Sunteți pe pagina 1din 287

INTRODUCERE

Orice lucrare care se respect debuteaz cu definirea domeniului cunoaterii abordat.


n cazul geneticii definiia este simpl: genetica este tiina ereditii i a variabilitii.
Totui, aceast definiie ascunde o complexitate extraordinar, ale crei limite nu sunt, nc,
nici mcar ntrevzute. De altfel, genetica, cea mai nou dintre tiinele biologice, a avut cea
mai exploziv evoluie, fiecare an al ultimei jumti de secol fiind marcat de anunarea a cel
puin unei noi descoperiri majore n acest domeniu. Aceast evoluie a fost confirmat,
printre altele, i de acordarea n ultimele trei decenii a majoritii Premiilor Nobel pentru
Medicin unor cercettori, care au abordat teme de genetic.
Genetica uman este pe de o parte disciplin fundamental, nelegerea fenomenelor
genetice fiind obligatorie n pregtirea studenilor de astzi, iar pe de alt parte o disciplin
clinic i medical, neexistnd domeniu al medicinei n care s nu existe cel puin cteva
afeciuni ereditare sau condiionate genetic. Genetica uman este, de asemenea, i disciplin
medico-social, programele sale de profilaxie fiind importante pentru societate deoarece
asigur prevenirea apariiei i transmiterii bolilor genetice.
Lucrarea se adreseaz n primul rnd studenilor Univeristii de Medicin i
Farmacie Grigore T. Popa Iai, dar ea poate reprezenta un punct de plecare n descifrarea
tainelor geneticii i pentru medici rezideni n diverse specializri, n contextul absenei, n
ultima perioad, a unor cri n domeniul abordat i al existenei n orice articol tiinific
valoros al unei componente genetice. Lucrarea se bazeaz pe programa analitic a disciplinei
de Genetic uman a Facultii de Medicin Iai, reprezentnd o completare necesar a
problematicii abordate la cursul predat studenilor n cadrul aceleiai discipline.
Acest manual se dorete a fi un ndrumar util pentru deprinderea unor aptitudini
practice, utile medicilor din oricare domeniu medical. Astfel, orice viitor medic care va
practica n mileniul III trebuie s tie s ntocmeasc o anchet familial i s realizezea un
arbore genealogic, s neleag importana acordrii sfatului genetic i s fie capabil s
evalueze riscul de recuren al unei afeciuni. De asemenea, medicii din ziua de astzi trebuie
s tie care sunt analizele genetice, ncepnd cu banalul test al cromatinei sexuale i
terminnd cu cele mai sofisticate metode de analiz genetic molecular, dar mai ales s
cunoasc situaiile cnd aceste determinri sunt utile, precum i s fie capabili s interpreteze
rezultatele furnizate de laboratoarele de specialitate.
Lucrarea este elaborat n 14 capitole distincte, fiecare dintre acestea fiind n
conexiune cu tematica lucrrilor practice ale disciplinei de Genetic uman. Fiecare capitol
este structurat n trei pri: noiuni teoretice, elemente cu aplicabilitate practic, respectiv
exerciii i probleme care vizeaz ntrirea cunotinelor acumulate de studeni. Ponderea
celor trei categorii de probleme este diferit, existena n anumite capitole a unei prezentri
mai ample a datelor teoretice fiind determinat de necesitatea nelegerii depline a noiunilor,
important pentru abordarea aplicaiilor practice i a evalurii cunostinelor dobndite.
Primele cinci capitole ale lucrrii abordeaz elemente de citogenetic uman normal
i patologic, fiind prezentate noiuni referitoare la aparatul genetic al celulei, ciclul celular,
diviziunea celulei, cromatina sexual, cromosomii umani, anomaliile cromosomice, respectiv
bolile cromosomice. Urmtoarele trei capitole vizeaz probleme de ereditate normal i
anormal, fiind axate pe studiul caracterelor monogenice, respectiv al celor poligenice
2 Introducere

(multifactoriale). Ultimele ase capitole ale lucrrii prezint elemente de patologie genetic,
fiind prezentate noiuni de: genetica populaiilor, consultul genetic, diagnosticul molecular al
afeciunilor genetice, sfatul genetic, respectiv modalitile de profilaxie a maladiilor genetice,
prin screening populaional i diagnostic prenatal.
n completarea acestei lucrri, autorii pregtesc o culegere de probleme, teste i cazuri
clinice, util pentru autoevaluarea i ameliorarea activitii individuale a fiecrui student.
Sperm ca aceast culegere s apar ct mai curnd, pe parcursul anului 2004.
n contextul dezvoltrii fulminante a Geneticii umane, necesitatea apariiei acestui
cri este de la sine neleas. Datorit dinamicii deosebite a domeniului abordat, elaborarea
lucrrii a fost deosebit de dificil, reprezentnd rodul unor strdanii depuse pe parcursul a
mai mult de un deceniu, iar majoritatea capitolelor au fost revizuite de mai multe ori, n
conexiune cu cele mai noi descoperiri ale geneticii. De altefel, actuala form a lucrrii
constituie o armonizare a viziunii autorilor, la elaborarea ei fiind luate n considerare
observaiile oricrui membru al colectivului de autori. n plus, formatul actual al crii a fost
testat pe generaiile anterioare de studeni, dovedindu-i valoarea i actualitatea. Un alt
element, care a ngreunat munca colectivului de autori, a fost legat de ncercarea, sperm noi
reuit, de abordare concis, exact i ct mai complet a acestui domeniu fascinant care este
Genetica uman.
n ncheierea acestei scurte prezentri, exprimm mulumirile i consideraia noastr
celor care ne-au ndrumat continuu la elaborarea acestui manual. Astfel, ne exprimm
recunotina Domnului Profesor Doctor Mircea Covic, iniiatorul acestui proiect i cel care
a fundamentat catedra i coala de Genetic medical ieean, precum i Doamnei
Confereniar Doctor Ortansa Felicia Stoica, care a fost ntotdeauna alturi de noi cu un sfat
bun i o ncurajare.

Autorii

Iai, septembrie 2003


1. APARATUL GENETIC AL CELULEI

I. DATE TEORETICE
A. GENETICA - TIINA EREDITII I
VARIABILITII
1. DEFINIII
a. EREDITATEA
Ereditatea reprezint capacitatea unui individ de a transmite la urmai caracterele
sale personale, precum i pe cele ale speciei creia i aparine. Deoarece copiii nu sunt
niciodat identici cu prinii lor, ereditatea este procesul prin care se realizeaz similitudinea
biologic ntre prini i descendeni. Prinii, ns, nu transmit la copii caractere, ci
informaiile necesare pentru realizarea lor. n acest context, ereditatea este un proces
informaional care presupune stocarea, transmiterea i expresia informaiei ereditare pentru
formarea caracterelor morfofuncionale specifice unui individ.
b. VARIABILITATEA
Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferenele genetice dintre indivizii
unei populaii precum i dintre populaii diferite. Principalele surse de variabilitate genetic
sunt: mutaiile, recombinrile genetice i migraiile. Datorit acestor procese, fiecare individ
are o structur genetic unic.
2. ADN - SUBSTRATUL BIOCHIMIC AL EREDITII
Ereditatea este o funcie care are ca substrat molecular acidul deoxiribonucleic
(ADN). ADN-ul ndeplinete trei funcii majore, care reprezint esena ereditii (figura 1.1.):
ADN-ul deine informaia genetic codificat pentru realizarea caracterelor specifice unui
organism. Unitatea de informaie ereditar este gena, un segment de ADN ce deine
informaia necesar pentru realizarea unui caracter ("o gen un caracter"). Alterarea
accidental a structurii genei se numete mutaie i poate duce la modificarea
caracterului respectiv (caracter mutant).
ADN-ul exprim informaia genetic, prin sinteza unor proteine specifice care determin
caracterele organismului ("o gen o protein") (figura 1.1. A). La realizarea acestor
caractere particip ns i factorii de mediu. Ansamblul de caractere manifeste i
specifice unui organism, determinate de ereditate i mediu, se numete fenotip.
ADN-ul transmite informaia genetic n succesiunea generaiilor de celule sau organisme, prin
replicare (biosinteza, pe baza informaiei coninute de cele dou catene ale moleculei de
ADN iniiale, a dou molecule noi de ADN identice) urmat apoi de distribuirea egal a
moleculelor de ADN n cursul diviziunii celulei (figura 1.1. B).
4 Aparatul genetic al celulei

Caten sens

A B
Figura 1.1. Reprezentarea schematic a funciilor ADN
A. Gena este un segment de ADN care deine codificat, sub forma unei secvene de
nucleotide, informaia genetic pentru realizarea unui caracter. Aceast informaie este
copiat (pe baz de complementaritate) n ARNm i apoi decodificat (translat) sub forma
unei secvene specifice de aminoacizi, constituind o protein care st la baza unui anumit
caracter fenotipic. B. Transmiterea informaiei genetice prin biosinteza ADN-ului (replicare
semiconservativ) i diviziunea celulei.
Genetica este tiina ereditii i variabilitii
Ereditatea este proprietatea unui individ de a transmite la urmai caracterele sale
personale, precum i cele de specie.
Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferenele genetice dintre
indivizii unei populaii i dintre populaii diferite.
Aparatul genetic al celulei 5

Substratul molecular al ereditii este ADN. ADN-ul conserv, exprim i


transmite informaia genetic

B. APARATUL GENETIC AL CELULEI


Structurile celulare care conin ADN (nucleul i mitocondriile) precum i cele care
intervin n realizarea funciilor sale (ribosomii implicai n sinteza proteic respectiv
centriolii particip la diviziune prin formarea fusului de diviziune) alctuiesc aparatul
genetic al celulei (figura 1.2.).
Mb.c membrana celular
R ribosomi
RE reticul
endoplasmatic
M mitocondrii
L lizozom
C centriol
Mb.Nc membran nuclear
Nc nucleol
CR cromocentri
CRT. cromatina X
X
CRM cromonem

Microscop electronic Microscop optic


Figura 1.2. Schema morfologiei nucleului interfazic

1. NUCLEUL
Elementul principal al aparatului genetic este nucleul; el conine 99,5% din ADN
celular i este centrul de comand i control al tuturor activitilor celulare. n nucleu, fiecare
molecul de ADN se asociaz specific cu anumite proteine (histonice i nehistonice) i
formeaz, prin spiralizri succesive, fibrele de cromatin. La nceputul diviziunii fibrele de
cromatin se condenseaz i formeaz cromosomii, substratul morfologic al ereditii.
Numrul i forma cromosomilor sunt elemente caracteristice fiecrei specii. La om,
n celulele somatice sunt 46 cromosomi (2n = set diploid). Informaia genetic coninut de
genele din cei 46 de cromosomi este denumit genotip.
n celulele sexuale mature (ovulul i spermatozoidul) numrul de cromosomi este
redus, prin meioz, la 23 cromosomi (n = set haploid)1. Informaia genetic dintr-un set
haploid de cromosomi se numete genom. Cantitatea de ADN a genomului nucleului haploid
este denumit valoare C i este caracteristic i constant pentru fiecare specie. Coninutul
de ADN al celulelor diploide poate fi 2C sau 4C n funcie de stadiul ciclului celular (figura

1
Termenul de genom este folosit pentru a descrie totalitatea informaiei genetice din celula uman. El
este alctuit din genomul nuclear i din genomul mitocondrial. Pentru o mai bun distincie se folosesc
termenii de genom diploid i genom haploid
6 Aparatul genetic al celulei

1.3.). Anumite celule difereniate din organismul uman sunt tetraploide (hepatocitele,
cardiomiocitele) sau chiar poliploide (celulele musculare scheletice) n timp ce altele sunt
lipsite de nucleu i de cromosomi (hematii mature, trombocite) ca fenomen adaptativ pentru
o mai bun realizare a funciilor celulare caracteristice.
2. MITOCONDRIILE
Mitocondriile conin 0,5 % din ADN-ul celular, responsabil de ereditatea
citoplasmatic. Informaia genetic din ADN mitocondrial se numete plasmotip i provine
exclusiv de la mam (zigotul motenete mitocondriile ovulului).
Structurile celulare care conin ADN (nucleul i mitocondriile) precum i cele
care particip la realizarea funciilor sale (ribosomii i centriolii) alctuiesc
aparatul genetic al celulei.
Elementul principal al aparatului genetic este nucleul, care conine 99,5% din
ADN i a crui morfologie depinde de fazele ciclului celular.
Cromosomii reprezint substratul morfologic al ereditii.

C. CICLUL CELULAR
1. DEFINIIE. PERIOADE. DURAT
Ciclul celular reprezint succesiunea de evenimente biochimice i morfologice care
se produc n viaa unei celule, din momentul formrii i pn la sfritul diviziunii sale.
Ciclul celular are dou mari perioade: interfaza i diviziunea (figura 1.3.).
a. INTERFAZA
Interfaza reprezint perioada cuprins ntre dou diviziuni succesive, n care se
desfoar activitile specifice unei celule. Evenimentul cel mai important al interfazei este
sinteza de ADN prin procesul de replicare. Interfaza poate fi subdivizat n trei etape
succesive: faza G1 (presintetic), faza S (de sintez) i faza G2 (postsintetic sau premitotic).
b. DIVIZIUNEA CELULAR
Diviziunea celular sau faza M ("mitotic") este alctuit dintr-o serie de procese
secveniale prin care materialul genetic (ADN) replicat n interfaz, se distribuie egal i total
(segregare cromatidian) formnd doi nuclei distinci, iar celula se mparte n dou celule
fiice (citokinez); identice genetic cu celula din care provin (figura 1.1.B). Prin replicarea
ADN-ului i diviziune se asigur transmiterea fidel a informaiei genetice n succesiunea
generaiilor celulare.
c. DURATA CICLULUI CELULAR
Durata ciclului celular poate varia mult ntre diferite esuturi, datorit duratei fazei G1,
celelalte faze fiind relativ constante ca durat. n celulele eucariote, duratele aproximative ale
fazelor interfazei sunt: G1 = 10 ore, S = 9 ore, G2 = 4 ore, M = 1 or.
2. FAZELE CICLULUI CELULAR MITOTIC
a. FAZA G1
n faza G1 (engl. gap - interval) sunt sintetizate intens substane (ARN, proteine)
necesare creterii i funcionrii celulei (tabelul 1.1.). Fiecare cromosom (despiralizat) este
Aparatul genetic al celulei 7

monocromatidian, fiind alctuit dintr-o molecul de ADN. Cantitatea de material genetic


este 2C molecule de ADN, sub forma a 2n (46) cromosomi despiralizai (figura 1.3.).

4 catene de 2 catene de ADN per


ADN per cromosom
cromosom
46 cromosomi 92 de cromosomi
condensai monocromatidieni, ce vor
bicromatidieni fi mprii la cele dou
celule fiice

4 catene de 46 cromosomi
ADN per despiralizai
cromosom

Sintez de ADN

2 catene de ADN 46 cromosomi


per cromosom monocromatidieni

2C
Figura 1.3. Ciclul celular mitotic
(adaptat dup Strachan i Read, 1999)
n prima parte a fazei G1 (G1A), celulele acumuleaz ARN i proteine pn la o
concentraie prag, numit punct de restricie "R", dup care trec n subfaza G1B, fiind
pregtite s intre n faza S (figura 1.4.).
n anumite condiii (lipsa factorilor de cretere, a aminoacizilor sau prezena unor
inhibitori ai sintezei proteinelor etc.) celulele aflate n subfaza G1A trec ntr-o faz de
activitate metabolic redus, numit faza G0 sau G1Q (engl. "quiescent" - inert, linitit) n
care rmn viabile i pot supravieui timp ndelungat.
Dac condiiile restrictive dispar, celulele G0 pot reveni n G1 i apoi pot progresa spre
faza S, deoarece i pstreaz capacitatea de diviziune. Fazele G1 i G0 sunt dou stri
fiziologice distincte ale celulei. Unele celule aflate n subfaza G1A prsesc definitiv ciclul
celular i trec n faza G1D, ce corespunde celulelor difereniate; ele nu se mai divid i mor
dup un anumit timp.
8 Aparatul genetic al celulei

Tabelul 1.1. Caracteristicile principale ale fazelor ciclului celular mitotic2


PERIOADA FAZA I EVENIMENTE CANTITATE ASPECT LA MICROSCOPUL
DURATA ADN ELECTRONIC
(ore)
Interfaz G1 10h Sintez intens de ARN 2C 2n cromosomi monocromatidieni
i proteine
S 9h Sintez de ADN i 4C
histone
G2 4h Sinteza proteinelor 4C 2n cromosomi bicromatidieni
fusului de diviziune despiralizai
Sinteza factorului de
declanare al mitozei
Diviziune M 1h Profaz 4C Cromosomi bicromatidieni
Metafaz 4C condensai (vizibili la microscopul
Anafaz optic)
Telofaz 2C 2C Cromosomi monocromatidieni

Figura 1.4. Fazele ciclului celular mitotic i evoluia celulelor rezultate prin diviziune

b. FAZA S
Faza S (engl. "synthesis" - sintez) se caracterizeaz prin sinteza de ADN (realizat
prin replicare semiconservativ) i sinteza de histone; se produce astfel o dublare a cantitii
de material genetic (4C), condiie obligatorie pentru desfurarea diviziunii celulare.
Numrul de cromosomi rmne 46, dar fiecare cromosom va fi bicromatidian, alctuit din
dou cromatide identice ("surori") ce conin dou molecule identice de ADN.
Replicarea ADN n faza S este asincron: unele segmente de ADN (bogate n perechi
de baze G-C) se replic precoce, la nceputul fazei S, iar alte segmente (bogate n perechi de
baze A-T) se replic tardiv, la sfritul fazei S.

2
Ciclul celular meiotic are o serie de particulariti (vezi capitolul 2)
Aparatul genetic al celulei 9

c. FAZA G2
Faza G2 se caracterizeaz prin sinteza unor proteine specifice i a unor mici cantiti
de ADN (necesar n procesul de "corectare" a erorilor de replicare). Fiecare cromosom este
bicromatidian (cantitatea de ADN este 4C) dar despiralizat. Spre sfritul fazei G2 se
activeaz/ sintetizeaz "factorul de declanare a mitozei" (MPF) ce determin condensarea
filamentelor de cromatin n cromosomi i formarea fusului de diviziune. n lipsa factorului
de condensare, celulele se opresc n faza G2 i pot abandona ciclul celular, formndu-se
celule tetraploide (4n cromosomi); unele dintre ele devin prin amitoz, celule binucleate (de
exemplu, o parte din cardiomiocite adulte) (figura 1.4.).
d. FAZA M
Faza M corespunde mitozei i dureaz aproximativ 1 or. Ea ncepe cu diviziunea
nucleului (mitoz) i se termin cu diviziunea citoplasmei (citokinez). n aceast etap,
materialul genetic dublat n interfaz (4C molecule ADN - 46 cromosomi bicromatidieni)
segreg, adic se distribuie n mod egal i total celulelor "fiice" (2C molecule ADN - 46
cromosomi monocromatidieni) care vor fi identice cu celula din care provin.
Procesul de "distribuie" (segregarea cromatidelor surori) a materialului genetic prin
diviziune se desfoar, de obicei, cu mare precizie asigurnd fidelitatea transmiterii
informaiei genetice n succesiunea generaiilor de celule (vezi capitolul 2).
3. EVOLUIA CELULELOR REZULTATE PRIN DIVIZIUNE
Celulele rezultate dup diviziune pot evolua n trei direcii: proliferare, difereniere i
trecerea n stadiul de repaus.
a. PROLIFERAREA
Celulele parcurg un nou ciclu celular i se divid repetat; aceste "celule ciclice"
alctuiesc compartimentul proliferativ al organismului i se gsesc n esuturile embrionare,
mduva hematogen, stratul bazal al epidermului .a.
b. DIFERENIEREA
Celulele prsesc definitiv ciclul celular i se transform n celule specializate, cu
anumite structuri i funcii, care nu se mai divid i mor dup un timp determinat. De
exemplu: neuronii, celulele musculare, granulocitele, hematiile mature etc.
c. STADIUL DE REPAUS
Unele celule prsesc ciclul celular n faza G1 i rmn n faza G0, avnd o activitate
metabolic minim, dar pstrndu-i capacitatea de diviziune. Aceste celule formeaz
compartimentul neproliferativ. n condiii speciale, ele reacioneaz la anumii stimuli din
mediu (factori de cretere, unii hormoni, substane mitogene etc.) i pot reintra n ciclul de
diviziune. Un exemplu edificator l reprezint activarea limfocitelor T din sngele periferic
sub aciunea fitohemaglutininei (PHA); ele se transform n limfoblaste, celule tinere, care se
divid intens. Acest fenomen este utilizat pentru studiul cromosomilor prin culturi de
limfocite (vezi capitolul 3).
4. CONTROLUL CICLULUI CELULAR
Progresia ordonat i desfurarea normal a ciclului celular sunt realizate prin reacii
biochimice n care multiple kinaze dependente de cicline (CDK)(1-7) sunt activate, prin
fixarea unor proteine numite cicline (A-H). Dup activare, fiecare complex proteic CDK-
ciclin fosforileaz anumite proteine sepecifice, necesare pentru reaciile care au loc ntr-o
10 Aparatul genetic al celulei

anumit faz a ciclului. Apoi, complexul CDK-ciclin poate fi inactivat, fie prin degradarea
proteolitic a ciclinei (de ctre ubiquitin) fie prin intervenia unor molecule inhibitoare
CKI (p27, p21 .a) .
Interaciunea dintre activarea i inactivarea activitilor CDK, n diferite momente
cheie, asigur progresia normal i reglarea ciclului celular. Fiecare faz a ciclului are un
control specific (figura 1.5.) realizat n G1 de complexul CDK4-ciclina D, la tranziia G1/S
de complexul CDK2-ciclin E, n faza S de complexul CDK2-ciclin A, iar n fazele G2 i M
de complexul CDC2-ciclin B.
Mitogeni, factori nutriionali, factori de cretere

Ciclin D CAK (ciclin


H/CDK7)
Mitoz CDK4
4C/2
p15, p16, p18, p19

Ciclin B P
p21, p27, p57
CDC
MPF G2
4C Rb E2F
G0 G1
2C 2C
P
CDK2

Ciclin A Ciclin E
Faza S p21, p27, p57
2C CDK2

p21, p27, p57


Ciclin A puncte de restricie sau de control
CDK2

Figura 1.5. Reprezentare schematic a reglrii fazelor ciclului celular prin intermediul
complexelor CDK-ciclin
(adaptat dup Jameson et al., 1998)
Tranziia de la o faz la alta a ciclului celular este controlat prin mecanisme
specifice, care acioneaz n anumite puncte de control i verific dac anumite procese
sunt terminate corect sau dac nu exist erori; n cazul identificrii unor defecte se blocheaz
progresia n ciclul celular (prin inactivarea CDK) i se induce repararea sau, dac aceasta
nu este posibil, apoptoza (moartea celular programat).
Pe parcursul ciclului celular se produc urmtoarele evenimente:
Celulele aflate n faza de start G1 reacioneaz la stimuli externi (mitogeni, factori de
cretere) formndu-se complexul CDK4-ciclin D, care fosforileaz i deci activeaz
diferite proteine ce funcioneaz n aceast faz. Printre acestea, un rol important l are
proteina Rb, care (dup fosforilare) elibereaz un factor activator (E2F) al transcripiei
genelor ce funcioneaz n faza S i realizeaz replicarea ADN.
Aparatul genetic al celulei 11

Intrarea n faza S este determinat de un semnal activator, complexul CDK2-ciclin E.


Formarea acestui complex este ns blocat de inhibitorul p27 al CDK; trecerea n faza S
implic mai nti degradarea p27 (de ctre ubiquitin)
n punctul de control G1/S are loc o verificare a parametrilor de evoluie normal a celulei:
orice alterare a ADN, depleie de oxigen / metabolii / energie sau pertrurbare fiziologic
declaneaz sinteza proteinei p53 (gardianul genomului uman) care activeaz
transcripia genei ce codific proteina p21, un inhibitor al complexelor CDK-ciclin.
Celulele sunt oprite n G1, oferindu-li-se timp de corecie; dac alterrile (n special cele
din structura ADN) nu sunt reparate, celula va fi direcionat spre apoptoz
Progresia ulterioar prin faza S i replicarea ADN sunt reglate de ctre CDK2-ciclina A.
n faza G2, la punctul de control G2/M, se decide dac celula intr n mitoz; acest lucru
este determinat de activarea brusc a complexului CDC2-ciclin B (numit anterior i
factorul MPF). Celulele cu aberaii cromosomice sau defecte ale aparatului mitotic sunt
oprite s intre n mitoz (prin aciunea p53 p21, care blocheaz formarea complexului
CDC2-ciclina B)).
n cursul mitozei, n metafaz, mai exist un punct de control M n care diviziunea se
oprete i este verificat alinierea perfect a cromosomilor, naintea separrii
cromatidelor surori. Aciunea este realizat de ctre o protein inhibitoare ISS;
degradarea proteolitic a acestei proteine (determinat de ubiquitin) declaneaz
anafaza prin separarea cromatidelor.
La sfritul mitozei are loc degradarea brusc a ciclinei B (produs de ctre ubiquitin) i
inactivarea CDC2, fenomene ce permit celulei s treac ntr-o nou faz G1.
Proliferarea celular este reglat pe o durat limitat de factori extracelulari
(hormoni, factori de cretere etc.) precum i de anumite gene de proliferare sau "mitogene"
(ce codific cicline, receptori ai factorilor de cretere, proteine necesare sintezei de ADN,
etc.). Deoarece prin mutaia i activarea lor anormal se produce o proliferare celular
anormal i cancer, aceste gene normale mai sunt numite i proto-oncogene. O alt categorie
de gene, numite antiproliferative, au rolul de a inhiba proliferarea celular. De aceea aceste
gene mai sunt numite gene supresoare de tumori sau antioncogene.
n cancer se produce o perturbare a desfurrii normale a ciclului celular. Celulele
canceroase, purttoare de mutaii, "scap" de controlul mecanismelor care regleaz
proliferarea normal, parcurg rapid i repetat ciclul celular, multiplicndu-se permanent i
anarhic. Multe medicamente anticanceroase (citostatice) determin "blocarea" proliferrii
celulelor, prin oprirea evoluiei lor n diferite faze ale ciclului celular.
Ciclul celular reprezint o succesiune de evenimente biochimice i morfologice
care se produc n viaa unei celule. El prezint dou perioade: interfaza i
diviziunea.
Interfaza, perioada cuprins ntre dou diviziuni, este alctuit din trei faze
succesive: G1, S, G2; n faza S, se produce sinteza de ADN, prin replicare
semiconservativ, iar cantitatea de material genetic se dubleaz (4C).
Prin diviziune (faza M) coninutul nuclear dublat n interfaz se distribuie egal i
total celulelor fiice. Prin aceasta se asigur transmiterea fidel a informaiei
genetice n succesiunea generaiilor celulare.
Celulele rezultate dup diviziune pot evolua n trei direcii: proliferarea (printr-o
nou diviziune) diferenierea (specializarea celulelor), trecerea n stadiul de
repaus G0 (celule cu activitate metabolic redus).
12 Aparatul genetic al celulei

Ciclul celular este reglat prin intervenia genelor proliferative (proto-oncogene) i


a genelor antiproliferative (gene supresoare de tumori) a cror mutaie
produce cancer.

D. NUCLEUL
Elementul principal al aparatului genetic este nucleul, centrul de comand i control
al tuturor activitilor celulelor eucariote.
n nucleu, fiecare molecul de ADN se asociaz specific cu anumite proteine (histonice
sau nehistonice) i constituie un complex supramolecular deoxiribo-nucleoproteic. El formeaz
prin spiralizri succesive fibre de cromatin (cromoneme) din care, printr-o condensare
progresiv, se formeaz la nceputul diviziunii cromatida unui cromosom (figura 1.6.).
Fiecare cromatid a unui cromosom bicromatidian este alctuit dintr-o singur
molecul de ADN. La sfritul diviziunii se produce fenomenul invers, de despiralizare a
cromosomilor. Cromosomii sunt structuri permanente ale nucleului, dar ei sunt vizibili la
microscopul optic numai n diviziune. n interfaz cromosomii sunt despiralizai i nu se observ
la microscopul optic.
Cromatide surori 80 Mb de 80 Mb de
ADN ADN

Dublu
Centromer helix
2 nm

600 nm

600 nm 600 nm
Nucleosomi
10 nm

Fibre de
cromatin pliate Zon inter-
n bucle laterale nucleoso-
mal
(75 kb)
300 nm 30 nm 10 nm
Fibr de cromatin Filament cu nucleosomi
Figura 1.6. Relaia ADN - fibre de cromatin - cromosomi
(dup Strachan i Read, 1999)
1. NUCLEUL INTERFAZIC
Nucleul interfazic este alctuit din membrana nuclear, nucleoplasm, cromatin i
nucleol(i) (figura 1.2.). Constituentul cel mai important este cromatina, forma interfazic a
materialului genetic.
Aparatul genetic al celulei 13

a. COMPOZIIA CHIMIC A CROMATINEI


Cromatina este alctuit din ADN, proteine histonice, ARN, ioni bivaleni etc. Dintre
acizii nucleici predomin ADN, care se evideniaz histochimic prin reacia Feulgen (ADN
se coloreaz n rou-violet) sau coloraia cu verde de metil pironin (ADN se coloreaz n
verde, iar ARN din nucleol i citoplasm, n rou crmiziu).
b. ASPECTUL CROMATINEI LA MICROSCOPUL OPTIC
La microscopul optic cromatina se observ sub forma unor granule mici, fine, slab
colorate, printre care se gsesc corpusculi mari, condensai i intens colorai bazofil, numii
cromocentri; ei reprezint pri din cromosomi care nu s-au despiralizat n interfaz.
Cromatina se prezint sub dou forme sau stri morfo-funcionale: eucromatin i
heterocromatin, difereniate prin gradul de condensare, intensitatea coloraiei, momentul
replicrii.
Heterocromatina poate fi de dou feluri:
heterocromatin constitutiv, prezent n toate celulele n poziii identice la ambii
cromosomi omologi, fie la centromer, fie n diferite segmente cromosomice;
heterocromatin facultativ, este prezent fie numai n anumite celule sau esuturi, fie numai
la un anumit sex (de exemplu cromatina sexual X la femei i cromatina sexual Y la
brbai - vezi capitolul 3).
Tabelul 1.2. Caracteristicile eucromatinei i heterocromatinei
CARACTERISTICI EUCROMATIN HETEROCROMATIN
Condensare Fin dispersat Puternic condensat (cromocentri)
Colorare Slab Intens
Replicare n faza S Precoce Tardiv
Activitate genetic Activ Inactiv
Compoziie chimic Predomin p.b. C-G i Predomin p.b. A-T i
ADN nerepetitiv ADN repetitiv
c. ASPECTUL CROMATINEI LA MICROSCOPUL ELECTRONIC
La microscopul electronic cromatina apare ca o aglomerare de filamente de grosimi
diferite, spiralizate i condensate neregulat3. Filamentele cele mai groase, din care la
nceputul diviziunii se formeaz cromosomii, se mai numesc cromoneme (figura 1.6.).
2. NUCLEUL N DIVIZIUNE
Nucleul n diviziune i pierde aspectul interfazic. Materialul genetic este organizat n
cromosomi. Ei rezult printr-o accentuare a spiralizrii cromonemelor, care se condenseaz,
se scurteaz i se "acoper" cu un nveli proteic, devenind vizibili la microscopul optic
(figura 1.6.).
a. NUMRUL CROMOSOMILOR
Numrul i morfologia cromosomilor sunt elemente caracteristice fiecrei specii. La
om n celulele somatice sunt 46 de cromosomi (2n = numr diploid). Celulele sexuale mature
(gameii) au 23 de cromosomi (n = numr haploid); dup fecundarea gameilor, la zigot se
reface numrul diploid de 46 cromosomi.

3
Relaia ADN fibre cromatin cromosomi va fi discutat la curs
14 Aparatul genetic al celulei

n celulele somatice cromosomii se gsesc n perechi de omologi, identici ca mrime i


form, dar diferii ca origine (unul matern, altul patern). Din cele 23 de perechi de cromosomi,
22 sunt identice la cele dou sexe - autosomi - iar o pereche difer la cele dou sexe, XX la
femeie i XY la brbat, numindu-se gonosomi (heterosomi sau cromosomi sexuali).
Cromosomii X i Y, dei au "omologie" funcional (n determinismul sexual) se prezint
morfologic diferit: cromosomul Y este mult mai mic dect cromosomul X.
b. MORFOLOGIA CROMOSOMILOR
Morfologia cromosomilor poate fi uor analizat n metafaz, cnd cromosomii ajung
la condensare maxim, sunt bine individualizai i se gsesc n acelai plan.
Cromosomul metafazic (figura 1.7.) este alctuit din dou cromatide paralele, identice
ca mrime i form (cromatide surori"), unite ntr-o regiune, mai slab colorat, numit
centromer. El conine dou structuri specializate numite kinetocori, prin care cromosomul se
fixeaz pe filamentele fusului de diviziune (vezi figura 2.2.A).
Telomer

Cromatide Satelit

Centromer

Metacentric Submetacentric Acrocentric


Figura 1.7. Morfologia i clasificarea cromosomilor dup poziia centromerului
(dup Thompson, 2001)
n zona centromerului se realizeaz o ngustare pe traiectul cromosomului numit
constricie primar. Centromerul mparte cromatidele n dou brae, egale sau inegale,
notate convenional cu "p" - braul scurt - i "q" - braul lung.
Poziia centromerului (figura 1.7.) poate fi:
median, la cromosomii metacentrici (M);
submedian, la cromosomii submetacentrici (SM)
aproape terminal, la cromosomii acrocentrici (A).
Pe unii cromosomi se observ i constricii secundare (h), produse prin ngustarea
cromatidelor; ele conin heterocromatin. Prile terminale ale cromatidelor sunt denumite
telomere. Cromosomii acrocentrici prezint constricii secundare aproape de extremitatea
braelor scurte; ele determin separarea unor mici mase de heterocromatin, cunoscute sub
numele de satelii.
n nucleul interfazic materialul genetic se gsete sub form de cromatin,
alctuit din ADN, proteine i ARN. La microscopul optic cromatina se
prezint sub dou forme: eucromatin (activ genetic) i heterocromatin
(inactiv genetic). La microscopul electronic cromatina apare format din
fibre de ADN i proteine.
Aparatul genetic al celulei 15

La nceputul diviziunii fibrele de cromatin se condenseaz, transformndu-se n


cromosomi. n celulele somatice se gsesc 46 de cromosomi (2n = numr
diploid).
Celulele sexuale mature (gamei) au 23 de cromosomi (n= numr haploid).
Dup fecundarea gameilor, la zigot se reface numrul 2n = 46 de cromosomi. De
aceea, n celulele somatice, cromosomii se gsesc n perechi de cromosomi
omologi, identici ca mrime, form i coninut genetic, dar diferii ca origine
(unul matern i altul patern).
Din cele 23 de perechi de cromosomi omologi, 22 sunt identice la cele dou sexe
i se numesc autosomi; o pereche este diferit: XX la femeie i XY la brbat,
numindu-se cromosomi sexuali sau gonosomi.
Cromosomul metafazic este alctuit din dou cromatide, unite prin centromer;
acesta mparte cromatidele n brae scurte (notate cu "p") i lungi (notate cu
"q").

II. APLICAII PRACTICE


A. ASPECTUL CELULELOR PE PARCURSUL CICLULUI
CELULAR
Analizai (la microscop sau pe fotografii) preparate obinute din culturi de limfocite i stabilii
n ce faze ale ciclului celular se gsesc diferite celule din seria limfocitar. Precizai criteriile pe care se
bazeaz opiunile Dv.

B. SCHIMBURILE DINTRE CROMATIDELE SURORI


Uneori, n faza S se produce un "schimb egal de material genetic ntre cromatidele surori"
(SCE - engl. sister chromatides exchanges) care poate fi evideniat prin tehnici speciale aplicate n
metafaz. Acest fenomen are importan practic, deoarece frecvena schimburilor (normal 7-10 per
metafaz) crete n anumite boli sau dup expunerea organismului la substane mutagene. Astfel SCE
reprezint o metod de evaluare a aciunii mutagene a diferiilor ageni din mediul ambiant.

1. PRINCIPIUL METODEI SCE


Celulele n cultur efectueaz dou cicluri de replicare n prezena unui analog al timinei,
numit 5-bromodeoxiuridin (BrdU). BrdU se ncorporeaz, n locul timinei, n moleculele de ADN nou
sintetizat, modificnd proprietile de colorare ale cromatidelor. Folosind soluia Giemsa sau colorantul
fluorescent Hoechst 33258 se coloreaz exclusiv cromatida n a fost ncorporat BrdU (figura 1.8.). n
zonele n care se produce SCE se observ aspectul particular ("arlechin") al cromatidelor, cu zone
colorate alternnd cu zone necolorate.

2. IDENTIFICAREA SCE
Identificai pe fotografii i/sau preparate cromosomice "schimburile ntre cromatidele surori";
calculai numrul de schimburi per metafaz i evaluai dac rezultatul obinut este normal sau nu.

C. COMPOZIIA CHIMIC A CROMATINEI


Observai la microscop sau pe fotografii preparate celulare colorate prin reacia Feulgen i
reacia cu verde de metil pironin. Precizai diferenele observate i explicai-le innd cont de
specificitatea acestor reacii.
16 Aparatul genetic al celulei

Figura 1.8. Principiul metodei BrdU


Sgeile indic cromosomii la nivelul crora exist schimburi ntre cromatidele surori
(dup Emerys, 1998)

D. ASPECTUL CROMATINEI LA MICROSCOPUL OPTIC


Examinai la microscop i pe fotografii aspectul nucleului interfazic la diferite tipuri de celule.
Precizai tipurile de cromatin care se observ i caracterizai-le morfologic.

E. MORFOLOGIA CROMOSOMILOR
Analizai la microscop i pe fotografii morfologia cromosomilor umani n metafaze obinute
prin culturi de limfocite.
Desenai o metafaz i identificai elementele principale descrise n morfologia cromosomilor,
precum i diferitele tipuri de cromosomi dup poziia centromerului.

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII NOIUNILE URMTOARE:
- Ereditate - Interfaza - Cromatin
- Genotip - Faza G1 - Eucromatin
- Genom - Faza S - Heterocromatin
- Plasmotip - Faza G2 - Cromosomi
- Fenotip - Faza G0 - Cromatid
- Ciclu celular - Diviziune - Centromer

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Prinii transmit la descendeni caracterele lor (adevrat/fals?)
2. De ce un individ are o structur genetic unic, specific?
3. Nucleul, mitocondriile, centriolii i ribosomii alctuiesc aparatul genetic deoarece conin ADN
(adevrat/fals?)
4. Genotipul este informaia genetic a celulei somatice. (adevrat/fals?)
Aparatul genetic al celulei 17

5. Genomul constituie ansamblul genelor din cromosomii gameilor. (adevrat/fals?)


6. Contribuia matern la ereditatea copilului este reprezentat de genomul ovulului
(adevrat/fals?)
7. Ce eveniment major are loc n faza S a ciclului celular?
8. Celulele din faza G0 se pot divide (adevrat/fals?)
9. Cancerul poate fi considerat o boal produs prin perturbarea mecanismelor de control ale
ciclului celular (adevrat/fals?)
10. n eucromatin se gsete ADN inactiv genetic. (adevrat/fals?)
11. Ci cromosomi se gsesc n nucleul celulelor somatice? Ci provin de la mam? Cte
cromatide se observ la cromosomii metafazici?
12. Gonosomii sunt cromosomii celulelor sexuale. (adevrat/fals?)
13. Toi cromosomii au o constricie primar. (adevrat/fals?)

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele
enunate ("complement simplu"):
1. Care din urmtoarele organite celulare NU face parte din aparatul genetic al celulei:
A. Nucleul; B. Centriolii C. Mitocondriile; D. Lizozomii;
E. Ribosomii.
2. Care este cea mai scurt faz a ciclului celular:
A. Faza G1; B. Faza G0; C. Faza S; D. Faza G2 E. Faza M.
3. Cromocentrii reprezint:
A. Corpusculi de cromatin cu replicare precoce a ADN;
B. Poriuni de cromatin mai condensat i mai intens colorat;
C. Zona cu care cromosomul se fixeaz pe filamentele fusului de diviziune;
D. Organitele care formeaz fusul de diviziune;
E. Zonele terminale ale cromosomilor.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
4. Care din urmtoarele organite celulare conin ADN:
1. Nucleul; 3. Mitocondriile;
2. Centriolii; 4. Ribosomii.
5. n ce faze ale ciclului celular o celul somatic uman normal are 92 de molecule de ADN:
1. Sfritul fazei S i faza G2; 3. Profaza i metafaza;
2. Fazele S i anafaz; 4. Fazele G2 i G1.
6. Heterocromatina facultativ este:
1. Prezent numai n anumite celule;
2. Prezent numai la sexul feminin;
3. Inactiv genetic;
4. Constituit din ARN i proteine.
7. Care din urmtoarele afirmaii privind centromerul sunt corecte:
1. Formeaz constricia secundar;
2. mparte cromosomul n dou brae;
3. Separ sateliii de telomer;
4. Poziia sa clasific cromosomii n trei categorii.
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("teste tip cauz-efect"):
18 Aparatul genetic al celulei

A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.
8. ADN este substratul material al ereditii deoarece conine informaia genetic codificat.
9. n faza G2 cromosomii sunt bicromatidieni, deoarece a aprut factorul de condensare al
cromosomilor.

10. Cromosomii submetacentrici au satelii deoarece, centromerul realizeaz o constricie aproape de


extremitatea braelor scurte.
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga, notate cu cifre, enunurile corespunztoare din
coloana din dreapta, notate cu litere:
Asociai structurile celulare din coloana din stnga cu definiiile sau caracteristicile (funciile) care le
corespund, din coloana din dreapta:
11. Nucleul A. Formeaz fusul de diviziune
12. Mitocondriile B. Aspectul materialului genetic n interfaz
13. Ribosomii C. Elementul principal al aparatului genetic
14. Cromatina D. Particip la sinteza proteinelor
15. Centriolii E. Conin 0,5 % din ADN-ul celulei
2. DIVIZIUNEA CELULEI

I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Diviziunea celulei reprezint ansamblul evenimentelor prin care se produce
multiplicarea celular i se asigur, prin intermediul cromosomilor, transmiterea informaiei
ereditare n succesiunea generaiilor de celule sau organisme (figura 1.1.B). Prin diviziune,
materialul genetic se transmite:
de la o celul somatic la celulele fiice, prin mitoz, rezultnd celule noi identice cu celula
din care provin;
de la un organism adult la descendeni, prin intermediul gameilor haploizi, rezultai n urma
meiozei.

B. MITOZA
Mitoza este o diviziune caracteristic celulelor somatice ale organismului. Ea asigur
creterea organismului, rennoirea celular i repararea unor leziuni tisulare. Prin mitoz,
materialul genetic, dublat n interfaz, se distribuie total i egal celulelor fiice. Mitoza este o
diviziune ecvaional, deoarece din celula iniial (celula mam) cu 46 cromosomi rezult
dou celule fiice care au, de asemenea, 46 cromosomi (celule diploide). Mitoza permite
transmiterea cu mare fidelitate a informaiei genetice n succesiunea generaiilor de celule,
ceea ce asigur stabilitatea proceselor ereditare.
1. FAZELE MITOZEI
Mitoza se desfoar n cinci etape succesive: profaza, prometafaza, metafaza,
anafaza i telofaza (figura 2.1.).
a. PROFAZA
La nceputul profazei, n nucleu are loc condensarea fibrelor de cromatin, numite i
"cromoneme", prezente sub forma unor filamente fine, care se scurteaz i se ngroa,
devenind intens colorate i vizibile sub form de cromosomi.
Fiecare cromosom este alctuit din dou cromatide surori, datorit replicrii
materialului genetic n faza S a interfazei. Fiecare din cele dou cromatide conine n regiunea
centromerului o secven specific de ADN repetitiv, unde cromatidele sunt unite prin
intermediul unor proteine. La acest nivel se asambleaz complexe proteice specializate, numite
kinetocori (figura 2.2.A) cu care cromosomul se va fixa pe filamentele fusului de diviziune.
n citoplasm, centrosomul (un organit citoplasmatic perinuclear) se divide; cei doi
centrosomi rezultai se deplaseaz n direcii opuse, formnd polii fusului de diviziune. Ei
sunt unii prin filamente alctuite din microtubuli (figura 2.2.B). Nucleolii diminu ca
mrime i n cele din urm se dezintegreaz.
20 Diviziunea celulei

Figura 2.1. Fazele mitozei


Reprezentare diagramatic pentru o celul ipotetic cu dou perechi de cromosomi:
1 - Profaza; 2 - Prometafaza; 3 - Metafaza; 4 - Anafaza; 5 - Telofaza
(adaptat dup Thompson, 2001)

A B
Figura 2.2. Microtubuli kinetocorici
A. Fixarea microtubulilor la cromosomul metafazic.
B. Diferite clase de microtubuli. Fusul mitotic

b. PROMETAFAZA
Prometafaza este un stadiu intermediar ntre profaz i metafaz, caracterizat prin:
fragmentarea membranei nucleare, ataarea cromosomilor (prin kinetocori) la filamentele
fusului de diviziune, condensarea cromosomilor i deplasarea lor spre ecuatorul celulei.
Diviziunea celulei 21

c. METAFAZA
n metafaz cromosomii bicromatidieni i continu procesul de spiralizare i
condensare. Ei se aliniaz independent unul de altul la ecuatorul fusului de diviziune, n
acelai plan, formnd aa-numita plac metafazic.
Metafaza este stadiul optim pentru studiul cromosomilor, deoarece acetia sunt
contractai, bine individualizai morfologic i dispui ntr-un singur plan.
d. ANAFAZA
n anafaz se produce clivarea longitudinal a centromerului i separarea celor
dou cromatide, proces numit disjuncie (segregare) cromatidian. Din fiecare cromosom
bicromatidian se formeaz doi cromosomi monocromatidieni (figura 2.3. A).

Figura 2.3. Disjuncia (A) i nedisjuncia (B) cromatidian n mitoz


Dup separare, cromosomii monocromatidieni sunt trai spre polii fusului de
diviziune prin scurtarea fibrelor kinetocorice4. Deplasarea cromosomilor spre poli se face
simultan, cu aceeai vitez. Astfel, se produce mprirea total i egal a materialului
genetic ntre celulele fiice.
e. TELOFAZA
Se caracterizeaz prin evenimente opuse celor din profaz. Cromosomii sufer un
proces de decondensare i despiralizare, i pierd structura vizibil la microscopul optic,
devenind cromoneme subiri, vizibile doar la microscopul electronic. Fusul de diviziune se
dezasambleaz, se reface membrana nuclear i reapare nucleolul. ncepe diviziunea
citoplasmei (citokinez) i, n final, cele dou celule fiice se separ, fiecare coninnd 2n
cromosomi monocromatidieni cu aspect interfazic.
Diviziunea este de dou tipuri: mitoza - n celulele somatice i meioza - n
celulele sexuale.
Mitoza este o diviziune ecvaional deoarece dintr-o celul diploid (2n=46)
rezult dou celule fiice tot cu 2n=46.

4
Funcia microtubulilor este demonstrat prin tratament cu colchicin, care inhib formarea lor i
mpiedic aranjarea cromosomilor n plan ecuatorial, precum i migrarea lor anafazic.
22 Diviziunea celulei

Mitoza cuprinde cinci faze: profaza, prometafaza, metafaza, anafaza i


telofaza
n profaz, cromosomii bicromatidieni se condenseaz, se formeaz fusul de
diviziune i nucleolii dispar.
n prometafaz, membrana nuclear se dezasambleaz i cromosomii se
ataeaz prin centromer la filamentele fusului de diviziune.
n metafaz, cromosomii dispui la mijlocul celulei formeaz placa
ecuatorial; este stadiul optim pentru studiul cromosomilor.
n anafaz, materialul genetic se mparte total i egal prin fenomenul de
disjuncie cromatidian; are loc migrarea cromosomilor spre polii celulei,
simultan i cu aceeai vitez.
n telofaz, se produc evenimente opuse celor din profaz i se formeaz n
final, prin citokinez, dou celule fiice diploide (2n).

2. ERORI DE DISTRIBUIE A MATERIALULUI GENETIC N MITOZ


Pentru a nelege mai bine consecinele unor erori de distribuie a materialului genetic
este necesar clarificarea unor termeni (caseta 2.1.).
Caseta 2.1.
Set diploid de cromosomi (2n) = semnific prezena a cte unei perechi din fiecare
cromosom n celulele somatice; la om 2n = 46 cromosomi.
Set haploid de cromosomi (n) = prezent n celulele sexuale mature, caracterizat prin
existena a cte unui singur cromosom din fiecare pereche; la om n = 23 cromosomi.
Aneuploidie = starea de dezechilibru genetic produs prin existena n plus sau prin lipsa
unor cromosomi.
Monosomie = absena unui cromosom dintr-o pereche de cromosomi omologi (2n-1=45).
Nulisomie = absena ambilor cromosomi ai unei perechi (2n-2=44).
Trisomie = prezena unui cromosom n plus fa de cei doi cromosomi omologi care se
gsesc normal ntr-o celul diploid (2n+1=47).
Tetrasomie = prezena n plus a doi cromosomi din aceeai pereche (2n+2=48).
Pentasomie = prezena n plus a trei cromosomi din aceeai pereche (2n+3=49).
Principalele erori de distribuie a materialului genetic n mitoz sunt: nedisjuncia
cromatidian, ntrzierea anafazic i clivarea transversal a centromerului.
a. NEDISJUNCIA CROMATIDIAN
Nedisjuncia cromatidian apare cnd cele dou cromatide ale unui cromosom nu se
separ n timpul anafazei mitozei, ci rmn unite i migreaz mpreun n una din cele dou
celule fiice (figura 2.3. B).
Consecina acestei erori este apariia unor celule anormale: una cu un cromosom n
plus (2n+1) = trisomic (47 cromosomi) alta cu cromosomul respectiv lips (2n-1) =
monosomic (45 cromosomi). Dac celulele rezultate sunt viabile i se multiplic ulterior,
rezult o clon (grup de celule ce au o particularitate comun i provin prin mitoze repetate
dintr-o celul iniial modificat) iar n organism apar mozaicuri cromosomice, cu trei linii
celulare, de tipul 2n-1/2n/2n+1 (la om = 45/46/47) cromosomi, numite mixoploidii (Figura
2.4.). Dup tipul de cromosomi implicai n producerea lor, mozaicurile cromosomice pot fi:
autosomale, gonosomale sau mixte.
Diviziunea celulei 23

cromosomi

Figura 2.4 Mecanismele de producere a mozaicurilor cromosomice prin nedisjuncie


cromatidian n mitoz
A. Diviziune mitotic normal; B. Nedisjuncie n prima diviziune a zigotului - rezult un mozaic
45/47; C. Nedisjuncie n diviziunile ulterioare - rezult un mozaic 46/45/47 (viabilitatea i dezvoltarea
depind de cromosomul implicat)
b. NTRZIEREA ANAFAZIC
ntrzierea anafazic const n migrarea cu ntrziere a unuia sau mai multor
cromosomi monocromatidieni, care vor rmne n afara nucleilor celulelor fiice, n
momentul formrii membranelor nucleare. Ei formeaz micronuclei care dispar la
urmtoarea diviziune. Rezult linii celulare cu 2n-1/ 2n, adic 45/46 cromosomi (figura 2.5.).

crs

Figura 2.5. Apariia unui mozaic cromosomic prin ntrziere anafazic mitotic
Micronucleii se gsesc n citoplasma celulei. Ei se formeaz din cromosomi sau
fragmente de cromosomi care nu au migrat i care nu au fost inclui n nici unul din nucleii
fii. Prezena lor, evideniat prin aa numitul test al micronucleilor, indic tulburri ale
24 Diviziunea celulei

desfurrii mitozei. Testul este utilizat pentru depistarea mutaiilor cromosomice induse de
radiaiile ionizante sau ali factori mutageni (vezi aplicaii practice).
c. CLIVAREA TRANSVERSAL A CENTROMERULUI
Clivarea transversal a centromerului produce isocromosomi (cromosomi cu brae
egale) alctuii numai din brae scurte (p) sau brae lungi (q) (figura 2.6.). Ei sunt anormali,
deoarece au duplicate genele de pe braul prezent i le lipsesc genele de pe braul pierdut.

Figura 2.6 Mecanismul formrii isocromosomilor


A. Clivarea normal (longitudinal) a centromerului. B. Clivarea transversal a centromerului cu formarea
unui isocromosom de bra lung (q) i unui isocromosom de bra scurt (p); (adaptat dup Friedman, 1992)
d. ABSENA CITOKINEZEI
Dup duplicarea ADN-ului n interfaz (2n cromosomi bicromatidieni = 4C) celulele
somatice se divid mitotic formnd celule diploide (2n cromosomi monocromatidieni = 2C).
Dac citokineza nu se produce rezult o celul cu 4n cromosomi monocromatidieni (4C) -
celul tetraploid. Acest proces, numit i endomitoz, se observ n mod normal n procesul
de regenerare hepatic.
e. CONSECINELE ERORILOR MITOTICE
Erorile de distribuie a materialului genetic n mitoz determin apariia unor anomalii
de numr i structur ale cromosomilor din celulele fiice. Ele vor influena evoluia celulelor,
modificnd viabilitatea i capacitatea de multiplicare. Celulele cu monosomie autosomal
sunt, de obicei, eliminate, iar celulele cu trisomie pot fi pstrate (funcie de cromosomul
implicat), formnd un mozaic de tipul 46/47. Dac se pierde cromosomul X dintr-o celul
46,XY aceasta este eliminat, n timp ce prin eliminarea cromosomului Y apare o linie
celular aneuploid (45,XO) potenial viabil.
Apariia unor clone celulare anormale la un organism, prin oricare din erorile
amintite, determin efecte diferite n raport cu momentul ontogenetic n care s-a produs
accidentul i cu proporia celulelor anormale care se formeaz. Perturbarea precoce i
apariia unui numr mare de celule anormale n primele stadii de dezvoltare are consecine
negative majore asupra fenotipului purttorilor de anomalii cromosomice.
Importana genetic a mitozei const n transmiterea cu mare fidelitate a
informaiei ereditare de-a lungul generaiilor de celule; prin ea se asigur
creterea organismului, rennoirea celular i repararea unor leziuni tisulare.
n mitoz se pot produce erori de distribuie a materialului genetic:
nedisjuncia cromatidian (rezult mozaicuri cromosomice 45/46/47),
Diviziunea celulei 25

ntrzierea anafazic (rezult mozaic 45/46) i clivarea transversal a


centromerului (rezult isocromosomi de brae scurte i lungi). Mozaicurile
cromosomice sunt caracterizate prin prezena n acelai organism a unor linii
celulare cu numr diferit de cromosomi.
Erorile de distribuie a materialului genetic n mitoz produc anomalii de
numr sau structur ale cromosomilor, cu consecine asupra viabilitii i
capacitii de multiplicare a celulelor.

C. MEIOZA
Meioza este un proces complex care are loc n gonade i care se realizeaz prin dou
diviziuni succesive: meioza I (diviziunea meiotic primar, heterotipic, reducional) i
meioza II (diviziunea meiotic secundar, homotipic, ecvaional) neseparate de interfaz.
Meioza I este o diviziune reducional, caracteristic spermatogenezei i ovogenezei.
Caracteristica principal a meiozei const n njumtirea numrului de cromosomi, gameii
haploizi rezultai coninnd numai cte un cromosom din fiecare pereche (la om n = 23). Astfel,
meioza, urmat de fecundare, contribuie la meninerea constant a numrului de cromosomi
caracteristic speciei la fiecare individ. n meioz au loc ns i fenomene de recombinare
cromosomic, care sunt o surs important de variabilitate genetic.
1. MEIOZA I
Este foarte complex i are o durat lung, n special la organismele feminine.
Prezint patru etape: profaza I, metafaza I, anafaza I, telofaza I, fiecare cu anumite
particulariti (figura 2.7.A).
a. PROFAZA I
Profaza I este foarte lung (90 % din durata meiozei I) i cuprinde cinci stadii.
Leptoten. Prin condensarea fibrelor de cromatin, cromosomii devin vizibili ca
filamente subiri i lungi, ataate prin telomere la membrana nuclear. Astfel, datorit lungimii
mari i grosimii mici a cromosomilor, dei cromosomii sunt bicromatidieni, ei apar
monocromatidieni la examinarea la microscopul optic.
Zigoten. Cromosomii omologi (matern i patern) se apropie, se dispun paralel de-a
lungul cromatidelor, fenomen numit sinaps sau conjugare cromosomic; se realizeaz astfel
o aliniere "gen la gen" rezultnd structuri numite bivaleni (n realitate fiecare unitate este
o tetrad, deoarece prezint patru cromatide). Cromosomii omologi sunt unii (lipii) n
anumite regiuni la nivelul complexului sinaptonemal, vizibil la microscopul electronic.
O excepie de la acest model de sinaps, este prezent la sexul masculin, la care
cromosomii X i Y, nefiind omologi, fac sinaps "cap la cap", printr-o mic regiune omolog
("regiune pseudoautosomal") aflat la captul braelor scurte, i formeaz o structur
specific - vezicula sexual.
Pahiten. Cromosomii se scurteaz i se ngroa. Din loc n loc devin vizibile nite
puncte mai intens colorate numite cromomere, a cror numr i poziie sunt caracteristice
fiecrui cromosom5.
n faza de pahiten are loc fenomenul de ncruciare cromosomic ntre cromosomii
omologi - crossing-over - care const n "ruperea" cromatidelor nesurori n anumite puncte
i schimbarea reciproc (ncruciat) a unor fragmente egale; astfel, un fragment de

5 Dispoziia cromomerelor coincide cu cea a benzilor G (vezi capitolul Cromosomii umani)


26 Diviziunea celulei

cromatid de pe un cromosom matern se transfer pe omologul su patern i invers, realiznd


o nou combinaie genic.

Figura 2.7.A. Fazele meiozei I


Reprezentare diagramatic a dou perechi de cromosomi i a unui crossing-over
1-4 profaza; 5 (a,b) posibilitile de aranjare a celor dou perechi de cromosomi n metafaz;
6 (a,b) anafaza; 7 (a,b) telofaza; 8 (a,b) combinaiile posibile ale cromosomilor parentali.
Diviziunea celulei 27

Figura 2.7. B Fazele meiozei II


9a1, 9a2, 9b1,9b2 metafaza; 10a1, 10a2, 10b1,10b2 anafaza;
11a1, 11a2, 11b1, 11b2 cele 8 combinaii cromosomice posibile n gamei.
(modificat dup Thompson, 2001)
Recombinare implic numai dou din cele patru cromatide, care vor conine gene de
la ambii prini; se realizeaz astfel o recombinare intracromosomic, care reprezint o
surs de variabilitate genetic, datorit noilor combinaii de gene care apar i se transmit la
descendeni. Rareori, crossing-over-ul este inegal, determinnd deleia sau duplicaia unor
segmente cromosomice (figura 2.8.).
La om se produc 1-3 recombinri per cromosom, dependent de dimensiunea
cromosomului. n meioza masculin totalul recombinrilor este de circa 50/ celul, n timp ce
meioza feminin se caracterizeaz printr-un numr mai mare de recombinri (aproximativ
70/celul). Reducerea numrului de recombinri n meioza feminin a fost corelat cu o
inciden crescut a anomaliilor cromosomice numerice la descendeni, datorit favorizrii
nedisjunciei meiotice.
28 Diviziunea celulei

Figura 2.8 Fenomenul de ncruciare cromosomic i recombinare genic


Diploten. Cromosomii omologi ncep s se separe longitudinal, ca i cum "s-ar
respinge" reciproc. Cromatidele lor rmn n contact la nivelul chiasmatelor6, care
marcheaz localizarea crossing-over-ului.
Diakineza. Cromosomii devin mai scuri i mai groi, omologii se separ aproape
complet, iar chiasmatele se observ numai la capetele lor (terminalizarea chiasmatelor).
n aceast faz se observ clar c fiecare bivalent conine patru elemente: cromatidele
surori sunt unite prin centromer, iar cromatidele nesurori sunt unite prin chiasmatele la
nivelul crora s-a produs crossing-over-ul.
b. METAFAZA I
Membrana nuclear dispare complet i se formeaz fusul de diviziune. Bivalenii,
formai din cromosomi bicromatidieni, se fixeaz cu centromerul pe filamentele fusului la
ecuatorul celulei formnd placa metafazic. Metafaza I este etapa optim de studiu a
cromosomilor n meioz.
c. ANAFAZA I
Cuprinde un fenomen genetic foarte important: disjuncia cromosomilor. Cei doi
cromosomi bicromatidieni ai fiecrui bivalent se separ i se repartizeaz cte unul la fiecare
celul fiic. Spre deosebire de mitoz, cromatidele surori nu se despart, ci rmn ataate la
nivelul centromerului. Urmeaz migrarea anafazic prin deplasarea cromosomilor
(bicromatidieni) simultan i cu aceeai vitez, spre polii opui ai celulei. n final, se produce o
reducere a numrului de cromosomi, de la 2n la n i fiecare celul va avea numai un exemplar
din perechea de omologi. Acest fenomen st la baza primei legi a lui Mendel, legea segregrii.
Segregarea sau separarea aleatorie a fiecrei perechi de cromosomi omologi
determin asortarea independent a omologilor, fenomen enumit recombinare
intercromosomic. Deoarece fiecare pereche de cromosomi se separ independent de
celelalte, rezult un numr mare de combinaii cromosomice n gamei, n raport direct cu
numrul de perechi de cromosomi ai speciei. Se formeaz 2x tipuri de gamei (x = numrul
de perechi de cromosomi) (figura 2.9.). La om existnd 23 perechi de cromosomi se
formeaz 223 (peste 8,3 milioane) de tipuri de gamei diferii, la fiecare din cele dou sexe.
Asortarea independent a cromosomilor omologi, prin fenomenul de recombinare
cromosomic, asociat cu recombinarea intracromosomic prin crossing-over, explic marea
variabilitate a gameilor. Ea confirm cea de a doua lege a lui Mendel, referitoare la
combinarea liber a "factorilor ereditari" (genelor) astfel c fiecare gamet, care rezult n
urma meiozei, are un set unic de gene, diferit de al celorlali. Prin combinarea, pe baz de

6 Chiasma (pl. chiasmate) punctul cromosomic n care se produce crossing-over-ul


Diviziunea celulei 29

probabilitate, a gameilor masculini cu cei feminini n procesul de fecundare are loc formarea
unor zigoi diferii din punct de vedere genetic, iar indivizii rezultai vor fi unicate genetice.
d. TELOFAZA I
Are loc reasamblarea nucleilor;
citokineza se realizeaz fr
separarea complet a celulelor
fiice, care rmn ataate
printr-o punte citoplasmatic,
formnd o diad.
Dup meioza I urmeaz o scurt
interfaz, lipsit de replicarea
ADN-ului, n care cromosomii
nu se decondenseaz.
2. MEIOZA II
Se aseamn cu o diviziune
mitotic dar care se realizeaz
n celule cu numr haploid de
cromosomi. Este o diviziune
homotipic, ecvaional. Ea
cuprinde, de asemenea patru
stadii: profaza II, metafaza II,
anafaza II i telofaza II (figura
2.7. B).
a. PROFAZA II.
n profaza II cromatidele surori
ale cromosomilor bicromatidieni
devin vizibile distinct, iar
membrana nuclear dispare.
b. METAFAZA II.
Cromosomii se condenseaz i
se ataeaz fiecare pe cte un
filament al fusului de diviziune,
formnd placa ecuatorial.
c. ANAFAZA II.
Prin diviziunea centromerelor -
disjuncie cromatidian -
fiecare cromosom se separ n
dou cromatide; acestea devin
Figura 2.9 Recombinarea intercromosomic - surs de cromosomi independeni i se
variabilitate genetic deplaseaz spre polii opui ai
celulelor.
d. TELOFAZA II.
Din cele dou celule fiice se formeaz patru seturi haploide de cromosomi
monocromatidieni (cte dou pentru fiecare celul). n final, prin reorganizarea nucleilor i
30 Diviziunea celulei

separarea celulelor rezultate apar patru celule haploide, care prin maturare se transform n
gamei fecundabili. Gameii rezultai nu sunt identici, fiecare avnd o alt combinaie de
gene datorit fenomenelor de crossing-over i segregare independent a cromosomilor.
Meioza prezint dou diviziuni succesive: meioza I - reducional i meioza II
- ecvaional; se desfoar n gonade i are ca rezultat formarea gameilor
haploizi.
Rolurile meiozei constau n: meninerea constant a numrului de
cromosomi caracteristic speciei, conservarea nsuirilor ereditare la
descendeni i variabilitatea genetic n populaie, prin recombinri intra i
intercromosomice.
Meioza I are profaza foarte lung, cu cinci stadii: leptoten, zigoten, pahiten,
diploten i diakinez.
n zigoten, prin conjugarea cromosomilor omologi gen la gen se formeaz
bivaleni; excepie fac cromosomii X i Y la brbat, care fac sinaps prin
braele scurte, formnd vezicula sexual.
n pahiten, prin schimbul reciproc de segmente cromatidiene ntre cromosomii
omologi - crossing-over - are loc un fenomen de recombinare intracromosomic.
n metafaza I cromosomii bicromatidieni formeaz placa metafazic la
ecuatorul celulei.
n anafaza I cromosomii omologi se separ i migreaz spre polii celulei -
disjuncie cromosomic (recombinare intercromosomic).
Fiecare pereche de cromosomi se separ independent de celelalte, fiind
posibil formarea unui numr de 2x combinaii gametice, unde x este numrul
de cromosomi caracteristic speciei;
La sfritul meiozei I se formeaz doi nuclei fii, fiecare avnd un set haploid
de cromosomi (n).
n metafaza II, cromosomii se fixeaz pe filamentele fusului de diviziune.
n anafaza II, fiecare cromosom bicromatidian se desparte n cele dou
cromatide, care migreaz n spre polii celulei - disjuncie cromatidian.
n telofaza II se formeaz gameii haploizi.

3. PARTICULARITILE MEIOZEI LA BRBAT I FEMEIE


Meioza prezint o serie de particulariti la cele dou sexe, legate de cronologia,
desfurarea i finalitatea ei. La brbat se formeaz n final patru spermatozoizi, n timp ce la
femeie, prin eliminarea globulilor polari, rezult doar un ovul (figura 2.9.).
Meioza masculin are urmtoarele particulariti:
debuteaz la pubertate i continu ntreaga via;
dintr-o spermatogonie, prin cele dou diviziuni meiotice, rezult patru spermatozoizi
funcionali;
jumtate dintre spermatozoizii formai au cromosom X, iar cealalt jumtate are cromosom Y;
meioza masculin este un proces rapid, durata sa fiind de circa 60 zile;
meioza masculin este un proces intens, 1 ml de sperm coninnd n mod normal circa 70 de
milioane de spermatozoizi;
meioza masculin este un proces autoreglabil, ce se autontreine;
meioza masculin este sensibil la aciunea factorilor de mediu (cldur etc.)
n meioza masculin exist un risc sczut de apariie al erorilor de distribuie a materialului
genetic, deoarece durata procesului este scurt, n schimb, odat cu creterea vrstei,
Diviziunea celulei 31

brbaii au un risc crescut de a avea copii cu afeciuni monogenice, deoarece o mutaie


aprut este copiat nentrerupt.

Ovare Celule germinale primordiale Testiculi

Spermatogonie
Ovogonie

Mitoze repetate ale


ovogoniilor i
spermatogoniilor

Cretere i
difereniere
Ovocit de Spermatocit de
ordinul I (2n) ordinul I (2n)
Meioza I
Ovocit de Spermatocit de
ordinul II (n) ordinul II (n)

Meioza II

Ovul (n)

Al doilea Primul Spermatid


globul polar globul polar (n)
Spermatozoizi (n)
Figura 2.9. Schema meiozei feminine (stnga) i masculine (dreapta)
Meioza feminin are urmtoarele particulariti:
este un proces ce debuteaz prenatal (luna a III-a de via intrauterin) dup care se
blocheaz n luna a VII-a prenatal, n dichtioten, etap intermediar ntre diploten i
diakinez; n acest moment toate ovogoniile (circa 300.000) sunt deja formate;
procesul este reluat la pubertate i decurge ciclic, n fiecare lun eliberndu-se cte unul sau
maximum dou ovocite de ordin II, care vor fi eliberate n trompa uterin; acest ovocit
ncepe meioza II, dar procesul se ncheie doar dac se produce fecundarea;
meioza feminin se oprete definitiv la menopauz;
n cazul meiozei feminine dintr-o ovogonie, prin cele dou diviziuni meiotice, rezult o
singur celul funcional (ovulul) ce conine aproape ntreaga citoplasm a celulei
iniiale i doi globuli polari (celule nefuncionale);
toate ovulele au doar cromosom X;
meioza feminin este un proces lent, care dureaz ntre 10 i 50 de ani;
32 Diviziunea celulei

meioza feminin este un proces puin intens, n ficare lun maturndu-se maximum civa
foliculi ovarieni;
meioza feminin este un proces reglat hormonal, fiind dependent de nivelul de FSH i LH,
secretai de hipofiz;
creterea vrstei materne favorizeaz accidentele de distribuie a materialului genetic n
meioz (anomalii cromosomice numerice) deoarece ovogoniile rmn blocate o perioad
lung n dichtioten; n schimb probabilitatea de apariie a mutaiilor genice este redus,
deoarece pe parcursul vieii se matureaz doar cteva sute de ovocite.
4. ACCIDENTE DE DISTRIBUIE A MATERIALULUI GENETIC N
MEIOZ I CONSECINELE LOR
Desfurarea evenimentelor genetice poate fi tulburat n meioza I sau II prin aa
numitele "accidente anafazice" a cror consecin este fie blocarea meiozei, ce determin
sterilitate, fie formarea unor gamei neechilibrai genetic, care dup fecundare vor da zigoi
anormali. n funcie de evoluia acestor zigoi se pot produce avorturi spontane, nou-nscui
mori sau nou-nscui vii plurimalformai. Mecanismele principale de apariie a acestor erori
sunt: nedisjuncia cromosomic, nedisjuncia cromatidian, pierderea unor cromosomi ca
urmare a migrrii ntrziate n anafaz, nesepararea citelor de ordinul II.
a. NEDISJUNCIA
Nedisjuncia poate surveni n decursul meiozei primare (nedisjuncie cromosomic),
secundare (nedisjuncie cromatidian) sau n ambele (nedisjuncie dubl sau succesiv) i
poate afecta, att autosomii, ct i gonosomii (figura 2.10.).

Figura 2.10. Consecinele nedisjunciei n meioza I i II


(dup Thompson, 2001)
Prin nedisjuncie meiotic rezult gamei disomici i nulisomici. Gameii disomici,
rezultai prin nedisjuncie n meioza I, vor avea n cazul perechii afectate, un cromosom de
origine matern i unul de origine patern. Prin nedisjuncie n meioza II, gametul disomic
conine doi cromosomi cu origine identic matern sau patern (disomie uniparental).
Consecinele nedisjunciei meiotice sunt diferite la brbat i la femeie, datorit
particularitilor gametogenezei la cele dou sexe. Pentru nelegerea acestor diferene vom
considera nedisjuncia gonosomilor la cele dou sexe.
Diviziunea celulei 33

La brbat, deoarece dintr-un spermatocit primar rezult patru spermatozoizi,


nedisjuncia cromosomilor sexuali n prima meioz determin numai apariia unor
spermatozoizi anormali: disomici (XY) sau nulisomici (O). n schimb, nedisjuncia
gonosomilor n meioza II determin formarea de gamei normali (X i Y) i gamei disomici
XX sau YY, respectiv nulisomici.
n schimb, diviziunea meiotic feminin este asimetric prin formarea globulilor
polari, care de obicei sunt eliminai. La femeie nedisjuncia, fie c apare n prima, fie n a
doua meioz, va produce ovule anormale: disomice (XX) sau nulisomice (O).
n unele situaii apar trisomii duble, produse prin nedisjuncie multipl la acelai printe,
fiind afectai, de exemplu, gonosomii i o pereche de autosomi (ovulul XX,+21 fecundat cu un
spermatozoid normal va forma zigoi 48,XXX,+21 sau 48,XXY,+21); acelai rezultat se produce
i cnd nedisjuncia are loc la ambii prini, dar afecteaz cromosomi diferii (fecundarea unui
ovul anormal XX de ctre un spermatozoid anormal X,+21 sau Y,+21).
b. NTRZIEREA ANAFAZIC
ntrzierea anafazic const n pierderea unui cromosom n cursul anafazei meiozei I
sau II. n consecin, apar gamei nulisomici (n-1) care prin fecundare, vor forma zigoi
monosomici (2n-1) unii incompatibili cu supravieuirea, mai ales cnd sunt implicai
autosomii.
c. NESEPARAREA "CITELOR" DE ORDIN II
Nesepararea citelor de ordinul II este un eveniment prin care se formeaz gamei
diploizi, care au ntregul set de cromosomi (2n). Prin fecundare cu gamei normali apar zigoi
triploizi, neviabili (3n = 69 cromosomi).
n meioz se pot produce erori de distribuie a materialului genetic prin
nedisjuncie cromosomic, ntrziere anafazic - n meioza I - sau
nedisjuncie cromatidian, ntrziere anafazic i nesepararea citelor de
ordinul II - n meioza II. n toate cazurile se formeaz gamei neechilibrai
genetic (nulisomici, disomici, diploizi) care, prin fecundare cu gamei normali
vor forma zigoi cu anomalii cromosomice omogene (monosomii, trisomii,
triploidii).

II. APLICAII PRACTICE


1. a) Identificai pe diapozitive, la microscop i pe fotografii fazele mitozei, pe preparate de celule
vegetale i animale. Descriei caracteristicile fiecrei faze observate i comentai evenimentele genetice
care pot avea loc n cursul acesteia.
b) Precizai care sunt erorile de distribuie ale materialului genetic n anafaza mitozei i
consecinele lor asupra evoluiei celulelor.
2. Exemplificai schematic formarea unui mozaic cromosomic prin nedisjuncia mitotic a unei perechi
de cromosomi, avnd ca model schema general.
3. ntocmii diagrama nedisjunciei i comentai formarea, la un brbat, a unui mozaic cromosomic de
tipul 45,X/46,XY/47,XYY.
4. Explicai formarea mozaicului cromosomic de tipul 46,XY/47,XXY. Cu acest prilej comentai
rezultatele nedisjunciei gonosomilor n mitoz la brbat.
5. Identificai i analizai pe diapozitive, la microscop i pe fotografii fazele meiozei. Caracterizai
profaza I, metafaza I, anafaza I, metafaza II, anafaza II i telofaza II.
6. Cum se poate face deosebirea ntre celulele aflate n urmtoarele stadii:
a. o celul aflat n metafaza mitozei i una aflat n metafaza meiozei primare;
b. o celul n anafaza mitozei i una n anafaza meiozei primare;
34 Diviziunea celulei

c. o celul n profaza mitozei i una n profaza meiozei primare.


7. La om, o gonie normal conine 46 de cromosomi. Precizai numrul de cromosomi (autosomi i
gonosomi) n fiecare din urmtoarele tipuri de celule:
a. o celul rezultat printr-o diviziune mitotic a spermatogoniei; b. un ovocit primar;
c. un spermatocit secundar; d. un globul polar rezultat n urma diviziunii unui ovocit II;
e. o spermatid; f. o celul rezultat n urma spermatogenezei.
8. ntr-un cromosom nereplicat este prezent o singur molecul de ADN. Dac celulele umane au 2N
= 46 cromosomi, precizai care este numrul moleculelor de ADN, al cromosomilor i al bivalenilor
pentru o celul aflat n fiecare din urmtoarele stadii:

Stadiul meiotic Numr molecule ADN Numr cromosomi Numr bivaleni


Pahiten
Diploten
Diakinez
Telofaza I
Profaza II
Telofaza II

9. ntocmii separat diagrama nedisjunciei cromosomilor sexuali n spermatogenez i ovogenez


(anafaza I i II) i artai care sunt consecinele la un brbat normal (XY) i la o femeie normal (XX).
Stabilii cu acest prilej stadiul n care se produc spermatozoizi YY, XY sau fr gonosom i ovule XX
sau fr cromosom sexual. Concomitent stabilii ce tipuri de zigoi anormali rezult prin participarea la
fecundare a acestor gamei neechilibrai genetic, utiliznd drept model figura 2.11.

Figura 2.11. Consecinele nedisjunciei meiotice n gametogenez: la brbat i la femeie


i rezultatul fecundrii
10. Analizai pe diapozitive i fotografii celule cu micronuclei; explicai semnificaia lor i importana
practic a testului micronucleilor.
11. Calculai probabilitatea de asortare independent a patru perechi de cromosomi (notai cu Aa, Bb,
Cc, Dd) prin fenomenul de recombinare intercromosomic.
Diviziunea celulei 35

12. Cte tipuri de ovule cu genomuri diferite poate produce o femeie dac este: a) heterozigot pentru
un singur locus; b) heterozigot pentru patru loci independeni; c) heterozigot pentru n loci
independeni7.
13. Demonstrai schematic distribuia materialului genetic n meioz n cazul a) nedisjunciei perechii
de cromosomi 21 n meioza I; b) nedisjunciei perechii de cromosomi 21 n meioza II; c) explicai
consecinele fecundrii gameilor rezultai.
14. Analizai figura 2.12 i stabilii care sunt principalele asemnri i deosebiri ntre mitoz i meioz.

Figura 2.12. Diferenele dintre mitoz i meioz

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII NOIUNILE URMTOARE:
- Mitoz - - Recombinare intracromosomic - Haploidie
- Meioz - Recombinare intercromosomic - Diploidie
- Anafaz - Mozaic cromosomic - Trisomie

7
Heterozigot individ care pe cromosomii omologi, ntr-un locus, prezint variante genice diferite
36 Diviziunea celulei

- Diviziune reducional - Nedisjuncie cromosomic - Crossing-over


- Monosomie - Nedisjuncie cromatidian

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Care sunt rolurile mitozei?
2. Care este cea mai important etap a mitozei? De ce?
3. Care sunt erorile care pot avea loc pe parcursul mitozei? Ce fel de anomalii cromosomice rezult
prin erori mitotice?
4. Care este semnificaia genetic a meiozei?
5. Cancerul poate fi considerat consecina unor mitoze necontrolate (adevrat/fals?).
6. Crossing-over-ul este o modalitate de reasortare a genelor n noi combinaii (adevrat/fals?).
7. Fiecare diviziune mitotic i fiecare diviziune meiotic secundar sunt precedate de o replicare
semiconservativ a ADN-ului (adevrat/fals?).
8. Sinapsa cromosomilor omologi are loc numai n meioz, nu i n mitoz (adevrat/fals?).
9. n care tip de diviziune celulele nou formate au cromosomi monocromatidieni? Dar bicromatidieni?
10. Ce fel de anomalii cromosomice pot fi observate la descendenii unei persoane a crei meioz s-a
desfurat anormal?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate
("complement simplu"):
1. Care dintre urmtoarele fenomene este anormal n anafaza mitozei?
A. mprirea total i egal a materialului genetic;
B. Disjuncia cromatidian;
C. Clivarea transversal a centromerului;
D. Migrarea simultan i cu aceeai vitez a cromatidelor;
E. Clivarea longitudinal a centromerului.
2. Mozaicul cromosomic de tipul 47/46/45 se formeaz prin:
A. Nedisjuncie cromosomic n meioza I;
B. Nedisjuncie cromatidian n meioza II;
C. Nedisjuncie cromatidian n mitoza;
D. Nedisjuncie cromatidian n mitoz sau meioza II;
E. Nici unul din rspunsuri nu este corect.
3. Ce zigoi vor rezulta prin fecundarea unui ovul normal cu gamei produi prin nedisjuncia n meioza
I a gonosomilor la tat?
A. 45,X; 47,XXY;
B. 45,X; 46,XY; 47,XXX;
C. 45,X; 47,XXY; 47,XYY;
D. 45,X; 46,YY; 47,XYY;
E. 46,XY; 47,XXX; 47,XYY.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
4. Importana genetic a mitozei const n faptul c:
1. Asigur dezvoltarea ontogenetic a organismului;
2. Este unica legtur material ntre prini i descendeni;
3. Asigur transmiterea informaiei genetice n succesiunea generaiilor de celule;
Diviziunea celulei 37

4. Recombinarea mitotic asigur variabilitatea gameilor i unicitatea individului.


5. Clivarea transversal a centromerului unui cromosom n anafaza mitozei determin:
1. Pierderea cromosomului;
2. Formarea unui isocromosom p i a unui isocromosom q;
3. Formarea unui mozaic 46/45;
4. Formarea de celule care prezint duplicarea parial a unui cromosom, concomitent cu deleia
parial a aceluiai cromosom.
6. Gameii diploizi:
1. Se produc prin nesepararea celulelor fiice n cursul mitozei;
2. Se produc printr-o eroare de distribuie a materialului genetic n anafaz;
3. Duc la formarea de zigoi cu mozaicuri cromosomice;
4. Duc la formarea de zigoi triploizi.
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("teste tip cauz-efect"):
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.
7. n mitoz cromosomii omologi sufer o disjuncie cromosomic, deoarece prin mitoz materialul
genetic se mparte total i egal la cele dou celule fiice.
8. Meioza este o surs de variabilitate genetic, deoarece n meioz au loc fenomene de recombinare
intra- i intercromosomic.
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga notate cu cifre, enunurile corespunztoare din coloana
din dreapta, notate cu litere:
n ce tip de diviziune celular:
9. Se formeaz celule cu numr haploid de cromosomi; A. Mitoza;
10. Are loc n mod normal clivarea transversal a centromerului; B. Meioza I;
11. Se produce asortarea independent a cromosomilor; C. Meioza I i II;
12. Se formeaz celule cu cromosomi monocromatidieni; D. Mitoza i meioza II
13. Se pot forma mozaicuri cromosomice. E. Nici una.
3. CROMATINA SEXUALA

I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Cromatina sexual este un corpuscul de heterocromatin (cromocentru prezent n
nucleul celulelor interfazice) cu particulariti morfologice bine definite, care permit
stabilirea sexului genetic (n mod normal XX sau XY) i identificarea unor anomalii de
numr ale gonosomilor.
Cromatina sexual reprezint o form de heterocromatin facultativ, care se prezint
diferit la cele dou sexe, deoarece rezult prin mecanisme diferite. La femeie, cromatina
sexual, denumit cromatin X, este un cromocentru intranuclear, rezultat prin inactivarea
genic i heterocromatinizarea unuia din cei doi cromosomi X. La brbat, cromatina sexual,
denumit cromatin Y, se prezint sub forma corpusculului F, care poate fi observat n
nucleul interfazic, prin examinare la microscopul cu lumin ultraviolet, datorit afinitii
heterocromatinei braului lung al cromosomului Y pentru diferite substane fluorescente.
Apariia cromatinei X a fost explicat prin ipoteza Lyon (1961). Conform acesteia la
persoanele normale de sex feminin unul din cei doi cromosomi X este inactivat genetic,
deoarece ntre gonosomii X i Y exist diferene importante de mrime i coninut genic,
care, n absena inactivrii, ar genera o inegalitate genetic ntre sexe (figura 3.1.).
Cromosomul X este un cromosom mijlociu care conine att gene de sexualizare, ct
i gene care codific diferite proteine/enzime neimplicate n procesul de sexualizare.
Cromosomul Y este un cromosom mic care conine genele implicate n formarea testiculilor
i spermatogenez, precum i cteva gene omologe unor gene de pe cromosomul X
(localizate n regiunea pseudoautosomal). n rest, cromosomul Y prezint o ntins
regiune de heterocromatin localizat n cele 2/3 distale ale braului lung i format din
secvene de ADN repetitiv. Astfel, comparativ cu persoanele XY, persoanele XX au o
doz dubl de gene, care codific diferite proteine8. Egalizarea genetic se produce prin
inactivarea prin heterocromatinizare i condensare a unuia din cei doi cromosomi X ai
femeii, astfel nct, att brbaii, ct i femeile au un singur cromosom X activ.
Postulatele ipotezei Lyon susin urmtoarele:
La femeile normale (XX) unul dintre cei doi cromosomi X se inactiveaz total;
Inactivarea se produce precoce (n perioada embrionar) i este definitiv (ireversibil);
Inactivarea este ntmpltoare (n unele celule se inactiveaz cromosomul X de origine
matern, n timp ce n altele se inactiveaz cromosomul X patern) i independent n
celule diferite9.

8
Mutaiile acestor gene au efecte fenotipce mai severe la brbai, deoarece la persoanele de sex feminin
pentru apariia unui fenotip anormal este necesar modificarea genelor de pe ambii cromosomi X
9
Mecanismul incativrii i unele particulariti vor fi prezentate la curs
Cromatina sexual 39

Figura 3.1. Morfologia i coninutul genic al cromosomilor X i Y


Gene omologe AMELX, AMELY (codific o protein similar amelogeninei); ZFY i ZFX (codific o
protein cu conformaie n degete de zinc); SMCX i SMCY (codific antigenul H-Y); Gene specifice
cromosomului X XIC (centrul de inactivare al cromosomului X) Gene specifice cromosomului Y
DAZ (deleted in azoospermia) AZF (azoospermia factor) (dup Jameson et al., 1998)
Cromatina sexual este un corpuscul de heterocromatin cu particulariti
morfologice distincte, care permite stabilirea sexului genetic (XX sau XY) i a
unor anomalii ale numrului cromosomilor sexuali.
Cromatina sexual este o form de heterocromatin facultativ, fiind specific
fiecrui sex: cromatina X se ntlnete n mod normal numai n celulele
provenite de la sexul feminin, n timp ce cromatina Y este caracteristic
brbailor.
Ipoteza Lyon susine c la persoanele de sex feminin unul din cei doi
cromosomi X se inactiveaz total, inactivarea fiind precoce, definitiv,
ntmpltoare i independent n celule diferite

B. CROMATINA X
Cromatina X poate fi observat n majoritatea esuturilor provenite de la o persoan
de sex feminin (46,XX). n mod obinuit, ea este studiat n celulele din frotiuri de mucoas
bucal sau snge periferic10, mai rar n celulele bulbului pilos, n celulele amniotice fetale sau
alte tipuri de celule.

10 Celulele mucoasei bucale sau cele sanguine sunt mai uor de obinut
40 Cromatina sexual

1. STUDIUL CROMATINEI X PE FROTIUL DE MUCOAS BUCAL


a. MORFOLOGIE
La nivelul mucoasei bucale, corpusculul de cromatin X este denumit corpuscul
Barr11. Acesta are urmtoarele particulariti morfologice (figura 3.2.):
condensare i colorare bazofil intens;
poziie, cel mai frecvent, periferic, lipit de faa intern a membranei nucleare; uneori
corpusculul pare situat central (lng nucleol) sau liber n nucleoplasm;
form oval sau plan convex; n funcie de incidena optic sub care este privit, poate apare
uneori triunghiular, sferic, bipartit (n halter);
mrime medie de 1 micron ( 0,3).
Uneori, corpusculul Barr poate
fi confundat cu unii cromocentri
nespecifici (fr semnificaie
sexual) sau cu nucleolul. n
aceste cazuri, diagnosticul
diferenial se face astfel:
nucleolul are frecvent o poziie
central, este rotund i mai mare
dect corpusculul Barr, i, prin
reacia cu verde de metil
pironin se coloreaz rou
crmiziu (ARN), diferit de
restul nucleului (ADN) care este
Figura 3.2. Aspectul schematic al corpusculului Barr verde;
ntr-o celul epitelial a mucoasei bucale cromocentrii nespecifici sunt
mai mici sau mai mari, au o
form neregulat i pot fi localizai n diferite zone din nucleu.
n practic, pentru a evita erorile de interpretare, se consider drept cromatin X numai
corpusculii lipii de faa intern a membranei nucleare, cu forma i mrimea indicat mai sus.
b. FRECVENA
Teoretic, toi nucleii celulelor provenite de la persoanele normale de sex feminin
(XX), trebuie s aib un corpuscul de cromatin X. n realitate, frecvena medie normal a
celulelor "cromatin X pozitive" este de aproximativ 20 - 40%, datorit:
seleciei corpusculilor situai periferic i excluderii celor dispui central;
calitilor improprii ale unor nuclei (cromatin condensat, numeroi cromocentri, membran
nuclear distorsionat) determinate, fie de poziia lor n straturile superficiale ale
mucoasei, fie de unele defecte de colorare;
existenei reale a unor celule "cromatin X negative", n care, datorit unor condiii
metabolice celulare sau generale, cromosomul X, dei inactiv, nu se condenseaz.
Pentru stabilirea corect a frecvenei se numr cel puin 300 de nuclei.
Au fost descrise i alte cauze, mai puin semnificative, care pot influena frecvena
cromatinei X: variaii legate de vrst, ciclul ovarian, unele boli sau tratamente etc.
c. INTERPRETARE

11
Termenul de corpuscul Barr a fost dat n onoarea unuia din cei doi descoperitori ai cromatinei X
Barr i Bertram, 1949
Cromatina sexual 41

Deoarece, conform ipotezei Lyon, n fiecare celul rmne activ un singur cromosom
X, iar restul se inactiveaz transformndu-se n cromatin X, rezult c:
Numrul de corpusculi Barr = Numrul de cromosomi X - 1
Aplicnd relaia de mai sus, devine evident faptul c, n mod normal, cromatina X se
gsete n nucleul celulelor interfazice numai la persoanele de sex feminin (un singur
corpuscul Barr) i lipsete la persoanele de sex masculin. Datorit acestor particulariti
testul cromatinei X este folosit pentru stabilirea sexului genetic (XX sau XY)
n diferite stri patologice, datorate unor anomalii de numr sau structur ale
cromosomilor X, posibile att la femeie, ct i la brbat, pot apare modificri ale numrului
i mrimii corpusculului de cromatin X (figura 3.3.).

Corpuscul Corpuscul
Barr > 1,5 m Barr < 1 m

Figura 3.3. Modificrile de numr (A) i de mrime (B) ale cromatinei X, n funcie de
mrimea i structura cromosomilor X.
Astfel, absena din celule a unuia dintre cromosomii X (45,X - monosomie X),
asociat unui fenotip feminin (sindrom Turner) se nsoete de un test Barr negativ, n timp
ce prezena unor cromosomi X suplimentari (polisomii X), fie la femeie (47,XXX;
48,XXXX) fie la brbat (sindrom Klinefelter 47,XXY sau 48,XXXY) face ca n celule s
fie identificai mai muli corpusculi Barr (figura 3.3. A).
Pornind de la acest fapt, pe baza numrului corpusculilor Barr se poate preciza
numrul cromosomilor X existeni n celul: numrul cromosomilor X este mai mare cu 1
dect cel al corpusculilor Barr.
Atunci cnd pe o lam cu frotiu de mucoas bucal, provenind de la o anumit
persoan, se ntlnesc celule cu numr diferit de corpusculi Barr, pentru a calcula numrul de
cromosomi X, se ia ntotdeauna n consideraie numrul maxim de corpusculi Barr, deoarece
unii dintre cromosomii X inactivai pot s nu fie vizibili n toate celulele analizate.
Mrimea cromatinei X poate depi valoarea obinuit de 1 micron n cazul
existenei unor cromosomi X anormal de lungi (isocromosomi X de bra lung) sau poate fi
42 Cromatina sexual

mai mic, n cazul unor cromosomi X mai mici dect n mod normal (isocromosomi X de
bra scurt, deleii Xq- sau cromosomi inelari X) (figura 3.3. B)12.
2. STUDIUL CROMATINEI X PE FROTIUL DE SNGE PERIFERIC
N POLIMORFONUCLEARE NEUTROFILE
a. MORFOLOGIE
Pe frotiul de snge periferic, colorat cu soluie May-Grnwald-Giemsa, cromatina X poate
fi evideniat n leucocitele polimorfonucleare (PMN), unde este prezent sub forma particular a
unor apendici nucleari. Acetia sunt de dou feluri (figurile 3.4. i 3.5.):
apendice tip A, n "b de tob" (n limba englez drumstick) format dintr-un "cap" oval sau
rotund, de aproximativ 1,5 microni, mai intens colorat dect nucleul i ataat de restul
nucleului, printr-un filament subire;
apendice tip B sau "nodul sesil", asemntor ca mrime, form i colorabilitate cu nodulul A,
dar fixat direct la nucleu printr-o baz larg de implantare.

Figura 3.4. Apendici nucleari n polimorfonuclearele neutrofile

a b c
Figura 3.5. Aspectul la microscopul optic al cromatinei X n polimorfonuclearele
neutrofile din frotiul de snge periferic (coloraie May-Grunwald-Giemsa)
a apendice sexual de tip A; b apendice sexual de tip B; c doi apendici sexuali de tip A
b. FRECVENA
Frecvena medie a apendicilor sexuali la femeia normal este de 1 la 38 PMN, iar
variaiile sunt cuprinse ntre 1 la 6 i 1 la 98 PMN; ele se datoresc gradului de lobulare al
nucleului, tehnicii de executare a frotiului i probabil unor factori metabolici celulari. n

12 Isocromosom cromosom caracterizat prin existena unuia dintre brae n dublu exemplar i absena

celuilalt bra; Deleie anomalie cromosomic caracterizat prin absena unui fragment cromosomic;
Cromosom inelar cromosom cu configuraie circular (vezi capitolul Anomalii i boli cromosomice)
Cromatina sexual 43

practic, pe o lam cu frotiu de snge periferic se numr attea neutrofile pn ce se


totalizeaz 6 apendici A; pentru a afirma absena lor se numr cel puin 500 neutrofile13.
Apendicii sexuali A i B trebuie difereniai de alte formaiuni asemntoare fr
semnificaie sexual (figura 3.4.):
nodulii mici, au form similar apendicilor A, dar sunt mai mici (sub 1 micron) i mai slab
colorai;
apendicii n "rachet de tenis" sunt asemntori ca mrime cu apendicii A, dar au centrul
decolorat;
lobii mici ai nucleului, seamn cu apendicii B, dar sunt mai mari, conturul fiind neregulat, iar
culoarea este la fel cu cea a nucleului.
c. INTERPRETARE
Interpretarea corelaiei dintre numrul sau mrimea apendicilor A i B din PMN i
numrul sau mrimea cromosomilor X din care provin se face ntocmai ca la corpusculii Barr
din frotiul de mucoas bucal.
n celulele epiteliale din frotiuri de mucoas bucal cromatina X apare sub
forma corpuscului Barr, un corpuscul de heterocromatin intens bazofil, lipit
de faa intern a membranei nucleare, cu form oval sau plan-convex i
mrime de un micron. Frecvena medie normal a celulelor cromatin X
pozitive n frotiul de mucoas bucal este de 20 - 40%.
Deoarece cromatina X se produce prin inactivarea i heterocromatinizarea
unuia dintre cei doi cromosomi X la femeie numrul de corpusculi de
cromatin X este egal cu suma cromosomilor X minus 1.
Pe frotiul de snge periferic, cromatina X apare n polimorfonucleare neutrofile
sub form de apendici nucleari tip A (n b de tob) sau tip B (nodul sesil).
Ei sunt mai intens colorai dect restul nucleului, au 1,5 microni i au o
frecven medie de 6 la 500 PMN.

C. CROMATINA Y
1. MORFOLOGIE
Cromatina Y poate fi evideniat pe frotiuri de mucoas bucal sau pe seciuni din
esuturi prelevate de la persoane de sex masculin i se evideniaz, dup colorare cu
fluorocromi (quinacrin, atebrin, acridin-orange) i examinare n lumina ultraviolet, la
microscopul cu fluorescen, sub forma unui corpuscul de cromatin intens fluorescent.
Aceste corpuscul a fost numit "corpuscul F".
Mrimea corpusculului F este de 0,25 microni, corespunztoare mrimii celor 2/3 din
braul q al cromosomului Y. Mrimea poate fi diferit datorit variaiilor lungimii braului
lung al cromosomului Y la persoane fenotipic normale (vezi capitolul "Cromosomii umani").
Corpusculul F se gsete n nucleu, fixat la membran sau liber n nucleoplasm.
2. FRECVENA
Frecvena cu care este observat cromatina Y n celulele masculine depinde de esutul
studiat, fiind de 70 - 80% n fibroblati, 75 - 85% n celulele amniotice, 40 - 45% n nucleul
spermatozoizilor i 25 - 50% n celulele mucoasei bucale. Existena de celule cromatin Y

13 Cnd numrul de apendici sexuali identificai n 500 PMN este ntre 1 i 5 se repet testul
44 Cromatina sexual

negative se datoreaz probabil unor defecte tehnice de fixare a fluorocromilor sau dispariiei
rapide a fluorescenei.
3. INTERPRETARE
Interpretarea rezultatelor obinute se face folosind urmtoarea formul:
Numrul de corpusculi F = Numrul cromosomilor Y
Aplicnd relaia de mai sus, este evident faptul c femeiile (indiferent de numrul de
cromosomi X) nu prezint niciodat corpuscul F, n timp ce brbatul normal prezint un
singur corpuscul F. La brbaii cu un cromosom Y suplimentar (47, XYY) se evideniaz doi
corpusculi F.
Cromatina Y apare numai n nucleul celulelor provenite de la sexul masculin, i
reprezint heterocromatina din cele 2/3 distale ale braului lung al
cromosomului Y. Ea se coloreaz cu fluorocromi (quinacrin), este studiat
la microscopul cu fluorescen i poart denumirea de corpuscul F. Numrul
de corpusculi F este egal cu suma cromosomilor Y.

D. VALOAREA PRACTIC A TESTULUI CROMATINEI


SEXUALE (indicaii i limite)
Testul cromatinei sexuale asigur aprecierea numrului de gonosomi X sau Y,
permind identificarea sexului genetic i diagnosticul anomaliilor numerice ale
cromosomilor sexuali, care produc sindroame cu disgenezie gonadic.
Testul se folosete n practica medical n urmtoarele situaii:
1. Diagnosticul prenatal al sexului ftului
Testul cromatinei sexuale, efectuat n celulele fetale amniotice, este util n situaiile n
care mama, aparent sntoas, este purttoarea unei gene mutante recesive gonosomale
(XNXa) pe care ar putea s o transmit la 50% din biei, acetia urmnd s manifeste
fenotipic afeciunea (de exemplu: hemofilie, miopatie Duchenne etc.). Cunoaterea sexului
ftului permite luarea unei decizii privind cursul ulterior al sarcinii, datorit riscului crescut
de apariie a bolii doar la biei (vezi capitolul Sfatul genetic). n prezent, testul cromatinei
sexuale a fost nlocuit de tehnicile moderne de diagnostic molecular prenatal, care permit att
identificarea sexului ftului, ct i evidenierea prezenei genei mutante n genotipul ftului,
pentru multe dintre afeciunile genetice legate de cromosomul X.
2. Stabilirea sexului genetic n strile intersexuale la nou-nscut
Prezena unor malformaii ale organelor genitale externe la nou-nscut, mai ales
atunci cnd testiculii nu se palpeaz n scrot, poate duce la erori de apreciere a sexului civil
(sexul declarat n certificatul de natere). Aceste erori au consecine importante pe termen
lung. De aceea, n cazul unui nou-nscut cu organe genitale externe ambigue (care nu permit
stabilirea sexului civil) sau a unui biat cu hipospadias i/sau testiculi necobori n scrot
(criptorhidie), respectiv fat cu hipertrofie clitoridian este obligatoriu testul cromatinei
sexuale (i, ulterior, analiza cromosomilor). Identificarea corect i rapid a sexului genetic,
prin testul cromatinei sexuale, permite n aceste situaii declararea adecvat a sexului civil i
constituie un element de baz pentru stabilirea tipului de stare intersexual
(pseudohermafroditism feminin sau masculin), premis obligatorie pentru tratamentul
chirurgical corectiv precoce i educarea corespunztoare a copilului.
Cromatina sexual 45

Diagnosticul etiologic al anomaliilor de sexualizare poate fi uneori necesar postnatal,


la pacieni de diferite vrste, fie ca urmare a unei evaluri incorecte sau incomplete la
natere, fie datorit manifestrii tardive a afeciunii. n aceste situaii testul cromatinei
sexuale, urmat de analiza cromosomic este decisiv pentru diagnostic.
3. Diagnosticul unor anomalii de numr sau structur ale cromosomilor sexuali care
determin disgenezii gonadice, testiculare (la brbat) sau ovariene (la femeie).
Disgeneziile gonadice sunt afeciuni caracterizate prin dezvoltarea i funcionarea
necorespunztoare a gonadelor i pot avea drept factor patogenic prezena unor anomalii de
numr sau structur ale gonosomilor X sau Y (47,XXY; 48,XXXY; 47,XYY; 45,X;
47,XXX; 46,XXp-; 46,XXq-; 46,X,i(Xq) etc.).
n practica medical, cele mai frecvente disgenezii gonadice sunt cele din sindroamele
Klinefelter (47,XXY) la brbat - i Turner (45,X) la femeie. Ele pot fi evocate de urmtoarele
semne clinice (detaliate n capitolul "Anomalii cromosomice"):
la brbat, testiculi mici, caractere sexuale secundare slab dezvoltate, ginecomastie,
azoospermie (sindrom Klinefelter);
la femeie: talie mic, amenoree primar, caractere sexuale secundare insuficient dezvoltate
(sindrom Turner).
4. n medicina legal
Testul cromatinei sexuale poate stabili proveniena masculin sau feminin a unor
pete de snge, fragmente de esuturi, fire de pr etc., uurnd anumite anchete criminalistice.
n prezent, testul este nlocuit de metodele de realizare a amprentei ADN, care permit
identificarea precis a persoanei de la care provin probele biologice.
5. Limitele testului cromatinei sexuale
Testul cromatinei sexuale este o metod de investigare citogenetic util14, ntruct
permite un diagnostic orientativ rapid. Totui, acest test este un test subiectiv, a crui
interpretare ine n mare msur de priceperea i experiena examinatorului, nu poate da
indicaii exacte despre existena unor mozaicuri cromosomice gonosomale i nici despre
anomaliile cromosomice autosomale. De aceea, pentru obinerea unui rezultat riguros exact,
se recurge la studiul cromosomilor (efectuarea cariotipului) metod mai laborioas i mai
scump, dar n acelai timp, mult mai precis.
Testul cromatinei sexuale se utilizeaz n practica medical, pentru
identificarea sexului genetic i stabilirea numrului de cromosomi sexuali, n
urmtoarele situaii:
diagnosticul prenatal al sexului genetic al ftului n cazul bolilor recesive
legate de X, pentru care mama purttoare de gen mutant va avea 50%
dintre biei afectai i toate fetele sntoase;
diagnosticul anomaliilor de sexualizare la nou-nscut i copil (hipospadias
testicul necobort congenital, hipertrofie clitoridian);
diagnosticul unor anomalii de numr (45,X; 47,XXX; 47,XXY) sau structur ale
cromosomilor sexuali care produc disgenezii gonadice testiculare
(manifestate prin: caractere sexuale secundare reduse, ginecomastie,
testiculi mici, sterilitate, spermogram anormal,) i ovariene (caractere
sexuale secundare reduse, amenoree primar, sterilitate);
n medicina legal, pentru a stabili dac o pat de snge, un fir de pr sau
anumite fragmente de esut provin de la un brbat sau de la o femeie.

14 Alte avantaje ale testului Barr sunt costul mic i dotarea tehnic redus
46 Cromatina sexual

II. APLICAII PRACTICE


A. TEHNICA DE STUDIU A CROMATINEI X PE
FROTIUL DE MUCOAS BUCAL
1. Materiale i substane necesare: lame de recoltare rodate; lame de microscopie pentru frotiuri;
comprese sterile; baie de fixare; amestec fixator (alcool metilic absolut i acid acetic glacial n
proporie 9/1); bi cu alcool de 70 i 50 bi cu ap distilat; soluie de colorant (carbol-fuxin,
orcein .a.); microscop, obiectiv cu imersie (x 90), ulei de cedru.
2. Prelevarea celulelor de mucoas bucal
Se marcheaz indicativul i codul bolnavului pe lamele pentru frotiu.
Cu o lam rodat se racleaz mucoasa bucal de pe faa intern a obrajilor, iar la copii i
pacienii dificili de pe faa intern a buzei inferioare (n prealabil gura este cltit cu ap pentru
ndeprtarea resturilor alimentare). Iniial, se face o raclare uoar pentru ndeprtarea salivei i a
stratului superficial de celule de descuamaie; materialul obinut se ndeprteaz cu o compres steril.
Apoi, fr ca pacientul s nchid gura, se face o raclare ferm, trecnd lama apsat peste mucoasa
bucal, de mai multe ori n aceeai direcie i n acelai loc.
Lama cu materialul obinut se aeaz deasupra lamei de microscopie marcat cu indicativul
bolnavului i se ntinde un frotiu relativ gros, pe o suprafa mic, n 1/3 medie a lamei. Apoi fr a se
usca lama, aceasta este introdus rapid n baia de fixare. La fiecare pacient se fac minimum dou
frotiuri, fiind recoltate celule din regiuni diferite ale mucoasei bucale.
3. Fixarea i colorarea frotiurilor
Fixarea se face cu amestec de alcool metilic absolut i acid acetic glacial (9/1) timp de o
or (minimum 30 de minute i maximum 12 ore) la temperatura camerei. Este indicat ca
lamele fiecrui pacient s fie fixate separat, pentru a mpiedica trecerea celulelor dislocate
pe lamele altei persoane.
Hidratarea are ca scop ndeprtarea fixatorului, precum i recuperarea apei tisulare
pierdute n timpul fixrii; se face trecnd succesiv lamele fixate, prin bile de alcool 70 i
50, ap distilat I i II, cte 5 minute n fiecare.
Colorarea frotiurilor este de preferat s se realizeze imediat, fr ca lamele s se usuce.
Atunci cnd recoltarea este fcut la distan de laborator, iar lamele sunt ulterior
examinate, ele vor fi uscate la aer, sub o plac Petri, pentru a evita depunerea prafului.
Rezultatele nu sunt ns la fel de bune. Colorarea se face timp de 2 5 minute; timpul
optim se tatoneaz de obicei cu prima lam care se ine 2 minute. Apoi lamele se spal cu
ap de robinet i, dac este cazul, se ndeprteaz excesul de colorant prin acoperirea lor
cu alcool etilic absolut timp de 30 60 secunde (n funcie de grosimea frotiului). Se
usuc, se clarific, trecndu-le prin dou bi cu xilol i apoi se usuc din nou.
4. Examinarea preparatelor la microscop
Examinarea se face la microscopul optic cu obiectiv de imersie, cu ocular 7 X i filtru
verde. Cromatina apare colorat roz, iar cromocentrii rou-carmin intens.
Un frotiu corespunztor trebuie s aib un numr suficient de celule, s fie bine fixat i
colorat suficient de contrastant, dar nu excesiv. Dac condiiile nu sunt satisfcute, este
bine s se repete recoltarea i examinarea.
Celulele optime trebuie s fie: bine etalate, fr superpoziia altor celule, cu membrana
nuclear intact, regulat, cu cromatina fin dispersat, fr condensri excesive, cu
corpusculii de cromatin X intens colorai i net contrastani de restul cromatinei. Vor fi
excluse de la analiz celulele provenite din straturile superficiale cu: nuclei picnotici,
cromatin condensat; membrana nuclear ondulat, discontinu; cromocentri numeroi.
Pe celulele care ndeplinesc aceste condiii de analiz se vor determina:
- prezena corpusculului Barr, cu particularitile morfologice descrise: intens bazofil,
situat pe faa intern a membranei nucleare i cu mrime de aproximativ 1 micron;
Cromatina sexual 47

- numrul corpusculilor per nucleu;


- mrimea corpusculului, normal sau anormal (mai mic sau mai mare de 1 micron);
- frecvena celulelor cromatin X pozitive pe minimum 300 nuclei analizai.
Analiza frotiului trebuie s respecte urmtoarele condiii:
- s nu fie fcut n grab, superficial;
- s se aplice riguros criteriile de selecie a nucleilor favorabili;
- s se examineze mai multe cmpuri pe fiecare lam, numrndu-se cel puin 300 nuclei;
- s se repete examinarea dac: frotiul este necorespunztor, frecvena celulelor cromatin-
X pozitive este mic (defect de tehnic, condiii metabolice particulare, mozaic
cromosomic) sau rezultatul obinut difer de normal (pentru certitudine). n acest ultim
caz este util verificarea testului de un alt tehnician.
5. Formularea rezultatului
Pe buletinul de analiz se va preciza: test Barr pozitiv sau negativ, evitndu-se utilizarea
termenului de cromatin sexual (datorit ambiguitii); nu se vor da procente dect n cazul unei
frecvene mai mici de 10% (la 2 examene repetate). Medicul care a solicitat analiza va da explicaiile
necesare bolnavului, n contextul datelor clinice. La orice rezultat anormal se va indica efectuarea
analizei cromosomice (cariotip).

B. TEHNICA DE STUDIU A CROMATINEI X N


POLIMORFONUCLEARELE NEUTROFILE
1. Pentru studiul cromatinei X se folosesc frotiuri obinuite de snge periferic, colorate cu soluie May
- Grnwald - Giemsa. Analiza este efectuat cu obiectivul de imersie, la marginile frotiului, fiind
analizate polimorfonuclearele neutrofile - PMN.
- n PMN se repereaz prezena i numrul apendicilor sexuali de tip A, pediculai (n "b
de tob") sau B (noduli sesili) care au dimensiuni de circa 1,5 microni i sunt intens
colorai. Se analizeaz atent morfologia apendicilor sexuali, pentru a-i deosebi - pe baz de
mrime i coloraie - de nodulii mici (sub 1 micron) lobii mici ai nucleului (mai mari de 2
microni) apendicii n "rachet de tenis" (au aceeai mrime ca apendicii A, dar prezint un
centru mai puin colorat). Aceast analiz necesit "antrenament", datorit necesitii
comparrii permanente a morfologiei unor apendici sexuali "standard" cu cea observat.
- Se analizeaz cel puin 300-500 de PMN. n situaia unui rezultat "anormal" se va cerceta
un numr dublu de PMN, eventual pe lame diferite.
O variant tehnic mai bun este studiul unor frotiuri realizate cu concentrat leucocitar. Pentru aceasta
se recolteaz circa 5 ml snge care se trece imediat ntr-o eprubet cu anticoagulant (1 ml soluie EDTA
5%) care se plaseaz vertical ntr-un stativ. Dup o or se recolteaz supernatantul, se centrifugheaz,
iar sedimentul rmas dup decantare se resuspend. Se ia o pictur din suspensia leucocitar i se pune
pe o lam de microscop; se acoper cu o lamel i atunci cnd pictura s-a etalat aproape complet ntre
lam i lamel se trage lamela lateral, rapid i orizontal pentru a realiza un frotiu. Dup uscare se
coloreaz obinuit cu soluie May - Grnwald - Giemsa.

C. ANALIZA UNOR PREPARATE MICROSCOPICE


Analiza se face pe preparate microscopice i fotografii din colecia disciplinei, studiindu-se
aspectul cromatinei sexuale i observndu-se corelaia dintre numrul i mrimea corpusculilor de
cromatina X i anomaliile numerice sau structurale ce intereseaz cromosomii X.

D. DISCUTAREA INDICAIILOR PRACTICE ALE


TESTULUI CROMATINEI SEXUALE
1. Indicaiile practice ale testului cromatinei X n determinarea sexului genetic n strile
intersexuale i diagnosticul anomaliilor de numr i structur ale cromosomilor sexuali la pacieni cu
disgenezii gonadice vor fi discutate pe baza unor fotografii i diapozitive.
48 Cromatina sexual

2. Analizai figura 3.6. i stabilii care ar putea fi, n fiecare caz, numrul de cromosomi sexuali
ai persoanelor care prezint nuclei cu aspectul prezentat n figur.

a b c d
Figura 3.6. Relaia dintre numrul de cromosomi X i numrul de corpusculi Barr
(nuclei de celule epiteliale din mucoasa bucal)

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII NOIUNILE URMTOARE:
- Cromatin X - Ipoteza Lyon - - Apendice sexual tip B
- Corpuscul Barr - Corpuscul F - Apendice sexual tip A
- Cromatin Y - Sex genetic - Heterocromatin sexual

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Care sunt particularitile cromatinei sexuale?
2. Ce reprezint sexul genetic?
3. Formulai ipoteza Lyon. Care este rolul inactivrii cromosomului X la femei?
4. Ce este corpusculul Barr? n care celule poate fi analizat cromatina X?
5. n care celule sanguine poate fi vizualizat un apendice sexual? Hematiile pot avea astfel de
formaiuni? Justificai rspunsul.
6. Care este formula de calcul n cazul testului cromatinei X? Ci corpusculi Barr are o femeie normal? Dar
un brbat normal?
7. Exist femei la care lipsete corpusculul Barr? Dar brbai la care acesta exist? Justificai
rspunsurile.
8. Ce este cromatina Y? Ce fel de coloraie este necesar pentru vizualizarea cromatinei Y?
9. Care este formula de calcul n cazul testului cromatinei Y? Ci corpusculi Barr are o femeie normal?
Dar un brbat normal?
10. Exist brbai la care lipsete corpusculul F?
11. Care sunt indicaiile studiului cromatinei sexuale? Care sunt limitele acestui test?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate.
1. Care dintre urmtoarele cifre indic n mod corect numrul de corpusculi Barr observai la: un biat
cu trisomie 21, o femeie cu trisomie X, o femeie cu sindrom Turner i un brbat cu sindrom Klinefelter
(n aceast ordine)?
A. 0, 1, 2, 1; D. 2, 0, 1, 1;
B. 1, 1, 0, 1; E. 1, 1, 0, 2.
C. 0, 2, 0, 1;
Cromatina sexual 49

2. Numrul corpusculilor F dintr-o celul este egal cu:


A. Suma cromosomilor Y-1;
B. Suma cromosomilor Y;
C. Suma cromosomilor X i Y;
D. Suma cromosomilor Y+1;
E. Suma corpusculilor Barr.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel:
A - dac sunt corecte rspunsurile 1, 2 i 3
B - dac sunt corecte rspunsurile 1 i 3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2 i 4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1, 2, 3 i 4.
3. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la corpusculul Barr sunt adevrate?
1. Reprezint un corpuscul de heterocromatin din nucleul PMN;
2. n celulele mucoasei bucale este lipit de faa intern a membranei nucleare;
3. Se coloreaz intens cu quinacrin;
4. Este un corpuscul intens colorat bazofil.

III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel:


A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.
4. Studiul corpusculului Barr permite stabilirea sexului genetic, deoarece numrul corpusculilor Barr
este corelat cu cel al cromosomilor X.
5. Persoanele n ale cror celule se evideniaz un corpuscul Barr au ntotdeauna fenotip feminin,
deoarece prezena unui corpuscul Barr semnific existena n celule a doi cromosomi X.

IV. Asociai urmtoarelor cariotipuri din coloana din stnga numrul corespunztor de corpusculi
Barr din coloana din dreapta:
1. 46,XX; A. Unul;
2. 45,X; B. Doi;
3. 48,XXXY; C. Nici unul;
4. 48,XXXX; D. Trei;
5. 49,XXXXX; E. Patru.
4. CROMOSOMII UMANI

I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Celulele somatice umane normale conin un set diploid (2n) format din 46
cromosomi.15 Cei 46 cromosomi sunt grupai n 23 perechi de cromosomi omologi: 22 de
perechi identice la cele dou sexe autosomi i una diferit gonosomii XX la femeie i
XY la brbat16. n celulele sexuale mature (gamei) exist numai 23 de cromosomi (22
autosomi + X sau 22 autosomi + Y) reprezentnd un set haploid (n) de cromosomi.

B. METODE DE STUDIU A CROMOSOMILOR UMANI


Studiul cromosomilor umani se bazeaz pe trei principii fundamentale:
obinerea de celule n diviziune (mitoz sau meioz);
blocarea diviziunii n metafaz sau prometafaz;
obinerea preparatelor cromosomice i analiza lor la microscop.
1. OBINEREA DE CELULE N DIVIZIUNE
Se realizeaz:
direct analiznd esuturilor cu diviziuni active: mduv hematogen, gonade, tumori;
indirect prin culturi de esuturi:
de scurt durat: snge periferic (limfocite), mduv osoas hematogen;
de lung durat: fibroblati din esutul conjunctiv (piele, fascii) celule din lichidul
amniotic, din vilozitile coriale sau tumori solide.
Pentru studiul de rutin al cromosomilor umani, cel mai frecvent se utilizeaz
culturile de limfocite T, deoarece sngele este uor de prelevat, culturile dureaz numai 3
zile, pot fi stimulate pentru a obine un indice mitotic crescut i nu necesit dotri speciale.
Stimularea diviziunilor celulare se face cu substane mitogene, precum fitohemaglutinina.
Celelalte metode au indicaii particulare, aplicarea lor fiind limitat datorit
dificultilor de prelevare sau cultur. Totui, studiul cromosomilor n mduv osoas este
abordabil chiar n condiiile unui laborator cu dotare modest.
2. BLOCAREA DIVIZIUNILOR
Metafaza este stadiul mitotic optim pentru studiul cromosomilor, deoarece acetia
sunt bine individualizai i dispui n acelai plan, la ecuatorul celulei. Diviziunea poate fi
blocat ntr-un stadiu n care cromosomii sunt bicromatidieni (metafaz, prometafaz,

15
n 1956, Tijo i Levan au stabilit c numrul de cromosomi ai speciei umane este de 46
16 La brbat gonosomii nu sunt omologi
Cromosomii umani 51

profaz) prin aciunea unor substane statmokinetice, care inhib formarea fusului de
diviziune (polimerizarea tubulinei). Cele mai importante substane statmokinetice sunt
colchicina i derivaii ei. Studiul cromosomilor n prometafaz sau profaz impune tehnici
speciale, care asigur sincronizarea diviziunilor celulelor i, prin obinerea unor cromosomi
mai puin condensai, permite evidenierea mai multor detalii de structur.
3. OBINEREA PREPARATELOR CROMOSOMICE
Obinerea unor preparate n care cromosomii sunt dispui n acelai plan, la mic
distan unul de altul, fr alterri morfologice, se realizeaz prin:
hipotonizare - trecerea celulelor ntr-un mediu ce reprezint 1/5-1/6 din tonicitatea
fiziologic duce la dilatarea celulelor i dispersarea cromosomilor; se utilizeaz variate
soluii hipotone (KCl, ser bovin fetal diluat, citrat de sodiu);
fixarea celulelor - ntrerupe brusc activitatea vital, pstrnd structura morfologic prealabil
fixrii; se realizeaz cu un amestec 3:1 alcool etilic (metilic): acid acetic glacial; de
regul, se fac mai multe fixri (2-3) pentru a obine cromosomi de calitate;
etalarea suspensiei celulare pe o lam de microscopie asigur dispunerea cromosomilor n
acelai plan i accentueaz dispersia produs prin hipotonizare; astfel se obin preparate
definitive17;
pentru obinerea de cromosomi uniform colorai se face colorarea preparatelor cu colorani
bazici (soluie Giemsa);
examinarea la microscop se face folosind un obiectiv cu imersie; se aleg metafazele cu
cromosomi bine dispersai, contractai i net conturai.
Metoda analizei directe la microscop este procedeul obinuit pentru aprecierea
cantitativ (numeric) i calitativ (morfologic) a cromosomilor. Ea permite depistarea unor
anomalii ale cromosomilor (n special de numr).
n cazurile n care nu exist anomalii cromosomice, analiza a 16-20 de celule este
suficient. n cazul prezenei unui mozaic, este necesar analiza a minimum 30 metafaze
pentru a decela liniile celulare cu o inciden mai mic de 10%. Existena mai multor clone
celulare impune analiza suplimentar a unui numr sporit de metafaze, pentru aprecierea ct
mai corect a procentajului fiecrei linii.
n procedurile clasice, analiza cromosomic se ncheie prin fotografierea metafazelor
optime, decuparea cromosomilor fotografiai i realizarea cariotipului. n momentul de fa a
cptat amploare metodele bazate pe preluarea imaginilor cu o camer video i analiza
cromosomilor pe computer, folosind un soft specializat.
Pentru cazurile normale se cariotipeaz 2-3 metafaze. n cazul prezenei unei anomalii
cromosomice se analizeaz mai multe metafaze anormale. Dac exist mai multe clone, se
recomand cel puin dou cariotipuri pentru fiecare linie celular.
Prin cariotip se nelege dispunerea sistematizat, n perechi de omologi, a
cromosomilor fotografiai i decupai ai unei singure celule, pe baza lungimii, poziiei
centromerului sau altor criterii morfologice (constricii secundare, satelii, benzi), precis
codificate prin standarde internaionale.
Studiul cromosomilor se bazeaz pe: obinerea de celule n diviziune, blocarea
diviziunii n metafaz i realizarea preparatelor cromosomice.

17n cazul metodelor cu marcaj cromosomi dup etalare sunt aplicate tratamente speciale care asigur
apariia benzilor.
52 Cromosomii umani

Celulele n diviziune se obin, fie direct din esuturi care se divid activ, fie prin
culturi celulare. Frecvent sunt folosite culturile de limfocite, stimulate cu
fitohemaglutinin i blocate n metafaz, cu colchicin.
Preparatele cromosomice se obin prin: hipotonizare, fixare, etalarea
suspensiei pe lame de microscopie i colorare. Cromosomii sunt examinai
la microscopul optic cu un obiectiv cu imersie.
Cariotipul este obinut prin decuparea cromosomilor fotografiai ai unei singure
celule i dispunerea sistematizat a acestora, n perechi de omologi, dup
criterii codificate prin standarde internaionale.

C. IDENTIFICAREA CROMOSOMILOR UMANI


Identificarea cromosomilor umani se face pe baza unor criterii morfologice
cantitative (lungimea cromosomului, poziia centromerului) i calitative (constricii
secundare, satelii). La acestea se adaug marcajul n benzi i hibridarea fluorescent in
situ (FISH). Toate aceste criterii au fost codificate cu ocazia conferinelor de standardizare
ntr-un sistem internaional de identificare i nomenclatur (ISCN18).
1. CRITERII MORFOLOGICE DE IDENTIFICARE
a. Criterii cantitative:
1. lungimea cromosomului - reprezentat de:
lungimea absolut, exprimat n microni, variaz n funcie de stadiul diviziunii;
lungimea relativ (Lr) exprimat n procente din lungimea unui set haploid normal
(22 autosomi + X).
lungime cromosom
Lr 1000
22 autosomi X
Cromosomii umani sunt: mari, mijlocii i mici.
2. poziia centromerului
se determin pe baza indicelui centromeric (Ic) - raportul procentual dintre lungimea
braului scurt i lungimea total a cromosomului: Ic = (p/p+q) x 100. Astfel,
cromosomii se clasific n: metacentrici (M) Ic = 46-49; submetacentrici
(SM) Ic = 26-45; acrocentrici (A) Ic = 17-25.
raportul braelor, reprezentat de raportul dintre lungimea braului scurt i a celui lung
(p/q); are urmtoarele valori: cromosomi metacentrici 1, cromosomi
submetacentrici = 1/3 1/4, cromosomi acrocentrici < 1/5.
Folosind criteriile cantitative, se pot identifica perechile de cromosomi omologi, care se
clasific n 7 grupe notate cu majuscule de la A la G (tabelul 4.1.). Identificarea cromosomilor pe
baza criteriilor cantitative este ns dificil, cu excepia cromosomilor din grupele A i E.
Determinarea parametrilor cantitativi prin msurtori este susceptibil de erori, iar valorile
obinute sunt influenate de gradul de condensare al cromosomilor omologi.
b. Criterii calitative:
1. Sateliii pot fi ntlnii uneori pe braele scurte ale cromosomilor acrocentrici din
grupele D (13, 14, 15) i G (21 i 22) cu excepia cromosomului Y. Numrul
cromosomilor cu satelii i mrimea sateliilor variaz de la o persoan la alta.
Tabel 4.1. Clasificarea cromosomilor umani dup lungime i poziia centromerului

18
Ultima Conferin de standardizare s-a desfurat n 1995
Cromosomii umani 53

LUNGIMEA CROMOSOMULUI
POZIIA CENTROMERULUI MARI MIJLOCII MICI
METACENTRICI A 1-3 E 16 F 19-20
SUBMETACENTRICI B 4-5 C 6-12, X E 17-18
ACROCENTRICI - D 13-15 G 21-22, Y
2. Constriciile secundare sunt segmente cromosomice despiralizate, slab colorate,
formate din heterocromatin. Exist dou tipuri de constricii secundare. Unele sunt
prezente n regiunea juxtacentromeric a braului lung al cromosomilor 1, 9 i 1619.
Un alt tip de constricie secundar separ sateliii de braul scurt al cromosomilor
acrocentrici. Constriciile secundare nu sunt constante, iar atunci cnd sunt prezente
pot avea lungimi diferite pe cromosomii omologi.
3. Situsurile fragile sunt regiuni cromosomice la nivelul crora se produc mai
frecvent rupturi cromosomice. Situsurile pot fi evideniate prin culturi celulare n
mediu restrictiv sau prin adugarea unor substane care cauzeaz rupturi
cromosomice, precum aphidicilina sau agenii antifolai. n majoritatea cazurilor
situsul fragil nu este asociat cu manifestri clinice20.
n practic, n cazul unei coloraii uniforme, pentru identificarea cromosomilor pe
baza criteriilor morfologice (figura 4.1.) se ine cont de urmtoarea recomandare: alegerea
omologilor se va face pe baza lungimii i a raportului dintre braul scurt i cel lung (p/q); toi
autosomii i gonosomii XX de la femeie formeaz perechi de omologi, n timp ce gonosomii
XY de la brbat nu sunt omologi.
Caracteristicile morfologice ale fiecrei grupe de cromosomi sunt:
Grupa A (1-3) - cromosomi mari, metacentrici;
se identific pe baza lungimii i a poziiei centromerului:
cromosomul 1 este cel mai mare, prezint centromerul median i poate avea o constricie
secundar pe braul lung, lng centromer;
cromosomul 2 este mai mic i uor submetacentric (p/q=1/2);
cromosomul 3 este mai mic dect primii doi i este metacentric.
Grupa B (4-5) - cromosomi mari, submetacentrici;
cromosomul 4 este uor mai lung i are braul scurt mai mare dect cromosomul 5;
Grupa C (6-12,X) - cromosomi mijlocii, submetacentrici;
la femeie sunt 16, iar la brbat 15; fr marcaj cromosomic sunt dificil de identificat i se
aranjeaz n ordinea mrimii;
romosomii din perechile 6, 7, 11 i X sunt mai puin submetacentrici dect perechile 8, 9, 10,
12;
cromosomul 9 poate avea o constricie secundar juxtacenteromeric pe braul lung;
Grupa D (13-15) - cromosomi mijlocii, acrocentrici;
toate cele trei perechi pot prezenta satelii; se aranjeaz n ordinea mrimii.
Grupa E (16-18) - cromosomi mijlocii, mici;
cromosomul 16 este metacentric, iar cromosomii 17 i 18 sunt submetacentrici;
cromosomul 17 are braele scurte mai mari dect cele ale cromosomului 18.

19 Aceste regiuni se caracterizeaz prin prezena unor benzi C largi i conin ADN nalt repetitiv.
20 Singura excepie o reprezint situsul fragil localizat Xq27.3, numit FRAXE, care se asociaz cu
retard mental
54 Cromosomii umani

Figura 4.1. Cariotip 46, XY - coloraie uniform (Giemsa), fr marcaj n benzi


Grupa F (19-20) - cromosomi mici, metacentrici;
cromosomul 19 este puin mai mic dect cromosomul 20.
Grupa G (21-22,Y) - cromosomi mici, acrocentrici;
la femeie sunt 4, iar la brbat 5;
cromosomul 21 este mai mic dect cromosomul 22 i ambii sunt mai mici dect Y, care are
cromatidele mai puin divergente i mai puin conturate n partea terminal;
toi cromosomii grupei G pot prezenta satelii, cu excepia cromosomului Y.
Identificarea cromosomilor umani se face pe baza unor criterii morfologice:
lungimea relativ sau absolut, mparte cromosomii n: mari, mijlocii, mici;
poziia centromerului determinat prin indicele centromeric, mparte
cromosomii n: metacentrici, submetacentrici, acrocentrici;
sateliii sunt prezeni pe braele scurte ale cromosomilor acrocentrici D i G;
constriciile secundare sunt mai frecvente pe braele lungi ale cromosomilor 1,
9, 16.
Cromosomii umani 55

Conform acestor criterii, cromosomii umani se clasific n 7 grupe notate de la


A-G. Fiecare grup prezint un anumit numr de perechi de cromosomi cu
form i mrime caracteristic.

B. IDENTIFICAREA CROMOSOMILOR PRIN MARCAJ N


BENZI
Ultimele trei decenii au revoluionat nelegerea genomului uman prin introducerea
unor tehnici speciale de analiz a cromosomilor. Acestea au facilitat identificarea precis a
fiecrui cromosom, prin evidenierea unor benzi caracteristice, dispuse transversal pe
cromatide, benzi care reflect structura intern a cromosomilor (figura 4.2.).

Figura 4.2. Aspectul cromosomilor din grupele D (13 15) i G (21 22, Y) n coloraia
uniform (sus) i cu marcaj R (jos) [permite identificarea precis a fiecrui cromosom]
Banda este un segment cromosomic distinct, ce se deosebete de benzile adiacente
prin intensitatea coloraiei. Denumirea benzilor se face n funcie de metoda de marcaj
folosit sau de localizarea lor:
marcaj Q - benzi ce devin vizibile prin coloraie cu quinacrin
(sau alt fluorocrom) i examinare la microscopul cu iluminare
n ultraviolet; benzile Q pozitive sunt fluorescente, iar cele Q
negative sunt ntunecate;
marcaj G - benzi colorate cu soluie Giemsa, dup un tratament
prealabil cu baze, enzime proteolitice (tripsin) sau soluii saline
concentrate; benzile Q i G au aceeai dispoziie i corespund
regiunilor de heterocromatin (bogate n perechi de baze AT)
(figura 4.3);
marcaj R - benzi obinute prin denaturarea termic a ADN
(tratarea lamelor ntr-o soluie salin complex, la pH 6,5, la
87oC) i colorare cu soluie Giemsa sau cu acridin orange;
benzile R au dispoziie invers ("reverse") benzilor Q i G;
benzile R intens colorate (pozitive) corespund benzilor mai slab
colorate obinute prin tehnicile Q i G; benzile R pozitive
corespund regiunilor de eucromatin (bogate n perechi de baze
Figura 4.3. Comparaie GC) (figura 4.3.);
ntre marcajele G/Q i R marcaj C - benzi ce corespund heterocromatinei centromerice;
56 Cromosomii umani

marcaj T - benzi localizate n regiunile telomerice;


marcaj NOR coloreaz sateliii cromosomilor acrocentrici.
Fiecare cromosom este alctuit dintr-o alternan de benzi pozitive (colorate) i
negative (necolorate). Secvena acestor benzi constituie o caracteristic de specie, fiind
aceeai n toate celulele unui organism i la toi indivizii normali ai speciei.
Marcajul n benzi permite identificarea precis a fiecrui cromosom (figurile 4.2.,
4.5, 4.7 i 4.8).
Unele benzi sunt net conturate i
reprezint, alturi de centromer i
telomere, elemente importante
pentru identificarea unui
cromosom. Acestea con-stituie
repere cromosomice i delimiteaz
de-a lungul cromosomului mai
multe regiuni.
Regiunile i benzile sunt numerotate
de la centromer spre telomere,
ncepnd cu numrul 1, separat de-a
lungul fiecrui bra. n celelalte
regiuni, numrtoarea ncepe cu
reperul proximal situat spre
centromer. Nomenclatura regiunilor
i benzilor se face notnd, n ordine:
numrul cromosomului, simbolul
braului, numrul regiunii, numrul
benzii, dup care urmeaz un punct,
ce delimiteaz subdiviziunile. De
exemplu: 1q21.2 = cromosomul 1,
braul lung (q) regiunea 2, banda 1,
subbanda 2 (figura 4.4.).
Conferina de standardizare i
nomenclatur a cromosomilor
umani de la Paris (1971) a stabilit o
reprezentare diagramatic a tuturor
cromosomilor metafazici pe baza
tipurilor de marcaj Q, R, G i C,
care cuprinde 320 benzi per set
haploid (figura 4.5.).
Unele tehnici permit identificarea
tuturor cromosomilor (benzile Q, R,
G) n timp ce altele evideniaz
segmente cromosomice (benzi C, T,
marcaj BrdU). n funcie de scop i
de cromosomii analizai este aleas
tehnica adecvat.
Figura 4.4. Cromosomul 1: regiuni, benzi, subbenzi Pentru obinerea detaliilor de
structur ale cromosomilor sunt
utilizate tehnici speciale de nalt rezoluie, bazate pe sincronizarea ciclurilor celulare (prin
Cromosomii umani 57

tratamente combinate cu metotrexat i timidin sau BrdU) i scurtarea perioadei de


colchicinizare. Avantajul const n obinerea de preparate cu cromosomi mai puin
condensai, aflai n stadiile de prometafaz sau profaz, caracterizai printr-un numr sporit
de benzi (figura 4.4.). n acest caz o band metafazic, obinut prin metoda standard, este
separat n mai multe subbenzi, a cror evideniere devine mai uoar odat cu alungirea
cromosomului.
n raport cu perioada n care se realizeaz blocarea diviziunii, rezoluia marcajului
este diferit, prin evidenierea unui numr diferit de benzi (figura 4.4.). Dac n metafaz,
cnd cromosomii sunt puternic condensai, se pot observa 300 - 450 benzi (tehnici clasice
sau de generaia a II-a), n prometafaz numrul crete pn la 550 - 850, n timp ce analiza
cromosomilor n profaz poate evidenia pn la 1000 benzi (tehnici de nalt rezoluie sau
de generaia a III-a).
Metodele de nalt rezoluie au aplicabilitate pentru identificarea unor anomalii de
structur de mici dimensiuni (translocaii, deleii, duplicaii, situsuri fragile). Ele permit
corelaii ntre modificrile cromosomice minore i unele aspecte clinice.

Figura 4.5. Reprezentarea diagramatic a benzilor cromosomice (marcaj G)


[Conferina Paris, 1971]
n practic, examenul citogenetic de rutin trebuie s utilizeze o metod de marcaj a
tuturor cromosomilor (G sau R) iar dac se depisteaz o anomalie cromosomic se recurge la
alte metode specifice, mai laborioase.
Cromosomii pot fi identificai exact prin marcaj n benzi. Exist mai multe tipuri
de benzi (Q, G, R, C, T) obinute prin diverse tehnici, care evideniaz pe
cromatide anumite repere (centromer, telomere, unele benzi), caracteristice
fiecrui cromosom. Cu ct cromosomii sunt mai alungii, cu att se observ
mai multe benzi. Numerotarea benzilor se face pe fiecare bra de la
centromer spre telomere.
58 Cromosomii umani

C. TEHNICI DE CITOGENETIC MOLECULAR


Definirea precis a anomaliilor cromosomice structurale (deleii, duplicaii etc.)
depinde de rezoluia metodelor de analiz citogenetic. Tehnicile de marcaj metafazic (300-
450 benzi per genom haploid) permit obinerea unei rezoluii de 5-10 Mb/band. Analiza
cromosomilor prometafazici (850 benzi per genom) are o rezoluie de ordinul a 3-5
Mb/band i permite diagnosticul unor microdeleii sau microduplicaii. Tehnicile de
citogenetic molecular depesc aceast limit, ajungnd la o rezoluie de 10 - 1000 de
kilobaze, ce permite evidenierea unor deleii submicroscopice.
Cea mai folosit tehnic de citogenetic molecular este hibridarea fluorescent in
situ (FISH Fluorescence In Situ Hybridization) a dou secvene nucleotidice
complementare: ADN cromosomic monocatenar (int) obinut prin denaturare termic i
o sond specific. Detecia hibridrii poate fi direct sau indirect. Detecia direct (cea mai
folosit) se bazeaz pe utilzarea de sonde marcate cu fluorocromi. n cazul deteciei indirecte
sunt utilizate nucleotide modificate chimic (biotin, digoxigenin) ce sunt recunoscute n
urma fixrii unui ligand fluorescent, precum avidina (figura 4.6.).

Figura 4.6. Principiul hibridrii in situ fluorescente (FISH)


Sondele moleculare au specificiti diferite (figura 4.7.):
pentru un ntreg cromosom sau un bra cromosomic, care va apare colorat distinct de ceilali
cromosomi (tehnica de pictare cromosomic engl. chromosome painting);
pentru secvenele de ADN satelit localizate n regiunea centromeric sau
pericentromeric a unui cromosom; ele pot semnala prezena cromosomului respectiv
Cromosomii umani 59

chiar n nuclei interfazici (de exemplu n trisomia 21, folosind sonde pentru centromerul
cromosomului 21, vor fi evideniate trei semnale fluorescente);
sonde specifice unui locus din structura unui cromosom; va fi vizualizat un semnal de
hibridare unic, specific locusului studiat; deleia locusului determin absena semnalului;
sonde multi-locus care evideniaz mai muli loci din structura unui cromosom.

A B C D E
Figura 4.7. Tipuri de sonde folosite n tehnica FISH
A - Sond specific unui cromosom; B - Sond specific unui bra; C - Sond specific
centromerului; D - Sond specific unui locus; E - Marcaj multilocus
Trebuie menionat c alegerea sondelor moleculare, precum i a intei (cromosom
metafazic, nucleu interfazic, fibr de cromatin decondensat) i a celulelor utilizate (fetale,
somatice adulte, tumorale, gamei) depinde de scopul analizei, determinat de o situaie
clinic dat (fenotipul bolnavului). Multitudinea sondelor, intelor i celulelor studiate
asigur tehnicilor de citogenetic molecular o larg aplicaie practic, n diagnostic i
cercetare.
n ultimii ani au fost introduse tehnici noi de citogenetic molecular. Alte tehnici de
citogenetic molecular sunt SKY i CGH.
Cariotiparea spectral (SKY Spectral Karyotyping) folosete cinci sonde diferite,
o camer video pentru preluarea imaginilor i programe de prelucrare a imaginilor
recepionate, astfel c n final fiecare cromosom apare colorat specific, permind
recunoaterea rapid a unor remanieri cromosomice complexe. Tehnica are aplicabilitate n
citogenetica tumoral, deoarece n celulele canceroase sunt deseori prezente translocaii
complexe, ce implic mai muli cromosomi.
Hibridarea genomic comparat (CGH Comparate Genomic Hybridization)
folosete pentru marcarea ADN-ului cromosomilor pacientului o sond colorat (de exemplu
verde) iar pentru ADN-ul din celulele normale, folosite ca martor, o alt culoare (de exemplu
rou). Ambele tipuri de ADN se hibrideaz cu cromosomii unei metafaze normale. Dac n
ADN-ul pacientului exist o duplicaie (trisomie parial) se va produce o hibridare n exces
ntre ADN-ul pacientului i ADN-ul normal, evideniat prin colorarea n verde. Dac n
ADN-ul pacientului exist o deleie (monosomie parial) se va produce o hibridare
preferenial ntre ADN-ul martor i ADN-ul normal, evideniat prin colorarea n rou.
Tehnica FISH hibridare in situ fluorescent - permite identificarea precis a
tuturor cromosomilor, folosind sonde de ADN specifice; are avantajul c
poate fi folosit pentru celule n diviziune i pentru celule interfazice.
Alte tehnici, precum SKY (cariotipare spectral) i CHG (hibridare genomic
comparat) permit identificarea rearanjamentelor cromosomice complexe
sau a microdeleiilor/microduplicaiilor fr etalarea cromosomilor.
60 Cromosomii umani

D. NOMENCLATURA CROMOSOMILOR UMANI


Nomenclatura cromosomilor umani este bazat pe Sistemul internaional de
standardizare i nomenclatur ISCN, elaborat la Paris, n 1970 i ameliorat la urmtoarele
Conferine internaionale. Acest sistem stabilete detaliat simbolurile utilizate pentru
descrierea cromosomilor normali i a anomaliilor cromosomice, precum i modul practic de
reprezentare sau formulare al cariotipului.
Coninutul informaional al cariotipului se red astfel: mai nti se noteaz numrul
total de cromosomi (autosomi + gonosomi) urmat, dup o virgul, de cromosomii sexuali.
De exemplu:
46,XX - cariotip normal, sex genetic feminin (figura 4.8.);

Figura 4.8. Cariotip 46,XX cu marcaj R


46,XY - cariotip normal, sex genetic masculin (figura 4.9.);
45,X - cariotip anormal, caracterizat prin lipsa unuia dintre gonosomi, la o persoan de sex
feminin (n absena cromosomului Y orice persoan este de sex feminin);
Cromosomii umani 61

Figura 4.9. Cariotip 46,XY cu marcaj R


47,XXY - cariotip anormal cromosom X suplimentar, la o persoan de sex masculin.
Autosomii sunt specificai numai n caz de anomalii. Astfel, absena unui autosom sau
existena unuia suplimentar, se noteaz cu semnele sau +, plasate naintea numrului ce
desemneaz cromosomul respectiv i dup cromosomii sexuali. De exemplu:
47,XY,+21 - cariotip anormal prin prezena unui cromosom 21 suplimentar, la o persoan de
sex masculin.
n cazul unor mozaicuri cromosomice sunt notate toate liniile celulare, separate prin
linii oblice, n ordinea descresctoare a frecvenei fiecrei clone.
45,X/46,XX/47,XXX cariotip anormal caracterizat prin existena unei linii celulare cu
monosomie X (45,X) a unei linii celulare normale (46,XX) i a unei linii celulare
trisomice (47,XXX) la o persoan de sex feminin, preponderent fiind linia
monosomic;
62 Cromosomii umani

46,XY/47,XY,+21 cariotip anormal caracterizat prin coexistena unei linii celulare


normale (46,XY) i a uneia cu trisomie 21 (47,XY,+21) la o persoan de sex masculin,
linia normal fiind mai frecvent.
Braul scurt al unui cromosom se noteaz cu "p", iar cel lung cu "q". Dac semnele +
sau sunt plasate dup aceste litere, ele semnific o micorare sau o mrire a lungimii
braului respectiv. De exemplu:
46,XY,1q+, cariotip anormal al unei persoane de sex masculin cu 46 cromosomi i cu o
cretere n lungime a braului lung al cromosomului 1.
46,XX,5p-, cariotip anormal al unei persoane de sex feminin cu 46 cromosomi i deleie
(pierdere de material) pe braul scurt al cromosomului 5.
Constricia secundar se noteaz cu litera "h", plasat dup simbolul braului pe care
se gsete; creterea ei n lungime se noteaz cu +. De exemplu:
46,XY,9qh+ - cariotip normal al unei persoane de sex masculin cu 46 cromosomi i alungirea
constriciei secundare de pe braul lung al cromosomului 9.
Anomaliile de structur ale cromosomilor se marcheaz cu simboluri specifice care
sunt descrise la capitolul Anomalii cromosomice.
Nomenclatura cromosomilor umani are la baz un sistem internaional de
standardizare, care permite descrierea cariotipului normal i anormal cu
ajutorul unor simboluri i semne, prin care se red numrul de cromosomi i
eventualele anomalii de structur cromosomice.

E. VARIAIILE CARIOTIPULUI LA PERSOANE CU


FENOTIP NORMAL - POLIMORFISMUL CROMOSOMIC
Anumite persoane prezint variante ale cariotipului, considerate modificri minore, a
cror prezen nu poate fi asociat cu anomalii fenotipice i care nu au semnificaie clinic
anormal, deoarece intereseaz regiuni cromosomice de heterocromatin, inactiv genetic.
Aceste variante au fost denumite polimorfisme sau heteromorfisme.
La 2% dintre aduli au fost detectate prin marcaj cromosomic diferene mici de
lungime. Alte forme de variabilitate cromosomic neasociat cu anomalii clinice, implic
sateliii, constriciile secundare i polimorfismele benzilor Q, G, C.
Lungimea cromosomilor omologi nu este ntotdeauna aceeai, fiind modificat, n special,
lungimea braelor lungi ale cromosomilor D i G. Printre brbaii normali exist variaii
marcate ale cromosomului Y pe seama prii sale heterocromatiniene (Yq).
Sateliii prezint o mare variabilitate, fie de numr (foarte rar sunt prezeni pe toi cei 10
acrocentrici ai grupelor D i G dintr-o celul) fie de form sau mrime. Pot fi ntlnii
satelii gigani, alungii, multipli, divizai, dubli sau n tandem. n mod excepional, ei
pot aprea i pe ali cromosomi (17, Y).
Constriciile secundare sunt depistate constant n regiunile proximale ale braelor lungi ale
cromosomilor 1, 9 i 16. Uneori apare o alungire a constriciei secundare21 sau apar
constricii neobinuite pe cromosomii 6 sau 19.
Polimorfismele benzilor Q, G i C se caracterizeaz prin diferene n ceea ce privete
mrimea i aspectul zonelor cromosomice colorate prin variate tehnici de marcaj. Aceste
diferene variaz de la o celul la alta i implic, n mod obinuit, numai unul din
cromosomii omologi. Cel mai frecvent, polimorfismele benzilor C implic regiunile

21Prezena unei constricii secundare mari determin o alungire total a cromosomului, fr a avea ns
efecte clinice.
Cromosomii umani 63

centromerice, braele scurte i regiunile satelit ale cromosomilor D i G, precum i zona


de constricie secundar de pe braul lung al cromosomului Y.
Semnificaia exact a acestor variante nu este cunoscut. Se cunoate c ele se
transmit dominant, conform legilor lui Mendel, i c nu modific expresia fenotipic,
deoarece polimorfismul pare limitat numai la regiunile heterocromatice, inactive genetic.
Importana practic a polimorfismelor cromosomice const n utilizarea lor pentru
determinarea originii cromosomilor suplimentari n trisomii, pentru identificarea
cromosomilor ce conin gene marker, n medicina legal etc.

II. APLICAII PRACTICE


1. Examinai pe plan i fotografii etapele de obinere ale cromosomilor la om; corelai observaiile
fcute cu ceea ce ai observat n cadrul vizitei de prezentare a laboratorului de citogenetic (culturi
celulare) al disciplinei de Genetic uman.
2. Examinai la microscop un preparat cu cromosomi; apreciai calitatea culturii prin numrul de
metafaze, dispersia i claritatea cromosomilor.
3. Reprezentai grafic (desen) dup fotografii, cromosomii unei metafaze; recunoatei pe desen
tipurile de cromosomi dup mrime (mari, mijlocii, mici) i poziia centromerului (metacentrici,
submetacentrici, acrocentrici); observai dac exist satelii pe cromosomii acrocentrici i
constricii secundare pe cromosomii 1, 9, 16.
4. Recunoatei dup lungime i poziia centromerului i notai pe metafaza desenat cromosomii
care aparin fiecrei grupe; identificai cromosomii 1, 2, 3, 16, 17, 18 i eventual, Y.
5. Pe idiograma cromosomilor umani cu marcaj G (figura 4.5.), recunoatei reperele cromosomice =
benzi, centromer, telomere. Observai particularitile de marcaj ale fiecrui cromosom.
6. Pe o metafaz cu marcaj n benzi (figura 4.10.) recunoatei cu ajutorul ideogramei din figura 4.5.
fiecare cromosom, identificai perechile de omologi i stabilii sexul genetic i dac numrul total
de cromosomi este 46.
7. Dac pe o metafaz cu marcaj exist o anomalie de numr, identificai cromosomii suplimentari
sau pe cei abseni. Dac la stabilirea perechilor de omologi constatai o anomalie de structur,
nregistrai-o pentru a fi discutat.
8. Avnd ca model o idiogram cu marcaj n benzi, realizai un cariotip prin aranjarea cromosomilor
decupai de pe o fotografie, folosind criteriile caracteristice pentru separarea pe grupe, iar n cadrul
grupelor, utilizai marcajul n benzi (ex. B 4-5, C 6-12, D 13-15, G 21-22).
9. Analizai pe diapozitive i fotografii exemple de metafaze cu variaii normale ale cromosomilor
(numrul cromosomilor cu satelii, constricie secundar 9qh+ sau Yq+).
10. Analizai diferite cariotipuri, identificai anomalia prezent n fiecare caz i stabilii formula
cromosomic, conform nomenclaturii internaionale.

III. NTREBRI I TESTE PENTRU VERIFICAREA


CUNOTINELOR
A. DEFINII NOIUNILE
Cariotip Criteriu cantitativ Criteriu calitativ
Satelit Constricie secundar Cromosom metacentric
Cromosom submetacentric Cromosom acrocentric Band cromosomic
Reper Marcaj Q Marcaj R
Marcaj G FISH Polimorfism cromosomic
64 Cromosomii umani

Figura 4.10. Metafaz cu marcaj G

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Ce etape sunt necesare pentru analiza cromosomilor ?
2. Care este cea mai folosit metod de obinere a unor celule n diviziune?
3. Care este substana care stimuleaz diviziunea limfocitelor cultivate? Care sunt substanele care
asigur blocarea diviziunii ntr-o anumit etap i care este mecanismul lor de aciune?
4. Care este rolul hipotonizrii? Dar al fixrii?
5. Ce reprezint cariotipul?
6. Care sunt criteriile morfologice cantitative? Dar cele calitative?
7. n ce categorii sunt mprii cromosomii pe baza lungimii? Dar pe baza poziiei centromerului?
8. Enumerai care sunt caracteristicile cromosomilor din grupele: A, B, C, D, E, F i G?
9. Care sunt cromosomii ce pot prezenta satelii?
10. Care sunt cromosomii ce pot prezenta frecvent constricii secundare?
11. Care este singurul cromosom acrocentric care nu poate avea satelii?
12. Ci cromosomi din grupa C au brbaii? Dar din grupa G?
13. Ci cromosomi din grupa C au femeile? Dar din grupa G?
14. Ce sunt benzile cromosomice?
15. Cum se obin benzile Q? Dar cele G, respectiv R?
Cromosomii umani 65

16. Care este relaia ntre benzile Q, G i R?


17. Care este principiul tehnicii FISH?
18. Care este limita de rezoluie a tehnicii FISH comparativ cu cele ale marcajului cromosomic
metafazic i profazic?
19. Care sunt tipurile de sonde folosite n FISH?
20. Scriei formula cromosomic pentru: o femeie normal, un brbat normal, un brbat cu constricie
secundar pe braul lung al cromosomului 16, o femeie cu trisomie 21, o femeie cu monosomie X,
21. Ce sunt polimorfismele cromosomice?
22. Care sunt principalele polimorfisme?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


La urmtoarele ntrebri, rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate.
1. Care dintre urmtoarele tipuri de coloraii dau acelai aspect al benzilor?
A. Coloraia T i C; B. Coloraia Q i R;
C. Coloraia Q i C; D. Coloraia Q i T;
E. Nici unul din rspunsuri nu este corect.
2. Ce se nelege prin cariotip?
A. Informaia genetic coninut n nucleu;
B. Informaia genetic dintr-un set haploid de cromosomi;
C. Tipurile de cromosomi din celule;
D. Dispunerea sistematizat a cromosomilor unei celule;
E. Nici unul din rspunsuri nu este corect.

La urmtoarele ntrebri rspundei astfel:


A - dac sunt corecte rspunsurile 1, 2 i 3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1 i 3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2 i 4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1, 2, 3 i 4.
3. Cromosomul X:
1. Este un cromosom metacentric;
2. Este un cromosom mijlociu;
3. Se gsete n triplu exemplar la copiii cu sindrom Down;
4. Este prezent n dublu exemplar la femei.
La urmtoarele ntrebri rspundei astfel:
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua este fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.
5. Colchicina este frecvent folosit n studiile de citogenetic, deoarece blocheaz clivarea
longitudinal a centromerului cromosomilor metafazici.
6. Variaiile cariotipului la persoane normale includ prezena sateliilor pe braele scurte ale
cromosomului Y, deoarece sateliii sunt constituii din eucromatin, al crei exces nu induce modificri
ale fenotipului
Asociai urmtoarelor tipuri de cromosomi, din coloana din stnga, grupa corespunztoare, din care
fac parte, menionat n coloana din dreapta.
1.Cromosomi mari, metacentrici; A. Grupa A;
2.Cromosomi mici, metacentrici; B. Grupa C,
3.Cromosomi mijlocii, acrocentrici; C. Grupa D
4.Cromosomi mijlocii, submetacentrici. E. Grupa G;
5.Cromosomi mici, acrocentrici; D. Grupa F;
5. ANOMALIILE {I BOLILE CROMOSOMICE

I. DATE TEORETICE
A. CLASIFICARE
Anomaliile cromosomice sunt modificri ale numrului sau structurii cromosomilor.
Ele reprezint o important component a patologiei genetice umane, att datorit frecvenei
globale, ct mai ales datorit consecinelor fenotipice i reproductive. Pn n prezent au fost
identificate peste 100 de sindroame cromosomice. Anomaliile cromosomice afecteaz
aproximativ: 0,7% din nou-nscui, 2% din sarcinile femeilor cu vrsta peste 35 de ani n
momentul concepiei i se regsesc la peste 50% din produii avorturilor spontane din primul
trimestru.
Anomaliile cromosomice pot fi clasificate pe baza mai multor criterii (tabelul 5.1.).
Tabelul 5.1. Clasificarea anomaliilor cromosomice
Criteriu Tip de anomalie
Momentul apariiei constituionale
dobndite
Numrul de celule afectate omogene
n mozaic
Tipul de esut afectat somatice
germinale
Tipul de cromosom afectat autosomale
gonosomale
mixte
Modul de afectare al materialului numerice
genetic - poliploidii
- aneuploidii
structurale
- echilibrate
- neechilibrate
disomii uniparentale

Dup momentul producerii lor, anomaliile cromosomice pot fi: anomalii


constituionale i anomalii dobndite. Anomaliile constituionale sunt prezente la natere i
au originea n cursul gametogenezei unuia dintre prini sau n primele etape ale
embriogenezei. Anomaliile dobndite apar ulterior n cursul vieii i intereseaz o populaie
de celule (clone celulare anormale).
n raport cu numrul de celule afectate, anomaliile cromosomice pot fi mprite n:
omogene i n mozaic. Anomaliile omogene se caracterizeaz prin prezena anomaliei n
Anomaliile i bolile cromosomice 67

toate celulele individului afectat. Anomaliile n mozaic sunt caracterizate de prezena a dou
sau mai multe linii (clone) celulare, care difer prin numrul de cromosomi. n raport cu tipul
celulei afectate, anomaliile cromosomice n mozaic se clasific n: anomalii somatice (pot
modifica fenotipul individului afectat) i anomalii germinale (anomalia nu modific
fenotipul pacientului, dar se poate transmite prin gamei la descendeni).
n funcie de tipul de cromosom afectat, anomaliile cromosomice se clasific n:
anomalii autosomale (sunt interesai unul sau mai muli autosomi) anomalii gonosomale
(anomalia implic cromosomii X sau Y) i anomalii mixte (anomalia intereseaz cel puin
un autosom i un gonosom).
n raport cu modul de afectare a materialului cromosomic, anomaliile pot fi mprite n:
numerice i structurale. Prin anomalie cromosomic numeric se nelege orice modificare a
numrului de cromosomi n raport cu numrul normal de cromosomi (diploid 2n = 46
cromosomi, n celule somatice, respectiv haploid n = 23 cromosomi, n gamei). Anomaliile
numerice se clasific n: poliploidii i aneuploidii. Poliploidiile sunt caracterizate prin prezena
n plus a unuia sau mai multor seturi haploide complete de cromosomi. Aneuploidiile se
caracterizeaz prin absena (monosomie) sau prezena n plus a unuia sau mai multor
cromosomi (trisomie, tetrasomie, pentasomie) din aceeai pereche sau din perechi diferite.
Anomaliile cromosomice structurale se caracterizeaz prin modificarea structurii
normale a cromosomilor. Ele se mpart, n raport cu efectul fenotipic, n: anomalii echilibrate
i anomalii neechilibrate. Anomaliile cromosomice structurale echilibrate translocaii i
inversii nu afecteaz cantitatea total de material genetic celular i nici fenotipul22.
Anomaliile cromosomice structurale neechilibrate deleii, duplicaii, cromosomi inelari,
cromosomi dicentrici i isocromosomi sunt caracterizate prin prezena suplimentar,
absena sau asocierea dintre surplusul i lipsa unuia sau mai multor segmente cromosomice
(trisomii sau monosomii pariale), ceea ce determin o modificare a cantitii totale de
material genetic celular i un fenotip anormal.
Un tip particular de anomalie cromosomic este disomia uniparental, determinat
de prezena n celulele unui individ a unei perechi de cromosomi ce provine de la acelai
genitor. Ele se clasific n: isodisomii (cei doi cromosomi sunt identici) i heterodisomii (cei
doi cromosomi sunt diferii). Aceste anomalii determin un fenotip anormal, doar cnd se
realizeaz o stare homozigot pentru gene recesive anormale (n isodisomii) sau cnd unele
segmente cromosomice prezint amprentare genetic (parental) fenomen ce produce o
neechivalen funcional ntre cromosomii provenii de la cei doi genitori.

Anomaliile cromosomice se caracterizeaz prin modificarea numrului sau


structurii cromosomilor
Principalul criteriu de clasificare este tipul anomaliei, care permite mprirea
anomaliilor cromosomice n: numerice, structurale i disomii uniparentale.

B. ANOMALII NUMERICE
Anomaliile numrului de cromosomi produc modificri importante ale cantitii de
material genetic dintr-o celul, determinnd un fenotip anormal. Ele se mpart n dou
categorii: poliploidii i aneuploidii.

22
Uneori translocaiile sau inversiile pot produce modificri fenotipice datorit producerii unei rupturi
n interiorul unor gene de structur sau a formrii unor gene himer (gene fuzionate cu funcii noi,
diferite de cele normale).
68 Anomaliile i bolile cromosomice

1. POLIPLOIDIILE
Poliploidia se caracterizeaz prin prezena n plus a unuia sau mai multor seturi
haploide de cromosomi (n=23 cromosomi) fa de numrul diploid normal (2n=46
cromosomi). La specia uman cele mai frecvente poliploidii sunt: triploidia (3n=69
cromosomi) i tetraploidia (4n=92 cromosomi).
Poliploidiile se caracterizeaz prin modificri importante ale cantitii de material
genetic celular, determinnd modificri majore ale fenotipului, cu efect letal, astfel c
majoritatea embrionilor poliploizi sunt eliminai precoce prin avort spontan.
Poliploidiile pot rezulta prin erori: meiotice, mitotice sau de fecundare.
Triploidiile pot rezulta prin erori meiotice sau erori de fecundare. Eroarea meiotic
const n nesepararea citelor de ordin II i poate afecta, att meioza feminin, ct i cea
masculin. Neexpulzia celui de-al doilea globul polar, n timpul meiozei II feminine,
conduce la formarea unui ovul diploid anormal, fenomen denumit diginie. Afectarea meiozei
masculine duce la formarea unui spermatozoid diploid anormal, fenomen numit diandrie.
Prin fecundarea unui gamet diploid cu un gamet normal rezult un zigot triploid.
Eroarea de fecundare ce poate conduce la apariia unui zigot triploid se numete
dispermie i const n fecundarea concomitent a unui ovul normal (n=23 cromosomi) de
ctre doi spermatozoizi normali (n=23 cromosomi)23.
Tetraploidiile sunt, de obicei, consecina unei erori mitotice, numit endoreduplicare.
Eroarea se caracterizeaz prin blocarea mitozei zigotului, dup terminarea replicrii ADN-
ului nuclear. Celula trece direct n faza G1 a unui nou ciclu celular, perioad n care
cromosomii se despiralizeaz, producndu-se separarea cromatidelor surori. Astfel, numrul
de cromosomi din celul se dubleaz de la 2n la 4n. O posibilitate, extrem de rar, este
fecundarea unui ovul diploid de ctre un spermatozoid diploid.
2. ANEUPLOIDIILE
Aneuploidia se caracterizeaz prin modificarea numrului diploid de cromosomi (2n
= 46 cromosomi) datorit pierderii unui cromosom (monosomie) sau prezenei n exces a 1, 2
sau 3 cromosomi (trisomie, tetrasomie, pentasomie). Trisomiile se caracterizeaz prin
prezena ntr-o celul somatic a trei exemplare ale aceluiai cromosom, n locul perechii
normale de cromosomi omologi (2n+1). La specia uman majoritatea trisomiilor complete
sunt letale, ducnd la avorturi spontane precoce. Singurele excepii sunt trisomiile
autosomale: 21, 18, 13, 8, i cele gonosomale (XXX, XXY i XYY). Monosomiile sunt
anomalii caracterizate prin prezena ntr-o celul somatic a unui singur cromosom, n locul
unei perechi de cromosomi (2n-1). Efectele fenotipice ale monosomiilor sunt mult mai grave
dect cele ale trisomiilor, astfel nct la om singura monosomie viabil este monosomia X,
cellalte monosomii conducnd la avorturi spontane.
n cazul gonosomilor sunt posibile i tetrasomii (48,XXXX, 48,XXYY, 48,XXXY)
sau chiar pentasomii (49,XXXXX, 49,XXXXY).
a. ETIOLOGIA ANEUPLOIDIILOR

23
La om fecundarea este n mod normal monospermic, astfel ca prin fuziunea unui ovul haploid cu
un spermatozoid haploid rezult zigotul la care se reface numrul diploid de cromosomi, caracteristic
speciei.
Anomaliile i bolile cromosomice 69

Cauzele aneuploidiilor sunt nc incomplet elucidate. n majoritatea cazurilor,


aneuploidiile rezult prin nedisjuncie meiotic i de aceea cele dou fenomene au cauze
identice.
Un fapt cunoscut de mult timp este concordana dintre creterea vrstei materne n
momentul concepiei i creterea incidenei trisomiilor la nou-nscui. Cel mai clar efect al vrstei
materne asupra incidenei trisomiilor a fost dovedit n cazul sindromului Down (trisomia 21) dar
efecte similare au fost identificate i n cazul trisomiilor 13 i 18. Se presupune c efectul vrstei
materne asupra incidenei trisomiilor are la baz dou fenomene: o reducere a ratei recombinrilor
intracromosomice (crossing-over) n meioza I i formarea unui fus de diviziune anormal.
n schimb, factorii externi (nivel hormonal, alcool, fumat, diferite medicamente,
radiaii ionizante, boli autoimune etc.) nu cresc frecvena nedisjunciilor.
b. MECANISMELE DE APARIIE ALE ANEUPLOIDIILOR
Aneuploidiile omogene sunt consecina unor erori produse n cursul meiozei
(nedisjuncie cromosomic, nedisjuncie cromatidian, ntrziere anafazic) dar i a unor
erori mitotice (nedisjuncie cromatidian) (vezi capitolul 2).
Nedisjuncia meiotic se produce cel mai frecvent n meioza I (3/4 din cazurile de
sindrom Down) originea fiind, de obicei, matern (90-95% din cazurile de trisomie 21, 18 sau
13). Singurele excepii sunt monosomia X (80% de origine patern) i trisomia XYY (exclusiv
de origine patern).
Nedisjuncia cromosomic survine uneori n meioza I, fiind caracterizat prin migrarea
celor doi cromosomi omologi la acelai pol al fusului de diviziune. Consecina acestei erori este
formarea a doi gamei anormali: unul disomic (n+1 = 24 cromosomi) iar cellalt nulisomic
(n1 = 22 cromosomi) (figura 2.10.). Fecundarea acestor gamei de ctre gamei normali (n=23
cromosomi) conduce la formarea de zigoi aneuploizi trisomici, respectiv monosomici.
Nedisjuncia cromatidian poate aprea n meioza II i se caracterizeaz prin
migrarea celor dou cromatide surori ale unui cromosom la acelai pol al fusului de
diviziune. Consecina acestei erori este apariia a doi gamei anormali: unul disomic, iar
cellalt nulisomic (figura 2.10.). Fecundarea acestor gamei de ctre gamei normali conduce,
de asemenea, la formarea de zigoi trisomici, respectiv monosomici.
ntrzierea anafazic este un accident care se poate produce n anafazele ambelor
meioze (mai frecvent n anafaza II) i const n blocarea migrrii sau reducerea vitezei de
migrare a unor cromosomi/ cromatide normal segregate. Cromosomul sau cromatidele
ntrziate nu vor mai putea fi integrate ntr-unul din nucleii celulelor fiice i vor rmne n
citoplasm i se vor pierde n cursul diferenierii sau diviziunilor ulterioare. Efectul
ntrzierii anafazice este apariia unor gamei nulisomici, care prin fecundare cu gamei
normali vor conduce la zigoi cu monosomie.
Aneuploidiile n mozaic sunt consecina unor erori de mitoz: nedisjuncia
cromatidian i ntrzierea anafazic.
Efectul nedisjunciei cromatidiene este diferit n funcie de celula afectat i de
cromosomul implicat. Afectarea diviziunii zigotului poate produce un mozaic de tip
47,XXX/45,X, doar dac cromosomul implicat este cel X. Nedisjuncia cromatidian a altui
cromosom va induce o trisomie omogen, deoarece celulele monosomice vor fi eliminate.
Afectarea diviziunii unei celule ntr-o etap ulterioar de dezvoltare conduce la un mozaic de
tip 47/46 (cnd este implicat un alt cromosom dect cromosomul X) sau la un mozaic de tip
47,XXX/46,XX/45,X sau 47,XXY/46,XY/45,X (cnd este implicat cromosomul X).
ntrzierea anafazic determin mozaicuri cromosomice de tip 46,XX/45,X sau
46,XY/45,X, deoarece implicarea unui autosom duce la celule monosomice neviabile.
70 Anomaliile i bolile cromosomice

Anomaliile numerice se mpart n: poliploidii (prezena n plus a unuia sau


mai multor seturi haploide de cromosomi) i aneuploidii (prezena n plus
sau absena unuia sau mai multor cromosomi). Principalele aneuploidii sunt:
trisomia (prezena unui cromosom suplimentar) i monosomia (absena
unuia dintre cromosomi).
Cauzele anomaliilor cromosomice numerice sunt puin cunoscute, fiind
semnalat ns asocierea cu vrsta matern naintat.
Mecanismul de producere al anomaliilor cromosomice numerice implic
erori de meioz (poliploidii, aneuploidii) erori de fecundare (poliploidii) erori
de mitoz (aneuploidii n mozaic).

C. ANOMALIILE DE STRUCTUR ALE


CROMOSOMILOR
Anomaliile cromosomice structurale se caracterizeaz prin modificarea morfologiei i
a coninutului genic normal al unuia sau mai multor cromosomi. Ele pot fi echilibrate
(translocaii, inversii) sau neechilibrate (deleii, duplicaii, cromosomi inelari, cromosomi
dicentrici, isocromosomi).
Anomaliile cromosomice structurale sunt descrise folosind abrevierile din tabelul 5.2.
Abrevierile se plaseaz naintea cromosomului sau cromosomilor anormali, menionai ntre
paranteze. Dac ntr-o anomalie de structur mai complex (rearanjament cromosomic) sunt
implicai mai muli cromosomi, ei vor fi nscrii n parantez n ordinea mrimii (exceptnd
cromosomii sexuali, care se vor scrie primii) i se separ prin punct i virgul.
Tabelul 5.2. Simboluri utilizate pentru descrierea anomaliilor cromosomice (ISCN 1995)
SIMBOL DEFINIIE
de la ... pn la ...
: ruptur cromosomic
:: ruptur urmat de reunirea segmentelor
del deleie
dic cromosom dicentric
dup duplicaie
i isocromosom
ins inserie
inv inversie
r cromosom inelar
rob translocaie Robertsonian ("fuziune centric")
t translocaie
ter terminal, p ter = captul braului scurt; q ter = captul braului
lung.
der Cromosom derivativ
Exist dou sisteme pentru descrierea anomaliilor structurale:
prescurtat, n care natura rearanjamentului i punctele de ruptur sunt identificate prin banda
sau regiunea n care se produc;
detaliat, care, pe lng identificarea tipului de rearanjament, definete fiecare cromosom
anormal dup compoziia sa n benzi.
Anomaliile i bolile cromosomice 71

1. CAUZELE I MECANISMELE DE PRODUCERE ALE


ANOMALIILOR CROMOSOMICE STRUCTURALE
Anomaliile cromosomice structurale sunt produse prin ruperea a unuia/doi
cromosomi n unu/dou puncte, urmat de reunirea captelor rupte (adezive) ntr-o nou
configuraie, care genereaz un rearanjament cromosomic sau de pierderea unuia sau mai
multor fragmente cromosomice. Ruperea se poate produce spontan (n anumite puncte
fragile ale cromosomilor) sau poate rezulta sub aciunea a diveri ageni mutageni din
mediu (radiaii ionizante, substane chimice, virusuri) numii i clastogeni. Un alt mecanism
este crossing-over-ul inegal determinat de mperecherea greit a cromosomilor omologi n
pahiten.
2. ANOMALII CROMOSOMICE STRUCTURALE ECHILIBRATE
Anomaliile cromosomice structurale echilibrate se caracterizeaz prin modificarea
poziiei unor segmente cromosomice, fr modificarea cantitii totale de material genetic
celular. Ele sunt de dou tipuri: inversii i translocaii.
a. INVERSIILE
Inversiile, abreviate inv, sunt rearanjamente care afecteaz un singur cromosom i se
caracterizeaz prin modificarea (inversarea) poziiei normale a unui segment cromosomic.
Inversiile rezult prin ruperea cromosomului n dou puncte, urmat de rotirea
fragmentului intermediar cu 1800 i reunirea fragmentelor. n funcie de localizarea punctelor
de ruptur, inversiile se clasific n:
paracentrice dac cele dou puncte de ruptur sunt situate pe acelai bra, iar fragmentul
rotit nu conine centromerul (figura 5.2.a);
pericentrice dac cele dou puncte de ruptur sunt situate pe brae diferite, iar fragmentul
rotit conine centromerul (figura 5.2.b).
Inversiile sunt greu de identificat n absena marcajului cromosomic, deoarece, n
general, nu modific morfologia cromosomului implicat. Inversiile pericentrice de
dimensiuni mai mari duc ns la schimbarea morfologiei i la pierderea similitudinii ntre
omologi.

a b
Figura 5.2. Mecanismul inversiilor
a: inversie paracentric; b: inversie pericentric
(dup Emery, 1998)
n figura 5.3. este prezentat un exemplu de inversie (inversie paracentric a
cromosomului 7 inv 7) vizualizat datorit marcajului n benzi.
72 Anomaliile i bolile cromosomice

Inversiile nu produc, de regul, modificri fenotipice deoarece nu


determin modificri ale cantitii de material genetic, ci doar
repoziionarea unor gene n cromosom. Excepiile apar cnd unul
din punctele de ruptur este localizat n interiorul unei gene,
ducnd la modificarea distanei dintre poriunea central i cea
reglatoare a unei gene sau la disrupia secvenei codante.
Inversiile pot produce grave probleme reproductive (sterilitate, avorturi
spontane, naterea unor copii plurimalformai) determinate de
recombinarea intracromosomic n regiunea cu inversie. Datorit
faptului c genele nu mai sunt poziionate normal, sinapsa ntre
Figura 5.3. Inversie cromosomii omologi nu se face corect (gen la gen) dect dac
paracentric a cromosomul cu inversie formeaz o bucl la nivelul inversiei (figura
cromosomului 7 5.4.). Producerea unui crossing-over la acest nivel are consecine
(dup Connor & diferite n raport cu tipul de inversie. n cazul inversiilor paracentrice,
Ferguson Smith, 1998) prin crossing-over la nivelul zonei inversate rezult doi cromosomi
recombinani anormali: unul dicentric i altul acentric (figura
5.4.a). Fragmentul acentric se pierde la urmtoare diviziune, deoarece este lipsit de
centromer i nu se poate ataa la fusul de diviziune. Cromosomii dicentrici sunt instabili, iar
supravieuirea unui embrion cu un cromosom dicentric este improbabil.

a b
Figura 5.4. Mecanismul de formare a unor cromosomi recombinani neechilibrai n
cazul inversiei paracentrice (a) i al celei pericentrice (b)
(dup Emery, 1998)
Prin apariia unui crossing-over la nivelul buclei de inversie, purttorii de inversii
pericentrice pot avea descendeni anormali, cu anomalii cromosomice neechilibrate, ce
Anomaliile i bolile cromosomice 73

asociaz duplicaia unui segment (trisomie parial) i deleia unui alt fragment cromosomic
(monosomie parial) (figura 5.4.b). Studiile efectuate au artat c riscul unui purttor de
inversie pericentric de a avea un descendent afectat este de 1-10%, n funcie de mrimea i
poziia inversiei.
b. TRANSLOCAIILE
Prin translocaie se nelege transferul de segmente cromosomice ntre doi
cromosomi. Exist trei tipuri de translocaii echilibrate: translocaii reciproce, inserii i
translocaii prin fuziune centric (Robertsoniene).
TRANSLOCAII RECIPROCE
Translocaiile reciproce, abreviate t, implic schimbul reciproc de fragmente
cromosomice ntre doi cromosomi neomologi, cu formarea a doi cromosomi derivativi. De
exemplu, translocaia reciproc dintre cromosomii 3 i 11 din figura 5.5. poate fi descris ca
46, XX, t(3q11qter;11p15pter).
Mecanismul de formare al unei translocaii reciproce implic ruperea (n cursul
interfazei) a doi cromosomi neomologi, fiecare n cte un punct, urmat de schimbul reciproc
al fragmentelor acentrice i realipirea
fragmentelor rupte cu formarea cromosomilor
derivativi (der).
n cazul n care fragmentele schimbate au
dimensiuni aproximativ egale, anomalia este
imposibil de depistat prin colorarea uniform a
cromosomilor. Depistarea translocaiilor
reciproce se face ns cu mare acuratee utiliznd
marcajul cromosomic de nalt rezoluie,
cariotiparea spectral sau tehnica FISH pentru
translocaii minime.
Incidena translocaiilor reciproce n populaia
general este de aproximativ 1:200 - 1:500 de
indivizi. De regul, translocaiile reciproce sunt
specifice unei anumite familii. O translocaie
relativ frecvent este cea dintre braele lungi ale
cromosomilor 11 i 22.
Deoarece anomalia nu modific cantitatea
total de material genetic, fenotipul purttorilor
de translocaii reciproce nu este modificat24. n
schimb, pot aprea tulburri de reproducere,
determinate de segregarea cromosomilor
derivativi n cursul meiozei I (figura 5.6. i
tabelul 5.3.) i formarea de gamei anormali.
3 der(3) der(11) 11
Translocaiile reciproce pot produce
A B C D
uneori blocarea spermatogenezei, astfel c
Figura 5.5. Translocaie reciproc
brbaii purttori sunt sterili. Femeile purttoare
ntre cromosomii 3 i 11
pot avea o fertilitate redus, determinat de
(dup Thompson, 2001)
alterarea mperecherii cromosomilor omologi n
zigoten.

24 Cu excepia cazurilor cnd produc disrupia unei gene sau duc la formarea unor gene - himer
74 Anomaliile i bolile cromosomice

n cursul meiozei I, datorit translocaiei, cromosomii omologi formeaz o sinaps


special, numit cvadrivalent, cu aspect de cruce. n cadrul acestei structuri se produce
alinierea regiunilor omologe ale cromosomilor implicai n translocaie. n cursul anafazei I,
cnd se produce segregarea cromosomilor omologi, cromosomii angajai n cvadrivalent pot
urma trei ci de segregare: 2:2; 3:1; 4:0 (vezi tabelul 5.3.). Ultimele dou ci, complet
dezechilibrate, sunt foarte rare i conduc la gamei cu anomalii genetice majore. Segregarea
2:2 se poate face n trei moduri: alternativ, adiacent-1 i adiacent-2. n cazul segregrii
alternative, cromosomii normali migreaz la un pol al fusului de diviziune, la cellalt pol
deplasndu-se cromosomii cu translocaie. Astfel, prin fecundarea acestor gamei rezult, fie
zigoi normali, fie zigoi purttori ai translocaiei echilibrate.
n segregarea adiacent-1 centromerii neomologi segreg mpreun, n timp ce n
segregarea adiacent-2 se produce segregarea mpreun a centromerilor omologi. n ambele
tipuri de segregare rezult gamei anormali, care prin fecundare vor conduce la zigoi ce asociaz
trisomia parial a unuia dintre cromosomi cu monosomia parial a celuilalt cromosom.
n translocaiile reciproce este foarte important calcularea riscului de apariie a unor
anomalii cromosomice la descendeni. Dei riscul teoretic este ridicat (50%) se consider c
riscul practic de apariie a unor copii cu anomalii cromosomice neechilibrate este de 1-10%,
dependent de tipul translocaiei, deoarece majoritatea zigoilor neechilibrai sunt neviabili.

A C

B D

A C D B A D B C C D A B
neechilibrat neechilibrat normal echilibrat neechilibrat neechilibrat
ADIACENT-1 ALTERNATIV ADIACENT-2
Figura 5.6. Segregarea 2:2 a cromosomilor 3 i 11 n cazul existenei unei translocaii
t(3;11)(q12;p15.5) (dup Thompson, 2001)
Tabelul 5.3. Tipuri de segregare a cromosomilor implicai n translocaii reciproce
Anomaliile i bolile cromosomice 75

Tip de segregare Cromosomi segregai Embrion


2:2
Alternativ A+D normal
B+C translocaie echilibrat
Adiacent-1 A+C asociere de monosomie parial i
B+D trisomie parial
Adiacent-2 A+B asociere de monosomie parial i
trisomie parial
C+D
3:1
A+B+C Trisomie complet
A+B+D
A+C+D
B+C+D
D sau C sau B sau A Monosomie complet

INSERII
Inseriile, abreviate ins, sunt translocaii nereciproce, care implic transferul unui
fragment cromosomic de pe un cromosom pe un cromosom neomolog. n figura 5.7. este
prezentat inseria ins(1;5)(q32;q11q22) n care un fragment din cromosomul 5 este
translocat pe cromosomul 1.

1 ins(1) del(5) 5 1 ins(1) del(5) 5


Figura 5.7. Inserie ins(1;5)(q32;q11q22)
Mecanismul de apariie al anomaliei const n ruperea a doi cromosomi neomologi, n
trei puncte de ruptur, dou situate pe un cromosom i unul pe cellalt cromosom.
Fragmentul liber al cromosomului cu dou rupturi este transferat la nivelul punctului de
ruptur al celui de-al doilea cromosom. Inserarea fragmentului translocat se poate realiza, fie
n poziie normal, fie inversat.
Anomalia nu modific fenotipul purttorului, dar poate conduce la tulburri de
reproducere datorite segregrii cromosomilor derivativi n cursul meiozei I. Astfel, un
individ cu inserie poate avea copii normali, copii purttori ai anomaliei echilibrate, copii cu
monosomie parial i copii cu trisomie parial.

TRANSLOCAII ROBERTSONIENE
Translocaiile Robertsoniene, abreviate rob, reprezint un tip special de anomalii
echilibrate, deoarece afecteaz doar cromosomii acrocentrici. Ele sunt numite i fuziuni
centrice, deoarece se caracterizeaz prin fuziunea a doi cromosomi acrocentrici, omologi
76 Anomaliile i bolile cromosomice

sau neomologi, la nivelul centromerelor (figura 5.8.)25. La translocaiile Robertsoniene pot


participa toi cromosomi acrocentrici, exceptnd cromosomul Y.

Figura 5.8. Translocaie Robertsonian ntre un cromosom G i un cromosom D


(dup Emery, 1998)
Mecanismul de producere al anomaliei este reprezentat de ruperea a doi cromosomi
acrocentrici la nivelul centromerelor sau foarte aproape de acestea pe braele scurte, urmat
de pierderea braelor scurte i unirea braelor lungi ntr-un cromosom derivativ. Ca urmare se
produce o modificare a numrului de cromosomi, care se reduce de la 46 la 45.
n translocaiile Robertsoniene echilibrate pierderea braelor scurte ale cromosomilor
implicai nu duce la modificarea fenotipului pacienilor, deoarece braele scurte ale tuturor
acrocentricilor, cu excepia cromosomului Y, conin multiple copii ale genelor pentru ARN-
ul ribosomal, gene care rmn ntr-un numr suficient de copii pe cromosomii acrocentrici
normali.
Incidena global a translocaiilor Robertsoniene n populaie este de aproximativ
1/1000 de indivizi. Cea mai frecvent translocaie de acest tip este cea dintre cromosomii 13
i 14 - rob(13q14q).
Translocaiile Robertsoniene, dei nu afecteaz fenotipul, pot produce grave probleme
de reproducere, datorit segregrii cromosomilor n cursul meiozei. Riscul de apariie a unor
descendeni anormali este diferit n funcie de tipul translocaiei: ntre cromosomi omologi
sau cromosomi neomologi.
n cazul unei translocaii ntre cromosomi neomologi, de exemplu ntre cromosomii
14 i 21 pot rezulta 6 tipuri de gamei (figura 5.9.): trei viabili (normal, sntos cu
translocaie Robertsonian echilibrat sau disomie 21) i trei neviabili (cu nulisomie 14,
nulisomie 21 sau disomie 14). Fecundarea acestor gamei cu un gamet normal va conduce la
produi de concepie normali, cu translocaie Robertsonian echilibrat, cu sindrom Down,
respectiv embrioni neviabili ce vor fi avortai (cu monosomie 14, monosomie 21 sau trisomie
14).
n cazul unei translocaii Robertsoniene echilibrat (21q;21q) exist un singur tip de
segregare 1:0 care asigur formarea de gamei cu disomie 21 sau nulisomie 21. Prin
fecundare cu un gamet normal se pot forma doar dou tipuri de zigoi: cu trisomie 21 sau cu
monosomie 21. Produii de concepie cu monosomie 21 nu sunt viabili i sunt eliminai prin
avort spontan, astfel nct un purttor de translocaie Robertsonian ntre cromosomii 21
poate avea doar copii anormali cu trisomie 21. Acest caz constituie una din puinele situaii
n care riscul de recuren al unei afeciuni genetice este de 100%.

25
n translocaiile ntre cromosomi neomologi rezult un cromosom dicentric cu centromere apropiate,
iar n translocaiile ntre cromosomi omologi apare un isocromosom de bra lung.
Anomaliile i bolile cromosomice 77

Figura 5.9. Mecanismul de producere i efectele reproductive ale unei translocaii


Robertsoniene, rob(14q21q)
(dup Emery, 1998)
n funcie de consecinele fenotipice, anomaliile structurale sunt: echilibrate
(fenotip normal) sau neechilibrate (fenotip anormal)
Mecanismul de producere implic rupturi cromosomice cu sau fr
rearanjamente ale fragmentelor rupte.
Anomaliile structurale echilibrate se clasific n: inversii i translocaii
Inversiile, caracterizate prin modificarea poziiei unui segment cromosomic, care
rmne pe cromosomul de origine, se mpart n inversii pericentrice i
paracentrice.
Translocaiile, caracterizate prin modificarea poziiei unor segmente
cromosomice, ca urmare a transferului lor pe ali cromosomi, se clasific n:
translocaii reciproce, inserii i translocaii Robertsoniene.
Anomaliile cromosomice echilibrate nu modific fenotipul purttorilor, dar
produc tulburri de reproducere manifestate prin: sterilitate, infertilitate
(avorturi spontane, nou-nscui malformai mori), naterea de copii
malformai vii.
Inversiile determin tulburri de reproducere datorit apariiei unui crossing-over
la nivelul buclei de inversie.
Translocaiile se asociaz cu tulburri de reproducere, datorit formrii unor
gamei neechilibrai prin segregarea cromosomilor cu translocaie n cursul
meiozei I.

3. ANOMALII CROMOSOMICE STRUCTURALE NEECHILIBRATE


78 Anomaliile i bolile cromosomice

Anomaliile cromosomice structurale neechilibrate se caracterizeaz printr-o


modificare a cantitii totale de material genetic, ceea ce induce o modificare a fenotipului
persoanelor purttoare ale anomaliei. Anomaliile structurale neechilibrate se mpart n:
deleii, duplicaii, cromosomi inelari, cromosomi dicentrici i isocromosomi.
a. DELEIILE
Deleiile, abreviate del, sunt anomalii cromosomice structurale neechilibrate
caracterizate prin pierderea unui fragment cromosomic. Rezultatul acestei pierderi este
apariia unei monosomii pariale. Deleiile ce depesc 2% din cantitatea de material genetic
al unui set haploid de cromosomi sunt letale.
Deoarece deleiile care permit supravieuirea sunt reduse ca dimensiuni, ele sunt greu
de identificat prin analiza clasic, fr marcaj, a cromosomilor. Pentru evidenierea deleiilor
este necesar, fie aplicarea marcajului cromosomic, de preferin de nalt rezoluie, fie
folosirea unor sonde FISH pentru regiunea presupus a fi absent din cariotipul individului.
Din punct de vedere al localizrii segmentului absent, deleiile se clasific n: deleii
terminale i deleii interstiiale (figura 5.10.).
Deleiile terminale rezult prin ruperea unui cromosom ntr-un punct, urmat de
pierderea fragmentului acentric.
Deleiile interstiiale sunt produse prin ruperea unui cromosom n dou puncte situate
pe acelai bra, urmat de pierderea fragmentului interstiial i reunirea fragmentelor restante.
O deleie interstiial localizat pe braul scurt al cromosomului 3 este prezentat n figura
5.11. del(3p22-p25).
Un alt mecanism de apariie al deleiilor l constituie segregarea cromosomilor cu
translocaii echilibrate (figura 5.6.) sau inserii n cursul meiozei I sau apariia unei recombinri
intracromosomice la nivelul unei inversii (crossing-over n bucla de inversie figura 5.4.).

a b
Figura 5.10. Tipuri de deleii Figura 5.11. Deleie interstiial pe
a: deleie terminal; b deleie interstiial braul scurt al cromosomului 3
(dup Thompson 2001)
Din punct de vedere al dimensiunilor, deleiile se mpart n deleii microscopice i
deleii submicroscopice.
Deleiile microscopice pot fi observate prin tehnici de citogenetic cu marcaj
cromosomic. n practic cele mai frecvente deleii sunt cele localizate pe braele scurte ale
cromosomilor 4 (sindromul Wolf Hirschhorn) i 5 (sindromul cri du chat) i cele de pe braul
lung al cromosomului 18.
Anomaliile i bolile cromosomice 79

Deleiile submicroscopice sau microdeleiile nu pot fi vizualizate dect prin tehnici


de marcaj de nalt rezoluie sau prin tehnica FISH. Datorit perfecionrii tehnicilor de
citogenetic a devenit posibil stabilirea etiologiei cromosomice a numeroase sindroame
malformative produse prin microdeleii. Aceste sindroame au fost denumite i sindroame ale
genelor contigue, deoarece microdeleia produce pierderea mai multor gene nvecinate.
Principalele sindroame cu microdeleii sunt prezentate n tabelul 5.4.
Tabelul 5.4. Principalele sindroame produse prin microdeleii
Sindrom Deleie Manifestri clinice
Sindrom Langer-Giedion del (8q24.1) multiple exostoze, aspect particular al nasului,
(triho-rino-falangian) pr subire, anomalii falangiene
Sindrom WAGR del (11p13) tumor Wilms, aniridie, displazie genito-
urinar, retard mental
Sindrom Prader-Willi del(15q11-q13) hipotonie neonatal, retard mental, obezitate,
dismorfie facial, acromicrie
Sindrom Angelman del (15q11-q13) retard mental, hipostatur, ataxie, crize de rs
Sindrom Rubinstein-Taybi del (16p13.3) retard mental, hipostatur, police i haluce late
Sindrom Smith-Magenis del (17p11.2) retard mental, dismorfie, hiperactivitate,
automutilare
Sindrom Miller-Dieker del (17p13.3) lisencefalie, retard mental, dismorfie facial
Sindrom Alagille del (20p11-p12) colestaz cronic, dismorfie facial,
anomalii vertebrale
Sindrom DiGeorge i del (22q11.2) hipoplazia timusului i paratiroidelor,
Sindrom velo-cardio-facial malformaii cardiace, dismorfie facial, retard
mental, despictur palatin
Dup Ch. Ledbetter, n Scrivers The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease, 1996
b. DUPLICAIILE
Duplicaiile, abreviate dup, sunt anomalii cromosomice structurale neechilibrate,
caracterizate prin prezena pe unul dintre cromosomi a unui segment n dublu exemplar.
Consecina genotipic o reprezint apariia unei trisomii
pariale pentru segmentul cromosomic duplicat.
Majoritatea duplicaiilor sunt rezultatul unui crossing-over
inegal ntre cromosomii omologi n cursul pahitenului,
favorizat de prezena unor secvene similare de ADN
repetitiv (figura 5.12.). Alte surse de trisomii pariale sunt
recombinarea intracromosomic la nivelul unei inversii i
segregarea cromosomilor n cazul unor translocaii
echilibrate.
Cele mai frecvente duplicaii sunt cele: dup12q, care
produce sindromul Pallister i 17q care determin boala
Charcot Marie - Tooth.
c. CROMOSOMII INELARI
Cromosomii inelari, notai cu r, sunt cromosomi
Figura 5.12. Mecanismul de caracterizai printr-o conformaie circular. Mecanismul
formare a unei duplicaii prin de producere al acestei anomalii const n ruperea unui
crossing-over inegal cromosom n dou puncte localizate pe brae diferite,
(dup Thompson, 2001) urmat de pierderea fragmentelor acentrice (terminale) i
80 Anomaliile i bolile cromosomice

unirea capetelor fragmentului centric (figura 5.13.). Cromosomii inelari prezint dificulti
de segregare n cursul mitozei fiind astfel instabili. Datorit acestei particulariti, frecvena
cromosomilor inelari este redus. Principalii cromosomi inelari ntlnii n practica medical
sunt: r(X), r(21), r(18), r(22) i r(15).
d. CROMOSOMII DICENTRICI
Cromosomii dicentrici, notai dic, sunt caracterizai prin prezena a dou centromere.
Mecanismul de formare implic o translocaie neechilibrat, cu ruperea a doi cromosomi,
fiecare n cte un punct, urmat de pierderea fragmentelor acentrice i unirea fragmentelor
centrice ntr-un cromosom derivativ. Consecina acestui proces este reducerea numrului de
cromosomi din celul de la 46 la 45.
Cromosomii dicentrici prezint anomalii de ataare la fibrele fusului de diviziune i
dificulti de segregare n cursul diviziunii, ceea ce induce pierderea lor. De regul, unul din
cei doi centromeri este inactivat, fiind posibil transmiterea anomaliei n succesiunea
generaiilor celulare. Cnd ambele centromere rmn active, cromosomul este instabil i
dispare n timpul diviziunii datorit traciunii fibrelor fusului de diviziune.
e. ISOCROMOSOMII
Isocromosomii, notai cu i, sunt cromosomi anormali caracterizai prin prezena n
dublu exemplar a unuia dintre brae i absena celuilalt bra. Astfel, n cazul isocromosomilor
exist o asociere ntre duplicaia unuia dintre brae (trisomie parial) i deleia celuilalt bra
(monosomie parial) (figura 5.14.).
Isocromosomii rezult prin clivarea transversal a centromerului, o eroare a mitozei.
Astfel, rezult un mozaic celular, o clon avnd isocromosom de bra scurt, iar cealalt
isocromosom de bra lung. Deoarece monosomia unuia dintre brae se caracterizeaz printr-
un deficit major de material genetic, cei mai frecveni isocromosomi sunt i(Xq) i i(Xp).

isocromosom de bra lung


Figura 5.13. Mecanismul de formare al Figura 5.14. Formarea unui
unui cromosom inelar isocromosom de bra lung
(dup Thompson, 2001) (dup Thompson, 2001)
Anomaliile structurale neechilibrate se caracterizeaz prin modificri
cantitative ale materialului genetic, fiind clasificate n: deleii (pierderea de
fragmente cromosomice) duplicaii (prezena n dublu exemplar a unui
segment cromosomic) isocromosomi (cromosomi anormali formai din dou
brae identice) cromosomi inelari (cromosomi anormali cu configuraie
circular) i cromosomi dicentrici (cromosomi anormali ce prezint dou
centromere).
Anomaliile i bolile cromosomice 81

4. CONSECINELE ANOMALIILOR CROMOSOMICE


NEECHILIBRATE
Anomaliile cromosomice, caracterizate prin modificri cantitative ale materialului
genetic (anomalii numerice i anomalii structurale neechilibrate) sunt anomalii de dozaj
genic, deoarece efectele fenotipice ale acestora sunt consecina excesului sau absenei uneia
sau mai multor gene.
Indiferent de cromosomul afectat, toate anomaliile cromosomice neechilibrate viabile
prezint o serie de trsturi comune:
tulburri de cretere i dezvoltare pre- i postnatal;
retard psiho-motor;
tulburri de reproducere, manifestate prin: sterilitate i/sau infertilitate (avorturi repetate sau
natere de copii plurimalformai mori sau vii);
sindrom plurimalformativ specific fiecrei anomalii n parte i dermatoglife anormale;
Consecinele anomaliilor cromosomice neechilibrate numerice i structurale depind
de mai muli factori:
tipul anomaliei i mrimea dezechilibrului genic;
tipul cromosomului afectat (autosom sau gonosom)
cantitatea de eucromatin i heterocromatin a cromosomului;
numrul de celule afectate.

Poliploidiile, producnd o modificare major a cantitii de material genetic, sunt


incompatibile cu viaa la specia uman, sarcinile cu ft poliploid ncheindu-se prin avort
spontan, de obicei n primul trimestru de sarcin26.
n cazul aneuploidiilor consecinele fenotipice depind de tipul anomaliei. Pierderea
de material genetic (monosomia) este mai grav dect surplusul de material genetic
(trisomia). Monosomiile, exceptnd o mic parte din cazurile cu monosomie X, sunt letale la
specia uman, conducnd la avort spontan. n cazul trisomiilor, consecinele fenotipice
depind de tipul cromosomului implicat. Astfel, trisomiile cromosomilor mari sau a celor
bogai n eucromatin sunt letale, n timp ce trisomiile cromosomilor mici sau a celor bogai
n heterocromatin permit supravieuirea produsului de concepie, dar acesta va prezenta
multiple malformaii, ca urmare a alterrii dozajului genic. Studiile produilor de avort
spontan au relevat prezena tuturor trisomiilor, exceptnd trisomia 1. Singurele trisomii
autosomale complete viabile sunt trisomiile: 21, 18, 13 i 8 (n cazul ultimei de cele mai
multe ori fiind prezent o anomalie n mozaic).
Pe de alt parte, aneuploidiile autosomale sunt mai grave dect cele gonosomale.
Acest fapt este determinat de dou particulariti ale gonosomilor:
cromosomul Y conine puine gene i mult heterocromatin, inactiv genetic, iar prezena a
doi cromosomi Y nu modific major fenotipul persoanei afectate;
cromosomii X suplimentari se inactiveaz aproape n ntregime, astfel nct prezena lor
suplimentar nu modific fenotipul n aceeai msur ca i trisomiile autosomale;
aceast caracteristic a cromosomului X ar putea explica i viabilitatea monosomiei X.
Un alt factor care influeneaz fenotipul clinic al aneuploidiilor este numrul de
celule afectate. Astfel, anomaliile omogene sunt mult mai grave dect anomaliile n mozaic,
ultimele producnd modificri cu att mai mici, cu ct numrul de celule afectate este mai
redus.

26Rareori sarcinile triploide ajung la termen (de obicei cnd placenta este diploid) i se soldeaz cu
naterea de copii plurimalformai, care decedeaz n perioada neonatal.
82 Anomaliile i bolile cromosomice

Mozaicurile cromosomice produse n primele etape ale embriogenezei (prin erori


mitotice sau prin corecia unei trisomii iniiale) au efecte fenotipice grave, deoarece numrul
de celule anormale este mare, iar fenotipul nu este mult diferit de cel al anomaliei omogene. De
exemplu, n sindromul Down fenotipul n trisomia 21 omogen nu se deosebete semnificativ
de cel identificat n trisomia 21 n mozaic. n schimb, mozaicurile cromosomice produse trziu
n cursul ontogenezei sau cele postnatale au efecte fenotipice reduse sau chiar absente, de cele
mai multe ori mozaicul fiind limitat la un singur esut.
Mozaicurile cromosomice somatice se asociaz uneori cu diverse forme de cancer sau
cu o degenerescen precoce a esutului afectat, n timp ce mozaicurile germinale pot cauza
diverse tulburri de reproducere, datorit transmiterii anomaliei la descendeni.
Mozaicurile cromosomice aneuploide sunt rare, deoarece att monosomia ct i
polisomiile autosomale sunt letale. n schimb, mozaicurile ce implic anomalii structurale
(monosomii pariale sau trisomii pariale) pot fi detectate n condiiile n care dezechilibrul
genic nu este foarte important.
Consecinele fenotipice ale anomaliilor cromosomice, produse prin erori ale
dozajului genic (anomalii numerice i anomalii structurale neechilibrate)
depind de tipul anomaliei, tipul cromosomului implicat, numrul de celule
modificate i localizarea lor tisular.
Prezena unui dezechilibru genic important este incompatibil cu
supravieuirea, determinnd pierderea produsului de concepie (avort
spontan precoce sau natere de copii mori plurimalformai).
Aneuploidiile i anomaliile structurale neechilibrate viabile prezint aspecte
comune: retard de cretere i dezvoltare, sindrom malformativ caracteristic
fiecrei anomalii n parte, debilitate mintal, tulburri de reproducere.

5. DISOMIILE UNIPARENTALE
Disomiile uniparentale sunt anomalii cromosomice caracterizate prin prezena unei
perechi de cromosomi motenite de la acelai genitor.
Mecanismul de producere al disomiilor uniparentale implic procese de corecie
(salvare) a unor aneuploidii omogene n primele etape ale embriogenezei. n cazul
monosomiei, aceasta poate fi salvat prin duplicarea cromosomului implicat, rezultnd
obligatoriu o disomie uniparental. n cazul trisomiei, corecia const n eliminarea unuia
dintre cei trei cromosomi omologi, existnd o probabilitate de 1/3 de apariie a unei disomii
uniparentale prin eliminarea cromosomului provenit de la unul din genitori.
Un exemplu de corecie a unei trisomii 15 este prezentat n figura 5.15. n trisomia 15
de origine patern pierderea cromosomului 15 de origine matern determin sindrom
Angelman. n trisomia 15 de origine matern pierderea cromosomului 15 de origine patern
determin sindrom Prader-Willi.
Teoretic, pot exista disomii uniparentale pentru toi cromosomii umani. Pn la ora
actual au fost identificate 23 de disomii uniparentale, dintre care urmtoarele au implicaii
patologice: 15q patern (sindrom Angelman) 15q matern (sindrom Prader-Willi) 11p
patern (sindrom Beckwith-Wiedemann) 6 matern (diabetul zaharat tranzitoriu al nou-
nscutului) i 7 matern (sindrom Silver Russell).
Implicaiile patologice ale disomiilor uniparentale sunt consecina unui fenomen
recent identificat, numit amprentare genetic (gametic sau parental).

Meioza matern
Anomaliile i bolile cromosomice 83

Figura 5.15. Mecanismul de producere al disomiei uniparentale 15


a disomie uniparental matern 15 sindrom Prader Willi;
b disomie uniparental patern 15 sindrom Angelman
Genomurile parentale nu sunt echivalente funcional. La nivelul anumitor loci se
exprim fenotipic, fie alela de origine matern, fie cea de origine patern (cea de a doua alel
fiind inactiv). Amprentarea gametic se produce n spermatogenez sau ovogenez i const
84 Anomaliile i bolile cromosomice

n marcarea specific a anumitor gene localizate pe unii cromosomi. Procesul are dou etape:
tergerea amprentrii motenite de la prini i introducerea noii amprentri caracteristice
sexului individului respectiv.
Zigotul rezultat n urma fecundrii gameilor va moteni dou genomuri parentale
marcate specific i diferite funcional. Marcarea acestor gene (de regul implicate n
embriogenez) const fie n inactivarea prin metilare a uneia dintre alele, fie n modificarea
regiunii reglatoare a uneia dintre alele.
Amprentarea genetic este responsabil de imposibilitatea partenogenezei la mamifere
(obinerea de organisme diploide prin duplicarea informaiei genetice a unui singur gamet).
Principalele regiuni cromosomice amprentate la om sunt: 15q11-13 i 11p15.5. La
nivelul regiunii 15q11-13 exist un centru de control al amprentrii, gene amprentate matern
i gene amprentate patern, anomaliile cromosomice ale acestei regiuni fiind implicate n
sindroamele Angelman i Prader-Willi (tabelul 5.5.).
La nivelul regiunii 11p15.5, implicat n sindromul Beckwith-Wiedemann, au fost
identificate un centru de control al amprentrii, gene amprentate matern (H19 i p57KIP2) i
gene amprentate patern (IGF2).
Tabelul 5.5. Caracteristicile sindroamelor Prader-Willi i Angelman
Sindrom Prader Willi Sindrom Angelman
Anomalie deleie patern 15q11-13 (70%); deleie matern 15q11-13 (95%);
cromosomic disomie uniparental matern (25%); disomie uniparental patern (2%);
anomalie a centrului de amprentare anomalie a centrului de amprentare
(5%) (3%)
Gene implicate SNRPN Ligaza ubiquitinei
Particulariti hipotonie neonatal; retard mental sever;
clinice hipogonadism; crize comiiale;
bulimie; crize incontrolabile de rs;
obezitate; micri ataxice
retard mental mediu;
hipopigmentare;
tulburri de comportament

Disomiile uniparentale sunt anomalii cromosomice determinate de prezena


unei perechi de cromosomi motenite de la acelai genitor, iar consecinele
lor fenotipice sunt rezultatul amprentrii genomice.

D. SINDROAME CROMOSOMICE
1. SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este consecina fenotipic a trisomiei 21. El a fost descris de John
Langdon Down n 1866, iar substratul genetic al bolii a fost stabilit de Lejeune, care a
asociat sindromul Down cu prezena n celule a trei cromosomi 21.
Incidena trisomiei 21 este estimat la 1:650 nou-nscui vii (1,5). Boala este mai
frecvent la copiii de sex masculin, raportul sexelor fiind de 3 biei : 2 fete.
Factorii etiologici care determin trisomia 21 nu sunt cunoscui, dar exist numeroase
date care incrimineaz: vrsta matern avansat n momentul concepiei pentru trisomiile
libere i prezena la unul dintre prini a unei translocaiii Robertsoniene echilibrate ce
implic un cromosom 21, pentru trisomia 21 prin translocaie.
Anomaliile i bolile cromosomice 85

Simptomatologia clinic difer n funcie de vrsta la care este examinat pacientul.


La nou-nscut, trisomia 21 trebuie suspectat n prezena urmtoarelor semne clinice:
lungime i greutate mic, hipotonie muscular, dismorfie facial - fante palpebrale oblice n sus i
n afar (mongoloide), nas mic cu narine anteversate, protruzie lingual (datorit gurii mici) gt
scurt, cu exces de piele pe ceaf, mini scurte i late, cu brahidactilie, clinodactilie a degetului V
pliu palmar transvers unic (pliu simian) i malformaii viscerale (atrezie duodenal, imperforaie
anal, defecte cardiace) (figura 5.16.).
La sugar i copilul mic fenotipul de sindrom Down este caracterizat prin: talie i
greutate sub media vrstei, hipotonie muscular, hiporeflexie nervoas, hiperlaxitate
articular, brahicefalie, dismorfie facial, anomalii ale membrelor i malformaii viscerale.
Dismorfia facial se caracterizeaz prin fante palpebrale mongoloide, iris pestri (pete
Brushfield) epicantus (pliu cutanat ce acoper unghiul intern al ochiului) nas turtit,
hipoplazia etajului mijlociu al feei, limb protruzionat.

Figura 5.16. Fenotip de sindrom Down la sugar


La nivelul membrelor se remarc brahidactilie, clinodactilia auricularului,
dermatoglife anormale (pliu simian, exces de bucle cubitale, triradius axial situat distal)
spaiul interdigital I larg la picior. Malformaiile cardiace cu unt dreapta stnga (defect
septal ventricular sau atrial) produc cianoz (coloraie violacee a tegumentelor i mucoaselor
indus de deficitul de oxigenare a esuturilor) (tabelul 5.6., figura 5.17.).
Nici unul din aceste semne nu este relevant luat separat, ci doar n asociere cu
celelalte semne. La sugar diagnosticul clinic de sindrom Down este certificat de prezena a
cel puin 6 din semnele din tabelul 5.6.
La adult semnele clinice relevante pentru diagnosticul sindromului Down sunt: retard
mental sever, hipostatur, obezitate, fante palpebrale mongoloide, pete Brushfield (pete de
culoare maronie localizate pe iris) buze groase i eversate, limb plicaturat, brahicefalie,
microtie, gt scurt (figurile 5.18., 5.19.).

Tabelul 5.6. Semnele cardinale pentru diagnosticul de sindrom Down n perioada


neonatal i de sugar (dup Hall, 1966)
Semne Frecven (%)
Reflex Moro redus 85
Hipotonie muscular 80
86 Anomaliile i bolile cromosomice

Profil facial plat 90


Fante palpebrale oblice n sus i n afar 80
Urechi mici, rotunde, jos situate 60
Exces de piele pe ceaf 80
Pliu simian 45
Hiperlaxitate articular 80
Modificri morfologice pelvine la examenul radiografic 70
Hipoplazia falangei mijlocii a auricularului 60

Bucle cubitale

Pliu simian

Triradius axial n poziie distal


Figura 5.17. Aspectul dermatoglifelor n sindromul Down
(dup Thompson 2001)

Figura 5.18. Aspectul regiunii oculare n Figura 5.19. Fenotip de sindrom


sindromul Down Down la adult n vrst
n sindromul Down ritmul de cretere este redus, ceea ce induce hipostatur,
caracterizat prin prezena unei deviaii de minimum 2 DS fa de media normal a vrstei.
Talia maxim a pacienilor cu sindrom Down este de 140 160 cm.
Trisomia 21 determin un retard mental sever i tulburri de limbaj. Coeficientul de
inteligen (QI) al persoanelor afectate variaz ntre 20 i 85. Un bolnav cu sindrom Down
poate acumula un nivel maxim de cunotine comparabil cu cel al unui copil normal cu vrsta
Anomaliile i bolile cromosomice 87

ntre 6 i 8 ani. Dup vrsta de 30-35 de ani exist o descretere marcat a funciilor
cognitive, similar cu cea din boala Alzheimer.
Pacienii cu sindrom Down prezint tulburri senzoriale, n special auditive i vizuale.
Reducerea bilateral a acuitii auditive pn la surditate afecteaz 50-75% din pacieni.
Anomaliile oculare sunt mprite n dou categorii: minore (epicantus, fante palpebrale
mongoloide sau pete Brushfield) i majore (cataract congenital sau strabism).
Analiza citogenetic este esenial pentru diagnosticul etiologic i poate releva unul
din urmtoarele cariotipuri:
trisomie 21 liber omogen (47,XX,+21 sau 47,XY,+21) prezent la 92% dintre pacieni,
cromosomul suplimentar fiind de origine matern n 80% din cazuri;
translocaie Robertsonian neechilibrat ntre cromosomi omologi, de exemplu ntre cromosomii
21 [46,XY,-21,rob(21q21q)] sau neomologi, de exemplu ntre cromosomii 14 i 21 [46,XX,-
14,rob(14q21q)]; acest tip de anomalie poate fi observat n 5% din cazuri;
mozaic cromosomic de tip 47/46 (47,XY,+21 /46,XY) prezent la 3% din pacieni
trisomie 21 parial <0,1%.

Sindromul Down poate fi depistat prenatal, folosind testul triplu (dozarea -


fetoproteinei [valoare sczut], gonadotrofinei corionice umane [valoare crescut] i a
estriolului neconjugat [valoare sczut] n sngele matern) i/sau ecografia fetal (edem al
cefei n primele luni de sarcin i scurtarea femurului n a doua parte a sarcinii). Confirmarea
diagnosticului necesit examen citogenetic pe amniocite sau viloziti coriale.
n sindromul Down prognosticul vital este rezervat. Dintre pacienii cu sindrom Down
25-30% mor n primul an, 50% n primii 5 i numai 2-6% supravieuiesc peste vrsta de 50
ani. Brbaii sunt sterili, n timp ce femeile pot fi uneori fertile, avnd copii normali. Cauzele
de deces sunt: malformaiile cardiace, infeciile respiratorii i leucemiile acute, mai ales cele
limfoblastice.
Riscul de recuren al sindromului Down este dependent de tipul de trisomie 21, fiind
nesemnificativ n trisomiile prin mozaic (<0,1%) redus n trisomia 21 liber omogen
(aproximativ 1%) moderat n trisomia 21 prin translocaie Robertsonian ntre cromosomi
neomologi (10%) i total n trisomia 21 prin translocaie Robertsonian ntre cromosomi
omologi (100%) (vezi capitolul Sfatul genetic).

Sindromul Down, determinat de trisomia 21, reprezint cea mai frecvent boal
genetic, afectnd aproximativ 1/650 de nou-nscui.
Pacienii cu sindrom Down prezint un fenotip anormal caracterizat prin:
hipostatur, dismorfie craniofacial, anomalii digitale, dermatoglife
anormale, malformaii viscerale i retard mental profund.
Sindromul Down poate fi determinat de: trisomia 21 liber omogen, trisomia
21 n mozaic, trisomia 21 prin translocaie Robertsonian neechilibrat i
trisomia 21 parial.

2. SINDROMUL EDWARDS
Sindromul Edwards este consecina fenotipic a trisomiei 18. El are o inciden de
aproximativ 1/5000-8000 de nateri, cu afectare preponderent a nou-nscuilor de sex
feminin. Sperana de via este foarte mic, 71% din copii murind n primele 6 luni de via,
iar restul n primul an. Fenotipul se caracterizeaz prin: dolicocefalie cu occiput proeminent,
dismorfie facial cu frunte teit, microretrognatism, implantare joas a urechilor, cu hipoplazia
prii anterioare ("urechi de faun") stern scurt, mini cu degete flectate, nclecate, unghii
88 Anomaliile i bolile cromosomice

hipoplazice, dermatoglife anormale (exces de arcuri, pliu simian) picioare n piolet. Frecvent
exist malformaii cardiace, cerebrale, hernii, sindrom de regresie caudal (figura 5.20.).
Cariotipul certific diagnosticul, de obicei fiind depistat un mozaic 46,XX (XY)/
47,XX (XY),+18. Rareori este identificat o trisomie omogen (47,XX (XY), +18).

Figura 5.20. Fenotip de trisomie 18

3. SINDROMUL PATAU
Sindromul Patau este determinat de trisomia 13 i are o inciden de 1/5000-10000 de
nateri, sperana de via variind de la cteva zile la cteva luni.
Sindromul malformativ se caracterizeaz prin: holoprozencefalie, defect de scalp,
polidactilie, unghii nguste i convexe (figura 5.23.). Holoprozencefalia este un defect al
liniei mediene, afectnd creierul (un singur emisfer cerebral, agenezie de corp calos,
ventricul cerebral unic) structurile oculare (microftalmie/ anoftalmie) i mugurele frontal
(modificrile pot fi severe cu ciclopie i proboscis sau hipotelorism i despictur velo-
palatin median sau minore cu hipotelorism i incisiv superior central unic).
Cariotipul poate releva:
o trisomie liber omogen - 47,XX,+13 sau 47,XY, +13 (75%).
trisomie 13 prin translocaie Robertsonien neechilibrat 46,XX(XY),-14,rob(13,14) sau
46,XX(XY),-13,rob(13,13).
4. TRISOMIA 8
Trisomia 8 are o inciden foarte mic, n jurul a 1/30.000 de nou-nscui, de obicei
fiind prezente mozaicuri cromosomice, aspect ce reflect originea postzigotic a anomaliei.
Sperana de via este cvasinormal.
Sindromul malformativ, determinat de trisomia 8, este caracterizat prin: dismorfie
facial cu enoftalmie, buze groase, urechi proeminente, anomalii scheletice (scolioz,
hemivertebre supranumerare, bazin ngust) anchiloze la nivelul articulaiilor minilor i
picioarelor (camptodactilie). La sugar palmele i plantele au un aspect caracteristic
capitonat. Frecvene se asociaz anomalii cardiace i retard mental moderat, cu tulburri de
vorbire (figura 5.22.).
Anomaliile i bolile cromosomice 89

Figura 5.21. Fenotip de trisomie 13

Figura 5.22. Fenotip de trisomie 8

5. SINDROMUL CRI DU CHAT


Sindromul cri du chat este determinat de monosomia parial 5p. Denumirea
sindromului deriv din particularitatea plnsului copiilor afectai, asemntor cu mieunatul
unui pisoi (datorat hipoplaziei laringelui). La sugar semnele clinice sunt: plns caracteristic,
microcefalie, dismorfie cranio-facial cu facies rotund i hipertelorism. La copilul mare i adult
dismorfia facial include facies ngust, micrognaie i tergerea unghiului mandibular. Pacienii
prezint un retard mental sever (QI =20) (figura 5.23.).
Analiza molecular i cea citogenetic de nalt rezoluie au relevat c majoritatea
semnelor fenotipice sunt determinate de deleia unei benzi cromosomice, localizate n
regiunea 5p15.
90 Anomaliile i bolile cromosomice

a b
Figura 5.23. Fenotip caracteristic monosomiei 5p-
a: sugar; b: copil
6. SINDROMUL WOLF-HIRSCHHORN
Sindromul Wolf-Hirschhorn, determinat de monosomia 4p-, este o anomalie rar, cu
o inciden de circa 1/50.000 de nateri. Fenotipul se caracterizeaz prin: hipotrofie staturo-
ponderal marcat, dismorfie cranio-facial, anomalii cardiace i retard mental sever.
Dismorfia cranio-facial include: microcefalie, hipertelorism, rdcin nazal lrgit ce
confer aspectul ptrat al nasului (aspect de casc de lupttor grec) i anomalii auriculare
(urechi jos inserate, helix plat, sinus preauricular) (figura 5.24.).

a b
Figura 5.24. a: fenotip caracteristic monosomiei 4p-; b: casc de lupttor grec
Malformaiile cardiace sunt grave, fiind reprezentate, de obicei, de defecte de
nchidere a septurilor interatrial sau interventricular. Retardul mental este profund,
coeficentul de inteligen fiind inferior valorii de 20.
Regiunea critic, a crei deleie produce fenotipul caracteristic este localizat n
regiunea 4p16 i poate fi analizat prin tehnici citogenetice de nalt rezoluie sau FISH.
7. SINDROMUL TURNER
Anomaliile i bolile cromosomice 91

Sindromul Turner este determinat de monosomia X, singura monosomie viabil la


specia uman. Boala afecteaz aproximativ 1/2500 din nou-nscuii de sex feminin.
Sindromul Turner poate fi diagnosticat clinic nc de la natere, aspect foarte
important pentru asigurarea unei terapii adecvate. Diagnosticul clinic este sugerat de
urmtoarele semne: copil de sex feminin, lungime mai mic dect normal, limfedem (dur,
nedureros, tranzitoriu) la nivelul minilor i picioarelor, gt scurt, cu exces de piele pe ceaf
i/sau pterygium coli (pliu cutanat pe feele laterale ale gtului) i distan intermamelonar
mare (figura 5.25.).

a b

c
Figura 5.25. Aspect fenotipic caracteristic n sindromul Turner la nou-nscut
a gt scurt; b limfedem al picioarelor; c exces de piele pe ceaf
Prepubertar, diagnosticul clinic se bazeaz pe existena unui retard major de cretere
( -3 DS) iar postpubertar pe asocierea hipostatur amenoree primar, caractere sexuale
secundare feminine deficitare.
Postpubertar la hipostatur se adaug semnele determinate de disgenezia gonadic,
caracterizat prin nlocuirea ovarelor cu bandelete fibroase. Ovarele disgenetice nu produc
nici ovule i nici hormoni sexuali, pacientele prezentnd amenoree primar (absena
ciclurilor menstruale) sterilitate primar i dezvoltare insuficient a caracterelor sexuale
secundare feminine: glande mamare puin dezvoltate, pilozitate axilar absent, pilozitate
pubian redus. Organele genitale externe au aspect infantil, iar uterul este hipoplazic.
n sindromul Turner exist o dismorfie cranio-facial necaracteristic, manifestat prin:
aspect matur al feei, facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide, palat nalt,
anomalii dentare. Pacientele pot avea deficite auditive prin anomalii ale urechii interne.
92 Anomaliile i bolile cromosomice

Alte semne ce pot fi identificate la pacientele cu sindrom Turner sunt: linia joas de
inserie a prului pe ceaf, terminat n trident, diametrul biacromial mai mare dect cel
bitrohanterian, cubitus valgus (axul antebraului face un unghi obtuz deschis n afar cu axul
humerusului) scurtarea metacarpianului IV, unghii convexe hipoplazice, prezena unor
numeroi nevi pigmentari (figura 5.26.). n 30-40% din cazuri pot fi identificate malformaii
congenitale cardiace sau renale.

a b c

d e
Figura 5.26. Caracteristici fenotipice n sindromul Turner
a: hipostatur, cubitus valgus, glande mamare slab dezvoltate; b: cifoscolioz; c: gt palmat
(pterigyum coli) d: inserie joas a prului pe ceaf; e: unghii hipoplazice
Dermatoglifele sunt anormale: triradius axial n poziie distal (t sau t) i suma
crestelor digitale (SCD) mai mare dect media la sexul feminin.
Inteligena este normal sau la limita inferioar a normalului, cu o scdere n special a
percepiei spaiale i capacitii de abstractizere.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe investigaiile citogenetice i pe dozri
hormonale care precizeaz existena unui hipogonadism hipergonadotrop.
Testul cromatinei X este negativ n monosomia omogen i pozitiv (cu valori reduse)
n monosomia n mozaic sau n monosomiile pariale prin anomalii structurale. n prezena
de isocromosomi X de bra scurt, a unor deleii sau cromosomi inelari X corpusculul Barr
este mai mic (aproximativ 0,7m), n timp ce prezena unui isocromosom X de bra lung se
asociaz cu un corpuscul Barr mai mare (aproximativ 1,2m).
Anomaliile i bolile cromosomice 93

Examenul cromosomic este esenial pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.


Cariotipul poate releva: monosomie omogen, monosomie n mozaic sau anomalii de
structur ale cromosomului X (deleii, isocromosomi, cromosomi inelari) (tabelul 5.7.).
Tabelul 5.8. Anomalii cromosomice n sindromul Turner
Anomalie Cariotip Cromatin X Inciden (%)
monosomie omogen 45,X Negativ 65
monosomie n mozaic 46,XX/45,X Pozitiv n procente 12
47,XXX/46,XX/45,X sczute
deleie 46,X, delXp Normal dar corpusculi 6
46,X, delXq Barr mai mici
isocromosom 46,X, i(Xp) Normal dar corpusculi 11
46,X, i(Xq) Barr mai mici sau mai
mari
cromosom inelar 46,X, r(X) Normal dar corpusculi 6
Barr mai mici
Analizele moleculare au indicat c absena braului scurt al cromosomului X
determin hipostatura i malformaiile congenitale, n timp ce deleia braului lung al
cromosomului X produce disfuncia gonadic.
Nivelurile estrogenilor i progesteronului sunt sczute, n timp ce gonadotrofinele
hipofizare (FSH i LH) prezint un nivel crescut.
Tratamentul sindromului Turner este difereniat n raport cu vrsta la care sunt
diagnosticate pacientele. Prepubertar, tratamentul const n administrarea ct mai precoce a
hormonului de cretere pentru stimularea creterii n nlime. Dup vrsta normal de debut
a pubertii se administreaz hormoni sexuali feminini, cu scopul de inducere a ciclurilor
artificiale i de stimulare a sexualizrii feminine.
Prognosticul vital este favorabil, sperana de via i inteligena fiind normale, dar
asociate cu sterilitate primar i definitiv.
Monosomia X determin sindromul Turner, caracterizat prin: hipostatur,
disgenezie ovarian cu tulburri de sexualizare feminin i uoar dismorfie
cranio-facial.
Principalele aspecte citogenetice prezente n monosomia X sunt: cromatin X
negativ i monosomie X omogen; cromatin X pozitiv n procente mici i
monosomie X n mozaic; cromatin X pozitiv n procente normale, dar cu
corpuscul Barr anormal i monosomie X parial prin anomalii structurale
neechilibrate ale cromosomului X

8. SINDROMUL KLINEFELTER
Sindromul Klinefelter este consecina fenotipic a trisomiei gonosomale XXY i
afecteaz aproximativ 1/1000 din nou-nscuii de sex masculin.
n copilrie sindromul Klinefelter poate fi suspectat n prezena unei staturi nalte, a
aspectului gracil, a micropenisului i a dificultilor de adaptare colar.
94 Anomaliile i bolile cromosomice

Principalele semne clinice evidente postpubertar sunt: statura nalt, asocierea ntre
microorhidie (testiculi mici) i penis normal (disociaie peno-orhitic), sterilitate masculin i
inadaptabilitate social.
Majoritatea pacienilor cu trisomie XXY
prezint o sexualizare masculin deficitar,
determinat de disgenezia gonadic. nlocuirea
celulelor Sertoli i Leydig cu esut fibros,
determin absena secreiei de testosteron,
azoospermie i hipoplazie testicular. n absena
testosteronului, caracterele sexuale secundare
sunt slab dezvoltate: pilozitatea facial, axilar i
troncular sunt absente, pilozitatea pubian este
redus i are aspect ginoid (triunghi cu vrful n
jos), corpul are conformaie de tip feminin,
vocea este nalt, iar adipozitatea are o dispoziie
de tip ginoid (figura 5.27.).
O alt particularitate fenotipic este prezena
ginecomastiei (dezvoltarea glandelor mamare la
un individ de sex masculin)27.
Dermatoglifele sunt caracterizate prin: triradius
axial n poziie distal (t sau t) i suma
crestelor digitale (SCD) mai mic dect media
sexului masculin.
Dezvoltarea intelectual este aproape normal,
dar pacienii cu sindrom Klinefelter prezint
tulburri de nvare, determinate de dislexie. n
schimb, prezena unui numr crescut de
cromosomi X se asociaz cu retard intelectual.
Diagnosticul de certitudine este asigurat de
analizele citogenetice. Testul cromatinei
sexuale X i testul cromatinei sexuale Y sunt
pozitive.
Cariotipul relev n 85% din cazuri o trisomie
liber omogen (47,XXY). n circa 15% din
cazuri este prezent un mozaic cromosomic:
Figura 5.27. Fenotip de sindrom 46,XY/47,XXY. Mai rar pot fi prezente i alte
Klinefelter formule cromosomice (46,XY/48,XXXY;
45,X/46,XY/47,XXY; 47,XXY/48,XXXY).
Nivelul testosteronului este sczut, n timp ce hormonii gonadotropi (FSH i LH) au
valori crescute.
Tratamentul se aplic numai postpubertar i const n administrare de hormoni sexuali
masculini, cu scopul de inducere a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare masculine. n
general, ginecomastia nu rspunde la tratament hormonal, ci necesit tratament chirurgical,
ntruct se nsoeste de creterea riscului de cancer mamar.

27 Ginecomastia este secundar. Absena testosteronului i nivelurile crescute ale gonadotropilor

hipofizari stimuleaz corticosuprarenala care produce androgeni slabi aromatizabili. Metabolizarea


acestora n ficat genereaz estrogeni care stimuleaz dezvoltarea glandelor mamare.
Anomaliile i bolile cromosomice 95

Prognosticul vital i intelectual sunt favorabile, dar pacienii cu sindrom Klinefelter


prezint sterilitate primar i definitiv.

Trisomia XXY determin sindromul Klinefelter, caracterizat prin: statur


nalt, disgenezie testicular, sterilitate, tulburri de sexualizare masculin.
Explorrile citogenetice aplicate n sindromul Klinefelter relev: cromatin X
i Y pozitive, respectiv cariotip anormal (trisomie XXY omogen sau n
mozaic).

9. SINDROMUL TRIPLO X
Trisomia X determin un fenotip polimorf, fr modificri majore caracteristice.
Diagnosticul clinic, n general dificil, este sugerat de urmtoarele semne: talie i
coeficient de inteligen la limita inferioar a normalului, dismorfie facial necaracteristic
(facies rotund cu fante mongoloide) tulburri menstruale i de reproducere, inadaptabilitate
social.
Cel mai frecvent pacientele adulte sunt diagnosticate datorit unor tulburri
menstruale (menarh precoce, cicluri neregulate, menopauz precoce) sau a unor tulburri de
reproducere (sterilitate sau avorturi spontane repetate). Femeile cu trisomie X au de obicei
copii normali, dar uneori pot avea copii cu trisomie X sau trisomie XXY.
Explorrile citogenetice care precizeaz diagnosticul sunt: testul cromatinei sexuale
i cariotipul. Cromatina X este pozitiv, fiind evideniai doi corpusculi Barr. Cariotipul
poate releva o trisomie X omogen (47,XXX) sau o trisomie n mozaic (46,XX/47,XXX sau
45,X/46,XX/47,XXX).
10. SINDROMUL DUBLU Y
Trisomia XYY este relativ frecvent, dar diagnosticul citogenetic este rareori stabilit
datorit modificrilor fenotipice minore pe care le determin. Fenotipul se caracterizeaz
prin talie nalt, dezvoltare intelectual normal, dar cu labilitate psihic i comportament
agresiv. Uneori sunt prezente tulburri de spermatogenez, care induc hipofertilitate.
Examenele citogenetice relev: testul cromatinei X negativ, testul cromatinei Y
pozitiv, cu doi corpusculi F, cariotipul fiind 47,XYY.
11. SINDROMUL X FRAGIL
Sindromul X-fragil, numit i Martin-Bell, este cea mai frecvent form de retard
mental legat de cromosomul X (1/2 1/3 din cazuri) fiind totodat i una dintre cele mai
frecvente boli genetice, afectnd 1:4000 brbai. Fenotipul caracteristic sindromului X-fragil
este evident la brbaii aduli i const n dismorfie facial (fa alungit, cu prognatism i
urechi mari, proeminete) macroorhidie i retard mental moderat cu tulburri de
comportament (figura 5.28.).
La copil afeciunea este sugerat de ntrzierea apariiei limbajului, hiperactivitate cu
deficit de atenie sau comportament de tip autist.
Afeciunea este determinat de mutaia unei gene localizate n regiunea Xq27.3. -
fra(X)(q27.3). Mutaia const n amplificarea unei secvene repetitive trinucleotidice CCG, ce
induce o alterare cromosomic localizat, situs fragil. Studiile de genetic molecular au
artat c brbaii cu sindrom X-fragil au peste 200 repetiii ale trinucleotidului CCG (la
persoanele normale exist mai puin de 50 repetiii). Persoanele care au ntre 50 i 200 repetiii
96 Anomaliile i bolile cromosomice

se consider c au premutaie, fenotipul lor fiind normal. Amplificarea numrului de repetiii i


transformarea premutaiei n mutaie este produs exclusiv n cursul meiozei feminine.

a b
Figura 5.28. Fenotip caracteristic sindromului X fragil
A facies: fa prelung, urechi mari, decolate; B- macroorhidism
(dup Connor, 1997)
Evidenierea citogenetic a situsului X fragil se face prin utilizarea unui mediu de
cultur srac n acid folic i timidin (evideniere n 4-10% din celule) sau prin folosirea unor
ageni inductori, parial citotoxici, precum metotrexatul. Diagnosticul de certitudine impune
analiza molecular a mutaiei.
12. MODIFICRI CROMOSOMICE N CANCER
Cancerul este o boal caracterizat prin proliferarea anarhic a unor celule dintr-un
anumit esut (clone celulare maligne) cu capacitate de invazie local i metastazare la
distan. n timpul dezvoltrii clonei, celulele pot suferi mutaii ce genereaz anomalii
cromosomice numerice (trisomii, monosomii) sau structurale neechilibrate (deleii,
duplicaii sau translocaii).
De regul, anomaliile cromosomice din celulele canceroase prezint un nalt
polimorfism. Depistarea unei asocieri caracteristice ntre o anomalie cromosomic i apariia
cancerului a fost posibil n unele tipuri de cancer:
translocaia 9:22 (cromosomul Philadelphia) n leucemia mieloid cronic (figura 5.29.);
translocaia 15:17 n leucemia promielocitar acut
deleia 11p- n nefroblastom (tumora Wilms);
deleia benzii 13q14- n retinoblastom.
Anomaliile cromosomice induc sau favorizeaz tumorigeneza prin mai multe mecanisme:
activarea unor oncogene prin apariia unor puncte de ruptur n interiorul genei sau n genele
adiacente acestora;
formarea unei gene himer cu funcie anormal ca urmare a unei translocaii (de exemplu
gena bcl-abl activat prin translocaia 9;22);
separarea unei gene de regiunea reglatoarea a ei, ca urmare a unei translocaii;
deleia unei regiuni cromosomice ce conine o gen supresoare de tumori de exemplu n
retinoblastom deleia regiunii 13q14 care conine gena supresoare de tumori Rb.
Anomaliile i bolile cromosomice 97

n unele cazuri anomaliile cromosomice constituie factori predispozani pentru


cancere. n aceast categorie intr sindroamele cu fragilitate cromosomic (anemia
Fanconi, sindromul Bloom, ataxia-telangiectazia), precum i unele anomalii ale
cromosomilor somatici (trisomia 21, trisomia 18).
13. STRILE INTERSEXUALE
Strile intersexuale se caracterizeaz prin ambiguitatea organelor genitale externe sau
prin neconcordan ntre sexul genetic i aspectul organelor genitale. De cele mai multe ori
strile intersexuale nu sunt determinate de anomalii cromosomice, fiind implicate defecte
monogenice. Realizarea testului cromatinei X i a cariotipului sunt necesare n strile
intersexuale pentru stabilirea sexului civil pe baza celui genetic.
Totui, n unele situaii, cariotipul relev existena unor anomalii cromosomice. De
exemplu, n hermafroditismul adevrat pot exista dou linii celulare una 46,XX i una
46,XY. n alte cazuri, existena unor translocaii ntre cromosomii X i Y, ce implic
segmente cromosomice localizate n regiunea pseudoautosomal, poate induce o sexualizare
anormal (brbai XX, mai rar femei XY).

E. INDICAIILE PRACTICE ALE STUDIULUI


CROMOSOMILOR UMANI
Analiza cromosomilor umani reprezint un test indispensabil pentru diagnostic n
urmtoarele circumstane:
1. La indivizii cu stri intersexuale, analiza cromosomilor permite stabilirea concordanei
ntre sexul genetic i cel civil, precum i decelarea unor eventuale anomalii
cromosomice.
2. La indivizii cu sindroame plurimalformative (trei sau mai multe malformaii) cu sau fr
retard mental, este util efectuarea analizei cromosomice, folosind marcajul de nalt
rezoluie i FISH, deoarece poate fi identificat prezena unei anomalii numerice sau
structurale neechilibrate mici; analiza cromosomic este important chiar i cnd
diagnosticul clinic este cert, ca n sindromul Down, deoarece permite depistarea tipului
de dezechilibru cromosomic, aspect important pentru acordarea sfatului genetic.
3. n debilitile mentale de cauz necunoscut, cu sau fr tulburri de comportament,
efectuarea cariotipului poate indica prezena unei anomalii cromosomice structurale
neechilibrat de tipul unei microdeleii telomerice sau prezena unui situs fragil (de
exemplu sindromul X fragil).
4. La persoane cu dezvoltare anormal a caracterelor sexuale secundare (de exemplu biei
cu pilozitate sexual redus i voce nalt) sau ntrzierea apariiei pubertii (n special
la fete cu talie mic sau la biei longilini) efectuarea cariotipului permite identificarea
unei anomalii gonosomice (monosomie X sau trisomie XXY).
5. La cuplurile cu sterilitate primar de origine nedeterminat, n special la brbaii cu
spermogram anormal sau la femei cu amenoree primar, efectuarea cariotipului poate
releva o anomalie gonosomic sau o anomalie structural echilibrat.
6. La cuplurile cu avorturi spontane repetate sau copii nscui mori, efectuarea cariotipului
poate indica prezena unei anomalii cromosomice echilibrate, rspunztoare de
accidentele reproductive. Efectuarea cariotipului la produii de avort poate indica
existena unei anomalii numerice (poliploidie, aneuploidie) sau a unei anomalii
cromosomice structurale neechilibrat letale (deleie, duplicaie, isocromosom,
cromosom inelar).
98 Anomaliile i bolile cromosomice

7. La prinii copiilor cu anomalii structurale neechilibrate, efectuarea cariotipului este


necesar, deoarece poate releva prezena unei anomalii cromosomice structurale
echilibrate, de tipul inversiei sau translocaiilor. La rudele apropiate ale indivizilor cu
anomalii cromosomice echilibrate (inversii, translocaii) efectuarea cariotipului poate
releva aceeai anomalie, aspect important pentru stabilirea riscului de recuren al
anomaliei.
8. La persoanele expuse la aciunea unor ageni mutageni (radiaii ionizante, ageni
alchilani) efectuarea analizei cromosomice permite, uneori, identificarea unor anomalii
cromosomice structurale neechilibrate dobndite, de tipul cromosomilor inelari sau
cromosomilor dicentrici.
9. n unele forme de cancer, efectuarea cariotipului poate releva o anomalie cromosomic
structural dobndit. Astfel, n leucemia mieloid cronic poate fi identificat cromosomul
Philadelphia 1 (translocaie ntre cromosomii 9 i 22) n retinoblastom exist o deleie
13q, iar n tumora Wilms (nefroblastom) poate fi identificat o deleie 11p. Detecia
anomaliei cromosomice specifice este util pentru identificarea recidivelor i, n unele
cazuri, pentru stabilirea prognosticului pacienilor.
10. Diagnosticul prenatal este indicat pentru cuplurile cu risc crescut (un printe purttor al
unei anomalii cromosomice echilibrate, cupluri care au avut copii cu anomalii
cromosomice neechilibrate, vrst matern avansat peste 35 de ani - n momentul
concepiei). Realizarea analizei cromosomilor din celulele fetale (din lichidul amniotic
sau vilozitile coriale) permite evidenierea unor anomalii cromosomice numerice sau
structurale neechilibrate. n cazul identificrii unor anomalii cromosomice cuplul
parental poate opta pentru ntreruperea sarcinei (vezi capitolul Diagnosticul prenatal).

Efectuarea studiului cromosomilor umani este important n: sindroame


malformative, retard mental, tulburri de reproducere, tulburri de
sexualizare, la rudele persoanelor afectate de o anomalie cromosomic, la
persoanele expuse la factori mutageni, n cancer, n diagnosticul prenatal.

II. APLICAII PRACTICE


1. Analizai pe fotografii i diapozitive fenotipurile ce corespund diferitelor sindroame
cromosomice, identificnd elementele de diagnostic ale bolilor cromosomice:
- sindrom Down la nou-nscut i copilul mic;
- sindrom Turner la nou-nscut;
- sindrom Turner la adult;
- sindrom Klinefelter.
2. Observai la microscop diferite anomalii cromosomice.
3. Analizai fotografiile din figura 5.30. i identificai elementele dismorfice prezente, ncercnd
s stabilii diagnosticul clinic pe baza datelor identificate.
4. Analizai cariotipurile din figurile 5.31. i 5.32., identificai anomaliile cromsomice prezente i
scriei formula cromosomic corespunztoare.
5. Stabilii modalitile de segregare meiotic a urmtoarelor anomalii cromosomice echilibrate:
- translocaie reciproc 46,XY, t(2;5)(q21;q31);
- translocaie Robertsonian 45,XX, -14,rob (21q;14q);
- translocaie Robertsonian 45,XX, -21,rob (21q;21q).
Anomaliile i bolile cromosomice 99

a.

b c
Figura 5.30. Identificai particularitile fenotipice ale pacienilor din fotografiile de
mai sus i numii sindroamele corespunztoare
a.

.
....
b.

.

c.


.
100 Anomaliile i bolile cromosomice

a. b.

c. d.
Figura 5.31. Identificai formulele cromosomice ale cariotipurilor de mai sus
a..bc...d
Anomaliile i bolile cromosomice 101

a. b.

c. d.
Figura 5.32. Identificai formulele cromosomice ale cariotipurilor de mai sus
a..bc...d
6. Un pacient n vrst de 1 an este trimis de medicul de familie la consult genetic, deoarece
prezint urmtoarele semne clinice: hipotonie muscular, retard de cretere, dismorfie cranio-facial cu
brahicefalie, nas turtit, fante mongoloide, canal atrio-ventricular. Pe baza acestor date rspundei la
urmtoarele ntrebri:
- ce sindrom v sugereaz fenotipul pacientului?
- ce analiz citogenetic este necesar pentru confirmarea diagnosticului?
- care ar fi rezultatele posibile ale analizei de la punctul precedent?
- este util efectuarea testului cromatinei X n aceste condiii? Explicai opiunea Dv.
102 Anomaliile i bolile cromosomice

- este util efectuarea cariotipului la prini, dac copilul prezint 46 de cromosomi?


- n condiiile n care mama ar avea 45 de cromosomi i doar 2 cromosomi acrocentrici mici
care este riscul acestui cuplu de a avea un alt copil cu aceeai afeciune?
- care este evoluia probabil a acestui copil?
7. O pacient n vrst de o lun este adus la consult genetic de ctre prini deoarece, prezint:
lungime mai mic dect normalul vrstei, mameloane ndeprtate i a prezentat la natere limfedem pe
faa dorsal a minilor i picioarelor. Pe baza acestor date rspundei la urmtoarele ntrebri:
- ce sindrom cromosomic credei c are pacienta?
- ce alte semne clinice vor putea fi evideniate la pacient, la maturitate?
- ce examen citogenetic simplu poate confirma diagnosticul clinic? care sunt rezultatele
acestuia?
- este necesar analiza cromosomic n acest caz? Explicai opiunea Dv.
- care este riscul pacientei de a avea un copil cu aceeai boal?
- care este prognosticul pacientei?
8. Un pacient n vrst de 18 ani este trimis la consult genetic de ctre medicul de familie,
deoarece prezint: talie nalt, musculatur slab dezvoltat i absena caracterelor sexuale secundare
masculine. Pe baza acestor date rspundei la urmtoarele ntrebri:
- ce sindrom cromosomic credei c prezint pacientul?
- ce alte semne clinice vor putea fi evideniate la pacient?
- ce examen citogenetic simplu poate confirma diagnosticul clinic? care sunt rezultatele
acestuia?
- este necesar efectuarea cariotipului n cazul acestui pacient? dac rspunsul este da care
sunt rezultatele posibile ale acestei analize?
- care este riscul pacientului de a avea un copil cu aceeai boal?
9. Un cuplu tnr este trimis la consult genetic deoarece anamneza reproductiv relev dou
avorturi spontane i un copil sntos. A fost efectuat analiza cromosomic la ambii soi i a fost
identificat prezena la femeie a unei translocaii reciproce echilibrate t(1q;15p). Rspundei la
urmtoarele ntrebri.
- cum este fenotipul pacientei?
- credei c ar fi fost util examinarea cromosomilor la produii de avort? dac rspunsul
este afirmativ ce anomalii cromosomice credei c ar fi putut fi identificate la acetia?
- este util efectuarea cariotipului i la copilul sntos? Explicai opiunea Dv.
- care este riscul cuplului de mai sus de avea un alt avort spontan?
- n cazul n care cuplul se hotrte pentru a avea o nou sarcin ce ar trebui s fac?

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTORII TERMENI
Aneuploidie Poliploidie Anomalie echilibrat
Anomalie neechilibrat Trisomie Monosomie
Disomie uniparental Amprentare genomic Inversie
Translocaie Translocaie reciproc Inserie
Translocaie Robertsonian Deleie Duplicaie
Isocromosomi Cromosomi inelari Cromosomi dicentrici
Anomalie n mozaic Fuziune centric Cromosom acentric

B. RSPUNDEI LA URMTOARELE NTREBRI


1. Ce sunt anomaliile cromosomice?
2. Cum se clasific anomaliile cromosomice?
3. Care sunt diferenele dintre poliploidii i aneuploidii?
4. Care sunt diferenele dintre trisomie i monosomie?
Anomaliile i bolile cromosomice 103

5. Care din urmtoarele anomalii produc modificri fenotipice: anomaliile structurale echilibrate sau
cele neechilibrate? De ce?
6. Care sunt principalele cauze ale apariiei anomaliilor cromosomice?
7. Care sunt consecinele fenotipice ale anomaliilor cromosomice numerice?
8. Care sunt particularitile fenotipice comune anomaliilor cromosomice neechilibrate?
9. Cte tipuri de inversii exist ? Care sunt particularitile lor?
10. Care sunt consecinele reproductive ale inversiilor?
11. Care este modul de segregare al cromosomilor cu translocaii reciproce n cursul meiozei I? Dar
cel al cromosomilor cu inserie?
12. Care este modul de segregare al cromosomilor n cazul unei translocaii Robertsoniene ntre
cromosomi neomologi? Care este riscul purttorilor acestui tip de translocaie de a avea un
descendent cu fenotip anormal? Dar cu cariotip anormal?
13. Care este modul de segregare al cromosomilor n cazul unei translocaii Robertsoniene ntre
cromosomi omologi? Care este riscul purttorilor acestui tip de translocaie de a avea un
descendent cu fenotip anormal? Dar cu cariotip anormal?
14. Cum se clasific deleiile? Care sunt particularitile fiecrui tip?
15. Care sunt principalele sindroame cu microdeleie? Prin ce tehnici de analiz citogenetic pot fi
evideniate ele?
16. Care sunt mecanismele posibile de apariie ale duplicaiilor?
17. Ce sunt cromosomii inelari? Care sunt consecinele fenotipice ale acestora?
18. Prin ce mecanism rezult cromosomii dicentrici?
19. Ce sunt isocromosomii i care este mecanismul de formare ale acestora?
20. Care sunt particularitile fenotipice ale sindromului Down la sugar? Cum se modific fenotipul
pacienilor n cursul vieii?
21. Ce analiz citogenetic este necesar pentru certificarea diagnosticului de sindrom Down? Care
sunt variantele posibile de cariotip n sindromul Down?
22. Care sunt particularitile fenotipice n trisomia 18? Dar n trisomiile 13 i 8?
23. Care sunt malformaiile caracteristice n deleiile 4p- i 5p- ?
24. Prin ce se caracterizeaz sindromul Turner? Care sunt anomaliile cromosomice posibile?
25. Care sunt aspectele fenotipice ale monosomiei X n copilrie? Ce alte semne clinice pot fi decelate
la adult?
26. Care sunt principalele semne clinice n sindromul Klinefelter? Poate fi acest sindrom diagnosticat
n copilrie?
27. Ce analize citogenetice sunt necesare pentru diagnosticul de sindrom Klinefelter? Care sunt
rezultatele posibile?
28. Ce alte anomalii gonosomale cunoatei i care sunt rezultatele testului Barr i ale analizei
cromosomice n aceste afeciuni?
29. Ce este sindromul X fragil i care sunt particularitile lui fenotipice? Este o boal cromosomic
sau o boal monogenic?
30. Care sunt particularitile anomaliilor cromosomice din cancer? Care sunt tipurile de cancer n
care exist anomalii cromosomice caracteristice?
31. Ce stri intersexuale pot fi diagnosticate prin analiz citogenetic? De ce este important
efectuarea cariotipului n orice stare intersexual?
32. Care sunt principalele indicaii ale efecturii cariotipului? Exemplificai fiecare indicaie.

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd UN SINGUR RSPUNS, cel mai bun din cele enunate.
1. La un subiect fenotipic normal, al crui cariotip cuprinde 46 de cromosomi, care este
anomalia cromosomic ce se poate observa ?
A. Trisomie liber; B. Inversie pericentric; C. Deleie.
D. Trisomie prin translocaie Robertsonian; E. Translocaie Robertsonian.
2. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la translocaia Robertsonian este fals?
A. Poate fi observat la subieci clinic normali;
104 Anomaliile i bolile cromosomice

B. Poate afecta oricare cromosom;


C. Poate fi responsabil de malformaii la descendeni;
D. Reprezint una din anomaliile cromosomice de structur;
E. Este totdeauna rezultatul unei translocaii parentale.
La urmtoarele ntrebri rspundei ASTFEL ("complement grupat"):
A, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2 i 3
B, dac sunt corecte rspunsurile 1 i 3
C, dac sunt corecte rspunsurile 2 i 4
D, dac este corect rspunsul 4
E, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2, 3 i 4
3. Indicai care dintre formulele cromosomice urmtoare reprezint anomalii de structur:
1. 45,X; 2. 46,XX,del(1)(q21qter);
3. 47,XY,+13; 4. 46,X,i(Yq).
4. Care din urmtorii zigoi se pot forma prin fecundarea unui gamet normal cu un gamet
provenit de la un printe cu translocaie Robertsonian a cromosomilor 13 i 14?
1. 13, 13, 14, 14; 2. 13, 13/14, 14;
3. 13, 14, 14; 4. 13, 14, 14, 14.
III. La urmtoarele ntrebri rspundei ASTFEL:
A: dac cele dou propoziii sunt adevrate i ntre ele exist o relaie tip cauz-efect
B: dac cele dou propoziii sunt adevrate dar nu exist o relaie tip cauz-efect
C: dac prima propoziie este adevrat i a doua este fals
D: dac prima propoziie este fals i a doua este adevrat
E: dac ambele propoziii sunt false
5. Cuplurile n care unul din prini este purttorul unei translocaii reciproce sunt totdeauna
sterile, deoarece acesta produce numai gamei anormali.
6. Clivarea transversal a centromerului duce la formarea de anomalii cromosomice echilibrate,
deoarece anomalia cromosomic rezultat nu se caracterizeaz prin modificri ale numrului de
cromosomi ai celulei.
IV. La urmtoarea ntrebare asociai fiecrui enun din coloana din stnga, notat cu cifre, cel mai bun
din rspunsurile din coloana din dreapta, notate cu litere.
7. Asociai elementele din coloana stng cu formula cromosomic corespunztoare prezentat
n coloana dreapt:

1. Brbat cu un corpuscul Barr A. 46,XY, inv (9)(q12q22)


2. Femeie cu amenoree primar i fr corpuscul Barr B. 45,XX, rob(21q;21q)
3. Biat cu retard mental sever i dismorfie facial caracterizat prin C. 47,XXY
fante palpebrale mongoloide i brahicefalie cu profil facial turtit
4. Brbat cu fenotip normal, formul cromosomic cu 46 de D. 47,XY, +21
cromosomi dar cu descendeni anormali ce asociaz o trisomie i o
monosomie parial
5. Femeie cu 45 de cromosomi i un copil cu sindrom Down E. 45,X
6. CARACTERE EREDITARE NORMALE CU
DETERMINISM MONOGENIC

I. DATE TEORETICE
A. DEFINIII. PARTICULARITI
Caracterele fenotipice ale unui individ morfologice, biochimice, fiziologice -
definesc individul din punct de vedere biologic. Aceste caractere sunt rezultatul final al
aciunii combinate (n diferite proporii) a factorilor ereditari (gene) i a celor de mediu.
Caracterele ereditare sunt caracterele fenotipice n determinismul crora rolul major
aparine factorilor ereditari (genotipului nuclear i mitocondrial). Determinismul genetic al
caracterelor ereditare poate fi monogenic sau poligenic.
Caracterele monogenice pot fi normale sau anormale (boli monogenice). Pn n
prezent au fost identificate i studiate peste 9000 de caractere fenotipice cu determinism
monogenic. Caracterele monogenice normale prezint o serie de particulariti care le
deosebesc de caracterele fenotipice cu determinism multifactorial:
sunt pur ereditare, expresia lor nefiind influenat de factorii de mediu; genele sunt
recunoscute i deseori denumite dup caracterele fenotipice pe care le determin;
transmiterea lor ereditar se face conform legilor ereditii descrise de Mendel, motiv pentru
care aceste caractere sunt denumite i caractere mendeliene;
prezint o mare variabilitate n populaie polimorfism care se bazeaz pe existena n
populaie a unor multiple variante;
distribuia n populaie este bimodal (un anumit caracter fenotipic este prezent la unele
persoane i lipsete la altele) sau multimodal (exist variante multiple ale caracterului
fenotipic).
Dei genetica clasic a fost mbogit cu noile cunotine ale geneticii moleculare,
termenii cei mai importani au rmas neschimbai i sunt n continuare utilizai n limbajul de
specialitate. Astfel:
Gena este un segment de cromosom (molecul de ADN) ce conine informaia
codificat necesar pentru realizarea expresiei unui anumit caracter (de obicei un polipeptid);
gena se noteaz cu una, dou sau trei litere simbolice pentru caracterul pe care gena l
codific (ex. gena A pentru grupul sanguin A, gena Se pentru caracterul secretor).
Locusul (plural loci) reprezint poziia specific aunei gene pe un cromosom.
Modificarea structurii unei gene iniiale (slbatic sau ancestral) se numete
mutaie i produce o variant a genei normale alel care influeneaz acelai carcater.
Uneori, o gen poate suferi mutaii diferite, rezultnd mai multe variante alelice (polialelie).
Deoarece n celulele somatice cromosomii exist n perechi de omologi, orice
caracter este determinat de o pereche de gene alele. Perechea de gene alele (variante
identice sau diferite) ce ocup loci omologi constituie genotipul, care este simbolizat
106 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

folosind prescurtrile celor 2 alele (de sexemplu SeSe). n cazul caracterelor monogenice,
genotipul determin un anumit fenotip (caracter morfologic, biochimic etc.) (de exemplu,
genotipul SeSe determin fenotipul secretor). Noiunile de genotip i fenotip sunt interpretate
aici n sens restrns.
Conform primei legi a lui Mendel, care se bazeaz pe fenomenul de segregare a
cromosomilor omologi n cursul primei diviziuni meiotice, gameii (haploizi) conin cte o
singur gen pentru fiecare locus, urmnd ca n urma fecundrii a doi gamei
(spermatozoid i ovul) s se formeze zigotul diploid i s se reconstituie perechile de alele la
nivelul fiecrui locus (n locii omologi).
Termenul de homozigot definete genotipul format din dou gene alele identice;
homozigoii sunt i homogametici - gameii lor conin aceeai alel pentru locusul respectiv.
Heterozigot este denumit genotipul format din dou gene alele diferite; heterozigoii
sunt heterogametici.
Hemizigot este denumit genotipul constituit dintr-o singur gen n loc de o pereche
de alele; situaia se refer la locii situai pe cromosomii X i Y, n cazul persoanelor de sex
masculin (care posed cte un singur cromosom X i unul Y) sau pentru orice locus, cnd
una dintre cele dou gene alele s-a pierdut n urma unei deleii cromosomice.
Un caracter este denumit dominant dac se manifest fenotipic att la homozigoi ct
i la heterozigoi i recesiv dac nu este manifest fenotipic dect la homozigoii pentru o
anumit alel. Dominana i recesivitatea sunt proprieti ale caracterelor i nu ale genelor
(de cele mai multe ori la nivel molecular se exprim ambele alele). Cu toate acestea, termenii
de dominant i recesiv se aplic n continuare pentru gene.
O gen este denumit dominant dac se manifest fenotipic att n stare homozigot
ct i n stare heterozigot. Gena dominant se noteaz cu litere mari i determin
manifestarea unui caracter dominant (de exemplu, genotipurile GG i Gg determin acelai
fenotip: gusttor).
Gena recesiv se manifest numai la indivizii homozigoi; la heterozigoi gena
recesiv fiind nemanifest fenotipic. Genele recesive se noteaz cu litere mici i corespund
unui caracter recesiv (de exemplu, genotipul gg determin caracterul negusttor).
n unele situaii, fenotipul heterozigotului este intermediar ntre cel al homozigotului
dominant, situaie n care se consider c ntre genele alele exist o relaie de
semidominan sau dominan incomplet
n cazul anumitor alele, cele dou gene au activitate la fel de puternic, fiind
amndou manifeste la heterozigoi. Cele dou gene sunt considerate codominante. n acest
caz, fenotipul heterozigoilor va fi rezultatul aciunii ambelor alele, fiind diferit de cel al
ambilor homozigoi. De exemplu, n cazul sistemului de grup sanguin ABO, genele A1 i B
sunt codominante, iar heterozigoii A1B prezint att antigen A1, ct i B, spre deosebire de
indivizii A1A1 care au doar antigen A1, respectiv BB, care au doar antigen B.
Expresia perechii de gene dintr-un anumit locus lor poate fi influenat de alte gene,
precum i de factori negenetici. Fenomenul de condiionare a expresiei fenotipice a unei
perechi de gene alele de ctre produsul unei alte perechi de gene alele este denumit epistazie.

Caracterele ereditare monogenice normale: sunt pur ereditare, determinate de


o pereche de gene alele i se transmit conform legilor lui Mendel, avnd
frecvent o distribuie populaional bimodal;
Locusul este poziia specific ocupat de o gen pe un cromosom;
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 107

Mutaia unei gene normale produce o variant genic numit alel; uneori prin
mutaii diferite rezult variante multiple (polialelie) care influeneaz diferit
acelai caracter fenotipic;
ntre genele alele, care ocup loci omologi, exist relaii de for:
dominan/recesivitate sau codominan;
n condiiile n care una dintre genele alele se manifest mai puternic, aceast
gen este considerat dominant, n timp ce gena slab este considerat
recesiv;
n condiiile n care cele dou gene alele se manifest la fel de puternic ele sunt
considerate codominante;
ntre diferite perechi de gene alele pot exista interacii, precum epistazia,
caracterizat prin influenarea aciunii unei perechi de gene alele de ctre o
alt pereche de gene alele care ocup un locus diferit;

B. TIPURI DE CARACTERE NORMALE MONOGENICE


Caracterele biochimice i imunologice (grupele sanguine, grupele serice, grupele
enzimatice, grupele tisulare, caracterul secretor), dar i unele caractere fiziologice
(sensibilitatea gustativ i olfactiv la anumii stimuli) sau morfologice (forma dinilor, a
brbiei, a limbii) au un determinism monogenic. Ansamblul acestor caractere specifice
contribuie la individualitatea biologic a fiecrei persoane.
1. GRUPELE SANGUINE
Termenul de grupe sanguine se refer, la antigenele prezente pe suprafaa
hematiilor. Ele sunt caractere biochimice determinate 100% genetic. Termenul de sistem de
grup sanguin se refer att la antigenele corespunztoare ct i la genele care le determin i
la relaia genotip-fenotip.
Au fost descrise mai multe sisteme de grup sanguin (tabelul 6.1.) dar numai sistemele
AB0 i Rh au o larg aplicaie practic n transfuzii de snge, transplante de organe i
esuturi, precum i n profilaxia bolii hemolitice a nou-nscutului.
Tabelul 6.1. Principalele sisteme de grup sanguine i determinismul lor genetic
Grupul sanguin Antigene Locus Localizare Determinantul antigenic sau
(Abreviere) cromosomic produsul genic
ABO A1, A2, B ABO 9q34.1-34.2 glicoziltransferaze ABO
Rhesus (Rh) D,d; C/c, E/e RH 1p34.3-36.1 acilproteine Rh
Secretor (Se) A, B FT2 19q13.3 (1,2) fucoziltransferaze
MN Ss M, N S GYPA i B 4q28-31 glicoforina A i B
Xg Xga, Xg XG Xp22.32 proteina PBDX
Duffy Fy FY 1p22-23 receptorul pentru chemokine
Lewis (Le) Lea, Leb FT3 19p13.3 (1,3) fucoziltransferaze
Kell K, k, Kp, Js KEL 7q33 metaloproteinaz
Diego (Di), Di, Wr AE1 17q12-q21 schimbtorul de anioni AE1
Wright (Wr)
Lutheran Lu LU/BCAM 19q13.2-13.3 protein nrudit cu molecula de
adeziune BCAM
P1 P P 22q11.2-qter glicoziltransferaz
Kidd Jk JK 18q12-21 transportorul pentru uree
108 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

Alte aproximativ 12 sisteme de grup snaguin (ntre care sistemele Duffy, Lewis, Xg,
MN i Ss) au relevan clinic numai la persoanele care fac transfuzii repetate, deoarece este
posibil apariia de anticorpi mpotriva antigenelor caracteristice acestor sisteme de grup
sanguin. Pn n momentul introducerii amprentei genetice (ADN) determinarea acestor
sisteme de grup sanguin era utilizat n testele de paternitate i studiile de nlnuire genic.
a. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN ABO
Grupele sanguine ABO au fost descoperite n anul 1900, de ctre Karl Landsteiner
(premiul Nobel pentru medicin 1938). n raport cu prezena pe hematii a dou antigene
(aglutinogene) A i B, respectiv n ser a anticorpilor (aglutinine) corespunztori: anti-A () i
anti B (), el a evideniat a patru grupe majore AB0: A, B, AB i 0 (tabelul 6.2.).
O caracteristic a grupelor sanguine AB0, absent la cellalte sisteme de grup sanguin,
este relaia reciproc dintre antigenele de pe hematii i anticorpii din ser, prin care prezena
unui anumit antigene exclude automat prezena n ser a anticorpului corespunztor antigenului
respectiv. De exemplu o persoan cu grupa snaguin A, va avea pe hematii antigen A, iar n ser
va lipsi anticorpul . Explicaia acestei relaii este nc neclar, dar se crede c apariia
anticorpilor este corelat cu contactul cu anumite antigene din mediul ambiant28, individul
producnd toi anticorpii AB0, exceptnd cel corespunztor antigenului de pe hematii.
Tabelul 6.2. Relaiile dintre antigene i anticorpi la fenotipurile AB0
Grupa Antigene pe Aglutinine n ser Reacii cu antiser Frecvena
sanguin hematii (Ag) (Ac) grupelor ABO
Anti A Anti B n Romnia
01 - anti-A () anti-B () - - 32,68%
A2 A anti-B() + - 43,15%
B B anti-A () - + 16,50%
AB2 A, B, - + + 7,65%

1 persoanele cu grup sanguin 0 nu au pe hematii antigenele A i B, dar prezint antigenul H, astfel


sistemul ar trebui denumit ABH, dar din raiuni de ordin istoric se menine denumirea de sistem AB0
2 prin folosirea unor antiseruri adecvate, la persoanele cu grup sanguin A, respectiv AB, pot fi

identificate dou subgrupe A1 i A2, respectiv A1B i A2B


Determinismul genetic al sistemului AB0 este asigurat de genele care ocup un locus
localizat 9q34. La nivelul acestui locus pot exista patru alele: A1, A2, B i 0, ntre care exist
relaii de dominan/recesivitate sau codominan:
Gena A1 este dominant fa de gena A2;
Genele A1 i A2 sunt codominante n raport cu gena B
Toate cele trei gene sunt dominante fa de gena 0

(A1 > A2) = B> 0

H>h
Relaia genotip fenotip pentru sistemul AB0 este prezentat n tabelul 6.3.
Tabelul 6.3. Relaia genotip-fenotip n sistemul sanguin ABO

28
Antigenele A i B au fost depistate i la o serie de bacterii
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 109

FENOTIP GENOTIP
homozigot heterozigot
A1 A1A1 A1A2, A10
A2 A2A2 A20
B BB B0
A1B - A1B
A2B - A2B
O 00 -
Antigenele din sistemul AB0 sunt complexe glicosfingolipidice fixate pe membrana
eritrocitelor, antigenicitatea fiind dependent de restul glucidic. Sinteza acestor antigene este
catalizat de dou sisteme enzimatice ce intervin succesiv asupra unui precursor
sfingolipidic. Genele care codific cele dou sisteme enzimatice H (localizat 19q13) i
AB0 (loclaizat 9q34) se afl n relaie de epistazie.
Gena H codific o fucozil transferaz care asigur ataarea unei molecule de fucoz la
precursorul sfingolipidic, determinnd formarea antigenului H. Asupra antigenului H
acioneaz genele A, B i 0. Gena A codific o transferaz ce asigur ataarea la antigenul H
a unui rest de N-acetilglucozamin, n timp ce gena B codific o alt transferaz care asigur
fixarea unei molecule de D-galactoz. Gena 0 nu produce nici o enzim ectiv, astfel c
antigenul H rmne nemodificat.
Un numr foarte mic de persoane, purttori homozigoi ai unei mutaii inactivatoare a
genei H (genotip hh) nu au pe hematii nici un fel de antigene, deoarece n absena genei H
precursorul sfingolipidic rmne nemodificat, iar enzimele codificate de genele A i B nu pot
aciona pentru c lipsete restul de fucoz. Aceti indivizi sunt considerai a avea fenotip
Bombay. Ei prezint similitudini serologice cu persoanele cu grup sanguin 0, dar pe hematii
nu exist nici un antigen.
b. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Rh
Grupul sanguin Rh se caracterizeaz prin prezena pe suprafaa eritrocitelor a trei
tipuri de antigene (aglutinogene) denumite C, D i E. Antigenele Rh sunt de tip polipeptidic,
reprezentnd poriuni dintr-o protein transmembranar cu rol de canal ionic. Antigenul D
este cel mai imunogenic i definete n practic fenotipurile Rh29:
persoane Rh pozitive care au antigen D pe hematii (85% dintre indivizi);
persoane Rh negative care nu au antigen D pe hematii (15% dintre indivizi).
Determinismul genetic al antigenelor Rh este complex, fiind implicai 2 loci genetici,
D i C/E, situai foarte apropiat pe acelai cromosom, astfel c genele se transmit nlnuit.
Fiecare locus poate fi ocupat alternativ de mai multe alele, astfel c se pot constitui
haplotipuri distincte, ce determin antigene specifice (tabelul 6.4.) 30. Locusul D poate fi
ocupat fie de alela D dominant, care codific antigenul D, fie de alela d recesiv, care este
amorf. Determinanii antigenici C/c i E/e constituie domenii distincte ale aceluiai
polipeptid, codificat de genele din locusul C/E31.
Tabelul 6.4. Frecvena haplotipurilor Rh comune n populaia caucazian
Haplotip Frecven Antigene produse

29
Fenotipurile Rh sunt definite n raport cu reacia hematiilor la aciunea anticorpilor anti D
30
Locusul Rh este localizat 1p34
31
Antigenele C i c, respectiv E i e difer prin 1-4 aminoacizi
110 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

CDe 0,40 C, D, e
cde 0,38 c, e
cDE 0,14 c, D, E
cDe 0,025 c, D, e
cdE 0,013 c, E
Cde 0,009 C, e
CDE Rar C, D, E
CdE Foarte rar C, E
Fiecare individ posed 2 haplotipuri (cele mai frecvente fiind CDe/cde i CDe/CDe),
pe autosomii omologi. Prin urmare antigenele prezente pe hematii i fenotipul individului
sunt determinate de ambele haplotipuri, pe baza interrelaiei alelice la nivelul fiecrui locus
(dominan-recesivitate pentru locusul D, codominan pentru locusul C/E).
innd cont de antigenicitatea redus a antigenelor C/E, pentru simplificare se poate
considera c doar locusul D este implicat n determinismul Rh. n acest caz, persoanele Rh
pozitive sunt fie homozigoi DD, fie heterozigoi Dd, n timp ce persoanele Rh negative sunt
obligatoriu homozigoi dd.
Dei n mod natural persoanele Rh negative nu au n ser anticorpi mpotriva
antigenelor D, ele pot forma aceti anticorpi n urma imunizrii cu hematii D. Aceast
imunizare se poate produce ntr-una din urmtoarele situaii: transfuzie de snge sau
transplant de organ de la un individ Rh+, respectiv la prima sarcin Rh+ la o femeie Rh.
Incompatibilitatea feto-matern n sistemul Rh poate cauza la copil boala hemolitic
a nou-nscutului32. Aceasta este consecina trecerii transplacentare a anticorpilor anti-D de
la mam la ft pe parcursul sarcinii.
Mecanismul patogenic este prezentat n figura 6.1. La prima sarcin Rh+, n circulaia
matern trec un numr mic de hematii fetale, purttoare de antigen D. Cantitatea de antigen
D, coninut de aceste eritrocite, este ns insuficient pentru declanarea unei reacii imune
din partea organismului matern, astfel nct, n absena imunizrii prealabile, la prima sarcin
Rh+ copilul nu va fi afectat de boala hemolitic a nou-nscutului.
n cursul naterii (avortului) n circulaia matern ptrunde o cantitate nsemnat de
antigen D, suficient pentru declanarea sintezei de anticorpi anti-D. Acetia se vor fixa pe
hematiile fetale i le vor distruge. n schimb, nu vor afecta ftul deoarece acesta a fost deja
expulzat.

Tata Rh+
Dd
Gamei
Mama Rh-

D d
Gamei

d Dd dd
dd

d Dd dd

32
Boala hemolitic a nou-nscutului poate apare mai rar i datorit unei incompatibiliti materno-
fetale n sistemul AB0 (femei cu grup sanguin 0 i fei cu grup sanguin A, B sau AB). Hematiile fetale
ce trec n circulaia matern produc anticorpi anti-A sau anti-B, dar acetia sunt de tip IgM, care au
dimensiuni mari i de obicei nu pot trece prin bariera feto-placentar. De aceea, n majoritatea cazurilor
acets tip de incompatibilitate determin la ft doar forme uoare de anemie
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 111

Mama Rh- Mama Rh-

Anticorpi anti-D Antigen D Antigen D

Primul ft Anticorpi anti-D


Placent Urmtorii fei

Rh+ Rh+
Copil normal Copii cu boal hemolitic
Figura 6.2. Mecanismul imunizrii unei femei Rh- n cursul sarcinilor Rh+
Informaia despre existena antigenelor D va fi stocat n memoria limfocitelor B i la
urmtoarea sarcin Rh+, numrul redus de eritrocite fetale ptrunse n circulaia matern va
fi suficient pentru declanarea rspunsului imun.
Anticorpii anti-D sunt de tip IgG, au dimensiuni reduse i pot trece de la mam la ft
prin bariera placentar. Ajuni n circulaia fetal ei se fixeaz pe antigenul D de pe hematii
i determin o reacie antigen-anticorp finalizat prin hemoliz.
Distrugerea hematiilor fetale are trei efecte:
apariia unei stri de anemie;
stimularea eritropoiezei fetale, ceea ce va produce o hiperplazie a organelor eritropoietice,
concretizat prin apariia hepato-splenomegaliei;
eliberarea unei cantiti crescute de bilirubin.
Bilirubina este toxic pentru ft i nou-nscut, deoarece sistemele enzimatice hepatice
de conjugare cu glicocolul i taurina sunt nedezvoltate. Pn la natere, bilirubina nu produce
efecte toxice, deoarece este metabolizat de ficatul matern. n schimb, postnatal bilirubina
restant, nefiind conjugat, nu poate fi eliminat din organism i se depune la nivelul pielii i
mucoaselor, determinnd icter (coloraia galben-brun-verzuie a pielii i mucoaselor)
respectiv la nivelul nucleilor bazali ai encefalului, producnd fenomene neurologice.
Asocierea de icter i fenomene neurologice constituie icterul nuclear.
n concluzie, existena bolii hemolitice a nou-nscutului poate fi suspicionat n
prezena urmtoarelor semne clinice: icter nuclear (icter intens, persistent mai mult de 3-4
zile postnatal asociat cu fenomene neurologice) anemie i hepato-splenomegalie.
Boala hemolitic a nou-nscutului constituie o urgen neonatologic, deoarece
fenomenele neurologice se pot croniciza i determin sechele pentru toat viaa.
Tratamentul vizeaz pe de o parte eliminarea bilirubinei i a anticorpilor anti-D din
sngele fetal, iar pe de alt parte stimularea maturrii sistemelor enzimatice hepatice. Pentru
aceasta se face pe de o parte o exsanguinotransfuzie complet cu snge izogrup ABO i Rh,
iar pe de alt parte se administreaza timp de 10-14 zile fenobarbital care acioneaz ca
inductor enzimatic.
112 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

Profilaxia bolii hemolitice a nou-nscutului poate fi primar sau secundar. Profilaxia


primar se face la femeile Rh- neimunizate33 i const n administrarea de anticorpi anti-D
cu 2-3 zile naintea naterii. Astfel, n momentul naterii antigenele fetale ptrunse n
circulaia matern vor fi distruse de anticorpii administrai, fiind blocat reacia imun
matern. n acest mod, la urmtoarea sarcin Rh+, femeia Rh- va fi practic neimunizat.
Profilaxia secundar se adreseaz femeilor Rh- imunizate cu antigen D i const n
administrarea periodic, dea lungul perioadei gestaionale, de antigene D, care vor fixa
anticorpii anti-D produi de mam, reducnd astfel titrul anticoprilor ce ajung n circulaia
fetal.
Totui, accidentele de incompatibilitate materno-fetal n sistemul Rh se produc rar
datorit reducerii imunizrii materne n situaia n care mama i ftul sunt incompatibili i n
sistemul ABO (hematiile fetale trecute n circulaia matern sunt distruse n acest caz imediat
de aglutininele AB0).
c. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN MNSs
Grupul sanguin MNSs este caracterizat prin prezena pe hematii a antigenelor M
i/sau N, S sau s. Aceti determinani antigenici polipeptidici sunt reprezentai de poriuni
din dou sialoglicoproteine transmembranare eritrocitare numite glicoforine. Antigenele M i
N fac parte din glicoforina A, n timp ce antigenele S i s fac parte din glicoforina B. Cele
dou glicoforine sunt codificate de dou gene situate adiacent pe acelai autosom34 i care se
transmit nlnuit, constituind un haplotip. n populaia european cele mai frecvente
haplotipuri sunt: Ns (38%) Ms (30%) MS (24%) i NS (7%). Relaiile ntre genele celor doi
loci sunt de codominan pentru alelele M i N, respectiv dominan/recesivitate pentru
alelele S i s (tabelul 6.5.).
Tabel 6.5. Relaiile genotip-fenotip pentru haplotipurile MNSs
GENOTIP FENOTIP
MM/SS, MM/Ss MS
MM/ss Ms
NN/SS, NN/Ss NS
NN/ss Ns
MN/SS, MN/Ss MNS
MN/ss MNs
Semnificaia clinic a sistemului MNSs este minor. Anticorpii anti-M sau anti-N pot
apare natural i reprezint de obicei un amestec de molecule de tip IgM i IgG. Anticorpii
anti-S sau anti-s sunt de tip IgG i se produc numai prin reacii de imunizare la persoane
negative ca urmare a unei transfuzii sau sarcini. Totui, datorit actvitii imunologice
reduse, aceti anticorpi sunt rareori implicai n reacii transfuzionale sau producerea unei
anemii hemolitice la noul nscut.
d. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Xg
Fenotipurile posibile sunt Xg(a+) i Xg(a-) determinate de prezena, respectiv
absena de pe hematii a antigenului Xga. Variaia fenotipic este determinat de existena a
dou gene alele: Xga i Xg, care pot ocupa alternativ locusul Xg situat pe cromosomul X.

33
Este important ca la o persoan de sex feminin, n cazul administrrii de transfuzii de snge, s se
determine i grupul sanguin Rh, nu numai cel AB0
34
Locii sistemului MNSs sunt localizai 4q28
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 113

Acest locus nu este supus inactivrii la femei, el fiind situat n poriunea pseudoautosomal a
cromosomului X (Xp22). Gena Xga este dominant fa de Xg i produce antigenul Xga, n
timp ce gena Xg este recesiv (tabelul 6.6.).
Tabelul 6.6. Relaiile genotip-fenotip n sistemul Xg
GENOTIP FENOTIP
XgaY Xg (a+)
BRBAI
Xg Y Xg (a-)
XgaXga, XgaXg Xg (a+)
FEMEI
Xg Xg Xg (a-)
Datorit siturii locusului Xg pe cromosomul X, brbaii i femeile sunt diferii
genotipic. Brbaii sunt hemizigoi, deoarece nu au dect un singur cromosom X, n timp ce
femeile pot fi homozigote sau heterozigote. Transmiterea grupului Xg la descendeni se face
respectnd legile transmiterii dominante gonosomale.
2. GRUPE DIN SECREII
Genotipurile care determin fenotipurile secretor i nesecretor sunt formate prin
mperecherea alelelor Se (dominant) i se (recesiv, amorf). Indivizii SeSe sau Sese sunt
secretori i au capacitatea de a sintetiza antigenele AB0 ntr-o form hidrosolubil, n timp ce
persoanele nesecretoare sunt numai homozigoii sese, la care antigenele AB0 rmn n form
liposolubil, fiind absente din secreii. Genele secretoare acioneaz independent de genele
sistemului sanguin AB0, dar condiioneaz exprimarea acestor gene n secreii, deoarece se
gsesc n relaie de epistazie cu acestea (tabelul 6.7.).
Tabelul 6.7. Relaia genotip-fenotip n sistemul secretor.
Fenotip sistemul Genotip sistemul Antigene AB0 Antigene AB0 n
secretor secretor sanguine secreii
Secretor (Se) SeSe sau Sese
SeSe sau Sese A A
SeSe sau Sese B B
SeSe sau Sese A, B A, B
Nesecretor (se) sese oricare
Fenotipurile sunt caracterizate de prezena sau absena n diversele secreii ale
organismului ale antigenelor grupului sanguin AB0. Persoanele care prezint antigenele
ABO n umori sunt considerai secretori [Se] (78%) iar cei care nu le prezint sunt
considerai nesecretori [se] (22%). Gena Se modific solubilitatea antigenelor ABO,
transformndu-le din liposolubile n hidrosolubile. Astfel, antigenele ABO trec n secreiile
organismului (saliv, lapte, urin, sperm, sudoare etc.)35. La indivizii nesecretori, n absena
genei Se (genotip sese) antigenele sunt liposolubile i vor lipsi din secreiile apoase.
3. GRUPELE SERICE

35
Statusul secretor este asociat cu o predispoziie la ulcer duodenal
114 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

Polimorfismul structural al diferitelor proteine serice (structurale sau enzimatice) este


determinat genetic monogenic, numrul de variante depinznd de numrul de alele diferite
pentru locusul genetic ce codific o anumit protein. Polimorfismul proteic, baza
individualitii biologice, poate fi demonstrat prin electroforez n gel (variantele
haptoglobinelor, transferinelor, alfa-2 globulinelor i fosfatazelor) sau prin imunelecroforez
(sistemul gamma globulinelor i beta lipoproteinelor), separarea lor fcndu-se n funcie de
ncrctura electric, mrimea i forma moleculelor.
a. HAPTOGLOBINELE
Haptoglobinele sunt 2-globuline care au rolul de a fixa hemoglobina din eritrocitele
distruse prin hemoliz intravascular. Exist trei tipuri de haptoglobine: Hp 1-1, Hp 1-2 i Hp
2-2, difereniate pe baza vitezei de migrare electroforetic n gel. Cele 3 variante polipeptidice
sunt determinate de prezena n genotipul individului, n stare homozigot sau n stare
heterozigot, a dou gene alele codominante Hp1 i Hp2 (tabelul 6.8.).
Tabelul 6.8. Relaia genotip-fenotip pentru haptoglobine

Fenotip Genotip
Hp 1-1 Hp1 Hp1
Hp 2-2 Hp2 Hp2
Hp 1-2 Hp1 Hp2
b. TRANSFERINELE
Transferinele sunt 1-globuline care au capacitatea de a fixa i transporta fierul i ali
ioni metalicic. Se cunosc 14 tipuri, determinate probabil de o serie de alele codominante.
Cele mai importante sunt Tf C, Tf B, Tf D.
c. GRUPUL COMPONENT SPECIFIC
Proteinele grupului component specific sunt 2-globuline. Ele se noteaz cu GC, existnd
trei fenotipuri Gc1-1, Gc1-2, Gc2-2. Fenotipul Gc2-2 este asociat frecvent cu psoriazisul.
4. GRUPELE ENZIMATICE
Grupele enzimatice pot fi serice sau eritrocitare. Enzimele serice polimorfe sunt
reprezentate de pseudocolinesteraz, acetil-transferaz, lacticdehidrogenaz,
creatinfosfokinaz, etc n timp ce enzimele eritrocitare polimorfe sunt reprezentate de
fosfataza acid, fosfoglucomutaz, adenilatkinaz, glucozo-6-fosfat dehidrogenaz etc.
Grupele enzimatice prezint importan practic, fiind folosite n studii populaionale.
Un exemplu de polimorfism enzimatic este reprezentat alfa1-antitripsin. 1-
antitripsina este o protein seric care inhib activitatea unor enzime proteolitice (tripsina,
chemotripsina etc.). Totui principala enzim inhibat de 1-antitripsin este elastaza
leucocitar, enzim care distruge elastina din esutul alveolelor pulmonare, determinnd o
form sever de emfizem pulmonar (cu debut precoce). Gena pentru 1-antitripsin este
situat n locusul PI (proteaz-inhibitor) de pe cromosomul 14. La nivelul acestui locus cel
mai frecvent pot fi detectate alelele M1, M2 i M3, iar mai rar pot fi idnetificate alelele S i Z.
Aceste alele codific proteine cu activitate antiproteazic diferit. Unele dintre aceste
proteine au activitate foarte redus, n timp ce alte enzime nu pot fi eliberate din hepatocite
(se produce o acumulare intrahepatic de 1-antitripsin). Din punct de vedere patologic cele
mai importante alele sunt alelele Z i S. Persoanele cu genotipuri ZZ, MZ, MS i ZS au o
activitate antiproteazic redus i un risc crescut de boli pulmonare obstructive, artrit
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 115

reumatoid sau hepatit cronic. Bolile pulmonare sunt mai frecvente la fumtori, deoarece
substanele chimice din fumul de igar altereaz situsul activ al enzimei.
5. GRUPELE TISULARE
Grupele tisulare sunt reprezentate de proteine cu rol structural, incluse n membrana
celular, dar care prezint i antigenitate specific. Cel mai important sistem tisular este cel
denumit HLA ("Human Leucocyte Antigen"). Este un sistem multigenic i multifuncional cu
rol major n supravegherea i aprarea imun a organismului, alctuind complexul major de
histocompatibilitate.
Genele care determin proteinele sistemului HLA sunt localizate pe cromosmul
6p21.3 i sunt foarte strns nlnuite determinnd haplotipuri. Exist mai muli loci,
corespunztori unor gene care codific proteine cu roluri diferite, genele fiind grupate n 3
clase distincte (datele referitoare la aceste gene sunt discutate pe larg la curs).
Genele de clas I ocup locii HLA-A, HLA-B i HLA-C i prezint fiecare un
polialelism marcat (59 variante alelice pentru locusul A; 118 pentru locusul B i 36 pentru
locusul C). Ele determin glicoproteine antigenice exprimate pe suprafaa tuturor celulelor
nucleate (cu excepia celulelor SNC, trofoblastice i embrionare) i sunt implicate n
diferenierea antigenelor self de cele nonself de ctre limfocitele T citotoxice. Au rol major
n stabilirea compatibilitii donor - acceptor n transplantele tisulare i grefele de organe.
Genele de clas II ocup locii D (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR) existnd 12 variante
alelice. Aceste gene produc proteine existente pe membrana celulelor cu rol n prezentarea
antigenelor ctre limfocitele T helper, avnd rol n recunoaterea antigenelor strine i
declanarea rspunsului imun umoral. Genele de clas III codific unele componente ale ale
sistemului complement.
Alelele genelor HLA sunt codominante i formeaz un haplotip, care se transmite n
bloc de la prini la descendeni. Fiecare individ are are dou haplotipuri HLA motenite de
la cei doi genitori, fiind semiidentic cu fiecare dintre acetia. n cazul unei fratrii, un individ
are o probabilitate de 25% de a fi idnetic cu unul dintre frai, de 50% de a fi semiidentic cu
acetia i de 25% de a fi diferit de fraii si (figura 6.2.).
Sistemul HLA este cel mai polimorfic sistem genetic datorit numrului foarte mare
de alele existente n populaie pentru fiecare locus al sistemului. Fiecare persoan are cte o
singur alel pentru fiecare locus, rezultnd un numr de aproximativ 300 milioane de
haplotipuri i 40 miliarde de genotipuri posibile n populaie. Majoritatea antigenelor HLA
pot fi determinate prin metode serologice sau imunologice, contribuind la realizarea
profilului biologic al individului. Acesta este util att pentru identificarea persoanei
(haplotipurile HLA pot fi considerate ca devrate buletine de identitate molecular) i
filiaiei, ct i n stabilirea predispoziiei pentru anumite afeciuni.

A1 A3 A6 A22
C11 C8 1 2 C5 C19
B12 B9 B3 B47
I
DR4 DR3 DR1 DR8

1 2 3 4
II

A1 A6 A1 A22 A3 A6 A3 A22
116 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

a b c d
Figura 6.2. Modul de transmitere al haplotipurilor HLA
Persoana a (II.1.) este semiidentic cu prinii si (I.1. i I.2) sora b (II.2.)
i fratele c (II.3.) i diferit complet de sora d (II.4)

6. SENSIBILITATEA GUSTATIV
Sensibilitatea gustativ este un caracter fiziologic determinat monogenic, caracterizat
prin existena unor praguri gustative diferite pentru cele 4 gusturi fundamentale. Testele
efectuate cu zaharin, chinin, sare de buctrie etc. au artat c gustul acestor substane este
perceput n mod diferit de persoane diferite. Unele dintre acestea simeau gustul substanelor
la concentraii mici, n timp ce altele percepeau aceste substane ca insipide.
Sensibilitatea gustativ prezint variaii n funcie de sex, vrst, ras i chiar n cazul
aceluiai individ, la testri succesive. Similar sensibilitii gustative i n cazul sensibilitii
olfactive, indivizi diferii prezint praguri olfactive distincte. Practic, variabilitatea
sensibilitii gustative este testat folosind fenil tiocarbamid (PTC) substan care este
perceput ca amar de ctre o parte din populaie i insipid de ceillali indivizi.
Genotipurile sunt determinate de asocierea a 2 alele: G dominant i g recesiv. n
tabelul 6.9. sunt prezentate genotipurile posibile i relaia lor cu fenotipul, la prini i la
descendeni.
Tabelul 6.9. Relaia genotip fenotip pentru caracterul gusttor

Fenotip Genotip
Gusttor GG, Gg
Negusttor gg
Fenotipurile prezente n populaie sunt gusttor (2/3 din populaie) percep gustul
amar al PTC- i negusttor (1/3 din persoane) - cei care o percep substana ca insipid.
Principalele caractere monogenice sunt: sistemele de grup sanguin AB0, Rh,
MN, Xg, caracterele secretor i gusttor, grupele din secreii, grupele
enzimatice i grupele tisulare HLA;
Sistemul de grup sanguin AB0 se caracterizeaz prin prezena pe hematii a
unui antigen specific (A, B sau H) i prezena n ser a tuturor anticorpilor (,
i anti-H) cu excepia celuia (celor) mpotriva antigenului de pe eritrocite;
antigenele AB0 sunt determinate de genele AB0 (A1, A2, B i 0);
Datorit antigenicitii crescute a antigenelor AB0, sistemul AB0 este
principalul sistem de grup sanguin cercetat pentru stabilirea compatibilitii
transfuzionale;
Sistemul de grup sanguin Rh este determinat n principal de asocierea a dou
gene D i d, existnd dou fenotipuri caracteristice Rh+ (antigen D prezent)
i Rh- (antigen D absent);
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 117

n mod natural anticorpii anti-D lipsesc att la indivizii Rh+, ct i la cei Rh-,
ultimii ncepnd producerea de astfel de anticorpi n urma contactului cu
hematii Rh+; o situaie cu implicaii patologice este aceea prezent la femeile
Rh-, care au sarcini Rh+, cnd ftul poate fi afectat datorit trecerii
transplacentare a anticorpilor anti-D produi de mam; n aceast situaie
dup natere poate aprea boala hemolitic a nou-nscutului, caracterizat
prin anemie, hepatosplenomegalie i icter nuclear
Sistemul MN este determinat n principal de dou gene codominante M i N,
fiind caracterizat prin trei fneotipuri: M, N sau MN
Sistemul Xg este caracterizat prin prezena sau absena de pe hematii a
antigenului Xga, determinat de o pereche de gene alele Xga (dominant) i Xg
(recesiv) care ocup un locus situat pe cromosomul X; datorit acestei
particulariti femeile pot fi homo- sau heterozigote, n timp ce brbaii vor fi
obligatoriu hemizigoi;
Caracterul secretor este determinat de o pereche de gene alele (Se i se) aflate
n relaie de epistazie cu genele sistemului AB0; n prezena genei Se,
antigenele AB0 de pe hematii devin hidrosolubile, trecnd n secreiile
apoase ale organismului (fenotip secretor); persoanele cu genotip sese sunt
considerate nesecretoare, antigenele AB0 fiind absente n secreiile apoase;
Caracterul gusttor este determinat de o pereche de gene alele G i g, implicate
n existena unor praguri gustative diferite la persoane diferite;

C. VALOAREA TEORETIC I PRACTIC A


STUDIULUI CARACTERELOR EREDITARE NORMALE
Studiul caracterelor ereditare normale are numeroase aplicaii teoretice i practice.
Principalele puncte de interes teoretic, legate de studiul caracterelor ereditare
normale, sunt:
demonstrarea la om a valabilitii legilor lui Mendel: legea puritii gameilor i legea
segregrii independente a genelor;
studiul funciei genice - analiza produilor genei (proteine sau enzime) permite identificare
pe de o parte a funciei genei analizate, iar pe de alt parte poate decela efectele
existenei unei mutaii genice noi;
evidenierea la om a unor fenomene genetice, descoperite la alte specii, precum himerele,
dubla fecundare, recombinarea genic, nedisjuncia meiotic, ceea ce atest
universalitatea proceselor genetice, valabile att cele mai simple organisme, ct i la
mamiferul cel mai evoluat omul;
studiile de nlnuire genic ntre locusul unui caracter fenotipic normal (utilizat ca marker)
i locusul unui caracter morbid permit identificarea unor mutaii noi i sunt folosite
pentru determinarea indirect a poziiei genelor necunoscute pe cromosomi i implicit
pentru realizarea hrilor cromosomice
Aplicaiile practice ale studiului caracterelor ereditare normale sunt:
Identificarea persoanelor datorit existenei a numeroase caractere monogenice normale
i a polimorfismului fenotipic al acestora probabilitatea ca doi indivizi (cu excepia
gemenilor monozigoi, care provenind din aceeai celul au aceleai gene) s fie identici
din punct de vedere genetic minim. Astfel, se poate spune c fiecare individ este un
unicat biologic. Cu ct numrul de caractere monogenice investigate este mai mare, cu
att identificarea unei persoane este mai cert. Totui, datorit testrii unui numr limitat
118 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

de sisteme monogenice, stabilirea cu certitudine a identitii unei persoane este de obicei


imposibil. n condiiile determinrii i a polimorfismului HLA, probabilitatea de eroare
se reduce foarte mult;
Expertiza filiaiei i paternitii testele de filiaie i paternitate nu pot atesta c un copil
aparine unui anumit cuplu sau c un brbat este tatl unui anumit copil, datorit folosirii
unui numr limitat ssiteme monogenice, aceste teste fiind doar teste de excludere;
- astfel dac un copil are grupa sanguin 0, iar unul dintre membrii cuplului
parental are grupa sanguin A1B se poate declara c acel copil nu aparine
cuplului analizat;
- de asemenea, dac un brbat are grupa sanguin A1B, iar copilul a crui
paternitate este contestat are grupul sanguin A2 se poate concluziona c acel
brbat nu poate fi tatal copilului
diagnosticul tipului de gemelaritate utilizarea analizei mai multor sisteme monogenice
permite s stabilim dac doi gemeni sunt monozigoi sau dizigoi
- n condiiile n care un anumit caracter monogenic nu concord la doi gemeni
de acelai sex, n mod cert cuplul gemelar este dizigot;
- n schimb, dac toate determinrile sunt concordante nu se poate stabili cu
exactitate tipul de gemelaritate, dar cu ct numrul de sisteme analizate este
mai mare, cu att probabilitatea gemenilor de a fi monozigoi este mai mare;
stabilirea compatibilitii ntre donator i primitor n cazul transfuziilor sanguine i a
transplantelor de organe:
- determinarea tipului d egrup sanguin AB0 i Rh este obligatorie naintea
oricrei transfuzii de snge, att la donator, ct i la primitor, pentru a preveni
apariia unor accidente posttransfuzionale, care pot determina chiar i decesul
persoanei transfuzate;
- n cazul transplantelor de organe, pentru a preveni rejetul grefei, este
obligatorie existena unei compatibiliti n sistemul HLA ntre donator i
primitor (n special pentru genele A, B i C);
asocierea dintre anumite caracetre monogenice i unele boli:
- incompatibilitatea feto-matern n sistemul Rh este implicat n patogenia bolii
hemolitice a nou-nscutului determinarea fenotipului Rh, att la femeia
nsrcinat ct i la presupusul tat permite aplicarea unor msuri de profilaxie
primar; cunaterea existenei unei imunizri prealabile cu antigen D a femeii
Rh- permite n schimb aplicarea unor msuri de profilaxie secundar, cu scopul
mpiedicrii apariiei bolii hemolitice a nou-nscutului;
- n condiiile n care este cunoscut existena unei nlnuiri genice ntre locusul
genei unui caracter monogenic normal i cel al genei implicate ntr-o boal
monogenic, se poate stabili, n mod indirect, prin studii de nlnuire genic,
prezena sau absena genei mutante la descendenii unui cuplu cu risc; exemple
de astfel de nlnuiri sunt:
- locusul pentru sistemul de grup sanguin Rh i locusul genei elipsocitozei36;
- locusul genelor HLA de clas III i locusul 21 hidroxilazei37;

36
Eliptocitoza este o form de anemie hemolitic intravascular, determinat de prezena unor hematii
de form ovalar, ceea ce favorizeaz distrugerea prematur a hematiilor i formarea trombilor capilari;
afeciunea are o transmitere dominant autosomal i este determinat de mutaia genei sau
spectrinei, gene localizate 1p36.2-p34, la fel ca i genele sistemului de grup snaguin Rh
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 119

- persoanele negusttoare au un risc crescut de a face hipotiroidie unii compui


naturali, similari feniltiocarbamidei, au aciune antitiroidian persoanele
negusttoare deoarece nu percep gustul amar al acestor compui pot dezvolta
un mixedem ca urmare a consumului exagerat de produse vegetale ce conin
aceti produi38;
- persoanele cu genotip ZZ, MZ, SZ sau MS pentru 1-antitripsin au un risc
crescut de a face emfizem pulmonar, poliartrit reumatoid sau hepatic
cronic;
- unele haplotipuri HLA sunt asociate cu anumite afeciuni explicaia acestei
asocieri nu este nc posibil, dar depistarea unui anumit haplotip HLA la o
persoan crete riscul individului respectiv de a face boala; exemple de astfel
de asocieri sunt:
- diabet zaharat tip I - haplotipul HLA DR3 sau DR4;
- spondilita ankilopoetic - haplotipul HLA B27;
- hemocromatoz- haplotipul HLA A3.

II. APLICAII PRACTICE


A. STABILIREA PATERNITII I FILIAIEI
Stabilirea paternitii i filiaiei prin folosirea grupelor ABO se face innd cont de urmtoarele
4 reguli:
Antigenele A1, A2 sau B nu pot fi prezente n sngele unui copil, dac nu se gsesc n sngele unuia sau
ambilor prini;
un printe AB trebuie s transmit copiilor gena A sau B i nu poate avea copii cu grupa 0;
persoan cu grupa 0 nu poate fi printele unui copil cu grupa AB;
dac ambii prini sunt cu grupa 0, atunci toi copii vor avea grupa 0. De la aceste reguli fac excepie
persoanele homozigote hh (fenotip Bombay)
innd cont de relaiile genotip - fenotip i de relaiile dintre genele existente n sistemele de
grup sanguin, precum i de legile lui Mendel, se pot stabili raionamentele necesare pentru rezolvarea
urmtoarelor tipuri de probleme:

1. DETERMINAREA GRUPELOR SANGUINE POSIBILE LA COPII


Exemplu: determinai care sunt grupele posibile i imposibile la copiii unor prini cu grupele
A1, respectiv B.
Rezolvare: tiind c grupul sanguin A1 al unui printe poate fi determinat de unul din
urmtoarele genotipuri: A1A1, A1A2 sau A10, iar grupul sanguin B al celuilalt printe poate fi
determinat de genotipurile BB sau B0, prin ncruciarea gameilor posibili (purttori ai unei singure
gene) la copil pot rezulta genotipurile sau fenotipurile prezentate n tabelul 6.10.:
Tabelul 6.10. Genotipurile i fenotipurile copiilor unor prini cu grupe sanguin A1 i B

37
21-hidroxilaza este o enzim cheie n metabolizarea colesterolului la nivelul cortico-suprarenalei i
transformarea acestuia n gluco- sau mineralocorticoizi; deficitul enzimatic produce o afeciune grav
caracterizat prin: nivel sczut al glucocorticoizilor (hipoglicemie i rspuns inadecvat la stres i
infecii) nivel sczut al mineralocorticoizilor (pierdere crescut de ap i Na prin urin i hipotensiune
arterial) nivel crescut al androgenilor (masculinizarea prenatal att a feilor de sex masculin, ct i a
celor de sex feminin) i nivel crescut al ACTH-ului prin feed-back negativ (hiperplazie congenital a
corticosuprarenalelor)
38
tiocarbamida este folosit n tratamentul hipertiroidiilor datorit limitrii sintezei de hormoni
tiroidieni
120 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

ncruciri Fenotip copii


Gamei Genotip copii
parentale
A1A1 x BB A1 + B A1B A1B
A1A1 x B0 A1 + B sau 0 A10 sau B0 A1 sau B
A1A2 x BB A1 sau A2+ B A1B sau A2B A1B sau A2B
A1A2 x B0 A1 sau A2+ B sau 0 A10, A20, A1B sau A2B A1, A2, A1B sau A2B
A10 x BB A1 sau 0+ B A1B sau B0 A1B sau B
A10 x B0 A1 sau 0+ B sau 0 A10, A1B, B0 sau 00 A1, A1B, B sau 0

Teoretic, se poate remarca faptul c din ncruciarea acestor prini se pot obine copii avnd
oricare din cele 6 grupe A1, A2, B, 0, A1B, A2B, dei unele genotipuri sunt imposibile: A1A1, A1A2,
A2A2, BB.
Este evident c problema de mai sus este o problem teoretic, n care au fost luate n
considerare toate variantele genotipice parentale posibile. n realitate, un individ nu poate avea n
acelai timp mai multe genotipuri.

2 DETERMINAREA GRUPELOR SANGUINE POSIBILE LA PRINI


Exemplu: determinai grupele posibile ale prinilor unui copil cu grupa A2.
Rezolvare: un copil cu grupa A2 poate avea teoretic genotipuril A2A2 sau A2O. innd cont de
legelile lui Mendel, este clar c una dintre gene vine de la mam, iar cealalt de la tat, asocierile
parentale posibile fiind prezentate n tabelul 6.11.
Tabelul 6.11. Genotipuri i fenotipuri posibile la prinii unui copil cu grup sanguin A2
Genotip copil
A2A2 A20
Gamei parentali Gamei parentali
A2 A2 A2 0
Genotipuri prini Genotipuri prini
A2A2, A20, A1A2, A2B A2A2, A20, A1A2, A2B A2A2, A20, A1A2, 00, A10, A20, B0
A2B
Fenotipuri prini Fenotipuri prini
A2, A1, A2B A2, A1, A2B A2, A1, A2B 0, A1, A2, B
Din tabelul 6.11. se observ c pot exista dou tipuri de asocieri parentale:
fiecare dintre prini poate avea grupele sanguine A2, A1, sau A2B;
unul dintre prini poate avea grupele sanguine A2, A1, sau A2B, n timp ce cellalt printe poate avea
grupele sanguine 0, A1, A2, sau B.

3. DETERMINAREA FILIAIEI I PATERNITII


Stabilirea fenotipurilor posibile ale tatlui, cnd sunt cunoscute fenotipurile mamei i copilului.
Exemplu: o mam A1 are un copil cu grupa B; stabilii grupele posibile ale tatlui.
Rezolvare:
- n condiiile n care mama are grupa sanguin A1, genotipurile posibile materne sunt
A1A1, A1A2, A10;
- deoarece copilul are grupa sanguin B, genotipurile posibile ale acestuia sunt BB sau
B0;
- tiind c orice copil motenete o gen de la mam i una de la tat, este clar c de la
mam acest copil a primit gena 0, genotipul su fiind B0, iar cel al mamei A10;
- n aceste condiii, copilul motenete obligatoriu de la tat gena B, genotipurile posibile ale
tatlui fiind BB, B0, A1B sau A2B, fenotipurile corespunztoare fiind: B A1B i A2B
(figura 6.3.).
BB, B0 B, A1B, A1 A1A1
A1B A2B A1A2
A2B A10
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 121

Figura 6.3. Identificarea genotipurilor i fenotipurilor paterne n sistemul de grup


sanguin AB0, cnd sunt cunoscute fenotipurile mamei i copilului
Stabilirea legitimitii unui copil cnd se cunoate fenotipul acestuia, al prinilor si i al unui
frate mai mare considerat legitim. Noiunea de legitim se refer ntotdeauna la tatl copilului,
deoarece mama copilului este n general cunoscut, una dintre genele ei regsindu-se obligatoriu n
genotipul copilului; n rarele cazuri n care mama poate fi nelegitim (genotipul copilului nu are
gene materne), este vorba ntotdeauna despre un copil adoptat voluntar sau involuntar (schimbat la
maternitate).
Exemplu: tatl este A1, mama este B, ei au 6 copii n ordinea urmtoare: A1, A2, B, O, A1B,
A2B. Considernd primul copil sigur legitim, care dintre ceilali copii sunt legitimi.
Rezolvare:
teoretic tatl poate avea genotipurile: A1A1, A1A2, A10, iar mama poae avea genotipurile BB sau
B0
dac primul copil este sigur legitim i are grupul sanguin A1, innd cont de fenotipul mamei
nseamn c genotipul su este A1O, iar cel al mamei sale BO
tatl poate avea oricare din genotipurile grupei A1;
dac al doilea copil, grup sanguin A2, este legitim, tatl are obligatoriu genotipul A1A2;
n aceste condiii, copiii cu grupa sanguin B i O nu pot fi legitimi, deoarece ar trebui s moteneasc
de la tat gena 0, n timp ce copiii cu grupe sanguine A1B i A2B sunt legitimi (figura 6.4.).
n cazul familiei de mai sus dac se consider ca sigur legitim copilul 4, grup sanguin O,
prinii si vor fi A1O i BO, nelegitimi fiind copiii 2 (A2 ) i 6 (A2B).

B. DETERMINAREA COMPATIBILITII
TRANSFUZIONALE
Determinarea compatibilitii transfuzionale se realizeaz n funcie de proporia de antigene pe
care donatorul i primitorul le au n comun. Acelai principiu este valabil i pentru antigenele
sistemului HLA n cazul transplantelor de esuturi sau organe.
Pentru stabilirea compatibilitii transfuzionale eseniale sunt determinarea antigenelor AB0 i
Rh, cellalte sisteme nefiind importante, datorit antigenicitii reduse.
Determinarea grupelor sanguine n sistemele AB0 i Rh:
principiul metodei determinarea prezenei unor antigene specifice pe hematiile indivizilor investigai
se face pe baza reaciei antigen-anticorp, produse la contactul dintre eritrocitele testate i diverse
tipuri de ser

A1A1
BB A1A2
B0 B A1 A10

A1 A2 B 0 A1B A2B
122 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

Figura 6.4. Stabilirea legitimitii copiilor unui cuplu


metodologie
se recolteaz cteva picturi de snge prin puncie capilar, respectndu-se principiile asepsiei;
sngele recoltat este pus n contact cu ser ce conine anticorpi , i anti-D
interpretarea rezultatelor
dac se produce aglutinare numai la contact cu ser , nseamn c persoana are grupa A1 sau
A2, avnd pe hematii antigen A39;
dac se produce aglutinare numai la contact cu ser , nseamn c persoana are grupa B, avnd
pe hematii antigen B;
dac se produce aglutinare la contact cu ser i , nseamn c persoana are grupa A1B sau
A2B, avnd pe hematii att antigen A, ct i antigen B;
dac nu se produce aglutinare la contact cu ser i , nseamn c persoana are grupa 0,
neavnd pe hematii nici antigen A, nici antigen B;
dac se produce aglutinare la contact cu ser anti-D, nseamn c persoana are grupa Rh+, avnd
pe hematii antigen D.
O problem esenial n cazul transfuziilor de snge este legat de obligativitatea determinrii
grupei sanguine, att a donatorului, ct i a primitorului, nainte de efectuarea transfuziei.
n cazul efecturii transfuziei de snge este preferabil administrarea de snge izogrup AB0 i
Rh. n condiii de urgen i cnd volumul de snge transfuzat nu depete 500 mL, este acceptabil
administrarea de snge 0, fr a se ine cont de grupa Rh. Totui, dac persoana este Rh- i a fost
imunizat n prealabil cu antigen D, atunci obligatoriu trebuie s primeasc snge Rh-.

C. DETERMINAREA STATUSULUI SECRETOR


Principiul metodei const n evidenierea aglutinrii antigenelor A, B, H de ctre aglutininele
corespunztoare, prezente n serul test. Evidenierea se realizeaz prin adugarea de hematii
corespunztoare grupului sanguin al probantului. Materialul necesar este reprezentat de rondele de
hrtie de filtru ( = 5 mm) sterile, pense, lame de microscopie curate, ser test A, B, 0; concentrat de
hematii de grup A, B, AB i 0 n diluie 3-5% ; micropipete. Modul de lucru este urmtorul
se stabilete grupul sanguin al probantului;
se mbib bine cu saliv o rondel de hrtie, manevrndu-se cu pensa, dup care se pune pe o lam de
microscopie;
peste rondel se adaug 1 ml de ser test ce conine aglutinine care reacioneaz cu antigenele specifice
grupului sanguin al probantului:
pentru o persoan cu grup sanguin A se folosete ser B, care conine aglutinine ;
pentru o persoan cu grup sanguin B se folosete ser A, care conine aglutinine ;
pentru o persoan cu grup sanguin AB se folosete ser 0, care conine aglutinine i ;
pentru o persoan cu grup sanguin 0 se folosete ser anti-H, recoltat de la un individ cu grup
sanguin AB;
lama de microscopie se ine 10 minute la temperatura camerei, pentru a permite desfurarea eventualei
reacii de aglutinare;
reacia de aglutinarea se evideniaz indirect:
peste rondele se pune 1 ml de suspensie de hematii izogrup cu probantul;

39
Determinarea prezenei antigenului A1 sau A2 este posibil doar n condiii speciale de dotare
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 123

se ateapt 10 minute, pentru realizarea posibilei reacii Ag-Ac;


interpretarea rezultatelor se face n modul urmtor:
prezena aglutinrii indic statusul nesecretor - n saliv nu exist antigene AB0, astfel nct
anticorpii din serul test rmn activi i reacioneaz cu antigenele din suspensia
eritrocitar;
absena aglutinrii indic statusul secretor n saliv exist antigene AB0, care aglutineaz n
prezena anticorpilor din serul test, iar la adugarea suspensiei eritrocitare antigenele nu
sunt aglutinate, deoarece nu mai exist anticorpi liberi.

D. DETERMINAREA SENSIBILITII GUSTATIVE LA


FENILTIOCARBAMID
Principiul metodei const n aplicarea pe limb, n mod seriat, a unor soluii cu concentraie
crescnd de feniltiocarbamid - PTC (phenylthiocarbamide) pentru a evidenia pragul percepiei
gustative amare.
Materialul necesar: 7 soluii de PTC (soluia 1 - 1300 mg%; soluia 2 - 325 mg%; soluia 3 -
81,25 mg%; soluia 4 - 20,32 mg%; soluia 5 - 5,08 mg%; soluia 6 - 1,27 mg%; soluia 7 - 0,32 mg%)
obinute prin diluri succesive de ale unei soluii de baz cu o concentraie de 1,3 g%, apte pipete,
dou pahare cu ap distilat.
Modul de lucru:
se aplic cu pipeta, pe limba persoanei testate, 1-2 picturi din soluia cea mai diluat de PTC (soluia
7);
dac persoana nu percepe un gust amar distinct, se trece la soluiile urmtoare din ce n ce mai
concentrate, pn ce individul identific gustul specific al feniltiocarbamidei;
soluia cea mai diluat, perceput amar n comparaie cu apa, este soluia prag probabil.
Pentru stabilirea riguroas a pragului real subiectul trebuie s guste din cele dou soluii cu
concentraii adiacente soluiei la care a perceput gustul amar, fiecare prob fiind urmat de cltirea
gurii cu ap.

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII NOIUNILE URMTOARE:
Gen alel Haplotip Dominan
Recesivitate Codominan Epistazie
Aglutinogen Aglutinin Sistem hla
Negusttor Gusttor Secretor
Nesecretor Grup seric Fenotip Bombay
Boala hemolitic a nou-nscutului

B. INTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. De ce caracterele ereditare monogenice se transmit conform legilor lui Mendel?
2. Ce reprezint termenul de locus? Dar cel de gene alele?
3. Care sunt diferenele dintre termenii: polialelie i poligenie?
4. Ce antigene AB0 prezint un individ cu grup sanguin A1? Dar unul cu grup sanguin B?
5. n cazul sistemului de grup sanguin AB0, un anumit antigen i anticorpul corespunztor se exclud
reciproc. Este valabil acest lucru i n cazul sistemului de grup sanguin Rh?
6. De ce o persoan cu grup sanguin 0 este considerat donator universal?
7. De ce o persoan cu grup sanguin AB este considerat primitor universal?
8. Care sunt particularitile fenotipului Bombay?
9. Care sunt semnele i simptomele bolii hemolitice a nou-nscutului?
10. Poate fi prevenit boala heolitic a nou-nscutului? Explicai opiunea Dv.
124 Caractere ereditare normale cu determinism monogenic

11. De ce genele sistemului HLA se transmit n bloc de la prini la copii?


12. Care este cel mai polimorf sistem monogenic prezent la specia uman?
13. Este adevrat afirmaia: genele pentru caracterul gusttor se afl n relaie de epistazie cu genele
sistemului de grup sanguin ABO? Cu care gene se afl n relaie de epistazie genele AB0?
14. Ce relaie exist ntre genele haptoglobinelor?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL|


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate
("complement simplu"):
1. O femeie are un copil care a avut boala hemolitic a nou-nscutului, iar soul su a prezentat i
el boala n copilrie. Ce risc are cuplul de a avea un alt copil afectat?
A. 100%; B. 75%; C. 50%; D. 25%; E. 0%
2. O femeie cu grupele sanguine A1, MN a nscut doi copii gemeni: unul cu grupele A1, M, iar
cellalt cu grupele AB, MN. Care dintre urmtorii brbai poate fi tatl copiilor?
A. A1, N; B. O,MN C. A1B, M; D. A1,N; E. A2B, N.
3. Ce grupe sanguine n sistemul Xg vor avea copiii urmtorului cuplu: mama: Xg(a+); tata: Xg(a-) ?
A.Toi copiii Xg(a+); B.Fetele Xg(a-) i bieii Xg(a+);
C.Fetele Xg(a+) i bieii Xg(a-); D. Copii Xg(a+) sau Xg(a-) n funcie de genotipul mamei;
E. Fetele Xg(a+) sau Xg(a-) n funcie de genotipul mamei i bieii numai Xg(a-).
4. Un copil gusttor homozigot are ambele bunici negusttoare. Care sunt genotipurile parinilor?
A. GG i GG; B. gg i gg; C. Gg i GG D. Gg i gg; E. Gg i Gg.
5. O pacient are cariotipul 47,XXX; ea are grupa sanguin Xg(a-). Tatl ei are grupa sanguin Xg(a-), iar
mama ei este Xg(a+); bunica matern a pacientei a avut grupa sanguin Xg(a-). Stabilii cnd a avut loc
nedisjuncia meiotic ce a determinat anomalia cromosomic existent n cariotipul pacientei,
A. n cursul primei diviziuni n meioza patern;
B. n cursul primei diviziuni n meioza matern;
C. n cursul diviziunii ecvaionale a meiozei paterne;
D. n cursul celei de-a doua diviziuni meiotice materne;
E. n cursul primei sau al celei de-a doua diviziuni meiotice materne.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
6. n cadrul unei familii, tatl are grupa A2 i este Rh+, mama este O, Rh-, iar cei patru copii au, n
ordine, urmtoarele fenotipuri: - primul - O, Rh+; al doilea - O, Rh-; al treilea - A2, Rh+ - ; al patrulea -
A2, Rh- . Care dintre propoziiile urmtoare sunt corecte?
1. genotipul tatlui este A2O, Dd;
2. genotipul tatlui este A2A2, Dd;
3. proporia teoretic pentru fiecare fenotip dintre cele ale descendenilor este de 25%;
4. la cea de a doua sarcin este posibil apariia unui accident de incompatibilitate feto-matern.
7. Analizai familia de mai jos i stabilii care copii sunt nelegitimi; mama este A2, M, se, iar tatl
este B, MN, Se (mama sa a fost se). Copiii au urmtoarele fenotipuri:
1. A2B, MN, Se; 3. A2, M, se;
2. B, N, Se; 4. A1B, MN, se.
8. In situaia de mai jos care dintre copiii cuplului sunt nelegitimi tiind ca bunica lor materna a avut
grupa O i a fost nesecretoare?
Caractere ereditare normale cu determinism monogenic 125

Mama: A1, Rh+, N, Se, Hp 2-2;


Tata: B, Rh-, MN, se, Hp 1-2 (prinii au fost A1B i A2B);
Copii: 1. A1B, Rh-, MN, se, Hp 1-2; 2. O, Rh-, MN, se, Hp 2-2;
3. B, Rh+, N, Se, Hp 2-2; 4. B, Rh+, M, Se, Hp 1-1.
9. Care dintre urmtoarele propoziii referitoare la transmiterea grupelor sanguine sunt corecte?
1. transmiterea n sistemul sanguin ABO se face dup legile monohibridrii;
2. dac o femeie cu grupa A1B nate un copil cu cu grupa A1, nu se poate face excluderea de la
paternitate folosind numai sistemul ABO;
3. doi prini Rh+ pot avea copii Rh-;
4. doi prini avnd grupele A1, respectiv B nu pot avea copii cu grupa sanguin A2B.
10. n urmtoarea situaie precizai care femeie poate fi mama copilului:
tata: B, M , Rh+, Xg(a+) copilul (biat): A1B, MN, Rh-, Xg(a-)
femei: 1. B, MN, Rh-, Xg(a+) 2. A2B, N, Rh-, Xg(a+)
3. A1B, M, Rh-, Xg(a+) 4. A1 , MN, Rh+, Xg(a+) .
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("teste tip cauz-efect"):
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.

10. O persoan cu fenotip Bombay nu prezint n saliv antigenele sistemului ABO deoarece n
absena genei H, antigenele sistemului ABO nu pot fi transformate din stare liposolubil n stare
hidrosolubil.
11. Antigenele sistemului ABO se gsesc la unele persoane i n saliv deoarece antigenele ABO
de pe suprafaa hematiilor sunt liposolubile.
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga, notate cu cifre, enunurile corespunztoare din
coloana din dreapta, notate cu litere:
12. ntr-o maternitate s-au ncurcat brasardele care identificau nou-nscuii. Identificai crui cuplu
aparin fiecare dintre urmtorii copii?
COPII: PRINI
1. O, MN, Hp1-1, Se. A. A1, M, Hp1-1, Se / B, MN, Hp1-2, Se.
2 A1B, N, Hp1-2, Se. B. B, N, Hp1-2, Se / A1B, N, Hp2-2, se.
3. A2, MN, Hp1-1, Se. C. O, M, Hp1-2, se /A2, N, Hp2-2, Se.
4. O, N, Hp1-2, se. D. A2, M, Hp2-2, se / B, MN, Hp2-2, se.
5. A2B, M, Hp2-2, se. E. B, N, Hp1-2, se / B, MN, Hp1-2, se.
13. La o maternitate s-au ncurcat brasardele care identificau nou-nscuii. Determinai crei familii
aparine fiecare dintre urmtorii copii:
COPII: PARINI:
1. 0, M, Rh+, G; A. 0, MN, Rh-, g / A1, MN, Rh-, g;
2. A1, MN, Rh-, g; B. A1, M, Rh-, G / A2B, M, Rh-, G;
3. 0, N, Rh-, G; C. A2, MN, Rh+, G / B, N, Rh-, g;
4. A1B, M, Rh-, G; D. A1B, M, Rh+, g / A1, M, Rh+, g;
5. A1B, M, Rh+, g; E. B, MN, Rh+, g / A2, M, Rh-, G.
7. TRANSMITEREA EREDITAR A
CARACTERELOR MONOGENICE ANORMALE.
BOLI MONOGENICE.

I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Factorii mutageni externi fizici, chimici, biologici, pot modifica accidental structura
materialului genetic (secvena deoxiribonucleotidelor dintr-o molecul de ADN).
Modificrile permanente ale genelor, care se pot propaga (transmite) de la o generaie de
organisme la alta, sunt denumite mutaii.
Mutaiile determin modificarea caracterului produs de o anumit gen. De multe ori,
mutaia unei gene poate modifica att de mult expresia unui caracter (absena unei enzime,
producerea unei proteine toxice, etc.) nct se ajunge la un fenotip anormal - boal genetic.
Bolile monogenice sunt produse prin mutaii care afecteaz o singur pereche de
gene alele. Bolile monogenice sunt caracterizate prin fenotipuri anormale, determinate
exclusiv de factorii ereditari. Ele reprezint o parte important a patologiei genetice,
deoarece sunt numeroase - peste 4.500 de entiti clinice distincte, per ansamblu sunt relativ
frecvente afectnd 1-2% dintre nou-nscuii vii - i au un impact deosebit asupra
individului i familiei sale, fiind boli cronice, cu risc ridicat de recuren la descendeni.
Transmiterea ereditar a caracterelor determinate de perechi de factori ereditari a fost
studiat i descris de Gregor Mendel. Bolile monogenice prezint toate particularitile
caracterelor ereditare descrise de Mendel.
Identificarea unuia dintre tipurile mendeliene de transmitere genealogic pentru o
anumit boal ereditar permite, de obicei, evaluarea corect a riscului de recuren (de
reapariie) al afeciunii la ali membri ai familiei. De aceea, dac o boal ereditar este prezent
ntr-o anumit familie, investigaia genetic presupune n primul rnd efectuarea anamnezei
familiale i a arborelui genealogic (vezi capitolul Consultul genetic). Pe baza arborelui
genealogic, folosind criterii specifice fiecrui tip, se poate stabili modul de transmitere
monogenic al afeciunii: dominant sau recesiv, autosomal sau legat de cromosomul X. Cel mai
frecvent ns, transmiterea mendelian este stabilit pe baza asocierii unui anumit diagnostic
clinic cu un tip de transmitere compatibil (care corespunde datelor din literatur de specialitate).
Evaluarea tipului de transmitere ereditar a unei boli genetice poate fi extrem de
dificil, datorit manifestrilor variabile ale mutaiilor i fenomenului de heterogenitate
genetic40. Bolile care se transmit genealogic dup criterii mendeliene sunt prezentate ntr-un

40
Heterogenitatea genetic fenomenul genetic prin care genotipuri diferite determin fenotipuri
identice sau asemntoare
134 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

vast catalog Mendelian Inheritance in Man (ed. 12, 1998), realizat de un colectiv de
cercettori condus de Victor McKusick, de la Johns Hopkins University, fapt care uureaz
mult efortul geneticianului de a stabili un diagnostic corect (tabelul 7.1.).
Tabelul 7.1. Exemple de boli monogenice.
TIP DE TRANSMITERE EXEMPLE DE BOLI MONOGENICE
Dominant Autosomal Boli cu afectare neurologic sau muscular
Coreea Huntington
Boala Steinert (distrofia miotonic)
Boli cu afectare scheletic
Acondroplazia
Osteogenesis imperfecta
Brahidactilia
Boli cu afectare cardiovascular
Hipercolesterolemia familial
Sindromul Marfan
Boli cu afectare ocular
Hemeralopia
Aniridia
Boli cu afectare renal
Boala polichistic renal cu transmitere dominant
autosomal (ADPKD)
Sindromul Alport
Boli cu afectare cutanat
Epidermoliza buloas
Ihtioza vulgar
Hipercheratoza palmo-plantar
Boli hematologice
Boala von Willebrand
Microsferocitoza ereditar Minkowski-Chauffard
Cancere ereditare
Cancerul de sn
Cancerul de colon nonpolipozic
Polipoza colic familial
Retinoblastomul
Dominant legat de Boli cu afectare neurologic
cromosomul X (rare) Sindromul Rett
Boli cu afectare scheletic
Rahitismul hipofosfatemic (rezistent la vitamina D)
Boli cu afectare cutanat
Incontinentia pigmenti
Sindromul Goltz
Recesiv Autosomal Boli metabolice
Glicogenozele, Galactozemia
Sindromul Morquio, Sindromul Hurler
Boala Niemann-Pick, Boala Gaucher
Aminoacidopatii: Fenilcetonuria, Homocistinuria
Boli hematologice
Hemoglobinopatii: Drepanocitoza, Beta-talasemia
Boli cu afectare cutanat
Albinismul oculo-cutanat
Xeroderma pigmentosum
Boli cu afectare pulmonar
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 135

TIP DE TRANSMITERE EXEMPLE DE BOLI MONOGENICE


Mucoviscidoza
Boli cu afectarea organelor de sim
Retinopatia pigmentar
Surditatea congenital
Recesiv legat de Boli cu afectare muscular
cromosomul X Distrofia muscular Duchenne / Becker
Boli cu afectare hematologic
Hemofilia A i B
Deficitul de G6PD
Boli cu afectare ocular
Albinismul ocular
Discromatopsiile (daltonismul)
Boli metabolice
Boala Lesch-Nyhan
Boala Hunter
Diabetul insipid nefrogen
n acest capitol genele mutante anormale vor fi notate simbolic cu A, dac sunt
dominante, respectiv cu a dac sunt recesive. n raport cu gena mutant A, respectiv a,
variantele alelice normale corespunztoare vor fi notate cu n (gen normal recesiv)
respectiv N (gen normal dominant).

B. TRANSMITEREA DOMINANT
O boal genetic este considerat dominant n situaia n care se manifest att la
homozigoi, ct i la heterozigoi. Alterarea unei singure alele duce la apariia fenotipului
anormal la heterozigoi prin diferite mecanisme:
haploinsuficien cnd singura gen normal nu produce o cantitate de protein suficient
pentru realizarea funciilor celulare;
ctig de funcie cnd proteina mutant este produs n cantiti prea mari, uneori ectopic
sau are o activitate funcional crescut;
sintez de proteine toxice sau cu alte funcii fiziologice dect cea normal;
efecte dominante negative cnd proteina anormal face parte din complexe multimerice i
interfer chiar cu funcia proteinei normale.
Bolile dominante sunt boli rare (cele mai frecvente au o inciden de 1:1.000 indivizi),
iar cstoriile ntre bolnavi sunt foarte rare, exceptnd cstoriile asortative, precum cele dintre
doi bolnavi de acondroplazie sau doi surzi. Astfel, homozigoii afectai sunt extrem de rari. n
plus, deseori homozigoii pentru alela mutant sunt mai grav afectai dect heterozigoii -
dominan incomplet (ex. hipercolesterolemia familial) sau sunt neviabili (ex.
acondroplazia). n consecin, n majoritatea cazurilor, bolnavii cu afeciuni dominante sunt
heterozigoi (cu o singur alel mutant) sau hemizigoi (tabelul 7.2.).
Tabel 7.2. Corelaia ntre genotip i fenotip n cazul bolilor dominante
Transmiterea dominant Transmiterea dominant legat de
autosomal cromosomul X
AA nn X AX A XnXn
A n
Genotipuri An X X XnY
A
X Y
Fenotipuri Bolnavi Sntoi Bolnavi Sntoi
136 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

Au fost identificate boli dominante determinate de mutaii la nivelul unor loci genetici
de pe autosomi (boli dominante autosomale) sau de mutaii la nivelul unor loci de pe
cromosomul X (boli dominante legate de cromosomul X, gonosomale).
Bolile dominante pot fi recunoscute cu uurin prin examinarea arborelui genealogic
al unei familii ntruct prezint urmtoarele caracteristici:
a. Numr mare de bolnavi n familie. Frecvena bolii se apreciaz comparnd numrul
bolnavilor cu numrul indivizilor sntoi. n familiile cu boli dominante, frecvena
bolnavilor este mare deoarece toi indivizii care au gena anormal (AA, An sau XAXA,
XAXn, XAY) sunt bolnavi.
b. Continuitatea transmiterii bolii din generaie n generaie - transmitere genealogic
vertical. Continuitatea transmiterii se apreciaz urmrind pe vertical, n arborele
genealogic, apariia indivizilor bolnavi. De obicei, bolile dominante au o transmitere
continu deoarece toi indivizii bolnavi pot transmite gena anormal unora dintre
descendeni, iar orice bolnav motenete afeciunea de la unul dintre prini.
c. Doi prini sntoi nu pot avea copii bolnavi. n bolile dominante cu penetran
complet, doi prini sntoi (nn sau XnXn, XnY) nu pot avea copii bolnavi deoarece,
neavnd genele anormale, nu le pot transmite copiilor lor. Interaciunile ntre gene
nealele i factorii de mediu determin uneori o expresivitate variabil a mutaiilor sau o
penetran incomplet (vezi subcapitolul D) i pot duce aparent la salturi peste o
generaie i naterea unui copil bolnav (cu o boal dominant) din prini sntoi.
d. Doi prini bolnavi pot avea copii sntoi. n familiile cu boli dominante, dac ambii
prini bolnavi sunt heterozigoi (An boli autosomale) sau mama este heterozigot (XAXn
boli legate de cromosomul X), ei pot transmite genele normale unora dintre descendeni
i pot avea copii sntoi (vezi tabelele 7.3. i 7.4.). Aceast situaie este rar, fiind
ntlnit doar n asocierile prefereniale n care partenerii au acelai handicap.
e. Consanguinitate absent sau redus. Consanguinitatea (cstoria ntre persoane cu fond
genetic comun nrudite) nu are importan n bolile dominante deoarece un individ bolnav
poate avea copii bolnavi, indiferent dac se cstorete cu o persoan sntoas nenrudit
sau cu o persoan din aceeai familie.
1. TRANSMITEREA DOMINANT AUTOSOMAL
Bolile dominante autosomale sunt consecina mutaiilor dominante produse la
nivelul unor loci de pe autosomi (perechile de cromosomi 1-22). Exist numeroase afeciuni
de acest tip, iar unele boli dominante autosomale sunt frecvente (de exemplu,
hipercolesterolemia familial afecteaz 1:500 indivizi, iar boala polichistic renal transmis
dominant autosomal afecteaz 1:1.000 indivizi n populaia caucazian). Ambele sexe sunt
afectate n proporii relativ egale, bolnavii fiind n mare majoritate heterozigoi.
Analiza transmiterii bolilor dominante autosomale n diferite familii (vezi arborele
genealogic din figura 7.1.) i a tuturor combinaiilor parentale posibile (tabelul 7.3.) a permis
identificarea caracteristicilor acestui tip de afeciuni.
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 137

Figura 7.1. Arbore genealogic sugestiv pentru o boal ereditar dominant autosomal
Tabelul 7.3. Bolile dominante autosomale: cupluri parentale i descendenii lor
ncruciri parentale Genotipuri Gamei Genotipuri copii Fenotipuri copii
parentale (proporii) (proporii)
Ambii prini sunt nn + nn nxn nn sntoi
sntoi (toi) (toi)
Un printe bolnav An + nn (A + n) An (1/2) bolnavi (1/2)
(heterozigot) i un printe x nn (1/2) sntoi (1/2)
sntos n
Un printe bolnav AA + nn Axn An (toi) bolnavi (toi)
(homozigot) i un printe
sntos
Ambii prini sunt bolnavi An + An (A + n) AA (1/4) bolnavi (3/4)
(heterozigoi) x An (1/2)
(A + n) nn (1/4) sntoi (1/4)
Ambii prini sunt bolnavi AA + An A x AA (1/2) bolnavi
(homozigot + heterozigot) (A + n) An (1/2) (toi)
Ambii prini sunt bolnavi AA + AA AxA AA bolnavi
(homozigoi) (toi) (toi)
Bolile dominant autosomale se particularizeaz prin:
a. Orice bolnav motenete afeciunea de la unul dintre prini. Transmiterea genealogic
a afeciunii este vertical, continu. Doi prini sntoi nu pot avea copii bolnavi
deoarece nu posed gena anormal. Excepii de la aceast regul apar n afeciunile
dominante autosomale caracterizate prin penetran incomplet sau cnd mutaia s-a
produs n celulele liniei germinale ale unuia dintre prini.
b. Brbaii i femeile sunt afectai n proporii egale.
c. Att brbaii, ct i femeile pot transmite afeciunea la descendenii lor.
d. Doi prini cu aceeai boal dominant pot avea copii sntoi i biei i fete.
e. Brbaii bolnavi pot transmite boala fiilor lor (transmitere tat fiu posibil) dovad c
gena mutant nu se gsete pe cromosomul X, pe care bieii l motenesc de la mame.
f. Brbaii bolnavi (heterozigoi) pot avea fiice sntoase (indiferent dac mama este
sntoas sau bolnav heterozigot). Naterea unei fete perfect sntoase, cnd tatl
este afectat, este o dovad a faptului c gena mutant se gsete pe alt cromosom dect
cromosomul X.
g. Riscul de recuren a bolii la descendenii unui pacient (indiferent de sex) cu o boal
dominant autosomal este n general de 50%. Deoarece pacienii cu boli dominante
138 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

autosomale sunt n majoritate heterozigoi (cu o alel normal i una mutant)


probabilitatea ca un gamet s conin la nivelul locusului respectiv gena mutant este de
1/2 (50%). Dac partenerul de cuplu este sntos, el are gamei doar cu alela normal,
existnd o probabilitate (risc) de 1/2 (50%) ca orice sarcin s duc la naterea unui copil
afectat (heterozigot) (tabelul 7.4.), indiferent de sexul acestuia.
Tabelul 7.4. Tabelul Punett pentru calculul riscului de recuren pentru boli dominante
autosomale (un printe afectat)
Mama
n n
A An An
Tat

n nn nn

2. TRANSMITEREA DOMINANT LEGAT DE CROMOSOMUL X


Bolile numite gonosomale sunt consecina mutaiilor genelor situate pe cromosomul X
(genele situate pe cromosomul Y sunt n majoritate implicate n procesul de sexualizare i
pn n prezent nu au fost identificate mutaii care s determine boli ereditare). Sunt
cunoscute puine boli legate de cromosomul X care s fie consecina unor mutaii dominante
(un exemplu fiind rahitismul hipofosfatemic, rezistent la vitamina D).
n cazul bolilor dominante gonosomale, att femeile, ct i brbaii pot fi afectai, dar, n
timp ce femeile bolnave sunt de obicei heterozigote (au o alel normal i una mutant) brbaii
bolnavi sunt hemizigoi (au numai alela mutant, deoarece au un singur cromosom X).
Datorit procesului de inactivare ntmpltoare a unuia dintre cromosomii X, femeile
heterozigote pentru o anumit mutaie dominant a unei gene de pe cromosomul X vor avea
un tablou clinic extrem de variat. Unele boli dominante gonosomale se manifest doar la
femei (de exemplu incontinentia pigmenti), fiind letale pentru embrionii de sex masculin -
fapt evideniat de excesul de avorturi spontane (figurile 7.2. i 7.3., tabelul 7.5.).
Analiza transmiterii bolilor dominante gonosomale n diferite familii (vezi arborele
genealogic din figura 7.2.) i a tuturor combinaiilor parentale posibile (tabelul 7.5.) a permis
identificarea caracteristicilor acestui tip de afeciuni. Particularitile bolilor cu transmitere
dominant legat de cromosomul X sunt :
a. Orice bolnav motenete afeciunea de la unul dintre prini. Transmiterea genealogic
a afeciunii este vertical, continu, specific bolilor dominante. Doi prini sntoi nu
pot avea copii bolnavi deoarece nu posed gena anormal.
b. Att femeile, ct i brbaii pot fi afectai, dar exist o predominan a femeilor bolnave
(aproximativ 2:1 fa de brbaii bolnavi).
c. Att femeile, ct i brbaii pot transmite afeciunea la descendeni, dar riscul de
recuren depinde de sexul acestora.
d. Doi prini bolnavi pot avea copii sntoi exclusiv biei.
e. Brbaii bolnavi nu pot transmite boala fiilor lor, dovad c gena mutant se gsete pe
cromosomul X, pe care bieii l motenesc de la mamele lor.
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 139

Figura 7.2. Arbore genealogic sugestiv pentru o boal ereditar dominant legat de
cromosomul X

Figura 7.3. Arbore genealogic al unei familii cu o boal ereditar dominant legat de
cromosomul X, letal la brbai
Tabelul 7.5. Cuplurile parentale i descendenii lor n bolile dominante legate de
cromosomul X
ncruciri parentale Genotipuri Gamei Genotipuri Fenotipuri copii
parentale copii (proporii)
(proporii)
Ambii prini sunt sntoi XnXn + XnY (Xn) XnXn (1/2) toi sntoi
x XnY (1/2) (ambele sexe)
(Xn + Y)
Mama bolnav XAXn + XnY (XA + Xn) XAXn (1/4) -bolnavi (1/2)
(heterozigot) i tatl x XAY (1/4) (ambele sexe)
sntos (Xn + Y) XnXn (1/4) -sntoi (1/2)
XnY (1/4) (ambele sexe)
Mama bolnav XAXA + XnY A
(X ) XAXn (1/2) toi bolnavi
(homozigot) i tatl x XAY (1/2) (ambele sexe)
n
sntos (X + Y)
Mama sntoas i tatl XnXn + XAY (Xn) x XAXn (1/2) - fete bolnave (1/2)
bolnav (X + Y) XnY (1/2)
A
- biei sntoi (1/2)
Mama bolnav XAXn + XAY (XA + Xn) XAXA (1/4) - fete bolnave (1/2)
(heterozigot) i tatl x XAXn (1/4) - biei bolnavi (1/4)
bolnav (X + Y) XAY (1/4)
A
- biei sntoi (1/4)
XnY (1/4)
Mama bolnav XAXA + XAY A
(X ) XAXA (1/2) toi bolnavi
(homozigot) i tatl x XAY (1/2) (ambele sexe)
bolnav (XA + Y)
140 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

f. Brbaii bolnavi nu pot avea fiice sntoase (indiferent dac mama este sntoas sau
bolnav). Fetele motenesc un cromosom X de la tatl lor i dac mutaia dominant se
gsete pe cromosomul X respectiv, ele vor manifesta aceeai boal ca i tatl lor.
g. Riscul de recuren a bolii la descendenii unui pacient cu o boal dominant legat de
cromosomul X este de 50%. Un brbat bolnav (cstorit cu o femeie sntoas) va avea
toate fiicele bolnave i toi fiii sntoi, n timp ce riscul de recuren a bolii la
descendenii unui femei cu o boal dominant gonosomal va fi de 50%, indiferent de
sexul copiilor. Deoarece pacientele cu boli dominante legate de cromosomul X sunt n
majoritate heterozigote, probabilitatea ca un gamet s conin un cromosom X purtnd
gena mutant este de 1/2 (50%). Dac partenerul de cuplu este sntos (XnY) exist o
probabilitate (risc) de 1/2 (50%) ca sarcina s duc la naterea unei fete afectate
(heterozigote) (figura 7.2.) i o probabilitate (risc) de 1/2 (50%) ca sarcina s duc la
naterea unei biat afectat (hemizigot) (tabelul 7.6.).
Tabelul 7.6. Tabelul Punett pentru calculul riscului de recuren pentru boli dominante
legate de cromosomul X (tat afectat i mam sntoas)
Mama
Xn Xn
A
X X AX n X AX n
Tatl

Y XnY XnY

Transmiterea dominant poate fi recunoscut pe baza urmtoarelor criterii:


frecven mare a bolii n familie, transmiterea continu a bolii n succesiunea
generaiilor, absena consanguinitii, doi prini bolnavi pot avea copii
sntoi sau bolnavi, doi prini sntoi au ntotdeauna copii sntoi;
Transmiterea dominant autosomal poate fi identificat innd cont de
urmtoarele reguli: doi prini bolnavi pot avea copii sntoi de ambele
sexe, un cuplu n care tatl este bolnav, iar mama este sntoas poate avea
biei bolnavi, tatl bolnav poate avea fete bolnave sau sntoase, mama
sntoas poate avea biei bolnavi sau sntoi;
Transmiterea dominant legat de cromosomul X poate fi identificat innd
cont de urmtoarele reguli: doi prini bolnavi pot avea copii sntoi
exclusiv biei, un cuplu n care tatl este bolnav, iar mama este sntoas
nu poate avea biei bolnavi, tatl bolnav are toate fetele bolnave, mama
sntoas are toi bieii sntoi;

C. TRANSMITEREA RECESIV
O boal genetic este considerat recesiv n situaia n care se manifest doar la
indivizii homozigoi (care prezint aceeai mutaie la nivelul locilor omologi) sau la
heterozigoii compui (care au n locii omologi, gene mutante anormale diferite). Mutaiile
genice pot duce la apariia fenotipului anormal recesiv prin diferite mecanisme:
producerea unei proteine anormale instabile care nu i poate ndeplini funcia celular;
absena unei enzime i devierea cii metabolice corespunztoare cu producerea de metabolii
toxici.
Bolile recesive sunt boli rare (cele mai frecvente pot afecta 1:2.500 indivizi), iar
cstoriile ntre bolnavi sunt excepionale, survenind mai frecvent n comuniti de persoane
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 141

cu un handicap comun (de exemplu surditate). Cel mai adesea, numrul de persoane bolnave
dintr-o familie este redus (uneori exist un singur caz), iar prinii indivizilor afectai sunt
sntoi (purttori heterozigoi ai mutaiei). Este de subliniat faptul c orice persoan
sntoas poate fi purttoarea unei mutaii recesive nemanifeste, pe care ns o poate
transmite descendenilor si (tabelul 7.7.).
Tabelul 7.7. Corelaii ntre genotip i fenotip pentru bolile recesive
TRANSMITEREA TRANSMITEREA
RECESIV AUTOSOMAL RECESIV GONOSOMAL
aa NN X aX a X NX N
a
GENOTIPURI Na XY X NX a
X NY
FENOTIPURI Bolnavi Sntoi Bolnavi Sntoi
Au fost identificate, att boli recesive determinate de mutaii la nivelul unor loci de pe
autosomi (boli recesive autosomale) ct i afeciuni determinate de mutaii la nivelul unor
loci de pe cromosomul X (boli recesive legate de cromosomul X, gonosomale).
Bolile recesive pot fi recunoscute cu uurin prin examinarea arborelui genealogic al
unei familii, ntruct prezint urmtoarele caracteristici:
a. Numr redus de bolnavi n familie. Aceasta se datoreaz faptului c boala recesiv se
manifest numai la indivizi homozigoi (aa sau XaXa) sau hemizigoi (XaY) numrul
acestora fiind mai mic dect cel al persoanelor sntoase homozigote sau heterozigote.
Cel mai frecvent bolnavii se gsesc n cadrul aceleiai generaii sau chiar n aceeai
fratrie, de obicei prinii fiind sntoi transmitere orizontal. n familie exist n
schimb numeroi purttori sntoi ai genelor anormale (heterozigoi Na, XNXa).
b. Boala se transmite discontinuu, cu salturi peste una sau mai multe generaii. n familiile
cu boli recesive, un individ afectat (aa sau XaXa, XaY) poate avea numai copii sntoi
dac se cstorete cu o persoan sntoas, nepurttoare a genei anormale (NN sau
XNXN, XNY). Copiii vor fi sntoi, dar purttori ai genei anormale (Na sau XNXa). Dac
acetia la rndul lor se cstoresc cu persoane care nu posed mutaia, boala poate fi
absent pe parcursul mai multor generaii, dei gena anormal se transmite prin indivizii
purttori (heterozigoi) din generaie n generaie. Apariia unor ali indivizi bolnavi n
familie este condiionat de cstoria ntmpltoare, dar mai ales de cstoria
consanguin, a doi heterozigoi.
c. Numrul bolnavilor cu afeciuni recesive este mai ridicat n familiile n care exist
cstorii consanguine (ntre persoane nrudite, care au un fond comun de gene).
Mutaiile recesive sunt numeroase, astfel nct muli dintre indivizii sntoi din
populaie sunt, de fapt, purttori ai mai multor gene recesive anormale. n familiile lor
apar ns rareori copii bolnavi, deoarece exist o probabilitate mic de a se cstori cu
un heterozigot cu o mutaie la nivelul aceluiai locus genetic. Consanguinitatea crete
riscul asocierii ntr-un cuplu a doi heterozigoi pentru aceeai mutaie, pe care au
motenit-o de la ascendentul (strmoul) comun i pe care o pot transmite concomitent
la unii dintre descendenii lor (acetia fiind homozigoi). Consecinele negative ale
consanguinitii au fost observate din cele mai vechi timpuri i de aceea majoritatea
religiilor sau legislaiilor interzic formal cstoriile consanguine. n Romnia nu este
permis cstoria ntre persoane nrudite pn la gradul IV.
d. Doi prini sntoi pot avea copii bolnavi. n cazul bolilor recesive, dac prinii sunt
sntoi, dar heterozigoi (Na, XNXa) ei pot transmite concomitent genele anormale
142 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

unora dintre descendenii lor, care vor fi astfel homozigoi i vor manifesta fenotipul
anormal (vezi tabelele 7.8. i 7.10.).
e. Doi prini bolnavi nu pot avea copii sntoi (au numai copii bolnavi). Dac ambii prini
au aceeai boal recesiv, fiind homozigoi pentru gena mutant (aa) sau unul este
homozigot, iar cellalt hemizigot (XaXa, respectiv XaY) ei nu pot avea copii sntoi,
deoarece nici unul dintre ei nu posed gene normale pe care s le transmit descendenilor.
1. TRANSMITEREA RECESIV AUTOSOMAL
Bolile recesive autosomale sunt determinate de mutaii ale unor gene situate pe
autosomi (afectnd n proporii egale femeile i brbaii) dar manifeste doar la homozigoi
sau la heterozigoii compui, genele mutante fiind recesive fa de alelele normale dominante
(figura 7.4., tabelul 7.8.).

Figura 7.4. Arbore genealogic sugestiv pentru o afeciune cu transmitere recesiv


autosomal
Tabelul 7.8. Cuplurile parentale i descendenii lor n boli recesive autosomale:
ncruciri parentale Genotipuri Gamei Genotipuri Fenotipuri copii
parentale copii (proporii)
(proporii)
Ambii prini sunt bolnavi aa + aa axa aa (toi) bolnavi (toi)
Un printe bolnav i un aa + NN axN Na (toi) sntoi (toi)
printe sntos (homozigot) purttori
Un printe bolnav i un aa + Na a x aa (1/2) bolnavi (1/2)
printe sntos (heterozigot) (a + N) Na (1/2) sntoi (1/2)
Ambii prini sntoi Na + Na (a + N) aa (1/4) bolnavi (1/4)
(heterozigoi) x Na (1/2) sntoi (3/4)
(a + N) NN (1/4)
Ambii prini sunt sntoi NN + Na N Na (1/2) sntoi (toi)
(homozigot + heterozigot) x NN (1/2) purttori (1/2)
(a + N)
Ambii prini sunt sntoi - NN + NN NxN NN (toi) sntoi (toi)
homozigoi
Bolile recesive autosomale sunt numeroase i, deseori, au consecine grave asupra
calitii vieii i prognosticului vital al pacientului (ex. mucoviscidoza, erorile nnscute de
metabolism - mucopolizaharidoze, aminoacidopatii, albinismul oculocutanat, etc).
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 143

Analiza transmiterii bolilor recesive autosomale n diferite familii (vezi arborele


genealogic din figura 7.4.) i a tuturor combinaiilor parentale posibile (tabelul 7.8.) a permis
identificarea caracteristicilor acestui tip de afeciuni:
a. Bolnavii sunt n general descendenii unor indivizi sntoi i sunt frecvent membrii
aceleiai fratrii. Transmiterea genealogic a afeciunii este aparent orizontal. Cei doi
prini sntoi sunt heterozigoi pentru mutaii produse la nivelul aceluiai locus genetic
i pot fi nrudii.
b. Cu ct o boal recesiv autosomal este mai rar n populaie, cu att este mai frecvent
consanguinitatea n familiile bolnavilor.
c. Brbaii i femeile sunt afectai n proporii egale.
d. Doi prini sntoi (heterozigoi) pot avea copii bolnavi i biei i fete.
e. Brbaii sntoi (Na) pot avea fiice bolnave, indiferent dac mama este sntoas (Na)
sau bolnav (aa), dovad c locusul genetic implicat nu se gsete pe cromosomul X.
Dac gena respectiv s-ar gsi pe cromosomul X, fiicele oricrui brbat sntos ar fi
sntoase, ntruct ar moteni o alel normal dominant de la tatl lor.
f. Femeile bolnave (homozigote) pot avea fii sntoi, dac soul lor este sntos (Na sau
NN). Naterea unui biat sntos, cnd mama este afectat, este o dovad a faptului c
gena mutant se gsete pe alt cromosom dect cromosomul X.
g. Riscul de recuren a bolii n fratria unui bolnav (indiferent de sex) cu o maladie
recesiv autosomal este de 25% (presupunnd c prinii sunt sntoi). Deoarece
pacienii cu boli recesive autosomale sunt homozigoi i au motenit cte o alel mutant
de la fiecare dintre prini, rezult c prinii bolnavilor sunt heterozigoi pentru aceeai
mutaie. Probabilitatea ca un gamet provenit de la oricare dintre prini s conin la
nivelul locusului respectiv gena mutant este de 1/2 (50%). Probabilitatea fecundrii, a
doi gamei coninnd aceeai alel mutant, este produsul probabilitilor fiecrui gamet
de a conine mutaia respectiv (1/2 x 1/2 = 1/4) adic 25%. Membrii sntoi ai fratriei
unui bolnav cu o boal recesiv autosomal au o probabilitate de 2/3 de a fi purttori
asimptomatici ai mutaiei (Na) (tabelul 7.9.).
Tabelul 7.9. Tabelul Punett pentru calculul riscului de recuren n fratria unui bolnav
cu o boal recesiv autosomal
Mama
N a
N NN Na
Tata

a Na aa

Naterea unui copil bolnav cnd un printe este afectat (aa) iar cellalt este sntos
(Na) mimeaz o transmitere dominant i este denumit pseudodominan. n aceast situaie
riscul de recuren a afeciunii la ceilali descendeni ai cuplului este de 50%.
2. TRANSMITEREA RECESIV LEGAT DE CROMOSOMUL X
Bolile recesive gonosomale sunt consecina unor mutaii produse la nivelul locilor
situai pe cromosomul X, alelele mutante avnd un comportament de tip recesiv n prezena
genei normale. n absena genei normale, la brbaii hemizigoi care posed gena mutant,
mutaia se exprim fenotipic, determinnd un fenotip anormal. Prin urmare, numrul
brbailor afectai este mai mare dect cel al femeilor, care vor avea un fenotip anormal doar
n prezena unei duble mutaii (pe cei doi cromosomi X) (figura 7.5., tabelul 7.10.).
144 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

Figura 7.5. Arbore genealogic sugestiv pentru o boal transmis recesiv legat de
cromosomul X
Tabelul 7.10. Cuplurile parentale i descendenii lor n boli recesive legate de X:

ncruciri parentale Genotipuri Gamei Genotipuri copii Fenotipuri copii


parentale (proporii) (proporii)
Ambii prini sunt bolnavi XaXa + XaY (Xa) x XaXa (1/2) toi bolnavi
(Xa + Y) XaY (1/2) (ambele sexe)
Mama bolnav i tatl XaXa + XNY (Xa) x XNXa (1/2) fete sntoase (1/2)
sntos (XN + Y) XaY (1/2) biei bolnavi (1/2)
Mama sntoas XNXa + XNY a
(X +X ) N
XNXa (1/4) fete sntoase
(purttoare) i tatl x XNXN (1/4) (1/2 purttoare)
N
sntos (X + Y) XaY (1/4) biei bolnavi (1/2)
XNY (1/4) biei snatoi (1/2)
Mama sntoas XNXa + XaY a
(X +X ) N
XaXa (1/4) fete bolnave (1/2)
(purttoare) i tatl bolnav x XNXa (1/4) fete sntoase (1/2)
a
(X + Y) XaY (1/4) biei bolnavi (1/2)
XNY (1/4) biei sntoi (1/2)
Mama santoas XNXN+ XaY (X )N
XNXa (1/2) fete snatoase
(homozigot) i tatl x (purttoare)
bolnav (Xa + Y) XNY (1/2) biei sntoi
Ambii prini sntoi X NX N+ X NY (XN) x XNXN 1/2) fete sntoase
(XN+ Y) XNY (1/2) biei sntoi
Apariia la o femeie a unei boli recesive legate de cromosomul X poate fi consecina:
procesului de inactivare n proporie mai mare (sau exclusiv, aa cum se ntmpl n
cazul translocaiilor X-autosom) a cromosomului X, care conine alela normal (femeia
fiind n acest caz heterozigot);
a unor anomalii ale cromosomului X (monosomie X, deleii ale cromosomului X) prin
care se pierde alela normal - femeia este hemizigot, avnd doar gena mutant;
prezenei mutaiei n stare homozigot, mai ales cnd aceasta are o frecven mare n
populaia respectiv (ex. discromatopsiile incapacitatea de a distinge culoarea roie sau
verde se ntlnesc la 8% dintre brbai, dar i la 1:150 dintre femei).
Femeile heterozigote sunt de obicei asimptomatice (sntoase) dar pot fi uneori
depistate prin identificarea de semne minore de boal (pigmentarea n mozaic a retinei la
femeile heterozigote pentru mutaia ce produce albinismul ocular, creterea activitii
creatin-kinazei serice la purttoarele mutaiei pentru distrofia muscular Duchenne etc.).
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 145

Analiza transmiterii bolilor recesive autosomale n diferite familii (vezi arborele


genealogic din figura 7.5.) i a tuturor combinaiilor parentale posibile (tabelul 7.10.) a
permis identificarea caracteristicilor acestui tip de afeciuni:
a. Bolnavii sunt n general descendenii unor indivizi sntoi.
b. Boala este prezent aproape n exclusivitate la brbai.
c. Transmiterea se face de obicei prin femei sntoase, dar purttoare de mutaie, la fiii lor
transmitere genealogic oblic.
d. Doi prini sntoi pot avea copii bolnavi, exclusiv biei.
e. Brbaii sntoi (XNY) au toate fiicele sntoase, indiferent dac mama este sntoas
(XNXa sau XNXN) sau bolnav (XaXa) dovad c locusul genetic implicat se gsete pe
cromosomul X. Fiicele oricrui brbat sntos sunt sntoase, ntruct motenesc (odat
cu cromosomul X patern) o alel normal dominant de la tatl lor.
f. Femeile bolnave (homozigote XaXa) nu pot avea fii sntoi, chiar dac soul lor este
sntos. Bieii motenesc unicul cromosom X de la mama lor i de aceea, ei vor
manifesta aceeai boal ca i mama lor. Naterea unui biat sntos cnd mama este
afectat, exclude o mutaie recesiv legat de cromosomul X.
g. Riscul de recuren a bolii n fratria unui biat bolnav cu o boal recesiv legat de X este
de 25% (cnd prinii sunt sntoi). Dac mama este heterozigot (XNXa), probabilitatea
ca un gamet provenit de la mam s conin un cromosom X cu gena mutant este de 1/2
(50%). Dac tatl bolnavului este hemizigot sntos (XNY), el va genera att gamei care
conin cromosomul X cu alela normal (1/2 = 50%), ct i gamei care conin cromosomul
Y. Prin urmare toate fiicele cuplului vor fi sntoase (1/2 homozigote, 1/2 heterozigote)
iar fiii vor fi fie sntoi (1/2), fie bolnavi (1/2) (tabelul 7.11.).
Tabelul 7.11. Tabelul Punett pentru calculul riscului de recuren n fratria unui
bolnav cu o boal recesiv legat de cromosomul X

Mama
XN Xa
N
X X NX N X NX a
Tatl

Y X NY X aY

Particularitile diferitelor tipuri de transmitere mendelian sunt prezentate


comparativ n tabelul 7.12.

Transmiterea recesiv poate fi recunoscut pe baza urmtoarelor criterii:


frecven mic a bolii n familie, transmiterea discontinu a bolii n
succesiunea generaiilor, consanguinitate prezent, doi prini bolnavi au
toi copiii bolnavi, doi prini sntoi au copii sntoi sau bolnavi
Transmiterea recesiv autosomal are urmtoarele criterii: doi prini sntoi pot
avea copii bolnavi de ambele sexe, un cuplu n care tatl este sntos iar
mama este bolnav poate avea fete bolnave, tatl sntos poate avea fete
bolnave sau sntoase, mama bolnav poate avea biei bolnavi sau sntoi
Transmiterea recesiv legat de cromosomul X poate fi identificat innd cont
de urmtoarele reguli: doi prini sntoi pot avea copii bolnavi exclusiv
biei, un cuplu n care tatl este sntos iar mama este bolnav nu poate
avea fete bolnave, tatl sntos are toate fetele sntoase, mama bolnav
are toi bieii bolnavi
146 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

Tabelul 7.12. Caracteristicile transmiterii mendeliene.


Caracteristici Transmiterea Transmiterea Transmitere Transmiterea
dominant dominant legat a recesiv recesiv legat de X
autosomal de X autosomal
Tip de Vertical Vertical (oblic Orizontal Oblic
transmitere pentru bolile letale
la brbai)
Persoane Femei i Femei i brbai Femei i Aproape exclusiv
afectate brbai n (raport 2:1) sau brbai n brbai
proporii egale numai femei (boli proporii
letale la brbai) egale
Transmitere Persoane Persoane afectate Purttori Femei purttoare sau
prin afectate (femei (femei sau brbai) sntoi brbai afectai
sau brbai) (femei sau
brbai)
Risc de 50% pentru 50% pentru 25% dac 0% pentru fiice i
recuren bolnavi (orice descendenii prinii sunt 50% pentru fiii
sex) femeilor bolnave purttori femeilor purttoare
0% pentru 0% pentru fii i (indiferent 0% pentru
sntoi 100% pentru fiicele de sexul descendenii
brbailor afectai copilului) brbailor afectai
Fenomene Transmitere Transmitere tat-fiu Consanguinit Mutaii noi
asociate tat-fiu imposibil ate prezent, Femei heterozigote
posibil Afectare mai puin mai ales n afectate (inactivare
Mutaii noi sever la femeile cazul bolilor nentmpltoare a
Penetran heterozigote dect rare cromosomului X)
incomplet la brbai
Expresivitate
variabil

D. MANIFESTRI VARIABILE ALE MUTAIILOR GENICE


Dei teoretic transmiterea monogenic (mendelian) este cel mai simplu mod de
transmitere i poate fi recunoscut cu uurin ntr-un arbore genealogic, n realitate bolile de
acest tip ridic probleme care fac dificile diagnosticul i evaluarea riscului de recuren.
Problemele deriv din variabilitatea care caracterizeaz expresia fenotipic a mutaiilor,
fenomen incomplet cunoscut i neles pn n prezent. Variaiile n expresia genelor pot fi
explicate prin faptul c genele acioneaz corelat, sub influena unor factori din mediul intern
i extern. Manifestrile variabile ale mutaiilor genice pot avea diferite aspecte, concretizate
n termeni ca penetran, expresivitate i specificitate.
1. PENETRANA
Penetrana este o noiune cantitativ aplicabil bolilor dominante, noiune care
definete frecvena manifestrii genei mutante (numrul bolnavilor), n raport cu numrul
total de purttori ai genei anormale (AA, An).
n cazul unor familii prezentnd boli dominante cunoscute, s-a observat c unii
heterozigoi (An) sunt aparent sntoi, gena A fiind n acest caz mut din punct de
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 147

vedere al expresiei fenotipice (se comport asemntor unei gene recesive - este lipsit de
penetran). Totui, n multe situaii, aceti indivizi heterozigoi sntoi, pot avea
descendeni (An) la care boala se manifest complet (figura 7.6.).

Figura 7.6. Arbore genealogic al unei familii cu retinoblastom ereditar (transmis


autosomal dominant, cu penetran incomplet)
Se realizeaz n acest mod o transmitere dominant neregulat, n care, spre
deosebire de transmiterea dominant clasic:
Doi prini sntoi pot avea copii bolnavi.
Transmiterea genealogic a afeciunii este discontinu, cu salturi peste o generaie.
Riscurile de recuren pentru afeciunile cu penetran incomplet sunt dificil de
evaluat, deoarece, pe de o parte, un individ aparent sntos poate fi heterozigot i se va
confrunta cu un risc de 50 % de a transmite mutaia la descendeni, iar pe de alt parte, un
individ heterozigot nu manifest semne de boal n 100% din cazuri, ci se confrunt cu un
risc care depinde de penetrana mutaiei (vezi capitolul Sfatul genetic). De remarcat c
penetrana este un fenomen dependent de vrsta individului, fapt care trebuie luat n
consideraie n special pentru bolile genetice cu debut tardiv (ex. coreea Huntington, pentru
care penetrana este de 50% la vrsta de 40 de ani, dar atinge 100% la vrsta de 70 de ani).
2. EXPRESIVITATEA
Expresivitatea este o noiune cantitativ, care definete manifestarea clinic a anomaliei
genetice cu diferite grade de intensitate, n aceeai familie sau n familii diferite. Dei exist i boli
dominante care au o expresie clinic aproape constant (ex. acondroplazia) expresivitatea
variabil este aproape o regul, mbrcnd o diversitate de aspecte:
a. Afeciunile dominante, caracterizate prin anomalii unice, pot prezenta grade diferite de
severitate la membrii aceleiai familii sau n familii diferite (de exemplu polidactilia
poate fi prezent la indivizi afectai unilateral, bilateral, numai la mini, numai la
picioare sau la toate membrele).
b. n unele boli dominante, persoanele afectate pot avea fie forme tipice ale bolii, fie forme
incomplete, variabile, care pot fi chiar fruste, cu manifestri reduse, subclinice. Acest
aspect este ntlnit n bolile dominante determinate de gene anormale cu efect multiplu
(pleiotrope) (de exemplu n familiile cu sindrom Marfan, exist indivizi care prezint
afectare ocular, scheletic i cardiovascular caracteristic, dar i indivizi cu forme
fruste de boal, care prezint doar talie nalt, aspect astenic i arahnodactilie sau
miopie) (figura 7.7.). Recunoaterea cazurilor cu manifestri reduse, monosimptomatice,
nu este ntotdeauna uor de realizat, dar este esenial pentru managementul afeciunii i
acordarea sfatului genetic.
c. Expresivitatea variabil poate fi corelat i cu vrsta la care boala devine manifest
clinic. Un fenomen particular legat de manifestarea bolii la vrste diferite, la membrii
aceleiai familii, este fenomenul de anticipaie. Anticipaia se refer la manifestarea
148 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

bolii (cu severitate crescut) la vrste din ce n ce mai tinere n generaii succesive (ex.
coreea Huntington). n cazul coreei Huntington, substratul anticipaiei este reprezentat
de o mutaie dinamic, care const n amplificarea, n cursul meiozei, a unei secvene
trinucleotidice repetitive, localizat n interiorul genei. Amplificarea produce o protein
cu efecte toxice celulare prin alterarea transcripiei. Creterea numrului de repetiii, n
succesiunea generaiilor, duce la efecte celulare din ce n ce mai grave, care se manifest
clinic precoce.
d. Predominana sau limitarea la unul dintre sexe este un fenomen remarcat n unele boli
determinate de mutaii autosomale. Un exemplu este hemocromatoza, transmis dominant
autosomal, care are o frecven de zece ori mai mare la brbai dect la femei. O explicaie
a acestui fenomen ar putea fi aportul alimentar mai redus n fier i pierderile menstruale
prezente la femei. Alte exemple de boli predominante la brbai sunt: guta, calviia frontal
(boli n care este incriminat rolul hormonilor androgeni) n timp ce aplazia emailului
dentar sau cderea precoce a dinilor sunt ntlnite mai frecvent la femei. Limitarea la un
sex survine atunci cnd organul int este prezent doar la unul dintre cele dou sexe (de
exemplu, sindromul Morris se manifest clinic doar la subiecii de sex masculin).

Absent
Cardiac Moarte prin disecie aortic
Mediu

Sever Scheletic Ocular


Cardiac Ocular Scheletic
Anevrism arterial Ectopie de cristalin Talie nalt, aspect astenic
Scolioz
Prolaps de valv mitral Miopie Hiperlaxitate articular
Arahnodactilie
Figura 7.7. Arbore genealogic al unei familii cu sindrom Marfan (boal autosomal
dominant cu expresivitate variabil)
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 149

3. SPECIFICITATEA DE ORGAN
Specificitatea de organ este o noiune calitativ introdus pentru a caracteriza tipul i
localizarea efectelor fenotipice ale genei mutante.
Specificitatea de organ se ntlnete n unele familii cu boli dominante, care afecteaz de
obicei multiple organe sau esuturi. De exemplu, boala Rendu-Osler (angiomatoza hemoragic
ereditar) se caracterizeaz prin hemoragii determinate de dezvoltarea unor hemangioame n
diferite esuturi sau organe, cu toate c mutaia este prezent n toate celulele organismului. n
unele familii, indivizii afectai au numai epistaxis sau numai hematurie.

E. PLEIOTROPIA I HETEROGENITATEA GENETIC


Analiza familiilor cu boli genetice arat c mutaia unei gene poate avea un efect limitat
la nivelul unui singur esut sau organ. Mai frecvent, ns, o singur mutaie poate avea
consecine asupra mai multor esuturi sau organe, fenomen denumit pleiotropie. Un exemplu n
acest sens este sindromul Marfan, n care o mutaie dominant la nivelul genei fibrilinei
(component a esutului conjunctiv) produce anomalii scheletice (talie nalt, aspect astenic,
arahnodactilie, hiperlaxitate articular) oculare (subluxaie de cristalin, miopie) i
cardiovasculare (prolaps de valv mitral, anevrism aortic). Dezvoltarea geneticii moleculare
a permis explicarea efectelor pleiotrope ale mutaiilor genice, pe baza localizrii expresiei
proteinei codificate de gena respectiv.
La nivel molecular a fost demonstrat faptul c mutaii diferite, la nivelul aceluiai
locus sau la nivelul unor loci distinci, pot avea consecine fenotipice identice sau similare,
determinnd aceeai boal genetic - heterogenitate genetic.
Situaia n care mutaii distincte, survenite n aceeai gen, determin acelai tablou
clinic heterogenitate alelic - este amplu ilustrat de mucoviscidoz, boal recesiv
autosomal pentru care au fost identificate pn n prezent peste 700 de mutaii, care
altereaz o protein membranar, cu rol de canal ionic pentru ionul de clor (CFTR).
Exist afeciuni, care au ca substrat mutaii la nivelul unor loci genetici distinci
heterogenitate de locus - i care pot avea chiar moduri diferite de transmitere genealogic.
Un exemplu clasic este retinopatia pigmentar, care se poate transmite autosomal dominant
sau recesiv, sau chiar legat de cromosomul X.
Datorit fenomenului de heterogenitate genetic, diagnostic clinic al unei afeciuni
ereditare nu este suficient pentru evaluarea riscului de recuren la ali membri ai familiei, aceasta
realizndu-se pe baza identificrii unui anumit tip mendelian de transmitere n arborele genealogic
al familiei. De asemenea, trebuie menionat existena unor fenotipuri anormale care pot fi
determinate, att monogenic, ct i de factori de mediu (fenocopii). Un exemplu clasic este
microcefalia, care poate fi consecina unei mutaii genice autosomale recesive sau poate face parte
din tabloul clinic al unui sindrom teratogenic sindromul alcool fetal. Riscul de recuren este
mult diferit n cele dou situaii, fiind de 25% n primul caz i practic nul n cel de-al doilea, dac
se evit factorul teratogen.

F. CONSANGUINITATEA I ROLUL EI N BOLILE


RECESIVE AUTOSOMALE
Cstoriile consanguine (ntre persoane nrudite, care au un fond comun de gene,
motenite de la strmoul comun) au drept rezultat creterea probabilitii ca descendenii s
moteneasc de la ambii prini aceeai mutaie genic, cu efecte recesive i s fie
homozigoi afectai. Acest risc este prezent, chiar i atunci cnd nu exist o anamnez
150 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

familial pozitiv pentru membrii cuplului consanguin, deoarece fiecare individ sntos
posed 3-4 gene mutante recesive. Dintre acestea 2-3 sunt letale i vor duce la moartea
embrionilor homozigoi, iar una este o gen recesiv care n stare homozigot determin o
boal grav. Astfel, probabilitatea ca primul copil al unui cuplu consanguin s aib o boal
recesiv grav se calculeaz pornind de la premisa c fiecare dintre genitorii comuni posed
o gen autosomal recesiv cu efecte morbide majore.
De exemplu, probabilitatea ca primul nscut al unui cuplu de veri primari se calculeaz,
pornind de la ipoteza c fiecare dintre bunicii comuni ai consultanilor (I1 i I2) este purttorul
unei mutaii recesive (figura 7.8.). n acest caz, probabilitatea ca ambii prini ai copilului s fie
heterozigoi pentru aceeai mutaie recesiv motenit de la bunicul comun este de 1/4 x 1/4, iar
probabilitatea ca primul lor copil s fie homozigot pentru aceast mutaie este de 1/4 x 1/4 x 1/4
= 1/64. Aceleai probabiliti (riscuri) se aplic i pentru situaia n care mutaia recesiv se
motenete de la bunica comun. Astfel, probabilitatea total ca primul copil (IV1) s fie
homozigot pentru o mutaie recesiv cu efecte severe este de 1/64 + 1/64 = 1/32.
*
I
1 2


II
1 2 3 4
III

IV 1 2

1
Figura 7.8. Riscul genetic pentru o cstorie consanguin ntre veri primari
Probabilitatea copilului provenit dintr-un cuplu consanguin de a fi homozigot
(afectat) pentru o gen la nivelul unui locus specific, motenit de la genitorul comun al
cuplului parental, este denumit coeficient de consanguinitate (F). Coeficientul de
consanguinitate este diferit de coeficientul de nrudire (R) care se refer la membrii
cuplului consanguin, indicnd proporia medie de gene pe care acetia le au n comun, ca
urmare a faptului c au un strmo comun (tabelul 7.13.).
Coeficientul de nrudire se calculeaz folosind formula:
n n 1
1 1 2
R
2
unde: R coeficient de nrudire; n1 numrul de generaii existente ntre unul din
membrii cuplului consanguin i strmoul comun; n2 numrul de generaii existente ntre
cellalt din membrii cuplului consanguin i strmoul comun.
Coeficientul de consanguinitate se calculeaz cu formula:
1
F 2 R
4
unde: F coeficient de consanguinitate, iar R coeficient de nrudire.
Pentru exemplul de mai sus coeficientul de consanguinitate este de 1/16 pentru copilul
cuplului de veri primari, pornind de la calcularea probabilitii copilului de a fi homozigot
pentru alela 1 sau pentru alela 2 de la bunicul comun al prinilor si i respectiv a probabilitii
copilului de a fi homozigot pentru alela 1 sau pentru alela 2 de la bunica comun a prinilor
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 151

si. Fiecare dintre aceste probabiliti este de 1/64, deci suma lor va fi 1/16. Alternativ, valoarea
de 1/16 pentru coeficientul de consanguinitate poate fi dedus, pornind de la faptul c, dac
unul dintre prini transmite copilului o anumit alel, probabilitatea partenerului (vr primar)
de a transmite aceeai gen este R x 1/2 = 1/8 x 1/2 = 1/16.
Tabelul 7.13. Coeficienii de nrudire, consanguinitate i riscul descendenilor de a avea
o boal recesiv autosomal pentru unele uniuni consanguine

Cuplul consanguin Coeficientul Coeficientul de Riscul de apariie a unei


de nrudire consanguinitate boli recesiv autosomale la
(R) (F) descendeni
Frai 1/2 1/4 1/8
Frai vitregi 1/4 1/8 1/16
Unchi nepoat de frate 1/4 1/8 1/16
Mtu nepot de frate
Veri primari 1/8 1/16 1/32
Unchi nepoat de vr 1/16 1/32 1/64
Mtu nepot de vr
Veri de gradul II 1/32 1/64 1/128
Veri primari dubli 1/4 1/8 1/16
Veri de gradul II dubli 1/16 1/16 1/64

n perspectiva sfatului genetic, conceptul de coeficient de consanguinitate poate duce


la confuzii, ntruct se refer la probabilitatea copilului cuplului consanguin de a fi
homozigot, att pentru alela mutant ct i pentru cele normale. Probabilitatea de interes
pentru cuplul consultant este cea care reflect riscul genetic probabilitatea copilului de a fi
homozigot pentru o mutaie care determin o boal genetic, n situaia de mai sus aceasta
fiind de 1/32.
La modul general, probabilitatea ca un copil nscut din prini consanguini s aib o
boal recesiv autosomal este (F/2) x n, unde n reprezint numrul de alele recesive ale
fiecrui genitor (strmo) comun.

Manifestrile variabile ale genelor dominante sunt reprezentate de penetrana


incomplet (absena manifestrilor de boal la unii dintre heterozigoii An)
expresivitatea variabil (simptomatologie diferit la indivizii afectai din
aceeai familie sau din familii diferite) i specificitate de organ (prezena
aceleiai modificri dar n esuturi diferite la indivizi din familii diferite sau
chiar din aceeai familie);
Pleiotropia reprezint asocierea de efecte fenotipice diferite induse de
aceeai mutaie;
Heterogenitatea genetic reprezint fenomenul prin care mutaii diferite, ale
aceleiai gene sau a unor gene diferite, induc un fenotip anormal, identic sau
similar;
Cstoriile consanguine cresc riscul de apariie a unor copii afectai de o
boal recesiv, deoarece descendenii unui astfel de cuplu au o probabilitate
crescut de a moteni de la ambii prini aceeai mutaie, motenit de
acetia de la un strmo comun.
152 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

II. APLICAII PRACTICE


A. IDENTIFICAREA MODULUI DE TRANSMITERE N BOLI
EREDITARE I EVALUAREA RISCULUI DE RECUREN
1. CAZUL CLINIC 1
Un copil, n vrst de 5 ani, este adus pentru consult genetic de ctre prini. Copilul
prezint o constituie gracil, stern nfundat, suflu cardiac, iar un examen oftalmologic,
efectuat anterior a depistat o subluxaie a cristalinului. Pe baza semnelor clinice, medicul
genetician stabilete diagnosticul de sindrom Marfan. Anamneza familial relev c,
probantul are dou surori: o sor n vrst de 8 ani (IV-1) fr manifestri clinice i alta n
vrst de 3 ani (IV-3) care are o constituie gracil, hiperlaxitate articular i prolaps de valv
mitral. Mama probandului este sntoas i are o anamnez familial negativ pentru
sindromul Marfan, n timp ce tatl probandului are numeroase rude cu boli cardiace, talie
nalt i aspect gracil. Tatl probandului (III-2) nu este deosebit de nalt (talie 175 cm) i nu
prezint afectare ocular sau cardiac. n schimb, fratele su (III-1) n vrst de 39 de ani, are
o talie de 190 cm, constituie astenic, platfus i hernii inghinale bilaterale, fiind diagnosticat
cu anevrism i insuficien aortic. Att bunicul patern al probandului, ct i strbunicul au
avut talie peste medie i au decedat n decada a 4-a de via n urma unor atacuri de cord.
Bunicul patern al probandului a avut un frate mai mic sntos (nc n via, dar necstorit)
i o sor cu talie nalt i miopie; aceasta e cstorit i a avut 3 copii: un biat sntos, o fat
cu talie nalt care a decedat n urma unui anevrism disecant de aort i un alt biat cu talie
nalt, arahnodactilie, hernii inghinale i suflu cardiac. Vara primar a tatlui probandului are
la rndul ei trei copii: o fat cu talie nalt, arahnodactilie i miopie, precum i un biat i o
fat fr manifestri clinice sugestive de sindrom Marfan (figura 7.9.).

Figura 7.9. Arborele genealogic al familiei (cazul clinic 1)


Sindromul Marfan (MIM 154700) este o boal monogenic, dominant autosomal,
dup cum se poate observa i n arborele genealogic al acestei familii:
exist numeroase persoane afectate n familie;
fiecare bolnav motenete afeciunea de la unul dintre prini transmitere vertical;
excepie face probandul al crui tat nu are semne clinice evidente, reprezentnd un caz
de lips de penetran;
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 153

brbaii i femeile sunt afectai n egal msur i pot transmite boala descendenilor lor;
boala se poate transmite de la tat la fiu, dovad cert a transmiterii autosomale.
Dup cum se remarc din anamneza familial, sindromul Marfan se caracterizeaz
printr-o expresivitate clinic extrem de variabil. Dei toate persoanele afectate prezint
aceeai mutaie genic (sunt heterozigoi An) semnele clinice sunt diverse, de la talie nalt i
miopie (form frust, II-4) la talie nalt, constituie gracil, platfus, hernii inghinale
bilaterale, anevrism i insuficien aortic (form complet, III-1). Persoanele sntoase din
familie, cu excepia tatlui probandului (purttor sntos, An) sunt toate homozigote pentru
alela normal, nn, i ca urmare nu transmit alele mutante descendenilor lor.
Riscul de recuren a bolii n fratria probandului (n cazul unor sarcini ulterioare) este
teoretic de 50% (tabelul 7.14.) deoarece tatl probandului este cert heterozigot, An, iar
mama este sntoas i nu posed mutaia. Practic, datorit faptului c un individ purttor de
mutaie poate fi lipsit de manifestri clinice (penetran incomplet) riscul de recuren este
sub 50%, n funcie de gradul de penetran a mutaiei (pentru o evaluare mai precis vezi
capitolul Sfatul genetic).
Tabelul 7.14. Tabelul Punett ilustrnd riscul de recuren a afeciunii n fratria
probantului
Mama
n n
A An An
Tatl

n nn nn

2. CAZUL CLINIC 2
Un brbat are doi frai cu microcefalie (craniu de dimensiuni reduse) i retard mintal.
El este cstorit cu vara sa primar i este preocupat de riscul de recuren a microcefaliei la
descendenii si. Anamneza familial (figura 7.10.) relev urmtoarele:
brbatul este al patrulea nscut, dup un biat afectat, o fat sntoas i o alt fat cu
microcefalie;
prinii si sunt sntoi, dar mama sa i mama soiei sale sunt surori;
mama soiei sale mai are o sor geamn, sntoas dar necstorit;
soia consultantului mai are un frate i o sor, ambii sntoi;
bunicii comuni ai consultanilor sunt sntoi.

Figura 7.10. Arborele genealogic al familiei (cazul clinic 2)


154 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

Microcefalia este o afeciune caracterizat prin heterogenitate genetic. n plus, ea poate fi


i consecina unor expuneri teratogene. n situaia de fa, n prezena a doi copii grav afectai n
aceeai fratrie, provenind din prini sntoi, exist date care pledeaz pentru o boal recesiv
autosomal (MIM 251200), fapt relevat i de arborele genealogic al familiei:
numrul de bolnavi n familie este redus;
bolnavii sunt membri ai aceleiai fratrii, iar prinii lor sunt sntoi transmitere
orizontal;
bolnavii sunt de ambele sexe;
un cuplu de prini sntoi au o fat bolnav.
n cazul bolilor recesive autosomale, bolnavii sunt homozigoi pentru gena mutant,
iar prinii lor, sntoi, sunt heterozigoi. Riscul de recuren a microcefaliei n descendena
cuplului consultant depinde de probabilitatea membrilor cuplului de a transmite gena
mutant, deci de a fi heterozigoi. Consultantul este sntos i provine dintr-un cuplu de
prini sntoi dar heterozigoi, ceea ce face ca probabilitatea sa de a fi heterozigot s fie 2/3
(tabelul 7.15.).
Tabelul 7.15. Tabelul Punett ilustrnd probabilitatea unui copil sntos provenind
dintr-un cuplu de heterozigoi de a fi la rndul su heterozigot
Mama
N a
N NN Na
Tatl

a Na aa41

n ceea ce privete consultanta, ea poate moteni gena mutant de la oricare dintre


prinii si; ntruct tatl ei este sntos i nenrudit cu familia mamei, riscul major provine
de la mam. Mama consultantei are o sor (mama consultantului) care este cert heterozigot
i deci va avea o probabilitate de 1/2 de a fi motenit i ea mutaia de la unul dintre prini
(de a fi heterozigot). Ca urmare, probabilitatea consultantei de a fi heterozigot este de 1/4
(jumtate din probabilitatea mamei sale). Naterea unui copil afectat (aa) n familia
consultanilor presupune deci 2 evenimente independente: consultantul trebuie s transmit o
gen mutant (1/2 din probabilitatea sa de a fi heterozigot) i, concomitent, consultanta
trebuie s transmit cea de a doua mutaie (1/2 din probabilitatea sa de a fi heterozigot).
Riscul de recuren a microcefaliei n descendena probanilor va fi deci:
(1/2 x 2/3) x (1/2 x 1/4) = 1/24.

3. CAZUL CLINIC 3
Un brbat n vrst de 20 de ani se prezint la medicul neurolog pentru scderea
forei musculare la membrele inferioare (n principal la muchii gambei). Anamneza
familial (figura 7.11.) relev urmtoarele:
prinii probandului sunt sntoi, ca i fratele su mai tnr, dar bunicul matern a suferit de
slbiciune muscular i a decedat la vrsta de 40 de ani n urma unei boli cardiace;
mama probandului are dou surori i un frate, toi sntoi; fiecare sor are cte 3 copii;
sora mijlocie are doi biei (veri primari cu probandul) care au fost diagnosticai cu distrofie
muscular n decada a doua de via, i o fat sntoas;

41
Din arborele genealogic se observ c persoana este sntoas, genotipul aa fiind exclus
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 155

sora mai mic are o fat i doi biei, toi sub vrsta de 20 de ani i aparent sntoi.
Att probandul ct i cei doi veri ai si ar dori s afle riscul de recuren a afeciunii la
viitorii lor descendeni.

Figura 7.11. Arborele genealogic al familiei (cazul clinic 3)


Forma de distrofie muscular prezent n aceast familie, cu debut n a doua decad de
via i deces n cea de a 4-a, sugereaz diagnosticul de distrofie muscular Becker (forma
clinic mai puin sever, determinat de o mutaie n gena pentru distrofin MIM 310200).
n acelai sens pledeaz i transmiterea recesiv legat de X, sugerat de arborele
genealogic:
numr redus de bolnavi n familie;
toi bolnavii sunt de sex masculin;
bolnavii sunt descendenii unor prini sntoi;
transmiterea se face discontinuu, de la un brbat afectat, prin fiicele sale purttoare, la bieii
acestora transmitere oblic.
Att mama probandului (II-2) ct i surorile ei (II-3, II-5) sunt heterozigote, deoarece
au motenit mutaia odat cu cromosomul X patern. Fiicele lor sntoase au fiecare o
probabilitate de 1/2 de a fi motenit mutaia de la mamele lor i deci un risc de 1/8 de a avea
la rndul lor fii cu distrofie Becker (probabilitatea unei heterozigote de a avea un copil cu
distrofie Becker este de 1/4, vezi tabelul 7.16.). Brbaii afectai nu transmit boala la
descendeni dac se cstoresc cu femei sntoase nenrudite (care nu au aceast mutaie) dar
fiicele lor vor fi obligatoriu heterozigote i vor avea un risc de 1/4 de a avea copii afectai
(1/2 dintre biei). ntruct gena care determin aceast boal este cunoscut, diagnosticul
molecular poate fi aplicat prenatal pentru a preveni naterea copiilor afectai.
Tabelul 7.16. Tabelul Punett ilustrnd riscul de recuren a afeciunii n descendena
purttoarelor de mutaie (sntoase)
Mama
XN Xa
N
X X NX N X NX a
Tatl

Y X NY X aY

B. EVALUAREA UNUI CAZ SPORADIC


Naterea unui copil bolnav ntr-o familie de oameni sntoi reprezint de cele mai
multe ori o adevrat dram familial. n practica medical, situaia este destul de frecvent,
constituind o bun parte din cazurile pentru care se solicit sfat genetic cu scopul de a se
156 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

calcula riscul de reapariie a afeciunii la viitorii copii ai familiei respective. Calcularea


riscului de recuren nu este ntotdeauna simpl, deoarece naterea unui copil afectat din
prini sntoi poate avea cauze diverse, care trebuie analizate cu atenie.
a. Naterea unui copil bolnav din prini sntoi este cel mai adesea datorat bolilor
recesive, fie autosomale, cnd ambii prini sunt purttori sntoi (heterozigoi Na) ai
unor mutaii care afecteaz acelai locus genetic, fie gonosomale, dac este vorba de un
biat bolnav (n acest situaie doar mama este purttoare, XNXa).
b. Naterea unui copil bolnav din prini sntoi poate fi rezultatul unei boli dominante cu
penetran incomplet, unul dintre prini fiind n acest caz purttor asimptomatic de
mutaie.
c. Prinii sntoi pot da natere unui copil cu o boal monogenic, n situaia apariiei
unei mutaii noi (dominant autosomal sau recesiv legat de X) care survine n
celulele sexuale ale unuia dintre prini. Vrsta patern avansat ca i expunerea la
ageni mutageni favorizeaz producerea mutaiilor genice. Agentul mutagen nu este
totdeauna decelabil, dar cazurile spontane, nou aprute, pot constitui cazuri primare,
care vor transmite afeciunea generaiei urmtoare.
d. Copii bolnavi provenii din prini sntoi pot avea boli genetice cu determinism
poligenic (multifactorial), atunci cnd copilul motenete de la ambii prini un numr
de gene anormale ce depete pragul de risc (vezi capitolul Ereditatea
multifactorial). Evenimentul se produce cu att mai frecvent, cu ct exist i ali
membri afectai n familie sau condiii favorizante ale mediului extern.
e. Copilul bolnav poate avea o boal cromosomic, produs de ageni mutageni de mediu
sau aprut n urma existenei unei anomalii cromosomice echilibrate la unul dintre
prini.
f. O ultim posibilitate este reprezentat de existena unei fenocopii, anomalii datorite
factorilor de mediu, dar care se manifest congenital, mimnd o afeciune ereditar.
Exist trei posibiliti de estimare a riscului n prezena unei anamneze familiale
negative.
Prima este legat de dobndirea de informaii noi, care ar putea orienta ctre un
anumit tip de transmitere, de exemplu prezena consanguinitii n familie (boal
monogenic recesiv autosomal) vrsta matern avansat (boal cromosomic) sau vrsta
patern avansat (boal dominant autosomal determinat de o mutaie genic nou).
Dac nu exist date sugestive, atunci boala nsi poate fi relevant asupra modului de
transmitere; catalogul bolilor monogenice Mendelian Inheritance in Man furnizeaz
informaii asupra bolilor genetice cunoscute. Astfel, identificarea unui copil cu acondroplazie
(MIM 100800) semnific un risc mic de recuren n fratrie, boala fiind consecina unei
mutaii noi care se transmite dominant autosomal, n timp ce diagnosticul de mucoviscidoz
(MIM 219700, boal recesiv autosomal) sau de distrofie muscular Duchenne (MIM
310200, boal recesiv legat de X) este asociat unui risc de recuren de 25%.
Dac nu exist nici factori familiali i nici un mecanism cunoscut, riscul maxim va fi
apreciat la 25%, lundu-se astfel n consideraie posibilitatea unei boli recesive (autosomale
sau legate de X). n aceast situaie se trece cu vederea posibilitatea extrem de rar a unei
boli dominante cu penetran incomplet.
Estimarea riscului de recuren la 25% este foarte important pentru familiile care au
o percepie greit asupra bolilor genetice: nu exist ali bolnavi n familie, deci boala nu
poate fi transmis ereditar.
Un exemplu n acest sens l constituie cazul clinic 4 (figura 7.12.). Un biat de 14 ani
este trimis pentru consult genetic deoarece a fost diagnosticat cu retinopatie pigmentar
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 157

(retinitis pigmentosa). El a remarcat scderea treptat a acuitii vizuale, ncepnd de la


vrsta de 10 ani i este n prezent practic orb. Probandul are un frate mai mic, n vrst de 7
ani, care a remarcat i el o scdere a acuitii vizuale pe parcursul ultimului an. Dou surori
mai mici, n vrst de 8 i respectiv 3 ani, sunt sntoase, ca i prinii i rudele lor. Prinii
copiilor sunt preocupai de posibilitatea copiilor aparent sntoi de a manifesta boala n
viitor, precum i de riscul recurenei afeciunii la descendenii biatului orb.

Figura 7.12. Arborele genealogic al familiei (cazul clinic 4)


Catalogul McKusick relev faptul c retinopatia pigmentar este o boal heterogen
din punct de vedere genetic, putnd prezenta orice mod de transmitere mendelian:
autosomal recesiv MIM 268000, autosomal dominant MIM 180100 sau recesiv legat
de X MIM 312650. n situaia de fa biatul afectat ar putea avea o form recesiv legat
de X sau o form dominant autosomal, consecina unei mutaii noi.
Simptomele prezente la fratele su sugereaz c ambii biei pot fi afectai, fapt care a
fost confirmat de examenul oftalmologic. Acest lucru indic o transmitere recesiv (pe
orizontal). Transmiterea autosomal recesiv este sugerat de gravitatea i manifestarea
precoce a afeciunii.
Riscul de recuren a bolii n fratria bolnavilor este de 25% (prinii sunt cert
heterozigoi, Na) n timp ce riscul de recuren la descendenii bolnavilor este redus dac ei
evit cstoriile consanguine cu femei care ar putea fi purttoare sntoase de mutaie.
Modalitatea concret de calcul a riscului de recuren este prezentat n capitolele Genetica
populaiilor i Sfatul genetic.

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII TERMENII URMTORI:
- homozigot - heterozigot compus - gen dominant
- heterozigot - gen recesiv - fenotip
- hemizigot - arbore genealogic - mutaie

B. RSPUNDEI LA URMTOARELE NTREBRI:


1. Care sunt criteriile de recunoatere a transmiterii dominante?
2. Care sunt criteriile de recunoatere a transmiterii recesive?
3. Cum recunoatei c un caracter anormal este determinat de mutaia unei gene autosomale?
4. Cum recunoatei c un caracter anormal este determinat de mutaia unei gene situate pe
cromosomul X?
5. Ce caracter normal studiat anterior se transmite dominant legat de cromosomul X?
158 Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale

6. Un cuplu de printi, afectai de o boal genetic cu transmitere vertical n arborele genealogic,


are urmtorii copii: o fat (2 ani) cu o form grav de boal (homozigot); un biat (4 ani) bolnav,
heterozigot i o fat (6 ani) sntoas. Ce probabilitate are cuplul de a avea un alt copil afectat?
7. Determinai tipul transmiterii caracterelor anormale prezente n familiile reprezentate n arborii
genealogici din figurile 7.13.7.15. Estimai riscul de recuren a afeciunii la descendenii
probandului (II.1 - figura 7.13.; III.1 figura 7.14.; III.4 figura 7.15.).
1 2 3 4
I

1 2 3 4 5 6 7 8
II

III 1 2 3 4 5 6

Figura 7.13. Arbore genealogic

I 1 2

1 2 3 4 5 6
II

1 2 3 4 5
III

1 2 3
IV

Figura 7.14. Arbore genealogic


I 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7
II

1 2 3 4 5 6 7
III

IV 1 2 3 4

Figura 7.15. Arbore genealogic

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate
("complement simplu"):
Transmiterea ereditar a caracterelor monogenice anormale 159

1. Prin cstoria a doi indivizi afectai de aceeai boal dominant autosomal vor rezulta copii
homozigoi n proporie de:
A. 0%, B. 25% C. 50%, D. 75%, E. 100%
2. Care este probabilitatea unui cuplu heterozigot pentru o aceeai gen mutant recesiv de a
avea copii sntoi?
A. 0%, B. 25% C. 50%, D. 75%, E. 100%

II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):


A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
3. n cazul unei femei cu albinism oculo-cutanat:
1. afeciunea se regsete obligatoriu la unul dintre prinii si;
2. dintre copii si, bieii vor moteni afeciunea, iar fetele vor fi sntoase;
3. genotipul su este heterozigot;
4. nici unul dintre copii si nu va fi afectat, dac se cstorete cu o persoan homozigot
normal.
4. Un cuplu format dintr-un brbat sntos i o femeie purttoare a unei gene mutante pentru
hemofilia A, are o fat ce prezint semnele clinice ale acestei afeciuni. Care dintre urmtoarele
mecanisme pot explica apariia bolii la feti?
1. fetia are i sindrom Turner;
2. existena unui mozaic germinal patern (o mutaie a genei corespunztoare de pe cromosomul
X n unele celule sexuale paterne);
3. s-a produs inactivarea preferenial a cromosomului X provenit de la tat, n condiiile n
care fata a motenit cromosomul cu gen mutant al mamei;
4. fetia prezint simultan sindromul Down.

III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("teste tip cauz-efect"):


A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.

5. O femeie care are tatl afectat de hemofilie va avea toi bieii afectai, deoarece ea a motenit
obligatoriu gena mutant de la tatl su

6. Un individ afectat de hipercolesterolemie familial are un risc de 50% de a avea descendeni


anormali, deoarece el prezint obligatoriu un genotip An.

IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga notate cu cifre, enunurile corespunztoare din coloana
din dreapta, notate cu litere:

1. Dou fete bolnave nscute din prini sntoi; A. Dominant autosomal;


2. Tat i fiu cu aceeai afeciune; B. Dominant legat de X;
3. Veri primari (biei) cu aceeai boal; C. Recesiv autosomal;
4. Tatl i 3 fete cu aceeai boal, 2 biei sntoi; D. Recesiv legat de X;
5. Gemeni monozigoi cu aceeai boal; E. Date neconcludente.
8. EREDITATEA MULTIFACTORIAL\

I. DATE TEORETICE
Numeroase caractere normale i anormale sunt determinate de interaciunea, n
proporii variate, ntre factorii ereditari i cei de mediu (tabelul 8.1.), fiind considerate a avea
o ereditate multifactorial. Ele prezint o agregare familial evident, dar transmiterea lor n
succesiunea generaiilor nu respect legile lui Mendel. Riscul de recuren se calculeaz, n
consecin, empiric i este mai redus dect n cazul caracterelor cu determinism monogenic.
Tabelul 8.1. Caractere ereditare normale i anormale determinate multifactorial
Caractere normale Caractere anormale
Anomalii congenitale (unice, izolate) Boli comune ale adultului
Tensiunea arterial Despictura labio-palatin Diabetul zaharat
Dermatoglifele Stenoza hipertrofic de pilor Epilepsia
Talia Spina bifida Glaucomul
Greutatea Piciorul strmb congenital Hipertensiunea arterial
Inteligena Luxaia congenital de old Boala coronarian
Culoarea pielii Malformaii congenitale cardiace Schizofrenia
Componenta genetic a caracterelor multifactoriale este reprezentat de mai multe
gene, fiecare cu o pondere mic n determinismul caracterului respectiv, dar al cror efecte
sunt cumulate (teoria poligenic a caracterelor multifactoriale) respectiv de un numr redus
de gene, unele avnd o pondere mai important n etiologia caracterului (teoria oligogenic).
Pentru evaluarea factorilor genetici n determinismul unui caracter multifactorial este
utilizat un indice, numit heritabilitate (h2), egal cu raportul dintre variaia factorilor genetici
implicai n formarea acelui caracter i variaia fenotipurilor pe care le determin:
h2 = VG/VF
unde VG este variaia factorilor genetici, iar VF variaia fenotipurilor.
n tabelul 8.2. este prezentat heritabilitatea pentru unele boli multifactoriale.

A. TIPURI DE EREDITATE MULTIFACTORIAL


1. EREDITATEA MULTIFACTORIAL A CARACTERELOR
CANTITATIVE (MODELUL DISTRIBUIEI CONTINUE)
Modelul distribuiei continue explic modul de transmitere a numeroase caractere
cantitative, precum: tensiunea arterial, talia, greutatea, inteligena etc. Aceste caractere sunt
rezultatul interveniei mai multor gene i a factorilor de mediu. Efectele acestor gene, care
ocup loci diferii, sunt mici i aditive, fr a exista relaii de dominan recesivitate sau
codominan.
162 Ereditatea multifactorial

Tabelul 8.2. Estimri ale heritabilitii pentru diverse boli multifactoriale


Boala Incidena n populaie (%) Heritabilitatea
Schizofrenia 1 85
Astmul 4 80
Despictura labial / palatin 0,1 76
Stenoza piloric 0,3 75
Spondilita anchilopoietic 0,2 70
Piciorul strmb congenital 0,1 68
Boala coronarian 3 65
Hipertensiunea arterial esenial 5 62
Subluxaia congenital de old 0,1 60
Anencefalia i spina bifida 0,3 60
Ulcerul peptic 4 37
Malformaii congenitale cardiace 0,5 35
Caracterele cantitative prezint urmtoarele
particulariti:
distribuia continu n populaie (sunt
prezente la toate persoanele, dar se manifest
cu grade diferite de intensitate) - reprezentarea
grafic a distribuiei este o curb Gauss. Cu ct
numrul genelor implicate este mai mare, cu
att reprezentarea grafic este mai apropiat de
o curb Gauss. De exemplu, prin aciunea unei
perechi de gene alele codominante rezult 3
fenotipuri distincte, dou perechi determin 5
variante fenotipice, trei perechi 7 variante
fenotipice etc. (figura 8.1.).
ca urmare a distribuiei de tip gaussian,
majoritatea indivizilor manifest caracterul
respectiv cu o intensitate medie, n timp ce
valorile extreme ale acelui caracter, foarte mici
sau foarte mari, se regsesc n populaie la un
numr minim de persoane. Astfel, nu exist o
distincie clar ntre normal i patologic.
Diferenierea se realizeaz prin calculul
deviaiei standard (DS) i/sau al percentililor
Figura 8.1. Distribuia fenotipurilor n (P). Deviaia standard este egal cu radicalul
cazul nlimii, dac se consider variaiei fenotipice. Percentilii arat procentul
existena a 1, 2 sau 3 loci, fiecare cu cte indivizilor din populaie ce manifest
dou alele cu frecven egal caracterul cu o anumit intensitate.
Se consider c 68% din indivizii populaiei au intensitatea manifestrii fenotipice
corespunztoare unei valori ce se nscrie intervalul 1 DS, iar 95% n intervalul 2 DS
(figura 8.2.). Pentru majoritatea caracterelor multifactoriale cantitative se consider
patologice manifestrile fenotipice care nu se ncadreaz n intervalul 2DS + 2DS.
tendina de regresie spre medie a caracterului n succesiunea generaiilor. n cazul n
care un cuplu parental prezint un caracter cantitativ, precum talia sau inteligena, a crui
Ereditatea multifactorial 163

valoare este situat spre unul din capatele scalei de valori, la descendeni valoarea
caracterului respectiv va fi apropiat de media manifestrii.

Figura 8.2. Distribuia gaussian a caracterelor multifactoriale cantitative

2. EREDITATEA MULTIFACTORIAL CU PRAG (CARACTERE


CU DISTRIBUIE DISCONTINU)
Un numr important de caractere multifactoriale anormale nu au o distribuie de tip
continuu n populaia general, ci o distribuie bimodal, unele persoane prezentnd acel
caracter anormal, altele nu. n aceast categorie de afeciuni intr anomaliile congenitale
izolate i unele boli comune ale adultului (tabelul 8.1.). Totui, aceste boli nu pot fi ncadrate
n categoria bolilor monogenice, ntruct transmiterea lor nu respect legile lui Mendel.
Pentru acest gen de caractere anormale Falconer (1981) a propus aa-numitul model
al ereditii multifactoriale cu prag. Conform acestui model:
predispoziia genetic la boal (determinat de factorii genetici) prezint o distribuie
continu n populaie (dup un model gaussian). Orice persoan dintr-o anumit
populaie prezint o predispoziie la boal, mai mare sau mai mic.
exist ns un aa-numit prag al acestei predispoziii, care odat depit determin apariia
bolii. Aa se explic distribuia bimodal a acestor boli, o persoan putnd fi sau
sntoas, sau bolnav.

Modelul ereditii multifactoriale cu prag explic tendina de agregare a acestor boli


n familie. n cazul rudelor unei persoane bolnave, acestea au un numr mai mare de gene de
susceptibilitate i, de aceea, curba de distribuie a predispoziiei este deplasat ctre dreapta,
n timp ce pragul rmne acelai (figura 8.3.).
164 Ereditatea multifactorial

Figura 8.3. Curbele de distribuie ale predispoziiei n populaia general i la rude n


cazul unei afeciuni transmise dup modelul ereditii multifactoriale cu prag

B. RISCUL DE RECUREN N AFECIUNILE


MULTIFACTORIALE
n timp ce riscul de recuren poate fi calculat cu exactitate n cazul bolilor
monogenice, n bolile multifactoriale riscul se calculeaz empiric. Aceasta deoarece nu sunt
cunoscute cu exactitate numrul genelor ce contribuie la determinismul acelei boli,
constituia alelic a prinilor i gradul de implicare al factorilor de mediu.
Pentru aprecierea riscului de recuren n bolile multifactoriale, sunt necesare studii
populaionale ample, urmrindu-se recurena unei anumite boli n familiile n care exist deja un
individ cu acea boal. ns, riscul de recuren n bolile multifactoriale variaz de la o populaie la
alta, deoarece frecvena alelelor mutante i factorii de mediu prezint variaii importante de la o
regiune la alta.
n condiiile absenei cazurilor de boal multifactorial ntr-o familie, riscul apariiei
unei astfel de afeciuni este de aproximativ 3%. n cazul existenei unor persoane afectate
riscul de recuren este influenat de mai muli factori:
Riscul de recuren este mai mare atunci cnd n familie sunt mai muli indivizi
afectai. De exemplu, riscul de recuren pentru un defect de sept ventricular (DSV) este
de 3% atunci cnd exist un singur descendent afectat, dar crete la aproximativ 10%
dac malformaia este prezent la doi descendeni. Existena mai multor descendeni
bolnavi ntr-o familie nseamn o plasare mai spre dreapta pe curba de distribuie a
predispoziiei, deci, implicit, un risc mai mare de apariie a unor noi descendeni bolnavi.
Riscul de recuren este mai mare dac probandul are o form mai sever de boal.
Existena unei forme mai severe de boal presupune existena n familie a unui numr
mai mare de factori de risc genetici sau ambientali, deci o plasare spre dreapta a curbei
predispoziiei. De exemplu, n cazul despicturii labio-palatine, riscul de recuren crete
de la 2% (pentru formele unilaterale) la peste 6% (pentru formele bilaterale).
Ereditatea multifactorial 165

n cazul bolilor ce prezint o frecven mai mare la un anumit sex, riscul de recuren
este crescut dac probandul aparine sexului mai rar afectat. De exemplu n stenoza
hipertrofic de pilor, afeciune mai frecvent la sexul masculin (1/200 biei fa de
1/1.000 fete), riscul de recuren este mult mai mare cnd probandul este de sex feminin.
Apariia bolii la sexul feminin presupune acumularea mai multor factori de risc n
familie, deci o amplasare spre dreapta a curbei de distribuie a predispoziiei.
Riscul de recuren scade rapid odat cu creterea gradului de rudenie cu persoana
afectat. n timp ce riscul de recuren pentru bolile monogenice scade cu 50% pentru
fiecare generaie, reducerea se face mult mai rapid n cazul bolilor multifactoriale
(tabelul 8.3.). Aceasta se datoreaz faptului c pentru apariia bolii este nevoie de
combinarea mai multor factori genetici i de mediu, condiii care pot fi greu ndeplinite
pentru rudele mai ndeprtate.
Tabelul 8.3. Riscul de recuren corelat cu gradul de rudenie n boli multifactoriale
BOALA RISCUL (%)
Rude de Rude de Rude de Populaia
gradul 1 gradul 2 gradul 3 general
Despictura labio/palatin 4,0 0,7 0,3 0,1
Piciorul strmb congenital 2,5 0,5 0,2 0,1
Luxaie congenital de old 5,0 0,6 0,4 0,2
Autismul infantil 4,5 0,1 0,05 0,04

Conceptul ereditii multifactoriale a fost propus pentru a explica agregarea


familial a unor malformaii congenitale unice i a bolilor comune ale
adultului care nu respect modelul de transmitere mendelian.
Aceste afeciuni sunt considerate a fi rezultatul interaciunii mai mulor factori
genetici i de mediu.
Multe caractere normale precum talia, inteligena etc. prezint n populaia
general o distribuie de tip continuu, gaussian.
n cazul malformaiilor congenitale i a bolilor comune ale adultului distribuia
n populaie este discontinu, afeciunea fiind prezent doar la unii indivizi.
n aceste boli, susceptibilitatea la boal are o distribuie gaussian, dar
apariia afeciunii este condiionat de depirea unui prag de
susceptibilitate (modelul ereditii multifactoriale cu prag).
Riscul de recuren n cazul afeciunilor multifactoriale este influenat de
severitatea bolii, gradul de rudenie cu probandul, numrul rudelor afectate i de
sexul persoanei afectate, n bolile cu inciden mai mare la un anumit sex.

C. EREDITATEA OLIGOGENIC
n unele afeciuni multifactoriale a fost identificat influena crescut a ctorva gene
cu efect major i n asociere cu alte gene i factori de mediu care au efecte mici suplimentare.
Astfel, a fost elaborat modelul oligogenic care permite identificarea mai uoar a genelor de
risc i un calcul mai exact al riscului de recuren. Genele care au rolul cel mai important n
determinismul unor asemenea caractere se numesc gene majore, iar restul factorilor
alctuiesc componenta multifactorial.
166 Ereditatea multifactorial

Un model oligogenic a fost propus pentru determinismul taliei. Modelul presupune


existena a dou gene majore notate cu A i a. Indivizii cu genotip AA tind s fie mai nali, n
timp ce indivizii cu genotip aa tind s fie mai scunzi, iar cei cu genotip Aa vor avea o talie
intermediar. La componenta genetic se asociaz componenta multifactorial care
genereaz variaii suplimentare. Ca urmare, cei cu genotip aa vor avea nlimi cuprinse ntre
130 i 170 cm, cei cu genotip Aa vor avea talii de 150 pn la 190 cm, iar cei cu genotip AA
ntre 170 i 210 cm (figura 8.4.). Suprapunerile dintre cele trei genotipuri sunt generate de
fondul multifactorial. Pe ansamblu, distribuia dup nlime a populaiei urmeaz o curb
de tip gaussian prin suprapunerea celor trei distribuii ale fiecrui genotip.

Figura 8.4. Distribuia gaussian a unui caracter precum talia n determinismul cruia
intervin dou gene majore (A i a) i un fond multifactorial
(dup Jorde et al, 1999)
Multe din aa-numitele boli comune ale adultului par a fi rezultatul unui
determinism oligogenic, ca urmare a interveniei unor gene majore. Astfel, sunt cazuri de
cancer de colon, cancer de sn sau boal coronarian n care afeciunea este motenit similar
bolilor monogenice (cu variaii suplimentare n susceptibilitatea la boal induse de
intervenia altor factori genetici sau de mediu). Identificarea acestor cazuri este important
deoarece:
studiul lor permite identificarea genelor majore care ar putea reprezenta chei importante n
nelegerea fiziopatologiei i n descoperirea unor noi metode terapeutice;
riscul de recuren n aceste cazuri este semnificativ mai crescut fa de situaia bolilor
multifactoriale n general, datorit distribuiei de tip mendelian a genelor majore;
determinismul oligogenic uureaz identificarea persoanelor cu risc crescut ntr-o familie,
premis important n profilaxia acestor boli.
Unele caractere au un determinism oligogenic: sunt determinate de cteva
gene majore ce interacioneaz cu un fond multifactorial, reprezentat de o
serie de gene cu aciune minor i de factorii ambientali. Riscul de recuren
al acestor afeciuni este semnificativ crescut comparativ cu alte boli
multifactoriale.

D. METODE DE APRECIERE A DETERMINISMULUI


GENETIC AL UNUI CARACTER MULTIFACTORIAL
Exist dou strategii importante pentru estimarea influenei relative a ereditii i
mediului n determinismul caracterelor multifactoriale: studiul gemenilor i studiile de adopie.
Ereditatea multifactorial 167

1. STUDIUL GEMENILOR
n populaia caucazian sarcinile gemelare au o inciden de 1%. Exist dou tipuri de
gemeni: monozigoi (MZ) 1/3 din cazuri i dizigoi (DZ) 2/3 din cazuri.
Gemenii monozigoi rezult dintr-un singur zigot, ca urmare a separrii embrionului
n dou mase distincte n cursul primelor 14 zile post-fecundare. Ei reprezint clone naturale
i au un aspect fizic asemntor.
Gemenii dizigoi sunt rezultatul unei ovulaii duble urmate de fertilizarea fiecrui
ovul de cte un spermatozoid. Ei au acelai grad de asemnare genetic precum doi frai.
Deoarece gemenii MZ sunt identici genetic, orice diferen ntre ei este determinat
de intervenia factorilor de mediu.
Studiul gemenilor const n compararea a diferite caractere ntre gemenii MZ i DZ.
Dac ambii membri ai unei perechi de gemeni prezint un anumit caracter (de exemplu,
despictur palatin), ei sunt considerai a fi concordani. Dac nu prezint acelai caracter,
ei sunt considerai discordani. Pentru caracterele determinate exclusiv genetic, concordana
la gemenii MZ este ntotdeauna complet, n timp ce gemenii dizigoi au o concordan mai
redus, deoarece ei au n comun doar 50% din gene.
n cazul caracterelor cantitative, precum talia sau tensiunea arterial, testul gemenilor
nu este potrivit pentru estimarea concordanei. n aceste cazuri este utilizat coeficientul de
corelaie intraclas, care are valori n intervalul 1,0 i +1,0 i msoar gradul de asemnare
al acelor cantiti ntr-o populaie. Un caracter determinat n ntregime genetic va avea un
coeficient de corelaie de 1,0 la gemenii MZ i 0,5 la gemenii DZ.
Compararea ratelor de concordan sau a coeficienilor de corelaie ntre gemenii MZ
i DZ permite aprecierea ponderii factorilor genetici n determinismul caracterelor
multifactoriale.
Studiul gemenilor prezint ns unele dezavantaje:
dificultatea realizrii de studii pe loturi mari care ar da rezultate semnificative statistic;
existena unor diferene genetice ntre gemenii MZ n ceea ce privete:
tipul anticorpilor i cel al receptorilor limfocitelor T prin rearanjamente epigenetice;
mutaiile somatice;
numrul moleculelor de ADN mitocondrial (deoarece mprirea lor are loc prin
fenomene epigenetice);
modelul inactivrii unuia din cei doi cromosomi X la gemenii MZ de sex feminin.
posibilitatea ca gemenii DZ s aib tai diferii;
n situaia caracterelor ce prezint frecvene diferite la cele dou sexe, ratele de concordan
pot diferi n cazul perechilor de gemeni DZ de acelai sex i cele de sex opus. n aceste
situaii, pentru compararea ratelor de concordan fa de gemenii MZ trebuie utilizate
numai perechi de gemeni DZ de acelai sex;
gemenii MZ care cresc mpreun sunt supui aciunii acelorai factori de mediu, fapt care
poate influena rata de concordan pentru unele caractere. Pentru a evita acest factor de
eroare, o metod util este studiul gemenilor MZ crescui n medii diferite.
2. STUDIILE DE ADOPIE
Studiile de adopie reprezint metodele cele mai bune pentru discriminarea ntre
factorii genetici i cei de mediu n determinismul unui caracter. n situaia n care copiii
provenii dintr-o familie n care apare o anumit boal cu caracter familial dezvolt acea
boal mai frecvent dect copiii adoptai din familii sntoase, rezult c exist un factor
genetic care intervine n determinismul acelei boli. De exemplu, circa 8 - 10% din copiii unor
168 Ereditatea multifactorial

prini schizofrenici adoptai de familii sntoase dezvolt aceast boal, fa de doar 1% n


cazul copiilor adoptai care au prini sntoi.
Ca i n cazul studiului gemenilor, exist civa factori ce pot influena rezultatele,
exagernd aparent importana factorilor genetici:
factorii de mediu ce acioneaz prenatal pot avea consecine de lung durat;
copiii sunt adoptai deseori dup ce au fost crescui un numr de ani n cadrul familiei;
de multe ori ageniile de adopie caut prini adoptivi din medii asemntoare socio-
economic cu cele de origine.

Aprecierea componentei ereditare n determinismul unui caracter


multifactorial se realizeaz prin studii comparative pe perechi de gemeni MZ
i DZ sau prin studii de adopie.

E. IDENTIFICAREA GENELOR IMPLICATE N


DETERMINISMUL CARACTERELOR MULTIFACTORIALE
Metode precum studiul gemenilor sau studiile de adopie nu sunt capabile s
identifice genele specifice implicate n determinismul caracterelor multifactoriale. Acest
lucru este ns important pentru nelegerea corect a patogeniei i pentru tratamentul corect
al acestor boli. Exist mai muli factori ce fac dificil identificarea genelor implicate n
determinismul caracterelor multifactoriale: heterogenitatea de locus, intervenia a numeroase
gene cu penetran sczut, debutul tardiv al multor boli multifactoriale sau existena
fenocopiilor (indivizi afectai fr a fi purttori ai unei mutaii genice).
n prezent sunt utilizate mai multe strategii pentru identificarea locilor genetici
implicai n determinismul caracterelor multifactoriale:
Analizele de nlnuire sunt utile n special pentru bolile cu transmitere monogenic, dar i
pentru unele afeciuni n care intervin gene majore de susceptibilitate (determinism
oligogenic).
Metoda perechilor de descendeni afectai se bazeaz pe identificarea familiilor n care
exist doi sau mai muli frai afectai. La acetia se realizeaz o scanare a ntregului
genom cu markeri polimorfici. Se identific markerii cu concordan de peste 50% la
fraii afectai, acetia putnd fi nlnuii cu loci de susceptibilitate la boal. Aceast
metod a fost utilizat de exemplu pentru evidenierea regiunilor HLA ce contribuie la
susceptibilitatea pentru diabetul zaharat tip I. Dezavantajele metodei sunt reprezentate de
necesitatea unor loturi mari i rezoluia redus (regiunea genomic incriminat este
adeseori mare, de peste 10 cM).
Studiile de dezechilibru al nlnuirii utilizeaz scanarea ntregului genom cu ajutorul unor
seturi de markeri polimorfici, precum microsatelii i, mai recent, polimorfisme
mononucleotidice (single nucleotide polymorphisms SNPs).
Studii de nlnuire pe modele animale. Aceast metod a fost utilizat pentru studiul unor
boli precum hipertensiunea arterial sau diabetul zaharat tip I. Metoda permite
identificarea unor gene individuale ce intervin n determinismul unor boli
multifactoriale.
Identificarea locilor care contribuie la susceptibilitatea pentru afeciunile
multifactoriale se realizeaz prin: analize de nlnuire clasice, analize de
nlnuire pe perechi de descendeni afectai, studii de dezechilibru al
nlnuirii sau analize de nlnuire pe modele animale.
Ereditatea multifactorial 169

F. DERMATOGLIFELE EXEMPLU DE CARACTER


NORMAL CU DETERMINISM MULTIFACTORIAL
Dermatoglifele (gr.: derma = piele i glyphein = a grava) reprezint dispoziia
crestelor papilare (dermice) i a pliurilor de flexie pe suprafaa degetelor, palmelor i
plantelor. Pielea din celelalte regiuni ale corpului nu prezint creste dermice.
Caractere generale:
Formarea n viaa intrauterin: dermatoglifele ncep s apar din sptmna a 17-a de
via intrauterin prin cudarea ectodermului, ca urmare a creterii sale mai rapide fa de
mezenchimul subiacent; pliurile de flexie se dezvolt din luna a III-a, ca urmare a
aderenei epidermului la structurile subiacente i a micrii de flexie a degetelor pe
palm.
Fixitatea: odat formate, crestele papilare i pstreaz forma i particularitile n tot cursul
vieii, ulterior producndu-se numai modificri ale dimensiunilor, prin cretere.
Unicitatea: dispoziia crestelor dermice precum i modelele realizate de ansamblul lor sunt
specifice fiecrei persoane, au un caracter individual, unic i irepetabil. Exist totui
diferene chiar i ntre cele dou palme ale aceleiai persoane sau ntre gemenii
monozigoi, datorit factorilor de mediu diferii.
ncadrarea n tipuri de model: dei variate, dermatoglifele se pot ncadra n anumite tipuri de
model, ceea ce faciliteaz clasificarea i studiul lor.
Determinismul genetic: ponderea factorilor genetici (poligenie) n realizarea
dermatoglifelor este de peste 95%. Pentru aceasta pledeaz:
distribuia continu (gaussian) n populaie a numrului total de creste papilare de pe
degete (suma crestelor digitale);
aspectul concordant la gemenii monozigoi n proporie de 95% (teoretic, n lipsa unei
variane a mediului, concordana poate fi de 100%);
transmiterea modelelor de la prini la descendeni;
modificarea relativ specific a configuraiei dermatoglifelor n diferite boli genetice.
1. DERMATOGLIFELE DIGITALE
Falanga distal. Modelele determinate de crestele dermice pe falanga terminal a degetelor
pot fi clasificate n funcie de numrul triradiilor. Triradiusul (figur deltic) este figura
format prin intersectarea a trei creste papilare, cu direcii divergente. Se disting trei
tipuri principale de modele (figura 8.5.):
arcuri (engl.: arch) notate cu A, sunt simple, fr triradius (figuri adeltice) i
piniforme, care prezint un triradius situat n centrul figurii (monodeltice);
bucle (engl.: loop) notate cu L, prezint un triradius (figuri monodeltice) ce se
prelungete cu o bucl deschis spre cubitus (bucle cubitale - UL) sau spre radius
(bucle radiale - RL);
vrtejuri (engl.: whorl) notate cu W, au dou sau trei triradii (bi- sau trideltice), i pot
fi de trei subtipuri: concentrice, spiralate i bucle duble.
Falanga medie i proximal. Crestele papilare de pe aceste falange sunt paralele i nu
formeaz figuri, dar orientarea lor poate fi oblic, arcuat sau ondulat.
La nivelul fiecrui deget pot fi identificate o serie de pliuri de flexie, corespunztoare
articulaiilor interfalangiene i metacarpo-falangian. Fiecare deget, exceptnd policele, are
cte trei pliuri de flexie digitale. Policele, avnd doar dou falange, are implicit numai dou
pliuri.
170 Ereditatea multifactorial

Modelele dermatoglifelor digitale difer i prin


dimensiuni i amplasare, putndu-se calcula doi
parametri principali:
Suma crestelor digitale (SCD) reprezint numrul
crestelor digitale ce particip la realizarea figurilor
de pe cele 10 degete. Se calculeaz prin numrarea
crestelor intersectate de o linie trasat ntre centrul i
triradiusul figurii respective. Pentru figurile adeltice
SCD este 0. n cazul figurilor bi- i trideltice se ia n
considerare numrul cel mai mare de creste ce
corespunde numai unuia dintre triradii. Valorile
medii ale SCD sunt de 135 47 la sexul masculin_i
127 45 la sexul feminin.
Distribuia figurilor digitale. Frecvena figurilor
digitale difer n funcie de apartenena etnic, sex,
lateralitate i pentru fiecare deget n parte. n
ansamblu, la ambele mini predomin buclele
(63,4%), urmate de vrtejuri (29,6%) i arcuri (7%).
Arcurile i buclele radiale predomin pe index (II),
buclele cubitale sunt mai frecvente pe degetul mic (V),
iar vrtejurile predomin pe police (I). Variaiile legate
de sex sunt nete pentru arcuri care predomin la femei
i vrtejuri care sunt mai frecvente la brbai. Aceasta
Figura 8.5. Modele ale explic valorile SCD mai mari la brbai. Variaiile de
dermatoglifelor de la nivelul lateralitate sunt evidente pentru arcuri i bucle, care
falangei terminale a degetelor predomin la mna dreapt.
2. DERMATOGLIFELE PALMARE
Palma prezint n mod normal trei anuri mai adnci dect cele determinate de
crestele papilare, numite pliuri de flexie:
Pliul longitudinal (pliul de flexie al policelui), determinat de micrile de opoziie ale
policelui, pornete din primul spaiu interdigital, nconjur eminena tenar i ajunge n
pliul de flexie al articulaiei pumnului (baza palmei).
Pliul tranvers proximal (pliul de flexie al degetelor II-IV), pornete din primul spaiu
interdigital, putnd avea aceeai origine cu pliul de flexie al policelui i ajunge n
proximitatea marginii cubitale a palmei. Atunci cnd se prelungete pn la marginea
cubital, este numit pliu Sydney, situaie ntlnit la aproximativ 11% din populaie, dar
poate avea i semnificaie diagnostic n unele sindroame cromosomice.
Pliul transvers distal (pliul de flexie al degetelor III-V), pornete din dreptul celui de-al II-lea
spaiu interdigital i se termin la marginea ulnar a minii.
Uneori cele dou pliuri transverse sunt fuzionate ntr-un pliu palmar transvers unic
(engl.: single transversal crease, STC) numit i pliu simian. Acesta se ntlnete i n
populaia general, la o singur mn (aproximativ 4%) sau bilateral (aproximativ 1%), dar
frecvena este mult mai mare n unele anomalii cromosomice (95% n trisomia 21 -
sindromul Down). Fuziunea celor dou pliuri transverse poate fi incomplet, unirea lor
fcndu-se printr-un pliu intermediar, ce realizeaz un echivalent de STC.
Cele trei pliuri de flexie palmare delimiteaz trei regiuni:
Ereditatea multifactorial 171

Eminena tenar delimitat de pliul de flexie al policelui prezint creste papilare paralele i
uor arcuate i mult mai rar alte modele (bucle).
Eminena hipotenar poate prezenta o varietate de modele ce se pot nscrie n tipurile de baz
(arcuri, bucle vrtejuri).
Regiunea subdigital (superioar) cuprinde ariile interdigitale 2, 3, 4, delimitate de triradiile
subdigitale (aflate la baza fiecrui deget) care se noteaz cu: a - pentru index (II); b - pentru
medius (III); c - pentru inelar (IV); d - pentru auricular (V) (figura 8.6.).
Uneori pot fi prezente bucle cu
deschidere distal, vrtejuri sau se
constat absena unui triradius. Dou
din crestele care formeaz triradiusul
subdigital delimiteaz baza degetului,
iar cea de-a treia: linia principal
(notat cu A, B, C, D, dup numele
triradiusului subdigital corespunztor)
- se prelungete spre unul dintre cele
13 sectoare ale palmei fr s se
ntretaie niciodat ntre ele.
Linia principala A merge spre
marginea ulnar a palmei,
proiectndu-se n cmpul 4 sau 5.
Orientarea celorlalte linii principale
depinde de orientarea liniei D care se
orienteaz cel mai frecvent ctre
spaiul interdigital 2 sau 3.
Suma numerelor corespunztoare
cmpurilor unde se termin liniile
principale constituie indicele de
Figura 8.6. Aspectul dermatoglifelor digitale i transversalitate (IT). Valorile normale
palmare la un individ normal ale IT sunt cuprinse ntre 24 i 29 (de
exempu: IT = A4 + B5 + C7 + D9 =
25). Acest indice apreciaz gradul de tranversalitate al crestelor palmare (IT > 27 indic o
tendin la orizontalizare a crestelor, iar IT < 24 indic verticalizarea acestora).
La baza policelui, ntre eminena tenar i hipotenar, se afl triradiusul axial - t (figura
8.6.) care se prelungete cu linia principal T, ce se termin de obicei n cmpul 13. Poziia t se
apreciaz pe baza unghiului atd (unghiul format de liniile imaginare care unesc triradiusurile a,
t i d). n funcie de valoarea unghiului atd, poziia triradiusului se noteaz cu:
t - pentru atd < 45;
t' - pentru 45 < atd < 56;
t" - pentru atd >56.
3. ASPECTUL DERMATOGLIFELOR N UNELE SINDROAME
CROMOSOMICE
Sindromul Down se caracterizeaz prin urmtoarele modificri ale dermatoglifelor: pliu
palmar transvers unic (uni sau bilateral), preponderena buclelor cubitale sau radiale pe
degetele IV-V, triradius axial situat distal (t' sau t") (figura 8.7.) i bucl halucal.
172 Ereditatea multifactorial

Figura 8.7. Modificri ale dermatoglifelor care pot fi ntlnite la pacieni cu sindrom
Down

Sindromul Edwards determinat de trisomia 18 se caracterizeaz prin: exces de arcuri (6-


10), triradius axial situat distal i, uneori, un singur pliu de flexie pe degetul V.
Sindromul Patau determinat de trisomia 13 se caracterizeaz prin: pliu simian, triradius
axial situat distal i bucl, arc sau arc n form de S pe haluce.
Sindromul Turner determinat de monosomia X se caracterizeaz prin: triradius axial situat
distal i SCD peste medie.

Dermatoglifele reprezint totalitatea modelelor determinate de aezarea


crestelor papilare i a pliurilor de flexie pe suprafaa degetelor, palmelor i
plantelor.
Dermatoglifele se formeaz n viaa intrauterin, au un caracter fix, unic i un
determinism multifactorial n cadrul cruia factorii genetici reprezint 95%.

II. APLICAII PRACTICE


A. CALCULUL COEFICIENTULUI EREDITAR PENTRU
UNELE CARACTERE MULTIFACTORIALE
n tabelul 8.4. sunt specificate ratele de concordan la gemenii monozigoi i dizigoi pentru
unele caractere multifactoriale normale i anormale. Aceste date pot fi utilizate pentru aprecierea
ponderii factorilor ereditari n determinismul lor. Pentru aceasta se poate calcula un parametru numit
coeficient ereditar (CE), dup urmtoarea formul:
concordana la MZ concordana DZ
CE = ---------------------------------------------
100 concordana DZ
n cazul unui CE = 1, caracterul este determinat exclusiv de factori genetici.
Ereditatea multifactorial 173

Tabelul 8.4. Ratele de concordan la gemenii monozigoi i dizigoi pentru anumite


caractere multifactoriale
Caracterul normal sau afeciunea Rata concordanei la Rata concordanei la
multifactorial gemenii monozigoi gemenii dizigoi
Talia 0,94 0,44
Coeficientul de inteligen 0,76 0,51
Dermatoglifele 0,95 0,49
Indexul de mas corporal 0,95 0,53
Tensiunea arterial sistolic 0,55 0,25
Tensiunea arterial diastolic 0,58 0,27
Alcoolismul 0,60 0,30
Autismul 0,92 0,0
Despictura labio-palatin 0,38 0,08
Diabetul zaharat tip I 0,35 0,50 0,05 0,10
Diabetul zaharat tip II 0,70 0,90 0,25 0,40
Epilepsia 0,69 0,14
Scleroza multipl 0,28 0,03
Schizofrenia 0,47 0,12
Spina bifida 0,72 0,33
Calculai coeficientul ereditar pentru caracterele normale i anormale multifactoriale din tabelul
8.4. aplicnd formula de mai sus. Care din acestea au coeficientul ereditar cel mai crescut? Interpretai
aceste rezultate i specificai importana lor n practica medical.

B. METODE DE STUDIU AL DERMATOGLIFELOR


Dermatoglifele pot fi observate direct cu ajutorul unei lupe, avnd grij ca lumina s cad oblic
pe suprafaa de examinare, sau cu ajutorul unui otoscop cu surs de lumin ncorporat.
1. nregistrarea dermatoglifelor se poate realiza n mai multe moduri:
Aplicarea unui rulou cu tu pe suprafaa palmei i apoi aplicarea palmei pe o foaie de hrtie; se
procedeaz similar pentru nregistrarea dermatoglifelor plantare.
umezirea palmelor i plantelor cu o soluie de sulfit de sodiu, hidroxid de sodiu i amidon i aplicarea
lor pe o hrtie fotografic, urmat apoi de fixarea hrtiei;
colorarea palmelor i plantelor cu un creion de grafit moale i recoltarea dermatoglifelor cu ajutorul
unor benzi adezive transparente (tip Scotch) care se lipesc apoi pe o foaie de hrtie pentru
contrast.
n laboratorul nostru se folosete urmtoarea tehnic:
Pe o plac metalic sau o sticl groas se pune o mic cantitate de tu tipografic; se ntinde ntr-un strat
subire cu un rulou de cauciuc; scopul acestei manevre este de a depune uniform pe suprafaa
ruloului o pelicul de tu (dac ruloul este prea "ncrcat" se ndeprteaz surplusul de tu
deplasnd ruloul pe suprafaa unei hrtii);
Se trece ruloul pe suprafaa palmei, ncepnd de la baz spre degete, avnd grij s se "nnegreasc"
uniform toat suprafaa digito-palmar; minile vor fi n prealabil splate cu spun sau terse de
transpiraie cu un tifon curat (folosirea oricrui solvent, n special eter, este contraindicat);
Palma nnegrit se aplic pe o coal de hrtie alb cu baza pumnului i apoi, progresiv, cu restul
compartimentelor. Se va urmri cu atenie ca mna s nu se mite n cursul acestei aciuni, pentru a
nu terge desenele digito-palmare recoltate. Pentru o imprimare mai bun se apas uor pe dosul
minii, apoi degetelor li se d o uoar micare spre dreapta i spre stnga, pentru a surprinde
eventualele triradii situate pe marginea falangelor.
Palma se ridic de pe coala de hrtie ncepnd cu marginea radial i se rstoarn spre marginea
cubital, care va fi ultima regiune ce va pstra contact cu hrtia; n felul acesta se imprim
desenul marginii cubitale, putndu-se evidenia un eventual triradius n partea extern a regiunii
hipotenare.
174 Ereditatea multifactorial

La sfrit se nregistreaz din nou figurile digitale, prin rularea fiecrui deget n parte.
2. Analiza dermatoglifelor se realizeaz n modul urmtor:
la nivelul degetelor:
cu ajutorul unui creion bine ascuit localizai poziia i numrul triradiilor digitale i trasai
conturul figurilor digitale;
trasai o linie ntre mijlocul figurii digitale i triradiusul acesteia;
stabilii numrul de creste papilare intersectate i calculai suma pentru cele 10 degete.
la nivelul palmei:
localizai triradiile subdigitale i cel axial;
msurai unghiul atd;
trasai liniile principale A, B, C, D i T, stabilind n ce cmp al palmei i termin parcursul;
calculai indicele de transversalitate nsumnd valorile cmpurilor respective;
examinai cu atenie regiunile tenar, hipotenar i interdigitale, pentru a stabili eventuala
prezen a unei figuri n aceste regiuni;
stabilii dispoziia pliurilor de flexie de la nivelul degetelor i palmelor i recunoatei
eventualele tipuri particulare;
comparai valorile obinute pentru SCD i IT cu valorile medii corespunztoare pentru ara
noastr;
corelai frecvenele modelelor digitale cu frecvenele menionate n lucrarea practic;
stabilii variaiile de lateralitate i diferenele ce in de sex (calculai raportul A/V).
3. Calculai parametrii dermatoglifelor digito-palmare pentru lotul reprezentat de grupele ce fac
lucrarea practic; comparai rezultatele obinute cu valorile medii obinute pentru ara noastr.

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTOARELE NOIUNI:
poligenie multifactorial heritabilitate
gemeni monozigoi gemeni dizigoi coeficient ereditar
dermatoglife bucle vrtejuri
triradius arcuri radiant

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. n cazul bolilor multifactoriale riscul de recuren este mai crescut dect pentru bolile cu
determinism monogenic? (adevrat / fals)
2. Hipertensiunea arterial este o afeciune cu determinism multifactorial? (adevrat / fals)
3. Doi prini cu valori mici ale taliei au copii a cror talie este egal cu media taliilor lor? (adevrat
/fals)

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun dintre cele
enunate ("complement simplu"):
1. Numrul de creste digitale are o distribuie:
A. discontinu; B. gaussian; C. logaritmic; D. liniar; E. nici un rspuns nu este corect.
2. Figurile adeltice sunt:
A. arcul; B. arcul piniform; C. vrtejul. D. bucla cubital; E. bucla radial;
3. Care este riscul de recuren aproximativ la descendenii unei persoane afectate pentru o
afeciune multifactorial cu incidena n populaia general de 1/1.000?
5%; B. 1% C. 10% D. nu poate fi calculat E. 3%.
Ereditatea multifactorial 175

4. Se consider o afeciune multifactorial care este de dou ori mai frecvent la femei fa de brbai.
Indicai care este situaia cu risc maxim de recuren la descendenii unei persoane afectate:
A. la descendenii de sex feminin ai brbailor afectai;
B. la descendenii de sex masculin ai brbailor afectai;
C. la descendenii de sex feminin ai femeilor afectate;
D. la descendenii de sex masculin ai femeilor afectate;
E. la descendenii brbailor afectai, indiferent de sexul acestora.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
5. Modelele teoretice privind ereditatea poligenic presupun c:
1. toate genele au efecte aditive; 3. genele acioneaz independent una de alta;
2. exist relaii de epistazie; 4. expresia fenotipic prezint o variaie liniar.
6. Care sunt caracterele generale ale dermatoglifelor ?:
1. formare n viaa intrauterin; 2. modificare postnatal;
3. diversitate; 4. determinate de mediu.
7. ntre doi gemeni MZ pot exista diferene genetice n ceea ce privete:
1. tipul anticorpilor i cel al receptorilor limfocitelor T;
2. mutaiile somatice;
3. numrul moleculelor de ADN mitocondrial;
4. modelul inactivrii unuia din cei doi cromosomi X la gemenii MZ de sex feminin.
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("teste tip cauz-efect"):
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.
8. Concordana dermatoglifelor la gemenii monozigoi este de 100%, deoarece dermatoglifele au
determinism genetic.
9. n cazul afeciunilor multifactoriale ce prezint inciden mai mare la un anumit sex, riscul de
recuren este mai crescut dac probandul aparine sexului mai rar afectat deoarece aceasta presupune
acumularea mai multor factori de risc n acea familie.
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga notate cu cifre, enunurile corespunztoare din
coloana din dreapta, notate cu litere:
10. Asociai tipul de figur digital cu numrul de triradii corespunztor:
1. arc A. 0
2. arc piniform B. 1
3. bucl cubital C. 2
4. vrtej D. 3
5. bucl radial E. 4
9. GENETICA POPULA]IILOR

I. DATE TEORETICE
n Genetic, mai mult ca n orice alt specialitate medical, pacientul este reflectarea
familiei i a populaiei creia i aparine. Genetica Medical nu se ocup numai cu stabilirea
unui diagnostic corect la un anumit pacient, ci i cu determinarea genotipurilor altor membri
ai familiei i estimarea riscului de recuren att pentru prinii unui copil afectat, ct i
pentru rudele lor mai apropiate sau mai ndeprtate. Cunoaterea frecvenei diferitelor boli
genetice n diferite populaii este foarte util pentru diagnosticul clinic i sfatul genetic.
Genetica populaiilor este studiul distribuiei genelor n populaie i a modului n
care frecvenele genelor i genotipurilor sunt meninute sau modificate. Genetica populaiilor
se refer att la factori genetici, cu sunt mutaiile, ct i la factori de mediu i sociali (selecia
i migraia), factori care mpreun determin frecvena i distribuia bolilor genetice n
familii i comuniti.
Studiile antropologice actuale sugereaz c strmoii oamenilor au aprut n urm cu
aproximativ 1,5 milioane de ani n Africa i s-au rspndit n restul lumii n valuri succesive
de migraie. Au rezultat astfel comuniti umane izolate geografic i genetic unele de altele,
comuniti care au format grupuri etnice cu frecvene genice specifice. Selecia mutaiilor
favorabile ca rspuns la factorii de mediu sau supravieuirea mutaiilor neutre sau
nefavorabile, mpreun cu un anumit grad de izolare reproductiv ntre grupuri au dus la
stabilirea de diferene genetice ntre grupurile populaionale. Frecvent exist diferene mari
ntre grupurile populaionale n ceea ce privete frecvena diferitelor gene (normale i
anormale).

A. OBIECTIVELE GENETICII POPULAIILOR


Populaia reprezint un grup (comunitate) de indivizi care au un fond comun de gene,
triesc n acelai habitat i se mperecheaz la ntmplare (panmictic), fr selecia
partenerilor de sex opus.
Fiecare organism primete de la prinii si, prin genele gameilor, informaiile
necesare pentru formarea i dezvoltarea sa. n acest mod, membrii unei populaii umane
motenesc i transmit gene asemntoare. Totalitatea genelor existente la un moment dat n
populaie alctuiesc fondul comun de gene. Astfel, se poate considera c indivizii reprezint
"asocieri temporare unice" ale unor gene din fondul de gene caracteristic populaiei, iar
populaia biologic reprezint "o populaie de gene".
Populaiile pot fi deci descrise n termeni de frecven a diferitelor
fenotipuri/genotipuri sau a diferitelor alele ale unui locus dat. n populaie, genele formeaz
combinaii care interacioneaz i se influeneaz reciproc, stabilindu-se relaii alelice i
nonalelice care fac ca ansamblul lor s fie integrat. Acest fapt confer fondului genic al
populaiei o puternic coeziune.
Genetica populaiilor 179

mperecherea ntmpltoare a indivizilor din populaie produce un schimb permanent de


gene, care printr-o continu recombinare i segregare meiotic genereaz la descendeni o
heterozigoie perpetu, iar n populaie o intens variabilitate genetic. Astfel, se poate explica
unicitatea genetic a fiecrei persoane i adaptabilitatea populaiei. Exceptnd parial omul, la
celelalte specii individul are un rol nensemnat n evoluie, rolul decisiv revenind populaiei.
Populaia biologic constituie o unitate de reproducere panmictic i o unitate de
evoluie.
Specia uman poate fi divizat n trei grupe populaionale, denumite rase: albi
(caucazieni), negri i asiatici. Fiecare grup se subdivide n numeroase subpopulaii distincte,
numite grupuri etnice. Grupele i subgrupele populaionale se deosebesc unele de altele prin
fondul specific de gene, determinat de frecvenele diferite ale alelelor multor loci. De
exemplu: n sistemul polialelic al grupului sanguin AB0, alela B predomin n populaia
asiatic, frecvena ei scznd de la est spre vest, alela A predomin n vestul Europei, iar
alela O n populaia african.
Genetica populaiilor umane studiaz frecvena genelor i proporiile relative ale
diferitelor genotipuri n populaie, dar i factorii care menin sau modific frecvena acestora
de la o generaie la alta. Evaluarea acestor parametri este util pentru:
definirea structurii genetice a populaiei respective pe baza frecvenelor specifice a unor gene
mutante i boli genetice;
sfatul genetic, deoarece prin cunoaterea frecvenei diferitelor genotipuri n populaie se
poate stabili incidena heterozigoilor (Na) sntoi i calcularea riscului de apariie n
descenden a unor copii afectai (aa);
aprecierea rentabilitii programelor de screening genetic ntr-o anumit populaie.

B. LEGEA HARDY - WEINBERG


Frecvenele genotipice i alelice depind de factori cum ar fi tipul de cstorie
(consanguin sau nu), mrimea i distribuia populaiei, mutaii, migraii i selecie.
Calcularea frecvenelor genotipice pe baza frecvenelor alelice, ntr-o populaie n echilibru,
n care ncrucirile sunt ntmpltoare, se poate face folosind legea Hardy Weinberg,
elaborat n 1908 independent de matematicianul englez Goeffrey Hardy i medicul german
Wilhelm Weinberg.
Enunul legii Hardy Weinberg este urmtorul: ntr-o populaie panmictic n
echilibru (n care cstoriile se fac la ntmplare), neinfluenat de migraii, selecie sau
mutaii, n cazul unui locus ce poate fi ocupat de dou alele A1 i A2, frecvenele alelelor (p
i q) i frecvenele genotipurilor A1A1, A1A2 i A2A2, (p2, 2pq respectiv q2) se menin
constante n succesiunea generaiilor.
Demonstrarea legii Hardy Weinberg se face n modul urmtor:
n cazul unui locus ce poate fi ocupat doar de dou alele A1 i A2, genotipurile posibile sunt:
A1A1, A1A2 i A2A2.
n condiiile n care frecvena n populaie a genei A1 = p, iar a genei A2 = q, atunci p + q = 1
(100%), deoarece locusul A poate fi ocupat fie de A1, fie de A2, eventualiti care se
exclud reciproc; n cazul n care una dintre gene este dominant, iar cealalt recesiv,
pentru gena dominant se folosete litera p, iar pentru cea recesiv litera q.
innd cont de cele de mai sus frecvena genotipurilor A1A1, A1A2 i A2A2, n funcie de
frecvenele p i q ale genelor A1 i A2, este: A1A1 = p2; A1A2 = 2pq; A2A2= q2. (vezi
tabelul 9.1).
Frecvena de apariie a tuturor ncrucirilor posibile n populaia respectiv este
prezentat n tabelul 9.2.
180 Genetica populaiilor

Tabelul 9.1 Frecvena genotipurilor realizate de prin asocierea alelelor A1 i A2


Gamei masculini
A1 (p) A2 (q)
Gamei feminini A1 (p) A1A1 (p2) A1A2 (pq)
A2 (q) A1A2 (pq) A2A2 (q2)
Tabelul 9.2 Frecvena diferitelor tipuri de ncruciri parentale
Frecvena genotipurilor la tat
A1A1 (p2) A1A2 (2 pq) A2A2 (q2)
Frecvena A1A1 (p2) p4 2p3q p2q2
genotipurilor A1A2 (2 pq) 3
2p q 2 2
4p q 2 pq3
la mam A2A2 (q2) 2 2
pq 2 pq 3
q4
Analiza detaliat a fiecrui tip de ncruciare, cu frecvenele diferitelor genotipuri rezultate la
descendeni este prezentat n tabelul 9.3
Tabelul 9.3 Frecvena genotipurilor la descendeni n diferite ncruciri parentale
Incruciri parentale Frecvena genotipurilor la urmai
Tipuri Frecven A1A1 A1A2 A2A2
A1A1 x A1A1 p4 p4 - -
A1A1 x A1A2 4p3q 2p3q 2p3q -
A1A2 x A1A2 4 p2q2 p2q2 2 p2q2 p2q2
2 2 2 2
A1A1 x A2A2 2p q - 2p q -
A1A2 x A2A2 4 pq3 - 2 pq3 2 pq3
4
A2A2 x A2A2 q - - q4
Total genotipuri = (p +2p q+p q ) + (2p q+2p q +2p q +2 pq3) + ( p2q2+2 pq3+ q4) =
4 3 2 2 3 2 2 2 2

la urmai = p2 (p2 + 2pq + q2) + 2pq (p2 + 2pq + q2) + q2 (p2 + 2pq + q2) =
= p2 (p+q)2 + 2pq (p+q)2 + q2 (p+q)2 =
p2 + 2pq + q2 = 1
Genotipurile care apar la copii prin combinarea gameilor parentali vor fi: A1A1, A1A2
i A2A2 cu frecvenele:
A1A1: p4 + 2p3q + p2q2 = p2 (p2 + 2pq + q2) = p2;
A1A2: 2p3q + 2 p2q2 + 2 p2q2 + 2pq3 = 2pq (p2 + 2pq + q2) = 2pq;
A2A2: p2q2 + 2pq3 + q4 = q2 (p2 + 2pq + q2) = q2.
Rezult c frecvenele celor trei genotipuri n generaia descendenilor sunt identice
cu cele ale prinilor: A1A1 = p2; A1A2 = 2pq; A2A2= q2.
Frecvenele genelor A1 i A2 n generaia a doua sunt identice cu cele din prima
generaie:
frecvena genei A1 = p2 + 1/2 x 2pq = p ( p + q ) = p;
frecvena genei A2= q2 + 1/2 x 2pq = q ( p + q ) = q;
Acelai lucru va fi valabil pentru toate generaiile urmtoare i astfel se poate formula
o concluzie cu caracter general.
Pentru genele situate ntr-un locus de pe cromosomul X aplicarea legii Hardy -
Weinberg este diferit deoarece echilibrul nu se realizeaz dup prima generaie de
ncruciri ntmpltoare, ci este obinut, ntr-o manier oscilatorie, dup un numr de
Genetica populaiilor 181

generaii, ntruct transmiterea ereditar difer la brbai i femei. Brbaii au un singur


cromosom X pe care l motenesc obligatoriu de la mamele lor i l transmit obligatoriu la
toate fiicele, n timp ce femeile motenesc cte un cromosom X de la ambii prini. Cnd se
realizeaz echilibrul genic el este meninut n generaiile urmtoare (Tabel 9.4.).
Tabel 9.4. Tipuri de ncruciri n cazul a dou alele (A i a) situate pe cromosomul X
Genotip Genotip Frecvena Frecvena genotipurilor la descendeni
patern matern ncrucirii
Genotipuri la biei Genotipuri la fete

A a AA Aa aa
A (p) AA (p2) p3 p3 - p3 - -
A (p) Aa (2pq) 2p2q p 2q p2q p 2q p2q -
A (p) aa (q2) pq2 - pq 2
- pq2 -
a (q) AA (p2) p2q p 2q - - p2q -
a (q) Aa (2pq) 2pq2 pq 2
pq 2
- pq2 pq2
a (q) aa (q2) q3 - q3 - - q3
Total p(p2 + 2pq q(p2 + 2pq p2(p + q) = 2pq(p + q) q2(p + q)
+ q2) = p + q2) = q p2 = 2pq = q2
n aceste condiii, frecvena genic este aceeai la ambele sexe, dar frecvena
brbailor afectai (hemizigoi XaY) este egal cu aceea a genei alele mutante (Xa) n timp ce
frecvenele genotipice la femei (XX) sunt la fel ca i n cazul unui locus autosomal.
n cazul unor alele multiple frecvenele genice i genotipice pot fi calculate prin
adugarea unui/unor noi termen(i) la ecuaia binomial (p + q)2. De exemplu, frecvenele
genice i genotipice n cazul existenei a trei alele pentru un anumit locus se vor calcula pe
baza formulei (p + q + r)2, unde p, q i r reprezint frecvenele celor trei alele.
Presupunerile pe care se bazeaz legea Hardy - Weinberg sunt urmtoarele:
legea se aplic populaiilor mari;
rata mutaiilor este constant;
nu exist selecie n favoarea sau defavoarea unui genotip (indivizii cu diverse genotipuri au
aceeai capacitate de a transmite genele la descendeni);
cstoriile se fac complet la ntmplare, fr cstorii prefereniale sau consangvine;
nu exist migraie spre sau dinspre populaia respectiv;
genele alele nu difer n efectul lor asupra fertilitii.
Legea Hardy - Weinberg: ntr-o populaie panmictic (n care ncrucirile se
fac la ntmplare), fr migraii, selecie i mutaii, frecvenele la origine p i
q ale alelelor A1 i A2 se menin constante din generaie n generaie; la fel se
pstreaz constante i frecvenele genotipurilor A1A1, A1A2 i A2A2, ele fiind
p2, 2pq i q2. O astfel de populaie cu frecvene genice stabile este n
echilibru.
Presupunerile pe care se bazeaz legea Hardy - Weinberg sunt urmtoarele:
legea se aplic populaiilor mari, rata mutaiilor este constant, nu exist
selecie n favoarea sau defavoarea unui genotip, cstoriile se fac complet
la ntmplare, nu exist migraie spre sau dinspre populaia respectiv, iar
genele alele nu difer n efectul lor asupra fertilitii.
182 Genetica populaiilor

C. FACTORII CARE MODIFIC ECHILIBRUL HARDY -


WEINBERG
Echilibrul genic postulat de legea Hardy - Weinberg se realizeaz n anumite condiii
speciale (vezi paragraful anterior). Legea nu este valabil dect n populaiile panmictice
(mari) n care ncrucirile sunt aleatorii i nu exist selecie, mutaii sau migraii. Aceste
condiii sunt rar ndeplinite n populaiile umane, totui evoluia spre un echilibru genetic
stabil este posibil i principiile ce decurg din legea Hardy - Weinberg rmn valabile n
genetica clinic, permind aprecierea frecvenei genelor alele.
Factorii care modific echilibrul Hardy - Weinberg sunt urmtorii: cstoriile
nentmpltoare (stratificare, cstorii asortative i consangvinitate), mutaiile, selecia i
migraiile.
1. CSTORIILE NENTMPLTOARE
Termenul de cstorii nentmpltoare se refer la fenomenul de stratificare,
cstoriile asortative i cstoriile consangvine.
n majoritatea populaiilor umane, cstoriile sunt rareori aleatorii. Ele sunt de obicei
orientate, n sensul c membrii unei subpopulaii, definit pe criterii rasiale, etnice,
religioase, se unesc mai frecvent cu ali membri ai aceleiai populaii. Acest lucru este firesc
deoarece multe populaii sunt stratificate, fiind alctuite din mai multe subgrupe cu un
"profil genic" caracteristic. Uneori ele formeaz adevrate "izolate", populaii mici n care
membrii lor nu se vor ncrucia nafara grupului (de exemplu populaia Statelor Unite
format din caucazieni, afro-americani, indieni, asiatici i hispanici). Datorit stratificrii, n
fiecare subgrup unele afeciuni sunt mai frecvente, iar altele mai rare. Exemple de afeciuni
frecvente n anumite subgrupuri populaionale sunt: boala Tay- Sachs la evreii Ashkenazi,
talasemia n jurul bazinului Mediteraneean, siclemia la negrii americani, fibroza chistic i
fenilcetonuria la caucazieni. Informaiile legate de stratificare au importan deosebit pentru
sfatul genetic i diagnosticul prenatal.
La acest fenomen de stratificare a populaiei se adaug ncruciarea asortativ sau
preferenial, care const n alegerea partenerului pe baza anumitor criterii (limbaj,
inteligen, statur, culoarea pielii, talent muzical, abiliti sportive etc). Ea este de obicei
pozitiv, adic indivizii tind s-i aleag un partener care s le semene. O astfel de
ncruciare influeneaz echilibrul Hardy- Weinberg deoarece crete frecvena homozigoilor
n defavoarea heterozigoilor. ncruciarea asortativ negativ se refer la alegerea unui
partener cu caracteristici opuse, este mai rar ntlnit i nu influeneaz semnificativ
echilibrul Hardy- Weinberg. Un aspect important din punct de vedere clinic se refer la
tendina indivizilor de a se cstori cu parteneri cu probleme medicale similare (de exemplu
surditate, cecitate, nanism). Atunci cnd partenerii sunt purttori ai acelorai gene anormale
(ceea ce se ntmpl rar), frecvena genic se modific prin creterea frecvenei copiilor
anormali. De obicei, dei partenerii au aceeai problem medical, substratul este reprezentat
de mutaii diferite (heterogenitate genetic); astfel de cupluri au un risc mai mic de copii
anormali, dar mai mare fa de populaia general.
Un aspect particular al uniunilor nonaleatorii l reprezint ncrucirile consangvine.
Frecvena lor a sczut n ultimele decenii, cstoriile consanguine rmnnd frecvente doar
n anumite subgrupe populaionale.
O cstorie este considerat consanguin cnd cei doi membri au cel puin un strmo
comun pn la a treia generaie de ascendeni (str-strbunic). Ei vor avea mai multe gene n
comun dect indivizii nenrudii, ceea ce duce la o cretere a posibilitilor de ntlnire a doi
Genetica populaiilor 183

heterozigoi pentru aceiai gen i la o amplificare la descendeni a proporiei homozigoilor


bolnavi cu afeciuni recesive severe, a bolilor poligenice/multifactoriale sau a malformaiilor
congenitale. Riscul naterii unui copil homozigot pentru o alel recesiv rar este
proporional cu gradul de nrudire.
De exemplu, pentru verii primari riscul unui urma anormal fizic sau mintal este
aproape dublu fa de riscul unui cuplu nenrudit din populaia general: 1/30 fa de 1/50.
La verii de gradul II riscul se reduce, pentru ca la grade de nrudire mai ndeprtate acesta s
devin neglijabil, cu excepia situaiilor cnd n fiecare din familiile nrudite exist cel puin
un bolnav cu o afeciune identic. n cazul cstoriilor consanguine este important stabilirea
coeficientului de nrudire (R) i a coeficientului de consangvinitate (F).
Coeficientul de nrudire se calculeaz folosind formula:
n n
1 1 2
1
R
2
unde: R este coeficientul de nrudire, n1 numrul de generaii existente ntre unul din
membrii cuplului consanguin i strmoul comun, iar n2 numrul de generaii existente
ntre cellalt din membrii cuplului consanguin i strmoul comun.
Coeficientul de consanguinitate se calculeaz cu formula:
1
F 2 R
4
unde: F este coeficientul de consangvinitate iar R coeficientul de nrudire.
Coeficientul de consanguinitate al unui copil rezultat dintr-o cstorie consanguin
reprezint probabilitatea acestuia de a moteni aceeai alel de la ambii genitori, gen pe
care acetia au motenit-o de la un strmo comun. n tabelul 9.5 sunt prezentai coeficienii
de consangvinitate pentru diferite tipuri de cstorii consangvine.
Aprecierea nrudirii dintr-o populaie poate fi realizat prin msurarea scderii
heterozigozitii fat de populaiile unde ncrucirile se fac la ntmplare.
Spre deosebire de afeciunile din populaiile stratificate, n care fiecare subgrup are o
frecven crescut a ctorva alele, tipurile de boli recesive care apar la descendenii
cstoriilor consangvine sunt reprezentate de boli foarte rare, care de obicei apar numai n
acea familie, nu i la ali membri ai comunitii.
Tabelul 9.5 Coeficienii de nrudire i de consanguinitate n diferite tipuri de cstorii
Tip de cstorie Proporia de alele n comun F (coeficient de
(coeficient de nrudire) consangvinitate)
Printe - copil 1/2 1/4
Frate - sor 1/2 1/4
Frai vitregi 1/4 1/8
Unchi nepoat 1/4 1/8
Mtu - nepot
Veri gradul I 1/8 1/16
Veri gradul II 1/32 1/64
Veri gradul III 1/128 1/256
Stratificarea se refer la formarea de izolate n cadrul unei populaii, fiecare
grup avnd anumite afeciuni mai frecvente;
184 Genetica populaiilor

Cstoriile asortative sunt cstorii ntre indivizi cu caracteristici similare (tip


pozitiv) sau total opuse (tip negativ); cele de tip pozitiv modific frecvena
genelor n populaie;
Cstoriile consangvine sunt cstorii ntre persoane nrudite i duc la apariia
de afeciuni recesive rare (nentlnite la ali indivizi din acea populaie);
nrudirea ntre 2 indivizi se msoar prin coeficientul de consangvinitate i
coeficientul de nrudire.

2. POPULAIILE REDUSE
Pentru motive diferite (geografice, religioase, politice) un subgrup restrns dintr-o
populaie se poate izola fizic i/sau social de restul populaiei formnd un izolat genetic. n
populaiile mici se poate produce un fenomen care modific echilibrul Hardy - Weinberg,
numit deriva genetic ntmpltoare.
Spre deosebire de populaiile mari, n care variaiile numrului copiilor indivizilor cu
genotipuri diferite nu influeneaz semnificativ frecvena genelor, n populaiile mici
asemenea variaii pot modifica, uneori considerabil, aceast frecven. Dac ntr-o astfel de
populaie, gena "A" este mai frecvent dect alela "a" i indivizii cu gena "a" nu au copii sau
nu o transmit la descendeni, atunci dup cteva generaii, gena "a" va dispare iar gena "A"
se va fixa mai puternic. Astfel se poate explica frecvena crescut a unor grupe sanguine sau
boli genetice n anumite populaii mici, dar este greu de acceptat c deriva genetic este
unica cauz a fenomenului.
O alt explicaie a incidenei mari a unor afeciuni genetice n anumite populaii este
efectul de fondator. Dac membrii fondatori ai unui subgrup au o gen mutant recesiv
rar, prin ncrucirile ulterioare n cadrul subgrupei populaionale respective se produce o
homozigotare frecvent i o cretere a incidenei bolii produs de gena mutant. Se cunosc
mai multe exemple: frecvena crescut a bolii Huntington n regiunea lacului Maracaibo din
Venezuela, a tirozinemiei n regiunea francez a Canadei sau a porfiriei variegata n Africa
de Sud. Ultimul exemplu este sugestiv pentru efectul de fondator. n Africa de Sud exist la
ora actual circa un milion de persoane de origine afrikaans. Acetia reprezint urmaii unui
mic grup de origine olandez care au emigrat n colonia Cape Town n secolul XVII. Unul
dintre membrii fondatori a prezentat porfiria variegata, o boal dominant autosomal,
caracterizat prin fotosensibilitate i fenomene neuroviscerale. Prin ncruciare preferenial,
frecvena bolnavilor este astzi de 3/1.000, mult mai mare dect cea din Olanda sau alte ri
ale lumii.
O aciune combinat a derivei genetice i efectului de fondator s-a nregistrat n
Finlanda, unde populaia a fost mult timp izolat genetic, geografic, lingvistic i cultural. La
acest fenomen s-a adugat explozia demografic din ultimele secole. Aceti factori au
determinat o frecven crescut n Finlanda a circa 20 de boli genetice, rare n alte zone ale
lumii (sindromul nefrotic congenital, aspartilglicosaminuria, coroideremia etc.).
Deriva genetic se refer la populaiile mici, n care creterea sau scderea
numrului de descendeni ai unei persoane afectate duce la modificarea
semnificativ a frecvenelor genice i genotipice.
Efectul de fondator apare atunci cnd unul dintre indivizii care iniiaz o
comunitate prezint o afeciune ce va fi transmis la descendenii si; boala
devine mai frecvent dect n alte comuniti.

3. MUTAIILE
Genetica populaiilor 185

Mutaiile sunt modificri accidentale, permanente i ereditare, care determin o


modificare a functiei unei gene, ducnd la apariia unor caracteristici noi utile, neutre sau
defavorabile. Mutaiile favorabile au jucat un rol important n evoluia biologic, culminnd
cu apariia omului i evoluia acestuia. Majoritatea mutaiilor noi sunt ns defavorabile i
tind s rup echilibrul genic din populaie.
Amploarea efectului defavorabil al unei mutaii poate fi apreciat prin consecinele
acesteia asupra capacitii biologice de supravieuire i reproducere a individului (fitness). Ea
reprezint principalul factor care determin dac o gen mutant dispare imediat,
supravieuieste cteva generaii sau devine o alel predominant.
O mutaie poate fi letal atunci cnd nu se transmite la generaia urmtoare deoarece
afecteaz supravieuirea sau reproducerea (produce moarte sau sterilitate). De exemplu,
osteogenesis imperfecta tip 2, sindromul Apert sau displazia tanatoforic sunt determinate de
mutaii care nu se pot transmite la descendeni, iar aceste boli au caracter sporadic. Mutaiile
pot fi subletale cnd reduc rata de reproducere, cum este cazul n acondroplazie, unde
indicele de fertilitate al bolnavilor este 0,20.
Mutaiile se produc continuu, iar efectele lor defavorabile realizeaz n ansamblu
povara genetic a populaiei, reprezentat de reducerea capacitii reproductive indus global
de toate mutaiile existente la indivizii unei populaii. Mutaiile dominante autosomale sau
situate pe cromosomul X i cele recesive localizate pe cromosomul X se exprim la
heterozigoi, respectiv hemizigoi. n schimb, mutaiile recesive, destul de frecvente, nu se
manifest la heterozigoi. Analiza statistic a populaiilor panmictice a artat c fiecare
persoan normal are n stare heterozigot 3-5 gene recesive, letale la homozigoi, dar
acestea difer de la o persoan la alta.
Efectul negativ al unor mutaii este influenat i contrabalansat de selecie, pstrndu-
se astfel un echilibru genic. Meninerea constant a unei frecvene genice se realizeaz prin
nlocuirea genelor anormale pierdute prin deces sau sterilitate prin mutaii noi n generaia
urmtoare.
Pentru majoritatea genelor umane rata de mutaie este relativ mic, de ordinul a 10-6-5
per locus/gamet/generaie. Dintre excepiile de la aceast regul pot fi citate
neurofibromatoza tip 1 i miopatia Duchenne n care rata mutaiilor este de ordinul 10-4.
Fenomenul poate fi explicat n distrofia Duchenne prin dimensiunea foarte mare a genei
(>2.000Kb) care o face mai vulnerabil la aciunea agenilor mutageni.
Factorii de mediu care produc mutaii la om sunt reprezentai de radiaiile ionizante i
diferii ageni chimici. La aceti factori se adaug efectul vrstei paterne, caracterizat prin
creterea frecvenei mutaiilor dominante noi odat cu creterea vrstei brbatului, riscul
pentru astfel de mutaii fiind de 0.5 - 1% la copiii brbailor peste 40 de ani.
Mutaiile letale apar n majoritatea cazurilor sub form de cazuri sporadice;
rareori apar n fratrii (mozaicism gonadic);
Mutaiile subletale reduc rata de reproducere, frecvena fiind meninut prin
apariia de mutaii noi.

4. SELECIA
Selecia reprezint aciunea factorilor de mediu asupra unui anumit genotip.
Genotipurile dezavantajoase sunt selectate negativ (eliminate) i contribuie cu puine gene la
fondul generaiei urmtoare. n schimb, genotipurile avantajoase sunt selectate pozitiv
(meninute) i contribuie cu un numr mare de gene la generaia urmtoare. Astfel, selecia
186 Genetica populaiilor

stabilete cota de gene prin care indivizii cu genotipuri diferite contribuie la fondul comun de
gene al populaiei n funcie de viabilitatea i fertilitatea lor.
Teoria darwinist consider c selecia natural a constituit un factor crucial al
evoluiei. Indivizii cei mai api ntr-un anumit mediu supravieuiesc i se reproduc. n
concepia actual selecia este consecina unui indice de fertilitate diferit al anumitor
fenotipuri produse de genotipuri ce rezult prin mutaii. Selecia acioneaz prin diminuarea
sau creterea aptitudinii biologice de supravieuire i reproducere a indivizilor. Selecia
favorizeaz indivizii cu cea mai ridicat capacitate de reproducere i elimin variaiile care
slbesc potenialul reproductiv.
Indicele de fertilitate msoar aptitudinea reproductiv a unui individ i contribuia
acestuia la fondul genetic al generaiei urmtoare. Valoarea acestui indice variaz ntre 0
(alel letal sau care produce sterilitate) i 1 (alel normal ). Indicele de fertilitate este
parametrul cel mai util n compararea diferitelor genotipuri ntr-o populaie, dar el este
valabil n contextul unui mediu particular n care exist o diferen de adaptare la mediu.
Mutaiile produse n regiunile necodante ale genelor sau n segmentele intergenice
sunt neutre din punct de vedere al efectului lor fenotipic. n aceste cazuri variaia lor n
populaie este determinat de ntmplare i nu de selecie. n schimb, mutaiile cu efecte
negative, defavorabile, sunt cu certitudine supuse seleciei, care uneori este foarte eficient.
Alelele mutante dominante sunt supuse direct seleciei, care acioneaz rapid n sensul
eliminrii mutaiei. n schimb, genele mutante recesive sunt nemanifeste la heterozigoi, iar
efectul seleciei este foarte lent.
Selecia natural i mutaiile intervin concomitent pentru a crea n populaie un
echilibru genetic stabil. Acesta poate fi realizat prin dou mecanisme:
presiunea de selecie = presiunea de mutaie - rata de eliminarea a caracterului anormal este
echilibrat de apariia unor mutaii noi;
presiunea de selecie = presiunea de mutaie + avantajul selectiv al heterozigoilor - rata
mutaiilor este mic, dar frecvena genei mutante este crescut, datorit avantajului
selectiv al heterozigoilor.
Teoretic exist patru moduri de aciune a seleciei naturale: contra mutaiilor
dominante autosomale, contra homozigoilor (sau hemizigoilor) recesivi, contra
heterozigoilor i n favoarea heterozigoilor. Primele trei tipuri duc la o incapacitate n
transmiterea genei, prin reducerea duratei de supravieuire i/sau sterilitate (infertilitate),
indicele de fertilitate scznd spre zero. Frecvenele actuale ale alelelor mutante sunt
rezultatul echilibrului ntre "pierdere" prin selecie i "ctig" prin mutaii noi. Al patrulea tip
de aciune al seleciei naturale favorizeaz heterozigoii comparativ cu ambele tipuri de
homozigoi.
Selecia contra mutaiilor dominante autosomale acioneaz astfel nct gena
defavorabil este supus direct seleciei, deoarece ea se manifest fenotipic att la
heterozigoi, ct i la homozigoi. Selecia acioneaz rapid, iar transmiterea mutaiei la
generaiile urmtoare depinde de aptitudinile de supravieuire i reproducere ale indivizilor
ce au mutaia. n bolile dominant autosomale cu indice de fertilitate 0 cazurile noi rezult
doar prin mutaii de novo. n bolile dominante subletale, cu rat de reproducere redus,
numai o parte din genele anormale trec de la o generaie la alta. Restul cazurilor de boal
sunt consecina unor mutaii noi.
Selecia contra mutaiilor recesive defavorabile este mai puin eficient i foarte lent,
deoarece numai o mic proporie a acestor gene sunt manifeste (la homozigoi) n majoritatea
cazurilor, gena este nemanifest, fiind prezent la heterozigoi, care au un indice de fertilitate
normal.
Genetica populaiilor 187

n mutaiile recesive ale genelor situate pe cromosomul X selecia se face contra


brbailor hemizigoi. n unele boli recesive letale, precum n distrofia muscular Duchenne,
brbaii afectai nu se reproduc, iar gena mutant este transmis exclusiv de femeile
purttoare. n aceste boli, 1/3 din genele mutante dispar n fiecare generaie, fiind nlocuite
prin mutaii noi. n bolile recesive cu transmitere legat de cromosomul X mai puin severe,
precum hemofilia, o parte dintre brbaii afectai se pot reproduce, transmind gena
anormal la toate fiicele, iar proporia de bolnavi rezultai prin mutaii noi este de
aproximativ 15 %.
Selecia contra heterozigoilor este rareori prezent. De exemplu, n cazul sistemului
de grup sanguin Rh a existat o astfel de selecie la femeile Rh negative (dd) o selecie contra
feilor Rh pozitivi, heterozigoi (Dd) care dezvolt boala hemolitic a nou-nscutului. La ora
actual, n condiiile n care incompatibilitatea materno-fetal poate fi prezent, selecia
contra heterozigoilor nu va mai avea loc i, n timp, va crete incidena alelei recesive.
Selecia n favoarea heterozigoilor apare n anumite boli n care aceste persoane au
un avantaj selectiv fa de ambele tipuri de genotipuri homozigote. n aceste condiii apare o
cretere a frecvenei genei anormale, chiar dac mutaia reduce sever supravieuirea i
reproducerea la homozigoii recesivi (aa). Exemplul clasic de astfel de avantaj este cele al
heterozigoilor pentru sicklemie (dreponocitoz) care sunt rezisteni la malarie. n regiunile
n care malaria este endemic (bazinul Mediteranean, Asia de Sud-Est) homozigoii normali
(NN) sunt vulnerabili la infecie i vor avea o fertilitate mai redus comparativ cu
heterozigoii, n eritrocitele crora nu se pot dezvolta paraziii din specia Plasmodium. n
consecin, n aceste regiuni, frecvena genei mutante pentru HbS a crescut n timp. Protecia
heterozigoilor contra malariei reprezint o explicaie plauzbil i pentru frecvenele crescute
ale altor gene mutante cu efect asupra hematiilor: hemoblobina C, talasemie, deficit de
glucozo-6-fosfatdehidrogenaz (G6PD).
Selecia reprezint aciunea factorilor de mediu asupra unui anumit genotip;
Exist patru moduri de aciune a seleciei naturale: contra mutaiilor
dominante autosomale, contra homozigoilor (sau hemizigoilor) recesivi,
contra heterozigoilor i n favoarea heterozigoilor.

5. MIGRAIILE I FLUXUL GENIC


Migraiile unui grup etnic dintr-o zon geografic n alta i cstoriile mixte cu
populaia indigen (cu o structur genetic diferit) pot modifica frecvenele alelice n cele
dou populaii. Se produce fenomenul de flux genic, definit ca o difuziune lent a genelor
dincolo de barierele rasiale. Procesul implic populaii mari i o modificare gradat a
frecvenelor genice. n urma imigrrii, fondul genic al populaiei gazd se mbogete.
O dovad a fluxului genic este scderea gradat a frecvenei grupului sanguin B de la
25-30 % n Estul Asiei la 6-8 % n populaiile Europei de Vest, datorit n mare msur
migraiilor grupurilor asiatice de la Est la Vest i amestecului acestora cu populaiile europene.
n general, se apreciaz c 70-80 % din totalul genelor noi dintr-o populaie sunt gene
"imigrate", migraia fiind considerat o surs important de variaii ereditare.
Migraiile modific frecvenele genice prin introducerea de alele noi ntr-o
populaie;
Distribuia frecvenelor alelice frecvent reflect evenimente istorice, bariere
geografice i diferene lingvistice.
188 Genetica populaiilor

D. MODUL DE APLICARE A LEGII HARDY -


WEINBERG N BOLILE MONOGENICE
1. BOLI DOMINANT AUTOSOMALE
n cazul bolilor dominant autosomale, legea Hardy - Weinberg se aplic innd cont
de urmtoarele particulariti:
frecvena p a genei mutante A, este foarte mic fa de frecvena q a genei normale n;
frecvena heterozigoilor An (2pq) este mult mai mare dect frecvena homozigoilor
anormali AA (p2).
n condiiile n care p2<<2pq poate fi explicat prezena unui numr foarte mic de
homozigoi afectai. n acelai timp, deoarece p este foarte mic, q se aproximeaz cu 1, iar
frecvena bolii va fi de aproximativ dou ori frecvena genei mutante (2p).
2. BOLI RECESIV AUTOSOMALE
n bolile recesiv autosomale, legea Hardy - Weinberg permite calcularea frecvenei
heterozigoilor folosind frecvena genei anormale sau a bolii n populaie. n astfel de boli
afeciunea este prezent exclusiv la homozigoii aa i astfel frecvena bolii va fi egal cu
frecvena homozigoilor aa, reprezentat prin termenul q2;
n bolile recesive rare, q este foarte mic, iar p se aproximeaz cu 1, astfel c frecvena
heterozigoilor este aproximativ 2q, fiind mult mai mare dect frecvena bolii (2pq >> q2). n
aceste condiii, majoritatea genelor mutante din populaie se gsesc la heterozigoii Na.
3. BOLI RECESIVE CU TRANSMITERE LEGAT DE
CROMOSOMUL X
n bolile recesive legate de X, legea Hardy - Weinberg se poate aplica numai la
femei, deoarece acestea au 2 alele pentru fiecare locus de pe cromosomul X. Brbaii au
numai o copie a fiecrei gene de pe cromosomul X, iar frecvena genotipurilor XNY i XaY
este dat de termenii p i q. Astfel la brbai, frecvena genei anormale (q) este egal cu
frecvena bolii. Numrul de femei afectate (XaXa) este mult mai mic dect cel al brbailor
afectai (XaY) deoarece q>q2, aspect accentuat n bolile recesive rare. n schimb numrul de
heterozigote XNXa, sntoase (2q) este dublu comparativ cu brbaii afectai (q).
n populaia general aproximativ 2/3 din genele mutante recesive de pe cromosomul
X se gsesc la femeile purttoare, iar 1/3 la brbaii afectai.

II. APLICAIILE PRACTICE


1. Estimarea frecvenei purttorilor sntoi (Na) ai unei gene recesive autosomale se face
uor cnd se cunoate frecvena bolii. De exemplu, cnd frecvena bolii este 1/ 10.000, frecvena
heterozigoilor Na este de aproximativ 1/50.
q2 = 1/ 10.000 q = 1/ 100
p + q = 1 p = 1 q = 99/100 p1
innd cont de relaiile de mai sus:
2pq = 2 x 1 x 1/100 = 1/ 50.
2. Estimarea ratei mutaiilor se poate face folosind dou metode: direct sau indirect.
Metoda direct se poate aplica n bolile dominant autosomale cu penetran complet, cnd
afeciunea este ntotdeauna prezent la heterozigoi. n aceste cazuri aprecierea ratei mutaiilor se poate
face prin raportarea numrului de cazuri noi la numrul total de nateri. Metoda se aplic, de asemenea,
Genetica populaiilor 189

n bolile dominant autosomale n care capacitatea reproductiv este complet compromis (indice de
fertilitate 0) n care toate cazurile noi sunt rezultatul unor mutaii de novo.
Metoda indirect se aplic n bolile dominant autosomale n care capacitatea reproductiv nu
este complet compromis, iar boala se afl n echilibru Hardy - Weinberg. n aceast situaie, genele
pierdute datorit reproducerii sczute a indivizilor afectai sunt nlocuite de mutaiile noi. Frecvena
mutaiilor noi se poate calcula folosind diferite formule matematice.
3. Determinarea potenialului mutagen este necesar pentru aprecierea efectelor mutagenice
ale radiaiilor ionizante sau ale unor ageni chimici. n acest caz, trebuie estimat rata mutaiilor i
modul n care acestea modific incidena bolii n populaie.

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTOARELE NOIUNI:
Populaie Legea Hardy-Weinberg Cstorie panmictic
ncruciare asortativ Coeficient de nrudire Coeficient de consanguinitate
Deriva genetic Efect de fondator Mutaii letale
Mutaii subletale Selecia Indicele de fertilitate
Migraiile

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Enunai legea Hardy- Weinberg.
2. Care sunt condiiile n care se aplic legea Hardy- Weinberg?
3. Care sunt factorii care pot modifica echilibrul Hardy- Weinberg?
4. Enunai i comentai cteva aplicaii ale legii Hardy- Weinberg.
5. Care sunt particularitile legii Hardy- Weinberg pentru boli autosomal dominante, autosomal
recesive i recesive legate de X?
6. Ce nu se ntmpl ntr-o populaie aflat n echilibru Hardy- Weinberg?
7. Cum este folosit ecuaia Hardy- Weinberg pentru a prezice recurena trsturilor recesive legate
de X?
8. Exemplificai cum modific frecvenele genice din echilibrul Hardy- Weinberg fiecare din
urmtorii factori:
cstoriile nentmpltoare;
migraia;
cstoriile asortative;
deriva genetic;
mutaiile.
9. De ce persist n populaie o alel mutant atunci cnd este n stare homozigot?
10. Dai un exemplu de alel mutant care protejeaz mpotriva bolilor infecioase.

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun dintre cele
enunate ("complement simplu"):
1. Fibroza chistic este cea mai comun boal recesiv autosomal la populaia alb, avnd o
frecven de 1/ 2.500 nou-nscui. Care este frecvena purttorilor heterozigoi de fibroz chistic n
aceast populaie?
A. 1/ 25; B. 2/ 25; C. 1/ 50; D. 1/ 2.500; E. 2/ 2.500.
2. Pentru o boal recesiv autosomal cu frecvena heterozigoilor 1/ 500, care este frecvena bolii
n populaie?
A. 1/ 100; B. 1/ 1.000.000; C. 1/ 1.000; D. 1/ 10.000; E. Oricare rspuns.
190 Genetica populaiilor

3. Incidena genei pentru mucoviscidoz este 1/ 50. Care este incidena heterozigoilor n
populaie:
A. 1/ 1.250; B. 1/ 625; C. 1/ 50; D. 1/ 25; E. 1/ 10.
4. n cazul unei boli recesive legate de cromosomul X frecvena n populaie a brbailor afectai
este 1/200. Care este frecvena femeilor purttoare n populaie?
A. 1/40.000; B. 1/100; C. 1/10.000; D. 1/200; E. 1/50.
5. Frecvena genei anormale pentru o boal autosomal dominant este 1/500. Care este frecvena
indivizilor afectai n acea populaie?
A. 1/100; B. 1/1.000; C. 1/250; D. 1/250.000; E. 1/50.
6. ntr-o populaie pentru un anumit locus exist dou alele: A i a. Cunoscnd c frecvena genei
A este 0,7 calculai care este frecvena persoanelor homozigote aa?
A. 5/100 B. 3/100 C. 9/100 D 1/1000 E. 1/50
6. ntr-o populaie n echilibru exist trei genotipuri n urmtoarele proporii: A/A, 0,81; A/a, 0,18;
a/a. 0,01.
a. Care sunt frecvenele genelor A i a?
A. 50%/50% B.60%/40% C. 70%/30% D. 80%/20% E. 90%/10%
b. Care vor fi frecvenele lor generaia urmtoare?
A. 50%/50% B.60%/40% C. 70%/30% D. 80%/20% E. 90%/10%
7. Frecvena beta talasemiei n populaia italian este de 4%. Care este :
a. Frecvena genei mutante pentru beta talasemie (presupunnd c exist numai o mutaie n
aceast populaie);
A. 50% B.40% C. 30% D. 20% E.10%
b. Incidena feilor sau nou nscuilor afectai din aceast populaie;
A. 50% B.4% C. 15% D. 20% E.10%
c. Incidena beta talasemiei printre urmaii cuplurilor n care ambii membri sunt heterozigoi.
A. 50% B.100% C. 75% D. 25% E.10%
8. La consult genetic se prezint cuplul Popescu Ion (sntos, n vrst de 35 de ani) i Popescu
Maria (sntoas, n vrst de 30 de ani) care dorete s afle riscul de a avea un descendent afectat,
deoarece n familia lor exist cazuri de mucoviscidoz. Anamneza reproductiv a cuplului relev: un
biat sntos, o fat sntoas, un avort spontan cu ft sntos, iar n prezent Maria este nsrcinat,
sarcin n vrst de 20 de sptmni cu ft de sex masculin. Ion i Maria sunt veri de gradul II (bunicul
patern a lui Ion i bunica matern a Mariei au fost frai). Prinii lui Ion i prinii Mariei sunt toi
sntoi. Ion are o sor mai mare Elena, sntoas, mritat cu un brbat sntos nenrudit, care
momentan este nsrcinat, sarcin n vrst de 10 sptmni. Maria este cea mai mare dintr-o fratrie de
3 persoane. Ea are un frate mai mic, Emil, sntos, cstorit cu o femeie sntoas nenrudit. Cei doi
au dou fete gemene monozigote sntoase, iar momentan soia lui Emil este nsrcinat, sarcin n
vrst de 16 sptmni, cu ft de sex feminin. Maria are i o sor mai mic Rodica, afectat, care este
mritat cu un brbat sntos, nenrudit. Rodica are un biat sntos i dou fete sntoase. Bunicul
patern a lui Ion i bunica matern a Mariei au mai avut o sor mai mic afectat, care a murit datorit
unei infecii respiratorii grave. tiind c frecvena bolii n populaia caucazian este de 1/2500 de nou-
nscui, rspundei la urmtoarele ntrebri:
a. Care este tipul de transmitere al afeciunii prezente n familie ? Justificai opiunea.
A. Recesiv autosomal. B. Recesiv legat de cromosomul X
C Dominant autosomal. B. Dominant legat de cromosomul X
b. Care este riscul cuplului consultant de a avea un copil afectat ?
A. 1/4 B. 1/8 C. 1/24 D. 1/50 E. 1/100
c. Care ar fi riscul lui Ion de a avea o fat bolnav, dac s-ar fi cstorit cu o femeie nenrudit
?
A. 1/4 B. 1/200 C. 1/24 D. 1/400 E. 1/100
Genetica populaiilor 191

d. Care este riscul Elenei de a avea un copil afectat ?


A. 1/4 B. 1/200 C. 1/24 D. 1/400 E. 1/100
e. Care este riscul soiei lui Emil de a avea un copil bolnav la sarcina n curs ?
A. 1/150 B. 1/200 C. 1/24 D. 1/400 E. 1/100
f. Care este riscul Rodici de a avea un copil bolnav ?
A. 1/4 B. 1/200 C. 1/24 D. 1/50 E. 1/100
9. Cuplul Vasile i Ana se prezint la consultaie, deoarece sora Anei, Maria, are o form de
mucopolizaharidoz (sindrom Hurler) i ei vor s tie dac au risc s aib un copil cu aceast afeciune.
Sindromul Hurler este o afeciune cu transmitere autosomal recesiv, cu o frecven n populaie de
1/90.000.
a. Dac Vasile i Ana nu sunt consangvini, care este riscul pentru ca primul lor copil s aib
sindromul Hurler?
A. 1/200 B. 1/400 C. 1/24 D. 1/900 E. 1/100
b.Dac ei sunt veri de gradul nti, care este riscul?
A. 1/4 B. 1/200 C. 1/24 D. 1/400 E. 1/100
10. Tirozinemia de tip autosomal recesiv are o inciden de 1/625 ntr-o populaie din Moldova i
1/10.000 n alt populaie. Care este frecvena alelei mutante n cele 2 grupuri?
A. 1/25 i 1/50; B. 1/50 i 1/5 C. 1/50 i 1/100 D.1/2 i 1/4 E. 1/8 i 1/64
11. n Finlanda, frecvena purttorilor genei anormale pentru epilepsia de tip mioclonic (boal cu
transmitere recesiv autosomal) este de 1%. Dou persoane nenrudite, care nu au cazuri de boal n
familie doresc s afle riscul de a avea un copil afectat. Care este valoarea acestui risc?
A. 1/400 B. 1/2.000 C. 1/24.000 D. 1/40.000 E. 1/100.000
12. Hemofilia prin deficit al factorului IX al coagulrii afecteaz 1/190 evrei din Israel i
1/1.000.000 de brbai din alte grupe populaionale (japonezi, chinezi, germani, italieni, afro-americani,
englezi, indieni i arabi).
a. Care este frecvena genei mutante n populaia din Israel?
A. 1/400 B. 1/2.000 C. 1/24 D. 1/40 E. 1/190
b. Care este frecvena alelei normale n aceast populaie?
A. 399/400 B. 1.999/2.000 C. 23/24 D. 39/40 E. 189/190
c. Calculai proporia de femei heterozigote n populaia din Israel.
A. 1/400 B. 1/1.000 C. 1/12 D. 1/40 E. 1/95
10. CONSULTUL GENETIC

I. DATE TEORETICE
Consultul genetic este un act medical specializat i complex, care vizeaz stabilirea
unui diagnostic de certitudine a bolii, precizarea implicrii factorilor genetici n patogenia
afeciunii i care, obligatoriu, trebuie finalizat prin acordarea sfatului genetic att bolnavului,
ct i familiei acestuia.
Consultul genetic este realizat de un medic specialist n Genetic medical i, de
obicei, este consecutiv unui consult clinic efectuat de un medic cu o alt specialitate.

A. PARTICULARITILE CARACTERELOR EREDITARE


Caracterele ereditare caractere care pot fi motenite pot fi normale sau
anormale (boli ereditare). n cazul caracterelor ereditare, exist ntotdeauna o component
genetic, uneori extrem de important, alteori abia detectabil. Identificarea prezenei
componentei ereditare este esenial n cazul consultului genetic, dar deseori este dificil.
Prezena acestei componente poate fi sugerat de existena unora dintre urmtoarele
particulariti: distribuia familial, transmiterea genealogic, manifestarea congenital,
identitatea caracterului la gemenii monozogoi, asocierea cu un marker genetic, prezena de
proteine anormale, prezena unor anomalii cromosomice sau frecvena diferit n populaii
diferite. Totui este important de reinut c nici unul dintre criteriile prezentate mai jos, luat
separat, nu are valoare absolut i nu permite stabilirea naturii ereditare a unui caracter, acest
lucru fiind posibil numai n condiiile n care mai multe particulariti sunt prezente
concomitent.
1. DISTRIBUIA FAMILIAL
Distribuia familial a unui caracter ereditar este reprezentat de frecvena mai mare a
anomaliei la membrii unei familii comparativ cu populaia general. Acest criteriu nu este
absolut i nici suficient pentru a stabili natura ereditar a unei boli, deoarece:
uneori o boal ereditar poate apare sporadic, fiind consecina unei mutaii de novo;
exist boli neereditare care au concentrare familial crescut, cum ar fi: gua endemic,
tuberculoza, intoxicaiile etc.
Pentru aprecierea distribuiei familiale a unui caracter se folosete testul concentrrii
familiale, care reprezint raportul dintre incidena afeciunii la rudele probanzilor, fa de
incidena afeciunii/ caracterului n populaia general. O valoare mai mare de 2 indic o
participare important a factorilor genetici.
2. TRANSMITEREA GENEALOGIC
Transmiterea genealogic se caracterizeaz prin motenirea unui caracter de la prini
i transmiterea lui la descendeni. Nu este un criteriu absolut, deoarece:
Consultul genetic 193

pot exista caractere ereditare care nu se transmit la descendeni de exemplu disgeneziile


gonadice de tipul 45,X (sindrom Turner) i 47,XXY (sindrom Klinefelter) dei sunt
afeciuni genetice, datorit sterilitii primare pe care o induc nu se pot transmit la
descendeni, o situaie similar fiind ntlnit n bolile genetice care determin decesul
persoanelor afectate n timpul copilriei, nainte de a atinge vrsta reproductiv, cnd ar
fi posibil transmiterea mutaiei la descendeni;
unele caractere neereditare pot fi transmise transplacentar de la mam la copii, mimnd o
transmitere genealogic de exemplu, o femeie cu sifilis va nate un copil cu sifilis
congenital, datorit trecerii parazitului Treponema pallidum prin bariera placentar;
3. MANIFESTAREA CONGENITAL
Manifestarea congenital, caracterizat prin prezena unei anumite afeciuni nc de la
natere, nu este valabil pentru toate bolile ereditare, deoarece unele boli de natur ereditar nu
se manifest la natere de exemplu hipodonia sau anomaliile aparatului reproductiv. Pe de
alt parte, nu orice caracter congenital este i ereditar, deoarece exist numeroase malformaii
congenitale datorite aciunii factorilor de mediu asupra ftului de exemplu focomelia42 indus
de tratamentul simptomatic cu talidomid a greurilor din timpul sarcinii.
4. IDENTITATEA CARACTERULUI LA GEMENII MONOZIGOI
Gemenii monozigoi sunt genetic identici, deoarece provin din aceeai celul, n timp
ce gemenii dizigoi difer genetic, fiind doi frai obinuii care ns s-au dezvoltat n acelai
timp. Datorit acestor particulariti, n cazul prezenei unei afeciuni provocate exclusiv de
modificri genetice, concordana afectrii este de 100% la gemenii monozigoi. Dac
afeciunea sau caracterul normal este multifactorial, concordana la gemenii monozigoi
scade, dar valoarea acesteia este mai mare dect cea observat la gemenii dizigoi. Prin
compararea concordanelor la gemenii monozigoi i dizigoi se poate identifica valoarea
participrii componentei genetice (vezi capitolul Ereditatea multifactorial).
5. ASOCIEREA CU UN MARKER GENETIC
n unele cazuri, prin studii statistice, a fost identificat asocierea unei boli genetice cu
un caracter fenotipic normal, considerat marker genetic, asociere care este mai frecvent
dect cea presupus pe baza analizei frecvenei separate a celor dou caractere. Asocierea
poate fi explicat astfel:
genele pentru cele dou caractere sunt nlnuite, ocupnd loci nvecinai;
una dintre gene favorizeaz apariia unei tulburri independente astfel poate fi frecvena
crescut a ulcerului duodenal la persoanele cu grup sanguin 0;
o gen are efecte multiple (pleiotrope).
6. APARIIA SPONTAN
n multe boli genetice exist n diverse familii cazuri izolate, a cror apariie poate fi
explicat de prezena unor mutaii noi. Aceast particularitate trebuie obligatoriu analizat
asociat cu alte particulariti.

7. PREZENA ANOMALIILOR CROMOSOMICE


42Focomelie anomalie congenital caracterizat prin ataarea minilor i plantelor direct la centura
scapular, respectiv pelvin, cellalte segmente ale membrelor fiind absente
194 Consultul genetic

Orice anomalie cromosomic este i genetic, deoarece implic afectarea unor


segmente mai mari sau mai mici de material genetic. Totui, analiza cromosomic nu este
obligatorie n toate afeciunile presupuse genetice, deoarece metoda este incapabil s
detecteze mutaii genice. De aceea, un cariotip normal nu exclude prezena unui caracter
anormal la subiectul cercetat.
8. FRECVENA DIFERIT N POPULAII DIFERITE
Frecvena diferit a genelor n diverse populaii este rezultatul unei selecii naturale, al
crei efect a fost concentrarea anumitor gene ntr-o anumit regiune geografic. De exemplu,
unele mutaii genice, precum cele care determin deficiena n glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaz sau unele hemoglobinopatii sunt mai frecvente n zonele n care malaria este o
maladie endemic, deoarece heterozigoii pentru aceste afeciuni sunt imuni la aciunea
parazitului (Plasmodium falciparum) care determin paludismul. n condiiile n care mult
timp malaria a fost o boal incurabil, heterozigoii pentru bolile citate mai sus aveau o
speran de via mai mare dect cea a indivizilor normali, iar prin cstoria lor cu indivizi de
asemenea heterozigoi a fost favorizat perpetuarea i creterea frecvenei mutaiei n
populaia respectiv. O altfel de situaie exist n cazul izolatelor umane din punct de vedere
geografic, etnic sau religios, n care prin cstoriile consanguine s-a realizat un fond comun
de gene mutante.

B. OBIECTIVELE CONSULTULUI GENETIC


Consultul genetic vizeaz trei obiective principale: stabilirea diagnosticului bolii,
stabilirea implicrii factorilor genetici n patogenia bolii i acordarea sfatului genetic.
Este obligatoriu ca diagnosticul bolii s fie corect i complet. Pentru realizarea unui
diagnostic corect trebuie stabilit o asociere corect a semnelor i simptomelor, punnd
accent pe semnele eseniale ale afeciunii. n caz contrar se poate ajunge la ipoteze eronate de
diagnostic. Diagnosticul complet implic verificarea tuturor aparatelor i sistemelor, astfel
nct s nu fie ignorate o serie de localizri mai puin obinuite. Pentru realizarea acestor
deziderate sunt necesare colaborri interdisciplinare cu ali clinicieni sau specialiti n
explorri, geneticianul fiind cel care stabilete diagnosticul final.
Stabilirea naturii sau a componentei genetice a bolii este o activitate specific
medicului genetician, care trebuie s diferenieze bolile genetice de cele condiionat genetice
sau negenetice. Aceasta se realizeaz prin dou categorii de aciuni: anamneza familial i
explorrile genetice.
Anamneza familial este o activitate ce poate fi realizat de orice medic specialist, dar
trebuie realizat impecabil; orice evaluare superficial a unor membri ai familiei poate
duce la concluzii greite cu stabilirea unui diagnostic etiologic incorect; o anamnez
familial bun presupune nu numai contorizarea datelor furnizate de consultant, ci i
examinarea documentelor medicale ale altor persoane afectate din familie i a
fotografiilor de familie, care pot pune n eviden unele trsturi familiale sau existena
unor dismorfii sugestive pentru diagnostic;
Explorrile genetice asigur studierea materialului genetic cromosomi, prin efectuarea
cariotipului sau gene, prin diverse teste moleculare - precum i a efectelor genei mutante
la nivel de protein, esut sau organ.
Sfatul genetic este un act medical specific prin care bolnavul sau rudele cu risc
primesc informaii de la medicul genetician referitoare la natura i consecinele bolii, riscul
de recuren i cile prin care riscul poate fi redus sau prevenit (vezi capitolul 12 Sfatul
genetic).
Consultul genetic 195

Consultul genetic este un act medical specializat i complex prin care se


evalueaz diagnosticul bolii (diagnostic corect i complet prin colaborri
interdisciplinare) se precizeaz implicarea componentei genetice (prin
anamneza familial i teste genetice) i se acord sfat genetic bolnavului sau
familiei sale.

1. CADRU ORGANIZATORIC
Consultul genetic este realizat de ctre un medic genetician care trebuie s aib pe
lng cunotine medicale vaste, necesare nelegerii diagnosticului iniial al altor specialiti
i o pregtire specific n domeniul Geneticii medicale care s-i permit recunoaterea
numeroaselor sindroame din domeniu, a criteriilor de difereniere ntre entiti asemntoare,
indicarea investigaiilor specifice obligatorii pentru stabilirea unui diagnostic corect i
complet, aprecierea riscului de recuren i a posibilitilor de tratament (acolo unde este
posibil). n plus, medicul genetician trebuie s posede caliti psihologice pentru a putea
depi situaiile dificile din domeniu, cu care deseori se confrunt.
Consultul genetic se realizeaz n centre de Genetic medical (n spitale
universitare) sau n cabinete de Genetic medical (pentru spitalele judeene). Centrele de
genetic medical trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
s fie localizate ntr-un spital mare unde s fie posibil explorarea complet clinic i
paraclinic; spitalul trebuie s conin o unitate de ambulator de specialitate i s
permit colaborri interclinice de calitate;
s permit accesul liber al pacienilor;
s fie dotat cu capaciti proprii de explorare (investigaii la nivel cromosomic, biochimic i
molecular).
Consultul genetic este realizat de medicul genetician care trebuie s aib bun
pregtire medical de baz, la care se adaug o pregtire temeinic de
genetic medical, asociat cu certe caliti psihologice;
Consultului genetic are loc n centre sau cabinete de genetic medical care
permit explorarea complet clinic i paraclinic, accesul liber al pacienilor
i sunt dotate cu capaciti proprii de explorare.

2. INDICAIILE CONSULTULUI GENETIC


n mod obinuit, consultul genetic debuteaz cu prezentarea la medicul genetician a
unui pacient sau a unui cuplu.
n cazul pacienilor unici care se adreseaz geneticianului pot exista dou situaii:
Pacientul este sntos, circumstan ntlnit de obicei premarital, n condiiile n care exist
o anamnez familial pozitiv, cei doi membri ai viitorului cuplu fac parte din aceeai
familie (cstorie consanguin) sau consultantul solicit un diagnostic presimptomatic;
Pacientul este bolnav, prezentnd o anomalie congenital, o boal monogenic, retard
mintal, tulburri de sexualizare sau reproducere, o form de cancer ereditar.
Adresarea cuplurilor ctre un centru de genetic medical se produce n urmtoarele
situaii:
preconcepional cnd exist: anamnez familial pozitiv sau consanguinitate, vrst
parental naintat (matern mai mare de 35 ani, patern mai mare de 45 de ani)
expunere la ageni mutageni;
196 Consultul genetic

prenatal n condiia expunerii mamei la ageni teratogeni sau depistarea unor semne
ecografice de alarm;
postnatal n situaia n care cuplul consultant are un copil afectat.
Indicaiile practice ale consultului genetic sunt urmtoarele:
Anamnez familial pozitiv, mai ales dac cuplul consultant este consanguin:
n cazul existenei unor persoane afectate n familie, riscul de recuren al bolii este mai
mare comparativ cu cel al cuplurilor cu anamnez familial negativ;
n cazul cstoriilor consanguine riscul cuplului de a avea un descendent afectat este
crescut, deoarece probabilitatea celor doi prini de a fi heterozigoi pentru o mutaie
recesiv autosomal este mai mare dect cea din populaia general.
Vrst matern avansat (peste 35 ani) crete riscul cuplului de a avea un copil cu trisomie,
n special cu trisomie 21 (sindrom Down) datorit existenei unei corelaii certe ntre
creterea frecvenei nedisjunciilor meiotice i creterea vrstei materne;
Tulburri de sexualizare sau reproducere de multe ori aceste manifestri patologice sunt
consecina unor anomalii cromosomice echilibrate prezente la unul dintre prini, care
dei este normal fenotipic, poate avea copii cu anomalii cromosomice neechilibrate, care
se pot manifesta clinic prin:
Sterilitate un cuplu este considerat steril, n condiiile n care femeia nu a avut nici o
sarcin dup 2 ani de via sexual normal, ritmic, n absena folosirii unor
mijloace contraceptive;
Avorturi spontane, precoce (pn la sfritul lunii a doua de sarcin) i repetate;
Nou nscui mori plurimalformai (vezi capitolul 5 Anomaliile i bolile cromosomice);
Anomalii congenitale multiple:
Prezena unei anomalii congenitale unice nu implic un risc de transmitere la
descendeni, deoarece n majoritatea cazurilor acestea sunt produse de factori de
mediu;
Anomaliile congenitale multiple (asocierea a mai mult de trei anomalii) sunt frecvent
produse de defecte genice sau cromosomice, iar riscul de recuren este semnificativ.
Retard mintal cu sau fr tulburri de comportament:
Retardul mintal uor este datorit unor factori nefavorabili de mediu, aspect dovedit de
dispariia progresiv a deficitului la scoaterea individului din mediul social sau
familial, iar riscul de recuren este cvasinul.
Majoritatea cazurilor de retard mintal moderat sau sever sunt produse de anomalii
genetice (monogenice sau cromosomice) ceea ce implic un risc crescut la
descendeni.
Boal monogenic - indivizii afectai de o astfel de boal au un risc semnificativ de a avea
descendeni bolnavi, riscul depinznd de tipul bolii (recesiv sau dominant) i de sexul
persoanei afectate (vezi capitolul 12 Sfatul genetic)
Boal multifactorial - riscul este crescut n cazul n care exist rude de gradul nti afectate;
Diagnostic prenatal - depistarea unor semne ecografice de alarm la examenul ecografic sau
valori anormale ale triplu testului reprezint o indicaie major de consult genetic (vezi
capitolul 14 Screenigul i diagnosticul prenatal).
Pentru consult genetic se poate adresa o persoan (sntoas sau bolnav)
sau un cuplu (preconcepional, prenatal sau postnatal);
Indicaiile consultului genetic sunt: anamnez familial pozitiv sau
consangvinitate, vrst matern avansat, tulburri de sexualizare sau
reproducere, anomalii congenitale multiple, retard mintal, boal genetic sau
diagnostic prenatal.
Consultul genetic 197

3. ETAPELE CONSULTULUI GENETIC


Consultul genetic se desfoar n mai multe etape, secvena lor fiind urmtoarea:
1. nregistrarea datelor personale i a motivelor de consult - n cadrul acestei etape sunt
analizate i documentele medicale existente;
2. Anamneza familial, materno- fetal, neonatal i postnatal;
3. Examenul fizic corelarea datelor anamnestice cu rezultatele examenului fizic permit
stabilirea unor ipoteze de diagnostic;
4. Examenele paraclinice, inclusiv cele genetice;
5. Analiza i sinteza datelor clinice i paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv i
a celui diferenial;
6. Evaluarea prognosticului, a posibilitilor de recuperare i a riscului genetic;
7. Comunicarea verbal i scris a rezultatelor - comunicarea acestor date trebuie fcut
individualizat, verificnd dac persoanele care s-au adresat geneticianului au neles
interpretarea datelor medicale i valoarea riscului de recuren; comunicarea rezultatului
consultului genetic se face n scris att pacientului (pentru a sublinia nc o dat datele
importante), ct i medicului de familie sau medicului specialist care a trimis pacientul
sau cuplul la consultaie.
Deosebit de important este urmrirea evoluiei bolii la pacienii diagnosticai att
datorit expresivitii variabile a multor boli genetice, ct i datorit apariiei de noi
posibiliti de explorare, diagnostic i tratament.
a. NREGISTRAREA DATELOR MEDICALE ALE PACIENTULUI
nregistrarea datelor personale se face sistematizat, pentru a nu scpa din vedere
detalii ce vor fi ulterior necesare pentru comunicarea cu pacientul i familia sa. Cu aceast
ocazie se nregistreaz i documentele medicale furnizate de specialistul ce trimite pacientul
pentru consultaie.
b. ANAMNEZA FAMILIAL
Anamneza familial se face n mod diferit dac pacientul este copil sau dac este
adult. n cazul unui copil mic se pune accent pe anamneza materno-fetal, neonatal i
postnatal, n timp ce la aduli accentul se pune pe dezvoltarea pubertar, anamneza
reproductiv i istoricul propriu-zis al bolii.
Realizarea unei anamneze corect implic: o bun experien clinic, cunotine
despre evoluia normal fetal i postnatal, abilitate de comunicare, acordarea unui timp
suficient pentru a putea culege toate datele eseniale din istoricul afeciunii.
Anamneza familial furnizeaz informaii utile n urmtoarele domenii:
diagnostic (mai ales n bolile cu expresivitate variabil) deseori este ntlnit situaia cnd
persoane din aceeai familie prezint semne diferite ce sunt interpretate eronat ca entiti
separate, dar care la un examen genetic atent se dovedesc a fi manifestri diferite ale
aceleiai boli (caracter pleiotrop);
originea genetic a bolii anamneza familial identific uneori persoana la care a aprut
mutaia i n raport cu aceasta se poate stabili riscul de recuren al maladiei;
modul de transmitere analiza arborelui genealogic este particular n bolile monogenice,
fiind util pentru stabilirea unui diagnostic corect (de exemplu transmitere tat- fiu n
bolile autosomal dominante sau mam- fiic n bolile autosomal recesive); n bolile
comune ale adultului (afeciuni multifactoriale) deseori este prezent o agregare
familial, fiind posibil calcularea empiric a riscului de recuren.
198 Consultul genetic

Anamneza familial se realizeaz pe baza informaiilor furnizate de pacient sau de


ali membri ai familiei, punndu-se accent asupra rudelor pn la III. Deosebit de utile sunt
documentele medicale care atest informaiile furnizate de pacient i examenul direct al
membrilor familiei (mai ales al rudelor de gradul I). De asemenea, este util examinarea
fotografiilor de familie care pot s sugereze existena unor trsturi familiale sau existena n
familie i a altor persoane afectate (nediagnosticate pn n prezent).
n cadrul anamnezei familiale trebuie nregistrate urmtoarele date:
vrsta matern, patern i a bunicilor n momentul concepiei vrsta matern nanintat
este asociat cu un risc crescut de aneuploidii, n timp ce vrsta patern avansat este
asociat cu un risc crescut de mutaii gametice cu transmitere dominant autosomal;
originea etnic i religioas unele boli sunt mai frecvente n anumite comuniti;
prezena n familie a altor boli sau simptome asemntoare sau nu cazului index - aceste
boli (boli cronice, retard mintal, cancer) pot fi entiti diferite, dar pot reprezenta alte
forme de manifestarea ale aceleiai afeciuni (boli cu expresivitate variabil);
decese n familie se cer date referitoare la: cauze, vrst, rezultate necroptice;
tulburri de reproducere sterilitate, avorturi spontane repetate, nou nscui mori;
caractere morfologice familiale este util examinarea fotografiilor de familie.
Pe baza datelor anamnezei familiale va fi realizat arborele genealogic. Arborele
genealogic reprezint o prezentare schematic a persoanelor dintr-o familie i a relaiilor de
rudenie dintre acestea, folosind o serie de simboluri convenionale, valabile pe plan mondial
i care au fost standardizate la Conferinele internaionale de genetic. Simbolurile folosite
pentru ntocmirea arborelui genealogic sunt prezentate n figura 10.1.
n raport cu rezultatele obinute, anamneza familial poate fi:
pozitiv - cnd exist i alte cazuri de boal n familie;
negativ, dar semnificativ (de exemplu consanguinitate parental);
fals negativ - din diferite motive (date insuficiente, nonpaternitate, mutaii noi, expresivitate
variabil);
real negativ.
Anamneza materno-fetal furnizeaz informaii referitoare la toate stadiile evolutive
ale produsului de concepie, att prenatal, ct i postnatal.
Concepia
Datele anamnestice referitoare la concepie care trebuie analizate sunt:
Antecedentele reproductive ale cuplului - tratamente pentru sterilitate, metode
anticoncepionale, alte sarcini i evoluia lor (avorturi spontane, nou nscui mori, copii
afectai);
Vrsta prinilor la momentul concepiei, fiind cunoscut c vrsta matern avansat (peste
35-38 ani) predispune la anomalii cromosomice numerice, iar vrsta patern avansat
(peste 50-55 ani) la mutaii genice;
Bolile cronice ale mamei i n special: diabetul zaharat (hiperglicemia este teratogen, fiind
necesar o monitorizare continu a diabetului n timpul sarcinii) epilepsia (multe dintre
medicamentele anticonvulsivante sunt teratogene, fiind recomandat evitarea folosirii lor
sau utilizarea de preparate mai puin nocive n primele 3 luni de sarcin);
Persoan sntoas de sex masculin Persoan afectat de sex masculin

Persoan sntoas de sex feminin Persoan bolnav de sex feminin


Individ sntos cu sex necunoscut Individ afectat cu sex necunoscut
3 4

S S S
Consultul genetic 199

Indivizi sntoi care fac prate din aceeai fratrie43

Sarcin cu ft de sex masculin, feminin, respectiv necunoscut

Avort spontan cu ft neafectat, respectiv afectat

ntrerupere de sarcin cu ft neafectat, respectiv afectat


Copil adoptat Heterozigot cert
Proband Consultant
P P
Gemeni monozigoi Gemeni dizigoi

Gemeni cu zigoie necunoscut

Individ decedat datorit unei cauze negenetice

Individ decedat datorit unei cauze genetice

Cstorie Cstorie consanguin

Legtur nelegitim Cstorie ntrerupt


Linia fratriei

Cuplu steril

Figura 10.1. Simboluri internaionale folosite pentru ntocmirea arborelui genealogic


Obiceiurile nocive ale mamei, precum consumul de alcool sau droguri, respectiv fumatul
afecteaz dezvoltarea ftului;
Grupele sanguine ABO i Rh pentru depistarea precoce a unei incompatibiliti materno-
fetale.
Evoluia sarcinii
Principalele elemente anamnestice referitoare la evoluia sarcinii sunt:
Faptul dac sarcina a fost planificat sau nu; n cazul sarcinilor nedorite, prin aplicarea unor
metode abortive inadecvate este posibil apariia unor anomalii congenitale la copil;
Data ultimului ciclu menstrual pentru aprecierea corect a vrstei gestaionale i a
dezvoltrii somatometrice a ftului;
Expunerile la teratogene n trimestrul I expunerile cele mai frecvente sunt:

43 Fratrie toi copiii unui cuplu parental


200 Consultul genetic

alcoolul - expunerea zilnic la doze mari produce sindromul alcool fetal, caracterizat
prin retard mintal, cu hiperactivitate i ntrzierea apariiei limbajului, microcefalie,
microftalmie i anomalii cardiace;
hipertermia meninerea unei stri febrile, cu temperaturi peste 39C, timp de mai mult
de 2-3 zile poate produce diverse anomalii congenitale;
Primele micri fetale, n mod normal, sunt percepute de la vrsta de 4-5 luni, cresc n
intensitate pn n luna 7-8, apoi scad n intensitate; micrile fetale diminuate apar n
boli cerebrale, boli neuro- musculare sau diminuarea spaiului intrauterin (pot produce
artrogripoz i deformaii); n cazul primei sarcini micrile fetale sunt percepute mai
tardiv;
Cantitatea de lichid amniotic oligohidramniosul (deficitul de lichid amniotic) poate
semnifica existena unei malformaii renale) iar polihidramniosul (excesul de lichid
amniotic) poate semnifica existena unei atrezii esofagiene;
Ecografia fetal: apreciaz dimensiunile i morfologia ftului, aspectul placentei (poziie,
dimensiuni, morfologie) i al cordonului ombilical, cantitatea de lichid amniotic;
Alte metode de diagnostic prenatal (dac au fost aplicate) i rezultatele acestora.
Naterea
Pentru realizarea unui diagnostic corect trebuie culese urmtoarele date anamnestice
referitoare la natere:
Vrsta gestaional:
este stabilit n raport cu data ultimei menstruaii i prin examen ecografic, prin
msurarea diametrului biparietal i a lungimii femurului fetal;
exactitatea datelor este deosebit de important pentru aprecierea corect a dezvoltrii
antropometrice a ftului - de exemplu, cnd nou-nscutul are greutate mic, este
important s stabilim dac acesta este prematur sau dismatur;
Durata travaliului - un travaliu mai lung de 6 ore poate provoca suferin fetal, cu apariia
ulterioar de fenomene neurologice i retard mintal;
Prezentaia - o prezentaie distocic (pelvin, transversal) poate produce deformaii sau
suferin fetal, n condiiile n care naterea se produce pe cale natural;
Anomaliile cordonului ombilical sau ale placentei pot cauza un retard de cretere intrauterin
printr-o suferin fetal cronic;
Scorul APGAR valori sczute ale acestui indice sau necesitatea reanimrii la natere sunt
date anamnestice deosebit de importante, care atrag atenia asupra unei suferine fetale,
care pot determina ulterior semne neurologice i retard mintal;
Datele morfometrice (talia, greutatea, perimetrul cranian, perimetrul toracic) sunt eseniale
att pentru evaluarea copilului la natere, ct i pentru urmrirea n dinamic a
dezvoltrii lui (de exemplu un perimetru cranian care crete rapid atrage atenia asupra
unei hidrocefalii).
Anamneza neonatal furnizeaz date despre parametrii copilului n prima lun de
via, perioad deosebit de important pentru dezvoltarea ulterioar. Parametrii care se iau n
discuie sunt:
Respiraia (frecvena respiratorie, amplitudinea i regularitatea respiraiilor, existena
semnelor de dispnee) activitatea cardiac (frecvena i ritmicitatea zgomotelor cardiace,
apariia cianozei la efort de plns sau supt) tonusul muscular, aspectul tegumentelor
(roz, cianotice sau palide) i reactivitatea la stimuli (pe baza acestor date se stabilete
scorul APGAR);
Consultul genetic 201

Permeabilitatea esofagului i anusului poate fi identificat de la natere prin evidenierea


eliminrii de meconiu;
Adaptarea respiratorie i alimentar;
Particularitile icterului neonatal (se nregistreaz momentul apariiei, intensitatea, durata
lui i eventualul tratament);
Existena convulsiilor poate sugera o cauz metabolic, precum hipoglicemia sau
hipocalcemia;
Vrsturile i regurgitrile pot atrage atenia asupra unei despicturi velo- palatine sau a
unei stenoze hipertrofice de pilor.
Anamneza postnatal furnizeaz date despre dezvoltarea individului n special n
primii ani de via. Principalele date anamnestice care trebuie analizate sunt:
Dezvoltarea psihomotorie, cu evidenierea datelor principalelor achiziii
un copil normal ine capul la 3 luni, st n ezut singur la 6 luni, merge i vorbete la un an;
regresia cu pierderea achiziiilor sugereaz existena unei boli de metabolism;
Creterea statural, ponderal i a perimetrului cranian este apreciat comparativ cu
curbele de cretere corespunztoare populaiei respective; n paralel se apreciaz viteza
de cretere, dezvoltarea staturo- ponderal fiind dependent i de dimensiunile
antropometrice ale prinilor;
Erupia dentar n mod normal incisivii centrali inferiori erup la 6 luni, cei laterali
superiori la 8 luni, cei mediani la 9 luni etc;
Dezvoltarea pubertar trebuie analizat difereniat n funcie de sexul pacientului:
la o persoan de sex feminin trebuie evideniat vrsta menarhei, cea a debutului
dezvoltrii glandelor mamare, ritmicitatea ciclurilor menstruale, momentul apariiei
pilozitii sexuale;
la o persoan de sex masculin trebuie notate vrsta apariiei pilozitii sexuale, a
schimbrii tonalitii vocei, a momentului primei poluii etc.
c. EXAMENUL CLINIC
Pentru desfurarea n condiii bune a examenului fizic este necesar ndeplinirea
unor criterii:
Condiiile s fie optime pacientul trebuie s fie relaxat i cooperant, lumina i temperatura
trebuie s fie n parametri optimi, n cazul n care pacientul este copil trebuie s fie
prezent mama sau alt persoan n care copilul are ncredere;
Tehnic impecabil, care s includ:
evaluare general: talie, perimetru cranian, dimensiunile unor segmente i proporia
dintre segmente, evoluia achiziiilor motorii i psihice, evoluia pubertii;
evaluare metodic: a tuturor aparatelor i sistemelor asociat cu un examen locoregional
amnunit al regiunilor de interes;
examinare complet: examenul trebuie s cuprind i organele de sim i sistemul nervos
(tonus, reflexe, examinarea nervilor cranieni);
examen minuios pentru evidenierea unor semne minore evocatoare pentru unele boli
sau sindroame (ngusteaz aria diagnosticului diferenial);
Reevaluarea pacientului (+/- spitalizare) este necesar n condiiile unui examen iniial
incomplet; a incertitudinii diagnosticului iniial, a introducerii unei metodologii speciale
de diagnostic sau pentru aprecierea evoluiei pacientului.
Obiectivarea datelor se realizeaz prin: msurtori generale (pe segmente i regiuni)
fotografierea pacientului (permite definirea mai corect a anomaliilor, comparaii cu alte
cazuri i realizarea unei bnci de date);
202 Consultul genetic

nregistrarea datelor impune descrierea precis, cu o terminologie adecvat (conform unei


semiologii malformative) i descrierea complet (inclusiv nregistrarea datelor normale
sau absena unor semne patologice).
O situaie particular o reprezint examenul fizic al nou nscutului mort. n acest caz
sunt foarte importante urmtoarele etape:
stabilirea vrstei gestaionale;
msurarea taliei, greutii, perimetrului cranian;
examinarea ftului, a cordonului ombilical (posibilitatea existenei unei artere ombilicale
unice) i a placentei (mare, mic, prezena altor modificri);
fotografierea general i pe segmente;
efectuarea unei radiografii de schelet;
necropsia sistematic i atent efectuat de ctre un fetopatolog;
puncia cardiac (permite prelevarea unei cantiti de snge) sau biopsia cutanat n vederea
obinerii de celelule ce pot fi cultivate in vitro, care ar permite efectuarea unui cariotip
(incidena anomaliilor cromosomice la nou-nscuii mori este de circa 1/30).
Examenul fizic i anamneza trebuie s permit stabilirea unor supoziii de diagnostic
pozitiv i diferenial, care s fie validate ulterior de rezultatele investigaiilor paraclinice.
d. INVESTIGAII PARACLINICE
Pentru explorarea complet a pacientului sunt necesare urmtoarele aciuni:
Consultarea altor specialiti (cardiolog, neuropsihiatru, endocrinolog, oftalmolog, psiholog
etc) care vor aprecia cu exactitate anomaliile din domeniul lor de activitate, ceea ce va
contribui la stabilirea unui diagnostic corect.
Realizarea de explorri imagistice: radiografii pentru vrst osoas sau modificri ale
oaselor lungi; ecografie pentru aspectul viscerelor; tomografie computerizat, RMN
pentru aprecierea malformaiilor cerebrale etc.
Examenele biochimice sau hormonale vor completa diagnosticul afeciunilor metabolice
sau endocrine;
Testele serologice sunt utile n diagnosticul unor embriopatii;
Testele genetice citogenetice (analiz cromosomic pre- sau postnatal pe cromosomi
marcai sau prin tehnica FISH) i moleculare (identificarea mutaiei sau a proteinei
anormale) confirm etiologia genetic a bolii diagnosticate clinic i paraclinic.
e. ANALIZA I SINTEZA DATELOR
Diagnosticul bolilor genetice i al sindroamelor plurimalformative este de obicei
dificil, principalele probleme de diagnostic fiind generate de vrsta mic a pacienilor i
existena de boli cu expresivitate variabil. Stabilirea unui diagnostic corect i complet este
esenial n bolile genetice, deoarece acesta rmne valabil ntreaga via. Dup stabilirea
diagnosticului este obligatorie ntocmirea unui program de urmrire a pacientului pentru
depistarea precoce a complicaiilor, adaptarea tratamentului i acordarea sfatului genetic. n
majoritatea cazurilor diagnosticul nu este o urgen, dar prinii sunt nerbdtori i de aceea
este util stabilirea unui diagnostic preliminar, cu menionarea anomaliilor identificate.
Pentru elaborarea diagnosticului pozitiv al unei afeciuni genetice se efectueaz
urmtoarele operaiuni: se rememoreaz i se ordoneaz datele provenite din diferite surse;
se stabilesc elementele prezente i absente (certe i probabile) sunt identificate aparatele i
sistemele afectate i se ncearc stabilirea de chei, algoritmi i scoruri de diagnostic, iar n
final se face o documentare ampl, pe baza datelor existente n diverse tratate de genetic
medical, a celor stocate n programele de diagnostic computerizat (POSSUM, Oxford
Medical Databases) sau a celor furnizate de diferite site-uri de Internet.
Consultul genetic 203

n condiiile n care stabilirea unui diagnostic specific este imposibil, este obligatorie
urmrirea n timp a pacientului pentru a evidenia apariia de noi semne relevante pentru o
anumit afeciune.
O atenie deosebit trebuie acordat erorilor de diagnostic, determinate de o tehnic
deficitar sau de cunoaterea incomplet a datelor din domeniu.
Principalele etape ale consultului genetic sunt: nregistrarea datelor
personale i a motivelor de consult; anamneza familial, materno- fetal,
natal, postnatal, examenul fizic; examenele paraclinice; analiza i sinteza
datelor; evaluarea prognosticului, a posibilitilor de recuperare i a riscului
de recuren; comunicarea verbal i scris a rezultatelor.
Anamneza familial furnizeaz informaii legate de diagnostic, originea
genetic a bolii i modul de transmitere i asigur nregistrarea: vrstei
parentale, originii etnice i religioase, existenei altor cazuri de boal,
deceselor i tulburrilor reproductive prezente n familie; aceasta poate fi
pozitiv; negativ semnificativ; fals negativ sau real negativ.
Anamneza materno- fetal trebuie s nregistreze date legate de concepie,
evoluia sarcinii i natere;
Anamneza neonatal apreciaz starea copilului imediat dup natere i
nregistreaz urmtoarele elemente: scorul APGAR; permeabilitatea
esofagului i anusului; adaptarea respiratorie i alimentar; existena
icterului, convulsiilor, a vrsturilor sau regurgitrilor.
Anamneza postnatal apreciaz dezvoltarea copilului dup natere i
nregistreaz: dezvoltarea psiho- motorie, creterea staturo- ponderal,
erupia dentar i dezvoltarea pubertar.
Examenul clinic al pacientului necesit: condiii optime, tehnic impecabil
reevaluarea pacientului, obiectivarea i nregistrarea datelor;
Paleta explorrilor paraclinice conine: examene clinice de specialitate,
explorri imagistice, teste biochimice, hormonale, serologice i nu n ultimul
rnd, teste genetice (citogenetice i moleculare).

II. APLICAII PRACTICE


A. ANAMNEZA FAMILIAL 1
Cuplul Popescu Ion (sntos, n vrst de 42 ani) i Maria (sntoas, 37 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat sntos (Gheorghe, 18 ani) o fat bolnav
(Ioana, 16 ani) un biat bolnav (Vasile, 12 ani), un avort spontan cu ft sntos, iar n prezent Maria
este nsrcinat (sarcin n vrst de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena
consultanilor se manifest prin tegumente, fanere i iris decolorate, fiind catalogat de medicul
genetician ca fiind albinism.
Ion i Maria sunt veri de gradul I, mama lui Ion i tatl Mariei fiind frai.
Ion face parte dintr-o fratrie de 3 persoane. Prima din fratrie este Elena (sntoas, 45 ani), care
este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 48 ani). Cei doi au un biat sntos (Constantin, 22 ani) i o
fat sntoas (Irina, 18 ani). Al doilea n fratria consultantului este Daniel (sntos, 44 ani) care iniial
a fost cstorit cu o femeie sntoas (Vasilica) cuplu steril. Daniel a divorat i are o relaie
nelegitim cu o femeie sntoas (Violeta, 38 ani), din care a rezultat un biat sntos (Ciprian, 14 ani),
dup care cei doi au nfiat o fat sntoas (Matilda, 12 ani).
Prinii consultantului, Elisabeta (69 ani) i Toma (74 ani) sunt amndoi sntoi.
204 Consultul genetic

Maria face parte dintr-o fratrie de trei persoane, fiind cea mai mare. n fratrie, dup Maria
urmeaz o sor afectat (Svetlana, 33 ani) i un frate bolnav (Marius, 31 ani). Svetlana este mritat cu
un brbat sntos, iar anamneza reproductiv a cuplului indic: doi gemeni monozigoi sntoi (Cornel
i Costel, 11 ani), o ntrerupere de sarcin cu ft sntos, o fat sntoas (Domnica, 9 ani) i un biat
sntos (Dorel, 5 ani). Marius este nsurat cu o femeie afectat (Florica, 30 ani) cei doi avnd dou
gemene dizigote afectate (Corina i Dorina, 9 ani), o ntrerupere de sarcin cu ft afectat, un avort
spontan cu ft afectat, iar momentan Florica este nsrcinat cu ft de sex feminin (sarcin n vrst de
26 sptmni).
Prinii Mariei, Costache (66 ani) i Ecaterina (62 ani) sunt amndoi sntoi.
Bunicii comuni ai consultanilor, Toader (92 ani) i Maria (88 ani) sunt, de asemenea, sntoi.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.2.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
I 1 2

II 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
IV S S

Figura 10.2. Arborele genealogic stabilit pe baza anamnezei familiale 1


Boala prezent n familia consultanilor este recesiv deoarece: frecvena bolii n familie este
redus, transmiterea afeciunii n familie este discontinu, exist consanguinitate, doi prini sntoi
pot avea copii bolnavi (cuplul III.6. III.7.), iar doi prini bolnavi au toi copii afectai (cuplul III.10.
III.11.).
Afeciunea este recesiv autosomal deoarece: doi prini sntoi (cuplul III.6. III.7.) au o fat
afectat (IV.6.) iar un cuplu n care tatl este sntos i mama afectat (cuplul III.8. III.9.) are biei
sntoi (IV.10., IV.11., IV.14.).

B. ANAMNEZA FAMILIAL 2
Cuplul Ionescu Ion (afectat, n vrst de 46 ani) i Maria (afectat, 40 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat bolnav (Gheorghe, 20 ani) o fat bolnav
(Ioana, 17 ani) un biat sntos (Vasile, 12 ani), iar n prezent Maria este nsrcinat (sarcin n vrst
de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena consultanilor se manifest prin deformaii
osoase grave la nivelul craniului, toracelui i membrelor, deficit de cretere, hipofosfatemie i absena
rspunsului terapeutic la administrarea de vitamin D. Diagnosticul stabilit de medicul genetician a fost
de rahitism rezistent la administrarea de vitamin D.
Ion este cel mai mic dintr-o fratrie de 2 persoane. Prima din fratrie este Elena (afectat, 50 ani),
care este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 52 ani). Cei doi au un biat sntos (Constantin, 28 ani) i
o fat sntoas (Irina, 26 ani).
Prinii consultantului: Elisabeta a fost afectat i a decedat la vrsta de 69 ani i Toma, sntos
(77 ani).
Maria face parte dintr-o fratrie de trei persoane, fiind cea mai mare. n fratrie, dup Maria
urmeaz o sor afectat (Svetlana, 36 ani) i un frate sntos (Marius, 31 ani). Svetlana este mritat cu
un brbat sntos, iar anamneza reproductiv a cuplului indic: o fat sntoas (Domnica, 14 ani) i un
biat sntos (Cornel 13 ani). Marius este nsurat cu o femeie sntoas (Florica, 30 ani) cei doi avnd
Consultul genetic 205

doi gemeni dizigoi sntoi (Corina i Dorin, 9 ani), un avort spontan cu ft sntos, iar momentan
Florica este nsrcinat cu ft de sex feminin (sarcin n vrst de 26 sptmni).
Prinii Mariei, tatl, Costache, a fost afectat i a decedat la vrsta de 66 ani, iar mama,
Ecaterina, are 69 ani i este sntoas.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.3.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).

I 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8
II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
III S S
Figura 10.3. Arborele genealogic stabilit pe baza anamnezei familiale 2
Boala prezent n familia consultanilor este dominant deoarece: frecvena bolii n familie este
mare, transmiterea afeciunii n familie este continu, nu exist consanguinitate, doi prini sntoi au
toi copii sntoi (cuplul II.7. II.8.), iar doi prini bolnavi pot avea copii sntoi (cuplul II.3.
II.4.).
Afeciunea este dominat legat de cromosomul X deoarece: un cuplu n care tatl este afectat
i mama este sntoas (cuplul I.3. I.4.) are toi bieii sntoi (II.7.), iar tatl bolnav (I.3.) are toate
fetele afectate (II.4., II.6.).

C. ANAMNEZA FAMILIAL 3
Cuplul Ionescu Ion (afectat, n vrst de 47 ani) i Maria (afectat, 43 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat sntos (Gheorghe, 22 ani) o fat sntoas
(Ioana, 19 ani) un biat bolnav (Vasile, 15 ani), iar n prezent Maria este nsrcinat (sarcin n vrst
de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena consultanilor se manifest prin elasticitate
excesiv a pielii, hiperlaxitate i hipermobilitate articular, fragilitate tegumentar i vascular cu
sngerri mari la traumatisme minime. Diagnosticul stabilit de medicul genetician a fost de sindrom
Ehlers-Danlos tip I.
Ion este cel mai mic dintr-o fratrie de 3 persoane. Prima din fratrie este Elena (sntoas, 50
ani), care este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 52 ani). Cei doi au un biat sntos (Constantin, 29
ani) i o fat sntoas (Irina, 23 ani). Al doilea n fratria consultantului este Valeria (49 ani) sntoas,
mritat cu un brbat sntos, cuplul fiind steril.
Prinii consultantului: mama, Elisabeta, are 69 ani i este sntoas, iar tatl Toma are 72 ani
i este afectat.
Maria face parte dintr-o fratrie de dou persoane, fiind cea mai mare. n fratrie, dup Maria
urmeaz un frate bolnav (Marius, 41 ani). Marius este nsurat cu o femeie sntoas (Florica, 30 ani)
cei doi avnd dou gemene dizigote afectate (Corina i Dorina, 12 ani), iar momentan Florica este
nsrcinat cu ft de sex masculin (sarcin n vrst de 26 sptmni).
Prinii Mariei, tatl, Costache, are 66 ani i este sntos, iar mama, Ecaterina, are 69 ani i este
bolnav.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.4.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
1 2 3 4
I
206 Consultul genetic

1 2 3 4 5 6 8 9
II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III S S

Figura 10.4. Arborele genealogic stabilit pe baza anamnezei familiale 3


Boala prezent n familia consultanilor este dominant deoarece: frecvena bolii n familie este
mare, transmiterea afeciunii n familie este continu, nu exist consanguinitate, doi prini sntoi au
toi copii sntoi (cuplul II.1. II.2.), iar doi prini bolnavi pot avea copii sntoi (cuplul II.5.
II.6.).
Afeciunea este dominat autosomal deoarece: doi prini afectai (cuplul II.5. II.6.) au fat
sntoas (III.4.) un cuplu n care tatl este afectat i mama este sntoas (cuplul I.1. I.2.) are biei
bolnavi (II.5.), iar tatl bolnav (I.1.) are fete sntoase (II.2., II.4.).

D. ANAMNEZA FAMILIAL 4
Cuplul Vasilescu Ion (sntos, n vrst de 42 ani) i Maria (sntoas, 37 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat sntos (Gheorghe, 18 ani) o fat sntoas
(Gabriela, 16 ani) un biat bolnav (Nicolae, 12 ani), un avort spontan cu ft sntos, iar n prezent
Maria este nsrcinat (sarcin n vrst de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena
consultanilor se manifest prin anemie, sngerri masive la traumatisme minime, blocri articulare la
nivelul articulaiilor genunchilor, secundare unor hemartroze. Analiza sngelui a indicat un timp de
coagulare anormal i absena factorului de coagulare VIII, ceea ce a permis medicului genetician
stabilirea diagnosticului hemofilie tip A.
Ion i Maria sunt veri de gradul I, mama lui Ion i tatl Mariei fiind frai.
Ion face parte dintr-o fratrie de 2 persoane. Prima din fratrie este Elena (sntoas, 45 ani), care
este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 48 ani). Cei doi au un biat afectat (Constantin, 22 ani) i o
fat sntoas (Irina, 18 ani).
Prinii consultantului, Elisabeta (69 ani) i Toma (74 ani) sunt amndoi sntoi.
Maria face parte dintr-o fratrie de dou persoane, fiind cea mai mare. Ea are un frate sntos
(Marius, 31 ani). Marius este nsurat cu o femeie afectat (Florica, 30 ani) cei doi biei afectai
(Caludiu, 10 ani i Dorin, 9 ani), iar momentan Florica este nsrcinat cu ft de sex feminin (sarcin n
vrst de 26 sptmni).
Prinii Mariei, Costache (66 ani) i Ecaterina (62 ani) sunt amndoi sntoi.
Bunicii comuni ai consultanilor, Toader (92 ani) are hemofilie tip A, iar Maria (88 ani) este
sntoas.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.5.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
1 2
I

1 2 3 4
II

1 2 3 4 5 6
III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV
Consultul genetic 207

Figura 10.5. Arborele genealogic stabilit pe baza anamnezei familiale 4


Boala prezent n familia consultanilor este recesiv deoarece: frecvena bolii n familie este
redus, transmiterea afeciunii n familie este discontinu, exist consanguinitate i doi prini sntoi
pot avea copii bolnavi (cuplul III.3. III.4.).
Afeciunea este recesiv legat de cromosomul X deoarece: doi prini sntoi (cuplul III.3.
III.4.) au doar biei afectai (IV.5.) iar un cuplu n care tatl este sntos i mama afectat (cuplul III.5.
III.6.) are toi bieii afectai (IV.8., IV.9.).

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTOARELE NOIUNI:
Manifestare congenital Consult genetic Anamnez familial
Anamnez neonatal Anamnez postnatal Arbore genealogic

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1 Care sunt particularitile caracterelor ereditare?
2 Care sunt simbolurile convenionale internaionale pentru urmtoarele situaii: legtur nelegitim,
divor, cuplu steril, sarcin cu ft de sex feminin n vrst de 28 sptmni, ntrerupere de sarcin,
nou nscut mort de sex feminin, biat adoptat.
3 Care sunt indicaiile consultului genetic?
4 Ce elemente trebuie s nregistreze anamneza familial?
5 Care sunt elementele anamnestice ce trebuie avute n vedere n evaluarea unui copil n vrst de o
lun? Dar la o femeie n vrst de 32 ani?
6 Cum se apreciaz dezvoltarea postnatal a unui individ?
7 Cum se examineaz un nou nscut mort?
8 Presupunnd c suntei medic de familie, pe care dintre urmtorii pacieni i vei trimite pentru
consult genetic?
g. Cuplu tnr, nenrudit, care are 2 copii sntoi, dar planific o nou sarcin;
h. Cuplu consangvin (veriori de gradul doi);
i. Cuplu steril;
j. Cuplu aparent sntos, cu 3 copii sntoi, n prezent femeia fiind nsrcinat (luna a doua);
femeia are 42 ani;
k. Cuplu tnr, nenrudit, cu 3 avorturi spontane (lun mic) n antecedente.
9 Se prezint la consultaie un cuplu tnr, nenrudit, care cer informaii privind riscul pentru o
eventual sarcin. Anamneza reproductiv a cuplului arat c ei au un biat sntos, un avort
spontan n luna a doua i o fat cu dismorfie facial (hipotelorism, despictur labio- maxilo-
palatin) i polidactilie postaxial. Ultimul copil a decedat la vrsta de o lun. Examenul necroptic
a evideniat anomalii la nivel cerebral (holoprozencefalie) i cardiac. Cariotipul efectuat n acest
caz a artat o trisomie 13 prin translocaie 13/21. n prezent, cuplul ar mai dori un copil, motiv
pentru care se prezint la consultaie.
a. Care sunt principalele etape de abordare a situaiei din aceast familie?
b. Pentru clarificarea situaiei, dorii s efectuai teste genetice? Care anume? La cine?
c. Care este riscul ca urmtoarea sarcin s fie afectat? Cum ar trebui comunicat acest risc?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun dintre cele enunate
("complement simplu"):
1. Doamna X.A. (22 ani) i domnul X.B. (27 ani) se prezint pentru consult genetic deoarece au
un copil cu retard al dezvoltrii psiho-motorii. n prezent doamna X este nsrcinat (6 sptmni) i ar
vrea s tie riscul ca i aceast sarcin s fie afectat. Anamneza familial relev faptul c o verioar
208 Consultul genetic

primar a doamnei X a avut 2 avorturi spontane i un copil (momentan decedat) diagnosticat cu


sindrom Patau (trisomie 13). Medicul genetician a examinat copilul X, a remarcat existena semnelor
clinice sugestive pentru diagnosticul de sindrom Down i a indicat efectuarea cariotipului la copil i la
mam.
a. De ce a cerut geneticianul efectuarea cariotipului la mam?
A. vrsta mare a mamei. B. vrsta mare a tatlui. C. contextul familial
D. toate rspunsurile sunt corecte. E. nici unul dintre rspunsuri nu este corect
b. Dintre variantele posibile de cariotip la copil, care este mai probabil, avnd n vedere
contextul familial?
A. trisomie 21 omogen B. trisomie 21 prin translocaie Robertsonian 13/21
C. trisomie 21 n mozaic C. trisomie 21 prin translocaie Robertsonian 21/21
E. trisomie 21 prin translocaie Robertsonian 15/21
c. Cariotipurile efectuate la mam i copil au relevat existena unei translocaii robertsoniene
13/21 echilibrat la mam i neechilibrat la copil. Ce investigaii suplimentare sunt necesare pentru un
management corect al familiei X?
A. efectuarea cariotipului la tat B. efectuarea cariotipului la verioara mamei
C. efectuarea cariotipului la soul verioarei D. toate rspunsurile sunt corecte
E. nici un rspuns corect
d. Dac s-ar efectua cariotipul fetal i testul ar evidenia existena unui biat, cu 45 cromosomi
i prezena translocaiei, care ar fi prognosticul pentru aceast sarcin?
A. biatul va avea sindrom Down B. biatul va avea sindrom Patau
C. biatul va avea sindrom Turner D. biatul va fi fenotipic normal
E. nici unul dintre rspunsuri nu estecorect

2. Cuplul Z (tineri, aparent sntoi) se prezint pentru consult genetic deoarece au un copil
afectat cu fibroz chistic (mucoviscidoz, boal autosomal recesiv) i i mai doresc un copil.
Anamneza familial relev c domnul i doamna Z sunt veriori de gradul doi.
a. Care este genotipul prinilor?
A. ambii sunt homozigoi NN B. ambii sunt heterozigoi Na
C. ambii sunt homozigoi aa D. unul este homozigot NN i unul heterozigot Na
E. unul este homozigot aa i unul heterozigot Na
b. Care este riscul lor de a avea un copil afectat?
A. 100% B. 50% C. 25% D. 10% E. 0%
c. Ce analize paraclinice ar trebui geneticianul s indice n cazul cuplului Z?
A. efectuarea cariotipului B. efectuarea testului cromatinei X
C. efectuarea dozrii clorurii de potasiu n sudoare D. determinarea glicemiei
E. aplicarea unei metode de analiz molecualr pentru identificarea precis a mutaiei
11. DIAGNOSTICUL MOLECULAR AL
BOLILOR GENETICE

I. DATE TEORETICE
A. DEFINIIE. OBIECTIVE.
Orice boal este definit ca entitate clinic prin mai multe caracteristici: una sau mai
multe cauze (factori etiologici), un proces patogenic care determin manifestrile clinice i
tabloul clinic i paraclinic specific (fenotipul specific). Cu ct aceste elemente sunt mai bine
definite, cu att diagnosticul este mai precis, iar strategiile terapeutice i preventive sunt mai
clar direcionate.
n medicina clasic, procesul diagnostic este bazat pe identificarea unui fenotip clinic
i analiza anatomopatologic in vitro a celulelor sau esuturilor, a modificrilor biochimice
sau a unor ageni infecioi. Cu toate c analiza fenotipic a fost constant mbuntit, prin
aplicarea unor tehnici i metode noi, ca microscopia, spectrometria, enzimologia sau
imunohistochimia, multe boli nu au putut fi complet definite din punct de vedere
etiopatogenic n absena studiilor la nivelul ADN-ului sau ARN-ului celular.
Conceptul de diagnostic molecular se refer la noile tehnologii de diagnostic, al
cror obiect de studiu este ADN-ul sau ARN-ul celular. n prezent, metodele de analiz a
mutaiilor i polimorfismelor genice reprezint un sprijin important n identificarea cauzelor
de boal. n ultimii ani au fost clonate numeroase gene i au fost identificate mutaiile care
cauzeaz unele dintre bolile genetice frecvente. Aceste boli pot fi identificate acum la nivel
genomic. n plus, analiza acizilor nucleici s-a dovedit util pentru diagnosticul unor boli
multifactoriale (polimorfisme genice sau gene majore de susceptibilitate), unor forme de
cancer (deleii sau amplificri genice, fuziuni genice ca urmare a unor rearanjamente
cromosomice), unor boli infecioase (prezena genomurilor patogene) sau pentru
identificarea precis a persoanelor (amprenta genetic DNA fingerprinting) (figura 11.1.).
n esen, diagnosticul molecular al bolilor genetice urmrete identificarea
mutaiilor la nivelul genomului uman.
Obiectivele diagnosticului molecular al bolilor genetice sunt:
diagnosticul genotipic al bolnavilor cu boli monogenice (identificarea alelelor);
diagnosticul prenatal al unor boli genetice;
diagnosticul presimptomatic al purttorilor de gene dominante cu expresie tardiv;
identificarea purttorilor sntoi (heterozigoi) de gene recesive;
identificarea persoanelor purttoare de premutaii (pentru afeciunile determinate de
mutaii dinamice);
identificarea unor mutaii genice sau rearanjamente cromosomice n vederea evalurii
stadiului i prognosticului unor tumori sau hemopatii maligne.
210 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

Fenotip

Semne, simptome
+/- rezultate de
laborator
Baza de calcul
Elemente de
pentru riscul de
Diagnostic clinic diagnostic
recuren

Transmitere Imagistic medical


mendelian? Risc empiric Cariotip
Teste biochimice

Gen localizat?

Analiza nlnuirii
genice
Gen clonat? Legile lui Mendel (gene tracking)

Identificarea direct a
Cteva mutaii mutaiei sau nlnuire
frecvente

Detecia mutaiei
specifice
Figura 11.1. Diagnosticul molecular ca parte integrant a procesului de diagnostic
(dup Strachan i Reed, 1999)
n funcie de nivelul cunotinelor referitoare la substratul genetic al afeciunii,
numrul i frecvena populaional a mutaiilor, se disting dou categorii de metode de
diagnostic molecular:
Metodele directe aplicabile atunci cnd gena i/sau mutaia sunt cunoscute - urmresc
evidenierea unei mutaii la nivelul genotipului unui individ. Probele (ADN, ARN,
proteine, etc.) provenite de la consultant sunt testate pentru identificarea unui anumit
genotip (un anumit tip de mutaie); testul este individual i furnizeaz informaii doar
despre respectivul individ.
Metodele indirecte aplicabile atunci cnd gena nu a fost secvenializat sau este greu
accesibil diagnosticului direct - urmresc transmiterea intrafamilial a unor markeri
genetici nlnuii cu locusul morbid, pentru a descoperi dac consultantul a motenit sau
nu alela mutant de la un printe heterozigot; testul vizeaz toat familia i furnizeaz
informaii referitoare la segregarea unui anumit segment cromosomic n aceast familie.
Diagnosticul molecular al bolilor genetice 211

Diagnosticul molecular se bazeaz pe noi metode de diagnostic ce permit


analiza direct a ADN-ului i ARN-ului;
Diagnosticul molecular are aplicabilitate pentru identificarea alelelor
mutante, a heterozigoilor n boli recesive, a indivizilor cu premutaie n boli
produse prin mutaii dinamice, n cancere;
Exist dou categorii de tehnici de analiz molecular: direct (pentru gene
cunoscute) i indirect (pentru gene nesecvenializate)

B. TEHNICI DE DIAGNOSTIC MOLECULAR


Diagnosticul molecular la nivel de ADN necesit izolarea ADN genomic din celule.
Metodele de izolare impun nlturarea ARN-ului, proteinelor, lipidelor i nucleazelor, care
pot interfera cu activitatea enzimelor de restricie, ligazelor sau polimerazei. Detecia
mutaiilor este realizat prin metode, bazate pe: digestia cu enzime de restricie, electroforeza
ADN-ului n gel, amplificarea in vitro a ADN-ului (PCR) i hibridarea acizilor nucleici.
1. DIGESTIA CU ENZIME DE RESTRICIE
Dificultile legate de izolarea i purificarea unei gene au fost depite prin
descoperirea enzimelor de restricie. Acestea sunt enzime bacteriene care cliveaz ADN-ul
dublu catenar n situsuri specifice, definite de secvena nucleotidic local. Enzimele de
restricie pot cliva ADN-ul n dou moduri: tiere asimetric a situsului de recunoatere cu
generarea unor capete monocatenare 5 i 3 (sticky ends) sau tiere simetric a situsului cu
generarea de capete identice (blunt ends). Enzimele de restricie sunt numite dup bacteria
din care au fost izolate (figura 11.2., tabelul 11.1.).
Enzima de Situs de restricie Fragmente
restricie rezultate

5---GG CC---3 5 GGCC


HaeIII1
3---CC GG---5 3

MboI2 5---GA TC---3 5 GATC---3


3---CT AG---5 3---CTAG 5

5---GGA TCC---3 5GATCCG 3


BamHI3
3---CCT AGG---5 3GCCTAG 5

5---CTG CAG---3 5 GCTGCA 3


PstI4
3---GAC GTC---5 3ACGTCG 5
Figura 11.2. Modalitatea de aciune a diferitelor tipuri de enzime de restricie
1
capete drepte; 2 capt proeminent 5 GATC; 3 capt proeminent 5 GATC; 4 capt
proeminent 3 TGCA
212 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

Tabelul 11.1. Enzime de restricie


Enzima1 Bacteria Secvena specific2
Alu I Artrobacter lutesu AGCT
Hae III Haemophilus aegyptus GGCC
Taq I Thermus aquaticus TCGA
Mn/I Moraxella nonliquefaciens CCTC/GAGG
Hind III Hemophilus influenzae Rd AAGCTT
EcoRI Escherichia coli R factor GAATTC
BamHI Bacillus amyloliquefaciens H GGATCC
1 Denumirea indic: specia i ordinea descoperirii enzimei de restricie. (De exemplu,

EcoRI:Esherichia coli, prima restrictaz descoperit; Hind III: Haemophilus influenzae)


2 A adenin, G guanin, C citozin; T timin; N oricare nucleotid

Enzima de restricie este incubat cu ADN-ul ntr-o soluie ionic. Deoarece enzima
recunoate o anumit secven nucleotidic, sub aciunea ei vor rezulta fragmente
caracteristice de lungimi diferite. Aceste fragmente de ADN pot fi identificate, dup separare
prin electroforez n gel, alctuind hri de restricie ale moleculelor de ADN, ce permit
compararea moleculelor de ADN de la diferii indivizi, fr a fi necesar determinarea n
detaliu a secvenei nucleotidice. Pe aceast baz pot fi identificate mutaiile care anuleaz un
situs de restricie sau genereaz situsuri de restricie noi.
O a doua aplicaie major a enzimelor de restricie este ingineria genetic, n cadrul
creia acestea sunt folosite pentru tierea unor fragmente de ADN (izolarea unor gene sau
fragmente de gen) i transferarea lor n alte molecule n scopul de a genera noi secvene de
ADN (ADN recombinant).
2. SEPARAREA FRAGMENTELOR DE ADN PRIN
ELECTROFOREZ N GEL
n prezena unui cmp electric continuu, fragmentele de ADN vor migra spre anod,
datorit prezenei grupurilor fosfat, ncrcate negativ. n gel frecarea modific viteza
migrrii, astfel c moleculele mai mari se vor deplasa mai ncet, deoarece trec mai greu prin
pori dect moleculele mici. Pot fi utilizate trei tehnici de electroforez n gel: electroforeza n
gel de agaroz, electroforeza n gel de poliacrilamid i electroforeza n gel n cmp electric
pulsatil (pulse-field gel electrophoresis). Astfel, pot fi separate fragmente de ADN cu
lungimi cuprinse ntre 5 nucleotide i 5000000 de nucleotide.
a. ELECTROFOREZA N GEL DE AGAROZ
Metoda implic utilizarea unei plci-suport, introdus ntr-o cuv de electroforez, pe
care este fixat gelul de agaroz, la nivelul cruia sunt formate godeuri n care va fi depozitat
ADN-ul. Cuva de electroforez este conectat la o surs de curent electric continuu care
asigur migrarea fragmentelor. Trebuie ales un raport optim ntre tensiunea i intensitatea
sursei de curent i dimensiunea cuvei, astfel nct migrarea s se produc suficient de repede,
dar benzile s fie clar conturate.
Eantioanele de ADN sunt amestecate cu o soluie tampon ce conine un colorant (de
exemplu bromur de etidium) pentru detecia migrrii i sunt introduse, cu o micropipet, n
godeuri. Benzile obinute, prin electroforez n gel, sunt comparate cu cele obinute la
migrarea unei soluii martor a cror fragmente au greutate molecular cunoscut.
Diagnosticul molecular al bolilor genetice 213

Electroforeza n gel de agaroz este folosit n scop analitic (pentru a determina


cantitatea de ADN sau rezultatul unei digestii enzimatice sau a unei reacii PCR), sau n scop
preparativ (pentru a purifica un fragment de ADN dintr-un complex de produse ale digestiei
enzimatice sau ale PCR).
b. ELECTROFOREZA N GEL DE POLIACRILAMID
Separarea elecroforetic a ADN n gel de poliacrilamid este similar celei n gel de
agaroz, migrarea fcndu-se spre anod, iar discriminarea pe baza mrimii porilor. Gelurile
de poliacrilamid pot separa molecule cuprinse ntre 6 i 2.000 de nucleotide. Spre deosebire
de electroforeza n gel de agaroz, aceast metod poate fi utilizat att pentru ADN-ul
bicatenar, ct i pentru cel monocatenar.
c. ELECTROFOREZA N CMP ELECTRIC PULSATIL
Electroforeza n gel de agaroz sau poliacrilamid nu poate separa molecule de ADN
mai mari de 750 kb. Separarea unor molecule de pn la 2 Mb poate fi realizat prin alternarea
direciei cmpului electric. Aceasta determin moleculele de ADN s i schimbe orientarea
nainte de a putea migra n noua direcie impus de noul cmp electric. Cu ct molecula este
mai mare, cu att timpul necesar reorientrii este mai mare. Aceast metod este frecvent
utilizat n cartografierea genic i la clonarea YACs-ilor (yeast artificial chromosomes -
cromosomi artificiali de levuri).
3. AMPLIFICAREA IN VITRO A SECVENELOR DE ADN
Reacia de polimerizare n lan (PCR - polymerase chain reaction) permite
amplificarea enzimatic exponenial a ADN-ului, pornind de la cantiti foarte mici de
material, mimnd mecanismul de baz al replicrii ADN. Amplificarea in vitro a ADN prin
PCR este un proces ciclic, ce implic: denaturare, legarea amorselor i extensia acestora.
Denaturarea se realizeaz prin nclzirea ADN-ului la peste 90C timp de cel puin 60 s. n
a doua faz, temperatura este redus la 40-68C, timp de 60-120 s, pentru a permite amorselor
oligonucleotidice s se lege la secvenele de ADN complementare de pe catenele produse n faza
de denaturare. Ultima faz a unui ciclu const ntr-o reacie de extensie enzimatic, n direcia 5
3, a amorselor cu producerea unor copii complementare ale ADN-ului bicatenar la care acestea s-
au legat. Aceast reacie are loc la 72C i dureaz 60-180 s, fiind realizat de o ADN-
polimeraz termostabil denumit Taq, de la bacteria Thermophilus Aquaticus.
Repetarea de 25-40 ori a acestor cicluri duce la amplificarea unei secvene originale
de ADN de pn la 1.000.000 ori n 3-4 ore (figura 11.3.).
Reactivii necesari amplificrii PCR sunt: ADN polimeraz, amorse oligonucleotidice
i deoxiribonucleotide (dATP, dCTP, dGTP, dTTP). Amorsele sunt oligonucleotide (15-30
baze) complementare secvenelor care flancheaz regiunea int. Confirmarea mrimii
produsului amplificat se realizeaz de obicei prin electroforez n gel.
Tehnica PCR este utilizat pentru manipularea genic, deoarece genereaz cantiti
mari dintr-un anumit fragment de ADN i d posibilitatea de a modifica ADN-ul prin crearea
de noi situsuri de restricie sau prin producerea de mutaii n vederea studierii efectelor
acestora asupra funciei proteinei modificate. PCR-ul poate fi utilizat i pentru a amplifica
fragmente de ARN mesager pentru identificarea genei care codific un anumit produs.
Aceast reacie duce la producia de ADN complementar (ADNc) secvenei de ARN, cu
ajutorul unei amorse specifice, dNTP i a transcriptazei inverse.
PCR-ul este frecvent utilizat ca metod de diagnostic n medicin, deoarece permite
detecia direct sau indirect a mutaiilor genice.
214 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

5 3
3 5
Denaturare
termic
5 3

3 5
Hibridare cu
3 5
amors specific
3 5
5 3

5 3
Ciclul I

3 5
Polimerizare n prezena
Taq polimerazei
3 5
5 3

5 3
3 5

3 5 3 5
5 3 5 3
5 3 5 3
3 5 3 5

Ciclul II

Figura 11.3. Schema reaciei de polimerizare n lan (PCR)

4. SECVENIALIZAREA ADN
Cunoaterea secvenei ADN-ului este esenial pentru nelegerea modului n care este
controlat expresia genelor i a mecanismelor moleculare implicate n patologia uman.
Secvenializarea ADN-ului se bazeaz pe replicarea controlat, in vitro, a ADN-ului.
n cursul secvenializrii sunt folosite dideoxinucleotide (ddNTP) crora le lipsete grupul
3-OH, necesar pentru extensia lanului de ctre ADN polimeraz. n momentul ncorporrii
unui ddNTP n ADN, sinteza se ncheie. n reacie se folosesc 4 tipuri de ddNTP
corespunztoare fiecrui tip de nucleotid: ddATP, ddCTP, ddGTP i ddTTP.
ntr-un set de patru reacii, fiecare coninnd cele patru nucleotide (dNTP), dar un
singur tip de ddNTP, fragmentele rezultate din reacie vor ncepe n acelai punct (la nivelul
amorsei), dar se vor termina n funcie de ddNTP incluse n reacie. Dac se pstreaz un
echilibru corespunztor ntre dNTP i ddNTP (raport molar de aprox. 200:1), atunci reacia
va produce toate lanurile posibile cu lungimi cuprinse ntre 1-1.000 baze, numrate de la
poziia primerului.
Diagnosticul molecular al bolilor genetice 215

Produsele reaciei pot fi detectate prin ncorporarea n reacie (n amors sau n


nucleotide) a unor markeri, urmat de electroforeza n gel de poliacrilamid.
Exist dou tipuri de marcaj: radioactiv sau fluorescent. Metoda clasic utilizeaz
marcajul radioactiv, fragmentele fiind marcate prin ncorporarea unui dNTP radioactiv (de
obicei dATP). Cei mai utilizai izotopi sunt 35S i 33P. Dup electroforez i uscarea gelului,
fragmentele sunt vizualizate prin autoradiografie. n cazul marcajului fluorescent pot fi
folosii 4 fluorocromi, specifici celor patru baze azotate sau un fluorocrom nespecific, care se
fixeaz la nucleotidul modificat. Unul din avantajele acestei metode este c informaia
referitoare la secven poate fi colectat chiar n timpul electroforezei, prelungirea timpului
acesteia permind extragerea unei cantiti mai mari de date. Dezavantajul secvenializrii
cu marcaj fluorescent este sensibilitatea redus.
5. HIBRIDAREA ACIZILOR NUCLEICI
Detecia i identificarea unor secvene specifice de acid nucleic constituie o procedur
de rutin n biologia molecular. O astfel de metod se bazeaz pe faptul c, n condiii
favorabile, dou molecule monocatenare de acizi nucleici pot forma o molecul hibrid, n
funcie de gradul de complementaritate a secvenelor lor nucleotidice. Formarea duplexului
se realizeaz prin legturi de hidrogen ntre guanozin i citozin, respectiv ntre adenozin
i timidin (sau uracil, n cazul ARN-ului). Astfel, hibridarea molecular asociat cu o
metod de marcare i detecie devine util pentru identificarea unor secvene identice cu o
secven nucleotidic de referin (prob).
a. SOUTHERN BLOTTING
n cazul metodei Southern blot, ADN-ul coninnd secvena int este digerat cu una sau
mai multe enzime de restricie, dup care fragmentele sunt separate n funcie de mrime prin
electroforez n gel. Moleculele migrate n gel sunt denaturate prin tratament cu alcali, apoi
neutralizate i transferate prin capilaritate pe o membran de hibridare (blotting), utiliznd o
soluie ionic concentrat. Ulterior, ADN-ul este fixat ireversibil la membran, devenind
disponibil pentru hibridarea cu o prob marcat (radioactiv sau fluorescent) de ADN
monocatenar. Dup nlturarea hibridrilor nespecifice, moleculele hibride sunt detectate fie
prin autoradiografie, fie prin metode de detecie non-radioactive (figura 11.4.).
De la introducerea metodei, n 1975, analiza ADN-ului prin Southern blotting a
devenit o tehnic de rutin n analiza organizrii genelor, identificarea i clonarea unor
secvene specifice, studiul mutanilor, caracterizarea genotipurilor prin RFLP, diagnosticul
bolilor genetice i al cancerului, detecia unor microorganisme, sau identificarea genetic n
medicina legal (DNA fingerprinting).
b. NORTHERN BLOTTING
Analiza ARN-ului prin Northern blot asigur obinerea de informaii privind expresia
genelor n organismele multicelulare, deoarece detecteaz cantitativ secvena de acid ribonucleic
dintr-un esut sau celul. Interpretarea datelor obinute trebuie s in cont de particularitile
tisulare ale transcripiei genei, a maturrii, transportului i stabilitii ARNm rezultat n
transcripie i de modificrile translaionale i posttranslaionale ale peptidului sintetizat. n ciuda
limitrilor sale, metoda este utilizat n continuare pentru studiul specificitii de esut/organ
a expresiei genice, n analiza activitii genelor endogene sau exogene n organismele
transgenice, i pentru studiul expresiei genice n cursul dezvoltrii organismelor.
Principiul analizei este similar metodei Southern blot, fiind bazat pe capacitatea
moleculelor complementare monocatenare de ARN i ADN de a forma molecule hibrid.
Moleculele de ARN separate pe baza mrimii (prin electroforez n gel de agaroz) i
216 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

transferate pe un filtru (membran de nylon sau nitroceluloz) sunt hibridate cu o prob de


acid nucleic, cu secven cunoscut, marcat radioactiv sau non-radioactiv. Dup splarea
probei nehibridate sau legate nespecific, moleculele de ARN hibride sunt identificate prin
autoradiografie sau detecia semnalelor fluorescente.

ADN int Sonda de ADN

Clivare cu enzime de Marcaj specific izotopic


restricie

Fixare pe un gel de agaroz

Denaturare termic

Denaturare n soluii alcaline Hibridare cu ADN-ul int fixat pe


membran

Aplicarea unei membrane de


nitroceluloz sau nylon

Transferul
ADN-ului pe
membran

Splare pentru ndeprtarea excesului de


prob

Aplicarea unui film radiografic

Developarea
filmului

Figura 11.4. Principiul metodei Southern blotting


Diagnosticul molecular al bolilor genetice 217

Digestia cu enzime de restricie a unui fragment cromosomic permite


secionarea acestuia ntr-un numr de fragmente cu capete identice, n
raport cu secvena nucleotidic specific situsului de restricie;
Separarea fragmentelor de ADN, generate de enzimele de restricie, este
asigurat prin elecroforez n gel de agaroz, gel de poliacrilamid sau
cmp electric pulsatil;
Identificarea precis a fragmentelor genice impune, n prealabil, obinerea
unui numr suficient de mare de probe, deziderat asigurat prin aplicarea
metodei de polimerizare n lan (PCR);
Stabilirea secvenei genice (secvenializare) este posibil prin replicarea
controlat a ADN-ului, folosind dideoxinucleotide marcate radiactiv sau
fluorescent;
Detecia secvenelor cunoscute de acizi nucleici se face prin aplicarea
metodelor Southern blott (pentru ADN) sau Northern blott (pentru ARN)

C. METODE DE DIAGNOSTIC MOLECULAR


Identificarea unei mutaii cunoscute poate fi realizat prin mai multe metode,
prezentate n tabelul 11.2.
Tabelul 11.2. Metode de identificare a unei mutaii cunoscute
Metoda Comentarii
Digestie enzimatic a ADN-ului, n situaiile n care mutaia creeaz sau anuleaz
amplificat prin PCR i evaluarea un situs de restricie natural sau unul introdus
fragmentelor prin electroforez n gel prin utilizarea unor amorse PCR speciale
Hibridarea ADN-ului amplificat cu Detecteaz mutaii punctiforme cunoscute
oligonucleotide specifice de alel (ASO)
PCR cu amorse cu specificitate de alel Metod general pentru mutaii punctiforme;
(ARMS) Poate fi adaptat pentru tehnologia cipurilor.
Test de legare a oligonucleotidelor Metod general pentru mutaii punctiforme
(OLA) determinate.
PCR cu amorse situate de o parte i de Amplificarea reuit indic prezena
alta al unui punct de translocaie rearanjamentului cromosomic suspicionat.
Evaluarea numrului de repetiii Pentru boli prin mutaii dinamice; expansiunile
nucleotidice nucleotidice mari sunt identificate prin Southern
blot, cele mai mici prin PCR.
Mutaiile punctiforme ale unei gene pot fi detectate cu ajutorul PCR, dac secvena
genic din vecintatea mutaiei este cunoscut. n acest caz, amorsele utilizate sunt specifice
(complementare) fie alelei normale (ASO-N), fie celei mutante (ASO-M), fiind denumite
oligonucleotide cu specificitate de alel (figura 11.5.).
Cele dou oligonucleotide difer doar printr-o singur baz, dar acest fapt este
suficient pentru ca hibridarea oligonucleotidelor s fie specific pentru o anumit alel. Cnd
se realizeaz detecia unei mutaii, proba de ADN este amplificat concomitent cu 3 martori
corespunztori: unui homozigot normal (NN), unui heterozigot (Na) i unui homozigot
mutant (aa). Produsele PCR sunt transferate pe filtre de nitroceluloz ("dot blot") i apoi sunt
hibridate (separat, n dou reacii) cu cele dou oligonucleotide specifice, marcate radioactiv
(cu 32P). Dac o prob de ADN este recunoscut de oligonucleotidul specific alelei mutante,
218 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

nseamn ca persoana este purttoarea a cel puin unei gene mutante. Diferenierea ntre
heterozigoi i homozigoii mutani se realizeaz prin analiza filtrului cu oligonucleotidul
normal, hibridarea acestuia cu acelai specimen de ADN semnificnd faptul c persoana este
heterozigot.
PCR-ul poate fi utilizat i pentru
detecia indirect a mutaiilor, prin
analiza polimorfismului confor-
maiei catenelor unice de ADN
(single-strand conformational
polymorphism - SSCP) sau prin
analiza nlnuirii cu secvene
scurte de ADN repetate n
tandem (variable number of
tandem repeats - VNTR).
Avantajul principal al SSCP const
n faptul c nu este necesar
cunoaterea precis a mutaiei sau
a secvenei complete a genei.
ADN-ul amplificat prin PCR este
denaturat i apoi aplicat imediat pe
un gel. n gel, catenele rmn
separate, dar formeaz structuri
secundare prin legturi de
hidrogen, deoarece ADN-ul
bicatenar este mai stabil dect cel
linear, monocatenar. Prezena unei
mutaii punctiforme determin
modificarea legturilor de hidrogen
din interiorul moleculei i deci i a
conformaiei moleculei. Catenele
Figura 11.5. Principiul metodei ASO cu structuri diferite au mobilitate
electroforetic diferit, SSCP
putnd detecta o diferen de o baz dintr-o caten de 500 nucleotide. Izolarea din gel a
fragmentului de ADN cu migrare anormal permite secvenializarea i determinarea precis a
modificrii nucleotidice. Aceast modificare poate fi sau nu cauza unei afeciuni, tiut fiind
c orice polimorfism poate genera o modificare conformaional a ADN-ului.
n ceea ce privete secvenele scurte repetate n tandem, acestea sunt secvene de
ADN repetitiv, rspndite n ntreg genomul, cel mai frecvent constituite din dou
nucleotide. Numrul de repetiii dinucleotidice este variabil, polimorfismul unei astfel de
secvene, asociat unui anumit locus, putnd servi la urmrirea transmiterii unei alele
specifice ntr-o familie.
Pentru "tiparea" unei alele sunt necesare amorse complementare secvenelor care
flancheaz secvena repetitiv, urmat de amplificarea PCR a specimenelor de ADN de la
membrii familiei. Produsele PCR pot fi marcate fie radioactiv, fie fluorescent. Diferenierea
ntre alele se face pe baza mrimii secvenelor amplificate, prin electroforez n gel, urmat
de autoradiografie sau detecie ntr-un aparat de secvenializare automat.
Analiza unei gene pentru identificarea unei mutaii necunoscute se poate face prin mai
multe metode (tabelul 11.3.).
Diagnosticul molecular al bolilor genetice 219

Tabelul 11.3. Metode de scanare a unei gene pentru identificarea mutatiilor


Metoda Avantaje Dezavantaje
Southern blot; hibridare Identific deleiile mari sau Metod laborioas, scump.
cu probe de ADNc rearanjamentele. Necesit cteva g de ADN.
Secvenializare Mutaiile sunt caracterizate Costisitoare.
complet. Poate fi dificil de interpretat.
Migrare electroforetic Metod simpl i ieftin. Numai pentru secvene sub
a heteroduplexurilor 200pb. Sensibilitate limitat.
HPLC denaturant Metod rapid, cantitativ. Echipament costisitor. Nu relev
poziia mutaiilor.
Polimorfismul Metod simpl, echipament Numai pentru secvene sub
conformaiei ADN necostisitor. 200pb. Sensibilitate limitat. Nu
monocatenar (SSCP) relev poziia anomaliilor.
Electroforez n gel- Metod sensibil. Alegerea primerilor este critic.
gradient denaturant Primerii sunt costisitori. Nu
(DGGE) relev poziia anomaliei.
Testul de trunchiere a Identific mutaiile cu Numai pentru mutaii cu
proteinelor (PTT) terminare prematur a ncheiere prematur a lanului.
translaiei. Metod costisitoare, dificil.
Identific poziia mutaiei. Necesit ARN.
Dideoxy fingerprinting Mare sensibilitate. Dificil de interpretat.
Gene chips Metod rapid, eficient. Echipament costisitor.
Poate defini toate mutaiile. Gam limitat de gene..

Principalele metode de identificare direct a unei mutaii cunoscute sunt:


digestia enzimatic a ADN-ului, cu amplificare prin PCR, hibridarea ADN-
ului cu oligonucleotide specifice de alel, PCR cu amorse cu specificitate
de alel, testul de legare al oligonucleotidelor;
Detecia indirect a mutaiilor, bazat pe PCR, se face prin analiza
polimorfismului catenelor unice de ADN (SSCP) sau analiza nlnuirii cu
secvene scurte de ADN, repetate n tandem (VNTR).

D. URMRIREA TRANSMITERII MUTAIEI


Urmrirea transmiterii genealogice a unei mutaii se face prin studii de nlnuire
genic. Pentru aplicarea metodei este necesar ndeplinirea urmtoarelor condiii:
cromosomul pe care este situat gena mutant trebuie s fie cartografiat, astfel nct s fie
cunoscui markerii genetici care sunt nlnuii strns cu locusul morbid;
recombinarea intracromosomic stabilete acurateea metodei: markerii alei trebuie s
prezinte o rat a recombinrilor cu locusul morbid de cel mult 1% (situai la cel mult
1Mb distan). Se utilizeaz frecvent markeri polimorfici intragenici, dar se pot utiliza i
combinaii de markeri situai de o parte i de alta a genei ("flanking / bridging markers").
structura arborelui genealogic i probele de ADN disponibile s permit determinarea "fazei"
(asocierea dintre o anumit variant a markerului i alela mutant).
familiile analizate s fie suficient de mari pentru a fi posibil obinerea de date concludente.
s fie cunoscut cu precizie etiologia afeciunii, pentru a fi eliminat posibilitatea existenei
unui tip de heterogenitate genetic.
220 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

Etapele care sunt urmrite pentru stabilirea nlnuirii genice dintre un locus morbid
i un locus marker sunt urmtoarele:
diferenierea celor doi cromosomi omologi la cuplul proband (gsirea unui marker strns
nlnuit cu alela mutant pentru care prinii sunt heterozigoi);
determinarea "fazei" - identificarea cromosomului purttor al genei mutante;
identificarea setului de cromosomi primit de consultant de la prini.
Categoriile de markeri genetici utilizai sunt:
microsatelii polimorfici (repetiii bi-, tri- sau tetranucleotidice), detectai prin PCR;
minisatelii (VNTR) (repetiii succesive ale unor scurte secvene de ADN 0,1-1 kb) - foarte
polimorfici, detectai prin digestie cu enzime de restricie, electroforez n gel de agaroz
i Southern blot;
RFLP (polimorfismul lungimii fragmentelor de restricie); exist cel mult dou variante
pentru fiecare locus. Se detecteaz prin digestie cu enzime de restricie, electroforez n
gel de agaroz i Southern blot.

II. APLICAII PRACTICE


1. CAZ CLINIC 1
La consult genetic se prezint familia P. Ion i Maria, ambii sntoi, care se intereseaz de
posibilitile de diagnostic molecular, n condiiile n care cei doi au un copil cu mucoviscidoz.
Ancheta familial a relevat c Maria a avut trei sarcini, din care au rezultat o fat afectat, un biat
sntos i o fat sntoas (figura 11.6.a). La ora actual se cunoate c n mucoviscidoz, cea mai
frecvent mutaie la nivelul genei CFTR este mutaia F 508. Aceast mutaie, localizat la nivelul
exonului 10, se caracterizeaz prin deleia codonului 508, care codific fenilalanina, efectul mutaiei
fiind sinteza unui canal anormal transmembranar de clor.

I 1 2

II 1 2 3
a.

b
Figura 11.6. Arborele genealogic al familiei P
innd cont de aceste date, n cazul familiei P, n condiiile n care exist posibiliti de
diagnostic molecular, trebuie ncercat detecia intit a mutaiei F 508. n acest scop este util
amplificarea prin tehnica PCR a secvenei genice cuprins de exonul 10 al genei CFTR. Acest exon
cuprinde n mod normal 50 pb, n timp ce la persoanele care au mutaia F 508 exonul are doar 47 pb.
Prin analiza PCR pe gel de poliacrilamid a probelor recoltate de la membrii familiei P au fost
obinute rezultatele prezentate n figura 11.6.b.
Diagnosticul molecular al bolilor genetice 221

Analiznd rezultatele analizei moleculare se pot desprinde urmtoarele concluzii:


Persoana II.1. este homozigot pentru alele mutant, purttoare a deleiei F 508, aspect confirmat de
existena unei singure benzi electroforetice, corespunztoare exonului cu 47 pb;
Ambii consultani sunt heterozigoi pentru aceeai mutaie, prezentnd dou benzi electroforetice;
Ceilali doi copii ai familiei sunt cert homozigoi normali (NN) deoarece prezint doar banda
electroforetic corespunztoare exonului cu 50 pb.

2. CAZ CLINIC 2
La consult genetic se prezint familia M. Paul i Nicoleta, ambii sntoi. Ei doresc s afle dac
pentru maladia genetic prezent n familia lor exist posibiliti de diagnostic molecular. Cei doi soi
au un copil care prezint semne clinice de acondroplazie (nanism dizarmonic cu membre scurte, n
special la nivelul segmentului proximal i cap mare cu rdcin nazal turtit). Momentan Nicoleta este
nsrcinat i dorete s afle dac viitorul copil va fi i el afectat. Anamneza familial a relevat absena
altor cazuri de boal n familie i faptul c Paul este mai n vrst dect soia lui cu 25 de ani, avnd la
momentul consultului vrsta de 49 de ani (figura 11.7.a). Afeciunea prezint o transmitere dominant
autosomal, dar majoritatea cazurilor de boal sunt consecina unor mutaii noi, deoarece persoanele
afectate au o fertilitate redus. Mutaiile de novo sunt asociate cu vrsta patern naintat n momentul
concepiei. Aproape toi indivizii afectai prezint o mutaie la nivelul codonului 380 al genei
receptorului factorului de cretere fibroblastic 3 (FGFR3 fibroblast growth factor receptor 3).
Aceast mutaie punctiform are ca efect substituia glicinei cu arginina la nivelul proteinei.
innd cont de datele anamnestice se poate presupune c n familia analizat exist o mutaie
de novo produs la nivelul liniei germinale a consultantului i c probabil acesta prezint un mozaic
germinal. Pentru determinarea prezenei mutaiei se poate aplica digestia genei cu enzim de restricie
EcoNI, urmat de amplificarea secvenelor rezultate prin PCR, deoarece mutaia de la nivelul codonului
380 a genei FGFR3 determin apariia unui situs de restricie nou.
Aplicnd cele dou tehnici au fost obinute rezultatele prezentate n figura 11.7.b.
I 1 2

1 2
II
a

b
Figura 11.7. a Arborele genealogic al familiei M; b rezultatele analizei moleculare
efectuat prin digestia genei FGFR3 cu enzima de restricie EcoNI, urmat de
amplificare prin PCR
Analiznd aceast figur se poate concluziona urmtoarele:
Copilul afectat al familiei M. prezint mutaia cutat, aspect confirmat de existena a dou
fragmente genice;
Cei doi consultani i viitorul lor copil nu prezint mutaia, aspect confirmat de existena unei
singure benzi electroforetice (absena noului situs de restricie EcoNI).
222 Diagnosticul molecular al bolilor genetice

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTORII TERMENI
Diagnostic genotipic Enzim de restricie Hart de restricie
Reacie de polimerizare n lan Oligonucleotide cu specificitate de alel
Southern Blotting ADNc Northern blotting

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Care sunt obiectivele diagnosticului molecular?
2. Care sunt metodele de diagnostic molecular?
3. Prin ce se caracterizeaz metodele directe de diagnostic molecular?
4. Prin ce se caracterizeaz metodele indirecte de diagnostic molecular?
5. Care sunt metodele care permit detecia mutaiilor?
6. Ce sunt enzimele de restricie? Cte tipuri de enzime de restricie cunoatei ?
7. Cte tipuri de electroforez pot fi aplicate pentru analiza ADN-ului? Care sunt acestea?
8. Care sunt etapele metodei PCR?
9. ADN-polimeraza utilizat la reacia PCR este termostabil? (adevrat sau fals)
10. Cum sunt nucleotidele folosite pentru secvenializarea ADN-ului? Ce grupare funcional le
lipsete?
11. Care sunt modalitile de detecie a secvenializrii?
12. Cte metode de hibridare moelcular cunoatei? Care este substratul molecular al metodei
Southern blot? Dar a metodei Northern blot?
13. Care sunt aplicaiile metodei Southern blot?
14. Prin metoda Northern blot ce se poate analiza: structura sau funcia unei gene?
15. Care este principiul metodei ASO?

3. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate.
1. Care dintre urmtoarele afirmaii nu constituie o indicaie pentru diagnosticul molecular?
A. diagnosticul genotipic al bolnavilor cu boli monogenice;
B. identificarea persoanelor purttoare de premutaii
C. identificarea purttorilor sntoi de gene recesive
D. diagnosticul prenatal al bolilor monogenice
E. diagnosticul prenatal al aneuploidiilor
2. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la metodele directe de diagnostic molecular sunt
adevrate?
A. au aplicabilitate cnd gena i/sau mutaia sunt cunoscute
B. evideniaz mutaia la nivelul genotipului unui singur individ
C. testul este individual
D. testul nu furnizeaz informaii refritoare la familie
E. Toate rspunsurile sunt corecte.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2 i 3
B, dac sunt corecte rspunsurile 1 i 3
C, dac sunt corecte rspunsurile 2 i 4
D, dac este corect rspunsul 4
E, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2, 3 i 4
3. Care dintre urmtoarele metode sunt folosite pentru detecia mutaiilor
1. digestia cu enzime de restricie 2. electroforeza ADN-ului n gel
Diagnosticul molecular al bolilor genetice 223

3. amplificarea in vitro a ADN-ului (PCR) 4. hibridarea acizilor nucleici.


5. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tehnica PCR sunt false
1. permite amplificarea enzimatic exponenial a ADN-ului;
2. se realizeaz la temperatura camerei;
3. necesit cantiti minime de prob;
4. se realizeaz in vivo.
6. Care dintre urmtoarele afirmaii constituie aplicaii ale tehnicii PCR
1. identificarea i clonarea unor secvene specifice;
2. caracterizarea genotipurilor prin RFLP;
3. diagnosticul bolilor genetice i al cancerului;
4. detecia trisomiei 21.
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel:
A: dac cele dou propoziii sunt adevrate i ntre ele exist o relaie tip cauz-efect
B: dac cele dou propoziii sunt adevrate dar nu exist o relaie tip cauz-efect
C: dac prima propoziie este adevrat i a doua este fals
D: dac prima propoziie este fals i a doua este adevrat
E: dac ambele propoziii sunt false
7. Enzimele de restricie sunt folosite n tehnologia ADN recombinant, deoarece aceste enzime
determin formarea de segmente de ADN cu capete diferite n organisme diferite
8. Separarea electroforetic a fragmentelor de ADN cu dimensiuni cuprinse ntre 750kb i 2 Mb
este posibil doar n cmp pulsatil, deoarece fragmentele mari au o inerie proporional cu
dimensiunea la schimbarea direciei de micare
12. SFATUL GENETIC

I. DATE TEORETICE
A. DEFINIIE
Termenul de sfat genetic a fost introdus n 1947 pentru a descrie relaia dintre
genetician i pacienii crora le furnizeaz informaii referitoare la etiologia, evoluia i riscul
de recuren al bolilor ereditare. Conform Societii Americane de Genetic Uman, sfatul
genetic reprezint un proces de comunicare, n conexiune cu problemele legate de apariia i
riscul de recuren al unei boli genetice n familie. Acest proces este asigurat de una sau mai
multe persoane special pregtite n acest domeniu i vizeaz urmtoarele probleme:
ajutarea familiei sau persoanei implicate s neleag aspectele medicale legate de
diagnosticul bolii, evoluia acesteia i modalitile posibile de tratament;
aprecierea implicrii factorilor genetici n etiologia bolii i a riscului de recuren la ali
membri ai familiei;
identificarea modalitilor de prevenire a apariiei unor cazuri noi de boal, n concordan cu
interesele familiei, dependent de particularitile etnice i religioase;
ajutarea familiei s aleag cele mai bune opiuni pentru persoana afectat, dependent de
riscul de recuren, evoluia i posibilitile de tratament ale maladiei n cauz.
Pe baza acestei definiii este evident c, la acordarea sfatului genetic, medicul
genetician are mai multe sarcini:
stabilirea diagnosticului afeciunii i a modalitilor de influenare a evoluiei bolii;
stabilirea ponderii factorilor genetici n determinismul bolii;
determinarea riscului de recuren, dependent de tipul de transmitere al bolii;
discutarea cu membrii familiei a opiunilor reproductive, respectnd autonomia i conceptele
religioase sau etnice ale familiei n acest caz este deosebit de important faptul c
geneticianul sftuiete familia, dar nu el este cel care ia decizia (principiul
nondirectiv);
asigurarea unui suport psihologic adecvat, necesar datorit existenei impactului major al
bolii asupra pacientului i membrilor familiei acestuia.

B. CIRCUMSTANE DE ACORDARE A SFATULUI


GENETIC
Sfatul genetic poate fi acordat n mai multe cazuri (tabelul 12.1), dar cel mai frecvent
acest lucru se ntmpl n cazul apariiei unui copil afectat de o boal genetic sau n cazul n
care cuplul consultant prezint numeroase eecuri reproductive (avorturi spontane repetate
i/sau nou-nscui mori plurimalformai).
Circumstanele de acordare a sfatului genetic pot fi mprite n dou categorii: sfat
genetic premarital i sfat genetic postmarital.
226 Sfatul genetic

Tabelul 12.1. Categorii de afeciuni pentru care este solicitat sfatul genetic
Anomalii congenitale unice majore
Anomalii congenitale multiple sindromice sau nu
Ambiguitate sexual
Debilitate mental de cauz neprecizat
Tulburri de cretere i dezvoltare
Afeciuni monogenice dominante sau recesive
Erori nnscute de metabolism
Cancere familiale cu debut precoce
Sfatul genetic premarital poate fi acordat n urmtoarele situaii: unul sau ambii
membri ai cuplului sunt afectai de o boal genetic, n familia unuia dintre viitorii soi exist
cazuri de boal genetic, viitorul cuplu este consanguin, femeia are vrsta mai mare de 35 de
ani, unul dintre membrii cuplului prezint o anomalie cromosomic structural echilibrat,
unul sau ambii membri ai viitorului cuplu lucreaz ntr-un mediu mutagen.
Sfatul genetic postmarital este acordat de obicei n urmtoarele circumstane: cuplul
consultant are un copil afectat de o boal genetic, cuplul prezint tulburri reproductive
manifestate prin sterilitate (masculin, feminin sau de cuplu) infertilitate (avorturi spontane
repetate sau nou-nscui mori malformai) sau femeia are o afeciune de baz, al crei
tratament poate influena dezvoltarea ftului.

C. ETAPELE ACORDRII SFATULUI GENETIC


Etapele acordrii sfatului genetic sunt prezentate n figura 12.1.
Acordarea sfatului genetic ncepe prin stabilirea cu exactitate a diagnosticului
afeciunii analizate. n acest scop, geneticianul trebuie s fac un examen clinic detaliat care
permite depistarea unor semne minore de boal sau a unor particulariti dismorfice. Acest
consult este completat cu examene clinice de alte specializri i analize paraclinice.
Cea de-a doua etap a sfatului genetic o constituie identificarea componentei
genetice implicate n determinismul afeciunii analizate. Pentru stabilirea naturii genetice a
afeciunii de maxim importan este efectuarea anchetei familiale, completat cu anamneza
personal amnunit a pacientului (cuplului).
Dup ncheierea anamnezei familiale se ntocmete arborele genealogic, etap de
regul greu de realizat, datorit lipsei de informaii sau a informaiilor eronate furnizate de
proband (consultant). Arborele genealogic trebuie s cuprind cel puin trei generaii, iar n
cadrul generaiei din care face parte probandul (consultantul) este necesar a fi notate toate
rudele de gradul I i II.
Datorit frecvenei reduse a majoritii afeciunilor genetice i a numrului crescut de
astfel de boli, pentru stabilirea unui diagnostic corect este util consultarea programelor de
diagnostic computerizat (POSSUM, OMD) sau a unor situri de internet (OMIM,
ORPHANET).
Pentru identificarea componentei genetice sunt utile diferite investigaii paraclinice
n funcie de tipul de boal suspectat. De exemplu, n cazul unui sindrom plurimalformativ
de etiologie necunoscut, n special cnd exist i retard mental, este util analiza
cromosomic. n schimb, n cazul unor malformaii izolate, a unei afeciuni monogenice sau
a uneia multifactoriale efectuarea analizei cromosomice este inutil.
Analiza datelor clinice i paraclinice permite stabilirea unui diagnostic corect, pe baza
cruia se face evaluarea prognosticului, modalitilor de tratament i a riscurilor de recuren n
cazul afeciunii respective i se pot stabili opiunile reproductive ale cuplului consultant.
Sfatul genetic 227

Consultul pacientului

ASISTEN
ANAMNEZ Educaional
Gestaional
Familial
Familial Religioas
Grupuri de pacieni
CONSULT MEDICAL
Consult primar
Consult de specialitate SFAT MEDICAL
Examen radiologic Alegerea tratamentului
Examene de laborator

DIAGNOSTIC

ETIOLOGIE DATE INFORMATIVE


Date referitoare la boal Risc de recuren
Terapie posibil Opiuni reproductive

EVALUARE
Prognostic
Complicaii posibile
Profilaxie

SFAT GENETIC
Figura 12.1. Etapele acordrii sfatului genetic
n urmtoarea etap de acordare a sfatului genetic se stabilete riscul de recuren a
bolii. Stabilirea categoriei de risc genetic se face dependent de tipul afeciunii, fiind mai
simpl n cazul bolilor cu transmitere monogenic sau mitocondrial i dificil n bolile
multifactoriale i n unele afeciuni cromosomice. Riscurile genetice pot fi clasificate n cinci
categorii: total, foarte mare, mare, moderat i mic (vezi urmtoarele paragrafe).
Ultima etap a acordrii sfatului genetic o constituie comunicarea concluziilor.
Comunicarea rezultatelor trebuie realizat de o echip complex (geneticieni, psihologi etc.)
i necesit stabilirea unei relaii afective adecvate cu membrii cuplului consultant.
Rezultatele trebuie comunicate att oral, ct i n scris.
Pentru comunicarea oral a concluziilor trebuie respectate o serie de condiii, astfel
nct impactul psihologic al comunicrii s fie ct mai limitat:
n momentul comunicrii datelor trebuie s fie prezeni ambii membri ai cuplului;
comunicarea nu trebuie fcut n grab;
comunicarea trebuie realizat ntr-o ncpere cu aspect diferit de cel spitalicesc;
medicul i consultanii trebuie s stea aezai;
228 Sfatul genetic

comunicarea nu trebuie realizat prea curnd dup un eveniment traumatizant pentru cuplu
(naterea unui copil malformat, decesul unui copil, pierderea unei sarcini dorite);
comunicarea trebuie efectuat n termeni care s fie pe nelesul consultantului.
n cadrul comunicrii trebuie subliniate particularitile bolii (simptomatologie,
evoluie, prognostic, tratament, posibiliti de profilaxie) i explicat natura genetic a
afeciunii i riscul de recuren al acesteia la urmtoarele sarcini. De obicei, este util a
compara riscul de recuren al cuplului cu riscurile prezente n populaia general (tabelul
12.2.).
Un alt aspect important este acela de a combate o serie de false adevruri
referitoare la afeciunile ereditare (tabelul 12.3.).
Tabelul 12.2. Riscuri n populaia general
Afeciune Risc general
Cancer n perioada adult 1/4
Avort spontan 1/6
Malformaii congenitale majore 1/33
Handicap mental major 1/50
Deces perinatal 1/30 1/100
Deces neonatal 1/150
Deces n primul an de via 1/500
Tabelul 12.3. False adevruri referitoare la afeciunile ereditare
Absena cazurilor de boal n familie nseamn c boala nu este ereditar i viceversa
Orice afeciune congenital este i genetic
Traumele mentale sau psihice n cursul sarcinii produc malformaii
Toate bolile genetice sunt netratabile
Dac n familie exist doar femei sau brbai afectai boala are transmitere legat de un
cromosom sexual
Dac cuplul consultant are un copil afectat de o boal recesiv, nseman c urmtorii
trei copii vor fi sntoi deoarece riscul de recuren este de 1/4
Toate bolile genetice pot fi detectate prin analiz cromosomic
Dup comunicarea riscului de recuren geneticianul trebuie s detalieze opiunile
reproductive, dependent de nivelul riscului. n condiiile n care riscul nu este mult diferit de
cel din populaia general trebuie combtut teama nejustificat. n schimb, dac riscul de
recuren este important (mare, foarte mare sau total) trebuie luate n discuie alte opiuni
reproductive ntr-o edin ulterioar, n situaia n care cuplul hotrte s-i asume riscul
(figura 12.2.).
Cnd riscul nu este total, iar diagnosticul prenatal al bolii este posibil, cuplul poate s
aib o nou sarcin, n condiiile n care exist condiii pentru eliminarea produsului de
concepie afectat. Dac pacienii sunt hotri s nu aib un alt copil, este obligatorie
consilierea contraceptiv, cu scopul alegerii metodei optime.
Un aspect deosebit al sfatului genetic este acela c medicul sftuiete cuplul
consultant, dar nu ia decizii n locul acestuia.
Important este ca membrii cuplului consultant s contientizeze toate implicaiile bolii
i s ia deciziile cunoscnd toate informaiile referitoare la aceasta.

CAZ DE BOAL

Reducerea riscului Ignorarea sau acceptarea riscului


Sfatul genetic 229

Figura 12.2. Opiunile reproductive n cazul prezenei unei afeciuni genetice


(modificat dup Connor i Fergusson-Smith, 1997)

Sfatul genetic reprezint un proces de comunicare, corelat cu problemele


legate de apariia i riscul de recuren al unei boli genetice n familie;
Medicul genetician are mai multe sarcini: stabilirea diagnosticului afeciunii, a
ponderii factorilor genetici, determinarea riscului de recuren a afeciunii,
discutarea cu membrii familiei a opiunilor reproductive i asigurarea unui
suport psihologic adecvat;
Sfatul genetic este acordat cel mai frecvent n cazul apariiei unui copil afectat
de o boal genetic sau n cazul n care cuplul consultant prezint
numeroase eecuri reproductive;
Etapele acordrii sfatului genetic sunt: stabilirea cu exactitate a diagnosticului
afeciunii, identificarea componentei genetice, stabilirea riscului de recuren
al afeciunii i comunicarea rezultatelor la membrii familiei.

D. RISCUL DE RECUREN N BOLI GENETICE


1. RISCUL GENETIC N BOLI CROMOSOMICE
Sfatul genetic n bolile cromosomice prezint dificulti legate de tipul anomaliei
cromosomice, sexul pacientului la care este prezent anomalia, gradul de afectare a
reproducerii, modalitatea de segregare a cromosomilor n cursul meiozei i viabilitatea
produilor de concepie.
a. SFATUL GENETIC N FAMILIILE CU BOLI CROMOSOMICE
n cazul existenei unui pacient cu o aneuploidie este important a determina tipul
anomaliei, deoarece aceasta influeneaz riscul de recuren a bolii la urmtorii descendeni
ai prinilor pacientului.
Un exemplu n acest sens este sindromul Down, al crui diagnostic clinic este uor de
stabilit, dar la care riscul de recuren depinde de tipul anomaliei: trisomie 21 liber
omogen, trisomie 21 liber n mozaic sau trisomie 21 prin translocaie Robertsonian
neechilibrat.
230 Sfatul genetic

n cazul trisomiei 21 libere omogene un factor deosebit de important pentru


calcularea riscului de recuren l reprezint vrsta matern n momentul concepiei. Datele
epidemiologice au evideniat existena unei corelaii ntre vrsta matern crescut i incidena
sindromului Down la copii acestor femei (tabelul 12.4.).
Tabelul 12.4. Corelaia ntre vrsta matern n momentul concepiei i riscul de
sindrom Down la descendeni (dup Hecht i Hook, 1994)
Vrsta matern Prevalena sindromului Down la natere
(ani) 1/ nn
20 0,65 1560
25 0,74 1350
30 1,12 890
33 1,83 545
35 2,81 355
36 3,57 280
37 4,59 220
38 5,98 170
39 7,84 130
40 10,4 97
41 13,8 73
42 18,3 55
43 24,5 41
44 32,8 30
45 44,1 23
46 59,1 17
47 79,7 13
48 107 9
49 145 7
50 195 5
Riscul de apariie al sindromului Down, prin trisomie 21 liber omogen, la copiii
unei femei este de 0,1% la 30 de ani, de 0,3% la 35 de ani i de 1% la 40 de ani, ceea ce
reflect o cretere geometric a riscului dup vrsta de 30 de ani. Practic, nainte de 30 de ani
riscul de apariie al sindromului Down este nesemnificativ. Pe baza acestor date n
majoritatea rilor a fost stabilit vrsta de 35 de ani ca limit minim de vrst pentru
aplicarea diagnosticului prenatal citogenetic.
La femeile care au un copil cu sindrom Down prin trisomie 21 liber omogen este
util efectuarea analizei cromosomice prenatale la urmtoarele sarcini, indiferent de vrsta
mamei, deoarece riscul de recuren al afeciunii este de aproximativ 1%.
n cazul n care n fratrie exist mai multe cazuri de sindrom Down prin trisomie
omogen, estimarea riscului de recuren se face empiric, valoarea acestuia fiind de 10-20%,
fiind posibil prezena la unul dintre prini a unui mozaic germinal.
n cazurile de sindrom Down prin trisomie 21 n mozaic, riscul de recuren a
afeciunii este nesemnificativ, deoarece anomalia este rezultatul unui accident mitotic n
primele etape ale dezvoltrii embrionare, puin probabil a se repeta.
Prezena unui caz de sindrom Down prin translocaie Robertsonian impune obligatoriu
efectuarea analizei cromosomice la ambii prini. n cazul n care translocaia este de novo,
ambii prini avnd cariotip normal, riscul de recuren a bolii este mai mic de 1%.
Sfatul genetic 231

Dac unul dintre prini prezint o translocaie Robertsonian echilibrat riscul de


recuren depinde de doi factori: sexul purttorului de translocaie i tipul translocaiei. n
cazul n care translocaia este prezent la brbat, riscul de recuren este mai mic de 1%,
deoarece prezena anomaliei cromosomice induce o dereglare a formrii veziculei sexuale,
ceea ce cauzeaz blocarea meiozei masculine cu hipofertilitate sau chiar sterilitate.
n cazul n care translocaia este prezent la femeie, riscul de recuren depinde de
tipul anomaliei. n translocaiile Robertsoniene ntre cromosomi acrocentrici neomologi,
riscul de natere al unui nou copil cu sindrom Down este de 10%, iar probabilitatea deteciei
trisomiei 21 prin amniocentez este de 15%. n schimb, n cazul prezenei unei translocaii
Robertsoniene (21;21) riscul de recuren este total de 100%.
n cazul celorlalte aneuploidii viabile (trisomiile 13, 18, X, XXY, XYY i monosomia
X) riscul de recuren este mai mic de 1%. n aceste cazuri, este indicat efectuarea analizei
cromosomice prenatale mai mult din motive psihologice.
n cazul prezenei n antecedente a unei sarcini cu ft poliploid asociat cu mol
hidatiform, riscul de recuren al anomaliei este de 1-1,5%, dar crete la 20% dac au
existat mai mult de 2 sarcini anormale.
b. SFATUL GENETIC N ANOMALII CROMOSOMICE STRUCTURALE
ECHILIBRATE
n translocaiile reciproce echilibrate riscul purttorului de a avea un descendent cu o
anomalie cromosomic structural neechilibrat (asociere ntre trisomia parial a unuia
dintre cromosomii implicai i monosomia parial a celuilalt cromosom) este de circa 5-
10%, dependent de tipul anomaliei i sexul purttorului.
Riscul de transmitere a anomaliei este mic la brbaii purttori de translocaie,
deoarece deseori acetia sunt sterili, fiind blocat gametogeneza. De regul, meioza feminin
nu este afectat de existena unor translocaii, astfel c prin malsegregarea cromosomilor
derivativi rezult zigoi anormali, neviabili, care vor fi avortai.
Calcularea riscului n translocaiile echilibrate impune considerarea urmtorilor
factori: istoricul familial, modelul de segregare, sexul purttorului translocaiei i nivelul
aneuploidiei determinate de malsegregare.
Majoritatea aneuploidiilor viabile (96%) conin monosomii pariale mai mici de 2%
din materialul genetic al unui set haploid de cromosomi sau trisomii pariale mai mici de 4%
din materialul genetic al unui set haploid de cromosomi.
Produii de concepie cu anomalii cromosomice intens dezechilibrate sunt avortai.
Riscul unui purttor de translocaie ca sarcina s se ncheie prin avort spontan este mai mare
dect n populaia general, fiind de aproximativ 20-30%.
O situaie particular apare n cazul existenei unor translocaii ce implic
cromosomul X. n aceste situaii, fertilitatea este deseori afectat la heterozigoii i
hemizigoii cu translocaie X-autosom. n cazul femeilor fertile, purttoare de translocaii X-
autosom, riscul de a avea un copil anormal este de 20-40%.
n cazul translocaiilor Robertsoniene echilibrate, riscul depinde de sexul
purttorului anomaliei i de tipul anomaliei. De regul, brbaii au un risc mai mic de 1%,
deoarece sunt sterili. Femeile au un risc de 1-10%, dependent de tipul anomaliei, riscul fiind
mai mare cnd n translocaie sunt implicai cromosomii 21 sau 13, a cror trisomie este
uneori viabil. Un caz special exist n translocaiile Robertsoniene ntre cromosomi
omologi, cnd riscul de apariie a unui copil afectat este de 100%
Inseriile reprezint rearanjamentele cromosomice cu cel mai mare risc de copii
anormali. Riscul global n inseriile intracromosomice este de 15%. Dependent de tipul
inseriei riscul poate varia ntre 50 i 0%.
232 Sfatul genetic

Riscul unui purttor de inserie de a avea un copil anormal depinde, n special, de


dimensiunea fragmentului inserat i de coninutul genic al acestuia. Inseriile mari se
asociaz cu recombinri intracromosomice, ce conduc la produi de concepie cu
dezechilibre genetice, care vor fi avortai. n cazul inseriilor mici, prin recombinare
intracromosomic rezult produi de concepie cu trisomie parial viabili, riscul de recuren
al anomaliei fiind de 10-20%.
Riscul de recuren la descendenii purttorilor de inversii pericentrice depinde
de: tipul inversiei, cromosomii implicai, lungimea fragmentelor interesate, sexul
purttorului de translocaie. Riscul general al unui pacient cu o inversie pericentric de a
avea un descendent cu anomalie cromosomic neechilibrat datorit recombinrii
intracromosomice este de circa 5-10%.
Purttorii de inversii paracentrice nu au descendeni cu anomalii cromosomice
structurale neechilibrate, deoarece prin crossing-over la nivelul buclei de inversie rezult
gamei cu cromosomi acentrici sau dicentrici.
Sfatul genetic n bolile cromosomice depinde de tipul anomaliei, sexul
pacientului, gradul de afectare a reproducerii, segregarea meiotic a
cromosomilor i viabilitatea produilor de concepie;
n sindromul Down prin trisomie liber omogen riscul de recuren crete
exponenial cu vrsta matern, fiind nesemnificativ nainte de 30 ani;
n trisomia 21 prin mozaic i n cele prin translocaii Robertsoniene de novo
riscul de recuren a afeciunii este mai mic de 0,1%;
n cazul translocaiilor Robertsoniene ntre cromosomul 21 i un alt
cromosom prezente la unul dintre prini, riscul de recuren este: <1% dac
anomalia este la tat i 10-12% dac este prezent la mam;
n translocaiile Robertsoniene ntre cromosomi 21 riscul de recuren este de
100%;
n cazul celorlalte aneuploidii riscul de recuren este mai mic de 1%;
n translocaii reciproce echilibrate riscul de recuren este de 5-10%;
n inversiile pericentrice riscul de recuren este de 5-10%, n timp ce n
inversiile paracentrice riscul este cvasinul;
n inserii exist un risc important care variaz ntre 0 i 50%, dependent de
tipul anomaliei.

2. RISCUL GENETIC N BOLI MONOGENICE


n bolile monogenice, calcularea riscului de recuren este n principiu o problem
uoar, cnd se cunosc genotipurile persoanelor consultate. Dac genotipurile nu sunt
cunoscute trebuie aplicate legile probabilitii i teorema Bayes (aproximare bayesian).
a. CALCULUL PROBABILISTIC N BOLILE MONOGENICE

Legea adunrii
Aceast lege se aplic atunci cnd dou evenimente se exclud reciproc. Legea susine
c probabilitatea de apariie a unuia din cele 2 evenimente, indiferent care, este egal cu
suma celor dou probabiliti (relaia 12.1.).
p p1 p 2 relaia 12.1.
De exemplu, n cazul unui cuplu heterozigot pentru o boal recesiv autosomal,
probabilitatea cuplului de a avea un copil sntos (NN sau Na) este 3/4, fiind egal cu suma
Sfatul genetic 233

probabilitilor de a avea un copil sntos homozigot (1/4) respectiv heterozigot (1/2).


N a PNN = 1/4;
N NN Na
a Na aa PNa = 1/2
PCS = PNN + PNa = 1/4 + 1/2 = 1/4 + 2/4 = 3/4
Legea multiplicrii
Legea multiplicrii se aplic n condiiile n care 2 sau mai multe evenimente se
produc independent unul de cellalt. Legea susine c probabilitatea de producere
concomitent a dou sau mai multe evenimente independente este egal cu produsul
probabilitilor celor dou evenimente (relaia 12.2.):
p p1 p 2 relaia 12.2.
De exemplu ntr-o boal recesiv autosomal, probabilitatea unui cuplu sntos,
nenrudit, care provine din familii n care nu exist cazuri de boal, de a avea un copil bolnav
este egal cu produsul a trei probabiliti:
probabilitatea mamei de a fi heterozigot, Na;
probabilitatea tatlui de a fi heterozigot, Na;
probabilitatea unui cuplu heterozigot de a avea un copil bolnav (relaia 12.3.).
1
PB PM PT PC 2 pq 2 pq p 2q 2 q 2 relaia 12.3.
4
unde: PB - probabilitatea copilului de a fi afectat, PM - probabilitatea mamei de a fi
heterozigot, PT - probabilitatea tatlui de a fi heterozigot, PC - probabilitatea unui cuplu
heterozigot de a avea un copil afectat, 2pq - frecvena heterozigoilor n populaie, q2 -
frecvena bolii n populaie (vezi capitolul Genetica populaiilor).
Teorema Bayes
Teorema Bayes permite calcularea probabilitii apariiei unui eveniment lund n
considerare o serie de informaii care pot modifica probabilitile diverselor evenimente
componente. n cadrul teoremei sunt luate n calcul patru categorii de probabiliti:
probabilitatea iniial ("anterioar") a unui eveniment;
probabilitatea condiional reprezint probabilitatea modificat ("posterioar") a
evenimentului luat n calcul;
probabilitatea combinat reprezint produsul nmulirii dintre probabilitatea iniial i
probabilitatea condiional a fiecrui eveniment considerat;
probabilitatea relativ reprezint raportul dintre probabilitatea conjugat a unui eveniment i
suma tuturor probabilitilor conjugate ale tuturor posibilitilor
De exemplu, dac notm cu P(a) probabilitatea iniial de apariie a unui eveniment,
cu P(na) probabilitatea iniial ca acel eveniment s nu apar, cu P(c) probabilitatea
condiional ca un alt eveniment s fie asociat cu evenimentul luat n discuie i cu P(nc)
probabilitatea condiional ca un al doilea eveniment s nu fie asociat cu evenimentul luat n
discuie, atunci probabilitatea relativ de apariie a evenimentului luat n discuie, asociat cu
cel de-al doilea eveniment este dat de relaia 12.4.:
Pa Pc
Pr relaia 12.4.
Pa Pc Pna Pnc
Un exemplu, care arat c n practic lucrurile nu sunt la fel de complicate este
urmtorul. O femeie (III2) a crui frate (III3) i unchi matern (II3) sunt afectai de distrofie
234 Sfatul genetic

muscular Duchenne, dorete s afle riscul de a avea un biat bolnav (IV4) n condiiile n
care are deja trei biei sntoi (IV1, 2, 3) (figura 12.3.).
I 1 2

II 1 2 3

III 1 2 3

IV 1 2 3 4S

Figura 12.3. Arborele genealogic al unei familii n care exist cazuri de distrofie
muscular Duchenne
n aceast situaie, dac facem abstracie de cei trei biei sntoi ai consultantei,
riscul ei de a avea un biat bolnav ar fi de 1/4, deoarece probabilitatea femeii de a fi
heterozigot este de 1/2, iar probabilitatea ei de a transmite gena anormal la biei este de
asemenea 1/2 (relaia 12.5.).
1 1 1
PIV 4 B P P relaia 12.5.
III 2 X N X a IV 4 X aY 2 2 4
Aplicnd teorema Bayes gsim urmtoarele probabiliti:
probabilitatea iniial a femeii III2 de a fi heterozigot XNXa este de 1/2 (Pa), identic cu cea
de a fi homozigot sntoas XNXN (Pna);
innd cont c femeia are trei copii sntoi, al cror risc de a fi afectai a fost pentru fiecare
de 1/2, probabilitatea condiional a femeii de a fi heterozigot (Pc) este obinut prin
nmulirea celor trei probabiliti, fiind de 1/8 (1/2 x 1/2 x 1/2);
n acelai timp, probabilitatea condiional ca femeia s fie nepurttoare a genei anormale
(Pnc), innd cont de prezena celor trei biei sntoi, este de 1 (1 x 1 x 1);
probabilitatea conjugat a biatului IV4 de a fi afectat va fi de 1/16 (1/2 x 1/8), n timp ce
probabilitatea conjugat a aceluiai individ de a fi neafectat este de 1/2 (1/2 x 1).
n aceste condiii, probabilitile relative a femeii de a fi heterozigot, respectiv
nepurttoare a genei anormale sunt date de relaiile 12.6. i 12.7.:
1 1 1 1 1

Pa Pc 2 8 16 1
P N a 16 16 relaia 12.6.
rX X Pa Pc Pna Pnc 1 1 1 1 1 1 1 8 9 9
2 8 2 16 2 16 16 16

1 1 1 1
1
Pna Pnc 2 2 2 8
P N N 2
rX X Pa Pc Pna Pnc 1 1 1 1 1 1 1 8 9 9
2 8 2 16 2 16 16 16

relaia 12.7.
innd cont de aceste probabiliti relative, rezult c riscul copilului IV.4. de a fi
afectat este 1/2 x 1/9 = 1/18, mult mai mic dect cel de 1/4 obinut fr a ine cont de datele
suplimentare furnizate de analiza arborelui genealogic.
Sfatul genetic 235

n concluzie, teorema Bayes constituie o metod de calcul a probabilitilor innd


cont de probabilitatea tuturor evenimentelor posibile. Pentru aceasta este nevoie a se ine
cont de urmtoarele observaii:
trebuie luate n considerare toate posibilitile relevante;
probabilitatea iniial a fiecrei posibiliti se calculeaz pe baza unor informaii
"anterioare";
probabilitatea condiional se bazeaz pe o serie de informaii care fac posibilitatea iniial
mai mult sau mai puin probabil
pentru fiecare eventualitate probabilitatea condiional este calculat comparativ cu
probabilitile condiionale ale celorlalte evenimente, astfel nct s fie posibil
calcularea unei probabiliti relative pentru fiecare eveniment luat n calcul;
toate informaiile relevante trebuie utilizate o singur dat;
b. Sfatul genetic n boli dominante

Boli dominante fr manifestri variabile


Calcularea riscului de recuren al afeciunii n boli dominante este uor de calculat n
condiiile n care boala are penetran complet i este lipsit de expresivitate variabil.
n aceste condiii riscul este urmtorul:
doi prini bolnavi heterozigoi (An) au un risc de 3/4 de a avea un descendent afectat
A n PB = 3/4;
A AA An PS = 1/4
n An nn
un cuplu n care un printe este bolnav heterozigot (An) iar cellalt sntos are un risc de 1/2
de a avea un descendent afectat
A n PB = 1/2;
n An nn PS = 1/2
n An nn
doi prini sntoi (nn) au un risc 0 de a avea un descendent afectat44
n n PB = 0;
n nn nn PS = 1
n nn nn
Boli dominante cu penentran incomplet
n numeroase boli dominante a fost observat fenomenul de penetran incomplet,
caracterizat prin absena manifestrilor clinice la o parte dintre heterozigoi. Penetrana,
notat P, reprezint raportul dintre numrul de indivizi afectai de o boal dominant i
numrul de indivizi purttori ai genei anormale (AA + An) nmulit cu 100 (relaia 12.8.).
B
P 100 relaia 12.8.
AA An
Pentru bolile cu penetran incomplet, la calcularea riscului de recuren a afeciunii
trebuie s se in cont i de valoarea P. De exemplu, pentru otoscleroz P are valoarea de
50%, n timp ce n cazul retinoblastomului valoarea lui P este de 80-90%.
n cazul unei persoane afectate heterozigot (I1) cstorit cu o femeie sntoas (I2),
riscul de a avea un copil afectat (II1) va fi dat de produsul 1/2 x P (figura 12.4.).

44 riscul real este egal cu rata mutaiei genei respective n populaia general, dar de obicei acest risc
este insignifiant
236 Sfatul genetic

I 1 2

II 1 S

Figura 12.4. Arborele genealogic al unei familii cu o boal dominant autosomal


n condiiile n care un individ sntos are un printe afectat de o boal dominant
autosomal cu penetran incomplet i dorete s afle riscul copiilor si de a fi afectai,
trebuie aplicat teorema Bayes (figura 12.5., tabelul 12.5.).

I 1 2

II 1

S
III 1

Figura 12.5. Arbore genealogic al unei familii n care exist o boal dominant cu
penetran incomplet

Tabelul 12.5. Calcularea probabilitilor pentru individul II.1 din figura 12.5.
Probabilitate II.1. heterozigot II.1. neheterozigot
iniial 1/2 1/2
condiional - clinic normal 1P 1
combinat 1/2 (1P) 1/2
Pe baza datelor din tabelul 12.5., rezult urmtoarele:
probabilitatea individului II.1 de a fi heterozigot este (1P)/(2P) (relaia 12.9.)
1
1 P 1 P
p II .1. An 2 relaia 12.9.
1
1 P 1 2 P
2 2
probabilitatea individului III.1. de a fi afectat poate fi determinat calculnd produsul
urmtoarelor probabiliti: probabilitatea relativ a individului II.1 de a fi heterozigot
ori penetrana P ori probabilitatea individului III.1 de a moteni oricare din genele
unuia dintre prini (relaia 12.10.)
1
1 P 1 1 P 1 p - p2
p III .1.B 2 P P relaia 12.10.
1 2P 2 4 2P
1 P 1 2
2 2
probabilitatea individului III.1. de a fi heterozigot poate fi determinat calculnd produsul
urmtoarelor probabiliti: probabilitatea relativ a individului II.1 de a fi heterozigot
ori probabilitatea individului III.1 de a moteni oricare din genele unuia dintre prini
(relaia 12.11.)
Sfatul genetic 237

1
1 P 1 1 P 1 1- p
p III .1. An 2 relaia 12.11.
1 1 2 2 P 2 4 2P
1 P
2 2
Folosind formulele de mai sus se poate construi tabelul 12.6. n care sunt prezentate
probabilitile copiilor unui individ afectat de o boal dominant autosomal cu penetran
incomplet de a fi heterozigoi i a nepoilor acestui individ de a fi heterozigoi, respectiv
afectai, dependent de valoarea penetranei
Tabelul 12.6. Probabilitatea descendenilor unui individ afectat cu o boal dominant
autosomal cu penetran incomplet de a fi heterozigoi, respectiv afectai, dependent
de valoarea penetranei
Penetran Probabilitatea Probabilitatea Probabilitatea nepoilor
copiilor de a fi nepoilor de a fi de a fi bolnavi
heterozigoi heterozigoi P-P2/4-2P
1-P/2-P (1-P/2-P)x1/2
0,1 0,474 0,237 0,024
0,2 0,444 0,222 0,044
0,3 0,412 0,206 0,062
0,4 0,375 0,188 0,075
0,5 0,333 0,167 0,083
0,6 0,286 0,143 0,086
0,7 0,231 0,116 0,080
0,8 0,167 0,084 0,066
0,9 0,091 0,046 0,041
Pe baza datelor din tabelul de mai sus se poate observa c riscul nepotului unui
individ, afectat de o boal dominant autosomal cu penetran incomplet, de a fi de
asemenea bolnav, n condiiile n care tatl (mama) este clinic sntos, nu depete
valoarea de 0,086 1/12.
Expresivitatea variabil
O mare parte dintre maladiile dominant autosomale se caracterizeaz prin
expresivitate variabil, persoanele bolnave din familii diferite sau chiar din aceeai familie
avnd un grad diferit de afectare. n aceste condiii, persoanele mediu afectate i pun
problema care este riscul descendenilor lor de a avea o form grav de afectare. Acest risc
poate fi uor de calculat n condiiile n care incidena n populaie a formei severe de
afectare este cunoscut. n aceast situaie, se aplic urmtoarea formul (relaia 12.12.):
1
p incidenta(%) relaia 12.12.
2
n tabelul 12.7. sunt prezentate incidena celor mai frecvente complicaii n unele boli
dominant autosomale, cu expresivitate variabil.

Tabelul 12.7. Principalele complicaii ale unor boli dominant autosomale, cu


expresivitate variabil
Boala Complicaia Inciden (%)
238 Sfatul genetic

Distrofia muscular facio- Afectare sever la vrsta de 40 ani 20


scapulo-humeral
Neuropatia senzorial i motorie dificulti majore de mers nainte 5-10
ereditar tip I de 40 de ani
Exostoze multiple sarcoame 3
Neurofibromatoza tip I tumori maligne 3
educare n coli speciale 10
Osteogenesis imperfecta tip I surditate 40
necesitatea unui scaun pe rotile 3
Retinoblastom osteosarcom 6
Scleroza tuberoas epilepsie 60
retard mental 40
Sindrom Waardenburg surditate
tip I 25
tip II 50
Boli dominant autosomale cu anticipaie
ntr-o serie de afeciuni dominant autosomale a fost evideniat fenomenul de
anticipaie, caracterizat prin debutul mai precoce i existena de forme de boal mai grave la
descendenii unei persoane afectate. Majoritatea acestor afeciuni sunt determinate de mutaii
dinamice, caracterizate prin amplificarea unor repetiii trinucleotidice n cursul meiozei
indivizilor afectai, astfel nct descendenii lor motenesc un numr sporit de repetiii.
Calcularea riscului n astfel de afeciuni se poate realiza doar n mod empiric,
deoarece la momentul actual nu exist nici o metod concret de apreciere a riscului.
De exemplu, n boala Huntington, determinat de amplificarea unei secvene CAG, au
fost stabilite, pe baza datelor epidemiologice, urmtoarele corelaii: 40 trinucleotide - vrst
de debut 56 ani; 45 trinucleotide - vrst de debut 37 de ani; 50 trinucleotide - vrst de
debut 26 ani, dar totui nu se pot face estimri exacte.
c. Sfatul genetic n bolile recesiv autosomale
n general, calcularea riscului de recuren i acordarea sfatului genetic ntr-o
afeciune cu transmitere recesiv autosomal este relativ uor de acordat.
Exist o serie de situaii particulare pe care le vom discuta n continuare.
Doi prini sntoi au un copil afectat
n cazul unui astfel de cuplu, calcularea riscului este deosebit de facil. n condiiile n
care copilul afectat al acestui cuplu este homozigot aa, cei doi prini sunt obligatoriu
heterozigoi Na. Astfel, riscul lor de a avea un nou copil afectat este de 1/4 (figura 12.6.,
tabelul 12.8.).
Tabelul 12.8. Modalitile de asociere ale gameilor la doi indivizi heterozigoi
N a
N NN Na
a Na aa

1 2
I
Sfatul genetic 239

II 1 2
Figura 12.6. Arborele genealogic al unei familii n care exist un caz de boal recesiv
autosomal
De asemenea, lund n considerare aceeai familie, pe baza tabelului 12.8. se poate
calcula i probabilitatea fiecrui descendent sntos al cuplului din figura 12.6. de a fi
hetrozigot Na. Aceast probabilitate este de 2/3.
O situaie frecvent n afeciunele recesiv autosomale este cea a cstoriei a doi
indivizi sntoi, unul provenind dintr-o familie afectat, iar cellalt din populaia general.
Condiia obligatorie ca doi indivizi sntoi s aib un copil afectat de o boal recesiv
autosomal este ca ambii membri ai cuplului s fie heterozigoi. Astfel, pentru ambii membri
trebuie calculat probabilitatea de a fi heterozigoi. Pentru individul care provine din
populaia general, probabilitatea de a fi heterozigot este de 2pq 2q, unde p este frecvena
genei normale n populaia general, iar q este frecvena genei anormale (recesiv) n
populaia general (vezi capitolul Genetica populaiilor). n cazul persoanei care provine
din familia n care exist cazuri de boal, calcularea probabilitii de a fi heterozigot
depinde de gradul de nrudire cu individul afectat (figura 12.7., tabelul 12.9.).

II 1 1

III 2/3

IV 1/8 1 1/3 1/8

Figura 12.7. Probabilitatea de a fi heterozigot a membrilor unei familii n care exist un


caz de boal recesiv autosomal

Tabelul 12.9. Probabilitatea de a fi heterozigot Na a rudelor unui individ bolnav aa


Relaie Na
Prini, copii 1
Frate - sor 2/3
Bunici, unchi, mtui, nepoi de la copii 1/2
Nepoi de la frate sau sor 1/3
Veriori primari 1/4
Copiii veriorilor primari 1/8
n aceste condiii calcularea riscului de recuren al bolii se poate face simplist
folosind produsul probabilitilor din relaia 12.3. De exemplu, dac lum n considerare un
cuplu n care fratele soului (II.1) este afectat de fenilcetonurie, iar soia (II.3) provine din
populaia general, frecvena bolii n populaia caucazian fiind de 1/10.000, riscul copilului
(III.1) unui astfel de cuplu de a fi afectat este de 1/300 (relaia 12.13., figura 12.8.). Pe de alt
parte riscul unui individ bolnav de a avea un copil afectat se calculeaz conform relaiei
12.14. (figura 12.9.).
240 Sfatul genetic

1 1 1
q2 q
10000 10000 100
1 2 1 relaia 12.13.
2pq 2q 2
100 100 50
1 2 1 1
Pc Pm Pt Pcp
50 3 4 300
Na Na
I 1 2

II 1 2 3
aa 2/3 Na 1/50 Na
III 1
1/300 aa
Figura 12.8. Calcularea riscului unui individ care are un frate afectat de o boal recesiv
autosomal de a avea un copil bolnav
1 1 1
q2 q
10000 10000 100
relaia 12.14.
1 2 1
2pq 2q 2
100 100 50
1 1 1
Pc Pm Pt Pcp 1
50 4 200
Na Na
I 1 2

II 1 2 3
Na aa 1/50 Na
III 1
1/200 aa
Figura 12.9. Riscul unei persoane afectate de o boal recesiv autosomal de a avea un
copil afectat
n cazul bolilor recesiv autosomale o alt situaie care crete riscul de recuren a bolii
este cea a consanguinitii. n cazul cuplurilor consanguine, cei doi membri ai cuplului
posed o serie de alele identice, motenite de la un strmo comun. n cazul n care unele din
aceste gene sunt mutante, avnd transmitere recesiv autosomal, membrii cuplului
consanguin au o probabilitate crescut de a transmite fiecare gena mutant la descendeni
care vor fi homozigoi aa, afectai.
De exemplu, n cazul cstoriei ntre doi veri primari, care au avut un bunic afectat de
o boal recesiv autosomal, riscul de recuren al bolii la descendeni este de 1/16 (figura
12.10.).
n cazul cstoriei ntre doi veri de gradul II, unul dintre ei avnd un frate afectat de o
boal recesiv autosomal, riscul de recuren al afeciunii la descendeni este de 1/96 (figura
12.11.)
aa
I 1 2
Sfatul genetic 241

Na Na
II 1 2 3
Na Na Na
III 1 2 3
1/16 aa
IV 1
Figura 12.10. Riscul unui cuplu format din doi veri primari de a avea un copil bolnav n
condiiile n care bunica comun a fost afectat

I 1 2
Na Na
II 1 2
Na Na 1/8 Na
III 1 2 3
aa 2/3 Na 1/16 Na
IV 1 2 3
1/96 aa
V 1
Figura 12.11. Riscul unui cuplu format din doi veri primari de a avea un copil bolnav n
condiiile n care unul dintre ei are un frate afectat
O situaie posibil, dei destul de rar, este aceea n care un cuplu de prini sntoi
(I.1, I.2) au doi copii afectai, fiecare avnd o alt boal recesiv autosomal. n aceste
condiii, fiecare dintre cei doi prini sunt dublu heterozigoi (Na1, Na2) iar cei doi copii au
genotipurile a1a1 (II.1) respectiv a2a2 (II.2.). Dac cei doi loci sunt nenlnuii, probabilitatea
urmtorilor descendeni de a fi afectai de una din cele dou maladii este de (tabelul
12.10.) iar cea de a fi sntoi de . Probabilitatea urmtorilor copii de a fi dublu afectai se
obine prin nmulirea celor dou riscuri x = 1/16. n acelai timp, probabilitatea copiilor
de a nu prezenta nici una dintre afeciuni este de x = 9/16. Probabilitatea copiilor de a fi
afectai de una dintre boli i s nu prezinte semnele clinice ale celeilalte boli este de x =
3/16 (figura 12.12., tabelul 12.10.).

I 1 2

II 1 2 3
a1a1 a2a2
Figura 12.12. Arborele genealogic al unei familii n care exist doi copii afectai de boli
recesiv autosomale diferite
Dup cum se poate observa riscul global al unui astfel de cuplu este de 7/16 (43%)
care este mai mare dect riscul separat al fiecrei boli de (25%).
Tabelul 12.10. Probabilitatea individului II.3. din figura 12.12. de a avea una din cele
dou boli ale frailor si, de a avea ambele boli concomitent i de a fi sntos
242 Sfatul genetic

Boala 1 Boala 2 Probabilitate combinat


Afectat Afectat x = 1/16
Afectat Sntos x = 3/16
Sntos Afectat x = 3/16
Sntos Sntos x = 9/16
d. Boli recesive cu transmitere legat de cromosomul X
n bolile recesive cu transmitere legat de cromosomul X exist dou situaii
speciale legate de acordarea sfatului genetic:
exist un singur caz de boal n familie
exist mai multe cazuri de boal n familie.
n ambele situaii calcularea riscului de recuren se face pe baza teoremei Bayes.
n situaia n care exist un singur caz de boal n familie, riscul de recuren este
difereniat dac boala este consecina unei mutaii germinale, produs la mama pacientului
sau mama este purttoare a genei mutante (figura 12.13.).
Calcularea probabilitii unei femei de a fi heterozigot XNXa se face n raport cu rata
mutaiei, notat . Probabilitatea ca o femeie s fie heterozigot (pf) reprezint suma a trei
probabiliti: probabilitatea ei de a moteni gena anormal de la mama heterozigot (pm),
probabilitatea apariiei unei mutaii germinale la mam (mm) i probabilitatea apariiei unei
mutaii germinale la tat (mt) (relaia12.15.).
I 1 2

II 1 2

Figura 12.13. Arborele genealogic al unei familii n care exist un singur caz de boal
cu transmitere recesiv legat de cromosomul X
1 relaia 12.15.
p f p m mm mp
2
n condiiile n care rata mutaiei este identic la cel dou sexe, fiind reprezentat de
i se presupune c rata mutaiei nu se modific de la o generaia la alta, probabilitatea femeii
de a fi heterozigot este 4 (relaia 12.16.)
1 p p p
pf pf pf f 2 pf f 2 f 2 pf 4
2 2 2 2
relaia 12.16.
Aplicnd teorema Bayes pentru o astfel de femeie putem afla probabilitatea ei de a fi
heterozigot respectiv nepurttoare a mutaiei (tabelul 12.11.)
Pe baza teoremei Bayes, se poate calcula probabilitatea diferitelor femei din arborele
genealogic din figura 12.14. de a fi heterozigote.
O a doua situaie particular unei boli cu transmitere recesiv legat de cromosomul X
este aceea n care n familie exist mai multe cazuri de boal i o femeie sigur purttoare a
mutaiei, dorete s afle riscul fetelor sale de a fi heterozigote (figura 12.15.).
Tabelul 12.11. Calcularea probabilitii unei femei de fi heterozigot pentru o mutaie
recesiv legat de cromosomul X folosind teorema Bayes
Sfatul genetic 243

Ipoteza I Ipoteza II
Femeie purttoare Femeie nepurttoare
Probabilitate iniial 4 1 - 4 1
Probabilitate condiional 1/2
Probabilitate combinat 4 x = 2 1x=
Probabilitate relativ 2 2 1

2 3 2 3

I 1
1/3

II 1 2
2/3 1/6

III 1 2 3 4
1/3 1/12 1/12
IV 1
1/6
Figura 12.14. Arborele genealogic al unei familii n care exist un singur caz de boal
cu transmitere recesiv legat de cromosomul X i probabilitile rudelor de sex
feminin ale bolnavului de a fi heterozigote
XaY X NX a
I 1 2 1 2
X NX a X NX a XaY XaY
II 1 2 3 1 2 3 4

III 1 2 3 4 5 1 2 3 4
a b
Figura 12.15. Arborii geanealogici ai unor famili n care exist mai multe cazuri de
boal cu transmitere recesiv legat de cromosomul X
Examinnd figura 12.15.a, se observ c probabilitatea femeii III.4. de a fi
heterozigot, tiind c mama ei este cert heterozigot, este de .
Pentru arborele genealogic din figura 12.15.b, fr a aplica teorema Bayes, se observ
c persoana III.4. are o probabilitate de a fi heterozigot de , tiind c bunica sa matern
este cert heterozigot.
Aplicnd teorema Bayes obinem tabelul 12.12., n condiiile n care lum n
considerare faptul c femeia II.2. are trei biei sntoi. Dac femeia II.2. este heterozigot,
la orice sarcin cu ft de sex masculin ea are un risc de de a avea un biat bolnav. innd
cont de informaia suplimentar c femeia II.2. are trei biei sntoi, obinem o
probabilitate condiional de x x = 1/8.
244 Sfatul genetic

Se observ clar c prin aplicare teoremei Bayes probabilitatea femeii II.2. de a fi


purttoare este de 1/9 (11%), iar cea a fiicei sale de 1/9 x = 1/18 (5,5%), mult mai mic
dect cea de (25%) obinut fcnd abstracie de faptul c mama sa a nscut 3 biei sntoi.
Tabelul 12.12. Calcularea probabilitii femeii III.4 din figura 12.15.b de fi heterozigot
pentru o mutaie recesiv legat de cromosomul X folosind teorema Bayes
Ipoteza I Ipoteza II
Femeia II.2. purttoare Femeie II.2. nepurttoare
Probabilitate primar 1/2 1/2
Probabilitate condiional (1/2)3=1/8 1
Probabilitate conjugat 1/2 x 1/8 = 1/16 1/2 x 1 = 1/2
Probabilitate posterioar 1 / 16 1 / 16 1 1/ 2 1/ 2 8

1 / 16 1 / 2 9 / 16 9 1 / 16 1 / 2 9 / 16 9

Calcularea riscului de recuren n bolile monogenice se face innd cont de


legile lui Mendel, folosind calculul probabilistic i teorema Bayes;
n bolile dominant autosomale, lipsite de manifestri variabile, riscul a doi prini
afectai (de obicei heterozigoi An) de a avea un copil bolnav este de 75%,
riscul unui cuplu n care un printe este afectat este de 50%, iar riscul unui
cuplu de prini sntoi (nn) este 0;
n bolile dominant autosomale cu penetran incomplet riscul trebuie multiplicat
cu indicele p, dar indiferent de valoarea acestuia nepotul unui individ afectat
de a fi el nsui bolnav este mai mic de 1/12;
n bolile dominant autosomale cu expresivitate variabil riscul copilului unei
persoane afectate de a face o form sever de boal este egal cu produsul
dintre riscul obinut pe baza legilor Mendel i valoarea incidenei n populaie
a formelor grave de afeciune;
n bolile dominant autosomale cu anticipaie, majoritatea produse de mutaii
dinamice, riscul este calculat empiric, vrsta de debut a afeciunii fiind cu
att mai mic cu ct mutaia este prezent n familie de mai multe generaii;
n bolile recesiv autosomale riscul unui cuplu care are un copil bolnav de a avea
un alt descendent afectat este de 25%, iar probabilitatea copiilor sntoi de
a fi purttori ai mutaiei este de 2/3;
n bolile recesiv autosomale riscul este amplificat n cazul unei cstorii
consanguine, dar acest risc devine nesemnificativ n condiiile n care gradul
de nrudire este mai mare de III;
n bolile recesive cu transmitere legat de cromosomul X calcularea probabilitii
unei femei de a fi heterozigot se face conform teoremei Bayes;
n astfel de boli, dac exist doar un singur caz de boal, este posibil ca acesta
s fie consecina unei mutaii germinale (matern sau patern) probabilitatea
mamei de a fi heterozigot este de 2/3, iar a fetelor acestora este de 1/3;
n cazul n care exist n familie mai multe cazuri de boal riscul depinde pe de o
parte de gradul de rudenie ntre femeia care solicit sfatul genetic i
persoanele afectate, iar pe de alt parte de numrul de biei sntoi
prezeni n descendena acesteia

3. RISCUL GENETIC N BOLI MULTIFACTORIALE


Sfatul genetic 245

n cazul bolilor multifactoriale, n determinismul afeciunii intervin pe de o parte


factori genetici, iar pe de alt parte factori de mediu.
Factorii genetici implicai sunt reprezentai de mai multe perechi de gene, care au o
aciune redus, dar aditiv. n plus, n majoritatea bolilor poligenice mecanismul patogenic
nu este complet descifrat i necesit studii moleculare aprofundate. n aceste condiii, singura
posibilitate de calculare a riscului de recuren al afeciunii se bazeaz pe date empirice,
rezultate din studii populaionale, efectuate pe loturi mari de pacieni. Bineneles, c n unele
familii riscul calculat va fi supra sau subestimat n raport cu riscul empiric.
Pentru acordarea sfatului genetic n bolile multifactoriale trebuie respectate o serie de
principii generale:
Riscul de recuren la rudele de gradul I este mult mare dect la alte persoane din familie;
Riscul empiric, folosit pentru determinarea riscului n familia creia i se acord sfatul
genetic, reprezint o medie a riscului pentru boala respectiv n populaia din care face
parte familia i astfel acest risc este posibil s nu fie identic cu cel real;
Riscul de recuren al afeciunii este crescut n urmtoarele situaii:
Prezena n familie a mai mult de un caz de boal;
Prezena unei forme severe de boal;
Debutul bolii s-a produs mai precoce;
Exist n familie persoane afectate de un anumit sex la care boala respectiv n mod
normal este mai puin frecvent;
Exist cstorii consanguine;
n condiiile folosirii unei metode de calcul empirice trebuie evitate o serie de greeli, care
pot supraestima riscul real:
n condiiile n care un individ care are un copil cu o anomalie congenital se cstorete
cu o alt persoan, copiii din cea de-a doua cstorie sunt n raport cu copilul afectat
rude de gradul II i nu rude de gradul I i astfel, riscul lor de a prezenta aceeai
afeciune este de aproximativ 1% i nu 5%;
Cnd o persoan neafectat, care este unchiul sau mtua unui copil care prezint o boal
multifactorial, se intereseaz de riscul descendenilor si de a prezenta aceeai
afeciuni, trebuie luat n considerare faptul c descendenii persoanei care solicit
sfat genetic sunt n raport cu bolnavul rude de gradul III i nu rude de gradul II, ceea
ce semnific c riscul este mult diminuat
De exemplu, n cazul calculrii riscului pentru un defect de tub neural (anencefalie,
spina bifida, mielomeningocel) se cunoate c incidena unei astfel de anomalii n populaia
caucazian este de aproximativ 0,3%.
n condiiile n care un cuplu are deja un copil cu o astfel de afeciune, riscul su la
urmtoarele sarcini va fi 4% i nu 0,3%. n plus, n condiiile n care sexul copilului afectat
este feminin, iar urmtoarea sarcin este de asemenea cu ft de sex feminin riscul de
recuren ajunge la 6%.
Comparativ cu riscul din populaia general riscul din aceast familie se menine
ridicat pn la nivel de rude de gradul II (tabelul 12.13.).
Totui, chiar i n aceste condiii, riscul de recuren al afeciunii poate fi redus prin
suplimentarea dietei gravidei cu acid folic, care stimuleaz nchiderea tubului neural.
O situaie similar se ntlnete i n cazul despicturii labio-palatine (tabelul 12.13.)

Tabelul 12.13. Riscul de recuren (exprimat n procente) pentru despictura labio-


palatin i defecte de tub neural
Rude afectate Despictur Defect de tub
246 Sfatul genetic

labio-palatin neural
Nici un alt caz de boal n fratrie
Ambii prini indemni 0,1 0,3
Un printe afectat 3 4,5
Ambii prini afectai 34 30
Un caz de boal n fratrie
Ambii prini indemni 3 4
Un printe afectat 11 12
Ambii prini afectai 40 38
Dou cazuri de boal n fratrie
Ambii prini indemni 8 10
Un printe afectat 19 20
Ambii prini afectai 45 43
Un caz de boal n fratrie i unul la o rud de gradul II
Ambii prini indemni 6 7
Un printe afectat 16 18
Ambii prini afectai 43 42
Un caz de boal n fratrie i unul la o rud de gradul III
Ambii prini indemni 4 5,5
Un printe afectat 14 16
Ambii prini afectai 44 42

n bolile multifactoriale riscul de recuren al afeciunii se poate calcula doar


empiric, deoarece nu se cunosc toi factorii etiologici, iar pe de alt parte nu
este cunoscut ponderea acestora n determinismul bolii;
Riscul reprezint o medie a riscului pentru boala respectiv n populaia
general;
Riscul de recuren la rudele de gradul I este mult mare dect la alte persoane
din familie;
Riscul de recuren al afeciunii este crescut cnd n familie exist mai multe
cazuri de boal, exist forme severe de boal, debutul bolii s-a produs mai
precoce, persoana afectat aparine sexului la care boala respectiv este mai
puin frecvent, exist cstorii consanguine;

4. CATEGORII DE RISC GENETIC


Pe baza datelor prezentate n paragrafele precedente, riscurile de recuren n bolile
genetice pot fi clasificate n 5 categorii:
Risc total 100% - apare n urmtoarele situaii:
Un cuplu format din doi prini afectai de o boal recesiv autosomal are toi copii
homozigoi afectai
+ ,
aa aa aa aa
Unul dintre membrii cuplului este homozigot pentru o mutaie dominant autosomal
cu penetran complet toi copiii vor fi heterozigoi afectai;
+ ,
AA nn An An
Sfatul genetic 247

Unul dintre membrii cuplului, de obicei soia, este purttoare a unei translocaii
Robertsoniene echilibrate ntre doi cromosomi omologi (13 sau 21) toi copiii
vor prezenta sindrom Patau, respectiv Down;
+ ,
46,XY 45,XX,-21,-21+rob(21q;21q) 46,XY(XX)-21,+rob(21q;21q)
Risc foarte mare 50-75%;
Ambii soi sunt heterozigoi pentru o mutaie dominant autosomal cu penentran
complet risc 75% - copiii afectai fiind homozigoi sau heterozigoi
+ , + ,
An An AA, An nn
25% 50% 25%
Ambii soi sunt heterozigoi pentru o mutaie dominant autosomal cu penentran
incomplet risc cuprins n intervalul 50-75%, dependent de gradul de penetran
al mutaiei, boala fiind prezent la toi descendenii homozigoi i la o parte dintre
heterozigoi
+ , + ,
An An AA, An An, nn
25% 25%
Ambii soi afectai, soia fiind heterozigot pentru o mutaie dominant cu transmitere
legat de cromosomul X risc 75% - toate fetele i jumtate dintre biei fiind
afectai
+ + +
X AY XAXn XAY, XAXA, XAXn XnY
25% 25% 25% 25%
Unul dintre soi afectat, iar cellalt heterozigot pentru o mutaie recesiv autosomal
risc 50% - jumtate dintre copii vor fi homozigoii aa
+ , + ,
aa Na aa Na
50% 50%
Soul afectat i soia heterozigot pentru o mutaie cu transmitere recesiv legat de
cromosomul X risc 50% - jumtate dintre fete i jumtate dintre biei vor fi
afectai
+ , + ,
X aY X NX a XaY XaXa XNY XNXa
25% 25% 25% 25%
Unul dintre membrii cuplului este heterozigot afectat de o boal cu transmitere
dominant autosomal cu penetran complet risc 50% - jumtate dintre copii
vor fi purttori ai mutaiei
+ , + ,
An nn An nn
50% 50%
Tatl bolnav i mama sntoas n cazul unei boli cu transmitere dominant legat de
cromosomul X risc 50% - toate fetele vor fi afectate
+ +
X AY XnXn X AX n XnY
50% 50%
248 Sfatul genetic

Risc mare 25-50%;


Unul dintre membrii cuplului este heterozigot afectat de o boal cu transmitere dominant
autosomal cu penetran incomplet risc 25-50%,
+ , + ,
An nn An An + nn
50%
Mama purttoare a unei translocaii reciproce echilibrate ntre cromosomul X i un
autosom risc 20-40% - copiii prezentnd fenotip de sindrom Klinefelter, sindrom
triplo X sau de disomie uniparental parial a cromosomului X
Ambii prini sunt sntoi, dar heterozigoi pentru o mutaie cu transmitere recesiv
autosomal risc 25% - copiii afectai fiind att fete, ct i biei
+ , + ,
Na Na aa NN, Na
25% 25% 50%
Ambii prini sunt sntoi, dar mama este heterozigot pentru o mutaie cu
transmitere recesiv legat de cromosomul X risc 25% - toate fetele vor fi
sntoase, n timp ce jumttate dintre biei vor fi afectai
+ + +
N N a a N
X Y X X XY X Y XNXN, XNXa
25% 25% 25% 25%
Ambii prini afectai de o boal multifactorial risc 30-40%, dependent de tipul
afeciunii i de prezena altor cazuri de boal n familie
Risc moderat 10-25%;
Prezena n acceai familie a mai mult de dou cazuri de sindrom Down prin trisomie 21
liber omogen risc 10-20%
Unul dintre soi este purttor al unei inserii echilibrate risc mediu 10-20%
Unul dintre soi este afectat de o boal multifactorial, iar n familie mai exist nc cel
puin dou cazuri de boal risc mediu 10-20%
Risc mic 3-10%
Unul dintre soi este purttor al unei translocaii autosomale reciproce echilibrate risc
mediu 5-10%
Unul dintre soi este purttor al unei inversii pericentrice risc mediu 5-10%
Unul dintre soi este purttor al unei translocaii Robertsoniene echilibrat ce implic
cromosomul 21 copiii acestui cuplu au un risc de aproximativ 10% de a avea
sindrom Down
Cuplul consultant este indemn i exist cel mult dou cazuri de boal multifactorial n
familie risc 3-10%, dependent de tipul afeciunii i gradul de rudenie n raport cu
persoanele bolnave

II. APLICAII PRACTICE


A. CAZ CLINIC 1 BOAL DOMINANT AUTOSOMAL
Sfatul genetic 249

La consult genetic este trimis, de ctre medicul de familie, un cuplu de tineri sntoi, care
doresc s afle riscul lor de a avea un copil afectat, n condiiile n care n familia soului exist cazuri de
infarcte miocardice survenite n a patra deacad de via. Ancheta familial efectuat n urma
consultului genetic a furnizat informaiile sistematizate n arborele genealogic din figura 12.16.

I
1 2 3 4 5 6 7 8

II
1 2 3 4 5 6 7 8

III 2 3 3
1,2 3-5 6 7 8-10 11 12 13 14 15 16
IV 2
1-2 3 4 5 6
Figura 12.16. Arborele genealogic al familiei C.
Cei doi tineri, Ioana i Vasile C., constituie un cuplu nenrudit i au amndoi vrsta de 27 de ani. Pn
la momentul actual, dei sunt cstorii de 2 ani de zile, Ioana nu a avut nici o sarcin n condiiile
n care au fost utilizate metode contraceptive.
Prinii Ioanei sunt amndoi sntoi, iar bunicii acesteia, att cei materni, ct i cei paterni au murit de
cauze naturale.
Ioana are un frate (23 de ani) i o sor (19 ani) mai mici, amndoi sntoi, necstorii.
Tatl lui Vasile, Gheorghe, n vrst de 55 de ani, este pensionat pe caz de boal, deoarece a prezentat
n antecedente 2 infarcte miocardice, survenite la vrsta de 39 i, respectiv, 47 de ani. Situaia lui
este staionar n condiiile n care evit stressul i eforturile prelungite.
Mama lui Vasile, tefania este sntoas, la fel ca i prinii acesteia, iar n familia tefaniei nu au
existat cazuri de infarct miocardic sau moarte subit.
Tatl lui Gheorghe a decedat subit la vrsta de 43 de ani, fr a exista o analiz anatomo-patologic, n
timp ce mama lui, Anastasia, n vrst de 87 de ani este indemn
Gheorghe face parte dintr-o fratrie de 5 persoane, el fiind cel mai mic:
Cel mai mare din fratrie, Ion, este n vrst de 70 de ani, nu a prezentat nici un semn de afectare
cardiac i are cinci copii (doi biei i trei fete) sntoi;
A doua n fratrie, Ecaterina, a decedat la vrsta de 46 de ani prin accident vascular cerebral. Ea
are o fat, Viorica n vrst de 37 de ani, aparent sntoas, care are doi biei sntoi
i un biat, Grigore, care a prezentat un infarct miocardic n urm cu dou sptmni, la
vrsta de 36 de ani; acesta nu este cstorit i nu are copii;
Al treilea din fratrie, Mihai, a murit subit la 41 de ani, iar examenul anatomo-patologic a relevat
zone ntinse de ateroscleroz la nivelul arterelor coronariene, cerebrale i renale. Acesta a
fost cstorit i are trei fete toate sntoase;
A patra n fratrie, Ilinca, a murit la 6 ani, cauza decesului fiind febra tifoid
Vasile are doi frai mai mari:
Panait, sntos, n vrst de 33 de ani, cstorit, care are dou fete sntoase;
Aurel, sntos, n vrst de 29 de ani, aparent sntos, cstorit, care are un biat i o fat
sntoi.
Pe baza datelor din arborele genealogic de mai sus poate fi stabilit tipul de transmitere al
afeciunii: dominant autosomal. Pe baza datelor clinice i anatomo-patologice (infarcte miocardice,
250 Sfatul genetic

mori subite, ateroscleroz ntins) se poate suspiciona prezena n familia analizat a


hipercolesterolemiei familiale45.
Dozrile de laborator efectuate au relevat niveluri crescute ale colesterolului seric la toate
persoanele afectate din familia C (II.5 i III.7). n plus, nivelul colesterolului a fost de 450 mg%
(normal 150-280 mg%) la persoana III.6. n schimb, dozrile efectuate la cuplul consultant au relevat
niveluri normale ale colesterolului seric.
n condiiile date, riscul cuplului consultant este simplu de calculat. Deoarece ambii soi au
un nivel normal al colesterolului, ei au un genotip normal nn, iar riscul copiilor lor de a fi afectai de
hipercolesterolemie familial este aproape 0.46
n schimb, mtua consultantului, III.6., are un risc crescut - 50% - de a transmite gena
mutant la descendeni.

B. CAZ CLINIC 2 BOAL RECESIV AUTOSOMAL


La consult genetic se prezint un cuplu tnr, F. Maria i F. Dan, deoarece vor s afle riscul
lor de a avea un copil afectat. n familia celor doi exist rude afectate de mucoviscidoz. Ancheta
familial efectuat de medicul genetician a relevat urmtoarele aspecte, sistematizate n arborele
genealogic din figura 12.17.
I 1 2

II 1 2
1 2 3 4
III

IV 1 23 4 5 6

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Figura 12.17. Arborele genealogic al familiei F.


Cuplul consultant este consanguin, fiind veri de gradul II, bunicul matern al consultantului i bunica
patern a consultantei fiind frai;
Cuplul consultant are doi copii sntoi (un biat i o fat) iar consultanta este nsrcinat, fr a fi
cunoscut sexul viitorului copil;
Prinii consultanilor sunt sntoi;

45 Boala este una din cele mai frecvente maladii monogenice n populaia caucazian i are o inciden
de aproximativ 1/500 de persoane, majoritatea indivizilor afectai avnd un genotip An. Boala este
considerat o afeciune molecular, deoarece se cunosc att gena mutant, ct i proteina anormal
codificat de aceasta, precum i mecanismul patogenic al maladiei. Gena mutant este gena care
codific receptorul pentru LDL (Low Density Lypoprotein) iar efectul mutaiei poate varia de la absena
receptorului, pn la sinteza unui receptor nefuncional. n absena recptorului sau n prezena unui
receptor anormal lipoproteinele nu mai pot descrca lipidele transportate i, n special, colesterolul, a
crui concentraie seric va fi aproape dubl n raport cu cea a persoanelor normale. Colesterolul aflat
n exces se va depune pe pereii vasculari, determinnd apariia plcilor ateromatoase. Dezvoltarea
ateroamelor produce dou efecte: rigidizarea peretelui vascular i ngustarea lumenului vascular,
principalele teritorii afectate fiind: cordul, creierul i rinichii. Efectul final este o hipoirigare a celor trei
organe, ceea ce determin infarcte i moarte subit. Boala poate fi diagnosticat nainte de apariia
complicaiilor letale prin determinarea nivelului colesterolului seric.
46 Riscul cuplului este egal cu frecvena mutaiilor de novo n populaia caucazian
Sfatul genetic 251

Dan are un frate mai mare, Grigore, care prezint semne clinice de mucoviscidoz47 (infecii
respiratorii repetate, asociate cu o secreie bronic vscoas, respectiv diverse episoade de
tulburri ale digestiei intestinale i crize de diskinezie biliar) afeciune probat paraclinic prin
nivelul crescut al concentraiei clorurii de sodiu n sudoare;
Fratele consultantului este cstorit cu o persoan sntoas, ce provine din populaia general, cei doi
avnd un biat i o fat, ambii sntoi, iar momentan soia lui Grigore este nsrcinat (sarcin n
vrst de 12 sptmni, sex necunoscut);
Maria are un frate mai mic, Vasile, sntos, care este cstorit cu o femeie sntoas provenit din
populaia general; cei doi au un biat sntos i o fat afectat, iar momentan femeia este
nsrcinat, sarcin n vrst de 8 sptmni, sex necunoscut;
n familie, probabil a mai existat un al treilea caz de boal la strbunicul comun al consultanilor,
decedat n urma unui episod de bronhopneumonie acut, survenit pe un fond de infecii respiratorii
repetate
Analiza arborelui genealogic de mai sus a permis geneticianului identificarea tipului de
transmitere al bolii: recesiv autosomal, aspect concordant cu tipul de transmitere al mucoviscidozei.
n cazul acestei familii este necesar acordarea sfatului genetic la cele trei cupluri din generaia
IV:
n cazul cuplului consultant, pe baza analizei arborelui genealogic, putem stabili urmtoarele aspecte:
Probabilitatea persoanei IV.3 (Dan) de a fi heterozigot Na este de 2/3 n condiiile n care
acesta are un frate afectat (aa) i ambii prinii sunt cert heterozigoi (vezi tabelul 12.8.);
Probabilitatea persoanei IV.4. (Maria) de a fi heterozigot Na este de 1/2 n condiiile n care
fratele ei este cert heterozigot, avnd un copil bolnav;
n condiiile n care facem abstracie de prezena n descendena cuplului consultant a celor doi
copii sntoi, riscul Mariei de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.17.
1 2 1 2 1 relaia 12.17.
pc p m p t pcp
2 3 4 24 12
n schimb, dac lum n considerare prezena celor doi copii sntoi i aplicm teorema Bayes,
obinem urmtoarele tabele (tabelele 12.14. i 12.15.)
innd cont de teorema Bayes riscul cuplului IV.3 IV.4. de a avea un copil bolnav este dat
de relaia 12.18.
1 8 1 8 1 relaia 12.18.
p c p m p t p cp
5 17 4 340 85
Tabelul 12.14. Determinarea probabilitii femeii IV.4. de a fi heterozigot folosind
teorema Bayes
Femeia IV.4. purttoare Femeia IV.4. nepurttoare
Probabilitate iniial 1/2 1/2
Probabilitate condiional (1/2)2=1/4 1
Probabilitate combinat 1/2 x 1/4 = 1/8 1/2 x 1 = 1/2

47 Mucoviscidoza este o afeciune monogenic cu transmitere recesiv autosomal, determinat de


mutaia genei CFTR, localizat 7q31. Gena codific un canal transmembranar de clor. Prezena
mutaiei n stare homozigot sau dublu heterozigot modific legarea ATP-ului la canalul de clor,
determinnd imposibilitatea recuperrii clorului din lumenul glandelor exocrine. Prezena unui nivel
crescut de clor la acest nivel antreneaz secundar trecerea n lumenul glandular al unei cantiti
echimolare de ioni de sodiu. Mecanismele prin care excesul de clorur de sodiu determin aspectele
fenotipice ale bolii nu sunt complet elucidate. Din punct de vedere clinic, maladia se caracterizeaz
prin: infecii respiratorii recurente pe fondul existenei unei secreii bronice permanent ngroate,
prezena unei maldigestii i malabsorbii intestinale cronice pe fondul unui deficit funcional al
pancreasului exocrin i al secreiei biliare i prin prezena la majoritatea brbailor a unei steriliti,
induse de absena congenital a ducturilor deferente. Diagnosticul paraclinic este certificat de
identificarea unui nivelcrescut de cloruru de sodiu n transpiraie (testul sudorii)
252 Sfatul genetic

Probabilitate posterioar 1/ 8 1/ 8 1 1/ 2 1/ 2 4

1/ 8 1/ 2 5 / 8 5 1/ 8 1/ 2 5 / 8 5

Tabelul 12.15. Determinarea probabilitii brbatului IV.3. de a fi heterozigot folosind


teorema Bayes
Brbatul IV.3. purttor Brbatul IV.3. nepurttor
Probabilitate iniial 2/3 1/3
Probabilitate condiional (2/3)2=4/9 1
Probabilitate combinat 2/3 x 4/9 = 8/27 1/3 x 1 = 1/3
Probabilitate posterioar 8 / 27 8 / 27 8 1/ 3 9 / 27 9

8 / 27 1 / 3 17 / 27 17 8 / 27 1 / 3 17 / 27 17
Din datele prezentat mai sus, se observ c riscul cuplului de a avea un copil afectat conform
teoremei Bayes este de aproximativ 7 ori mai redus dect cel obinut fcnd abstracie de
prezena celor doi copii sntoi.
n cazul cuplului IV.1. IV.2. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul aa, deoarece este afectat;
Persoana IV.2. care provine din populaia general are o probabilitate de 1/25 de a fi
heterozigot Na, cunoscnd c incidena mucoviscidozei n populaia caucazian este de
aproximativ 1/2500 de nou-nscui
n condiiile n care facem abstracie de prezena n descendena cuplului analizat a celor doi
copii sntoi, riscul soiei lui Grigore de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.19.
1 1 1 relaia 12.19.
p c p m p t p cp 1
25 4 100
n schimb, dac lum n considerare prezena celor doi copii sntoi i aplicm teorema Bayes,
obinem tabelul 12.16.
Tabelul 12.16. Determinarea probabilitii femeii IV.2. de a fi heterozigot folosind
teorema Bayes
Femeia IV.2. purttoare Femeia IV.2. nepurttoare
Probabilitate iniial 1/25 24/25
Probabilitate condiional (1/25)2=1/625 1
Probabilitate combinat 1/25 x 1/625 = 1/15625 24/25 x 1 = 24/25
Probabilitate posterioar 1 / 15625 24 / 25

1 / 15625 24 / 25 1 / 15625 24 / 25
1 / 15625 1 24 / 25 15000

15001 / 15625 15001 15001 / 15625 15001
Din datele de mai sus se poate observa c aplicnd teorema Bayes riscul cuplului analizat
devine practic zero.
n cazul cuplului IV.5. IV.6. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul Na, deoarece are un copil afectat;
Persoana IV.2. are cert genotipul Na, deoarece are un copil afectat
n acest caz, riscul soiei lui Vasile de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.20.
1 1 relaia 12.20.
p c p m p t p cp 1 1
4 4
C. CAZ CLINIC 3 BOAL RECESIV CU
TRANSMITERE LAGAT DE CROMOSOMUL X
Sfatul genetic 253

La consult genetic se prezint un cuplu tnr, G. Paula i G. Dumitru, deoarece vor s afle
riscul lor de a avea un copil afectat. n familia celor doi exist rude afectate de distrofie muscular
Duchenne. Ancheta familial efectuat de medicul genetician a relevat urmtoarele aspecte,
sistematizate n arborele genealogic din figura 12.18.
I 1 2

II 1 2

III 1 2 3 4

IV 1 2 3 4 5 6

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Figura 12.18. Arborele genealogic al familiei F.


Cuplul consultant este consanguin, fiind veri de gradul II, bunicul matern al consultantului i bunica
matern a consultantei fiind frai;
Cuplul consultant are doi copii sntoi (un biat i o fat) iar momentan consultanta este nsrcinat,
vrsta sarcinii fiind de 10 sptmni, fr a fi cunoscut sexul viitorului copil;
Prinii consultanilor sunt sntoi;
Dumitru are un frate mai mare sntos, Sergiu, care are un biat care prezint semne clinice de distrofie
Duchenne48 (deficit funcional progresiv la nivelul musculaturii membrelor, cu progresie dinspre
periferie spre centurile scapular i pelvin) afeciune probat paraclinic prin observarea unui nivel
foarte crescut al creatininei serice i prin imposibilitatea deteciei distrofinei n esutul muscular;
Sergiu mai are o fat sntoas i este cstorit cu o femeie sntoas nenrudit, care momentan este
nsrcinat (sarcin n vrst de 12 sptmni, sex necunoscut);
Paula are un frate mai mic, Ion, afectat, care este cstorit cu o femeie sntoas provenit din
populaia general; cei doi au un biat sntos i o fat afectat, iar momentan femeia este
nsrcinat, sarcin n vrst de 8 sptmni, sex necunoscut;
n familie, probabil a mai existat un al treilea caz de boal la strbunicul comun al consultanilor,
decedat la vrsta de 25 de ani prin insuficien respiratorie acut, dup ce ultimii 3 ani de via i-a
petrecut imobilizat n pat.
Analiza arborelui genealogic de mai sus a permis geneticianului identificarea tipului de
transmitere al bolii: recesiv cu transmitere legat de cromosomul X, aspect concordant cu tipul de
transmitere al distrofiei Duchenne.
n cazul acestei familii este necesar acordarea sfatului genetic la cuplurile din generaia IV:
n cazul cuplului consultant, pe baza analizei arborelui genealogic, putem stabili urmtoarele aspecte:

48Distrofia muscular Duchenne este o afeciune recesiv cu transmitere legat de cromosomul X i o


inciden de 1/4.500 nou-nscui biei. Boala este determinat de deleia genei distrofinei (localizat
Xp21) care induce absena sintezei distrofinei, ceea ce conduce la: leziuni membranare ale fibrei
musculare i anomalii ale jonciunii sinaptice, fibrele musculare fiind nlocuite cu esut conjunctiv.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe: apariia de slbiciune muscular la nivelul membrelor inferioare,
asociat cu probleme de mers (urcatul scrilor) i greuti la ridicatul de pe scaun, ncepnd cu vrsta
de 3 ani, urmat de o paralizie a membrelor inferioare ncepnd cu vrsta de 10 12 ani i deces la 20-
25 de ani prin insuficien respiratorie sau cardiac. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe identificarea
unui nivel crescut de 50-100 de ori al creatininei serice, absena distrofinei n muchi i identificarea
mutaiei prin tehnici de analiz a ADN-ului.
254 Sfatul genetic

Probabilitatea persoanei IV.3 (Dumitru) de a fi purttor al mutaiei (XaY) este zero, deoarece
brbatul este sntos;
Probabilitatea persoanei IV.4. (Paula) de a fi heterozigot XNXa este de 1/2 n condiiile n care
mama ei este cert heterozigot, avnd un biat bolnav;
n condiiile n care facem abstracie de prezena n descendena cuplului consultant a celor doi
copii sntoi, riscul Mariei de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.21.
1 1 1 relaia 12.21.
p c p m p t p cp 1
2 4 8
n schimb, dac lum n considerare prezena biatului sntos (V.4.) i aplicm teorema Bayes,
obinem tabelul 12.17.
Tabelul 12.17. Determinarea probabilitii femeii IV.4. de a fi heterozigot
Femeia IV.4. purttoare Femeia IV.4. nepurttoare
Probabilitate iniial 1/2 1/2
Probabilitate condiional (1/2)1=1/2 1
Probabilitate combinat 1/2 x 1/2 = 1/4 1/2 x 1 = 1/2
Probabilitate posterioar 1/ 4 1/ 4 1 1/ 2 1/ 2 2

1/ 4 1/ 2 3 / 4 3 1/ 4 1/ 2 3 / 4 3
innd cont de teorema Bayes riscul cuplului IV.3 IV.4. de a avea un copil bolnav este dat
de relaia 12.22.
1 1 1 relaia 12.22.
p c p m p t p cp 1
3 4 12
Din datele prezentat mai sus, se observ c riscul cuplului de a avea un copil afectat conform
teoremie Bayes este de 1,5 ori mai redus dect cel obinut fcnd abstracie de prezena
biatului sntos.
n cazul cuplului IV.1. IV.2. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul XNY, deoarece este sntos;
Persoana IV.2. are cert genotipul XNXa, deoarece are un biat afectat (V.1.);
Astfel, riscul lui Sergiu de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.23.
1 1 relaia 12.23.
p c p m p t p cp 1 1
4 4
n cazul cuplului IV.5. IV.6. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul XaY, deoarece este afectat;
Persoana IV.2. care provine din populaia general i este sntoas are o probabilitate de
1/2250 de a fi heterozigot, deoarece boala afecteaz 1/4500 biei;
n acest caz, riscul soiei lui Vasile de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.24.
1 1 1 relaia 12.24.
p c p m p t p cp 1
2250 2 4500
Din relaia 12.24. se poate observa c riscul femeii IV.6. de a avea un copil bolnav este egal cu
incidena bolii n populaia general.

D. CAZ CLINIC 4 SINDROM DOWN


La consult genetic se prezint o femeie nsrcinat, n vrst de 38 de ani, care dorete s afle
riscul sarcinii actuale de a se finaliza prin naterea unui copil afectat de sindrom Down. Consultanta are
doi biei sntoi i nu exist alte cazuri de sindrom Down, nici n familia ei i nici n familia soului.
n condiiile date, riscul femeii de a avea un copil afectat de sindrom Down este egal cu cel al
incidenei bolii la copiii femeilor n vrst de 38 de ani. Examinnd tabelul 12.4. se poate observa c
riscul acestei femei este de 1/170 (5,98).
Dac n schimb, unul dintre cei doi copii ai femeii ar fi avut sindrom Down, datele problemei s-
ar fi schimbat, calcularea riscului fiind dependent de rezultatul cariotipului la copilul afectat:
Sfatul genetic 255

Dac cariotipul identificat la biatul afectat a fost 47,XY,+21, riscul femeii de a avea un al doilea copil
afectat este de aproximativ 1%, femeia avnd o predispoziie pentru o nedisjuncie meiotic, care
se accentueaz odat cu naintarea n vrst;
Dac cariotipul copilului afectat a fost 46,XY/47,XY,+21, riscul femeii de a avea un alt copil afectat
este egal cu cel al oricrei femei n vrst de 38 de ani, deoarece anomalia existent la biatul
bolnav este consecina unui accident postzogotic;
Dac cariotipul copilului afectat a fost 46,XY,-14,+rob(21q;14q) riscul femeii de avea un al doilea
copil afectat este de aproximativ 10%;
n oricare din cazurile prezentate mai sus ar trebui aplicate cel puin una din metodele de
screening sau diagnostic prenatal: triplul test, ecografia fetal, amniocentez sau puncia vilozitilor
coriale, urmat de analiza cromosomilor din celulele cultivate in vitro (vezi capitolul Screening-ul i
diagnosticul prenatal al bolilor genetice).

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTORII TERMENI
Sfat genetic Risc de recuren Legea multiplicrii
Legea adunrii Teorema Bayes Probabilitatea iniial
Probabilitate condiional Probabilitate combinat Probabilitate relativ

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Care sunt etapele acordrii sfatului genetic?
2. Care sunt circumstanele premaritale n care se acord sfatul genetic?
3. Care sunt circumstanele postmaritale n care se acord sfatul genetic?
4. Care sunt principalele afeciuni pentru care se solicit acordarea sfatului genetic?
5. Pe baza cror investigaii poate fi stabilit ponderea componentei genetice a unei afeciuni?
6. Care sunt condiiile necesare n momentul comunicrii ctre familie a rezultatelor sfatului genetic?
7. Care sun aa-numitele adevruri false referitoare la bolile ereditare?
8. Care sunt opiunile reproductive ale cuplului care a solicitat sfat genetic?
9. Cine hotrte opiune a reproductiv: geneticianul sau cuplul consultant? Care este rolul
geneticianului n acest caz?
10. n cazul sindromului Down prin trisomie liber omogen riscul depinde de vrsta matern sau de
cea patern?
11. n cazul prezenei n descende a unui copil cu sindrom Down prin trisomie 21 n mozaic care
este riscul de recuren al afeciunii? Dar dac copilul a prezentat o translocaie Robertsonian
21/14? Dar n condiiile unei translocaii Robertsoniene 21/21?
12. Care tip de inversii prezint un risc semnificativ de descendeni afectai? Care sunt factorii care
influeneaz acest risc?
13. Care este riscul unui purttor de translocaie reciproc echilibrat de a avea un copil afectat? Care
sunt factorii care influeneaz acest risc?
14. Care este riscul unui purttor de inserie de a avea un copil afectat? Care sunt factorii care
influeneaz acest risc?
15. n bolile dominant autosomale care este riscul unei persoane afectate de a avea un copil de
asemenea bolnav? Dar care este riscul unui cuplu n care ambii soi sunt afectai?
16. n cazul unei boli recesiv autosomale, care este riscul unui cuplu care are un copil afectat de a avea
un al doilea copil bolnav? Care este probabilitatea acestui cuplu de a avea un copil heterozigot,
dac sarcina se termin prin naterea unui copil sntos?
17. Care este riscul unei persoane, a crei sor este afectat de o boal recesiv autosomal, de avea un
copil bolnav, dac se cstorete cu vrul su primar? Dar dac se cstorete cu o persoan din
populaia general, cunoscnd c frecvena bolii n populaia caucazian este de 1/6400 nou-nscui?
256 Sfatul genetic

18. Care este riscul unei femei, al crei frate are o boal recesiv cu transmitere legat de cromosomul
X, de a avea un copil bolnav? Care este riscul femeii, tiind c are deja patru biei sntoi?
19. Cum se calculeaz riscul de recuren n bolile multifactoriale?
20. Care sunt factorii care cresc riscul de recuren al unei afeciuni multifactoriale?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate.
1. Care este riscul unui purttor de translocaie Robertsonian ntre cromosomii 21 de a avea un
copil bolnav cu sindrom Down ?
A. 0% B. 25% C. 50% D. 75% E.100 %
2. Care dintre urmtoarele anomalii cromosomice structurale echilibrate nu se asociaz cu
naterea unor descendeni purttori ai unei anomalii cromosomice neechilibrate ?
A. Translocaii reciproce echilibrate B. Translocaii Robertsoniene
C. Inversii paracentrice D. Inversii pericentrice E. Inserii
3. Care este riscul unei femei tinere, care a nscut cu un copil cu sindrom cu Down prin trisomie
21 n mozaic, de a avea un al doilea copil afectat ?
A. 10% B. 20% C. 30% D. 100% E. aproape 0%
4. Care este riscul unui bolnav de neurofibromatoz tip I (boal dominant autosomal) a crui
mam i soie sunt sntoase, de a avea un descendent afectat ?
A. 0% B. 25% C. 50% D. 75% E.100%
5. Care este riscul unui cuplu de indivizi heterozigoi, afectai de hipercolesterolemie familial
(boal dominant autosomal), de a avea un copil bolnav ?
A. 0% B. 25% C. 50% D. 75% E.100%
6. Care este riscul unei persoane afectate de osteogenesis imperfecta tip I (boal dominant
autosomal) de a avea un copil care s fie surd, n condiiile n care frecvena acestei complicaii este de
40%, iar soia sa este indemn ?
A. 0% B. 10% C. 20% D. 30% E.60%
7. Care este probabilitatea copilului sntos, al unui cuplu de indivizi heterozigoi pentru o boal
recesiv autosomal, de a fi de asemenea heterozigot ?
A. 0% B. 1/2 C. 1/3 D. 2/3 E.100%
8. Care este probabilitatea unui cuplu de veri primari sntoi, a cror bunic comun a fost
afectat de albinism (boal recesiv autosomal) de a avea un copil afectat ?
A. 0% B. 1/2 C. 1/8 D. 1/16 E.100%
9. Care este probabilitatea unei femei, a crui tat a prezentat hemofilie A (boal recesiv cu
transmitere recesiv legat de cromosomul X) de a avea un copil afectat, tiind c ecografia fetal a
relevat c viitorul copil va fi biat ?
A. 0% B. 1/2 C. 1/8 D. 1/16 E.100%
10. Care dintre urmtoarele situaii nu se asociaz cu creterea riscului de apariie a unui copil
afectat de o boal multifactorial ?
A.n familie exist 4 cazuri de boal
B. Cuplul parental este consanguin
C. Debutul bolii s-a produs tardiv n raport cu vrsta obinuit de apariie a bolii
D. Persoanele bolnave aparin sexului mai puin afectat
E. n familie exist cazuri grave de boal
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2 i 3
B, dac sunt corecte rspunsurile 1 i 3
C, dac sunt corecte rspunsurile 2 i 4
D, dac este corect rspunsul 4
E, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2, 3 i 4
11. Care dintre urmtoarele atribuii aparin medicului genetician n cursul acordrii sfatului
genetic ?
1. stabilirea exact a diagnosticului afeciunii;
Sfatul genetic 257

2. stabilirea ponderii factorilor genetici n determinisimul maladiei;


3. determinarea riscului de recuren al bolii la ali membri ai familiei;
4. s decid opiunea reproductiv n cazul familiilor n care riscul este mare
12. Care din urmtoarele trisomii pot fi observate la nou-nscuii afectai ai unui purttor de
translocaie Robertsonian echilibrat ?
1. trisomie 14; 2. trisomie 21; 3. trisomie 22; 4. trisomie 13
13. n cazul cror anomalii cromosomice structurale echilibrate femeia purttoare are un risc de
10% de a avea un copil afectat:
1. translocaie Robertsonian ntre cromosomi neomologi
2. translocaie Robertsonian ntre cromosomi 21
3. translocaie reciproc echilibrat ntre doi autosomi
4. inversie paracentric
14. Care dintre urmtoarele cupluri au un risc de 50% de a avea un copil afectat:
1. un printe este afectat de neurofibromatoz, iar cellalt este sntos;
2. ambii soi au un printe afectat de albinism
3. un printe este afectat de mucoviscidoz, iar n cazul celuilalt membru al familiei mama a
prezentat aceeai afeciuni
4. femeia nsrcinat are tatl afectat de hemofilie B, iar sexul viitorului copil este masculin
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel:
A: dac cele dou propoziii sunt adevrate i ntre ele exist o relaie tip cauz-efect
B: dac cele dou propoziii sunt adevrate dar nu exist o relaie tip cauz-efect
C: dac prima propoziie este adevrat i a doua este fals
D: dac prima propoziie este fals i a doua este adevrat
E: dac ambele propoziii sunt false
15. Sfatul genetic este acordat exclusiv postmarital, deoarece numai n aceast situaie cei doi
membri ai cuplului devin interesai de viitorul descendenilor lor
16. Sfatul genetic nu este util n diverse forme de cancer cu debut precoce, deoarece etiologia
proceselor neoplazice nu este complet elucidat
17. Riscul de apariie al unui copil cu sindrom Down prin trisomie 21 liber omogen depinde att
de vrsta mamei, ct i de vrsta tatlui n momentul concepiei, deoarece separarea cromosomilor n
meioz este un proces independent de factorii exogeni
18. Purttorii de inversii pericentrice nu au nici un risc de a avea copii bolnavi, deoarece segregarea
cromosomilor n meioz se produce normal
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga, notate cu cifre, rspunsurile din coloana din dreapta,
notate cu litere.
19. Asociai cuplurile parentale din coloana din stnga cu riscurile de recuren aferente la
descendeni
1. Mama este purttoare de translocaie Robertsonian echilibrat ntre cromosomi 21 0%
2. Ambii prini sunt heterozigoi, fiind afectai de hipercolesterolemie familial 25%
3. Soul este afectat de hemofilie A, aceeai afeciune fiind prezent la tatl soiei 50%
4. Ambii soi sunt sntoi, dar au cte un printe afectat de fibroz chistic 75%
5. Un partener are neurofibromatoz, iar cellat este sntos 100%
13. SCREENING-UL POPULA]IONAL AL
BOLILOR GENETICE

I. DATE TEORETICE
A. DEFINIIE. PRINCIPIILE SCREENING-ULUI
POPULAIONAL.
Analiza frecvenei populaionale a bolilor genetice i a implicaiilor majore ale acestor
afeciuni, nu numai asupra pacienilor i familiilor lor, ci chiar la nivelul ntregii societi
(prin handicapurile majore i costurile pe care le ridic) au impus programe speciale de
prevenie. n cadrul acestora se nscrie i screening-ul genetic.
Screening-ul genetic reprezint metoda de identificare, la nivelul unei populaii, a
persoanelor cu genotipuri asociate unei boli sau predispoziii la boal sau care pot duce la
apariia unei boli la descendeni (National Academy of Sciences, USA, 1975).
Scopul screening-ului este de recunoatere precoce a afeciunii, astfel nct intervenia
medical s previn sau s corecteze procesul patogenic (de exemplu, screening-ul neonatal
pentru erori nnscute de metabolism) sau ca individul s poat lua o decizie contient i
informat asupra reproducerii sale (programele de depistare a heterozigoilor pentru unele
mutaii recesive).
Pentru a decide dac un program de screening pentru o anumit boal este adecvat sau
nu se consider urmtoarele criterii:
Caracteristicile bolii. Boala trebuie s fie grav i relativ frecvent. Aceste elemente fac ca
beneficiile programului de screening s justifice costurile. De asemenea, este important
ca evoluia natural a bolii s fie cunoscut i s existe un tratament eficient i acceptabil
(sau, n unele boli genetice, s existe posibilitatea diagnosticului prenatal).
Caracteristicile testului. Testul trebuie s fie acceptabil de ctre membrii populaiei, uor de
efectuat i eficient. Este esenial ca testul screening s furnizeze rezultate ct mai
corecte. Validitatea testului se refer la capacitatea sa de a diferenia indivizii care au o
anumit boal de cei care nu o au. Ea este cuantificat prin dou componente:
sensibilitatea capacitatea de a identifica precis indivizii cu o boal genetic, exprimat
prin proporia bolnavilor pentru care testul este pozitiv (rezultate pozitive reale)
specificitatea capacitatea de a identifica n mod precis indivizii care nu au boala
genetic, exprimat prin proporia indivizilor neafectai care au un test negativ
(rezultate negative reale);
sensibilitatea i specificitatea sunt msurate prin compararea rezultatelor screening-ului cu
cele ale unui test diagnostic definitiv. Testele screening nu au niciodat o sensibilitate
sau specificitate de 100%, deoarece valorile testului n populaia afectat se suprapun
parial peste cele ale populaiei normale. De aceea se stabilete o anumit valoare-
limit pentru separarea celor dou populaii, prin luarea n consideraie att a
Screening-ul populaional al bolilor genetice 259

implicaiilor non-deteciei (creterea frecvenei rezultatelor fals negative) ct i pe cele


ale specificitii reduse (creterea frecvenei rezultatelor fals pozitive);
un alt element important este valoarea predictiv a testului, adic acurateea unui
rezultat pozitiv la testul screening (proporia persoanelor cu rezultate pozitive care
au ntr-adevr afeciunea n cauz).
Caracteristicile sistemului. Este important ca n momentul nceperii testrii s existe o
strategie pentru comunicarea eficient a rezultatelor, precum i resurse disponibile i
accesibile pentru diagnosticul i tratamentul afeciunii respective.
Ramura geneticii medicale care se ocup cu screening-ul i prevenirea bolilor
genetice la nivel populaional este cunoscut sub denumirea de medicin comunitar.

B. SCREENING-UL NEONATAL
Screening-ul neonatal are drept scop depistarea nou-nscuilor cu anumite boli
genetice, nemanifeste la natere i a cror evoluie poate fi oprit sau controlat prin aciuni
medicale. Pentru ca o boal genetic s poat fi subiectul unui program de screening
neonatal, trebuie ndeplinite criteriile de eficien generale (tabelul 13.1.).
Tabelul 13.1. Criterii pentru un program de screening neonatal
Boala inciden crescut n populaia int
consecine importante asupra sntii
tratabil sau cu posibiliti de prevenire
Testul neinvaziv i uor de realizat
precis
necostisitor
Programul disponibilitate larg i echitabil
participare voluntar
acceptabil pentru populaia int
informaii complete i sfat genetic
Exist multe boli care se preteaz pentru screening-ul neonatal, dar particularitile
epidemiologice ale populaiilor din diferite regiuni ale globului fac ca programele de
screening din diferite ri s aib inte distincte. De exemplu, n Europa, screening-ul
neonatal este aplicat pentru urmtoarele afeciuni, frecvente n populaia caucazian:
fenilcetonuria, hipotiroidia congenital, mucoviscidoza i galactozemia (tabelul 13.2.).
1. FENILCETONURIA
Fenilcetonuria, denumit i oligofrenie fenilpiruvic, este o afeciune datorit unui
defect n metabolismul fenilalaninei. Acest aminoacid esenial este convertit, n ficat, n
tirozin, sub influena fenilalanin-hidroxilazei. Boala, determinat de deficitul de fenilalanin-
hidroxilaz, este transmis recesiv autosomal i are o frecven de 1/5.000 1/16.000 nou-
nscui. Gena implicat este localizat pe braul lung al cromosomului 12 (12q22-q24).
Frecvena purttorilor de gen mutant este de aproximativ 2%.
Afeciunea este o enzimopatie, blocarea metabolismului intermediar al fenilalaninei la
nivelul hidroxilrii sale hepatice n tirozin ducnd la:
acumularea de fenilalanin n amonte de blocajul metabolic; aceasta este transformat n
metabolii secundari, precum acidul fenilpiruvic, care este toxic n special pentru neuroni;
reducerea metaboliilor normali ai fenilalaninei (tirozina i derivaii si: serotonina,
catecolaminele, melanina) n aval de blocaj.
260 Screening-ul populaional al bolilor genetice

Boala se manifest printr-o encefalopatie progresiv, evident dup primul an de via


sub forma unui retard mintal sever la 95% dintre copiii afectai netratai de la natere. n
forma clasic de boal, nivelul rezidual al activitii fenilalanin hidroxilazei este sub 1%, iar
fenilalanina seric atinge nivele de peste 20 mg/dl (1,2 mmol/l). Baza tratamentului const n
realizarea unui aport de fenilalanin sub 350 mg/zi pe toat perioada maturizrii cerebrale
(10 ani). Restricia trebuie aplicat la femeile cu fenilcetonurie, minim cu un an nainte de
concepie i pe parcursul ntregii sarcini, pentru a evita interesarea fetal.
Screening-ul nou-nscuilor pentru fenilcetonurie se poate realiza prin testul Guthrie
(efectuat la cteva zile dup natere, copiii primind diete cu coninut proteic normal) sau alte
metode. Testul Guthrie are o sensibilitate de 98% i o specificitate de aproape 100%.
Tabelul 13.2. Caracteristici ale unor programe de screening neonatal
Boal Transmitere Prevalena Test Cost per Tratament
pacient
Fenilcetonuria RA 1/10.000 Guthrie 1,25$ Diet cu restricie
la fenilalanin
Hipotiroidismul Sporadic 1/4.000 Msurarea T4 1,50$ Substituie
congenital sau TSH hormonal
Galactozemia RA 1/50.000 Testul 1,00$ Diet cu restricie
transferazei la galactoz
Fibroz chistic RA 1/2.500 RIA pentru ? Fizioterapie i
tripsin profilaxie cu
antibiotice

2. HIPOTIROIDIA CONGENITAL
Deficitul de hormoni tiroidieni are consecine grave asupra dezvoltrii intelectuale.
Screening-ul neonatal este adecvat pentru aceast afeciune, deoarece boala este suficient de
frecvent (1 la 4.000 de nou-nscui) iar tratamentul de nlocuire, prin administrarea pe
termen lung a hormonilor tiroidieni (tiroxin), este eficient n prevenirea tulburrilor de
dezvoltare intelectual, asociate tabloului clasic de cretinism guogen. Cauzele cele mai
frecvente ale hipotiroidiei congenitale sunt absena glandei tiroide i erorile n metabolismul
hormonilor tiroidieni. Absena congenital a glandei tiroide nu este determinat de regul de
factori genetici, n timp ce defectele n metabolismul hormonilor tiroidieni se transmit de
obicei recesiv autosomal. Screening-ul se bazeaz pe dozarea T4 sau TSH.
3. GALACTOZEMIA
Galactozemia este o boal rar (1:50.000 nou-nscui) dar cu consecine grave asupra
individului. Diagnosticul precoce al galactozemiei i aplicarea unei diete adecvate pot
preveni moartea sau complicaiile pe termen lung (retardul mintal, ciroza hepatic sau
cataracta) fapt care justific ncadrarea acestei afeciuni n programele de screening.
4. MUCOVISCIDOZA
Mucoviscidoza este una dintre cele mai frecvente boli n populaia european (1:2.500
nou-nscui) i are consecine grave asupra individului, datorit afectrii cronice pulmonare,
pancreatice, a diabetului i sterilitii prezente la unii pacieni de sex masculin. Dei nu exist
un tratament propriu-zis, raiunea screening-ului neonatal este utilizarea precoce a metodelor
de fizioterapie i antibioticoterapie, care permit mbuntirea prognosticului pe termen lung.
Screening-ul populaional al bolilor genetice 261

Metoda utilizat cel mai frecvent pentru screening-ul neonatal se bazeaz pe


detectarea imunologic a unor nivele sanguine de tripsin crescute, consecin a blocrii
canalelor pancreatice in utero. Dei pn n prezent au fost identificate peste 700 de mutaii
diferite ale genei CFTR, care determin mucoviscidoza, frecvena mare a unei anumite
mutaii - mutaia F508, ntlnit la pn la 70% dintre bolnavi - a permis introducerea unor
teste moleculare de screening neonatal i chiar a screening-ulului populaional pentru
depistarea heterozigoilor, acetia avnd n unele regiuni o pondere de 1 la 22 indivizi.
Screening-ul neonatal este utilizat pe scar larg pentru fenilcetonurie i
hipotiroidia congenital. n funcie de specificul populaiei exist teste cu
specific regional pentru alte afeciuni.
Participarea la programele de screening neonatal trebuie s fie voluntar i
fiecare program trebuie s fie disponibil pe scar larg, echitabil distribuit n
populaia int i susinut prin informaii complete i sfat genetic.

C. DEPISTAREA PURTTORILOR DE MUTAII


Una din problemele majore legate de sfatul genetic este identificarea indivizilor care,
dei sunt aparent sntoi, au risc crescut de a transmite o boal genetic descendenilor lor.
Recunoaterea unui anumit mod de transmitere a unei boli genetice, pe baza examenului
clinic, permite uneori estimarea prezenei genei mutante. n aceste situaii sunt folosite teste
de laborator (biochimice, anatomo-patologice) sau teste de diagnostic molecular (detecia
direct sau indirect a mutaiei) pentru o predicie ct mai exact a genotipului i riscului
genetic cu care se confrunt individul.
Termenul de purttor se refer la un individ care posed n stare heterozigot o gen
mutant implica, n producerea unei boli ereditare, dar care este (aparent) sntos la
momentul studiului. Acest termen poate fi valabil n boli recesive autosomale (heterozigoi
de ambele sexe), boli recesive legate de cromosomul X (exclusiv la fete - purttoare ale
mutaiei) sau n boli dominant autosomale (n afeciuni cu penetran incomplet sau
manifestri clinice tardive) (tabelul 13.3.).
Tabelul 13.3. Riscul genetic pentru purttorii de mutaii (boli monogenice)
Transmitere ereditar Riscul genetic pentru descendenii purttorului
Recesiv autosomal Foarte redus, cu excepia situaiilor n care afeciunea este
relativ frecvent, cstoria este consanguin sau aceeai
afeciune este prezent n familia partenerului de cuplu
Recesiv legat de X 50% pentru biei; posibilitatea unei expresii variabile la fete
Dominant autosomal 50% sau mai redus n funcie de penetrana mutaiei
Este important de subliniat c uneori simpla examinare a arborelui genealogic poate
releva care dintre membrii familiei sunt purttori obligatorii (siguri) ai mutaiei.
n bolile recesive autosomale, purttori obligatorii sunt prinii i toi copiii indivizilor
afectai.
n bolile recesive legate de X sunt purttoare obligatorii fiicele brbailor afectai, dar nu
neaprat i mamele acestora deoarece exist posibilitatea ca afeciunea s fie rezultatul
unei mutaii noi.
n bolile dominante autosomale sunt purttori obligatorii indivizii care au att un printe, ct
i un descendent afectat, chiar dac la momentul studiului nu manifest ei nii semne
de boal.
262 Screening-ul populaional al bolilor genetice

Aplicarea testelor de screening purttorilor obligatorii este inutil, cu excepia


cazurilor n care se urmrete evaluarea unui nou test, iar purttorii obligatorii reprezint
populaia de referin.
1. DEPISTAREA HETEROZIGOILOR PENTRU MUTAII RECESIVE
Bolile recesive autosomale furnizeaz n mod cert cel mai mare numr de purttori
sntoi de mutaii. Orice persoan din populaie este purttoarea a cel puin unei mutaii
recesive asociat unei boli grave i a mai multor mutaii recesive asociate cu anomalii letale.
Identificarea purttorilor sntoi de mutaii autosomale recesive, n special n familiile
bolnavilor, poate fi util n cazul bolilor relativ comune, n care frecvena mare a
heterozigoilor n populaie (tabelul 13.4.) face ca riscul genetic s fie uor crescut, chiar
dac consanguinitatea este redus.
Tabelul 13.4. Depistarea purttorilor de mutaii pentru unele boli recesive autosomale
Boala Testul de screening pentru purttori
Deficitul de alfa1-antitripsin Dozarea electroforetic a alfa1-antitripsinei;
teste ADN.
Hiperplazia congenital de suprarenal Teste ADN
Fibroza chistic Teste ADN
Galactozemia Dozarea galactoz-1-fosfat uridil transferazei
eritrocitare; teste ADN.
Mucopolizaharidoza tip I (Hurler) Dozarea alfa-iduronidazei n leucocite; teste
ADN.
Fenilcetonuria Test de ncrcare cu fenilalanin; raportul
fenilalanin/ tirozin n ser; teste ADN.
Deficitul de pseudocolinesteraz Activitatea pseudocolinesterazei serice
Boala Tay-Sachs Dozarea hexozaminidazei A n leucocite; teste
ADN.
Talasemii, alte hemoglobinopatii Morfologia eritrocitelor; electroforeza
hemoglobinei; teste ADN.
De exemplu, pentru fenilcetonurie, boal cu o inciden de 1:10.000 de indivizi, riscul
fratelui unui individ afectat de a avea la rndul su un copil afectat este de aproximativ 1:300
(dac partenerul nu este consanguin); evidenierea faptului c fratele este purttor de mutaie
face ca riscul s creasc la 1:200, iar excluderea acestei posibiliti face ca riscul s fie
aproape nul.
Pe de alt parte, screening-ul pentru identificarea heterozigoilor pentru mutaii
recesive rare, dei uneori posibil, este de evitat, deoarece nu exist beneficii evidente (riscul
genetic este redus dac se evit cstoriile consanguine) i are un efect psihologic negativ.
n ceea ce privete bolile recesive legate de cromosomul X, ele reprezint cele mai
importante aplicaii ale programelor de screening pentru depistarea heterozigoilor.
Explicaia st n faptul c femeile purttoare de mutaii sunt sntoase, apte s se reproduc
i, spre deosebire de bolile recesive autosomale, au un risc de 50% de a avea biei afectai,
indiferent de partenerul ales. Posibilitatea depistrii femeilor heterozigote este extrem de
important pentru sfatul genetic, n special n boli mai frecvente i cu consecine grave, cum
sunt distrofiile musculare legate de X i hemofiliile.
Screening-ul populaional al bolilor genetice 263

Modalitile de depistare a heterozigoilor cu mutaii recesive constau n evidenierea


unor manifestri clinice minore, decelarea de modificri histopatologice sau fiziopatologice,
evidenierea de defecte biochimice, detecia prezenei mutaiei prin analiza ADN-ului.
a. Evidenierea unor manifestri clinice minore
n unele boli recesive (bolile pielii, retinei etc) heterozigoii pot avea manifestri
clinice minore, n special n bolile transmise legat de cromosomul X (tabelul 13.5.) datorit
inactivrii ntmpltoare a cromosomului X. De exemplu, femeile heterozigote pentru
albinismul ocular transmis recesiv legat de X, pot prezenta o pigmentare retinian n mozaic.
Majoritatea bolilor recesive autosomale sau legate de X nu au ns nici o manifestare la
heterozigoi, aspectele ntlnite suprapunndu-se peste variaiile ntlnite n populaia
general.
b. Evidenierea de modificri histo- sau fiziopatologice
Examenul microscopic al esutului muscular, prelevat prin biopsie, poate releva
prezena unor modificri musculare subclinice la purttoarele mutaiei pentru distrofia
muscular Duchenne. Examenul frotiului de snge permite identificarea purttorilor de
mutaii pentru hemoglobinopatii (sicklemie, talasemii, etc.).
c. Evidenierea unor modificri biochimice
Este metoda cea mai important de evideniere a heterozigoilor pentru afeciuni
recesive autosomale sau gonosomale.
n unele situaii modificarea biochimic este reprezentat de produsul primar al genei.
De exemplu, purttorii pentru boala Tay-Sachs au un nivel al activitii enzimatice
intermediar ntre nivelele ntlnite la persoanele sntoase i cele bolnave (tabelul 13.5.).
n multe boli monogenice ns, anomalia biochimic utilizat n depistarea
heterozigoilor nu este rezultatul direct al aciunii produsului genic, ci efectul secundar sau
teriar al acesteia. De exemplu, n distrofia muscular Duchenne exist o cretere a
permeabilitii membranei musculare ca urmare a procesului distrofic, cu eliberare crescut
de enzime musculare n snge. Creterea nivelelor creatin kinazei serice (CK) este una dintre
modalitile de confirmare a diagnosticului la bolnavi. Femeile heterozigote au activitatea
CK n ser crescut n comparaie cu restul populaiei feminine. Exist ns o suprapunere
parial a nivelelor ntlnite la heterozigotele obligatorii cu cele ale femeilor normale
nepurttoare, ceea ce face ca o activitate crescut a CK serice s nu semnifice ntotdeauna
starea de purttoare. n plus, inactivarea ntmpltoare a cromosomului X la heterozigote
poate face ca modificarea biochimic s fie discret sau absent (numai 2/3 dintre
purttoarele mutaiei n gena pentru distrofin au nivele crescute ale CK n ser), complicnd
i mai mult depistarea heterozigotelor pentru afeciuni recesive gonosomale.
d. Detecia mutaiei la nivel de ADN

Detecia direct a mutaiei


Stabilirea metodologiei de secvenializare a ADN a permis identificarea mutaiilor
genice care stau la originea multor boli genetice. Recent au fost introduse tehnici noi, care
permit identificarea direct a unei anumite mutaii pe baza specificitii hibridrii secvenelor
de acizi nucleici (ASO, ARMS) (vezi capitolul Diagnosticul molecular al bolilor genetice).
Aplicarea acestor metode nu este ntotdeauna posibil, chiar dac gena a fost localizat i
secvenializat, datorit fenomenului de heterogenitate genetic. De exemplu, n cazul
mucoviscidozei mutaia cea mai frecvent este F508 (40-70%) dar uneori statusul de
264 Screening-ul populaional al bolilor genetice

purttor este greu de determinat, deoarece pe lng aceasta exist alte peste 700 de mutaii
care pot altera locusul CF.
Tabelul 13.5. Anomalii clinice i biochimice utilizate pentru depistarea heterozigoilor
n unele afeciuni transmise recesiv legat de cromosomul X
Anomalii clinice
Albinismul ocular Aspect n mozaic al pigmentrii retiniene
Retinopatie pigmentar Pigmentare retinian n mozaic, Electroretinogram anormal
Coroideremia Opaciti ale cristalinului
Sindromul Lowe Hematurie microscopic
Sindromul Alport Modificri cutanate
Boala Fabry Opaciti corneene
Anomalii biochimice
Hemofilia A Reducerea activitii factorului VIII al coagulrii
Hemofilia B Reducerea nivelelor factorului IX al coagulrii
Distrofia Duchenne Creterea activitii creatin kinazei serice
Deficitul de G6PDH Reducerea activitii G6PD eritrocitare
Sindromul Lowe Aminoacidurie
Sindromul Lesch-Nyhan Activitate redus a hipoxantin-guanin fosforibozil
transferazei n fibroblatii din piele
Mucopolizaharidoza tip II Dozare enzimatic n foliculii piloi i ser
(Hunter)
Boala Fabry Reducerea activitii -galactozidazei n foliculii piloi
Detecia indirect a mutaiei
Principala metod de detecie indirect a unei mutaii o reprezint studiul nlnuirii
genice dintre locusul morbid i un marker ADN polimorf.
Exist cteva surse poteniale de eroare n cazul utilizrii unor markeri polimorfici
nlnuii:
Recombinarea ntre markerul ADN polimorf i locusul morbid. Pentru reducerea acestui risc
trebuie identificat fie un marker intragenic, fie markeri ce flancheaz locusul morbid.
Totui chiar i ntr-o astfel de variant, pentru locusul DMD (distrofie muscular
Duchenne) poate apare o rat de 12% de recombinare, ceea ce impune asocierea
rezultatului acestui test cu rezultatele dozrii creatin-kinazei i analiza arborelui
genealogic.
Disponibilitatea probelor. Metoda markerilor ADN polimorfi nlnuii necesit cooperarea
membrilor familiei. De aceea, n familiile cu boli ereditare letale precum DMD, este
necesar stocarea ADN (sau a materialului bioptic) de la pacieni.
Variaia polimorfic i structura familiei. Familiile trebuie s aib o variaie suficient de
important a markerilor utilizai pentru ca nlnuirea s fie informativ (vezi capitolul
Diagnosticul molecular al bolilor genetice).
Determinarea statusului heterozigot pentru afeciunile recesive autosomale sau
legate de X implic examinarea clinic detaliat pentru depistarea unor
semne minore, investigaii paraclinice de specialitate sau studii privind
nlnuirea locusului morbid cu markeri ADN polimorfi.

2. DIAGNOSTICUL PRESIMPTOMATIC N BOLI DOMINANTE


Screening-ul populaional al bolilor genetice 265

n practic, aproape orice heterozigot pentru o mutaie cu efect dominant este bolnav
i de aceea, termenul de purttor se aplic n acest caz numai indivizilor care au semne
minore de boal (uneori greu de detectat) sau heterozigoilor pentru mutaii cu manifestare
clinic tardiv (tabelul 13.6.). O mare parte dintre afeciunile monogenice transmise
dominant autosomal care prezint forme fruste sau debuteaz la vrste avansate pot fi
diagnosticate naintea apariiei simptomelor caracteristice bolii prin examen clinic, examene
paraclinice, teste biochimice sau detecia mutaiei la nivelul ADN. Chiar dac n prezent
pentru majoritatea acestor afeciuni nu exist aciuni medicale care s previn complet
manifestarea clinic, diagnosticul presimptomatic poate fi util pentru aplicarea unor msuri
terapeutice precoce i este esenial pentru ca persoanele afectate s poat lua decizii
informate n ceea ce privete reproducerea.
Tabelul 13.6. Boli autosomal dominante pentru care este posibil diagnosticul
presimptomatic deoarece prezint debut tardiv i/sau forme fruste
Boala Testul de diagnostic presimptomatic
Neurofibromatoza tip I Pete caf au lait; noduli Lisch; teste ADN.
Boala Von Hippel-Lindau Leziuni retiniene
Distrofia miotonic Hipotonie muscular; opaciti cristaliene;
electromiografie; teste ADN.
Distrofia facio-scapulo-humeral Uoar astenie muscular; teste ADN.
Boala polichistic renal a adultului Ecografie renal; teste ADN.
autosomal dominant (ADPKD)
Polipoza adenomatoas familial Colonoscopie; teste ADN.
Sferocitoza ereditar Morfologia eritrocitului; fragilitate osmotic;
electroforeza membranelor eritrocitare.
Hipercolesterolemia familial Dozarea LDL i colesterolului; teste ADN.
Porfirii Dozri enzimatice specifice
a. Examinarea clinic
Examenul clinic poate fi util pentru diagnosticul presimptomatic n unele boli
dominante. De exemplu, n neurofibromatoza de tip 1 (NF1), persoanele care au motenit
gena mutant prezint o serie de semne caracteristice: neurofibroame cutanate, pete cutanate
caf au lait, noduli Lisch la nivelul irisului. De aceea, este indicat examinarea clinic a
rudelor sntoase ale indivizilor cu NF1 pentru a vedea dac ele prezint asemenea semne,
care ar confirma existena afectrii.
b. Investigaiile paraclinice
Demonstrarea interesrii organice n afeciuni transmise dominant autosomal poate fi
utilizat ca o modalitate de diagnostic presimptomatic.
De exemplu, n distrofia miotonic, afeciune muscular dominant, n care
persoanele afectate au o incapacitate de relaxare normal, efectuarea electromiogramei
(EMG) permite depistarea purttorilor de gen mutant, prin evidenierea unor descrcri
spontane care apar la inseria electrodului n muchi (figura 13.1.). Aceste descrcri nu apar
la persoanele normale. De aceea, EMG poate fi utilizat ca test presimptomatic, dei acesta
poate fi realizat i prin analiza mutaiei specifice a genei DMPK - expansiune trinucleotidic
CTG la captul 3' al genei.
266 Screening-ul populaional al bolilor genetice

Figura 13.1. Electromiograma unei persoane cu distrofie miotonic ce evideniaz o


descrcare electric spontan la inseria electrodului n muchi
Persoanele cu distrofie miotonic prezint, de asemeni, un risc crescut de dezvoltare a
cataractei precoce. Tipul de cataract ntlnit n distrofia miotonic este diferit de varianta
comun (cataract senil) i poate fi detectat prin examinarea cu lampa cu fant, care
evideniaz opaciti refractile. Prezena unui asemenea tip de cataract la o persoan
asimptomatic, dar cu risc pentru distrofia miotonic va confirma prezenei genei mutante.
Absena elementelor clinice sau a modificrilor la examenele paraclinice nu exclude
diagnosticul, ns reduce riscul ca persoana respectiv s fi motenit gena mutant.
c. Teste biochimice
Evidenierea modificrii calitative sau cantitative a produsului primar al genei
mutante sau identificarea efectelor metabolice secundare sunt metode eficiente i putin
costisitoare, folosite pentru diagnosticul multor boli dominante. Un exemplu este dozarea
colesterolului la persoanele cu risc de hipercolesterolemie familial, resepctiv dozarea
porfirinelor urinare sau a unor enzime specifice n diverse porfirii dominante.
d. Analize de nlnuire genic
Pentru astfel de teste pot fi utilizai markeri biochimici sau markeri ADN polimorfi
care se transmit nlnuit cu gena morbid. Astfel de teste au aplicabilitate n cazul bolilor
monogenice transmise dominant autosomal, pentru care gena a fost localizat, dar nu a fost
nc clonat. n alte cazuri, precum boala Huntington, clonarea genei responsabile a condus
n mare parte la nlocuirea utilizrii markerilor ADN polimorfici nlnuii.
Diagnosticul presimptomatic al persoanelor cu risc de boli autosomal
dominante cu penetran redus sau vrst tardiv de debut se poate realiza
prin examinare clinic atent, investigaii paraclinice sau utilizarea unor teste
de nlnuire a polimorfismelor ADN sau a markerilor biochimici.

II. APLICAII PRACTICE


A. SCREENING-UL NEONATAL AL FENILCETONURIEI
Screening-ul neonatal al fenilcetonuriei se poate realiza prin urmtoarele tehnici:
Evidenierea eliminrii urinare a acidului fenilpiruvic prin depistarea unui viraj spre verde al culorii la
folosirea perclorurii de fier sau a reactivului Phenistix. Excreia urinar de fenilcetone este
variabil i, de aceea, testul trebuie repetat n perioada neonatal.
Testul bacteriologic Guthrie, realizat pe baza unei probe de snge recoltate n a 5-a sau a 6-a zi de la
natere prin puncia calcaneului. Este un test simplu i puin costisitor, care se bazeaz pe
inhibarea, de ctre 2-tienilalanin, a creterii bacteriei Bacillus subtilis, inhibiie ce este anulat
Screening-ul populaional al bolilor genetice 267

de fenilalanin. Picturile de snge sunt recoltate pe rondele de hrtie de filtru, care sunt puse pe
suprafaa unui mediu de cretere, alturi de rondele martor cu cantiti titrate de fenilalanin.
Plcile sunt introduse n termostat la 37C, timp de 16 ore. Prezena fenilalaninei este evideniat
de apariia unor colonii bacteriene n jurul rondelei de hrtie de filtru, iar nivelul seric al
fenilalaninei este estimat prin comparare cu probele martor. Este obligatoriu ca naintea efecturii
testului copilul s nu primeasc nici un antibiotic activ pe Bacillus subtilis.
Testul fluorimetric Caman i Robins. Este un test rapid, simplu, dar costisitor. Metoda de bazeaz pe
analiza spectrofluorimetric a fenilalaninei complexate i este realizat pe un disc de snge
coagulat.

B. CAZ CLINIC
Doamna J este anunat de medicul pediatru c testul screening neonatal, efectuat la copilul
su nou-nscut, indic posibilitatea prezenei mucoviscidozei. Medicul pediatru recomand efectuarea
testului sudorii i apoi analiza molecular. Testul transpiraiei a fost normal (clorurile din secreia
sudoral nu sunt crescute). Rezultatele analizei moleculare au indicat faptul c nou-nscutul este
heterozigot pentru alela mutant CF F508. Studiile moleculare, efectuate la prini, au artat c mama
este purttoare a aceleiai mutaii a genei CF. Deoarece copilul este heterozigot, el necesit doar o
supraveghere pediatric de rutin, ca orice alt copil sntos. Este important ca prinii copilului s
neleag faptul c acesta nu este bolnav i nu va fi bolnav nici ulterior.
Dei fibroza chistic este frecvent, cu o inciden de 1 la 2.500 nou-nscui vii, screening-ul
neonatal este controversat. Exist o rat crescut de rezultate fals pozitive pentru testul folosit curent, iar
puinele date existente nu pot demonstra existena vreunui beneficiu al aciunii medicale n ceea ce
privete prevenirea manifestrilor clinice. De aceea, screening-ul neonatal pentru fibroza chistic este
utilizat n prezent doar n cteva ri.

C. IDENTIFICAREA HETEROZIGOILOR PRIN STUDIUL


NLNUIRII CU MARKERI ADN POLIMORFI
Markerii ADN polimorfi sunt utilizai frecvent pentru determinarea statusului de heterozigot al
femeilor, n familiile cu risc pentru distrofia muscular Duchenne. Un exemplu este evideniat n figura
13.2., n care persoana III3, care se prezint pentru sfat genetic, dorete s tie dac este purttoare,
avnd astfel risc de a nate biei cu DMD. Analiza arborelui genealogic arat c mama sa II4,
mpreun cu sora sa, II1 i bunica matern, I2, sunt purttoare ale mutaei. Analizele PCR efectuate au
permis evidenierea la persoanele din aceast familie a unei repetiii dinucleotidice CA polimorfe
(numit Dys 5'II) situat n imediata vecintate (5') a genei pentru distrofin. Mutaia n gena pentru
distrofin n aceast familie segreg cu alela 1 i, deoarece persoana III3 a motenit aceast alel de la
mama sa, rezult c este purttoare.
Markerii ADN polimorfici pot fi utilizai n acest caz i pentru diagnosticul prenatal, pentru a
demonstra dac ftul de sex masculin va fi afectat de DMD, chiar n absena identificrii mutaiei
specifice n gena pentru distrofin.

III. VERIFICAREA CUNOTINELOR


A. DEFINII URMTORII TERMENI:
Screening genetic Sensibilitate Specificitate
Valoare predictiv Medicin comunitar Test Guthrie

B. NTREBRI CU RSPUNS SIMPLU


1. Care sunt caracteristicile unei boli pentru care este posibil aplicarea unei metode de screening
populaional?
268 Screening-ul populaional al bolilor genetice

Figura 13.2. O familie cu DMD n care se evideniaz segregarea repetiiei CA de la


extremitatea 5' (cunoscut i sub numele de Dys 5'II) cu gena pentru distrofin
2. Care trebuie s fie particularitile unei investigaii pentru a putea fi utilizat ca test screening?
3. Care sunt criteriile ce trebuie respectate n cadrul unui program de screening neonatal?
4. Care sunt principalele afeciuni care beneficiaz n rile dezvoltate de programe naionale de
screening neonatal?
5. Care sunt particularitile fenilcetonuriei? Care este principalul test folosit pentru screening-ul
neonatal?
6. Pe ce se bazeaz screening-ul neonatal al hipotiroidiei? Exist posibiliti terapeutice n aceast
afeciune?
7. Care sunt particularitile fibrozei chistice? Care este cea mai frecvent mutaie a genei CFTR?
8. Care sunt tipurile de boli pentru care se realizeaz screening-ul purttorilor de mutaie?
9. Care sunt modalitile de evideniere a heterozigoilor n bolile recesiv autosomale? Dar n cele
recesive cu transmitere legat de cromosomul X?
10. Poate fi detectat o mutaie la nivel de ADN? Care ar fi metodele ce trebuie aplicate n acest caz?
11. De ce este util detecia presimptomatic n bolile dominant autosomale? Ce fel de metode pot fi
aplicate pentru aceasta?

C. TESTE CU ALEGERE MULTIPL


I. La urmtoarele ntrebri rspundei alegnd un singur rspuns, cel mai bun din cele enunate.

1. n vederea instituirii unui program nou de screening neonatal, un medic este rugat s evalueze
un nou test pentru o afeciune biochimic fatal n copilrie. Pe care din urmtorii factori se bazeaz
decizia de a introduce acest nou test de screening neonatal?
A.testul este sensibil i specific;
B. testul este simplu i ieftin;
C. informaia poate fi util prinilor n planificarea urmtoarelor sarcini;
D. exist un tratament eficient al bolii dac aceasta este diagnosticat precoce;
E. nici o variant nu este corect.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2 i 3
B, dac sunt corecte rspunsurile 1 i 3
C, dac sunt corecte rspunsurile 2 i 4
D, dac este corect rspunsul 4
E, dac sunt corecte rspunsurile 1, 2, 3 i 4
Screening-ul populaional al bolilor genetice 269

2. Fenilcetonuria este o afeciune:


1. transmis autosomal dominant;
2. n absena tratamentului evolueaz spre o encefalopatie grav;
3. uor depistabil n statusul heterozigot n perioada neonatal;
4. aparine grupului aminoacidopatiilor.

3. Testul Guthrie pentru depistarea hiperfenilalaninemiilor:


1. utilizeaz un inhibitor de cretere al bacteriilor: -2-tienilalanina;
2. folosete o cultur de Bacillus cereus;
3. poate fi falsificat de prezena antibioticelor n sngele fetal;
4. testul pozitiv nseamn absena creterii bacteriene.
14. SCREENING-UL {I DIAGNOSTICUL
PRENATAL

I. DATE TEORETICE
Screening-ul prenatal cuprinde investigaiile de rutin realizate n cursul sarcinii
prin care este evideniat suspiciunea unei afeciuni fetale. Diagnosticul prenatal
completeaz screening-ul prenatal, cuprinde metodele de investigaie utilizate pentru
identificarea n cursul sarcinii a unor boli genetice sau anomalii congenitale prezente la
produsul de concepie. Diagnosticul prenatal se aplic i n situaiile n care mama ori cuplul
parental au un risc crescut de a da natere unui copil cu o afeciune ereditar.

A. SCREENING-UL PRENATAL
n momentul diagnosticrii clinice a unei sarcini, gravida ar trebui supus unui
examen medical complet, care s fie nsoit de o anamnez medical i familial
detaliat. Astfel, pot fi depistate:
afeciuni materne care se pot transmite la ft (de exemplu, boli cu transmitere sexual,
precum sifilisul sau infecia cu HIV);
afeciuni cronice care se pot complica n cursul sarcinii (hipertensiunea arterial, boala
coronarian, obezitatea)
afeciuni care pot avea efecte teratogene asupra produsului de concepie n mod direct
(diabetul zaharat, toxoplasmoza) sau secundar terapiei de ntreinere pe care l primete
mama (medicaia anticonvulsivant n epilepsie, tratamentul citostatic pentru cancer).
Anamneza permite, de asemenea, identificarea unor boli ereditare prezente n familie,
care se pot transmite la copil sau a unor expuneri teratogene datorite modului de via
(fumat, consum de alcool) sau condiiilor de munc ale mamei.
Primul examen medical al gravidei certific vrsta sarcinii i estimeaz riscul
acesteia, att pentru mam, ct i pentru produsul de concepie. Estimarea vrstei sarcinii se
face n raport cu prima zi a ultimei menstruaii (aproximativ dou sptmni nainte de
momentul propriu-zis al concepiei). n situaiile neclare, estimarea vrstei sarcinii se face pe
baza msurrii nlimii uterului deasupra ombilicului sau pornind de la data la care au fost
nregistrate prima oar btile inimii fetale. O estimare precis este dat de examenul
ecografic, dar numai dac ritmul creterii fetale este normal.
ngrijirea medical de rutin a femeii nsrcinate necesit evaluarea periodic, la
intervale de timp care descresc odat cu apropierea termenului de natere. Monitorizarea
presupune evaluarea strii de sntate a mamei, msurarea creterii n greutate,
documentarea creterii i a ritmului cardiac al ftului. Testele de laborator efectuate n cursul
oricrei sarcini includ: hemoleucograma, examenul de urin, urocultura, determinarea
grupelor sanguine, testul Coombs pentru detectarea izoimunizrii, testele pentru evidenierea
bolilor cu transmitere sexual, msurarea glicemiei pentru evidenierea diabetului, depistarea
Screening-ul i diagnosticul prenatal 271

anticorpilor anti-toxoplasma etc. Efectuarea testului triplu n serul matern i ecografia fetal
sunt proceduri de screening mai costisitoare, dar care i justific costul prin identificarea
sarcinilor cu risc genetic sau malformativ crescut.

1. DOZAREA -FETOPROTEINEI I TESTUL TRIPLU


Dozarea -fetoproteinei n serul matern sau testul triplu (determinarea -
fetoproteinei, a gonadotropinei corionice umane i a estriolului neconjugat) sunt utilizate
pentru screening-ul prenatal al unor anomalii congenitale sau al unor boli cromosomice, pe
baza probelor de snge matern, recoltate de regul n a 16-a sptmn de gestaie.
-fetoproteina este echivalentul fetal al albuminei de la adult, fiind principala protein
din snge n perioada de nceput a vieii ftului, treptat ea fiind nlocuit de albumin.
Orice defect fetal care permite trecerea -fetoproteinei n lichidul amniotic (defecte
ale tubului neural, defecte ale peretelui abdominal, anomalii renale cu proteinurie, defecte de
dimensiuni mari ale pielii tabelul 14.1.) determin creterea nivelului -fetoproteinei n
lichidul amniotic i n serul matern. Dozarea acestei proteine n serul matern (i exprimarea
valorilor n multipli ai medianei pentru o anumit vrst gestaional, cu corecii pentru
apartenena etnic, obezitate, diabet, tipul de sarcin unic sau multipl) i, eventual, n
lichidul amniotic (dup amniocentez) permite diagnosticul defectelor deschise de tub neural
doar n 80-95% din cazuri, deoarece curbele de distribuie ale acestora se suprapun parial n
sarcinile normale i patologice (figura 14.1.).
Tabelul 14.1. Anomalii congenitale care determin creteri ale nivelelor -fetoproteinei
n lichidul amniotic i serul matern
Defectele deschise ale tubului neural - spina bifida
Decesul spontan intrauterin
Omfalocelul i gastroschizisul
Atrezia esofagian sau intestinal
Sindromul nefrotic congenital
Hipoplazia dermic focal sau alte defecte cutanate
Sindromul Meckel

Figura 14.1. Distribuia logaritmic a nivelelor -FP serice materne n sptmna 16 de


gestaie exprimat n multipli ai valorii medii corespunztoare vrstei sarcinii
O alt corelaie important a fost stabilit ntre nivelul sczut al -fetoproteinei n
serul matern i bolile cromosomice ale ftului. Completarea dozrii -fetoproteinei cu o serie
de dozri hormonale testul triplu - a permis creterea sensibilitii i specificitii metodei.
272 Screening-ul i diagnosticul prenatal

Testul triplu const n dozarea n serul matern a -fetoproteinei, estriolului


neconjugat i a gonadotropinei corionice umane (hCG fraciunea ). Atunci cnd primele
dou au valori sczute, iar hCG este crescut, triplul test este considerat pozitiv (tabelul 14.2.).
Triplul test pozitiv permite identificarea a cel puin 60% din sarcinile cu fei avnd sindrom
Down.
Tabelul 14.2. Rezultatele triplului test n cteva boli cromosomice fetale
Boala -fetoproteina Estradiolul hCG
Sindromul Down
Trisomia 18
Sindromul Turner
Recent, la acest test s-a adugat i dozarea unui alt marker biochimic, inhibina A
(proteina A specific gestaiei), ale crei creteri n prezena unui test triplu pozitiv permite
identificarea a circa 75% dintre sarcinile cu fei avnd sindrom Down.
Evaluarea celor 4 markeri n sptmnile 16-18 de gestaie, cu aplicarea coreciilor
pentru vrsta matern i completarea cu examenul ecografic (care poate detecta creterea
transparenei la nivelul cefei, semnificnd prezena unor pliuri cutanate), duc la
identificarea a pn la 90% dintre feii cu sindrom Down. Aplicarea aceleiai strategii la 10-
12 sptmni de sarcin (n primul trimestru) are o rat de detecie de numai 60-65%.
Nu trebuie omise problemele etice pe care le ridic aplicarea metodei, fiind necesar
explicarea att a avantajelor, ct i a posibilitilor de eroare: cuplul parental trebuie s fie
contient de existena unui numr semnificativ de teste fals-pozitive (5%), respectiv fals-
negative (10-20%), ca i de posibilitatea efecturii diagnosticului prenatal (de exemplu
cariotipul fetal dup amniocentez) pentru confirmarea/ infirmarea rezultatului.
2. ECHOGRAFIA FETAL
Ecografia fetal de rutin este o metod valoroas pentru c este neinvaziv i nu
prezint nici un risc pentru ft i mam. Necesit ns un echipament costisitor i mult
experien. Se bazeaz pe plasarea unui transductor care emite ultrasunete pe abdomenul
mamei, unde ce sunt reflectate de esuturile fetale dependent de densitatea acestora. Undele
reflectate sunt prezentate pe un monitor, ceea ce permite vizualizarea ftului n timp real.
Ecografia (de nivel I) este un examen de rutin pentru toate femeile nsrcinate n
jurul vrstei gestaionale de 12 sptmni i apoi la 24 sptmni. Metoda este utilizat
pentru aprecierea unor aspecte generale (numrul de embrioni, dimensiunile i ritmul de
cretere, aspectul placentei i al cordonului ombilical sau cantitatea de lichid amniotic).
Ecografia fetal de nivel I este o metod care poate eua n detectarea multor anomalii
datorit timpului limitat i al rezoluiei reduse a aparatului. De aceea, este important ca
mama s neleag limitele metodei, iar n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru anumite
anomalii congenitale sau boli genetice cu anomalii caracteristice s se recomande un examen
ultrasonografic de nivel II (n cadrul diagnosticului prenatal).
Screening-ul reprezint metode eficiente de profilaxie a bolilor genetice i
anomaliilor congenitale, deoarece sugereaz prezena acestor anomalii la
produsul de concepie. n faa unui rezultat pozitiv (prezena unei anomalii),
cuplul parental poate opta n mod contient pentru ntreruperea sau
continuarea sarcinii.
Screening-ul i diagnosticul prenatal 273

Screening-ul prenatal cuprinde metode noninvazive, lipsite de riscuri care pot


fi aplicate la orice sarcin. Astfel de metode sunt dozarea nivelului matern al
-fetoproteinei pentru depistarea defectelor de tub neural, testul triplu pentru
sindromul Down sau ecografia fetal pentru anomalii morfologice sau
structurale majore.

B. DIAGNOSTICUL PRENATAL
Identificarea prin sfat genetic/ anamnez familial sau screening prenatal a unei
sarcini cu risc genetic sau malformativ crescut impune utilizarea unei metode de diagnostic
prenatal, adecvat anomaliei n cauz (tabelul 14.3.).
Tabelul 14.3. Tehnici utilizate pentru diagnosticul prenatal
Tehnica Vrsta Indicaii
gestaional (exemple)
(sptmni)
Diagnosticul 2 Trisomii cromosomice (13, 18, 21)
preimplantator (fertilizare in Boli monogenice diagnosticate prin PCR: polipoza
vitro) adenomatoas colic; sindromul Marfan, fibroz
chistic, sindromul X-fragil
Biopsia vilozitilor 8-10 Boli cromosomice care pot fi identificate prin
corionice cariotip cu marcaj n benzi
Amniocenteza 12-14 Sindroame produse prin microdeleii cromosomice
precoce (diagnosticate prin citogenetic molecular)
Amniocenteza 16-18 Anomalii cromosomice
obinuit (uneori Boli monogenice determinate de alele mutante
consecutiv unui caracteristice sau predominante: Osteogenesis
examen ecografic sau imperfecta; sicklemia; distrofia muscular
unui test triplu Duchenne; sindromul X-fragil
anormal) Boli monogenice caracterizate prin proteine
anormale sau deficite enzimatice: boal Hurler,
sindrom Lesch-Nyhan, deficit de ornitin-carbamil-
transferaz
Ecografia 14-18 Cele mai multe anomalii congenitale dac ecografia
de nivel II este direcionat pe organul n cauz
Boli mendeliene cu semne ecografice caracteristice
(osteogenesis imperfecta fracturi fetale multiple)
Cordono