Sunteți pe pagina 1din 43

MODIFICĂRILE GENERALE ALE

ORGANISMULUI MATERN ÎN SARCINĂ


1
INTRODUCERE
 Organismul matern suferã modificãri profunde anatomice, fiziologice şi
biochimice odată cu instalarea unei saricini.
 Majoritatea apar precoce şi continuă pe tot parcursul sarcinii. Scopul lor
este de a adapta potenţialul matern la noile cerinţe cât şi de a susţine
dezvoltarea noului organism.
 Unele modificări pot mima simptome ale unor boli, ceea ce poate conduce
la investigaţii şi conduite eventual nocive.
 La fel de dramatică este şi revenirea după naştere la starea anterioară
sarcinii.
 Trebuiesc cunoscute pentru a interveni atât în cazul în care sunt
insuficiente, cât şi atunci când sunt exagerate.
 Sarcina normală durează 280 zile = 40 săptămâni. Studii noi computerizate
dau o cifră de 284,2 zile.

2
APARATUL GENITAL
Uterul
 La o femeie negravidă, uterul cântăreşte aproximativ 70 g şi are o cavitate
virtuală de 8 cm3.
 La sfârşitul sarcinii uterul este un recipient muscular cu pereţi relativ subţiri,
cu o capacitate de 5-20l, cu o greutate proprie de peste 1100g.
 Creşterea se face mai mult pe seama alungirii şi hipertrofiei celulelor
musculare decât datorită hiperplaziei.
 Modificările apar datorită efectelor hormonilor steroizi şi acţiunii proprii a
sarcinii în dezvoltare.
 Mărirea uterului este mai marcată către fundul uterului, care va fi partea
activă din perioada naşterii şi mai moderată către segmentul inferior care
va avea un rol mai pasiv în timpul naşterii.
 Fluxul sanguin uterin creşte până la valori de 700 ml pe min la termen.

3
APARATUL GENITAL
Colul uterin Trompele uterine
 nu suferă modificări notabile
 De-a lungul sarcinii, se ramoleşte Ovarele
şi cianozează datorită creşterii
vascuralizaţiei.  Ovulaţia se opreşte, corpul
 Modificările sunt precoce. galben este activ 4-5
 Rezistenţa mecanică la termen se săptămâni după fertilizare
reduce de peste 12 ori.  Relaxina este sintetizată de
 Până înainte de declanşarea corpus luteum, placentă şi
naşterii colul este obstruat de decidua parietalis.
dopul gelatinos.

4
APARATUL GENITAL
Vaginul şi perineul Secreţiile vaginale
 În timpul sarcinii, muşchii  Sunt de obicei mai abundente, pH-
perineali şi vulva suferă o ul rămâne acid
înmuiere a ţesutului conjunctiv.
 Vaginul capătă o coloraţie violetă
din cauza hiper-vascularizaţiei, Citologia vaginală
suferă o îngroşare a epiteliului şi  Este iniţial asemănătoare cu cea
o scădere a proporţiei de ţesut din afara sarcinii, mai târziu este
conjunctiv în beneficiul constituită preponderent din mici
componentei de musculatură celule intermediare, celule
netedă. naviculare şi nuclei denudaţi.

5
APARATUL CARDIOVASCULAR
 Se referã la modificãrile
- sângelui,
- hemostazei
- hemodinamicii cardiovasculare.
 La o femeie normală adaptările cardiovasculare faţă
de situaţia din sarcină sunt impresionante.
 În scopul aportului suficient de oxigen şi elemente
nutritive către făt, anatomia şi fiziologia mamei suferă
modificări dramatice.

6
VOLUMUL SANGUIN
 Creşte în cursul sarcinii atât prin componenta plasmaticã, cât şi prin cea
figuratã.
 Volumul plasmatic se mãsoarã prin diluţie cu albastru Evans. El creşte în
cursul sarcinii începând cu sãpt. 6, având o creştere mai rapidã în trim. II. În
medie creşterea este de 1250 ml la primipare şi 1500 la multipare. În
sarcinile gemelare poate atinge 2000 ml. Creşterea are loc pânã la 34-36
sãpt dupã care rãmâne în platou pânã la termen.
 S-a remarcat cã femeile care au o creştere mai redusã a volumului
plasmatic au avorturi repetate, mortalitate perinatalã mai ridicatã şi copii cu
greutate medie mai micã.
 Dupã naştere existã o scãdere rapidã a volumului plasmatic de 600-800 ml
iar revenirea la valorile dinainte de sarcinã are loc în 6-8 sãpt.

7
ELEMENTE FIGURATE
 Volumul eritrocitar creşte mai puţin decât cel plasmatic, în medie cu 250 ml fãrã
aport suplimentar de fer şi 450 ml cu terapie marţialã. Creşterea este mai
importantã în situaţii de hipoxie şi altitudine sau în sarcini multiple.
 Hematiile - numãrul de hematii/mm3 ajunge la 3.700.000 - 3.800.000 la sfârşitul
sarcinii.
 Hb normalã este 14 g% la femeia negravidã. Scãderea din timpul sarcinii începe din
primele sãpt. şi ajunge la 11-12 şi chiar 10g %. Considerãm anemie valori sub 10,5
g% la mijlocul sarcinii şi sub 11 g la termen.
 Hematocritul scade de la 40 la 34 %.
 Leucocitele cresc numeric în cursul sarcinii de la o valoare medie de 7200/mm3 la
9400 în trim. I, 10700 în trim. II, 10300 în trim. III. Cam în 6 sãpt revin la normal,
acest fapt scãzând cu mult valoarea numãrãtorii lor în scopul depistãrii unor infecţii
în sarcinã. Creşterea numericã se face mai ales pe seama PNN. Limfocitele cresc
numai cu 10% şi ar creşte mai ales numãrul celor care poartã IgM.

8
ERITROPOIEZĂ
 Eritropoiez
ritropoieza
ritropoieza este acceleratã. O sarcinã (împreunã cu naşterea şi 3 luni de alãptare)
necesitã ceva mai mult de 1 g de fer.fer Din acesta, 500 mg vor intra în sângele matern
şi 280 mg la fãt (la copii de 4 kg aceastã cantitate ajunge la 400 mg).
 O femeie, în afara sarcinii, are nevoie cam de 15-20 mg fer pe lunã. În ultima parte a
sarcinii, necesitãţile de fer ajung la 8-9 mg/zi.
 Naşterea se însoţeşte de o pierdere de sânge de aproximativ 500 ml, ceea ce
înseamnã o pierdere de fer de 250 mg. Lactaţia consumã aproximativ 25 mg fer pe
lunã.
 În cazul unui regim alimentar echilibrat, o femeie va absorbi cel mult 660 mg fer în
timpul sarcinii. Aceste consideraţii au hotãrât OMS sã recomande administrarea
profilacticã sistematicã de fer la femeile gravide. Dozele variazã între 60 şi 140 mg
/zi, se administreazã numai per os începând cu mijlocul sarcinii. Succinatul feros
este compusul cu absorbţie optimã.

9
ERITROPOIEZĂ
 Sideremia sub 42 γ % ar fi un indice sigur de deficienţã a acestui element, pe lângã
hematocritul sub 34% şi Hb sub 10,5 g %.
 Acidul folic are rol important în sinteza AND. Alimentele, mai ales cele de naturã
animalã, conţin cantitãţi mari de folaţi dar prelucrarea termicã îi distruge pânã la
100%. Necesitãţile zilnice fiind de 300 µg iar aportul alimentar fiind în medie de
200 µg, pare logic sã adoptãm acelaşi raţionament de mai sus. Cu toate acestea,
pãrerile diferiţilor autori sunt împãrţite. Clinica noastrã opiniazã pentru un aport
suplimentar de acid folic în sarcinã, începând cu trim. I, cunoscut fiind şi faptul cã
deficienţa lui ar putea fi implicatã în geneza malformaţiilor de tub neural, apariţia
DPPNI şi a apoplexiei utero-placentare.
 Concentraţia plasmaticã de Vit B12 scade şi ea în timpul sarcinii, însã aportul
alimentar este suficient dacã regimul nu este strict vegetarian. Aceleaşi consideraţii
se pot face pentru Vit B6 şi C. Eritropoietina plasmaticã este în creştere în cursul
sarcinii, acţiunea ei fiind întãritã de prolactinã.

10
ELECTROLIŢI
 Pe parcursul sarcinii se instaleazã o alcalozã gazoasã bine compensatã prin
scãderea bicarbonaţilor ceea ce nu modificã pH-ul sanguin. În cursul naşterii poate
sã aparã o uşoarã acidozã metabolicã, datorită producţiei suplimentare de lactat din
partea muşchilor voluntari şi a muşchiului uterin.
 Na scade cu 2-3 mEq/l
 Cl scade iniţial, pentru a depãşi în trim. III valorile din afara sarcinii
 K scade foarte puţin
 Ca scade, P nu se modificã, Cu creşte, Zn şi Mg scad, Cr, Mn, Mo şi Ru nu
suferã modificãri ale concentraţiilor.
 Vitaminele liposolubile E şi K nu se modificã
 Vit A are necesitãţi cu 25% mai mari, ceea ce se acoperã cu un regim
alimentar echilibrat.
 Celelalte vitamine hidrosolubile, sunt aduse în cantitãţi suficiente odatã cu
alimentele.

11
HEMOSTAZA
 Trombocitele se pare cã nu se modificã în ceea ce priveşte
numãrul sau proprietãţile lor. Dintre factorii plasmatici ai
coagulãrii, cresc fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX, X şi XII cu
procente cuprinse între 180 şi 300. În acelaşi timp scad factorii
XI şi XIII.
 Aceste modificãri sunt destul de importante şi împreunã cu
diminuarea activitãţii fibrinolitice (pânã la valori aproape nule
în trimestrul III) fac sã se vorbeascã de “hipercoagula-bilitate”
în cursul sarcinii, reacţii fiziologice de adaptare care permit
rãspunsul la cererea crescutã a acestor factori în timpul
naşterii. Cu toate acestea, timpii de sângerare şi de coagulare
nu sunt modificaţi.

12
INIMA
 Suferã o orizontalizare şi rotaţie înainte datoritã ridicãrii diafragmului.
Volumul inimii se mãreşte cam cu 75 ml, parte din ei pe seama hipertrofiei
miocardului.
 Ritmul cardiac se accelereazã cu 10-15 bãtãi/min, iar în cazul sarcinii
gemelare se poate mãri cu 25-30 bãtãi/min.
 Ascultaţia cordului în sarcinã poate decela mai frecvent o dedublare a zg. I,
dedublare de zg. II, zgomote III şi IV sau sufluri sistolice precordiale. Uneori trebuie
multã experienţã pentru a le deosebi de modificãri ale ascultaţiei de naturã
organicã. EKG nu prezintã modificãri specifice, în afara unei orizontalizãri a axei
electrice şi a unei frecvenţe mai mari a extrasistole-lor.
 Debitul cardiac suferã creşteri importante. Începând cu sfârşitul trim. I pânã la
termen, creşterea este de 30 - 50% ceea ce reprezintã 1,5 l/min în medie. Din
aceştia, 50% se datoreazã creşterii volumului de ejecţie sistolicã, iar restul mãririi
ritmului cardiac.
 Volumul sistolic ajunge sã se mãreascã pânã la cu 25% mai mult decât înainte
de sarcinã şi chiar cu 38% în sarcini gemelare.

13
CIRCULAŢIE
 Toate aceste date probeazã mãrirea travaliului cordului în sarcinã şi justificã
posibilitatea apariţiei unor decompensãri în cazul în care existau deja deficienţe în
funcţionarea inimii.
 TA are o uşoarã scãdere în trim. II, pentru a reveni la valorile anterioare spre
termen. Aceastã diminuare atât a valorilor sistolice cât şi diastolice, se datoreşte
scãderii rezistenţei periferice.
 Presiunea venoasã se pare cã se modificã numai la nivelul membrelor
inferioare, unde compresiunea uterului gravid pe marile vase îngreuneazã
reîntoarcerea venoasã. Presiunea hidrostatică crescută asociată efectului relaxant
pe vase al progesteronului favorizează apariţia varicelor în sarcină sau mărirea celor
preexistente.
 Timpii de circulaţie diminuã cu 15-20%.
 În timpul naşterii cresc frecvenţa cordului şi tensiunea arterialã, iar debitul
cardiac ajunge sã se dubleze în expulzie.
 Valorile ce caracterizeazã activitatea cardiacã revin la valorile dinainte de
sarcinã în 6-10 sãpt.

14
APARATUL RESPIRATOR
 Laringe - o congestie mai accentuatã poate determina unele modificãri de
tonalitate ale vocii.
 Mărirea de volum a uterului modifică poziţia de repaus a diafragmu-
diafragmu-lui şi
configurarea toracelui. Diafragmul ascensioneazã precoce ajungând cu 4
cm mai sus la sfârşitul sarcinii în timp ce toracele îşi măreşte diametrul
transversal cu 2,1 cm..
 Unghiul substernal ajunge de la 700 la începutul sarcinii la 1050 la termen,
se accentueazã opacitatea pulmonarã. Respiraţia devine preponderent
toracicã. Schimbarea poziţiei diafragmului nu înrăutăţeşte şi motilitatea lui,
care devine chiar mai accentuată.
 Mărirea concentraţiei de progesteron seric de la 25ng/ml la 6 săptămâni
până la 150 ng/ml la termen provoacă o sensibilizare a centrului respirator
faţă de bioxid de carbon, cu creşterea consecutivă a ventilaţiei pulmonare.

15
VOLUME PULMONARE
 Dintre volumele pulmonare,
pulmonare scad cu 15-20% volumul expirator de rezervã şi
volumul rezidual după jumătatea sarcinii, în timp ce volumul curent va atinge la
sfârşitul sarcinii valori cu 40% mai mari decât la începutul ei.
 Capacitatea vitală rămâne neschimbată până la termen. Per total, sarcina nu
produce modificări spectaculoase în ceea ce priveşte volumele pulmonare. Funcţia
mecanică a respiraţiei în sarcină se consideră că rămâne neschimbată.
 Difuzibilitatea gazelor este în general neschimbată în primul trimestru şi uşor
scăzută în ultima parte a sarcinii, dar fără impact major asupra oxigenării, în condiţii
obişnuite. Deşi s-a încercat să se explice prin influenţa estrogenilor depunerea de
muco-polizaharide acide în pereţii alveolari cu scãderea difuzibilităţii şi posibilitatea
apariţiei dispneei, datele nu sunt certe..
 În ceea ce priveşte schimburile gazoase, se mãreşte considerabil (65% la
termen) ventilaţia alveolarã.
alveolarã. Acest fenomen a fost observat încă de la începutul
secolului şi este probabil cea mai importantă modificare fiziologică în respiraţia
maternă.

16
SCHIMBURILE DE GAZE
 Consumul de oxigen creşte cu 15% oarecum cu mult mai puţin decât
creşterea ventilaţiei. Probabil că hiperventilaţia din sarcină se datorează
efectului stimulativ al progesteronului asupra centrului respirator.
 Altă consecinţă este scăderea concentraţiei plasmatice de bioxid de carbon
cu un grad de alcalozã respiratorie.
respiratorie PH-ul unei gravide este normal în medie
între 7,4 şi 7,45 iar nivelurile serice de bicarbonat sunt scăzute la 18 –21
mEq/l, ceea ce determină un deficit de baze de 3-4 mEq/l.

 Între 60-70% dintre femeile gravide au o senzaţie de dispnee pe parcursul


sarcinii.. Mecanismul prin care ea apare rămâne neclarificat. Încă din
1953, se consideră că hiperventilaţia ar fi la baza acestui simptom. Alte
explicaţii par să favorizeze ideea că o scădere anormală a presiunii de
bioxid de carbon ar fi cauza.

17
APARATUL URINAR

 Vezica urinarã îşi mãreşte volumul, pereţii sunt hiperemici, zona


interureteralã se îngroaşã. Apare un edem al pereţilor, creşte
susceptibilitatea la traumatisme şi infecţii. Este mai frecvent refluxul
vezico-ureteral.
 În timpul sarcinii, rinichii cresc cu aproximativ 1 cm în lungime,
datorită creşterii fluxului sanguin dar şi datorită hipertrofiei. Creşteri uşoare
apar şi în ceea ce priveşte talia glomerulilor.
 Modificãrile anatomice cele mai importante apar însã la nivelul
tractului urinar.
urinar Dilatarea ureterelor şi scãderea mişcãrilor peristaltice apar
de la 10 sãptămâni vârstã gestaţionalã şi sunt prezente la mai mult de
90% din gravidele de trim III. Aceastã dilatare este mai importantã de
partea dreaptã şi se accentueazã cu creşterea paritãţii. Pe lângã dilatare,
ureterele suferã şi un proces de alungire, devenind sinuase şi situate ceva
mai lateral.
 Originea acestor modificãri este dublã: la începutul sarcinii ar fi mai
importantã acţiunea progesteronului şi a PGE2 apoi, odatã cu mãrirea
uterului gravid, fenomenele de compresiune mecanicã a ureterelor pe
strâmtoarea superioarã prevaleazã. Ca o consecinţã directã creşte
frecvenţa infecţiilor urinare şi a bacteriuriilor asimptomatice în sarcinã iar
imaginile urografice sunt modificate.

18
EXCREŢIE
 Din punct de vedere funcţional sarcina creşte debitul plasmatic renal cu 45%
încă din săptămâna 9-a iar filtrarea glomerularã renalã se mãreşte cam cu aceleaşi
valori. În felul acesta cresc clearance-urile renale. Creşterea acestui flux se
datorează mai puţin creşterii debitului cardiac, cât mai ales scăderii rezistenţei
vasculare renale.
 Una din modificãrile cele mai neaşteptate ale sarcinii este creşterea excreţiei
celor mai multe substanţe nutritive.
 Glicozuria de exemplu este estimatã la o frecvenţã între 2 şi 70% din sarcinile
normale, dupã diferiţi autori. Pierderile pot fi de 10 ori > sau mai mult decât la o
femeie negravidã şi pot apare şi la glicemii de 1,2 - 0,9g %o. Mecanismul de apariţie
este încã neexplicat (posibil unele infecţii renale asimptomatice în copilãrie).
 Studii mai noi schimbã însã modul de interpretare a acestor glicozurii
gravidice, considerate de mult timp fiziologice, pentru cã s-a pus în evidenţã o
corelaţie pozitivã cu nivelul de prematuritate şi întârziere a creşterii intra-uterine.

19
EXCREŢIE

 În timpul sarcinii, la
aprox. 50% din femei
poate apare şi o  Proteinuria admisã ca
lactozurie tranzitorie. normalã în afara sarcinii
ajunge pânã la 150
 Aminoacizii sunt şi ei mg/24 ore, în timpul
excretaţi în exces, e sarcinii excreţia proteicã
adevãrat nu toţi în atingând 250-300 mg/zi.
aceeaşi mãsurã, şi se
pare tot printr-un defect  Aceastã proteinurie
de reabsorbţie tubularã “fiziologicã” este formatã
ce apare în graviditate. 2/3 din globuline şi
Pierderile pot fi de 2g/zi. restul din serum-
albumine.

20
APARATUL DIGESTIV
 Sunt cunoscute modificãrile subiective legate de aparatul
digestiv, dificil însã de sistematizat şi cantificat (greţuri, pofte,
repulsii).
 Dinţii sunt mai des predispuşi la cariere, iar profilaxia cu
diferite substanţe este inoperantã. Cantitatea de salivã
excretatã creşte, putând ajunge în cazuri patologice la 2 l/zi. În
sarcinã gingiile sunt îngroşate şi pot apare adevãrate gingivite.
 Pirozisul este un simptom foarte frecvent, apare de obicei
dupã primul trimestru şi este consecinţa unei întârzieri în
evacuarea stomacului, cu reflux gastro-esofagian.

21
STOMAC, INTESTINE
 În ultima perioadã a sarcinii apar adesea epi-
gastralgii variabile, a cãror origine nu a putut fi încã
pusã în evidenţã.
 Sarcina se pare cã ar mai diminua secreţia acidã
şi pepsinicã gastricã odatã cu creşterea secreţiei
mucusului protector, ceea ce explicã raritatea
ulcerelor gastro-duodenale în sarcinã.
 Specifice sarcinii mai sunt şi încetinirea tranzitului
intestinal datorită efectelor progesteronice şi
reabsorbţiei mai accentuate a apei, sodiului şi
potasiului.

22
FICAT

 La nivelul ficatului nu apar modificãri anatomice sau


histologice specifice. Chiar dacă volumul plasmatic şi
debitul cardiac cresc cu peste 50% uneori în sarcină,
fluxul sanguin hepatic rămâne nemodificat faţă de
femeile negravide.
 BSP are o excreţie în bilã diminuatã cu 1/2 sau 2/3 mai
ales spre sfârşitul sarcinii.
 Dintre enzimele hepatice, modificări sesizabile are mai
ales fosfataza alcalină care capătă valori mai mari de 2-
4 ori spre sfârşitul sarcinii decât la o femeie negravidă.
Cea mai mare parte a acestei creşteri este de origine
placentară.
 Tot spre sfârşitul sarcinii există şi o creştere a GGT şi a
LDH. GTP şi GTO chiar dacă pot avea valori uşor
crescute, pot fi totuşi folosite pentru a decela o citoliză
hepatică.
23
VEZICULĂ BILIARĂ

 În timpul sarcinii vezicula biliarã este adesea


atonã, mãritã şi globuloasã iar golirea ei este
încetinitã.
 Există şi o creştere a tonusului sfincterian în
timpul primei jumãtãţi a sarcinii.
 În sfârşit, studii epidemiologice au pus în
evidenţã o predispoziţie la formarea de calculi
biliari, prin diminuarea acizilor biliari.

24
SISTEMUL ENDOCRIN
 Hipotalamusul
Hipotalamusu nu suferã modificãri anatomice în
cursul sarcinii, în timp ce hipofiza îşi dubleazã
greutatea şi capãtã o vascularizaţie mai intensã.
 Creşterea se face mai ales pe seama proliferãrii
masive a celulelor acidofile secretoare de prolactinã.
 În sfârşit, lobul intermediar care nu existã normal la
om a putut fi pus în evidenţã în sarcinã şi în timpul
vieţii fetale.

25
HORMONI HIPOFIZARI
 Valorile FSH şi LH rãmân scãzute în timpul sarcinii, iar
prolactina creşte progresiv pânã înspre termen atingând
concentraţii plasmatice de 10-20 de ori > decât în afara
sarcinii.
 Secreţiile de TSH,
TSH STH rãmân la valorile din afara sarcinii,
ACTH-ul
ACTH însã suscitã multe discuţii în ceea ce priveşte rata lui
de secreţie şi rolul în sarcinã. α-MSH şi β--MSH secretaţi de
lobul intermediar probabil cã au un rol important în
pigmentarea din sarcinã.
 Rolul hormonilor retrohipofizari va fi discutat odatã cu
fenomenele legate de declanşarea naşterii.

26
TIROIDA
 Clasic se consideră că tiroida are o creştere moderatã de
aprox. 20%, omogenã, difuzã în sarcinã sub influenţa
concentraţiilor crescute de hormon gonadotrop corionic.
 Studii mai noi considerã însã cã acest fenomen apare
numai în zonele geografice cu carenţã de iod. Din punct de
vedere histologic epiteliul foliculilor este hipertrofiat şi foliculii
conţin mai mult coloid.
 Aceste modificãri anatomice par a arãta o hiperfuncţie în
graviditate, lucru care nu se verificã pe plan metabolic.
 Se pare cã ele sunt necesare pentru a reţine iodul în
organism ştiut fiind cã la nivel renal clearance-ul iodurilor
creşte foarte devreme în sarcinã.

27
HORMONI TIROIDIENI

 Creşterea nivelului total de hormoni tiroidieni în


circulaţie se însoţeşte de o creştere a cantitãţii de
proteine transportoare, ceea ce face ca hormonii liberi
sã rãmânã la concentraţii sensibil apropiate de cele din
afara sarcinii.
 Iodul trece cu uşurinţã bariera placentarã spre
deosebire de hormonii tiroidieni iar încãrcãrile materne
exagerate cu iod pot determina hipotiroidii neonatale.
 Metabolismul bazal creşte pe parcursul sarcinii cu
15-20% valori din care 70-80% sunt reprezentate de
prezenţa uterului mărit şi a produsului de concepţie.

28
METABOLISMUL CALCIULUI ŞI FOSFORULUI
 Aceste elemente au roluri foarte importante şi
intervin în aproape toate procesele.
 Nivelul Calciului
Calciului scade de la începutul sarcinii,
pentru a reveni în apropierea termenului.
Concentraţiile medii sunt de 10, 9,8 şi 8,57 mg % în
trim. I, II şi III respectiv pentru a reveni la 9,91 la
naştere.
 Fosforul are o dinamicã asemãnãtoare, valorile
fiind 3,02 - 2,76 - 2,62 - 2,99 mg%.

29
CALCIU
 Aportul crescut de calciu peste nevoi nu reuşeşte sã
modifice curba de mai sus.
 S-a crezut mult timp cã lipsa unui aport suplimentar de
calciu în sarcinã ar favoriza demineralizarea oaselor mamei.
 Studii mai noi demonstreazã chiar cã oasele suferã o
mineralizare suplimentarã pânã la naştere, constituindu-se un
fel de rezerve care vor fi eliberate în cursul alãptãrii. În 100 zile
de alãptare, femeile pierd 2% din diafiza femuralã.
 Refacerea stocurilor pierdute necesitã apoi 6 luni dupã
încetarea lactaţiei.

30
INDICAŢII
 În timpul sarcinii ar fi necesare 1200 mg
Calciu/zi, adicã cu 300 mg mai mult decât în starea
pregravidicã. Aceastã cantitate se gãseşte de obicei în
alimente (de exemplu 250 ml lapte sau 50 g brânzã
de vaci/zi).
 Necesitãţile de fosfor deşi sunt crescute în sarcinã
sunt pe larg acoperite de alimentaţie.
 Necesitãţile de vitaminã D nu sunt crescute în
sarcinã, unii autori considerând cã administrarea
exageratã a ei poate determina o hipercalcemie gravã
infantilã.

31
GLANDELE SUPRARENALE

 Cortexul SR produce mai mult de 40 de corticosteroizi.


 Într-o primã fazã, cortizolul liber plasmatic scade pentru a
creşte apoi pânã la de 2-3 ori în momentul naşterii. Aceastã
scãdere iniţialã se datoreşte producţiei crescute de transcortinã
care leagã în plasmã hormonul şi induce prin feed-back o eliberare
de ACTH care stimuleazã apoi SR.
 Deşi în ultima parte a sarcinii cortizolul liber are valori
apropiate de cele din boala Cushing, implicaţiile clinice ale acestor
niveluri rãmân neclare.
 Dintre mineralocorticoizi, aldosteronul are niveluri
considerabil crescute în sarcinã, mai ales în trimestrul III, iar
dezoxicorticosteronul prezintã şi el o creştere semnificativã.
 Metabolismul MSR pare neschimbat în sarcinã.

32
METABOLISMUL APEI

 Se admite astãzi cã, în medie, în cursul sarcinii câştigul în


greutate al unei primigeste care nu ţine regim este de 12,5 kg. Din
acestea 7,5 l sunt apã totalã dacã femeia nu are edeme, cea mai
mare parte fiind stocatã ca apã extracelularã.
 Ultimele studii aratã cã edemele sunt fiziologice în sarcinã şi
de multe ori coreleazã pozitiv cu copii cu greutate mai mare la
naştere.
 Mecanismul prin care se face stocajul este nesigur, fiind
implicaţi foarte mulţi factori, din care unii necunoscuţi.
 Valoare au mai degrabã modificãrile de hidratare a substanţei
fundamentale a ţesutului conjunctiv, ele înseşi secundare unei
creşteri a hormonilor steroizi de origine placentarã. În acest fel
asocierea edemelor cu o creştere fetalã optimã devine logicã.

33
SODIU ŞI POTASIU
 O femeie gravidã normalã reacţioneazã la un aport de sare
la fel cu subiecţii normali şi nu justificã instituirea de regimuri
hiposodate la gravide normale cum se fãcea pânã acum câţiva
ani.
 Potasiul
 În timpul sarcinii se reţin suplimentar 350 mEq de K şi se
pare cã progesteronul are un rol foarte important în
metabolismul lui.
 Tot la acest capitol menţionãm osmolaritatea mai scãzutã
care se instituie în timpul sarcinii, cu 10 mOs < încã din primele
8 sãpt, menţinându-se la 280 mOs/kg pânã la termen.
Mecanismele responsabile par a fi reajustarea sensibilitãţii
osmoreceptorilor centrali.

34
HIDRAŢI DE CARBON

 Glicemia a jeun este < cu 0,10 g%o decât la


negravide, relativ frecvent situându-se sub 0,60. În mod
normal nu depãşeşte 0,90g%o.
 În sarcinã toleranţa la hidraţi de carbon este
diminuatã, apãrând progresiv o rezistenţã la insulinã
care atinge maximum în timpul naşterii. În trimestrul III
această scădere a puterii insulinei de a stimula
consumul celular de glucoză poate fi de ordinul a 50-
70%.
 Acest lucru obligã pancreasul la o hiperplazie a
insulelor cu celule b cu hipersecreţie de insulinã şi, mai
ales, un rãspuns hiperreactiv la probele de încãrcare cu
glucozã.
 Consecinţele clinice sunt cã sarcina poate releva
un diabet latent, iar la diabeticele cunoscute dozele de
insulinã vor trebui crescute.
35
INSULINOREZISTENŢA

 Mecanismele biochimice care determină această


insulino-rezistenţã în sarcină nu sunt bine definite.
Insulina se leagă în mod normal de celulele ţintă ale
femeilor gravide încât rezistenţa trebuie să apară distal
de legarea insulinei de receptor.
 Studii in vitro arată că hormonul lactogen
placentar, progesteronul, cortizolul şi prolactina pot
avea acţiune anti-insulinică. La acelaşi lucru pot
contribui alimentaţia prea bogată, adipozitatea maternă
şi inactivitatea fizică.
 Practic, aceste modificări conduc la o uşoară
creştere a nivelurilor de glucoză la mamă imediat după
prânz, cu favorizarea transferului de glucoză la făt. În
acelaşi timp, rezistenţa la insulină determină o
accentuare a depunerilor adipoase la mamă cu
formarea de rezerve energetice.
36
METABOLISMUL LIPIDELOR
 Un caracter marcant al sarcinii îl constituie hiperlipemia, valorile
plasmatice crescând de la 600 mg% în stare pregravidicã, la 1000 mg la
termen. Creşterea este progresivã, iar revenirea la normal se face în câteva
sãptãmâni.
 Toate compartimentele vor fi crescute, însã mai mult b-lipoproteinele,
trigliceridele, colesterolul şi fosfolipidele.
 Aceste modificãri au loc sub acţiunea estrogenilor care scresc
trigliceridele şi lipoproteinele cu densitate mare sau foarte micã.
 Acţiunea anti-lipoliticã a insulinei este micşoratã datoritã rezistenţei
care apare în sarcinã, iar glucagonul şi HLP vor încerca sã inducã lipolizã.
 Mare parte din grãsimi sunt stocate, fenomenul fiind mai important în
prima jumãtate a sarcinii.
 În ultima parte a sarcinii, nevoile energetice ale mamei încep sã fie
satisfãcute şi de cãtre grãsimi, glucoza trecând în parte la fãt.

37
METABOLISMUL PROTEINELOR

 Proteinele totale scad cu 1g% faţã de starea de negraviditate


şi asta mai ales pe seama serum-albuminelor. Din aceastã cauzã şi
presiunea osmoticã coloidalã scade de la 37 la 30 cm apã.
 Nivelurile de α1 , α2 cât şi β - globuline cresc uşor iar IgG
scad. IgA şi IgM nu se modificã iar IgD se dubleazã.
 Apar o serie de proteine specifice sarcinii şi proteine asociate
sarcinii cu roluri încã în mare parte necunoscute.
 Concentraţia plasmaticã a celor mai mulţi aminoacizi este
scãzutã faţã de femeia negravidã.
 Stocajul de proteine în sarcinã este 925 g din care 148 azot,
mult mai puţin decât s-a crezut iniţial.
 Menţionãm cã aceleaşi modificãri în metabolismul proteinelor
apar şi la femei supuse contracepţiei orale.

38
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
 Relaxina sintetizatã în cantitate crescutã duce
la o laxitate articularã, mai ales la nivelul
centurii pelvine.
 Sarcina se poate însoţi de depozite osoase
neregulate la acest nivel. Capsulele articula-re
se îngoaşe şi creşte cantitatea de lichid
sinovial.
 Lacomme 1972.

39
SISTEMUL CUTANAT

 Modificãrile pot fi tranzitorii sau permanente.


 Unele dintre cele mai precoce şi evidente semne de sarcină sunt
reprezentate de hiperpigmentarea unor regiuni sensibile la
influenţa hormonală.
 Pigmentarea, specificã, progresivă odată cu avansarea sarcinii,
atinge zone de elecţie cum ar fi: mameloanele, vulva, ombilicul,
linia mediană subombilicală (linea nigra), vechi cicatrici.
 La nivelul faţei apare cloasma, numitã şi “mascã de sarcinã” sau
melasma. Aceasta apare la 50-70% dintre femei.
 Pigmentarea dispare la câteva luni de la naştere şi atinge mai
frecvent femeile brunete. Uneori dispariţia nu este completă.
 Aceleaşi efecte pot să apară uneori şi după administrarea de
contraceptive orale.

40
SISTEMUL CUTANAT
 Mecanismele iniţiale sunt reprezentate de acţiunea
estrogenilor şi a progesteronului, urmând ca ulterior să
se suprapună influenţa unor alţi hormoni placentari
cum ar fi hCG, ACTH, MSH sau beta-endorfinele.
 Administrarea sistemică a acestor peptide la bărbat
determină aceleaşi efecte pigmentare asupra pielii.
 Teleangiectazii pot sã aparã pe faţã, ceafã, toracele
superior sau membrele inferioare. Ele sunt prezente la
14% din gravidele de rasă albă în luna a doua şi la 66%
în luna a noua.
 Eritemul palmar atinge 2/3 dintre femeile de rasã albã
şi 1/3 din cele de culoare. Sub acţiunea lui basic
fibroblast growth factor apare foarte precoce o coloraţie
violacee a mucoasei vulvare şi vaginale (semnul
Jacquemier-Chadwick).
41
FANERE ŞI PIELE
 Uneori existã o transpiraţie crescutã şi o creştere mai rapidã a pãrului.
pãrului
După naştere poate să se manifeste o cădere importantă a părului la un
procent de până la 90 dintre femei. Prin săptămâna a 20-a poate de
asemenea să apară uşoare semne de hirsutism fără să existe o explicaţie a
fenomenului.
 Distensia ombilicului poate sugera existenţa unei hernii ombilicale,
accidentele fiind totuşi foarte rare.
 Vergeturile (striae gravidarum) apar la 90% din femeile albe şi sunt
situate de obicei la nivelul peretelui abdominal anterior, dar se pot extinde
pe coapse şi la rãdãcina membrelor. Modul lor de apariţie ţine probabil de
ruperea fibrelor de colagen datoritã distensiei abdominale rapide cât
concentraţiei superioare de hormoni glucocorticozi. Iniţial violacee, ele
devin în timp sidefii.
 Mai ales la multipare, poate sã existe un diastazis al muşchilor drepţi
abdominali.

42
SÂNII

 Devin mãriţi de volum pe seama atât a


componentei glandulare cât şi a celei adipoase.
 La sfârşitul lunii a 2-a mamelonul devine mai
erectil, creşte pigmentarea areolei, tuberculii lui
Montgomery sunt evidenţi (glande sebacee),
apare un fel de a doua areolã.
 Spre sfârşitul sarcinii, se remarcã apariţia
colostrului.
 O reţea venoasã mai accentuatã a fost descrisã
de cãtre Haller.

43