DATOS DE INSCRIPCIN:

NOMBRE DE LA BRIGADA:
NOMBRE DEL INFOCENTRO: CODIGO DEL
INFOCENTRO:

N NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE TELFONO CORREO ELECTRNICO TWITTER

IDENTIDAD

CUENTA TWITTER BCHCh_____________________________________

* Este cuadro es para llenar los nombres de las personas que asumirn los respectivos perfiles o roles dentro de la brigada comunicacional
 PRINCIPAL SUPLENTE

FACILITADORES(AS)
ORGANIZADOR(A)
FORMADOR(A)
COMUNITARIO(A)