Sunteți pe pagina 1din 15

JUDEUL.. Nr. de nregistrare..

Localitatea. ntocmit de
(parafa medicului)
Spitalul..
Secia Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC NEUROLOGIE

CNP

NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F

Data internrii :
Data naterii:
a a a a l l z z
ora:
Domiciliul legal: judeul. a a a a l l z z
localitatea..sector. Data externrii :
stradanr. .telefon..
ora:
Reedina: judeul a a a a l l z z
localitatea..sector.
stradanr. .telefon.. Numr zile spitalizare..
Buletin identitate: seria ...nr .. Numr zile C.M. acordate la externare
..

Ocupaia:Locul de munc:

Talon de pensii nr.: ..

Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...

...

...

Diagnostic la internare..

...

..
(Semntura i parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:.

...
23.7 ; A4 ; t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal..

..

2. Boli concomitente

...

...

...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...

..

b)boala pentru care s-a efectuat.

...
c)data interveniei:
a a a a l l z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:

..

..
pag.2
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :

MOTIVELE INTERNRII : .

ISTORICUL BOLII ACTUALE : ..

pag. 3
ANTECEDENTE ...

Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice

patologice

imunizri .

Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..

ALTE DATE ....

EXAMEN OBIECTIV ...

Starea general . Talie ... Greutate .

Starea de nutriieStarea de contien.....

Facies .

Tegumente......

Mucoase..

Fanere.

esut conjunctiv- adipos

Ganglioni limfatici .....

Muchi ...

Sistem osteoarticular ..

pag. 4
APARAT RESPIRATOR ..

APARAT CARDIOVASCULAR ..

APARAT DIGESTIV ..

FICAT, CI BILIARE ...

APARAT URO-GENITAL ....

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM .

pag. 5
EXAMEN NEUROLOGIC

I.Atitudini particulare .

II.Micri involuntare .

III.Semne meningeale..

IV.Nervi cranieni......

1.nervul olfactiv (acuitate olfactiv, halucinaii olfactive) : .

2.nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi) : ...

3.nervul oculomotor per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoz palpebral

4.nervul : trigemen

a)componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitilor tegumentelor feei i


mucoaselor, punctele Walleix, reflex cornean) : ...

b)componenta motorie (relieful, micrile muchilor masticatori, reflexul maseterian) : ...

5.nervul facial (simetria facial, fante palpebrale, mimica voluntar, examenul gustului n cele 2/3
anterioare ale limbii).

pag. 6
6.nervul acustico vestibular : .. .
a)componenta cohlear (tulburri subiective, acuitate auditiv, conducerea osoas i aerian)

b)componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale) : ..

7.nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbei, deglutiia pentru solide) :.....

8.nervul vag. i spinal :


a)componenta comun vago spinal (poziia i micrile vlului palatin, reflexul velo palatin i
faringian, fonaia) : ...

b)componenta extern spinal (examenul reliefului i micrile muchiului sternocleidomastoidian


i trapez, torticolis)

9.nervul hipoglos (poziia, micrile i troficitatea limbii) :

V.Motilitatea . ...

1.Ortostaiunea i mersul :

2.Micrile active segumentare, fora muscular segmentar, probe parez :

pag. 7
CNP
Numele.Prenumele
Nr. foii de observaie.Nr. pat..
SCHEMA DE SENSIBILITATE

Normal
Hipoestezie
Anestezie
pag. 8
TERMIC DUREROAS

Normal
Hipoestezie
Anestezie
pag. 9
Tonusul muscular (hipotomie, probe de pasivitate, hipertonie elastic, plastic, proba lui Noica) : ...

4.coordonarea micrilor (proba de ataxie, cerebeloas i spinal) :....

VI.Reflectivitate

1.Reflexe normale :
a)osteotendinoase (stilo radial), cubito pronator, bicipital, tricipital, patelar, achilian).

b)cutanate (abdominale, plantare) :

c)reflexe de postur (r. gambierului anterior) : ...

2.Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffmann, Marinescu Radovici, clonus,


rotulian, plantar) :

VII.Sensibilitatea

1.Subiectiv (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) : ...

2.Obiectiv elementar :
a)superficial : ..

b)profund :

c)vasocerebral :

pag. 10
3.Obiectiv sintetic (stereognozie, topognozie somatognozie, nozognozie, dermolegie
discriminativ) : ....

VIII.Sfinctere i funcia genetic :

IX.Troficitate, vasomotricitate (atrofii musculare cu sau fr fasciculaii fanere, tegumente,


paloare, eritem, edem) : ...

X.Limbajul : ...

XI.Praxia : ...

1.Simbolic (gesturi instructive i automate) : .....

2.De utilizare (evocarea formulei chinetice) : .

....

XII.Psihic (ideaie, orientare, afectivitate, voin, cunoatere, intelect, comportament) : ..

pag. 11
INVESTIGAII DE LABORATOR

DATA

FELUL

HEMOGRAMA

V.S.H.

SUMAR URIN

R.B.W.

PROBE
DISPROTEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PRODUSE

pag. 12
EXPLORRI FUNCIONALE :

Pag. 13
EXAMENE RADIOLOGICE

EXAMENE DE SPECIALITATE .

..

..

..

..

..

EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC

..

..

..

..

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

..

Pag. 14
EPICRIZA I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului,


..
Pag.15