19/8/2017 Approach to the patient with postoperative jaundice - UpToDate

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Enfoque al paciente con ictericia postoperatoria

Autor: Scott A Fink, MD, MPH, FACP

Editor de seccin: Robert S Brown, Jr, MD, MPH
Editor secundario: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por pares es completo.
Revisin de la literatura a travs de: Jul 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: Mar 04, 2016.

INTRODUCCIN - La ictericia postoperatoria, la presencia de elevacin de la bilirrubina con o sin ictericia clnica que aparece en el perodo
posterior a la ciruga, se produce como resultado de numerosas causas. Esta revisin del tema proporcionar una visin general de la ictericia
postoperatoria y un enfoque sugerido para la evaluacin y el manejo.

CLASIFICACIN - No existe una clasificacin ampliamente aceptada de la ictericia postoperatoria. Sin embargo, la ictericia postoperatoria puede
considerarse parte de un espectro de pruebas bioqumicas hepticas anormales, que son comunes en el perodo postoperatorio. Un subconjunto de
pacientes que desarrollan pruebas bioqumicas hepticas anormales tienen enfermedad heptica preexistente, aumentando su vulnerabilidad a una
mayor lesin heptica por una variedad de causas. Otros desarrollan alteraciones bioqumicas hepticas sin enfermedad heptica preexistente. La
distincin es potencialmente importante ya que puede ayudar a aclarar las causas contribuyentes, influir en el pronstico y puede guiar el manejo a
largo plazo.

Nos ha parecido til conceptualmente subdividir la ictericia postoperatoria en tres categoras: preheptica, intraheptica y posheptica.

Preheptico, que resulta de la sobreproduccin de bilirrubina, como la hemlisis o un hematoma de resolucin.

Intraheptico, que resulta de una lesin en los hepatocitos o en las clulas epiteliales biliares y se debe a una variedad de causas, como la
isquemia heptica, la infeccin y la toxicidad del frmaco. Todas estas condiciones pueden ser ms probables y clnicamente ms severas en
pacientes con enfermedad heptica preexistente.

Postheptico, que se debe a la obstruccin del rbol biliar extraheptico. Los ejemplos incluyen una piedra del conducto biliar comn retenida o
una lesin del tracto biliar directo de la ciruga abdominal superior.

Estas categoras no son mutuamente excluyentes ya que varios factores suelen estar implicados en causar ictericia postoperatoria. El desafo clnico
es considerar la multitud de causas en un esfuerzo para determinar si la intervencin es posible.

PREHEPATICA - La sobreproduccin de bilirrubina no conjugada puede producir ictericia. En el contexto quirrgico, la sobreproduccin se debe
generalmente a la ruptura patolgica de los glbulos rojos (hemlisis) oa la ruptura de los eritrocitos despus del sangrado excesivo. (Ver
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"Clasificacin y causas de ictericia o hiperbilirrubinemia asintomtica", seccin sobre "Trastornos asociados con hiperbilirrubinemia no conjugada" y
"metabolismo de bilirrubina" ).

La hemlisis puede ser el resultado de una reaccin transfusional con ciertos medicamentos o de efectos mecnicos debido a las fuerzas de
cizallamiento de la exposicin de los glbulos rojos a los dispositivos intravasculares. (Ver "Reacciones transfusionales hemolticas" y
"Patognesis de la anemia hemoltica autoinmune: aglutininas y frmacos calientes" ).

El dolor, la fiebre o los escalofros en el momento de la transfusin de glbulos rojos, junto con la orina oscura, sugieren una reaccin transfusional
como la causa de la ictericia. La ciruga puede exacerbar la hemlisis en pacientes con una enfermedad hemoltica preexistente o una predisposicin
gentica a la hemlisis (p. Ej., Enfermedad de clulas falciformes, esferocitosis hereditaria, sndrome de Gilbert o deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa).

Los pacientes que se sometieron a una ciruga que expone el flujo sanguneo a fuerzas de cizallamiento (por ejemplo, bypass cardiopulmonar)
pueden desarrollar hiperbilirrubinemia no conjugada debido a la rotura mecnica de los glbulos rojos. Los pacientes con mayor riesgo son los nios
pequeos, los pacientes que han sido sometidos a una ciruga extensa con un tiempo operatorio largo, los pacientes con insuficiencia cardaca
preoperatoria y hepatopata congestiva y los pacientes que han recibido soporte hemodinmico prolongado de dispositivos de asistencia ventricular,
bomba intra-artica o Oxigenacin de la membrana extracorprea [ 1-3 ].

La
descomposicin de eritrocitos ocurre en pacientes con hemorragia interna, con posterior reabsorcin de la sangre extravasada. Los pacientes
con trauma quirrgico que tienen mltiples lesiones en los msculos y tejidos blandos pueden estar en riesgo particular. En otros pacientes, un
hematocrito en declive puede ser una pista de que la ictericia es, al menos en parte, debido a la reabsorcin de sangre extravasada. Los
pacientes con hemorragia traumtica tambin son ms propensos a requerir transfusiones de sangre, la ruptura de la que puede componer la
ictericia que se observa en estos pacientes. Una revisin de la serie de casos y los informes de ictericia en los pacientes con traumatismo
mostraron que la sobreproduccin de bilirrubina debido a la hemlisis de la sangre transfundida y la ruptura de sangre extravasada fue el factor
causal ms comn [ 4 ].

INTRAHEPATICOS - Los mltiples insultos en el perodo perioperatorio pueden conducir a disfuncin hepatocelular o canalicular, incluyendo
nutricin parenteral total , hipoxia, isquemia, frmacos, hepatitis viral recin adquirida y sepsis.

Como se seal anteriormente, la disfuncin heptica asociada con insultos perioperatorios puede ser ms probable y clnicamente ms grave en
pacientes con enfermedad heptica preexistente. El curso clnico depende del tipo de enfermedad heptica, su gravedad, el procedimiento quirrgico
y el tipo de anestesia. (Ver "Evaluacin del riesgo quirrgico en pacientes con enfermedad heptica" .)

La enfermedad heptica subyacente no siempre se reconoce durante la evaluacin preoperatoria. Por lo tanto, la posibilidad de que la enfermedad
heptica subyacente podra estar contribuyendo a la ictericia debe ser considerado. A continuacin se resumen algunas de las causas importantes de
la ictericia intraheptica.

Isquemia : el complejo suministro vascular del hgado y la alta actividad metablica lo hacen particularmente vulnerable a las alteraciones
circulatorias. La hepatitis isqumica (tambin conocida como hgado de choque) se refiere a lesin heptica difusa resultante de una hipoperfusin

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aguda. El insulto hemodinmico suele ser evidente clnicamente antes de que se reconozca la lesin heptica. La lesin heptica suele ser
reconocida por un rpido aumento de los niveles sricos de aminotransferasa y un aumento masivo temprano en los niveles de lactato
deshidrogenasa. Los niveles mximos de aminotransferasa se alcanzan generalmente de uno a tres das despus del insulto hemodinmico y pueden
ser de 25 a 250 veces el lmite superior de la normalidad. La hepatitis isqumica suele ir acompaada de evidencia adicional de hipoperfusin en el
rgano final, especialmente necrosis tubular aguda del rin. (Ver"Hepatitis isqumica, infarto heptico y colangiopata isqumica" .)

Lesin heptica inducida por frmacos - La lesin heptica inducida por frmacos (DILI) ocurre con muchos frmacos a travs de una variedad de
mecanismos. El diagnstico puede ser difcil ya que la relacin entre la exposicin al frmaco y la toxicidad heptica no siempre es clara, aunque las
caractersticas de apoyo se inician despus de comenzar el frmaco y la mejora despus de la abstinencia. Aunque los agentes anestsicos
inhalados contemporneos causan poco comnmente DILI, el grado de metabolismo heptico se correlaciona con la probabilidad de una reaccin
txica. El isoflurano , el desflurano y el sevoflurano experimentan menos metabolismo heptico que el halotano o el enflurano y tienen el menor riesgo
de hepatitis. (Ver "Evaluacin del riesgo quirrgico en pacientes con enfermedad heptica" y"Lesin heptica inducida por frmacos" .)

Nutricin parenteral total - La nutricin parenteral total (NPT) en pacientes crticamente enfermos se ha asociado con ictericia postoperatoria. En
un estudio, el 30 por ciento de los pacientes que recibieron TPN tuvieron disfuncin heptica definida por evidencia bioqumica de colestasis, necrosis
heptica o ambas [ 5 ]. El uso de cantidades excesivas de caloras de TPN se observ que era un factor de riesgo de disfuncin heptica.

Hepatitis viral - La hepatitis viral es una causa poco frecuente de ictericia postoperatoria, pero puede ocurrir en el caso raro de brotes hospitalarios
o en pacientes con exposicin preoperatoria. La exacerbacin de la hepatitis B crnica subyacente tambin es posible en pacientes con infeccin
crnica, particularmente en pacientes que reciben inmunosupresin. (Ver "Reactivacin del virus de la hepatitis B asociada a la terapia
inmunosupresora" .)

Posheptica - La obstruccin biliar relacionada con coledocolitiasis, estenosis biliar, o fugas de bilis sigue siendo una de las causas ms comunes
de la ictericia postoperatoria en pacientes sometidos a ciruga abdominal. Los pacientes que se someten a colecistectoma, ciruga pancretica o
resecciones de tumores del hgado, vescula biliar o vas biliares estn en riesgo particular.

La ciruga realizada cerca de la periferia de los conductos biliares o de la vescula biliar se asocia con el riesgo de una fuga biliar o una estrechez de
la cicatrizacin epitelial biliar disfuncional. Una estenosis del conducto biliar puede deberse a cicatrizacin quirrgica o anastomosis estrecha. Las
fugas de bilis ocasionalmente pueden presentarse con ictericia e hiperbilirrubinemia. Adems, los pacientes sometidos a colecistectoma pueden
retener piedras en los conductos biliares, causando obstruccin. Una interrupcin involuntaria u obstruccin (por ejemplo, debido a clips) en el
conducto biliar puede llegar a ser clnicamente evidente inmediatamente o das despus de la ciruga. (Ver "Complicaciones de la colecistectoma
laparoscpica" .)

Fugas de la bilis - las fugas de la bilis despus de la ciruga abdominal superior son ms comnmente debido a la lesin de los conductos biliares
o los conductos de Luschka. Los conductos de Luschka son pequeos conductos ocasionalmente presentes en la fosa de la vescula biliar,
procedentes del lbulo heptico derecho y drenando hacia los conductos biliares extrahepticos. La mayora de las fugas son sintomticas y
detectadas durante la primera semana despus de la ciruga. La terapia endoscpica tiene xito en la resolucin de aproximadamente el 90 por
ciento de las fugas de bilis despus de la colecistectoma. (Ver "Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica" y "Tratamiento endoscpico de
las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica" ).
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Estenosis biliar - El manejo de las estenosis de las vas biliares despus de la ciruga abdominal superior depende de la localizacin de la
estenosis, su gravedad y la extensin del retraso hasta su reconocimiento. Es posible que se requieran abordajes endoscpicos y quirrgicos. (Ver
"Tratamiento endoscpico de las complicaciones de la colecistectoma laparoscpica" ).

Colecistitis acalculosa - La colecistitis acalculosa es una enfermedad necroinflamatoria aguda de la vescula biliar con una patognesis
multifactorial. Puede ocurrir en cualquier paciente hospitalizado, pero ms frecuentemente ocurre en los enfermos crticos. En los enfermos crticos,
que pueden ser intubados y sedados, pueden presentarse con fiebre inexplicable, leucocitosis o vagas molestias abdominales. Las pruebas
bioqumicas hepticas anormales pueden incluir hiperbilirrubinemia, un leve aumento de los niveles sricos de fosfatasa alcalina y aminotransferasa.
(Ver "colecistitis acalculosa" .)

CAUSAS MULTIFACTORIALES - Como se seal anteriormente, la ictericia postoperatoria es generalmente atribuible a ms de una causa. Las
siguientes condiciones son ejemplos de causas que tienen varios mecanismos contribuyentes.

Ictericia postoperatoria benigna - El trmino "ictericia postoperatoria benigna" se agreg al lxico mdico para reconocer la aparicin comn de
ictericia postoperatoria de una etiologa multifactorial [ 6,7 ]. Debido a que el trmino abarca una multitud de causas potencialmente contribuyentes,
no es particularmente til para identificar causas contribuyentes especficas que potencialmente podran ser susceptibles de intervencin. Sin
embargo, sigue siendo una descripcin til para pacientes con mltiples causas posibles de ictericia postoperatoria.

Las caractersticas clnicas son eclipsadas por las de la condicin subyacente. Una revisin encontr que los pacientes pueden desarrollar ictericia
severa con niveles de bilirrubina tan altos como 40 mg / dL [ 8 ]. Los niveles de aminotransferasa son usualmente menos de cinco veces el lmite
superior de lo normal, mientras que los niveles de fosfatasa alcalina son usualmente menos de cuatro veces los lmites superiores de lo normal.

El diagnstico sigue siendo uno que depende de la exclusin de otras causas, especialmente aquellos que son susceptibles de intervencin. Rara vez
se requiere una biopsia heptica, pero cuando se ha realizado, se ha observado congestin centrilobular y colestasis [ 9 ].

A pesar del nombre, el curso no siempre es benigno. El pronstico depende principalmente de la condicin subyacente. En los que se recuperan, la
ictericia se resuelve gradualmente durante semanas o meses.

Infecciones bacterianas - Las infecciones bacterianas graves se asocian comnmente con la colestasis. Las causas que contribuyen incluyen
hipotensin, hemlisis, medicamentos y endotoxinas bacterianas, que reducen la concentracin de bilirrubina y transportadores de sales biliares. (Ver
"Clasificacin y causas de ictericia o hiperbilirrubinemia asintomtica", seccin sobre "Sepsis y estados de baja perfusin" ).

En una revisin de la literatura, la bilirrubina total fue de entre 5 y 50 mg / dL, la fosfatasa alcalina entre dos y tres veces el lmite superior de la
normal, y las aminotransferasas slo ligeramente elevada [ 8 ]. El diagnstico se establece generalmente por el contexto clnico y la exclusin de
otras causas. Generalmente no se necesita una biopsia heptica. En una revisin de biopsias obtenidas inmediatamente despus de la muerte en 15
pacientes con sepsis, los hallazgos ms frecuentes fueron necrosis centrilobular (80 por ciento), inflamacin portal (73 por ciento), esteatosis (73 por
ciento), inflamacin lobular (67 por ciento), apoptosis hepatocelular 67 por ciento) y colangitis / colangiolitis (20 por ciento) [ 10 ].

EVALUACIN - La evaluacin se basa en una historia cuidadosa, revisin de medicamentos, curso perioperatorio, y pruebas de laboratorio y de
imgenes. La siguiente lista de verificacin puede ayudar a guiar la evaluacin:
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Tiene el paciente antecedentes de enfermedad heptica o de factores de riesgo de enfermedad heptica como antecedentes de alcoholismo,
uso de drogas intravenosas, antecedentes familiares de enfermedad heptica?

Existen pruebas bioqumicas hepticas preoperatorias o pruebas de imagen?

Hay pruebas de imagen postoperatoria?

Recibi el paciente transfusiones?

Qu fue la prdida de sangre alrededor de la ciruga?

Fue este un paciente traumtico con hemorragias significativas en los tejidos blandos?

Recibi el paciente una circulacin extracorprea o una bomba intra-artica?

Se realiz una ciruga abdominal superior en la que el conducto biliar podra haberse lesionado?

Tiene el paciente insuficiencia cardaca ahora, o el paciente tiene insuficiencia cardaca preoperatoria?

El patrn de anlisis bioqumico del hgado y otras pruebas de laboratorio proporciona pistas? Por ejemplo, tiene el paciente evidencia de
hemlisis (por ejemplo, hiperbilirrubinemia indirecta, eritrocitos esferocticos circulantes, aumento de la concentracin de deshidrogenasa lctica,
haptoglobina srica reducida, aumento del recuento de reticulocitos o porcentaje)? Las aminotransferasas se elevaron a niveles altos que
podran apoyar la hepatitis isqumica?

Qu tipo de anestesia recibi el paciente?

Recibi el paciente medicamentos que se sabe estn asociados con enfermedad heptica inducida por frmacos?

El paciente era sptico?

Est el paciente febril?

Tiene el paciente estigmas de enfermedad heptica crnica (por ejemplo, angiomas de araa, hepatoesplenomegalia, ascitis y ginecomastia)?

Tiene el paciente dolor en el cuadrante superior derecho?

La evaluacin diagnstica adicional debe basarse en la historia anterior. Como regla general, se obtiene una ecografa de cuadrante superior derecho
si la imagen no se ha realizado ya. Tambin puede ser necesario realizar una tomografa computarizada, una resonancia magntica o una MRCP,
dependiendo del contexto clnico. Tambin obtenemos serologa de hepatitis (HBsAg, HBsAb, HBeAg, HCV ab o RNA, HAV IgM).

MANEJO Y PROGNOSIS - La gestin y el pronstico dependen de la causa subyacente y de la identificacin de causas para las cuales es posible
una intervencin especfica. Como se seal anteriormente, los pacientes con obstruccin del tracto biliar por lesin del conducto biliar pueden

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requerir intervencin endoscpica, radiolgica o quirrgica. Los pacientes en los que se sospecha una lesin heptica inducida por frmacos deben
recibir medicamentos alternativos. Los pacientes con colecistitis acalculosa deben recibir terapia percutnea o quirrgica apropiada. En otros
pacientes, el curso clnico depende en gran medida de la resolucin de la condicin subyacente (como la sepsis). La ictericia se resolver en
semanas o meses despus de que las causas subyacentes se hayan resuelto.

Los pacientes con colestasis severa pueden tener un tiempo de protrombina, que puede responder a la vitamina K . La colestasis prolongada puede
conducir a una mala absorcin de grasas y otras vitaminas liposolubles, por lo que puede ser necesaria una evaluacin nutricional.

INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educacin para el paciente, "Los fundamentos" y "Ms all de lo
bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin para el paciente son ms
largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o enve por correo
electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar los artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda de "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.

Aspectos bsicos (ver "Educacin del paciente: Ictericia en adultos (Los fundamentos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La ictericia postoperatoria se define como la presencia de elevacin de la bilirrubina con o sin ictericia clnica que aparece en el perodo posterior
a la ciruga.

Hemos encontrado til conceptualmente subdividir la ictericia postoperatoria en tres categoras: preheptica, intraheptica y posheptica. Sin
embargo, la causa de la ictericia suele ser multifactorial. (Ver "Clasificacin" ms arriba).

La
evaluacin se basa en una historia cuidadosa, revisin de medicamentos, curso perioperatorio y pruebas de laboratorio y de imgenes. La lista
de verificacin descrita anteriormente puede proporcionar un marco para evaluar al paciente. (Ver "Evaluacin" ms arriba).

La
gestin y el pronstico dependen de la causa subyacente y de la identificacin de las causas para las que es posible una intervencin especfica.
(Ver "Manejo y pronstico" arriba).

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Tema 3604 Versin 12.0

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