-13,
valido. 1986.
6. Shekelle RB, Hulley SB, Neaton JD, et nl: The MRFIT
2. Dos de 10s ingredientes mas importantes Behavior Pattern Study: 11. Type A behavior a n d inci-
para desarrollar la pregunta son el esrudio y dence of CHD. Am I Eprderniol 122: 559-570, 1985.
la experiencia. La decision mas importante
para un investigador que aun no tiene suficien-
te Formation es la eleccidn de u n cienrifico con LECTURAS RECOMENDADAS
, ~~
experiencia que sea director dcl proyecto. Friedman LM, Furbrrg CD, DeMets DL: Fundan!enrals of
3. Las buenas preguntas a menudo surgen a Clinical Trials, ed. 2. I.ittleton, MA, PSG Publishing Co.
Inc., 1985, pp 11-22. ( U n huen aniilis~,sobre pregunra, hods, ed 2. Philadelphia, JB L ~ p p i n c o tCr,.
~ 1983, pp 59-
prrncipale, y secundarias y sohre c d m o elegir las vuria 138. ( U n comenrarlu de!allodo, a p l ~ c u b l ra rt~das10, rii
hies de inrervenci6n y lie desenlace e n urr experinrenro.) m a s de lus ciencias de la salud, sobre cdnro concehir, ? ) , a -
Kuhn T S : The Srrrtcrure of Scienrifrc Revolrrriorrs. Chnca. Iuor y m ~ d r f r c a rlas pregrrnra, a i~rvesrigar)
go. University o f Chicago Prcss, 1962. ( [ I n rruhujo frrn. Silvermarl WA: IIlrmarr E+peri~rret~ralivrr. A C;r~~(lt.(l
Srep
'lamental aohre el origen d e lac ideas rc.volrrr.ionorios e n into rhe Urrknown. Oxtol-d, England, Oxford Unl\cr>nty
la rnve.srigacifjn.) Press, 1985. pp 14-29. ( U n enfuqut: mrry rntcrrsorl!,! d r
p,,llr I), Hunglcr B: Nursing Research: I'rincrplt,.~a n d Mcr. 10s anrecedrnres hisidrico, y f~los(ifrcos.)
Eleccion de 10s individuos que participaran
en el estudio: especificacion y muestreo
Sthephen B. Hulley, Sandra Gove, Wurrerz S. Browner
y Steven R. Cummings
Validez Validez
enerna lnterna
plo anterior, 10s adolescentes con asrna que re- estudio de Frarningharn son dernasiado peque-
sidian en la ciudad del investigador en 1989. fios para invalidar las conclusiones.
La primera inferencia relacionada con la va-
lidezexterna de la figura 3.2 es la generaliza-
Generalization de 10s hallazgos del estudio cion de 10s resultados de la rnuestra disetiada
La subclasificacion en dos subtipos de pobla- a la poblacibn accesible. El disefio del rnues-
ciones (pob!acion diana y poblacion accesible) treo del estudio de Frarningharn incluia confec-
determina que la parte izquierda del rnodelo cionar una lista con todos 10s habitantes de la
basico de la investigacion clinica (fig. 3.1) se localidad y, a continuacion, preguntar a uno de
desdoble en dos. Este hecho se ilustra en la fi- cada dos (de forrna alternativa) si deseaban par-
gura 3.2 rnediante uno de 10s hallazgos del es- ticipar. Este disetio corresponde a un rnuestreo
tudio de Framingharn: la asociacion entre hi- sisternatico y proporciona una base cientifica
pertension y enferrnedad coronaria. para afirrnar que la rnuestra disefiada repre-
Al valorar si este hallazgo detectado en la senta a la poblacion accesible.
rnuestra de habitantes de Frarningharn repre- La segunda inferencia relacionada con la va-
senta una asociaci6n en la poblacion general, lidez externa de la figura 3.2 es la gencraliza-
la inferencia desde 10s individuos que se estu- cirjn de los resultados de la poblacion accesi-
diaron en rcalidad hacia la rnuestra que se di- ble a las poblaciones diana que se encuentran
sefib originalrnente esta relacionada con el con- alejadas geografica o ternporalrnente. Esta in-
cepto de validez interna. Larnentablernente, un ferencia es rnAs subjetiva. La localidad de Fra-
tercio de 10s habitantes de Frarningharn selec- rningharn se seleccion6 entre un universo for-
cionados para el estudio se negaron a partici- rnado por todas las localidades dcl rnunclo, y
par en Ci, y e n su lugar 10s investigadores utili- no rnediante un diseiio cientifico de rnuestreo,
zaron a otras personas de la localidad que, a1 porque parecia que se trataba de una cornu-
enterarse de la realizacihn del estudio, se pre- rlidad de clase media bastante tipica y esta-
sentaron voluntariarnente'. Puesto que las per- ba al alcance de 10s investigadores. La validez
sonas que no responden son a rnenudo rnenos de generalizar 10s resultados a todos 10s ha-
sanas que la media, y las voluntarias, rnis sa- bitantes de zonas suburbanas de EE.UU. se
nas, cs probable que la rnuestra obtenida en basa en el conocimiento general de que los pa-
realidad sea en parte no representativa de la trones de Ins enferrnedades tienden a ser sirni-
que se diseiio en un inicio. Todas las rnuestras lares en las poblaciones dernograficarnente pa-
contienen errores, pero lo que realrnente irnpor- recidas.
t 3 es si estos son lo bastante grandes para ge- Lo que ya no resulta tan claro es si las gene-
nerar una respuesta equivocada a la pregunta ralizaciones pueden aplicarse a poblaciones
que se investiga. La rnayoria de 10s expertos diana mas alejadas. EIio dependera en gran
coincidiran en que 10s errores de rnuestreo del parte de la naturaleza de la pregunta investi-
Poblacl6n
Validez acceslble Validez
extema externa en malldad
ha,,, If
Figura 3.2. Infererrcias realisadas a1 gerlernlizar desde 10s individrios estudiados n las poblaciones accesibles y diana, urilizando rirlo de 10s
gas del esrridio de Framingham coma ejempla ;1
I
I A INVESTIGAR
(Verdad en el
universo)
pREGuNTA I
PAS0 2:
Poblaci6n
accesible
1
I
las
Espec~l~car
caracleristlcas
temporales
y geograf~cas
CRITERIOS
Figura 3.3. Lus Ires fuses del diserio de rrrf protocolo para elegir a 10s individ~losde rln estudio.
gada. En general, 10s estudios analiticos que investigador planifica un estudio, invierte In
evarninan relaciones biologicas pueden gene- secuencia (fig. 3.3). Al inicio especifica las ca-
ralizarse mas que 10s estudios descriptivos, en racteristicas clinicas y dernogrificas de las
los que se describen las distribuciones de fac- poblaciones diana a las que tarnbien se p o d r i
tores de salud (p. ej., la f ~ t e r z ude la hiperten- aplicar la pregunta que se investigara. A cor~ti-
sion como factor de riesgo de la enfermedad nuacion utiliza criterios geograficos y ternpo-
coronaria tiende a ser mas constante entre po- rales para especificar la eleccion de una pobla-
blaciones distintas que la prevczlencin de la hi- ci6n accesible que sea a la vez represcntativa
pertension). Esta escasa seguridad al efectuar y practica. Estos dos pasos, tornados conjun-
inferencias hacia otras poblaciones diana ilus- tarnente, constituyen el tema del siguiente
tra que, en el carnpo de la investigation clini- apartado de estc capitulo. Mris tarde nos rete-
ca, la generalizaci6n rara vez es una cuestion riremos al tercer paso: los planteamicntos cirn-
de si o no, sino que por lo general requiere una tificos y eficientes para conseguir una mues-
valoraci6n cualitativa acerca de la validez de tra a partir de la poblacivn accesible.
dichas inferencias.
tas caracteristicas, como el sexo o la raza, y h e - variables de inter& y obtener muestras a par-
go extracr una rnuestra al azar a partir de cada tir de un numero relativamente grande de gru-
Llnode dichos ~estratosn.[.as submuestras de pos, con el fin de reducir la influencia que al-
una muestrn estratificada pueden ponderarse guno de ellos pudiera tener sobre el resto.
de mod0 que se obtengan mas individuos de 10s
que corresponden a partir de subgrupos que
Muestreo no probabilistico
estt.n presentes eri la poblacibn con una menor
frccucncia, pero que tengan un interes especial Los disetios no probabilisticos son mas pric-
para el investigador. Por ejemplo, al estudiar ticos que 10s probabilisticos para muchos pro-
la incidencia de In toxemia durante el enibara- yectos de investigacion clinica. Como las prue-
2 0 , una posibilidad seria estratificar la pobla- bas de significacion estadistica se basan en el
ci6n de acuerdo con el grupo racial, seleccio- supuesto de que se ha utilizado una muestra
nando luego Lln numero identico de pacientes probabilistica, el objetivo del muestreo que nos
de cada raza. Asi podrian obtenerse estimacio- ocupa sera producir una muestra lo mas pare-
nes de la incidencia para las razas blanca y nc- cida posible a una muestra probabilistica para
gra de una precision comparable. la pregunta que se esta investigando. Este ob-
El muestreo por conglomerados (clustersum- jetivo es el rnismo que debe tenerse en cuenta
pling) es el proceso de extraer una muestra a1 cuando se elige una poblacion accesible que
azar a partir de agrupaciones naturales de in- queremos que sea representativa de las pobla-
dividuos (coriglomerados) dentro de la pobla- ciones diana, es decir, pretendemos obtener un
cion. Este tipo de muestreo es muy util cuan- equivalente de una muestra probabilistica de
do la poblacion esta muy dispersa y resulta dichas poblaciones. Existen tres disetios prin-
poco practico o rnuy costoso confeccionar una cipales de muestras no probabilisticas:
lista de todos sus elementos. Consideremos, por El muestreo de casos consecutivos consiste
ejemplo, el problema de revisar las historias cli- en elegir a cada paciente que cumpla con 10s
nicas d r 10s pacientes con cancer de pulmon criterios de selection dentro de un interval0 de
seleccionados a1 azar a partir de una lista de tiempo especifico o hasta alcanzar un numero
diagnosticos de alta de todo un estado. Podria definido de pacientes. El muestreo por casos
estudiarse un mayor numero de pacientes con consecutivos e s la rnejor de las tecnicas no pro-
un coste economico menor si se eligiese una babilisticas y resulta factible en muchas oca-
muestra a1 azar de todos 10s hospitales, toman- siones. Su proposito es reclutar a toda la
do luego todos los casos dentro de cada uno. poblacion accesible a lo largo de! tiempo de du-
Las encuestas dentro de la cornunidad utilizan racibn del estudio. Su unico problema se plan-
con frecuencia una muestra por conglomera. tea cuando la duracion es dernasiado corta
dos en dos etapas: primer0 se obtiene una para representar adecuadamente todos los fac-
muestra a1 azar de 10s bloques de viviendas de tores estacionales u otros carnbios que puedan
la ciudad, numerados en un nlapa; luego, un producirse con el tiempo ( ~ t e n d e n c i a sse-
equipo de personas visita !os edificios escogi- cularesn) que sean importantes p a n la pregunta
dos y confecciona una lista de todas las direc- que se investiga. A modo de ejemplo, un es-
ciones de los habitantes dc cada uno; a conti- tudio sobre las enfermedades de las vias res-
nuaci6n se selecciona una submuestra para el piratorias altas efectuado con pacientes reclu-
estudio utilizando un segundo proceso al azar. tados durante un periodo de 2 meses que co-
Las ventajas del muestreo por conglomera- menzase en agosto no seria representative de
dos se encuentran bien ilustradas en el estudio 10s sindromes viricos que apareciesen a lo lar-
nacional HANES anteriormente rnencionado5, go dc todo el atio.
pero s u precio es atiadir complejidad al siste- El muestreo de conveniencia es el proceso de
ma de analisis de 10s datos" Otro inconvenicn- seleccionar a los rniembros de la poblacion ac-
tees que los grupos que se forman de un modo cesible de 10s que se pueda disponer con faci-
natural son a menudo relativamente homog&- lidad. Este planteamiento se utiliza ampliamen-
neos respecto a las variables de interes. En te en el campo de la investigacion clinica por
cads bloque de viviendas, por ejemplo, tiende sus obvias ventajas en cuanto a coste y logisti-
a haber personas cIe un nivel socieconomico ca. Constituye una elecciori aceptable para al-
unisorme. Los objetivos de esta forma de mues- gunas preguntas determinadas: un estudio fi-
tree, Por 10 tanto, son encontrar grupos de in- siologico sobre 10s efectos del bloqueo de 10s
dividuos que Sean heterogeneos respecto a Ias receptores beta sobre la frecuencia cardiaca,
E , L E C C I ~ ND E 1 . 0 s I N D I V I I ~ U O SQ U E PART[CIPAR&N E N EL ESTUDIO: E S P E C ~ F ~ C A C I Q YN MUESTRF.0 29
--
r \
Muestra de
CBSOS consecutivos
A menudo es
la mejor opc16n
Figura 3.4. Eleccion del diseiio de muestreo para seleccionar 10s i n d i ~ ~ i d n ao sestudiar a partir de la pohla.
cion accesible.
por e,jernplo, probablemente produciria los mis- dietas de control de la ingesta de grasas, por
rnos resultados en cualquier muestra de adul- ejernplo, el investigador podria elegir entre sus
tos sanos. Sin embargo, para otros tipos de propios pacientrs a 10s que considerasr con
preguntas, las ventajas del rnuestreo de conve- mas posibilidades de curnplir con la dieta. Aun-
niencia quedan superadas por el peligro de que que 10s hallazgos en esta rnuestra de pacientes
10s voluntarios no representen adecuadamen- bien motivados sugiriesen que la intervencion
te a la poblacion. Por ejernplo, en el Estudio es efectiva, resultaria arriesgado aplicar las
de Intervencion sobre Multiples Factores de conclusiones a otras poblaciones d r pacientes.
Riesgo (Mulriple Risk Factor Intervention Trial,
MRFIT) se obtuvo una rnuestra de varones de Resumen de 10s factores que rigen
alto riesgo a partir de anuncios colocados en
dispensaries. Posteriorrnente se cornprobb que
la eleccion de un diseiio de muestreo
la rnuestra de volunrarios resultante era mas Cuando resulta factible reclutar a todos 10s
sana que la poblacion general, con lo que al fi- individuos disponibles a lo largo de un perio-
nal del estudio no se habian producido suficien- do de incl~tsionsuficientrmente largo para evi-
tes defunciones para que una prueba estadis- tar periodicidades no deseadas y tendencias
tica adecuada determinase si la intervencion re- seculares, por lo general, la rnejor eleccion con-
ducia las tasas de mortalidad9. siste en tornar una rnuestra de casos consecu-
El m u e s t r e o a criterio(jrrdgmentu1 s a m p l i n g ) tivos (fig.3.4). En caso de que el unico problrrna
consiste en escoger <<a dedon entre la poblacion de utilizar este tipo de rnuestra sea su rx-
accesible a 10s individuos que se suponen mas cesivo tarnafio, una buena estrategia es extraer
apropiados para participar en el estudio. Este una subrnuestra al azar a partir de la serie con-
mitodo se aserneja al muestreo de convenien- secutiva. Si dentro de la poblacion existen uno
cia y presenta unos defectos sirnilares. En un o mas subgrupos de especial interes, el inves-
estudio sobre la efectividad de un folleto sobre tigador p ~ ~ e considerar
de la selection de rnues-
30 D l S E N O D E LA 1NVESTIC;ACION CLiNlCA
el equipo de investigaci6n, por ejemplo en un zo. Su dcsventajr~es que introduce una Euente
estudio sobre un nuevo tratamiento en pacien- de errores, puesto que p ~ l e d ellevar a conclu-
tes que acuden a1 dispensario en el que traba- siones equivocadas acerca de la poblncibn. Tan-
jn el investigador. En este caso, la principal to en la fase de disefio coma en su realizacion
preocupacibn estriba en presentnr la oportu- pueden prod~lcirseerrores ~ L I Cafecten la vali-
nidad de participaci6ri en el estudio a1 paciente dez de aplicar las conclusiones del estudio a las
de una fornia honesta, planteandole claramente poblaciones diana.
" v.desventaias.
SLIS ventaias - (Al . considerar dicha
participacibn el investigndor debe tener presen-
tes 10s dilemas eticos especiales que pueden
Errores de diseiio
aparecer en el momento en que s ~ consejo i Considirese un estudio sobre 10s factores que
como medico de esa persona entre en conflic- causan el inicio del habit0 de fumar. El inves-
to con sus preferencias conio investigador, ca- tigador decide toniar una n ~ u e s t r ade volunta-
pitulo 14.) rios procedentes de 10s cursos superiores de la
Con frecuencia el proceso del reclutamien- escuela secundaria de su barrio. En esta situa-
to implica contactar con poblaciones que son cion pueden aparecer errores en cualquiera de
desconocidas para el equipo de investigacion. 10s niveles ya comentados.
Existen varia; e s t r a t e g ; a ~ . ~ a rcontaciar
a con
10s individuos que habran de pariicipar en el 1. La poblacion diana (todos 10s a l ~ ~ r n n de
os
estudio: buscar en ambientes laborales o en zo- cursos superiores o, mas ampliamente, todos
los estudiantes de la escuela secundaria) pue-
nas publicas, como calles con actividad comer-
de no ser apropiada para la pregunta que se in-
cial, emplear envios postales y llamadas tele-
vestiga. Si el inicio del h a b i t ~de fumar ocurre
fbnicas, obtener permisos para examinar en
ambulatories y hospitales a los individuos po- a una edad mas temprana, quiza seria rnejor
estudiar a 10s alumnos de 10s cursos inferiores.
tenciales del estudio, solicitar derivaciones de
2. La poblacion accesible (10s estudiantes de
pacientes de otros medicos y efectuar revisio-
esta escuela secundaria en particular) pueden
nes retrospectivas de historias clinicas.
no representar a la poblaci6n diana, ya que las
A veces e s necesario preparar por adelanta-
causas que inducen a fumar difieren en los dis-
do la estrategia de reclutamiento para obtener
tintos entornos culturales. Una mejor pobla-
la ayuda de organizaciones importantes. Por
cion accesible podria conseguirse eligiendo a1
ejemplo, puede ser indispensable reunirse con
azar varias escuelas secundarias de la region.
10s adniinistradores del hospital para discu-
3. Es problabe que el diseiio del muestreo
tir 10s terminos en 10s que se reclutara una
(peticion d e voluntaries) atraiga a estudiantes
mucstra procedente de un deterrninado servi-
que no Sean representatives de la poblacion ac-
cio o con 10s directores de las sociedades me-
cesible en cuanto al habito de fumar.
dicas y del departamento dc sanidad local para
planificar una operacibn de cribaje dcntro de Las estrategias para evitar 10s errores que
la comunidad. Las aprobaciones pertinentes se pueden aparecer en 10s dos primeros niveles
deben obtener por escrito e incluirlas luego son subjetivas (tabla 3.2). El investigador debc
como apendice en cualquier solicitud de obten- considerar el tipo de individuo que resultara
cion de fondos que se trarnite. Para los estudios mas adecuado para contestar a la pregunta que
de grandes dimensiones, puede ser de utilidad investiga. Para valorar cual es la mejor opciun
crear un clima favorable en la comunidnd me- entre las que dispone debera obtener el conse-
diante charlas publicas o anuncios en la radio, jo de sus colegas y utilizar datos procedentes
la television o la prensa, edicion de folletos o de pruebas piloto o de la literatura. La estrate-
realizacion de envios postales masivos. gia para impedir que se presenten errores de
muestreo (tercer nivel) puede ser mas objetiva:
consiste en elegir un disetio de muestreo lo m i s
Recapitulacion de 10s errores en la elecci6n cientifico posible que, al mismo tiempo, resul-
de 10s individuos del estudio te apropiado y factible.
1
;
DE MEDICION
Mccliciones irldiriduales
Mediciones en el ag1-egado
mediciones deben ser precisas (sin errores alea-
tol-ios) y exactas (sin errores sistemiticos). An-
tes d e e n t r a r de Ileno en este tema, s e revisa-
I
r i n 12s escalas de medici6n.
RESUMEN
BIBLIOGRAFiA
) LECTURAS RECOMENDADAS Escalas de medicion
APENDICE 4. Manual de instr-ucciones:
un ejemplo En la tabla 1 I se presenta una clasilicacitjn
simplificada de Ias escalas de mt.dici611 v de 13
informacion que proporcionan. La clabifiiacion
se basn en cl rip0 d e variable que resulta d e la
Int roduccibn medicion, lo cuaI e s importante por-que algu-
no!, tipc~sson aclecuados para calcular estadi-
Las mecliciones son un tipo de obser-vacioncs gr-afos m i s inforrnativos y poterltes que otr-os.
uue describen 10s fencirnenos d e modo a u e Cs-
tos puedan analiza1-se estaclisticamente (fig. 4.1).
La validez externa d e u n estudio depende e n
Variables continuas
parte d e lo bien que las variahles disefiadas Las variables continuas poseen intervalos
para el representan los fen6menos de interes. c u a n t i f i c ~ ~ d osob1.e
s una escalu a[-itmi-tica c in-
Por ejemplo, i h a s t a qut. punto la conccnLracion finita de valores. El n i ~ m e r ode valores posibles
de glucosa e n sangre en ayunas refleja el gr3- dcl peso corporal, por- ejemplo, solo est3 limita-
d o de control d e la diabetes? o jen qut: medida d o por la ser~sibilidadclc la ntaquina que se uti-
una pregunta acerca del i r ~ s o m n i oen un i u e s - lice para medirlo. Las variables continuas son
tionario es representativa de la dcpresicin? 1.a ricas en cuanto a informacibn y pueden ser ana-
validez interna depende de lo bien que las me- Iizatlas r r ~ e d ~ a n pruebas
te estadisticas potentes.
diciones que se realizan representan en reali- Las escalas que poseen un numero finito d r
dad dichas variahles. <La concentraci6n de glu- intervalos cuantilicados (como el numero de ci-
, , lnlerencia , lnfereflc~a -
I APREGUMA
INVESTIGAR I -1 DEL PLAN
ESTUDIO I -1 Real~zac~on
ESTUDlO REAL I
Poblaclan Mueslra que se lndividuos
diana pretende obtener estudiados
en realidad
Fenamenos Vanables que se Mediciones
de interes prelenden medir reales
1 J J
Validez Validez
exierna lnterna
Figura 4.1. Disetio de 1a.s nzediciones qrie representun (I 10s ferrjrnerrus de irrteres.
garrillos furnados a1 dia) se denorninan discre- rias Resulta util caracterizar las variables ca-
tas. Las variables discretas que poseen un nu- tegoricas en funcion dc si tienen solo dos valo-
rnero considerable de valores posibles se pare- res posibles (p. cj., sexo femenino o masculine)
cen a Ins continuas en cuanto a los analisis es- o mas de dos (tipos de cancer). A las que solo
tadisticos y son equivalentes a ellas cuando se pueden adoptar dos valores se las denornina di-
trata de disetiar rnediciones en investigacion. cotomicas.
Tambien tiene inter& caracterizar Ins varia-
bles categoricas de acuerdo con el tip0 de in-
Variables categoricas formncion que contienen. Las variables nomi-
Con frecuencia, 10s fenornenos no cuantifica- nales son clasificaciones que no irnplican una
bles pueden rnedirse clasificandolos en catego- ordenacibn de las categorias (p. ej., la sangre
TABLA 4.2. Estratrgias para la reduccibn de error aleatorio a fin de incrernentar la precision,
con ejernplos de un rstudio de tratarniento antihipertensivo (2)
medicion ayuda a ser uniforrne a lo largo del entrevistas puetien escribirse de forrna que
cstudio, y puede luego servir corno base para aurnente s u clnridad y sc evitcn posibles arn-
clcscribir los rnetodos al p ~ ~ b l i c 10s
a r resultados. higiiedades (capitulo 5).
2. Entrerlurniento y ac,retlitucion de 10.5 o h s ~ r - 3. Alitomatizaciorl de 10s instr~lmrntos.La
vudores. El entrenarniento rnejora la coheren- variation inhcrentc al modo en que 10s obser-
cia de las tkcnicas de rnedicibn, en particular vadores cfectuan las mcdiciones puede elimi-
c u m d o estan involucrados varios observado- narse utilizando dispositivos rnechnicos y cues-
res. Con frecuencia es irnportantc cornprobat' tionarios de autorrespucsta. Esta cstrategia
el dominiu de las tCcnicas especificadas en el s6lo rncjorara la precision si el propio disposi-
manual de instrucciones y certificar que 10s ob- tivo autornitico es relativamente preciso, de
servadores han alcanzado el nivel de rendi- rnodo que sus rnediciones presenten rncnos va-
rniento requerido (capitulo 16). riabilidad que las realizadas por observadores
3. Refinarniento de 10s instrumentos. Los ins- hurnanos.
trurnentos electronicos y rnecanicos pucden 5. Repeticion. El impact0 dcl error aleatorio,
construirse de forrna quc se reduzca la variabi- sea cual fuerc su origen, se reduce si se repite
lidad. De forrna similar, los cuestionarios y las la nicdicion y se ~ ~ t i l i zlaa media de dos o rnhs
Buena p l e ~ l S l 0 ~ Poca preclsidn Buena precislon Poca precision
Poca exactitud Buena exact~tud Buena exaclilud Poca exaclitud
deterrninaciones. Con esta estrategia puede in- La exactitud es una funcion de 10s errores sis-
crernentarse sustancialrnente la precisiAn, sien- tematicos o sesgos: cuanto mayor e s el error,
do la principal lirnitacion los costes adiciona- menos exacta es la variable. Las tres clases
les y las dificultades practicas asociadas a la principales de error de rnedicion que se han in-
repeticion de las rnediciones. dicado antes en el apartado sobre la precision
tienen sus hom6logos en esta secci6n.
Las decisiones sobre el rigor con que se ha El sesgo debido a1 observador es una distor-
de conseguir cada estrategia para cada una de si6n constante, consciente o inconsciente, en la
las rnediciones propuestas en el estudio debe- percepcion o !a notificacion de la medici6n por
ran basarse en la factibilidad y en el coste de parte del observador. Puede ser debido a dife-
la estrategia, en la irnportancia de la variable rencias siste~naticasen la forrna de manipular
y en la rnagnitud del problerna potencial aso- un instrurnento, corno la tendencia a infrava-
ciado a la precision. En general, las dos prirne- lorar la cifra de la presion arterial en 10s pa-
ras tecnicas deben ernplearse siempre, mien- cientes que se sabe que estan bajo tratarniento.
tras que la quinta representa una opcion que
Tarnbien puede ser la consecuencia de realizar
garantiza una mayor precision en 10s casos en
rnediciones mas intensivas en ciertos indivi-
que es factible y pueden asurnirse sus gastos.
duos (una busqueda mas exhaustiva de antece-
dentes de tabaquisrno en la historia clinica de
Exactitud un paciente que se sabe que padece un cancer
de pulrnon).
La exactitud de una variable es el grado con El sesgo debido a1 individuo es una distor-
que realmente representa lo que intenta repre- sion constante de la rnedicion ocasionada por
sentar (fig. 4.2). Tiene uria gran influencia so- el iildividuo que se esta estudiando. Ello pue-
bre la validez interna y externa del estudio (el de irnplicar una verdadera alteracion de 10s fe-
grado con que los hallazgos observados llevan nbrnenos estudiados, corno en el caso del *efec-
a efectuar inferencias correctas sobre los fer16- to Hawthorne)),que es un sesgo causado por
menos que ocurren en la muestra estudiada y el propio proceso de saberse estudiado. Este
en el universo). tipo de sesgo debe s u nombre a la Hawthorne
La exactitud es distinta a la precisi6n. corno Western Electric Plant (planta de la ernpresa
se rnuestra en la tabla 4.3, y no e s t l n necesa- Western Electric en la poblacihn de Hawthor-
riarnente relacionadas entre si. Por ejernplo, si ne), donde las rnanipulaciones ambientales
se rnidiese repetidas veces la concentracion de para incrernentar la productividad provocaron
colesterol en suero utilizando unos estlndares una rnejoria transitoria de esta, que desapare-
con una dilucion del doble de lo normal, el re- cio al disiparse la novedad de participar en un
sultado seria inexacto pero podria seguir sien- experirnento. El sesgo debido al individuo tarn-
do precis0 (coherenternente equivocado segun bikn puede aparecer solo en forma de un cam-
un factor de dos). Este concept0 se ilustra con bio en la percepci6n de 10s fenornenos, corno
mas detalle en la figura 4.2. A pesar de ello, la puede suceder a1 recordar o comunicar selec-
exactitud y la precision, de hecho, suelen ir jun- tivarnente un dato perteneciente al pasado (ses-
tas, de rnodo que rnuchas de las estrategias go de respuesta). Por ejenlplo, las pacientes con
para aurnentar la precision tarnbien rnejoran cancer de mama que creen que los anticoncep-
la exactitud. tivos orales son una causa de cancer pueden te-
PLANIFlCAClON DE LAS ME1)IClOh;ES:
- P K E C I S I ~ NY -EXACTITUD
- 41
-- ---
estrategia mas sustancial y convincente, con se ir~vestigaes abstracto, puede no quedar cla-
frecuencia n o e s factible de deterrninar. La va- ro qui. caracteristicas deben medirse y corno.
l i d de
~ criterio probablemente es la siguiente Esto dificulta la cleccion de un metodo de me-
rnejor opcibn pem, en ausencia de un buen Nes- diciBn valido o la valoracion de la validcz. En
tandar de om., el investigador tiene a menudo un estudio sobre el estres como antecedente de
que recurrir a la validez aparente. Pese a ser la tirotoxicosis, por ejernplo, seria necesario
un concept0 eminentemente subjetivo, esta considerar que tip0 de cstrks (psicologico o fi-
aproximacion puede resultar razonablemente sico, agudo o crBnico) nos interesa antes de es-
satisfactoria si se cuenta con un buen sentido tablecer cuidadosanlente las definiciones ope-
comun. rativas destinadas a medirlo.
Las mediciones deben tambien proporcionar
Otras caracteristicas deseables una distribucion de respuestas adecuada den-
tro de la poblacion que se estudia. Una medi-
de las estrategias de medicion cion del estado Euncional es mas util si genera
unos valores que oscilan entre niveles muy al-
Al diseriar la forma de realizar las medicio- tos para algunos individuos y rnuy bajos para
nes individuales y el modo de combinarlas para otros. Una de las funciones principales de los
crear un instrumento de medicion, deben tener- estudios piloto es asegurar que las respuestas
se en cuenta diversos factores. que se obtienen en realidad no se concentran
alrededor de uno de 10s extremos del posible
interval0 de respuestas (capitulo 16).
Mediciones individuales Por ultimo debe considerarse la objetividad.
Las mediciones deben s e r suficientemente Esta s e consigue reduciendo el grado en que el
sensibles para detectar diferencias en una ca- observador esta vinculado a la rnedicion y me-
racteristica que puedan resultar importantes jorando la estructura del instrumento, con el
para el investigador. El grado de sensibilidad fin de q u e este valore 10s detalles especificos
necesario depende de la pregunta que se inves- en lugar de efectuar una generalizacibn vaga
tiga. Por ejemplo, en un estudio que busca es- (tabla 4.5). El peligro de estas estrategias, no
tablecer si el chicle Nicorette hace abandonar obstante, reside en un enfoque demasiado di-
el habito de fumar como medida del resultado rigido hacia un punto concreto, que limita el
final puede emplearse un desenlace relativa- alcance de las observaciones y la capacidad de
mente insensible respecto a1 numero precis0 de descubrir fenomenos inesperados. El rnejor
cigarrillos fumados al dia. Por el contrario, si diserio suele consistir en una solucion interme-
lo que se estudia es el efecto de reducir el con- dia que incluya oportunidades de adquirir da-
tenido en nicotina de 10s cigarrillos sobre el tos subjetivos y cualitativos y que, a la vez, po-
numero de cigarrillos consumidos, el metodo sea un conjunto de mediciones mas objetivas
deberia ser sensible a diferencias en los habi- y cuantitativas. En el estudio SHEP para el tra-
tos diarios de unos pocos cigarrillos. tarniento de la hipertensibn, por ejernplo, se
Una medicivn ideal es especifica, represen- preguntv a 10s participantes si hobian tenido
tando solo la caracteristica de interks. La con- algun problema al tomar la medicacion. A esta
centracion de monoxido de carbono en el aire pregunta, abierta y subjetiva, seguian otras es-
espirado es una medida bastante especifica del pccificas sobre las dosis que no se habian to-
habito de fumar, pero puede s e r afectada por mado, el recuento de 10s comprimidos que el
la exposicion a 10s gases de combustion de los individuo devolvia y un analisis de orina para
automoviles. En este caso, puede aumentarse deterrninar la presencia del diuretico2.
la especificidad global de la evaluation del gra-
do de tabaquismo suplementando 10s datos so-
bre el montxido de carbono con otras medicio-
Mediciones en el agregado
nes (como las declaraciones del propio indivi- Cada medici6n individual debe cor~siderar-
duo o 10s valores de tiocianato serico) que no s e en el context0 de las restantes mediciones
- P L A N [ F I C A C I ~ ND E L.AS MEDICIONES: PRECISION Y EXACTITUD 45
Estandarizacion. Las instrucciones escritas re- Riqueza. El entrevistador puede recoger conks-
ducen 10s sesgos dcbidos a dil'erencias en la admi- taciones y obsel-vaciolles mas cornplcjas sobre
nistraci6n o a las intencciones con el entrevistador la opinitin y el comportamierito de la persona
entrevistada
clusivas tle cada una de las modalidades. Las cihn, las posibles respuestas incluitlas en la lis-
preguntas abiertas solicitan contestaciones ex- ta drberAn ser mutuamente excluyentes, es de-
presadas con las propias palabrris de la perso- cir, las categorias no deberan solaparse entre
na entrevistada: si (vCase el ejemplo de la pregunta 4, mas ade-
lante).
1, iQuC hbbitos Cree usred que aulnentan Ins posi-
bilitlades de que unn persona tcnga un ataque Cuando la pregunta permite e n ~ i t i rmlis d r
dr cor-az6n? Lina contestncihn, lo ideal es no indicar ~ S e f i a -
le Ins que procedan., ya que de esta forma no
se fuerza al individuo a que considere catla una
de las posibles opciones. El resultado r s que
Las preguntas abiertas dan libertad al indi- un supuesto que no se haya sefialado tnnto pur-
viduo para responder como desee, con pocos de representar una respuesta no adec~inda
limites impuestos por el investigador. La prin- como una posibilidad que no se haya tenido en
clpal tlesventaja de este tipo dc pregurltas resi- cuenta. Por consiguiente, es mejor indicar a1 in-
de en que con frecuencia es dificil codificar y dividuo que efectua el cuestionario que mar-
analizar las respuestas. que cada una de las respuestas con Lln .Si. o
Las preguntas cerradas requieren que la per- un ((No.:
sona elija una o mas opciones entre un conjun- 3. iCudl de las siguientcs caracteristicas aumenta
to de supuestos preseleccionados: las posibilidades de padecer un atnque de co-
razon?
2. Er~trelas siguientes opciones, jcrtul cree usted Si N o No lo si
que es la que ttlcis aurnenta las posibilidades Fumar 0 (1 0
de que una persona tenga un ataque de cora- El exceso de peso ( ) ( ) ( )
zon? (Sefiale una.) El estrCs 0 0 0
( ) Furnar
( ) El exceso de peso
( ) El rstres
Formato del instrumento
Como las preguntas cerradas proporcionan El diseiio visual de 10s instrurnentos debe fa-
una lista de posibles alternativas entre las q u e cilitar que la persona complete todas las pre-
el individuo que responde puede elegir, son guntas y en la secuencia correcta de la forma
mas rapidas y faciles de contestar, siendo mas mas sencilla posible. Si el formato es demasia-
sencillo tabular y analizar las respuestas. Por do complejo, tanto 10s individuos que respon-
otro lado, la lista de respuestas posibles suele den como 10s entrevistadores pueden saltarse
servir de ayuda para clarificar el significado algunas preguntas, proporcionar datos inco-
de la pregunta. rrectos o incluso negarse a completar el instru-
Sin embargo, las preguntas cermdas tienen mento.
varias desventajas. La primera es que condu- Un formato bien cuidado que contcnga abun-
cen a la persona que responde en una direcci6n dantes espacios r e s ~ ~ lmas t a atractivo y mas fa-
determinada y no dejan que esta manifieste su cil de utilizar que otro muy lleno de texto o
propia respuesta, potencialmente unica. Ade- desordenado. Las personas con problemas vi-
mas es posible que las contestaciones presen- suales, entre ellas las de edad avanzada, agra-
tadas por el investigador no incluyan la mPs deccran que las letras Sean de gran tarnaiio. Las
apropiada para un individuoen particular. Este posiblcs respuestas a las preguntas cerradas
prohlema puede reducirse en gran medida si deben ordenarse verticalmente y, en lugar de
se lleva a cabo una prueba previa utilizando dejar espacios en blanco, estarin precedidas
urla version abierta de las preguntas, con el fin por recuadros o parkntesis que se puedan mar-
de recoger las posibles respuestas, que luego car o bien por numeros que se rodearan con un
se emplearan para confeccionar la lista de su- circulo:
puestos para cada pregunta. Siempre que exis-
4, i.Cudntos medicarnentos distintos torna usted
tan posibilidades de que la lista de respuestas al dia? (Marque una respuesta.)
no sea exhaustiva (no incluya todas las respues- ( ) Ninguno
tas posibles), es importante incluir una opci6n ( ) 1.2
del tipo: eOtras (especifique c u a l e s : ) ~o ~ N i n - ( ) 3-4
guna de las anterioresn. Si la pregunta requie- ( 5-6
re que la persona escoja la ~ m e j o r rcontesta- ( ) 7 o rnbs
5, ~ ~ ~con i cune circulo el n~irneroque corres. zan 10s i n d i v i d ~ ~ oentrevistados,
s es miis ambi-
ponds a la enferrnedad a la que usted mlis ternc: guo preguntar wiCudnto ejercicio realiza nor-
1, Ernbolia cerebral n i a i r r ~ e n t e ?que
~ ~ <<(Cuintostramos cie escalc-
2. Ataque de corazh r.as suhe usted eri un din normal?),.
3. Cancer Simplicidad. En las preguntas deben apare-
4. Neunionia ces I;IS palabras mas cornuncs capaces de
5. Otra (especificnr cub]):
expresar urla idea dada, evitando incluir tCrrni-
nos tkcnicos o jerga. Para la rnayoria de la gen-
Algunas veces el investigador dcsea que a te, pot. cjemplo, resulta m3s claro preguntar so-
cicrtas respuestas les sigan algunas preguntas bre las .medicinas que se pueden cornprnr sir1
mas detalladas. Esto es mas Facil de llevar a la receta,) que 10s ~ n ~ e d i c a n ~ e ndet ocompm
s sin
practica si se utilizan preguntas con ramas. La prescripci6n~.Las Frases deben s s r asimismo
respuesta del ind~viduoa la pregunta inicial, simples, ~ ~ s a n dlao minima cantidad de pala-
que suele denominarse ((exploradora., determi- bras y la estructura gramatical rnis sencilla
na si debe seguir contestando una serie de pre- que pueda representar el significado que se irl-
guntas adicionales o si debe pasar directamen- tenta expresar.
te a otras de mas adelante. Por ejemplo:
- . Neutralidad. Dehen evitarse las palabras
(Icon carga. y 10s estereotipos que sugieran que
6. jLe han dicho alguna vrz que tiene la tension una de las respuestas es mas deseable que las
alta?
demis. La pregunta (<Duranteel ultimo mes,
( ) Si - En caso afirrnativo,
japronirnadamente que edad
jcon cuanta Frecuencia bebio usted una canti-
dad excesiva de alcohol?^ seguramente irnpe-
tenia usted cuando le diieron dira que el individuo admita que bebe denla-
por primera vrz que tenia siado. En cambio, la pregunta ~Duranteel ultimo
la tensi6n alta? mes, icon cuanta Frecuencia bebi6 usted miis
de 5 bebidas alcoh6licas en un mismo dia?,, es
mas objetiva (y menos ambigua) y menos valo-
rativa.
En ocasiones es util emplear un tono quc per-
( Pase a In pregunta n." 7 1 mita que el individuo admita comportamien-
tos o actitudes que podrian considerarse poco
Las preguntas con ramas ahorran tiempo y deseables. Por ejemplo, al preguntar sobre el
permiten que la persona que esta respondien- cumplimiento de la medicacion que se le pres-
do se salte preguntas irrelevantes o duplicadas. cribio a un paciente, el entrevistador o el pro-
Para dirigir a1 individuo a la proxirna pregun- pio cuestionario pueden comentar conio intro-
ta apropiada pueden disponerse las siguientes duccibn: (<Aveces las personas olvidan tomar
en un margen vertical distinto, o bien emplear los medicamentos que el mkdico les prescribe.
Flechas para sedalar que pregunta se dcbe con. iSe olvidn usted en ocasiones de tomar sus me-
testar a continuation o incluir instrucciones dicinas?,, El empleo de este tipo de introduc-
del tipo ((Pase a la pregurita n." 7 ~ . ciones es una cuestiOn un tanto cornplicada: es
importante permitir que el individuo quc res-
Redaccion ponde admita ciertos comportamientos, pero
sin animarlo a exagerar.
Cada palabra contenida en una pregunta pue- Reviste especial dificultad recoger informa-
de influir en la validez y la Eiabilidad de las res- cion sobre temas potencialmente dclicados,
puestas. El objetivo debe ser plantear pregun- como la conducta sexual o el sueldo. Algunas
tas simples, sin ambigiiedades y que faciliten personas se sienten m8s comodas contestando
la emision de respuestas exactas y honestas sin a estos tipos de preguntas mediante cuestiona-
oFender ni poner en una situacion embarazosa rios autoadministrados que con una entrevista,
al que responde. pero a veces un entrevistador muy hiibil puc-
Claridad. El objetivo de presentar las pregun- de tambitin lograr que el individuo de respues-
tas por escrito es ser lo mas claro y especifico tas honestas y Erancas. En general, es mejor in-
posible. En general, las palabras abstractas son cluir las preguntas sobre temas comprometi-
mas ambiguas que las concretas. Por ejemplo, dos hacia el tinal de un instrumento, cuando
para medir la cantidad dc ejercicio que reali- se supone que la persona se sentira rnds como-
-
IACION D E LAS M E D I C I O N E S : CIJESTIONAKIOS 51