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RESUMEN
La quemadura repercute en prcticamente todos los dominios del estado de salud al desencadenar
una dramtica respuesta a la agresin que puede conducir a la sepsis, la falla mltiple de rganos y
la muerte. Los supervivientes pueden exhibir secuelas que requerirn tratamientos quirrgicos
especializados dilatados en el tiempo. El apoyo nutricional es indispensable en todo momento para
asegurar la mejor respuesta del husped a la agresin y la reduccin del riesgo de complicaciones
junto al acortamiento de la estada hospitalaria; a la vez que el arraigo de los injertos de piel y el
sostn de la reparacin y cicatrizacin tisulares. Debe reconocerse el hipermetabolismo que
acompaa a la quemadura. Se requiere evaluar continuamente la capacidad del husped de
sostener el estado nutricional del uso de la va oral y de utilizar adecuadamente los nutrientes
aportados. El apoyo nutricional debe iniciarse tan pronto culmine la resucitacin y la reanimacin
del quemado, y se asegure la estabilidad hemodinmica y la perfusin tisular. Si bien la va oral
debera preferirse para alimentar al paciente, la colocacin de sondas nasoenterales podra ser
necesaria en muchos de ellos para evitar baches en la provisin de nutrientes. La prescripcin
diettica podra complementarse con nutrientes enterales de alta densidad energtica en aras de
satisfacer los elevados requerimientos nutricionales constatados en el quemado. Se han descrito
dietas de inmunomodulacin que incorporan antioxidantes, glutamina y nucletidos para uso en el
apoyo nutricional del quemado, pero los resultados obtenidos con su administracin han sido
mixtos. La implementacin de esquemas de nutricin parenteral obligara a discutir sobre las
mejores (posibles) vas de acceso en un enfermo que puede mostrar lesiones corporales extensas.
Las complicaciones que se originen de la implementacin y conduccin de las terapias
nutricionales deben ser identificadas tempranamente, corregidas adecuadamente, y prevenidas en
ltima instancia. La complejidad clnico-metablica de la quemadura justifica el diseo,
implementacin y gestin de un programa de intervencin alimentaria, nutrimental y metablica
en el Servicio de Quemados que provea a los grupos bsicos con pautas y normas de actuacin en
cada momento de la evolucin del paciente. Torres Amaro A, Jimnez Garca R. Sobre el apoyo
nutricional del paciente quemado. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2016;26(2):337-364. RNPS:
2221. ISSN: 1561-2929.
1
Mdico, Especialista de Primer Grado en Caumatologa y Ciruga Reconstructiva. Profesor Auxiliar. 2 Mdico,
Especialista de Segundo Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Atencin integral al
nio.
que protegen a la clula en situaciones de del dao por radicales libres.74-75 Ambas
estrs y agresin.66 vitaminas tambin son importantes en el
En condiciones basales las necesidades crecimiento epitelial, la sntesis, reticulacin
corporales de GLU se satisfacen mediante y deposicin de colgeno, y la cicatrizacin
los ingresos dietticos y la sntesis de novo.67 de las heridas y el arraigo de los injertos. Las
Sin embargo, en situaciones de estrs y concentraciones sricas de vitamina C
agresin (como la quemadura), el contenido pueden disminuir en un 50% incluso si la
srico y muscular de GLU se depleta con SCQ > 15%.74-75
rapidez, lo que limita la sntesis visceral de El hierro es esencial en el transporte de
protenas.68 Esta circunstancia ha llevado a oxgeno a los tejidos, al formar parte de la
muchos a considerar a la GLU como un estructura y funcin de la hemoglobina.73,76-
78
aminocido condicionalmente esencial en El hierro tambin acta como cofactor de
la quemadura. varias enzimas importantes. Por su parte, el
La arginina (ARG) es otro aminocido zinc es un cofactor necesario en la funcin
cuya utilizacin y metabolismo se ha de muchas metaloenzimas.76 Hay varios
estudiado intensamente en situaciones aspectos de la cicatrizacin de la herida que
crticas como las quemaduras. La ARG parecen depender de la disponibilidad de
estimula la proliferacin y la diferenciacin zinc, como la replicacin de los cidos
de los linfocitos T, y con ello, la adquisicin nucleicos y la funcin de los linfocitos. Se
de sus funciones;69 potencia la funcin de las han reportado estados deficitarios de hierro y
clulas citolticas naturales, y estimula la cinc durante los primeros das tras la
sntesis de xido ntrico (NO): importante en quemadura. Las concentraciones sricas de
la respuesta exitosa a la infeccin.70 hierro pueden estar enmascaradas por las
Los aminocidos de cadena ramificada transfusiones hechas de sangre y otros
(AACR) comprenden la leucina, la hemoderivados. El selenio es un
isoleucina y la valina. Se ha demostrado que oligoelemento integrante de numerosos
los AACR funcionan como donantes de sistemas multi-enzimticos involucrados en
esqueletos hidrocarbonados para la la remocin de las especies reactivas de
gluconeognesis heptica en situaciones de oxgeno. Asimismo, el selenio es importante
estrs metablico.71-72 As, se ha propuesto el para la funcin de los linfocitos y, por
uso de los AACR para paliar el catabolismo extensin, la inmunidad celular. El selenio se
muscular endgeno, por un lado, y a la vez pierde a travs de la piel despus de las
estimular la sntesis de protenas, por el otro. quemaduras, y su deficiencia se ha
demostrado en los pacientes quemados.
Requerimientos de micronutrientes en el Si bien se han descrito concentraciones
paciente quemado disminuidas de minerales y oligoelementos
en la sangre del paciente quemado, la terapia
Las quemaduras afectan el nutricional debera orientarse a la reposicin
metabolismo de muchos micronutrientes, de las cantidades perdidas. No parece que
entre ellos vitaminas y oligoelementos, que existan ventajas para el paciente quemado en
participan en la cicatrizacin de la herida y la suplementacin con dosis supra-mximas
la respuesta inmunitaria.73 Se ha demostrado de micronutrientes. Por otro lado, pudieran
el descenso de las concentraciones sricas de transcurrir varias semanas antes de que las
micronutrientes selectos despus de la concentraciones sricas de un micronutriente
quemadura.73 en particular se restauren a la normalidad. Si
Las vitaminas A y C son antioxidantes el caso fuera de la necesidad de Nutricin
naturales que previenen a tejidos y clulas parenteral (NP) en el paciente quemado, la
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 344
infusin de los macronutrientes debera una superficie corporal quemada (SCQ) <
acompaarse de suplementos parenterales 25% de la superficie corporal total podran
contentivos de todos estos micronutrientes. beneficiarse del uso de la va oral para
Muchos (por no decir todos) de los sostener el estado nutricional con alimentos
nutrientes enterales disponibles hoy nutricionalmente densos. Situaciones
contienen cantidades sustanciales de temporales como el leo paraltico y las
micronutrientes que se pueden aproximar a nuseas pueden corregirse con tratamientos
las recomendaciones establecidas. La mdicos orientados. En estos pacientes
suplementacin de la prescripcin diettica podra justificarse el empleo de suplementos
con tabletas | comprimidos de vitaminas y nutricionales orales para asegurar la
minerales debera considerarse en aquellos satisfaccin de los requerimientos
pacientes con quemaduras leves que de otra nutrimentales estimados.
forma no requeriran reposicin nutricional Las grandes quemaduras (aquellas que
mediante tcnicas de Nutricin artificial. comprometen +25% de la superficie corporal
del sujeto) implicaran el uso de terapias de
Apoyo nutricional en las quemaduras Nutricin artificial. La extensin de las
lesiones, el dolor, la participacin de otros
Las consecuencias del rganos y sistemas en las lesiones por
hipermetabolismo para la respuesta del quemaduras (tales como las vas areas y los
husped ante la agresin obligan a la pulmones, que en muchos casos conllevara
articulacin de programas de apoyo la intubacin y la ventilacin mecnica)
nutricional que satisfagan los requerimientos podran imposibilitar el uso de la va oral, y
nutrimentales de forma continuada en el hacer necesario la colocacin de accesos
tiempo y a pesar de cualquier circunstancia enterales | venosos para el suministro de las
adversa, previniendo as la deplecin de los cantidades estimadas de nutrientes.83-84
tejidos magros corporales.79-81 Igualmente, el El apoyo nutricional debe orientarse a
apoyo nutricional deber sostener los satisfacer de forma permanente los
procesos de cicatrizacin y reparacin requerimientos nutricionales estimados para
tisulares, y el arraigo de los injertos. el paciente quemado, antes que intentar
Adicionalmente, el apoyo nutricional debe compensar deficiencias | estados carenciales
contribuir a la preservacin de la preexistentes. Intentar recuperar el dficit
inmunocompetencia del sujeto a fin de implicara proporcionar cantidades excesivas
prevenir la infeccin y las complicaciones de de energa, nitrgeno y micronutrientes, lo
la misma como la sepsis y la falla mltiple que colocara al paciente en riesgo de
de rganos. hiperglucemia, retencin de CO2 y azotemia.
El apoyo nutricional tambin debera El status clnico-metablico del
justificarse econmicamente.82 As, las paciente, y la tolerancia demostrada a las
intervenciones nutricionales hechas en el cantidades infundidas de nutrientes,
paciente se traduciran en estadas acortadas determinarn las tasas de inicio y progresin
en las unidades especializadas de atencin a del esquema de apoyo nutricional.
las quemaduras, una mayor tasa de Reconocida la singularidad del paciente
supervivencia, y costos menores de los quemado, y la incidencia de eventos
cuidados de salud. metablicos derivadas de la utilizacin
La intensidad, el alcance y la duracin deficiente de la energa administrada, se
del apoyo nutricional varan con las recomienda iniciar el apoyo nutricional con
caractersticas demogrficas y clnicas el aporte de la tercera parte de las cantidades
propias de cada paciente. Los pacientes con estimadas de energa: una modalidad hoy
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glcidos diferentes de la dextrosa, como el que recorren desde las dietas genricas de
glicerol, el xilitol y el sorbitol, en la uso preferente en numerosas situaciones
intencin de paliar la resistencia a la insulina clnico-quirrgicas hasta las altamente
que puede aparecer en el quemado.95-97 Las especializadas orientadas al apoyo
soluciones de lpidos integran ahora aceites nutricional cuando concurren la falla de
de pescado como fuentes de cidos grasos rganos, el hipercatabolismo, la resistencia a
poliinsaturados de la serie 3 por su la insulina, e incluso la disfuncionalidad
(percibido) efecto anti-inflamatorio y digestiva.103 Claramente, la seleccin de la
protector de la funcin alveolar.98-101 Se han dieta enteral puede influir tanto en la
desarrollado soluciones especializadas de efectividad del esquema NE como en el tipo
aminocidos para uso en situaciones de falla y magnitud de complicaciones que puedan
heptica | renal. Asimismo, se tienen otras surgir del uso de la misma. Es tambin
soluciones aminoacdicas que incorporan inmediatamente obvio que el costo del
taurina e histidina para administracin en producto va aparejado al componente
recin nacidos, lactantes y nios de corta incorporado de investigacin + desarrollo.
edad para la proteccin del neurodesarrollo. Las dietas de uso general ofrecen 1
Las investigaciones en el terreno de la kilocalora por cada mililitro del producto,
Inmunonutricin han puesto a punto mientras que las protenas representan el
soluciones de dipptidos de GLU para su 20% del contenido energtico de la porcin
empleo en momentos de alta demanda de de consumo. Los macronutrientes se
este aminocido, dentro de la respuesta a la encuentran en forma no digerida (de ah la
agresin.102 denominacin de dietas polimricas), y los
La disponibilidad de todos los recursos micronutrientes se presentan en las
descritos ms arriba podra rebasar la cantidades necesarias para la satisfaccin de
capacidad de decisin del grupo bsico de los requerimientos diarios. Estas dietas
trabajo llegado el momento de la toma de polimricas pueden incorporar (o no) fibra
decisin sobre el diseo, implementacin y diettica para la regulacin del hbito
conduccin de un esquema NP en el paciente defecatorio, la prevencin de la
quemado. En consecuencia, se deben constipacin, y el sostenimiento de la biota
elaborar las guas de actuacin para el uso intestinal.
efectivo de los mismos con arreglo a las Otras dietas pueden ofrecer 1.3 1.5
mejores evidencias acumuladas en la kilocaloras por cada mililitro del producto,
literatura internacional y/o las lo que las convertira en dietas
recomendaciones emitidas por cuerpos de energticamente densas (lase tambin
expertos y sociedades profesionales. Si el hiperrgicas) a expensas de la inclusin de
caso fuera, el anlisis costo-efectividad TCM. Otras formulaciones entregan ms del
orientara hacia la inclusin de estos recursos 20% del contenido energtico de la porcin
en la NP del paciente quemado. de consumo en forma de protenas, y por ello
se reconoceran como dietas
Sobre las frmulas para uso en la hiperproteicas.
Nutricin Enteral Se tienen especializaciones industriales
en las que los macronutrientes se incluyen
El desarrollo tecnolgico como preparaciones parcialmente digeridas
experimentado en la NP durante los 1960s y para facilitar la digestin y la absorcin en
los 1970s impuls a su vez la especializacin
en la NE. Hoy se disfruta de una variedad
nunca antes pensada de productos enterales
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pasa por asegurar la infusin de +80% de los De la supervisin y gestin del apoyo
volmenes prescritos: algo que no siempre nutricional en las quemaduras
se puede lograr en un paciente que exhibe La evolucin post-quemadura puede
leo gstrico, residuo gstrico elevado, ser accidentada, y numerosos eventos
vmitos y diarreas, entre otros signos de pueden alterar la respuesta del quemado a
intolerancia gastrointestinal. Tambin las los tratamientos administrados. El apoyo
continuas interrupciones de los esquemas nutricional no sera una excepcin. Por
NE debido a la conduccin de procederes consiguiente, se requiere la reevaluacin
diagnsticos y curativos conspira contra la permanente del programa implementado de
satisfaccin de los requerimientos intervencin alimentaria y nutricional para
nutrimentales y por extensin el xito verificar la satisfaccin de las metas
implcito de la inmunonutricin. nutricionales trazadas, detectar incidentes y
El uso de las DIM en los pacientes complicaciones relacionados con la terapia
crticamente enfermos (y en particular el nutricional, y determinar los cambios a
quemado) ha sido cuestionado en los ltimos realizar.111-113
aos en varios meta-anlisis que han La respuesta tisular a las necrectomas,
sealado una mayor morbi-mortalidad en la el arraigo de los injertos de piel hechos, y la
rama de los ensayos clnicos que recibi vitalidad del tejido de granulacin seran los
tales formulaciones.108 Muchos de los indicadores primarios de xito de las terapias
fracasos de la inmunomodulacin han sido nutricionales. La infeccin de las heridas, la
atribuidos a la inclusin de la ARG en las desvitalizacin de los tejidos, y la prdida de
DIM, y la estimulacin de la sntesis y los injertos colocados implicaran que las
liberacin de xido nitroso (ON) que causa. metas nutricionales son insuficientes para
Igualmente, aportes excesivos de GLU garantizar la cicatrizacin y la reparacin
tambin pudieran ser txicos para el paciente tisulares, y todo el esquema de replecin
quemado. Una mejor comprensin de la nutricional debe ser revisado.
bioqumica de la respuesta a la injuria, as La utilizacin de la energa metablica
como del metabolismo energtico y es otro punto importante en la supervisin y
nitrogenado en condiciones crticas, podran la gestin del apoyo nutricional en las
resultar en una revaloracin de la quemaduras. El paciente puede desarrollar
inmunonutricin como paradigma de estados de insulinorresistencia como
actuacin nutricional. expresin de la respuesta a la injuria, y que
La inmunonutricin pudiera intentarse se expresaran por hiperglicemia e
tambin con formulaciones parenterales de hipertrigliceridemias. Se ha propuesto el
dipptidos de GLU y cidos grasos 3. La control estricto de las cifras de glucemia
administracin parenteral de GLU a razn de mediante insulinoterapia orientada para
25 gramos diarios (o ms) se asoci a un asegurar una mejor tolerancia a las
nmero menor de infecciones, mejora de las cantidades infundidas de los sustratos
concentraciones de las protenas viscerales, energticos, lo que implicara la obtencin a
menor mortalidad, y acortamiento de la intervalos regulares de muestras de sangre
hospitalizacin.109 El efecto de la para la determinacin de la glucemia. Estas
suplementacin parenteral con GLU pudiera cuestiones deben quedar asentadas en el
ser especfico de las quemaduras, y tambin protocolo de seguimiento de los esquemas
ha sido replicado con esquemas NE.110 prescritos de apoyo nutricional.
La utilizacin del nitrgeno
administrado es otro punto importante en el
seguimiento de las terapias nutricionales
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de la sonda (sobre todo si estn construidas oscurecer el hecho de que est asociada a
de materiales poco compatibles como una enorme carga de complicaciones. Se ha
caucho sinttico y polietileno), y la de recordar que la NP obvia el filtro heptico
perforacin de vsceras huecas. presente normalmente en un sujeto
Si fuera posible, la colocacin de alimentado | nutrido enteralmente. Las
ostomas debera diferirse para casos soluciones parenterales de nutrientes son
especificados dada la extensin de las infundidas como compuestos farmacolgica-
lesiones trmicas (o la complejidad inherente mente puros directamente en un lecho
de tal proceder en un paciente clnicamente venoso, obviando as los procesos
inestable), y empleando para ello (llegado el intestinales de digestin, absorcin y
caso) protocolos de mnimo acceso | disposicin. Esta circunstancia puede
endoscpicos. Las sondas nasoenterales resultar en complicaciones metablicas
deben ser instaladas por personal competente significativas como la azotemia, la
y entrenado, y verificada su correcta hiperglicemia, las dislipidemias, y trastornos
posicin mediante exmenes radiogrficos. hidroelectrolticos varios (entre ellos, la
Debera asegurarse la continua hiperpotasemia y la hipernatremia).120 Las
disponibilidad de sondas biocompatibles de dislipidemias particularmente graves pueden
silicona | poliuretano | polivinilo para evolucionar hasta una esteatosis heptica no
minimizar las respuestas de rechazo por alcohlica: causa de ruptura del hepatocito y
material extrao. El personal paramdico dao heptico.
debe entrenarse en las prcticas adecuadas La colocacin del acceso venoso
de uso de la sonda nasoenteral, como la podra resultar en tromboflebitis,
curacin y mantenimiento de la misma, y el extravasacin, hemorragia, embolia gaseosa,
continuo aseguramiento de la posicin y la y perforacin de vsceras y rganos.84 El
patencia. El riesgo de oclusin de la sonda incorrecto cuidado y mantenimiento del
puede reducirse mediante la correcta acceso puede conducir a oclusin de la va
seleccin del producto a infundir a travs de (sobre todo si el catter no est dedicado
ella, y la adherencia a las Buenas Prcticas exclusivamente a la infusin de la NP),
asentadas en los protocolos asistenciales. colonizacin bacteriana, infeccin, e
No debe dejar de mencionarse la invasin tanto de los tejidos locales como
posibilidad de ocurrencia de complicaciones remota (endocarditis la ms temida). No
metablicas como la azotemia, la debe sorprender que la infeccin del catter
hiperglicemia y la hipertrigliceridemia, y sea frecuente si el mismo se introduce a
trastornos hidroelectrolticos durante la travs de la zona quemada.
conduccin de esquemas de nutricin enteral Se ha de recordar que la NP
en un paciente quemado, sobre todo cuando comprende tanto la infusin de macro- como
las cantidades infundidas superan la de micro-nutrientes, en particular si el
capacidad del husped de utilizarlas paciente quemado no tiene otra fuente de
adecuadamente. La adherencia a las Buenas aporte de vitaminas, minerales y
Prcticas de implementacin y gestin del oligoelementos. La no disponibilidad de
esquema, y el seguimiento clnico y preparaciones farmacuticas adecuadas
bioqumico especializado, deben servir para puede provocar que el esquema NP sea
identificar tempranamente, y corregir deficiente en micronutrientes, y con ello, la
oportunamente, tales situaciones. aparicin de cuadros carenciales de los
Desde su incepcin, la NP ha mismos.
demostrado su efectividad como una terapia Las dislipidemias y la esteatosis
salvadora de vidas, pero ello no debe heptica pueden obligar a la retirada de los
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lpidos del esquema NP. Ello, a su vez, venoso, y la manipulacin del mismo
incrementara el riesgo de la ocurrencia de durante la infusin de los nutrientes.
cuadros de deficiencia de cidos grasos La efectividad de la NP en el paciente
esenciales que en las formas ms graves quemado es superior si los esquemas NP se
ocasionaran anemia y trombocitopenia. Por administran en forma de bolsas magistrales
otro lado, los esquemas NP que descansan en compuestas por un Centro de Mezclas
la dextrosa como sustrato energtico pueden Parenterales. La actividad de tales centros
conducir a sntesis aumentada de asegura la correcta composicin de la orden
triglicridos, por un lado, y elevacin del NP, evita la aparicin de incompatibilidades
CR, por el otro; agravando el problema que fsico-qumicas (en especial debidas a
se quiere remediar. distorsiones del producto fofo-clcico), y
Las complicaciones observadas tras el minimiza las operaciones requeridas para la
uso de las soluciones parenterales pioneras entrega de los nutrientes.
de cidos grasos poli-insaturados 6 (como Debe evaluarse sistemticamente la
el aceite de girasol y algodn) como fuente capacidad del paciente de utilizar
de lpidos han sido superadas por las correctamente los nutrientes administrados a
mezclas racmicas de triglicridos de cadena fin de minimizar la ocurrencia de
larga (en forma de aceite de soja) y cadena complicaciones metablicas. Deben fijarse
media (aceite de coco) presentes hoy en el metas analticas para la glucemia, los
mercado. Hoy se disponen de soluciones triglicridos, y los cuerpos azoados de
mejoradas de lpidos parenterales que conjunto con los servicios hospitalarios de
incorporan, adems, cidos grasos 9 Laboratorio Clnico. Es preferible la
(aportados por el aceite de oliva) u 3 adopcin del paradigma de la subnutricin
(derivados de los aceites de pescados azules permisiva en la progresin de la
de aguas profundas). Se ha podido demostrar implementacin del esquema NP. Es
un acortamiento de la duracin de la obligada la conduccin diaria de balances
ventilacin mecnica y la estada hdrico, energtico y nitrogenado en el
hospitalaria y en unidades de cuidados paciente quemado, al menos, durante las
crticas tras el uso de estos lpidos etapas de implementacin del esquema NP.
novedosos.98-101 Se tienen varios estudios que revelan una y
La NP debe indicarse cuando fallan las otra vez que los pacientes crticos reciben
medidas de replecin nutricional con habitualmente menos del 80% de las
alimentos | nutrientes por el punto escogido cantidades prescritas de la energa
de la va gastrointestinal (la boca incluida). nutrimental.111-112
El diseo y la implementacin de los Las acciones de soporte nutricional no
esquemas NP deben hacerse segn las estaran completas si no incluyen la
Buenas Prcticas avanzadas por expertos y reevaluacin continua de la capacidad del
sociedades.15-16,97,121-123 La colocacin del tracto gastrointestinal para recibir y asimilar
acceso venoso se realizar en las condiciones nutrientes, primero, y la posibilidad del uso
extremas de asepsia a las que obliga la de la va oral para el sostn del estado
situacin clnico-quirrgica del paciente nutricional, despus. El paciente quemado
quemado. El acceso venoso debe reservarse puede tolerar cantidades mnimamente
solamente para la infusin de las soluciones trficas de nutrientes en la luz yeyunal, y
parenterales de nutrientes. El personal ello debe intentarse an en aquellos sujetos a
paramdico debe educarse en los protocolos NP exclusiva. Igualmente, la rehabilitacin
de curacin y mantenimiento del acceso de la va oral y la identificacin y correccin
de trastornos de la deglucin deben
Apoyo nutricional en el paciente quemado Rev Cubana Aliment Nutr Vol. 26, No. 2 356
Burns affects practically all the domains of Subject headings: Burns / Nutritional support /
health by unleashing a dramatic response to Artificial nutrition / Metabolism / Enteral
aggression that might lead to sepsis, multiple Nutrition / Parenteral nutrition.
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