Pliza Nro.

01 - 01 - 448993
Certificado 0
Cuadro Pliza - Recibo de Prima 20/06/2017 Fecha 26 | 06 | 2017
PAGADO
SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL Pgina 1 de 1
DPTO DE CAJA
Gerencia de Tesorera
Datos del Tomador y Asegurado
Tomador Cdula / R.I.F.
TORRES SOJO YHONNY JOSE V - 12.054.937
Asegurado Cdula / R.I.F.
TORRES SOJO YHONNY JOSE V - 12.054.937
Direccin del Tomador
URB CARICUAO AV JOSE ANTONIO PAEZ CLL NRO 3, 21 HATO EL YAGUAL,
Estado Ciudad Zona Postal Telfono
DISTRITO CAPITAL CARACAS 1000 0212 -4332854
Direccin de Cobro
URB CARICUAO AV JOSE ANTONIO PAEZ CLL NRO 3, 21 HATO EL YAGUAL,
Estado Ciudad Zona Postal Telfono
DISTRITO CAPITAL CARACAS 1000 0212 - 4332854
Localidad Correo Electronico
LIBERTADOR YHONNY_65_@HOTMAIL.COM
Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 08/06/2017 12 m Hasta: 08/06/2018 12 m TRIMESTRAL BOLIVARES FUERTES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 35000 DIRECTO OFICINA PRINCIPAL 100,0%
OFICINA PRINCIPAL TELEMARKETING

Planes Asociados
Producto Proteccin Vital Mercantil
Personas a Asegurar

Cdula de Identidad: 12,054,937 Apellidos y Nombre: TORRES SOJO YHONNY JOSE

Fecha de Nacimiento: 06-06-1974 Estado Civil: S

Suma Asegurada: 3.000.000

Beneficiarios en caso de Muerte
Apellidos y Nombres Cdula de Identidad Sexo Parentesco Participacin
HEREDEROS LEGALES Herederos Legales y 100 %

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mnimo UT/Mon
TORRES SOJO YHONNY JOSE

Muerte Accidental 3.000.000,00 3.027,30

Invalidez Total y Permanente 3.000.000,00 2.372,70
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
*
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
*
Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio
del P.P para el Turismo bajo el N 020

Datos del Recibo

Recibo Nro. Fecha de Emisin Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
1 - 15945825 12/06/2017 Desde: 08/06/2017 12m Hasta: 08/09/2017 12m EMISION/ALTA
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total Cobrado
20/06/2017 0000000000-00 Bs.F 1.350,01 Bs.F 0,00 Bs.F 1.350,01
Forma de Pago DOMICILIACIN COBRO RECIBOS DOMICILIADOSNro. Banco

Maguy C. Torres Urbina

Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

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