BOLI COMUNE ASOCIATE

SARCINII

1
CARDIOPATII ŞII SARCINA

Reprezintă în continuare un capitol important.

Până nu demult sarcina era contraindicată.
Ameliorările tratamentului şi ale asistenţei au adus
mai frecvent cazuri în obstetrică şi au redus
frecvenţa avorturilor terapeutice.
Constituie totuşi un risc.

2
 Frecvenţa
Frecven a
În SUA bolile
congenitale (50%) sunt
mai frecvente decât
Benson 0,5-2% sechelele după RAA,
Vokaer 2-4%, la noi 85% sunt
Mishell 1% reprezentate de
afecţiunile mitrale şi
10% de afecţiuni
congenitale

3
 Fiziopatologie
Prezenţa sarcinii determină simptome respiratorii şi cardiace care
mimează o boală de inimă.
Într-o sarcină normală pot apare edeme, dispnee, ortopnee, dispnee
paroxistică nocturnă, palpitaţii, oboseală, tahicardie sinusală, extrasistole
atriale şi ventriculare, dedublare de zgomot II la pulmonară, întărire de
zgomot I, sufluri sistolice, modificare a axei EKG, modificări
radiologice.
Modificările fiziologice determinate de sarcină sunt bine tolerate de
către o femeie cu o inimă normală.
Pacientele cu boli cardiace şi care sunt incapabile să suporte
modificările din timpul sarcinii sau al naşterii se pot decompensa şi
dezvolta o insuficienţă cardiacă.

4
 Diagnostic clinic
De obicei o femeie gravidă
normală se poate deosebi
de o femeie cu o boală
cardiacă printr-o anamneză
corectă şi un examen clinic
făcut de un medic care
cunoaşte fenomenele
adaptative cardiace, în
asociere cu aplicarea unor
teste selectate corect.
Următoarele semne trebuie să
determine investigaţii
suplimentare:
dispnee care limitează activitatea,
ortopnee progresivă sau dispnee
paroxistică nocturnă, sincope la
efort,
angina pectoris,
hemoptizie,
puls peste 100 sau sub 60,
aritmii,
murmur diastolic, suflu sistolic
intens,
cianoză, asocieri de semne.
5
 Diagnostic paraclinic
Dintre examenele paraclinice folosite mai
frecvent sunt:
electrocardiograma,
radiografia toracică,
echocardiografia şi
dozarea gazelor arteriale.

6
 New York Hart Association

Clasa I – asimptomatice 42% dintre femeile

Clasa II – simptome care
apar la activitate mai mare
decât cea normală
Clasa III – simptome care
apar la activitate normală
Clasa IV – simptome în
repaus
gravide cardiace sunt clasa
I,
28% sunt clasa II,
15% sunt clasa III şi
15% sunt clasa IV

7
 Influenţa
Influen a cardiopatiei asupra sarcinii

În general mică,
rareori poate determina
avort,
naştere prematură,
hipotrofie fetală,
suferinţă fetală cronică (în stadiile mai avansate).
Travaliul este mai uşor dar poate apare şocul.

8
 Prognostic
În general bun pentru femeile din clasele I şi II deşi
tratamentul poate fi necesar a fi modificat.
Pentru cele din clasa III prognosticul este destul de bun cu
tratament. Se recomandă o atenţie mai mare în timpul
sarcinii şi al naşterii. Pot apare mai frecvent accidente:
dispnee, palpitaţii, edem pulmonar acut, insuficienţă
cardiacă globală, extrasistole, tahicardie paroxistică, aritmii,
embolii arteriale, endocardite. Lactaţia este permisă la
clasele I şi II.
Sarcina este în general contraindicată pentru pacientele din
clasa IV.

9
 Forme clinice
Stenoza mitrală
mitral : 60% evoluează fără accidente, 30% accidente
minore, 10% accidente majore: fibrilaţie, flutter, embolii, edem
pulmonar acut, insuficienţă ventriculară dreaptă, endocardite.
Diagnosticul poate fi dificil, prognosticul, comisurotomie.
Boala mitrală
mitral – determină mai frecvent insuficienţă cardiacă globală,
se poate monta valvulă Starr, anuloplastie Wooler
Insuficienţa
Insuficien a mitrală
mitral este mai bine tolerată
Insuficienţa
Insuficien a aortică
aortic este foarte bine tolerată
Stenoza aortică
aortic are un prognostic rău, pot apare sincope, insuficienţă
cardiacă
Asocierea acestor defecte înrăutăţeşte prognosticul.

10
 Cardiopatii congenitale
Necianogene: cu şunt
Sunt împărţite în stânga–dreapta, defecte
cianogene: tetralogia septale interatriale sau
Fallot, trilogia Fallot, boala inter-ventriculare, canal
Eisenmenger, sindrom arterial persistent. Foarte
Marfan (şi care rar dau un accident
contraindică sarcina) şi specific – inversarea
necianogene. şuntului.
Riscul de a se înrăutăţi În general bolile conge-
starea cordului în caz de nitale determină multe
boli cianogene este de 57% accidente şi ar trebui
faţă de 5% la cele operate înainte de sarcină.
necianogene.

11
 Tratament
În cursul sarcinii se face în colaborare cu medicul cardiolog.
Femeile din clasele I şi II trebuiesc consultate la două săptămâni interval
până în trimestrul III şi apoi săptămânal.
Gravidele din clasa III se consultă săptămânal, iar cele din clasa IV ar
trebui internate pe toată perioada sarcinii.
Se mai internează pacientele cu insuficienţă cardiacă.
Se recomandă repausul care reduce consumul de oxigen, se
monitorizează creşterea fetală, sedative, digitală discontinuu, antibiotice
profilactic la femeile cu sechele postreumatismale în situaţii cu risc de
infecţii.
Unele paciente pot necesita terapie anticoagulantă care mai curând se
face cu heparină la 12 ore subcutan decât cu cumarinice.
Heparina se întrerupe înainte de naştere.

12
Avortul terapeutic se recomandă în 5-
8% din cazuri dacă boala este gravă
sau dacă au avut loc decompensări la
sarcinile anterioare. Avortul se poate
indica şi în trimestrul II. Dacă se
consideră că o sarcină nu poate fi
purtată până la termen se indică
sterilizarea.
Tratamentul chirurgical se poate
efectua în trimestrul II cu circulaţie
extracorporeală dar numai în urgenţă
pentru că este periculos pentru făt.
13
 Naşterea
În general se preferă naşterea naturală iar cezariana se
efectuează numai pentru indicaţii obstetricale.
Se poate eventual folosi anestezia locală, dar preferată este
epidurala. Unii autori recomandă naşterea în poziţie
laterală.
Se administrează la naştere oxigen, anestezice, epiziotomie,
vacuum, forceps (şuntul placentar trebuie închis treptat).
Se poate pune un sac cu nisip. Pierderile mari de sânge sunt
suportate mai greu.
Perioada de expulzie trebuie scurtată prin aplicarea de
forceps sau de vidextractor.

14
 Prognostic

Alăptarea
Al ptarea este interzisă dacă creşte cu mult oboseala.
Sunt mai frecvente în postpartum tromboflebite şi endocardite. Se
recomandă profilaxie cu antibiotice pentru endocardite.
Mortalitatea maternă este de 0,5% - 3% iar mortalitatea prin cord
reprezintă 5-10% din morţile materne.
Mortalitatea la copii este de 8% la clasa I, 10-15% la clasa II, 35% la
clasa III şi mai mult de 40% la clasa IV.
La mamele cu boli congenitale există mai frecvent anomalii cardiace
fetale (16%) şi trebuie efectuată echocardiografie fetală la 18-20
săptămâni.

15
 Contracepţia
Contracep ia
Progestative (cum ar fi de exemplu Norplant,
Depot-Provera),
Nu se recomandă steriletele.
Se poate indica sterilizarea chirurgicală
tubară. Uneori poate chiar fi indicată
laparatomia pentru sterilizare pentru că
pneumoperitoneul este mai greu suportat.

16
 Afecţiunile
Afec iunile venoase
În sarcină sunt frecvente varicele şi hemoroizii.
Tromboflebitele sunt mai rare.
Pentru varice,
varice cauzele sunt multiple: multiparitate, stază,
ereditate, hormoni
Sunt mai frecvente la gambe, coapse, perineale.
Simptomatologia este săracă. Pot apare complicaţii: edeme,
ulcer, eczemă, ruptură, flebită, embolie.
Tratamentul constă în repaus, ciorapi elastici, rar chirurgie,
injecţiile sunt contraindicate.
În tromboflebite: priestnizt, fenilbutazonă.

17
 Hemoroizii
Semn constant o senzaţie de greutate şi dureri însoţite de
prurit.
Hemoragiile nu sunt mai frecvente decât în afara sarcinii.
Trombozele hemoroidale interne sau externe sunt mai
dese.
Conduita constă în indicarea unui regim alimentar corect,
lupta împotriva constipaţiei, păstrarea igienei perineale,
pudră cu talc.
Rareori este indicat tratamentul chirugical.
O complicaţie particulară este încarcerarea unor hemoroizi
la naştere sau tromboflebita hemoroidală.

18
BOLI RESPIRATORII ŞII
SARCINA

În acest capitol intră bronşitele acute

şi cronice, pneumoniile, astmul
bronşic şi tuberculoza pulmonară.
19
 Bronşitele
Bron itele acute şii cronice
Nu pun probleme cu totul deosebite.
Influenţa sarcinii asupra lor este redusă, iar
influenţa lor asupra sarcinii rareori poate ajunge
până la o situaţie de hipoxie maternă.
Particulară poate fi situaţia în care tusea prelungită
poate induce o presiune crescută intraabdominală.
Diagnosticul şi conduita nu au deosebiri
semnficative.

20
 Pneumoniile acute
În majoritate sunt determinate de pneumococ cu
debut, diagnostic şi evoluţie asemănătoare ca şi în
afara sarcinii.
Generează o proastă ventilaţie şi sunt greu de
suportat atât de gravidă cât şi de către făt.
Întreruperea sarcinii se poate produce prin
hiperpirexie.
Tratamentul de elecţie este cu penicilină sau cu
eritromicină. Există la ora actuală şi un vaccin
eficient.
21
 Astmul bronşic
bron ic

Are o frecvenţă cuprinsă între 0,7 şi 1,4% dintre gravide.

Efectele sarcinii asupra astmului sunt întrucâtva discutate.
Sunt studii care relevă agravarea astmului în sarcină, altele
care arată o ameliorare şi altele care consideră că nu există o
influenţă clară a sarcinii asupra astmului.
Efectele astmului asupra fătului sunt şi ele controversate.
Probabil că un tratament corect al astmului determină un
prognostic obstetrical bun. Copiii din mame astmatice au un
risc de a dezvolta astm ulterior de 6-7% în primul an şi 58%
per total. Dacă şi tatăl este astmatic, riscul consecutiv de astm
este de 72%.

22

Diagnosticul nu are particularităţi
faţă de situaţia din afara sarcinii.
Numeroasele medicamente
folosite arată că nu există nici
unul perfect.
Profilaxia crizelor se face prin
evitarea alergenilor cunoscuţi.
Dintre medicamentele cele mai
folosite sunt: teofilina la doze
între 800 şi 1200 mg/zi sau
terbutalina oral 2,5-3 mg de 3-4
ori pe zi. În criză se poate folosi
miofilina intravenos sau
epinefrina subcutan.
Izoproterenolul poate
administrat nazal.

Când este necesară folosirea mai
multor medicamente se pune în discuţie
administrarea de cromoglicat sodiu.

Hidrocortizonul se foloseşte în cazuri
care nu răspund la alt tratament. Se mai
pot folosi prednisonul sau prednisolonul.

Trebuie evitaţi betametazona sau
dexametazona.

Destul de larg se indică mucoliticele.
Se evită sedativele, tranchilizantele,
opiaceele pentru supresia respiratorie pe
care o pot determina.

Naşterea se recomandă a fi pe cale
fi
naturală, iar ca anestezie epidurala.
Alăptarea este permisă.
23
 Tuberculoza
Frecvenţa maximă este Din vremea lui Hippocrate pânăpân la
mijlocul secolului trecut s-a
între 15-17 ani şi 35-40 considerat că sarcina are un efect
negativ asupra tuberculozei.
tuberculozei.
de ani. Din 1850 până pân în 1940 s-a
Frecvenţa nu este mai considerat că avortul terapeutic este
cea mai indicată
indicat conduită.
conduit .
mare la gravide, iar Studiile lui Hedvall din 1953 arată
arat
sarcina nu predispune că sarcina şii naşterea
na terea rareori au un
efect negativ asupra evoluţiei
evolu iei
la tbc. tuberculozei.
tuberculozei.
Există între 0,1-0,7% Aceste efecte negative au fost totuşi
evidenţiabile
eviden iabile înainte de era
totu i

cazuri tbc asociate chimioterapiei.

chimioterapiei.
sarcinii

24
 Prognostic
Influenţa tuberculozei asupra
La ora actuală se sarcinii este nesemnificativă.
consideră că, sub chimio- Chiar dacă există multe studii
terapie corectă, evoluţia care relevă o frecvenţă mai mare
de avorturi, hipotrofii fetale,
este aceeaşi. naşteri premature sau alte
Avortul este recomandat accidente, ele au loc în populaţii
numai în formele evolutive cu statut socio-economic scăzut,
sau cu insuficienţă zone în care şi tuberculoza este
mai frecventă.
respiratorie.
În aceste situaţii rata de avorturi
Sunt şcoli care nu mai poate fi de 9 ori mai mare la
recomandă de loc avortul femeile cu tuberculoză.
terapeutic.

25
 Diagnostic
Diagnosticul este precizat cu aceleaşi metode ca şi
la femeile negravide: anamneză, examen clinic, Rx
toracic, intradermoreacţie, cultură din spută.
Cazurile sunt dispensarizate şi se recomandă
radiografie toracică la 2-3 luni.
Tuberculoza genitală de obicei determină
sterilitate. Se discută despre posibilitatea ca
tuberculoza să se transmită hematogen sau de
vecinătate la făt şi să determine tuberculoză
congenitală.

26
 Conduită
La naştere se recomandă
operaţie cezariană sau forceps.
Principiile de tratament sunt
foarte asemănătoare cu cele din
afara sarcinii.
Chimioterapia trebuie să fie
multiplă şi îndelungată. Se poate
administra izoniazidă, etambutol,
rifampicină. Nu se administrează
streptomicină.
Există puţine date despre
efectele asupra fătului a Alăptarea este contraindicată în
medicamentelor de linia a doua.
Riscul copilului de a face boala
în primul an de viaţă dacă nu se
iau măsuri profilactice este de
50%.
Copilului i se face un test
cutanat şi se poate institui
profilaxie cu izoniazidă dacă
testul este negativ. Dacă este
pozitiv, se instituie un tratament
complet cu izoniazidă.
Ca alternativă la noi în ţară se
administrează BCG la copil la
72 de ore.
formele active şi dacă determină
o oboseală prea mare.
27
 BOLI INFECŢIOASE
INFEC IOASE ŞII
SARCINA
Imunologia în sarcină: există numeroşi factori supresori,
rolul limfocitelor B supressor.
Barr şi Devraigne au impus noţiunea de “anergie gravidică”.
În sarcină se menţine capacitatea de răspuns imunitar dar
cu unele modificări.
Imunitatea celulară are o eficienţă se pare diminuată.
Estrogenii în cantităţi mari duc la atrofia ganglionilor
limfatici, corticoizii sunt în cantităţi mai mari iar hCG
blochează limfocitele şi inhibă diferenţierea limfocitelor
antigen-reactive în producătoare de anticorpi.

28
Acţiunea
Ac iunea sarcinii asupra bolilor
infecţioase
infec ioase
În general, sarcina agravează bolile
infecţioase mai ales în ultimul trimestru şi în
lehuzie. Naşterea şi avortul au o acţiune
devaforabilă.

29
Acţiunea
Ac iunea bolilor infecţioase
infec ioase asupra sarcinii

Pot să apară efecte negative funcţie de agentul

cauzal şi de momentul acţiunii.
Principalele acţiuni nocive sunt: avortul, naşterea
prematură, moartea intrauterină a produsului de
concepţie, malformaţii, sechele.
Acţiunea se poate produce direct sau prin toxinele
produse.
Pot apare ca efect: citoliză în sisteme şi aparate,
inhibiţie mitotică, leziuni vasculare, modificări în
genom.
30
Contaminarea oului se poate face hematogen, prin
placentă.
Stratul Langhans apare prin lunile 4-5. Pot exista
leziuni vilozitare.
Trecerea germenilor se mai poate face prin pinocito-
ză, cu globulele albe, globulele roşii şi prin diapedeză.
Contaminarea ascendentă a oului determină la făt
infecţii pulmonare sau intestinale.
Contaminare din aproape în aproape este valabilă
pentru toxoplasmoză.

31
 Imunitatea fătului
Imunitatea fătului este iniţial mai ales de origine maternă, prin transferul
de IgG.
Cea proprie apare şi ea destul de precoce. Pentru seria limfocitară,
celulele primare pornesc din ficat, există apoi o colonizare a timusului
în săptămânile 6-7, în săptămâna 7 ajung în sânge iar în săptămâna a 12-
a numărul lor este de 1000/mmc. În săptămâna a 20-a există o nouă
migrare spre organele limfoide.
Aici sunt recunoscuţi 105 Ag transmişi, germenii care ajung mai
devreme ar putea fi consideraţi ca fiind self.
Nivelul fetal de IgM este de 10mg% dar poate creşte dacă a existat o
infecţie a nou-născutului.
IgG materne rămân cam 8-20 săptămâni după naştere. De aceea nu se
fac unele vaccinuri în această perioadă.

32
 Variola

Nu mai există dar avea forme mult mai grave

la gravide. Nu determină malformaţii dar
fătul poate face boala în uter şi să capete
cicatrici.
Poate induce avorturi, morţi intra-uterine,
naşteri premature.

33
 Rubeola
În 1941 Gregg a studiat boala
pentru a evidenţia modul de
apariţie a malformaţiilor fetale.
Viremia maternă determină
infectarea placentei, de aici
virusul trece la făt, colonizează
anumite celule care în acest fel
capătă o rată de multiplicare mai
redusă.
De aici hipoplazia unor organe,
cu diferite defecte structurale
consecutive.
Avorturile sunt 4-9%, morţile
intrauterine 2-3%. Rata de
malformaţii este de 40-50% în
prima lună, de 20% în luna a doua,
de 10% în luna a 3-a şi 4% în luna a
4-a.
În continuare poate apare rubeola
congenitală, fătul fiind contagios
timp de 6 luni.
Leziunile pot fi oculare, auditive,
cardiace, renale, nervoase.
Există un calendar al organogenzei.
Pot apare şi alte manifestări: osoase,
pulmonare, hepatice, splenice dacă
infectarea are loc tardiv.
34
Pot apare manifestări şi la 1-3 ani de la naştere.
În ţări în care programele de vaccinare sunt
obligatorii, rămân 20% dintre femeile de vârstă
fertilă încă susceptibile a face boala.
Un copil retardat, cu sindromul rubeolei
congenitale, costă aproximativ 200.000 $ pe toată
perioada vieţii lui.
Mortalitatea unui copil cu sindromul rubeolei
congenitale este între 5 şi 35%.

35
 Conduită
De obicei mama face forme uşoare, adesea
inaparente. Poate exista o erupţie maculopapulară
care durează trei zile cu limfadenopatie generalizată
şi uneori artralgii. Diagnosticul se face serologic.
Gamaglobulinele nu protejează, vaccinul este viu şi
ar trebui administrat înainte de pubertate. Nu dă
protecţie sigură. În caz de boală se recomandă
avortul terapeutic.

36
 Boala incluziilor citomegalice
Virusul trece de la animale, gravidele sunt mai receptive.
Este cea mai frecventă infecţie virală care se transmite
congenital. Fiind un virus foarte răspândit, rata de infecţie
în populaţia adultă este între 35-100%.
Cel mai ridicat nivel de infecţie este în populaţiile cu nivel
socio-economic scăzut. În centrele de copii, peste 60%
elimină virusul prin salivă sau urină.
Ca şi virusurile herpes, CMV rămâne latent în celule şi se
poate elimina oricând în viitor, fără a avea şi manifestări
clinice.

37
În momentul primo-infecţiei, boala se manifestă de obicei
subclinic. La cei cu imunitate deficitară poate să apară ca
hepatită, trombocitopenie, pneumonie, diateze hemoragice.
1-2% dintre nou-născuţi sunt infectaţi cu CMV.
Nou-născutul poate avea debilitate, icter precoce, semne
hemoragice, hepato-splenomegalie, trombocite scăzute.
Virusul poate determina avorturi, naşteri premature, morţi
intrauterine. Diagnosticul la mamă se face serologic prin
obţinerea unui titru foarte ridicat sau prin creşterea de peste
4 ori a unui nivel de anticorpi cunoscut.
Nu există un tratament eficient.

38
 Scarlatina
Se întâlneşte rar la femeia adultă. Nu
produce reacţii decelabile la făt dar acesta se
poate contamina la trecerea prin vagin dacă
este vorba de o scarlatină cu poartă de
intrare genitală şi să facă bronhopneumonie.
Se poate produce avort în caz de febră
ridicată.
Tratamentul este cu penicilină.

39
 Rujeola
Nu pare a fi agravată de sarcină.
Poate că apar mai frecvent complicaţii
pulmonare în lehuzie.
Mortalitatea fetală este importantă, în jur de
50%, copilul se poate naşte cu rujeolă
caracteristică.
Nu este sigur că poate determina malformaţii
în caz de contaminare în trimestrul I.

40
 Alte viroze

Gripa – evoluează mai grav la

femeile gravide. Formele sunt şi
Varicela şi oreionul mai grave în ultimele luni de
dau foarte rar malfor- sarcini şi în lehuzie, cu
complicaţii frecvente.
maţii, mamele fac Determină avorturi, naşteri
forme mai uşoare dar premature, morţi intra-uterine
mai ales prin hiperpirexie. În
copiii pot avea erupţie ceea ce priveşte inducerea de
dacă mama s-a malformaţii, părerile sunt
împărţite.
îmbolnăvit recent. Unii recomandă avortul
terapeutic. Răcelile banale nu au
influenţă asupra sarcinii.

41
 Hepatitele virale
Hepatitele virale - există o sensibilitate mai mare a
gravidelor cu un procent crescut de cazuri grave.
Sunt autori care arată o mortalitate maternă peste
15%.
Determină avorturi, naşteri premature, morţi intra-
uterine, hepatită congenitală. Poate determina
malformaţii şi se indică avortul terapeutic.
Uneori gamaglobulinele pot fi eficiente ca
tratament.

42
 Poliomelita – pare a avea o evoluţie mai
gravă în sarcină. În 20-35% din cazuri determină
avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine, nu
s-au descris malformaţii. Foarte rară este şi boala
congenitală.
Ricketsiozele au un rol teratogen inducând
malformaţii nervoase sau multiple – pot genera
avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine –
pot determina infertilitate.
Gonococia – poate cauza o blefaro-
conjunctivită care să lase cicatirici. Din această
cauză este obligatorie profilaxia

43
 Protecţie
Protec ie pentru femeile gravide în ceea ce
priveşte bolile infecţioase.
Izolare
Seruri, gamaglobuline
Vaccinuri care sunt fără pericol: tetanic, gripal,
polio injectabil(mort), antirabic, hepatita B
Cu pericol pentru făt (viu atenuat): variolă, urlian,
rujeolă, rubeolă, virus citomegalic, febră galbenă, polio
buvabil.
Periculos pentru făt prin reacţiile materne: febră
tifoidă, holeric, leptospira (toate cu bacterii inactivate),
BCG (singurul vaccin cu bacterii vii). Antidiftericul este
vaccin cu anatoxină dar nu se recomandă datorită
reacţiilor puternice.
44
 Lues
Deşi manifestările sunt mai accentuate la gravide în perioadele I şi II,
există multe forme mute iar reacţiile serologice sunt necesare. Frecvenţa a fost o
perioadă în scădere, în ultima perioadă este din nou în creştere estimată la 1-2%
din totalul de gravide.
Treponema poate ajunge la embrion şi înainte de 4-5 luni. Asupra
embrionului, boala poate produce avort, moarte intrauterină sau naştere cu
stigmatele caracteristice luesului congenital (pemfigus palmo-plantar, leziuni
mucoase, coriză purulentă, hepato-splenomegalie, ascită).
Diagnosticul este relativ simplu, în contextul unui tablou clinic specific
(doar cu leziuni posibil mai extinse), cu scurtarea duratei dintre perioada
primară şi cea secundară, cu realizarea unor teste serologice şi în caz de dubiu a
testelor treponemale.
Conduita, în afară de cea profilactică, constă în tratamentul susţinut după
schemele reţelei de dermatologie. În cazurile floride de trimestru I se indică
avortul terapeutic.

45
 Listerioza
Listerioza se transmite de la animale.
Clinic se manifestă ca o stare gripală, dar poate să
determine şi icter, cefalee, artralgii, erupţii, manifestări
renale. Poate genera avorturi, naşteri premature, morţi
intrauterine sau septicemie la făt, localizări infecţioase ca
bronhopneumonie, hepatice, convulsii.
Se poate diagnostica prin punerea în evidenţă în
placentă a unor microabcese – listeriomul sau prin culturi
din produse biologice ale fătului. Tratamentul se face cu
penicilină, tetraciclină, cefalosporine, sulfamide.
Diagnosticul este serologic.

46
 Toxoplasmoza
Toxoplasma gondii este un protozoar intracelular cu ciclul la om şi
la animal (pisică). Se transmite prin alimente sau direct. Prevalenţa este
diferită funcţie de latitudine şi de obiceiurile alimentare. Foarte
răspândită în Franţa, în Statele Unite frecvenţa este între 0,06% în
Alabama şi 22% în New York. Pisicile elimină prin fecale oocişti care
sunt ingeraţi. Odată eclozaţi în organismul uman se pot răspândi mai
ales în creier, inimă şi muşchii scheletici.
După formarea unei imunităţi eficiente, parazitul se închistează şi
poate rămâne în această formă ani îndelungaţi. Boala se poate deci
repeta. Chiar dacă există reacţii serologice negative, ele se pot pozitiva în
sarcină pentru că există chisturi care se pot rupe datorită anergiei de
sarcină, trec în lichidul amniotic şi apoi la făt unde se multiplică în
celule, eclatează şi infestează organele fătului determinând necroze.

47
 Toxoplasmoza
O femeie care face boala în timpul sarcinii are 40%
şanse să transmită parazitul la copil. Cu cât declanşarea
bolii este mai tardivă în cursul sarcinii,cu atât transmiterea
este mai frecventă. Dar cu cât infectarea este mai precoce
în sarcină, cu atât afectarea fătului este mai severă.
Boala determină de obicei avorturi repetate, diferite
accidente la făt. Tetrada clasică este formată din
hidrocefalie, calcificări intracraniene, tulburări oculare şi
tulburări nervoase. În afară de malformaţii, copiii pot face
boala precoce sau tardiv cu instalarea unei deficienţe
mintale.

48
 Toxoplasmoza
Pentru mamă boala se manifestă în cele mai multe cazuri subclinic,
eventual sub forma unei răceli uşoare.
Diagnosticul se face prin reacţia de fixare a complementului, testul de
liză Sabin-Feldman, imunofluorescenţă, dozare de IgM antitoxoplasmă
(IgM apar în situaţii de infecţie acută şi dispar în mai puţin de 1 an, iar
IgG rămân toată viaţa) sau se poate izola parazitul din placentă sau de la
făt foarte rar.
Punerea în evidenţă a IgG înainte de sarcină ar fi suficient să prezică
faptul că femeia este protejată, chisturile putându-se rupe numai în
situaţii de extremă scădere a puterii imunologice.
Un singur nivel ridicat de anticorpi pe parcursul sarcinii nu este suficient
ca diagnostic.
Înainte de 20 de săptămâni se poate indica cordocenteză şi
determinarea IgM la făt.

49
 Toxoplasmoza
Tratamentul este cu spiramicină, daraprim, pirimetamină. Odată
pus diagnosticul în timpul sarcinii, mama trebuie să ia 3g spiramicină/zi
în două prize cam toată perioada rămasă. Efectul de reducere a
transmisiei la făt este în jur de 60%.
Dacă transmisia a avut deja loc, efectul asupra fătului este nul. O
combinaţie ceva mai toxică dar şi mai eficientă este pirimetamină 25
mg/zi combinată cu sulfadiazină 1g de patru ori pe zi. Datorită
potenţialului teratogenetic al pirimetaminei se recomandă numai după
14 săptămâni, cu asocierea obligatorie de acid folinic. Nou născuţii
bolnavi primesc un tratament de peste 1 an cu diferite combinaţii.
Profilaxia bolii constă în a evita la gravide contactul cu pisici,
alimentele nespălate şi pregătirea termică suficientă a lor.

50
 HIV
În Statele Unite prevalenţa este de 1,6 femei la
1000 naşteri. Rata de transmitere perinatală este de
25% din care jumătate apar la naştere.
Riscul în timpul sarcinii este ca gravida să fie mai
expusă la diferite infecţii.
Zidovudina scade oarecum rata de transmitere a
bolii la făt şi este recomandată. Ultimele tipuri de
tratament cu agenţi antiretro-virali, inhibitori de
proteaze şi inhibitori de revers transcriptază nu au
încă studii fiabile privind acţiunile asupra fătului.
Alăptarea creşte rata de transmisie cu 10-20%.

51
Boli hematologice şi
sarcina

52
 Anemiile
Anemiile – sunt cele mai frecvente complicaţii ale
sarcinii şi afectează peste 50% din toate gravidele din SUA.
În sarcină pot apare toate formele de anemii.
Anemiile pot fi preexistente sarcinii – datorită unor
cicluri mai abundente, carenţe, sarcini anterioare.
În principiu, sarcina nu influenţează în mod deosebit
evoluţia unor anemii, mai important este doar faptul că
apare o hemodiluţie fiziologică.
În schimb, existenţa unei anemii importante poate
determina hipoxie fetală, cu suferinţă fetală cronică şi
întârziere de creştere intrauterină.

53
 Anemii feriprive
Anemiile feriprive – necesităţi crescute,
vărsături, placenta praevia, DPPNI, plăgi
Diagnosticul este clinic şi paraclinic: Hb, GR,
sideremie, microcitoză, mielogramă
Tratamentul este substitutiv, marţial. Profilaxia
se face cu cel puţin 300 mg sulfat feros, numai 10-
15% se resoarbe. Creşterea cu 0,2g % şi a
numărului de reticulocite arată că femeia răspunde
la tratament. Transfuzia este rareori recomandată,
la valori sub 4-6 g%.

54
 Alte anemii
Anemiile prin carenţă
caren de acid folic – anizocitoză,
poikilocitoză, macrocitoză, Hb scăzută sau normală, GR 2
milioane, megaloblaşti în mielogramă. Există o tentă
galbenă a pielii, limbă depapilată, roşie, temperatură,
astenie, dispnee, anorexie, vărsături, diaree. Incidenţa în
timpul sarcinii este de 1-3% la feţi unici şi de 8 ori mai mare
la sarcini gemelare. Se recomandă 1 mg de acid folic pe zi
la gravide.
Anemii aplastice – sunt rare, pot apare de la
medicamente, se tratează cu transfuzii. Anemiile hemolitice
sunt şi ele rare, mai ales medicamentoase prin deficienţă de
G-6-P DH. Tratamentul anemiilor hemolitice se face cu
corticosteroizi.

55
 Boli hematologice
maligne
Leucoze acute sunt rare, au un prognostic grav
pentru mamă. Determină avorturi, naşteri
premature, morţi intra-uterine, nu se transmit la făt.
Leucozele cronice – se indică avortul terapeutic
mai ales datorită tratamentului impus.
Boala Hodkin – sarcina agravează boala, se
indică avortul terapeutic datorită tratamentului.

56
Boli endocrine şi sarcina

57
 Tiroida
Hipertiroidia determină sterilitate în formele grave.
Frecvenţa acestei asocieri este de 0,5-2%.
În cele mai multe cazuri boala era cunoscută dinainte de
sarcină.
Testele efectuate sunt aceleaşi ca şi în afara sarcinii, doar că
nu se administrează iod radioactiv.
În sarcină pot apare avorturi, naşteri premature, morţi
intra-uterine, hipotrofie fetală, morţi perinatale,
hipertensiune indusă de sarcină.
Fătul poate prezenta guşă congenitală, displazie osoasă,
tetanie, deficienţă mintală. Uneori sarcina agravează
hipertiroidia.
Sub un tratament corect, prognosticul este bun.
58
 Hipertiroidie
Se pot administra antitiroidiene ca
propiltiouracilul sau metimazol, cu
menţiunea că trec bariera placentară.
Se folosesc doze minime necesare, dozele
sunt reevaluate la două-trei săptămâni, iar
înainte de naştere cu 3-4 săptămâni
tratamentul se poate chiar întrerupe.
Anomaliile la făt sunt prezente 2-10%.

59
 Hipotiroidie
Hipotiroidia este rar asociată cu sarcina pentru că determină anovulaţie.
Din 1897 până în 1980 au fost descrise numai 36 cazuri de sarcină în
aceste condiţii.
Date mai noi, cu folosirea unor teste mai sensibile arată că asocierea nu
este chiar aşa de rară.
Clasic se consideră o rată a avorturilor dublă, 20% mortalitate
perinatală, 10-20% malformaţii şi 50-60% deficienţă mentală la
supravieţuitori.
Chiar dacă datele mai noi consideră rezultate ceva mai bune sub
tratament, sarcina trebuie să apară în condiţii de eutiroidie. Există o
mare frecvenţă a hipertensiunii induse de sarcină (30%).
Tratamentul este de substituţie, începând cu L-tiroxină oral. Se poate
folosi şi tiroidă desicată.

60
 Suprarenale
Boala Cushing de obicei determină
sterilitate
Boala Addison la fel, dar dacă apare o
sarcină sunt mai frecvente disgravidiile de
trimestrul I, apoi boala se ameliorează,
trebuie avut în atenţie că gravida poate să
dezvolte şoc la naştere.

61
 Diabet

În trecut sarcina era rară la femeile diabetice şi 2/3 dintre ele mureau.
Insulina a îmbunătăţit prognosticul dar la făt mortalitatea perinatală se
menţine în jur de 10-15%.
Frecvenţa diabetului manifest în sarcină este în jur de 2-3% dar 90%
dintre ele sunt diabet gestaţional.
Formele clinice se împart în diabet tip I insulino-dependent şi tip II ne-
insulino dependent.
Clasificarea lui Priscilla White a devenit ceva mai puţin folositoare odată
cu îmbunătăţirea asistenţei fetale şi a metabolismului matern.
Există forme latente care se pot bănui în unele forme de obezitate
gravidică, a unor feţi mari, morţi fetale intra-uterine repetate, unor
factori ereditari.

62
 Diabet-sarcină-influenţe
Influenţa sarcinii asupra diabetului: de obicei este agravat,
apar leziuni renale şi oculare permanente, devine mai
instabil, cresc dozele de insulină. În 50% din cazuri nu este
influenţat.
Influenţa diabetului asupra sarcinii: avortul are o frecvenţă
de 15-25%, creşte proporţia de disgravidii tardive, creşte
numărul de infecţii urinare, 1/3 hidramnios, moarte
intrauterină, întârziere de creştere intrauterină.
În travaliu pot apare distocii datorită fătului, rupturi
perineale materne
În lehuzie sunt mai frecvente infecţiile, poate să apară
hipogalactie
63
 Diabet - malformaţii
La nivelul fătului: fătul produce insulină din săptămâna a 10-12-a dar
glucoza trece transplacentar în cantitate mai mare şi stimulează
pancreasul fetal. Apare macrosomia - “uriaş cu picioare de lut”.
Rata de malformaţii este de 8-9%, viscero-megalie, ficat, splină, cord.
Există o infiltraţie şi edem al pielii. Placenta este mare, friabilă, cu
infarcte. Pentru reducerea ratei de malformaţii fetale este absolut
necesar controlul glicemiei dinainte de momentul concepţiei.
Controlul diabetului se face prin măsurarea hemoglobinei glicozilatate
A 1C. Depăşirea cu 10% a nivelurilor admise în perioada concepţiei
creşte semnificativ rata malformaţiilor.
Fătul poate prezenta hipoglicemie neonatală, membrană hialină,
hipocalcemie, traumatisme.

64
 Diabet - tratament
Tratamentul se face în colaborare. Aportul caloric ar trebui
să fie de 2200-2400 cal/zi (15-20% proteine, 50-60%
carbohidraţi şi restul grăsimi) repartizate astfel: 25%
dimineaţa, 30% la prânz, 30% la cină şi alte 15% înainte de
culcare.
Se administrează insulină cristalină în mai multe reprize, nu
se administrează sulfamide. Se supraveghează rinichii şi
fundul de ochi. Tendinţa actuală este de a se favoriza
autocontrolul glicemiei la domiciliu. Se pot monta şi pompe
de insulină subcutanate.
Ca şi conduită obstetricală, se preferă adesea cezariana, se
colaborează cu neonatologul.

65
 Diabet
Contracepţia este şi ea o problemă la aceste paciente. La
femeile care nu au vasculopatie, se pot indica
contraceptivele orale microdozate.
Diabetul gestaţional este definit ca debutul sau
recunoaşterea unei intoleranţe la glucoză în timpul sarcinii.
Aceste paciente au 50% şanse de a avea un diabet patent în
următorii 20 de ani.
Unii autori au recomandat screeningul cu încărcare cu
glucoză la toate pacientele, alţii numai la cele cu risc crescut.
De obicei o dietă corectă este suficientă. La valori peste 105
mg/dl a jeun este recomandată insulina.

66
BOLI DIGESTIVE ŞII
SARCINA

67
 Apendicita acută
acut
Este cauza cea mai comună neobstetricală care să necesite
operaţie în cursul sarcinii.
Incidenţa este între 1 la 1500 şi 6600 sarcini.
Sarcina nu măreşte nici nu scade riscul de apendicită,
frecvenţa fiind aceeaşi în toate trimestrele.
După un dicton încă din 1908 al lui Balber “mortalitatea
prin apendicită care complică sarcina este mortalitatea dată
de întârziere”. Mortalitatea maternă asociată cu apendicita
este de 0,1-4%.
Pierderea sarcinii se consideră la a fi în jur de 10%. În
cazurile grave este de 30-70%. Naşterea prematură este în
jur de 37%.
68
 Apendicita - diagnostic

Baer descrie în 1932 o ascensionare şi lateralizare a apendicelui odată cu

creşterea dimensiunilor uterului gravid. De cele mai multe ori însă acest lucru
nu se întâmplă, datorită lipsei unui mezoapendice suficient de lung.
Diagnosticul este dificil, pe fondul unei reactivităţi scăzute în sarcină. Primele
simptome sunt reprezentate de o durere difuză periombilicală dată de distensia
apendicelui asociată cu obstrucţia lumenului. Urmează anorexia, greaţa şi
vărsăturile.
Continuarea procesului inflamator duce la interesarea peritoneului adiacent cu
durere localizată în fosa iliacă dreaptă. În afara sarcinii, numai 50% din cazuri
sunt tipice. În sarcină procentul este mult diminuat, mai ales în trimestrele doi şi
trei.
Durerea este semnul cel mai constant în sarcină. Iritaţia peritoneului determină
contractura uterului şi eventual naştere prematură. Febra şi modificările datelor
de laborator nu sunt constante şi specifice.

69
 Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu alte etiologii:
gastro-intestinale (pancreatită, colecistită,
gastroenterită, hepatită),
cauze renale (litiază, pielonefrită, cistită),
etiologii anexiale (torsiuni, ruptură de corp galben,
sarcină ectopică, salpingită) şi
cauze uterine (contracţii, infecţii, fibrom
degenerat).

70
 Apendicita - tratament
Acurateţea diagnosticului este în jur de 67-92%.
Rata de apendicită perforată se menţine la 30%. În
afara sarcinii acurateţea diagnosticului este de 80-
85%.
În condiţiile acestea, este preferabil a se executa o
“apendectomie negativă”.
Tratamentul este chirurgical, cu aceleaşi principii
ca şi în afara sarcinii. În timpul intervenţiei se
administrează antispastice ca şi în postoperator.

71
Ulcerul gastro-duodenal
de obicei este ameliorat de sarcină.

72
 Ictere
Medicamentoase la antibiotice, antifungice, tetraciclină în doze mari,
sulfamide, fenilbutazonă, clorpromazină, tranchilizante, neuroleptice –
se recomandă întreruperea lor.
Icter colestatic – mai ales în trimestrul III manifestat prin prurit,
insomnie, hepatosplenomegalie uşoară. Mai pot exista vărsături,
modificări de scaun şi urină. Fosfataza alcalină este crescută dar funcţia
hepatocelulară păstrată.
Microscopic se observă dilataţie ale canaliculelor biliare, fără inflamaţie,
trombi biliari. Prognosticul matern este bun, icterul se poate repeta.
Pentru făt pot determina naşteri premature, morţi intrauterine.
Se pot efectua tubaje, administra antipruriginoase.

73
 Ocluzii intestinale

O situaţie particulară este anclavarea uterului

cu apăsarea pe rect.
Pot să existe bride intraperitoneale care sunt
urcate de către uter odată cu avansarea
sarcinii.

74
INFECŢII
INFEC II URINARE ŞII
SARCINA

75
 Bacteriuria asimptomatică
asimptomatic
Înseamnă prezenţa de peste 100.000 germeni pe ml fără ca femeia să
prezinte semne de infecţie.
Prevalenţa este între 2 şi 7%. Printre factorii de risc mai importanţi sunt
nivelul scăzut socio-economic, malformaţii renale, diabetul, infecţii
renale anterioare.
Apărută la începutul sarcinii şi netratată poate determina în 30% din
cazuri pielonefrită acută. Încă există discuţii asupra influenţei certe
asupra sarcinii.
Unele meta-analize susţin că bacteriuria asimptomatică ar induce
întârziere de creştere intrauterină şi naşteri premature mai frecvente. Ar
mai putea fi posibile o creştere a frecvenţei hipertensiunii induse de
sarcină şi a anemiei.
Bacteriuria grefată pe vechi leziuni renale creşte de 3,3 ori riscul relativ
de hipertensiune şi de 7,6 ori riscul de preeclampsie.

76
 Bacteriurie asimptomatică - tratament

Sechele la mamă – pielonefrită cronică

Dintre germenii incriminaţi, Esherichia coli este
prezentă 80%, urmată de Klebsiella, proteus şi
Enterobacter. Mai rar putem găsi stafilococi sau enterococi.
Cel mai simplu tratament constă în nitrofurantoin 100
mg 10 zile înainte de culcare. Printre alte tratamente
recomandate mai notăm: sulfonamide, ampicilină,
cefalosporine, biseptol, amoxicilină.
Rata de recurenţă este de 30%. Dacă există o recurenţă
după 10 zile de tratament se suspicionează o infecţie renală.

77
 Cistita
Are o frecvenţă de 1-2% din totalul de sarcini. Este
posibil să apară de novo şi nu ca urmare a unei
bacteriurii asimptomatice.
Programele de tratament rutinier a bacteriuriilor
asimptomatice reduc frecvenţa pielonefritelor
acute, dar nu şi apariţia cistitelor.
Tratamentul se face cu aceleaşi produse de mai
sus. Harris comunică o vindecare de 97% a
cistitelor cu 10 zile de ampicilină.

78
 Pielonefrita acută
acut
Este cea mai comună complicaţie medicală serioasă a
sarcinii şi apare la 1-2% din femeile gravide.
De obicei debutul este după mijlocul sarcinii, este
unilaterală şi mai frecventă pe partea dreaptă. 25% sunt
bilaterale.
Se poate manifesta cu febră, frisoane, astenie, cefalee,
greaţă, vărsături, paloare, fenomene urinare, puncte
ureterale dureroase.
Majoritatea simptomelor sunt atribuite efectelor
endotoxinelor. Examenele de laborator arată modificări ale
sângelui, urinei, urocultură.

79
 Pielonefrita - tratament
Se recomandă spitalizarea gravidei. 15-20% dintre femei au
bacteriemie. Pe de altă parte multe sunt deshidratate şi nu suportă
medicaţia orală.
Pe lângă conduita profilactică, în momentul spitalizării se instituie o
cale venoasă care să umple patul vascular cu electroliţi şi să asigure o
diureză de 30-50 ml/oră.
Pe lângă asocierea clasică între ampicilină şi gentamicină, multe şcoli
recomandă una dintre numeroasele cefalosporine. Ar mai fi eficiente
mezlocilina, piperacilina.
Intră în discuţie necesitatea de a se administra tocolitice.
Deşi nu există date certe, se consideră că tratamentul trebuie continuat
între o lună şi trei luni.

80
 Pielonefrita - prognostic

Evoluţie pentru mamă şi pentru făt poate fi

dramatică fără tratament corect.
Recidivele sunt frecvente, pot apare pe un
fond de tbc, litiază, malformaţii.
Conduita profilactică se referă la evitarea
constipaţiei, regim igieno-dietetic

81
 Litiaza renală
renal
Este relativ rară, cam un caz la 2000 de sarcini. Chiar dacă sarcina ar
putea predispune la formarea de calculi prin stază şi infecţie, dilatarea
arborelui excretor permite eliminarea mai uşoară a calculilor.
S-a încercat chiar tratamentul litiazei renale la bărbaţi cu
hidroxiprogesteron, cu rezultate bune.
Simptomatologia litiazei în sarcină este mult redusă. Pericolul cel mai
important este suprainfectarea litiazei.
Diagnosticul este de obicei suficient ecografic şi, rareori în caz de
hidronefroză importantă se recomandă radiografia renală cu sau fără
substanţă de contrast.
Tratamentul constă adesea în mărirea diurezei, analgetice, uneori
antibiotice, rareori se indică un tratament chirurgical.

82
SISTEMUL NERVOS

83
 Frecvenţă
De aproximativ 150 de ani, sarcina a fost recunoscută ca un
moment de risc crescut pentru boli mentale.
Între 1 şi 15 % dintre femeile care au născut recent dezvoltă
o stare depresivă nepsihotică în postpartum, iar o boală
psihiatrică majoră în 1-2% din totalul de naşteri.
O femeie are un risc de 30 de ori mai mare de a fi internată
pentru o boală psihotică severă în luna care urmează
naşterii decât în doi ani anteriori.
Bolile psihotice anterioare sarcinii au o rată înaltă de
recurenţă. Per total însă sinuciderea este rară în timpul
sarcinii şi în anul care îi urmează.

84
 Psihoze şii nevroze

Sarcina uneori agravează evoluţia, alteori nu o influenţează.

Psihoza postpartum este tulburarea mentală cea mai severă care poate
apare după naştere. Riscul este de 1-2%, dar după deja un episod
anterior, riscul creşte la 25%. Debutul este la 10 – 14 zile postpartum
dar poate apare şi mai târziu.
Femeile care prezintă un astfel de episod au mai multe şanse de a
dezvolta o psihoză în cursul vieţii ulterioare. Se poate manifesta sub
forme foarte variate: paranoidă, schizoidă cu halucinaţii, depresivă,
maniacală, psihoză bipolară. Ultima este forma cea mai frecventă.
Evoluţia este variabilă, timpul de revenire fiind în medie de 6 luni.
Tratamentul se face în servicii de specialitate, în general cu internare.

85
 Maternity blues
Sau blue syndrom sau sindromul de ziua a treia este o
tulburare care apare la 50% dintre femeile care au născut, la
3-6 zile postpartum.
Se manifestă prin depresie, insomnie, anxietate, iritabilitate
şi labilitate afectivă.
Încercările de a găsi o cauză organică, cum ar fi niveluri
scăzute ale diferiţilor hormoni, nu a avut nici un succes.
Boala se manifestă câteva ore pe zi, câteva zile. În general,
nu este necesar nici un tratament în afară de explicaţiile
care asigură mama că totul va fi bine în viitor.
Tulburări care se accentuează sau care durează mai multe
zile necesită consult de specialitate.
86
 Epilepsia
Este cea mai comună problemă neurologică
întâlnită în sarcină afectând 0,3-0,5% din toate
femeile gravide.
Diagnosticul se pune clinic şi prin EEG. Sarcina
are o acţiune foarte variabilă asupra evoluţiei
epilepsiei, în 50% din cazuri nu aduce nici o
modificare.
Cea mai frecventă cauză de mărire a frecvenţei
crizelor se datorează lipsei de medicaţie sau
acţiunii diferite a medicamentelor.

87
 Epilepsia - evoluţie

La epileptice s-au descris rate duble de hemoragii în

sarcină, triple de DDPNI, duble de hipertensiune indusă de
sarcină, crescute de ruptură prematură de membrane.
Rata de cezariană este şi ea de două ori mai mare.
La nivelul fătului există mai frecvent microcefalie, întârziere
de creştere intrauterină, prematuritate.
Mai există şi un risc de 2-3 ori mai mare de malformaţii
datorat atât bolii cât şi medicaţiei anticonvulsive.

88
 Epilepsia - tratament
Tratamentul se impune după explicarea
riscurilor posibile.
În general se preferă continuarea celui
anterior sarcinii. Monoterapie: fenobarbital,
fenitoin, carbamazepină, acid valproic.
După fenobarbital, copiii pot avea un
sindrom de sevraj care poate dura 4 luni.
Probabil că alăptarea ar trebui oprită.

89
APARATUL
LOCOMOTOR

90
Sindromul dureros osteo-
osteo-musculo-
musculo-articular
abdomino-
abdomino-pelvin

Denumit astfel de către Lacomme, a fost mult timp cunoscut sub forma
restrânsă de relaxare dureroasă a simfizei. Este destul de răspândit şi nu
se cunosc factorii care îl favorizează.
Clinic se manifestă sub formă de dureri lombo-sacrate, la nivel inghinal,
senzaţie de greutate pelvină, impotenţă funcţională la mers sau la
schimbarea poziţiei, starea generală este totdeauna bună.
La examenul clinic se găsesc puncte dureroase la nivelul liniei simfizare,
a crestei iliace, pe muşchii care se inseră pe conturul centurii pelvine.
Mobilizarea măreşte durerea.
Examenul vaginal trezeşte durere retrosimfizar şi la nivelul ridicătorilor
anali. Sunt şi dureri localizate în regiunea uterină.
Forma cea mai cunoscută este sindromul simfizei dureroase.

91
Sindromul dureros osteo-
osteo-musculo-
musculo-articular
abdomino-
abdomino-pelvin

Evoluţia este capricioasă, de obicei simptomele se remit după naştere.

Diagnosticul fiind clinic, se pune mai mult problema diagnosticului
diferenţial.
Patogenia în mare parte necunoscută. Se consideră că acţiunea sinergică
a relaxinei, progesteronului şi estrogenilor este responsabilă de
modificările articulare şi osoase. Există o creştere a frecvenţei
hipokaliemiei.
Tratament: infiltraţii cu novocaină, dar numai în formele grave. Unii
administrează clorură de potasiu oral.
Pentru simfiza dureroasă se recomandă un bandaj strâns.

92
DROGURI

93
 Frecvenţă

Consumul de droguri în sarcină devine o problemă majoră

a obstetricii moderne.
Adesea consumul se referă la mai multe substanţe.
Prevalenţa pare a fi în jur de 10% sau mai înaltă. Această
frecvenţă este aceeaşi la clinici private şi la asistenţa de stat,
măsurată prin teste urinare la internare.
Majoritatea acestor femei au probleme asociate: boli sexual
transmisibile, urmărire deficitară a sarcinii, aport alimentar
insuficient.

94
 Alcoolul
Sindromul alcoolic fetal a fost descris în 1973:
întârziere de creştere, anomalii faciale şi disfuncţii
ale SNC.
Se pot asocia anomalii cardiace sau osoase. IQ
mediu este de 63.
Frecvenţa sindromului în SUA este 1 la 500-1000
naşteri. Chiar la un consum de 60 ml alcool pur pe
zi poate să apară 10% SAF.
La naştere pat apare fenomene de sevraj la făt.

95
 Tutun
25-30% dintre femeile de vârstă reproductivă
fumează.
Unele accidente ale sarcinii pot apare mai frecvent
la fumătoare: avorturi, DPPI, ruptură prematură de
membrane, naştere prematură.
Copiii au greutate mai mică la naştere, în medie cu
200g.
Renunţarea la fumat înainte de 16 săptămâni ar
micşora cu mult riscurile.

96
 Cocaină
Sunt zone cu 15% dintre parturiente pozitive pentru
“crack”.
Mecanismul de acţiune este: vasoconstricţie generalizată,
hipertensiune, ischemie cardiacă, infarct cerebral.
Consumul în sarcină creşte rata de avorturi, moarte fetală in
utero, ruptură prematură de membrane, naştere prematură,
întârziere de creştere intrauterină.
Malformaţiile fetale nu au putut fi puse în evidenţă, dar
copiii născuţi din mame care au consumat cocaină pot avea
anomalii neuro-comportamentale.

97
 Opiacee
Consumul de heroină determină rate mai mari
de morţi intrauterine, întârziere de creştere
intrauterină şi mortalitate neonatală de 3-7 ori mai
mare decât în populaţia generală.
Copiii născuţi din o narcomană au un risc
major de sindrom grav de sevraj, potenţial fatal.
Cam 2/3 din cei născuţi din mame care folosesc
heroină au acest sindrom.
Semnele apar la 24-72 ore după naştere. De
asemenea frecvenţa HIV este peste 50%.

98
 Altele
Marijuana – nu pare a fi teratogenă.
LSD-ul
LSD nu determină malformaţii şi se pare
că nu influenţează sarcina.
Amfetaminele,
Amfetaminele mai ales cele injectabile
(metamfetamina “blue ice”) dau vaso-
constricţie şi au cam aceleaşi efecte asupra
fătului ca şi cocaina.

99