Sunteți pe pagina 1din 53

FIBROMUL UTERIN

Definiţie
• Tumoră benignă a uterului dezvoltată în principal pe seama ţesutului
conjunctiv şi muscular, înconjurată de o pseudocapsulă de ţesut uterin. Acest tip
de tumori nu se găsesc numai la nivelul tractului genital. Mai rar, ele se pot găsi şi
manifesta la nivelul tracturilor digestiv, respirator, urinar, vascular, sistemului
cutanat, retroperitoneal. Rareori se pot găsi şi la bărbat.
• La nivelul zonei pelvine, în afară de organele care formează tractul genital,
fibroame se mai pot găsi la nivelul ligamentelor largi, ligamentelor rotunde, spaţiul
Retzius.
• Clasic, se denumeau fibroame tumorile cu componentă preponderent
fibroasă, mioame cele cu componentă majoritar musculoasă şi leiomiofibroame
cele cu compoziţie mixtă. Cele mai multe articole actuale folosesc termenii de
leiomiom, miom sau fibroleiomiom.
Frecvenţă

• Fibromiomul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă a tractului genital feminin.
Reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la femeile de vârstă reproductivă.
• William P Graves în 1933 găseşte o incidenţă de 20-25% la specia umană. Boala este
relativ rară la alte specii mamifere.
• Frecvenţa se modifică funcţie de vârsta femeilor, creşterea incidenţei fiind evidentă
până la 45 de ani, după care există un declin rapid.
• Cifrele mai noi aduc la peste 50% frecvenţa fibroamelor uterine diagnosticate ecografic
la femei în premenopauză, fără simptomatologie. Cercetări de ordin microscopic găsesc
prezenţa unor fibroame uterine până la 77% din uterele care au fost operate. De regulă
majoritatea sunt asimptomatice.
• Clasic se considera că în timpul sarcinii ar exista o creştere a frecvenţei. Cercetările
actuale atestă asocierea fibromului cu sarcina în procente sub 5.
Etiologie - genetică
• Fibroamele uterine sunt tumori clonale care au adesea la bază anomalii
citogenetice localizate. Cele mai frecvente sunt aberaţiile cromozomiale
care implică cromozomii 6, 7, 12, 14. Din totalul de fibroame studiate,
între 20 şi 60% din celulele leiomiomatoase au anomalii citogenetice.
Există şi o anumită predispoziţie etnică şi familială. Cel mai important
factor de risc cunoscut este prezenţa la mamă a unui fibrom.
• Fiecare fibrom are de obicei o singură anomalie cito-genetică. Fibroamele
cu anumite anomalii citogenetice au un potenţial mai mare de creştere.
Multiplele fibroame găsite în acelaşi uter nu sunt clonale, ci sunt
independente unul faţă de altul şi progresează prin mutaţii somatice
discrete şi separate.
Etiologie - estrogeni
• Influenţa estrogenilor: apariţia de fibroame la hamsterii trataţi cu doze
mari de estrogeni, creşterea fibroamelor în timpul sarcinii şi regresia lor la
menopauză.
• Unii autori au demonstrat o creştere locală a concentraţiei de receptori la
estrogeni în interiorul fibromului, comparativ cu miometrul normal de la
aceeaşi femeie. Ipoteza concentraţiei locale crescute de estrogeni este
susţinută de prezenţa mai frecventă a hiperplaziei endometriale în zonele
adiacente fibroamelor submucoase.
• Efectele estrogenilor asupra fibroamelor şi miometrului sunt mediate de o
serie de factori locali de creştere.
• Unul dintre cei mai importanţi este TGF-beta3 găsit în concentraţii de 3,5
ori mai mari în fibroame faţă de miometrul normal.
Etiologie –despre contraceptive
• Steroizii sexuali influenţează creşterea fibroamelor prin stimularea
proliferării celulare fără a afecta apoptoza. Rata de proliferare celulară este
mai mare la vârsta fertilă decât la menopauză şi pare a fi în plus mărită sub
acţiunea progesteronului.
• Femeile care folosesc sau au folosit contraceptive orale nu prezintă un risc
crescut de apariţie a fibroamelor uterine. Riscul este chiar mai scăzut la
durate de folosire de peste 7 ani (Odds ratio 0,5).
• Fibromul nu este o contraindicaţie pentru administrarea de contraceptive
orale. Contraceptivele din noua generaţie reduc cantitatea de sânge
pierdut la menstruaţie în cazul femeilor cu fibrom şi determină o creştere
a hematocritului.
Etiologie – alţi factori de risc
• Alţi factori de risc sunt rasa neagră, pauciparitatea şi unele particularităţi
de dietă. Femeile de rasă neagră au o frecvenţă a fibroamelor de nouă ori
mai mare decât femeile de rasă albă.
• Femeile care nu au născut copii au un risc dublu faţă de cele care au cel
puţin doi copii. Chiar dimensiunea fibroamelor este mai mare la femeile cu
mai puţine naşteri în antecedente.
• Riscul de fibrom este legat de un statut asemănător cu cel pentru alte
tumori estrogen-dependente cum ar fi cancerul endometrial, cancerul de
sân sau chiar endometrioza. Există, se pare, o anumită asociere a
fibromului cu hipertensiunea arterială şi obezitatea, dar mult mai mică
decât cea descrisă în cărţile clasice – OR – 1,8.
Patogenie
• Nu există la ora actuală un model animal pentru studii privind patogenia
fibroamelor uterine.
• O mutaţie iniţială a unei singure celule poate determina iniţierea tumorii,
dar pe parcursul dezvoltării ei pot să apară şi alte mutaţi, creindu-se
subclone cu tipare de creştere selective.
• Estradiolul este un promotor al formării fibroamelor, deşi rolul lui este
oarecum neclar. Atât estrogenii cât şi progesteronul acţionează concertat
pentru a regla frecvenţa mitozelor celulelor miometriale. De aici şi
supoziţia că ambii hormoni sunt implicaţi în influenţarea progresiei
tumorale a celulelor leiomiomului. Există numeroase evidenţe clinice care
sugerează că progestativele pot stimula creşterea mioamelor.
Patogenie
• Rata de creştere este influenţată de viteza de multiplicare celulară şi de inhibiţia
apoptozei. În cazul fibroamelor mecanismul cel mai important este proliferarea
accentuată.
• Gena receptorului la estrogeni are un polimorfism remarcabil, ceea ce ar putea
contribui la patogenia fibroamelor pentru unele variante.
• Funcţie de doză, TGF beta 1 stimulează proliferarea celulară a celulelor
miometriale, inclusiv prin reglarea acţiunii PDGF.
• PDGF are o acţiune mitogenă la nivelul fibroamelor iar tratamentul cu analogi de
GnRH, care scade rata PDGF, ar putea acţiona prin acest mecanism. La fel, după
menopauză expresia PDGF este scăzută.
• Estradiolul are ca acţiune scăderea concentraţiei proteinei de supresie tumorală
p53 şi acesta ar putea fi un mecanism de acţiune care să favorizeze creşterea
fibromului.
• IGF-I influenţează multiplicarea celulară şi apoptoza locală.
Fiziopatologie
• Deşi nu se prea cunoaşte exact, se crede că sângerările date de prezenţa
fibroamelor se datorează aportului sanguin defectuos la nivelul
endometrului. Sângerarea s-a demonstrat a fi asociată cu o compresiune a
plexurilor venoase din miometrul şi endometrul adiacent.
• Sângerările prelungite sau importante pot determina fenomene de
anemie cronică şi chiar de anemie acută.
• În timpul sarcinii evoluţia fibroamelor poate fi de creştere a dimensiunilor,
de staţionare sau, mai rar, chiar de regresie. Se consideră că fibroamele
pot creşte rata de infertilitate (mai rar), frecvenţa avorturilor spontane sau
a naşterii premature. Un accident cunoscut, dar rar, este situarea praevia a
tumorii cu modificarea mecanismul de naştere până la a-l bloca.
Anatomie patologică
• Fibromul este o tumoră dezvoltată de la nivelul muşchiului uterin de care
este separată printr-o pseudocapsulă albă, formată prin condensarea
ţesutului conjunctiv şi care permite clivarea în cursul miomectomiei. În
mod obişnuit fibroamele nu depăşesc dimensiuni de 15 cm dar pot ajunge
şi depăşi 45 kg.
• În 84% din cazuri fibroamele sunt multiple. Pot fi împărţite în trei clase:
intracavitare (pedunculate şi acuşate), intramurale (submucoase, pure şi
subseroase) şi seroase pediculate. Cele mai multe fibroame sunt
intramurale, ocupând porţiunea mijlocie a miometrului. Altă împărţire
topografică ar fi în fibroame ale colului uterin, istmice şi corporeale,
ultimele fiind cele mai frecvente (96%).
Anatomie patologică
• Fibroamele sunt numite submucoase dacă se dezvoltă în
contact cu endometrul. În mod obişnuit, odată cu creşterea
fibromului, el proemină în cavitatea uterină şi poate forma
polipi sesili sau pediculaţi care pot prolaba prin orificiul extern
al canalului cervical.
• Fibroamele subseroase pot fi pediculate sau sesile. Cele
pediculate se pot torsiona şi apoi infarctiza hemoragic. Venele
destinse de pe suprafaţa fibroamelor subseroase se pot rupe,
determinând hemoragii intraperitoneale masive.
Anatomie patologică
• Secţionarea unui fibrom descoperă de obicei un ţesut care răzbuzează, mai moale
decât miometrul din jur cu aspectul unui ţesut alb, fibros trabecular situat în jurul
unor zone brune sau roz-gri. Tipic, tumora este clar delimitată de miometrul
înconjurător de care se poate enuclea cu uşurinţă.
• Examinarea microscopică a fibromului tipic arată fascicule de celule fuziforme
alungite cu nuclei centrali, palizi şi benzi de citoplasmă eozinofilă care pornesc de
la fiecare pol nuclear. Celulele musculare netede sunt separate de fibrile paralele
de reticulină şi cantităţi variabile de colagen.
• Tumora apare relativ avasculară sau conţine numeroase vase cu artere musculare
largi, arteriole şi canale venoase cu pereţi subţiri. Adesea tumora pătrunde în
venele dilatate sub forma unor proiecţii polipoide.
Diagnostic clinic - metroragie

• Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice. Numai 20%


până la 30% dintre femeile cu fibroame prezintă simptome
determinate de acestea.
• Cea mai frecventă manifestare este sângerarea uterină anormală
(menoragia) prezentă în 30% din cazuri. Debutul apare ca o prelungire
a perioadei de flux menstrual ceea ce determină în timp un grad
variabil de anemie.
• Fibroamele nu sângeră în general între menstre. Excepţie pot foace
uneori cele cu dimensiuni foarte mari. Riscul sângerărilor importante
creşte odată cu creştere dimensiunilor tumorii, dar se poate
manifesta şi la fibroamele de dimensiuni reduse.
• Metroragiile pot fi determinate atât de fibroamele submucoase cât şi
cele intramiometriale.
Diagnostic clinic - durere
• Fibromul doare rareori. Durerea apare atunci când există complicaţii cum ar fi o
degenerare asociată unei ocluzii vasculare, torsiunii, infecţiei sau datorită
contracţiilor care caută să elimine un fibrom intracavitar.
• Durerea determinată de torsiune sau degenerare roşie poate fi foarte intensă
mimând un abdomen acut.
• Alte simptome pot fi determinate de efectele compresiei asupra organelor din jur.
Pot produce senzaţie de presiune, de greutate pelvină sau abdominală, durere,
chiar mărirea taliei. Apăsarea asupra vezicii urinare se poate manifesta cu
polakiurie, adeseori nocturnă cu modificarea ritmului somnului.
• Durerea în spate, flanc sau coapsă poate fi determinată prin presiuni asupra
nervilor pelvini.
• La dimensiuni mari fibroamele pot compresa ureterele determinând hidronefroză
sau, prin compresia pe intestine, să determine constipaţie.
Diagnostic clinic – examen local
• Clinic, fibromul poate fi diagnosticat prin palpare bimanuală şi uneori chiar prin
palpare abdominală. Retroflexia sau retroversia uterină poate masca iniţial
existenţa unui fibrom. Atunci când se găseşte un col împins în spatele simfizei, în
spatele lui se poate afla un fibrom important.
• Diagnosticul este clar atunci când conturul uterului este net modificat şi se
palpează una sau multe mase rotunde, dure, deşi uneori este greu de apreciat
dacă aceste mase ţin de structura corpului uterin.
• Deplasarea formaţiunii abdominale este solidară cu deplasările colului uterin.
Fibroamele colului uterin se observă la examenul vaginal cu valve, sub forma unor
formaţiuni rotunde, sesile, de dimensiuni variabile, acoperite de obicei de o
mucoasă normală.
• Fibroamele acuşate în col apar ca formaţiuni rotunde, care deformează colul
uterin, uneori în butoiaş, dilată orificiul extern, sunt dure, acoperite de o mucoasă
care poate fi adesea ulcerată şi sângerândă.
Diagnostic paraclinic - ecografie
• Testele de laborator trebuie să determine gradul de anemie generat de
hemoragiile repetate, şi să stabilească riscul operator prin evidenţierea
unor alte tare organice concomitente.
• Cel mai folosit şi performant examen imagistic pentru diagnosticul
fibroamelor este echografia. Fibroamele apar ca noduli miometriali cu
aspect de multiple mase cu echogenicitate atenuată. În primul rând ele
determină o mărire de volum a uterului. Zonele chistice sunt secundare
degenerării. Focarele de calcificare determină puncte hiperechogene cu
umbre posterioare. Fibroamele sunt descrise funcţie de localizarea lor:
submucoase, intramurale, subseroase sau pediculate. Fibroamele situate
în ligamentul larg sau la nivelul colului sunt rare. Fibroamele intramurale
pot deforma conturul uterului, cele subseroase pot apare şi ca mase
anexiale.
Diagnostic paraclinic
• Aspectul fibromului sub-mucos este de obicei cel al unei mase
hipoecogene, mai mult sau mai puţin omogene funcţie şi de dimensiuni şi
prezenţa unor eventuale remanieri: calcificări, necrobioză sau edem.
Imaginea este bine delimitată, obişnuit înconjurată de un halou
hipoecogen care traduce prezenţa vaselor identificabile şi în Doppler color.
Prezenţa submucoasă a fibroamelor este suspectată în ecografie
transvaginală atunci când lasă o amprentă la nivelul endometrului sau
deformează linia cavitară. La dimensiuni mici miomul submucos se
vizualizează mai bine în a doua parte a ciclului.
• Nodulii mici fibromatoşi nu mai sunt aşa de evidenţi la examenul
ecografic. Ei pot fi suspicionaţi printr-o structură ecografică heterogenă a
miometrului, sau prin prezenţa unor anomalii de contur între uter şi vezica
urinară.
Diagnostic paraclinic - Doppler
• Ecografia transvaginală şi rezonanţa magnetică nucleară au cam aceeaşi
rată de succes în investigarea fibroamelor uterine. Ultima reuşeşte mai
bine poziţionarea exactă a fibroamelor mai ales dacă sunt mai mult de
patru.
• Studiul Doppler aduce un element prognostic, fibroamele mai puţin
vascularizate şi cu un indice de rezistivitate ridicat având un potenţial
evolutiv mai scăzut. Cele cu vascularizaţie bogată, chiar intralezional, cu un
indice de rezistivitate scăzut (sub 0,6) au o rată de creştere mai mare şi
eventual sunt mai sensibile la tratamente conservatoare.
• Dopplerul color tridimensional poate crea o hartă a vascularizaţiei
fibromului, poate îndruma embolizarea şi poate urmări rezultatele după
intervenţie. Măsurarea fluxului sanguin cu Doppler poate şi el prognostica
rezultatele embolizării.
Diagnostic paraclinic - HSS
• Histeroscopia poate vizualiza cavitatea uterină şi prezenţa sau absenţa
unor leziuni intracavitare sau submucoase. Fibromul intracavitar sau
submucos se prezintă ca o masă rotunjită sau ovalară, bine delimitată,
fermă la atingere, puţin congestivă, vascularizată, situată pe o bază largă
de implantare. În caz de fibrom hemoragic histeroscopia poate de
asemenea preciza locul sângerării. De asemenea permite diferenţierea de
un polip endometrial şi, la ora actuală, chiar tratamentul unor forme
limitate.
• Histeroscopia este indicată numai ca intenţie secundă şi oricum nu este
folosită pentru a urmări evoluţia fibroamelor uterine. Fibroscoapele
permit înconjurarea formaţiunii şi stabilirea mai exactă a raporturilor cu
fundul uterin şi ostiumurile tubare.
Diagnostic paraclinic
– alte examene

• Histerografia a fost folosită mai mult în trecut poate evidenţia o


cavitate uterină mărită şi uneori deformată de prezenţa unor
fibroame submucoase. Imagini asemănătoare însă se pot obţine şi în
prezenţa unor polipi endometriali sau a unei sarcini.
• A fost înlocuită la momentul actual de către histero-sonografie după
instilare de soluţie salină sau de un mediu opac pentru ultrasunete.
• Urografia intravenoasă este obligatorie în cazul unei mase anexiale
sau în caz de tumoră pelvină de dimensiuni mari, implicarea
ureterelor trebuind să fie cunoscută înainte de intervenţie.
• În lipsa unui examen echografic, este indicat un test imunologic de
sarcină.
Diagnostic diferenţial

• Se face cu toate tipurile de sângerări de origine genitală, cu durerile


pelvine şi masele tumorale pelvine.
• Sarcina normală şi patologică, anomalii congenitale, adenomioza,
tumorile ovariene, hidrosalpinxul şi tumorile anexiale, endometrioza,
cancerul endometrial.
• Cea mai importantă deosebire preoperatorie, din fericire destul de
rară, este cea care trebuie făcută cu tumorile maligne uterine care
impun o strategie terapeutică diferită.
• Adesea asociate cu fibromul uterin: hiperplazia endometrială, polipii
endometriali sau cervicali, metroragii disfuncţionale, adenomioza,
aport exogen de steroizi sexuali.
Forme clinice

• Există numeroase variante ale leiomioamelor care pot determina


aspecte macro şi microscopice diferite.
• Leiomiomatoza difuză reprezintă o puzderie de mici leiomioame care
devin confluente datorită creşterii difuze a întregului sau a aproape
întregului miometru.
• Există de asemenea numeroase forme histologice specifice:
lipoleiomioma, simplastic leiomioma, epitelioid leiomioma.
• Din punct de vedere al dimensiunilor, fibroamele pot fi împărţite în
pelvine şi abdominale. Curios, cele abdominale dau mai puţine
simptome decât cele pelvine.
Forme clinice- submucoase
• O categorie oarecum distinctă este formată de mioamele submucoase.
• Ele se dezvoltă din miometrul paracavitar. În timp depăşesc marginea externă a
endometrului şi se invaginează progresiv în mucoasă, uneori formând un pedicul şi
determinând apariţia unui polip fibros.
• Aspectul echografic este de obicei al unei mase hipoecogenice mai mult sau mai
puţin omogenă funcţie de mărime având unele eventuale remanieri: calcificări,
necrobioză sau edem. Imaginea este bine delimitată, înconjurată de un halou
hipoecogen traducând prezenţa unor vase numeroase, în reţea, identificabile cu
Doppler color.
• Localizarea sub-mucoasă este suspectată prin ecografie vaginală atunci când
leziunea determină o amprentă la nivelul endometrului sau deformează linia
cavitară. Vizualizarea este mai bună în a doua parte a ciclului când endometrul
este mai contrastant.
Forme clinice – aportul Doppler
• Aportul Doppler-ului permite evidenţierea unor vase mari care ar putea pune
probleme chirurgicale. Mioamele hipervascularizate, irigate de numeroase vase, cu
un indice de rezistitivate scăzut (<0,6) au un potenţial de evoluţie mai ridicat.
• Ecografia mai poate da date asupra grosimii pedicolului fibromului endocavitar
pentru eventualitatea unei rezecţii endoscopice.
• Ecografia endovaginală poate sesiza mioame începând cu 4-5 mm. Unii autori
recomandă ecografia vaginală ca prim pas pentru investigarea endometrului la
femeile în perimenopauză datorită costului mai redus şi inconvenientelor
subiective ale histeroscopiei.
• Ecografia nu dă informaţii histologice, aşa încât nu vom avea niciodată un
diagnostic tisular. Informaţiile obţinute se referă la măsurarea grosimii
endometrului, în timp ce valorile Doppler modificate atrag atenţia asupra unui
metabolism local mai deosebit.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului

• Între 10 şi 15% dintre femei vor necesita histerectomie pentru fibrom


între vârstele de 25 şi 64 de ani.
• Clasic, complicaţiile determinate de prezenţa unor fibroame erau
împărţite în complicaţii locale şi complicaţii la distanţă.
• Cele „la distanţă” erau din categoriile de boli cu componentă
neurovegetativă cum ar fi: dischinezii biliare, cefalee, palpitaţii,
obezitate sau chiar hipertensiune arterială.
• Analize statistice mai recente nu găsesc asociaţii semnificative cu
această categorie de manifestări la distanţă.
• Dintre complicaţiile locale, cele mai frecvente sunt modificările
degenerative şi compresiunile la nivelul altor organe din jur
determinate de creşterea în dimensiuni a fibroamelor.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - degenerări

• Fibroamele pot avea o serie de modificări "degenerative" care pot altera


aspectul microscopic şi chiar pe cel macroscopic.
• Degenerarea hialină se caracterizează prin omogenizarea colagenului dintre
grupele de celule tumorale şi înlocuirea cu hialin a unor porţiuni mari din
neoplasm.
• Edemul sau degenerarea hidropică se asociază adesea cu hialinizarea. Când
edemul este difuz se pot forma numeroase chisturi cu pereţi subţiri plini cu
un lichid apos rezultând tumori mari, care pot fi confundate cu un
leiomiosarcom în timpul intervenţiei operatorii.
• Altă transformare este cea necrotică, cel mai frecvent ca rezultat al ulceraţiei
sau al torsiunii unui fibrom subseros. Mai rar, necroza poate să apară şi în
interiorul unui fibrom intramural. Ariile de infarct sunt evidenţiabile
macroscopic ca mici arii de culoare galbenă vizibile pe secţiunea tumorii.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului – alte degenerări

• “Degenerarea roşie" apare în cursul sarcinii şi se caracterizează


macroscopic prin prezenţa unor zone roşu închis. O modificare
similară a fost întâlnită şi ca o complicaţie a tratamentului cu
contraceptive orale.
• Rareori se pot vedea microcalcificări în fibroamele femeilor tinere, în
schimb după menopauză pot apare frecvent calcificări întinse.
• O ultimă complicaţie rară a fibroamelor este infarctul, cu formarea
unui aşa numit piomiom, care apare mai ales în timpul sau după o
sarcină sau după menopauză la femei care au boli vasculare.
Examinarea macro şi microscopică arată abcese în interiorul tumorii.
• După menopauză fibroamele, în mod obişnuit, se atrofiază cu
micşorarea dimensiunilor.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - compresiuni

• Transformarea sarcomatoasă a fibroamelor este


considerată posibilă, după datele din literatură, în 0,13-1%
din fibroame, în creştere odată cu vârsta pacientelor. Nu
întotdeauna sarcomul se dezvoltă dintr-un fibrom
cunoscut anterior.
• Cele mai frecvente complicaţii mecanice apar la nivelul
aparatului urinar. Mărirea dimensiunilor tumorii uterine
poate determina fenomene urinare de tipul polakiuriei,
disuriei şi nicturiei.
• Compresiunea la nivelul anselor intestinale şi mai ales la
nivelul rectului poate determina tulburări ale tranzitului
intestinal.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - rare

• Ca rezultat al unei torsiuni, a unui traumatism sau chiar ruptura


spontană a unei vene superficiale, fibroamele subseroase pot
determina sângerare cu apariţia unui hemoperitoneu. Până acum au
fost descrise mai puţin de 100 de cazuri în literatură.
• Compresiunea fibroamelor pe vasele mari de pe pereţii pelvisului
poate favoriza apariţia trombozei şi a bolii tromboembolice.
• Rar este sindromul pseudo-Meigs, care asociază o tumoră pelvină
(care nu este un fibrom ovarian) cu ascită şi hidrotorax. Sunt descrise
24 de cazuri de astfel de sindrom asociat cu fibromul uterin. Uneori
nivelul CA-125 este crescut.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - sarcina

• Un ultim capitol se referă la influenţa fibromului asupra sarcinii şi a


sarcinii asupra fibromului uterin. În cursul sarcinii au fost puse în
evidenţă fibroame mai mari de 3 cm la aproximativ 1% din cazuri.
• Fibroamele mici par să crească în primele două trimestre pentru ca
apoi să scadă în trimestrul trei. Pentru fibroamele mari, creşterea
poate fi pusă în evidenţă numai în primul trimestru.
• Datorită faptului că în timpul sarcinii fibroamele îşi schimbă forma din
cea sferică în una elipsoidă alungită, măsurarea volumului tumoral
pare a fi mai fiabil pentru a descrie modificările dimensiunilor
fibroamelor.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - naşterea prematură

• Fibroamele situate la nivelul corpului uterin determină o


rată de avort mai mare decât la femeile cu un fibrom
situat la nivelul segmentului inferior uterin.
• Probabil că unica indicaţie de tratament chirurgical în
situaţiile de avort repetat ar putea fi numai fibroamele
care sunt intracavitare sau care determină o obstrucţie
tubară patentă.
• Naşterile premature sunt mai frecvente la femeile care au
fibroame uterine mai mari de 3 cm (20%). Creşterea
fătului pare a nu fi afectată de prezenţa fibromului.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului

• Fibroamele uterine pot favoriza prezentaţii anormale şi uneori, din


această cauză, să prelungească durata naşterii.
• Prezentaţia pelvină este de două până la 7 ori mai frecventă iar cea
transversă de 2-8 ori mai frecventă. Prezentaţiile anormale sunt mai
frecvente odată cu creşterea numărului de fibroame.
• De obicei nu există o oprire a naşterii datorită prezenţei fibroamelor.
• Există o unanimitate de păreri în ceea ce priveşte lipsa de utilitate a
efectuării miomectomiilor în cadrul operaţiei cezariene.
• Nu este dovedit că prezenţa fibroamelor submucoase creşte numărul
de hemoragii în postpartum.
Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului - infertilitate

• Existenţa unui fibrom este o cauză rară de infertilitate – în sub 2% din


cazuri. Teoretic, fibroamele pot determina infertilitate prin obstruarea
trompei sau a canalului endocervical sau, prin ocuparea suprafeţei
endouterine, pot micşora zona favorabilă pentru nidaţie.
• O implantare deficitară poate fi determinată de atrofia sau ulcerarea
endometrului de deasupra unui fibrom submucos. În unele studii de
reproducere asistată, prezenţa unui fibrom intramural reduce la
jumătate numărul de sarcini obţinute.
• Tratamentul de substituţie hormonală după menopauză nu
influenţează decât puţin evoluţia fibroamelor.
Tratament
• Conduita terapeutică faţă de fibroame poate fi
conservatoare sau intervenţio-nistă (medical sau
chirurgical).
• Tumorile asimptomatice nu necesită tratament dacă
nu apar complicaţii cum ar fi dimensiunile crescute,
creşterea rapidă, metroragia sau degenerarea. O altă
posibilitate ar fi infertilitatea considerată a fi cauzată
de fibrom.
Indicaţii tratament chirurgical

O listă orientativă a indicaţiilor tratamentului chirurgical al fibromului


uterin ar putea fi:

• este responsabil de menoragie sau presiune pelvină,


• are dimensiuni peste 12 săptămâni gestaţie,
• creşte în dimensiuni după menopauză,
• determină obstrucţie ureterală prin compresie,
• determină retenţie urinară,
• prolabează prin col,
• este responsabil de avort sau infertilitate,
• când nu este sigur diagnosticul de masă pelvină.
Tipuri de tratament

• Tendinţa actuală este de a scădea numărul de indicaţii chirurgicale


pentru fibroamele voluminoase care nu determină nici o
simptomatologie.
• Cele mai frecvente situaţii care conduc femeia cu fibrom uterin la un
consult medical sunt sângerarea uterină şi presiunea sau durerea
pelvină.
• Lipsa unui tratament medical simplu, ieftin şi sigur pe termen lung
este una din cauzele care favorizează actualmente opţiunea
chirurgicală pentru majoritatea fibroamelor simptomatice. De fapt
acesta este şi singurul tratament eficient, prin înlăturarea fibromului.
• Tehnicile chirurgicale pot fi conservatoare (miomectomie,
miometrectomie) sau radicale (histerectomia subtotală sau
histerectomia totală).
Histerectomia

• Histerectomia rămâne cel mai frecvent tratament pentru fibrom


pentru că este singurul tratament care este definitiv şi exclude
recurenţa.
• Tendinţa actuală este de a prefera histerectomia totală faţă de cea
subtotală. Problema fundamentală fiind menţinerea sau nu a funcţiei
reproductive, oricum păstrarea colului nu rezolvă problema, în schimb
nu înlătură potenţialul apariţiei unui cancer de col uterin.
• Păstrarea ovarelor după o histerectomie totală nu creşte riscul de
apariţie a unui cancer ovarian dar majoritatea autorilor sunt de acord
că ele trebuie înlăturate după vârsta de 45 de ani.
• Alţi autori scad limita la nivelul a 40 de ani. Terapia actuală de
substituţie hormonală tinde să impună mai apăsat această ultimă
opţiune.
Tipuri de histerectomie

• Căile de abordare pentru histerectomie sunt cea abdominală, cea


vaginală şi în ultimul timp, histerectomia asistată laparoscopic. Într-o
mare măsură alegerea unei metode în detrimentul alteia ţine de
şcoala medicală şi obiceiurile serviciului, chiar şi de dotare.
• Fiecare metodă are avantaje şi dezavantaje, încât controversele dintre
cei care abordează fibroamele abdominal şi cei care le abordează
vaginal pare a fi restrânsă la o discuţie între cei care ştiu să opereze
vaginal şi cei care nu ştiu.
• Vaginal nu pot fi operate chiar toate fibroamele. Poate că o selecţie
atentă a cazurilor şi punerea unei indicaţii corecte să fie o soluţie în
serviciile care practică toate tipurile de histerectomii.
Histerectomia vaginală

• Histerectomia vaginală sau cea asistată laparoscopic ar putea fi


executată până la fibroame de 500g.
• În 1997 ponderea histerectomiilor asistate laparoscopic faţă de toate
histerectomiile din Statele Unite a fost de 9,9%.
• Histerectomia vaginală nu ar trebui încercată la fibroame mai mari de
10 - 14 săptămâni de sarcină.
• Se poate tenta tratamentul cu leuprolid 2 luni pentru utere mari de
13-18 săptămâni şi apoi histerectomie vaginală.
• Numărul de complicaţii după histerectomia abdominală creşte odată
cu dimensiunile fibromului.
• În cea mai mare parte datorită pierderii mai mari de sânge.
Miomectomia

• Miomectomia înseamnă excizia unuia sau a mai multor noduli


fibromatoşi, poate fi executată histeroscopic, laparoscopic sau la
câmp deschis. Între 20 şi 25% dintre paciente necesită ulterior alt tip
de procedeu datorită recurenţei simptomelor, de obicei
histerectomie.
• După formularea lui Victor Bonney, miomectomia atinge cel mai înalt
ideal al chirurgiei: "Vindecă fără a deforma sau a pierde funcţia".
• Prima miomectomie a fost executată de Amussat în Franţa în 1840 şi
prima miomectomie multiplă de către W. Alexander din Liverpool în
1898. Procedeul nu şi-a găsit o răspândire mai largă până la mijlocul
secolului XX.
• Rata de recurenţă a fibromului uterin după miomectomie este între 4
şi 30%.
Miomectomia histeroscopică

• Abordarea transcervicală histeroscopică a fibroamelor


poate fi tentată dacă nu sunt mai mult de două fibroame,
iar uterul nu are dimensiuni evident mărite.
• Deşi există opinia că ablaţia histeroscopică lasă o suprafaţă
largă denudată de endometru, rezultatele obstetricale la
distanţă recomandă metoda în caz de infertilitate.
• Tot ca terapie conservatoare poate fi considerată mioliza
sau coagularea fibroamelor pe cale histeroscopică sau
laparoscopică efectuate cu laserul Nd:YAG sau acul bipolar.
Tratament medical

• Tratamentul medical al fibroamelor poate fi folosit în mai multe scopuri.


Primul scop este reducerea temporară a simptomelor. Scăderea dimensiunilor
fibroamelor poate determina o micşorare a presiunii pelvine şi a durerii.
• Suprimarea menstruaţiei poate duce la o îmbunătăţire a valorilor
hematologice. Alt scop este de a crea o stare preoperatorie mai favorabilă.
• Pornind de la consideraţia că fibroamele sunt stimulate în creştere de către
un nivel crescut de estrogeni, agoniştii de GnRH au fost folosiţi pentru
tratamentul medical al fibroamelor uterine.
• Folosirea timp de 3 luni a agoniştilor GnRH scade volumul mediu uterin cu 40-
60%.
• Administrarea concomitentă de produse marţiale creşte nivelul seric al
hemoglobinei şi reduce semnificativ necesitatea transfuziilor de sânge.
Analogi de GnRH

• Este de asemenea adevărat că volumul uterului revine la nivelul


anterior tratamentului într-o perioadă de 3 până la 6 luni. Oricum
operaţia, dacă va avea totuşi loc, va fi mai puţin complicată.
• Sunt autori care consideră că tratamentul preoperator cu analogi de
GnRH uşurează intervenţia, ar putea favoriza trecerea de la o incizie
mediană-subombilicală la una transversală sau de a se putea apela la
calea vaginală.
• Analogii, datorită preţului, nu justifică folosirea lor de rutină.
• Modul de acţiune al GnRH pare a fi îngroşarea pereţilor arteriolari
care irigă fibromul uterin situaţie asemănătoare ce cea observată
după menopauză, ceea ce poate reduce fluxul sanguin în zonă.
GnRH - asocieri

• Se poate asocia tibolonul (2,5 mg/zi) pentru reducerea bufeelor de


căldură şi a pierderii minerale osoase cu păstrarea profilului lipidic
plasmatic.
• Tratamentul cu analogi se poate asocia şi cu raloxifen în scopul
prevenirii osteoporozei, cu rezultate bune.
• Studii pe animale arată că administrarea de tamoxifen sau raloxifen
reduce incidenţa fibroamelor cu 40-60% şi diminuă dimensiunile celor
deja existente.
• Acelaşi raloxifen administrat singur la om pare a nu avea nici un efect
asupra dimensiunilor fibroamelor şi nici asupra sângerărilor.
• Tibolonul singur nu are efecte asupra fibroamelor.
Progestative
• Tratamentul cu progestative nu pare a fi eficient decât pentru
situaţiile de asociere cu o patologie endometrială de tip
metroragii disfuncţionale.
• Dacă există o patologie intrauterină organică tratamentul
trebuie să fie chirurgical de primă intenţie cu rezecţia
histeroscopică a mioamelor sau polipilor eventuali.
• Gestrinonul ar fi o posibilitate deşi are destule efecte
secundare asemănătoare cu danazolul.
• A fost încercat şi danazolul în doze de 800 mg/zi cu efect de
reducere a nivelurilor de estradiol plasmatic dar nu a fost
observată decât o reducere de 20-25% a volumului tumoral.
Fadrozole, mifepristone
• Primele încercări de tratament cu inhibitori de
aromatază (fadrozole) par a fi un succes care trebuie
susţinut prin studii ulterioare.
• Mifepristonul în doze zilnice de 5 sau 10 mg timp de
6 luni a avut ca efecte reducerea semnificativă a
volumului uterin cu 50%. De asemenea s-au mărit
nivelurile de hemoglobină, în 60% din cazuri a apărut
amenoreea dar a crescut semnificativ şi nivelul de
valuri de căldură.
Embolizarea arterelor uterine
• Embolizarea fibroamelor, are o eficienţă de peste 85% în ceea ce priveşte
simptomele dominante - durerea şi hemoragia.
• Micşorarea volumului fibromului apare în 39-69% din cazuri. Metoda a fost folosită
pentru prima dată în Franţa în 1991. Numai pentru oprirea hemoragiilor masive
din postpartum a fost folosită de pe la începutul anilor '80.
• Cateterul se inseră în artera femurală şi se poziţionează sub control radiologic. Se
injectează particule mici de alcool polivinilic urmate de un burete de gelatină în
vasele care irigă fibromul.
• De obicei se embolizează amândouă arterele uterine. Sarcina este posibilă.
• Este necesară o spitalizare şi o analgezie. Există descris şi un caz de deces cu sepsis
postoperator în a 10-a zi.
• Scăderea dimensiunilor fibroamelor este de aproximativ 50 - 60% la 6 luni, iar
controlul simptomelor cum ar fi sângerările rebele şi durerile pelvine este posibil în
85% din cazuri.
Embolizare - complicaţii
• Contraindicaţiile embolizării sunt: sarcina, carcinomul endometrial,
infecţiile genitale, masele anexiale şi creşterea rapidă a fibromului.
• Îmbunătăţirile apar în peste 90% din cazuri.
• Pe lângă riscurile procedeului radiologic, alte complicaţii posibile mai sunt:
tromboză venoasă profundă, scurgeri vaginale cu expulzia transcervicală a
vreunui fibrom (5%), amenoree definitivă sau permanentă (4-5%) şi
necroză întinsă care poate duce la perforaţie şi infecţie. (1-2%).
• Histerectomia este necesară în 0,3 – 0,9% din cazuri.
• Mortalitatea este de 1/3000 faţă de cea asociată histerectomiei care este
de 6/10 000.
• Avantajele principale ar fi reducerea spitalizării şi a duratei convalescenţei.
Alte tehnici de nocrozare
• Coagularea bipolară laparoscopică a arterelor uterine porneşte de la
aceleaşi principii cu embolizarea lor.
• Rezultatele sunt încurajatoare, cu reducerea simptomelor şi a
dimensiunilor fibroamelor dominante.
• Sunt posibile accidente postoperatorii care să necesite intervenţie
ulterioară. Aspectele anatomo-patologice ale pieselor de exereză arată cel
mai adesea aspecte necrotice la nivelul miomului sau chiar la zonele
adiacente, până la nivelul ovarelor.
• S-a încercat inducerea necrozei fibromului cu ultrasunete de înaltă energie
focalizate. Metoda este non-invazivă, se foloseşte un emitor
extracorporeal.
• Scopul este de a obţine o energie focală de 500-1000W/cm2. la o
frecvenţă de 1 MHz. Sunt necesare mai multe şedinţe, se verifică zonele
necrozate.
Sterilet cu progestativ
• Dispozitivele intrauterine cu levonorgestrel
pot avea un efect benefic asupra sângerărilor,
iar dimensiunea fibromului nu este o
contraindicaţie pentru inserţie.
• Leiomiomatoza uterină intra-vasculară
(creştere intraluminală a celulelor musculare
netede, în patul venos sau limfatic în afara
fibromului propriu-zis) este rară, poate avea o
evoluţie de tip malign datorită metastazelor,
uneori este greu de operat datorită
sângerărilor şi poate fi tratată cu analogi.
Prognostic
• Histerectomia este un tratament definitiv.
• Miomectomia poate rezolva unele cazuri, mai ales
când se pune problema fertilităţii ulterioare, dar
adesea necesită naştere prin operaţie cezariană.
• Recurenţa fibromului după miomectomie este de 15-
40% din paciente şi dintre acestea două treimi vor
avea nevoie de reintervenţie.
Indicaţii
• Prezenţa unui fibrom în creştere constituie o contraindicaţie
relativă pentru tratamentul de substituţie hormonală. După
histerectomie, terapia de substituţie se face numai cu
estrogeni care se pot administra pe diferite căi.
• Administrarea transdermală de estrogeni în asociere cu 5 mg
MPA/zi la femei la menopauză cu fibroame uterine cunoscute
a determinat creşterea semnificativă a fibroamelor după un
an de tratament comparativ cu aceeaşi perioadă în care s-a
administrat tibolon 2,5 mg/zi.