Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISTOCICĂ
1
Definiţie
• Distocia înseamnă în mod literal naştere dificilă. Etiologic se poate împărţi în patru categorii:
• anomalii ale forţei expulzive uterine sau a contracţiilor musculare voluntare
• anomalii de prezentaţie, poziţie, sau dezvoltare a fătului
• anomalii ale canalului dur matern
• anomalii ale canalului moale matern
• Ultimele trei categorii constituie distociile mecanice, în timp ce prima este considerată
distocie dinamică.
• De multe ori, distocii mecanice se însoţesc de tulburări ale dinamicii uterine încât cele două
entităţi se pot asocia. Distociile reprezintă o indicaţie frecventă de cezariană primară.
• Distocia, ca termen, este destul de vag, nu toţi autorii fiind de aceeaşi părere privind definiţia
progresului anormal al naşterii. Majoritatea autorilor actuali pleacă de la studiile lui Friedman
privind progresul naşterii.
2
Distocia dinamică
• Distocia dinamică - modificări patologice ale forţei în
cursul naşterii, care afectează una din proprietăţile
miometrului.
• În situaţie de incompatibilitate mecanică între bazin
şi prezentaţie, de multe ori apar iniţial tulburări de
dinamică.
• Uterul cel mai adesea se manifestă prin hipokinezie
ca element de protecţie împotriva rupturii uterine.
3
Clasificare
• Dinamica uterină poate fi insuficientă, excesivă sau necoordonată.
• Definiţia naşterii anormale este lipsa de progres în orice stadiu.
• Au existat trei paşi pozitivi în asistenţa naşterii anormale: înţelegerea
faptului că prelungirea naşterii poate duce la un rezultat obstetrical
deficient, folosirea perfuziei ocitocice şi creşterea ratei de operaţie
cezariană.
• Aporturi deosebite a avut echipa de la Montevideo (1950), Caldeyro-
Barcia, care a inserat mici balonaşe intrauterin la niveluri diferite pentru a
demonstra gradientul de presiune şi progresul excitaţiei. Unităţile
Montevideo.
• Presiunile intrauterine necesare pentru dilataţia colului trebuie să fie mai
mari de 15 mm Hg, iar contracţiile eficiente în principiu trec de 60 mm Hg.
4
Dinamica uterină insuficientă:
hipokinezie, hipotonie
5
Dinamica uterină excesivă: hiperkinezie,
hipertonie.
6
Dinamica uterină neregulată
• Diskineziile, caracterizate prin modificarea
totală sau parţială a tuturor parametrilor
contracţiei uterine: intensitate, frecvenţă,
durată, interval, care au o alură anarhică.
7
Centri ectopici
• În situaţii patologice contracţia poate lua naştere din centri
ectopici, determinând dezorganizarea funcţională a
miometrului, mergând până la fibrilaţie uterină.
8
Etiopatogenie
• Dinamica uterină insuficientă poate fi primitivă sau secundară.
9
Dinamica uterină insuficientă
10
Dinamica uterină excesivă
• malformaţii uterine
• excitabilitatea neuro-reflexă crescută a musculaturii uterine
(mai frecvent la primiparele foarte tinere sau în vârstă)
• tumori praevia
• distocii de canal moale
• prezentaţii patologice (transversă, cefalică deflectată)
• malformaţii fetale (hidrocefalie)
• făt gigant
• administrarea în exces a preparatelor ocitocice
11
Dinamica uterină neregulată
• malformaţii uterine
• col deviat, aglutinat
• aderenţe anormale ale membranelor la polul inferior al oului
• prezentaţia înaltă, neacomodată
• făt mare, disproporţii feto-pelvine
• dezechilibru estro-progesteronic
• modificări ale reactivităţii SNC
12
Diagnostic clinic
• Dinamica uterină insuficientă
13
Diagnostic clinic
• Dinamica uterină excesivă
14
Diagnostic clinic
• Dinamica uterină neregulată
15
Tocografia externă
16
Tocografia internă
• Poate fi utilizată numai în timpul naşterii.
• Captatorul de presiune sub forma unui cateter din material plastic, poate
fi plasat în cavitatea uterină intra sau extraamniotic.
• În tocografia extraamniotică cateterul se introduce între membrane şi
peretele uterin (are deci avantajul că poate fi utiliztă cu membranele
intacte, evitându-se astfel riscul infecţios).
• Traseele obţinute sunt suficient de fidele, metoda permiţând aprecierea
presiunii intraovulare.
• În tocografia intraamniotică, cateterul se plasează în cavitatea amniotică
transparieto-uterin sau transcervical. Metoda necesită respectrarea
riguroasă a condiţiilor de aspesie şi antisepsie.
• Tocografia intraamniotică măsoară direct şi obiectiv intensitatea, tonusul
bazal şi durata contracţiilor uterine.
17
Monitorizarea materno-fetală
• Cardiotocografia
• Fonocardiograma
• Electrocardiograma
• Măsurarea pH sângelui din scalpul fetal
• Magnetocardiografia
• Pulsoximetrie fetală
18
Prognostic matern
• În dinamica uterină insuficientă prognosticul este în general
bun.
• Uneori se poate ajunge la prelungirea excesivă a travaliului,
având drept consecinţă epuizarea maternă, infecţia
intraamniotică, necesitatea unor intervenţii obstetricale
laborioase.
• Dinamica excesivă determină naşterea precipitată, cu
posibilitatea rupturilor întinse ale canalului moale.
• În dinamica neregulată, ineficienţa contracţiilor uterine se
soldează cu prelungirea travaliului.
19
Prognosticul ovular
20
Conduita profilactică
21
Conduita curativă
• Pentru corectarea dinamicii uterine insuficiente se recurge într-un prim
moment la mijloace simple ca de exemplu ruperea artificială a
membranelor (dacă prezentaţia este craniană, bazinul normal şi colul
dilatat cel puţin 4 cm).
• Dacă contracţiile uterine nu se normalizează se vor utiliza substanţe
medicamentoase cu proprietăţi stimulente asupra miometrului (ocitocice).
• Ocitocina este un hormon polipeptidic eliberat de la nivelul hipofizei
posterioare, cu rol în declanşarea şi menţinerea travaliului.
• Sub acţiunea hormonului ocitocic contracţiile uterine au un caracter
coordonat, intensitatea, frecvenţa, durata şi tonusul sunt în limite
normale.
22
Oxitocina
• Acţiunea extractelor posthipofizare este cunoscută încă din 1906, dar utilizarea
practică curentă a fost introdusă mai târziu, când s-a reuşit sintetizarea substanţei
(1953 DuVigneaud, premiul Nobel în 1955).
• Preparatele folosite poartă diferite denumiri, unele dintre ele putând fi
administrate injectabil, altele per os.
• Calea intra-venoasă este preferabilă deoarece doza şi efectele substanţei pot fi
supravegheate mai bine. Preparatele se prezintă sub formă de fiole de 2, 3 sau 5
unităţi, se adminstrează în ser glucozat 5%, doza fiind de 1 UI la 100 ml ser, cu un
debit de 20-30 picături pe minut.
• Perfuzia ocitocică implică supravegherea atentă a parturientei şi a fătului.
• Administrarea se opreşte dacă apar mai mult de 5 contracţii în 10 minute sau o
contracţie durează mai mult de 1 minut.
• Semi-viaţa plasmatică a oxitocinei este de 5 minute.
• Un pericol potenţial este reprezentat de acţiunea antidiuretică a ocitocinei care
este 1/10 din vasopresină. Poate să apară intoxicaţie cu apă.
23
Contraindicaţii
24
Amniotomia
• O metodă folosită pentru a stimula contractilitatea uterină
este şi amniotomia.
• În mod natural, aproape 60% dintre parturiente rămân cu
membrane intacte până la o dilataţie de 8 cm.
• Un pericol la ruperea artificială a membranelor este
prolabarea de cordon.
• Amniotomia de rutină la 5 cm dilataţie determină o accelerare
a naşterii pentru 1-2 ore, fără a creşte frecvenţa operaţiei
cezariene.
• Amniotomia se poate asocia cu administrarea de ocitocină.
25
Alte substanţe
• Sulfatul de sparteină
• Prostaglandinele ( maturarea colului).
• Hiperstimulare şi efecte secundare.
• Calciu
• Dacă adoptând o conduită corectă dinamica uterină nu se
normalizează, se evacuează sarcina prin operaţie cezariană,
aplicare de forceps sau extragere în prezentaţie pelvină.
26
Tocolitice
27
Alte metode
• Se poate recurge de asemeni la una din metodele de analgezie
obstetricală (blocaje novocainice, anestezia inhalatorie).
• Dacă medicaţia adminstrată nu dă rezultate, se evacuează sarcina prin
operaţie cezariană sau se execută embriotomia pe făt mort.
• Dinamica uterină neregulată se corectează prin administrarea într-un prim
moment a substanţelor spasmolitice, având drept scop inhibarea
contracţiilor uterine. Ulterior se recurge la ocitocină sub formă de perfuzie
intravenoasă. Este indicată de asemenea ruperea artificială a
membranelor, respectându-se condiţiile menţionate anterior.
• Când metodele de tratament medicamentos nu dau rezultate, nu se va
prelungi travaliul peste parametrii normali, recurgându-se la operaţia
cezariană.
28
Pana de dinamică
• O situaţie particulară de distocie dinamică este lipsa de forţă expulzivă
voluntară.
• La dilataţie completă, în mod normal, odată cu contracţiile uterine
parturienta simte o nevoie imperioasă de a împinge fătul, datorită
compresiunii prezentaţiei pe peretele anterior al rectului.
• În mod tradiţional femeile care nasc sunt sfătuite şi chiar certate ca să
împingă jos pentru expulzie. Un studiu randomizat a arătat că această
activitate nu are nici un efect pozitiv faţă de atitudinea expectativă.
• Anestezia epidurală poate reduce reflexul de împingere şi chiar forţa
musculaturii abdominale. O altă cauză poate fi frica de durerea ce poate
apare la dilatarea perineului.
• Conduita constă în aplicarea de forceps, vidextractor sau aplicarea unei
metode de analgezie în timpul expulziei.
29
Forme particulare de distocie dinamică
30
Hipertonii localizate
31
Hipertonii localizate
32
Naşterea precipitată
33
Accidente posibile
• Din partea mamei pot să apară diferite rupturi ale canalului moale,
hemoragii în postpartum pentru că un uter care se contractă prea tare în
timpul naşterii, devine de multe ori hipoton în postpartum.
• Se poate să apară cu o frecvenţă mai mare embolia amniotică.
• La nivelul fătului este posibil ca să apară hipoxie datorită contracţiilor prea
puternice şi lipsa relaxării dintre contracţii. Rezistenţa perineului poate,
rar, determina traumatisme craniene.
• Cam la o treime din cazuri poate apare paralizie Erb-Duchenne. Foarte rar
copilul poate să cadă jos datorită expulziei precipitate şi să aibă
traumatisme.
• Tratamentul se referă la administrarea unor tocolitice, deşi uneori poate fi
nevoie chiar de anestezie generală.
34
DISTOCIA MECANICĂ
35
Cauze care aparţin fătului
36
Bazinul osos patologic
• Modificări patologice ale scheletului pelvin care determină dificultăţi în
desfăşurarea eutocică a naşterii.
• Distocia mecanică este determinată de acele bazine cu modificări ale:
dimensiunilor, formei, înclinaţiei sale.
• Expresia disproporţie cefalopelvică a apărut înainte de secolul 20 pentru a descrie
obstrucţia naşterii determinată de o disparitate între dimensiunile bazinului şi ale
capului fetal, cu o imposibilitate de naştere vaginală. Situaţia era valabilă pentru
timpurile în care rahitismul avea o mare frecvenţă, la ora actuală fiind vorba mai
curând de malpoziţii ale capului fetal.
• Diagnosticul este destul de dificil şi adesea incorect pentru că două treimi dintre
cele care vor naşte prin cezariană cu un astfel de diagnostic pot naşte ulterior copii
mai mari pe cale naturală.
• Inabilitatea de a naşte vaginal cu oprirea progresului naşterii în perioada a doua
este o dovadă a distociei adevărate.
37
Definiţia distociei
• Termeni ca disproporţie cefalopelvică sau lipsă de progres a naşterii sunt
imprecişi.
• ACOG recomandă folosirea altor termeni cum ar fi progres mai lent al
naşterii decât normal sau oprire completă a progresului naşterii.
• Progresul mai lent al naşterii este considerat de către normele OMS la o
viteză de dilatare de mai puţin de 1 cm/h pentru mai mult de 4 ore.
• Normele americane sunt de 1,2 cm/h la primipare şi 1,5 cm/h la
multipare. Mare parte din diagnosticele de distocie sunt exagerate, de
multe ori de frica unor repercusiuni legale.
• Serviciile care folosesc mai frecvent oxitocina la dilataţii cervicale mai mari
au o rată mai mică de cezariană pentru distocie.
38
Frecvenţa
39
Clasificarea morfologică
• - bazin inelar (strâmtoarea superioară are dimensiuni mai mici decît
normal)
• - bazin în “pâlnie” (strâmtoarea superioară este mai mare decât normal,
strâmtoarea inferioară are dimensiuni mai mici decât normal)
• - bazin în general strâmtat – toate dimensiunile sunt mai mici decât
normalul
• - bazin turtit anteroposterior – diametrul anteroposterior al strâmtorii
superioare este mai mic
• - bazin turtit transversal – diametrul transvers este de dimensiuni mai mici
• - bazin asimetric – unul din diametrele oblice este mai mic decât celălalt
40
Clasificarea etiologică
• Afecţiuni care interesează întreg sistemul osos: nanismul,
rahitismul, osteomalacia.
• Nanismul poate fi endocrin, rahitic, acondroplazic, determină
micşorarea dimensiunilor canalului dur în totalitate rezultând un bazin în
general strâmtat.
• Rahitismul are drept consecinţă atrofierea şi deformarea bazinului.
În majoritatea cazurilor rezultă un bazin în general strâmtat şi turtit
anteroposterior.
• Gradul de micşorare a dimensiunilor canalului dur este în funcţie de vârsta
la care a fost diagnosticat raahitismul, durata bolii, precocitatea şi
corectitudinea tramentului instituit.
• Cunoştinţele actuale referitoare la etiologia rahitismului şi profilaxia
instituită, au permis reducerea considerabilă a frecvenţei afecţiunii.
41
Alte afecţiuni
42
Alte afecţiuni
43
Maladii ale coloanei vertebrale
44
Afecţiuni ale membrelor inferioare
• Afecţiuni ale membrelor inferioare: canalul dur patologic se întâlneşte în toate
situaţiile în care se modifică contrapresiunea exercitată de oasele femurale la
nivelul cavităţilor cotiloide. Afecţiunile care determină modificări patologice ale
bazinului sunt:
• artroza coxo-femurală uni sau bilaterală
• displazia luxantă coxo-femurală
• poliomelita cu scurtarea unui membru inferior
• amputaţia unui membru inferior
• picior strâmb congenital necorectat
• modificări patologice apărute după traumatisme şi/sau intervenţii chirurgicale
• Acestea determină în gneral bazine asimetrice (de şchiopătare) prin atrofierea
hemibazinului de partea bolnavă şi redresarea liniei nenumite de partea
sănătoasă.
45
Clasificarea dimensională
46
Diagnosticul clinic pozitiv
47
Diagnosticul clinic pozitiv
48
Pelvimetria externă
• Aprecierea dimensiunilor bazinului prin măsurători este cea mai importantă
metodă de diagnostic şi se realizează prin: pelvimetria externă, pelvimetria
internă, pelvigrafia digitală şi pelvigrafie radiologică.
• Pelvimetria externă apreciază raportul metric între dimensiunile externe şi interne
ale canalului dur: diametrul antero-posterior (Baudeloque), bispinos, bicret,
bitrohanterian, arcada pubiană, triunghiul suprapubian Trillat, rombul Michaelis.
• Toate aceste măsurători ne dau informaţii asupra dimensiunilor şi simetriei
bazinului. Din aprecierea diametrului antero-posterior se pot trage concluzii
asupra formei şi dimensiunilor strâmtorii superioare. Se poate deduce de
asemenea diamterul util scăzând 9 cm. Calculele nu au însă valoare absolută,
raportul între cele două diametre variind în funcţie de grosimea oaselor şi a
ţesuturilor moi.
49
Pelvimetria internă
• Constă în măsurarea diametrului promonto-subpubian, din
care se va deduce diametrul util, scăzând 1,5 cm.
• Un promontoriu care nu se poate aborda la tuşeul vaginal,
stabileşte cu mare probabilitate diagnosticul de bazin normal.
• Dacă promontoriul este abordabil, se ia în consideraţie poziţia
acestuia şi gradul de înclinare a simfizei pubiene.
• Cu cât promontoriul este mai jos situat şi înclinaţia anterioară
a simfizei mai mare, cu atât diferenţa dintre cele două
diametre va fi mai mare.
50
Pelvigrafia digitală
• Pelvigrafia digitală va aprecia segmentele micului bazin.
• La nivelul strâmtorii superioare se va urmări conturul acesteia.
Într-un bazin normal liniile nenumite nu pot fi urmărite în
totalitate.
• Palparea completă a conturului strâmtorii superioare
stabileşte cu mare probabilitate diagnosticul de bazin
strâmtat. Se cercetează arcul anterior format din simfiza
pubiană, crestele pectineale şi o pătrime anterioară a liniilor
nenumite.
• Într-un bazin normal această curbură este asemănătoare cu
aceea a unui arc de cerc cu raza de 6 cm.
51
Metode imagistice
• Pelvigrafia radiologică deşi o metodă care dă relaţii mai
precise decât cele obţinute prin examenul clinic este puţin
folosită.
• Echografia nu este performantă.
• Relaţii corecte dau CT-scanul şi RMN-ul, dar sunt scumpe şi
oricum tot se face probă de naştere.
• Pentru ca aprecierea să fie cât mai exactă este necesar să se
ţină seama de volumul fătului. Un bazin de dimensiuni
normale dar cu un făt voluminos, oferă acelaşi prognostic
rezervat la naştere ca şi un bazin strâmtat cu un făt de
dimensiuni normale.
52
Prognosticul de naştere
• Prognosticul fetal este rezervat.
• Dacă naşterea are loc într-un bazin distocic se produc modelări ale formei
craniului (craniu cilindric, asimetric), bose serosanguinolente, încălecări
ale oaselor, edeme şi echimoze ale feţei, înfundări ale craniului, fracturi cu
hematoame intracerebrale, leziuni ale sistemului SNC, sechele grave sau
decese.
• Modelările craniului pot atinge 1,5 cm fiind mai importante pe diamentrul
suboccipitobregmatic. Diametrul biparietal de obicei nu este interesat.
• Frecvent sunt necesare intervenţii obstetricale ca aplicări de forceps sau
vidextractor.
• Caput succedaneum poate ajunge chiar până la planşeu, şi da un
diagnostic eronat de angajare sau de poziţie.
• Distocia de umeri se poate însoţi de fracturi ale claviculei.
53
Pronostic matern
54
Conduita
• Dacă distocia osoasă se asociază cu o prezentaţie pelvină, transversală sau
cu un făt de dimensiuni mai mari ca normal, se va efectua operaţia
cezariană la termen sau la declanşarea naşterii.
• Pentru stabilirea conduitei la naştere în prezentaţia craniană cu un făt de
dimensiuni normale, se va ţine seama de clasificarea dimensională, deci
de mărimea diametrului util.
• În bazinele strâmtate gradul II se va extrage fătul prin operaţie cezariană
indiferent dacă este viu sau mort, embriotomia neputându-se efectua.
• În bazinele strâmtate gradul I este indicată operaţia cezariană dacă fătul
este viu şi embriotomia pe făt mort.
• În bazinele strâmtate limită se indică proba de naştere.
55
Proba de naştere
56
Contraindicaţii
Este contraindicată:
• - la primparele în vârstă,
• - în prezenţa unor afecţiuni matene grave
(disgravidia tardivă, cardiopatie
decompensată, diabet),
• - pe uter cicatricial,
• - în placentele praevia,
• - sarcină cu făt malformat.
57
Condiţii
• membrane rupte
• colul dilatat cel puţin 4 cm
• absenţa semnelor de suferinţă fetală
• dinamică uterină normală sau corectată medicamentos prin
perfuzie ocitocică sau asociere antispastice-ocitocice
• Elementele clinice care vor fi urmărite sunt: starea
parturientei, starea fătului, evoluţia naşterii.
58
Evaluarea probei de naştere
59
Concluzii
60