1 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Dr. Antonio Russo

Abril 2012

HEMORRAGIA EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO.

Durante el embarazo hay patologas hemorrgicas que no necesariamente tiene que ver
con la gestacin, lo primero que debemos evaluar cuando nos consulta una mujer en la 2da mitad
del embarazo es que la causa de su sangrado sea obsttrico o no obsttrico.

Las causas de sangrado obsttrico son: cervicitis erosiva (muy frecuente, la paciente se
alarma), plipos endocervicales, Ca de cuello uterino (una de las causas mas frecuentes) y
siempre se debe descartar esta patologa cuando haya sangrado, infecciones vaginales, varices
vaginales, cuerpos extraos y laceracin en canal vaginal.

Hay 5 causas de sangrado en la 2da mitad del embarazo.

1.- PLACENTA PREVIA:

Es la implantacin de la misma en el segmento uterino inferior, y es capaz de ocluir de

manera parcial o total el orificio cervical interno, ese es el punto de referencia para hablar de
placenta previa.

Placenta anterior no es lo mismo que placenta previa, a pesar que parezca sinnimo, una
placenta anterior quiere decir que la placenta se pego en la cara anterior del cuerpo uterino y una
placenta previa es que la placenta esta por delante de la presentacin; una placenta anterior no
tiene ninguna contraindicacin para trabajo de parto, una placenta previa si puede llegar a tener
contraindicacin.

La Incidencia no sobrepasa del 0.25%-1.5%, es decir, que 1 de cada 135-300 embarazos se

puede presentar esta patologa.

La etologa es bastante incierta, sin embargo existen factores que se ha visto relacionado
como por ejemplo: edad materna avanzada, mayor de 35 anos, Paciente multpara se ve en el 80-
90% de esta entidad, pacientes cesareada tiene un riesgo 5 veces mayor que pacientes sin
intervencin uterinas previa y los hbitos tabquicos.

Dentro de la teora que origina la hemorragia tenemos la capacidad de fijacin del

trofoblasto anormal, si tenemos un trofoblasto con una capacidad de fijacin normal; es decir el
huevo fecundado tiene una capacidad de fijacin normal, este se va a implantar en el fondo del
tero o en su defecto en la cara posterior del tero, puede implantarse en la cara anterior pero es
raro y si la capacidad del trofoblasto esta aumentada, es decir, tiene una capacidad de fijacin
precoz, se va a implantar antes de llagar a la cavidad uterina, se implanta entonces en la trompa o
en cualquier otra zona adyacente al ovario y va a a dar origen a un embarazo ectpico bien sea
tubrico u ovrico; si la capacidad del trofoblasto es retardada l no se va a fijar en el fondo del
tero, sino que se va a fijar en el segmento inferior o en el crvix, y si se implanta en el segmento
inferior uterino va a dar origen a una placenta previa y si se implanta en el crvix va a dar origen a
un embarazo ectpico cervical y si la capacidad del trofoblasto es muy retardada no se va a
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implantar sino que se expulsa de manera espontanea y eso va a dar origen a un aborto temprano y
la paciente en la mayora de los casos ni siquiera se da cuenta.

Hay otra teora que nos habla que la capacidad de recepcin del endometrio puede estar
alterada , y en funcin de eso tenemos que si la capacidad de la decidua del fondo uterino es
insuficiente el huevo se implanta directamente en el segmento inferior, porque l no consigue un
tejido endometrial que este adecuado o lo suficientemente engrosado para poder albergar el
huevo y si la capacidad de la decidua es insuficiente solamente, l se implanta en el segmento
inferior; pero, esta placenta en bsqueda de mas vasos sanguneos para poder mantener el
producto de la gestacin tiende a formar en toda la superficie de la cavidad uterina, pudiendo
llegar al segmento inferior o al crvix y eso tambin da origen a una placenta previa.

CAUSAS

Anomalas del endometrio: paciente que tenga una pobre vascularizacin del endometrio
Paciente con legrado uterino: es una caracterstica sin e qua non que van a conseguir en
pacientes con placenta previa, o tiene antecedentes de cesrea anteriores.
Pacientes con endometritis.
Paciente con tumores uterinos tipo mioma.
Otras de las causas son las anormalidades placentaria en las que tenemos: Placentas
grandes en pacientes con patologas endocrinas como DM, generalmente producen
placentosis (placenta muy grande) o en pacientes con embarazo mltiple ya que la
placenta tiene que aumentar su tamao para poder mantener 2 o mas productos, o
placentas anormales porque tienen un lbulo aberrante como por ejemplo los lbulos
sucedneos.

CLASIFICACION

PP de insercin baja: se define como aquella implantacin donde el borde inferior de la

placenta se encuentra a una distancia de mas de 10 cm del orificio cervical interno pero no
menor de 3 cm, es decir, entre 3 y 10 cm del orificio cervical interno.
PP marginal: es aquella donde el borde de la placenta esta a menos de 3 cm del orificio
cervical interno pero no llega o llega de manera muy leve a hacer contacto con el orificio
cervical interno, es decir, esta entre su borde y 3 cm de distancia.
PP parcial u oclusiva parcial: es aquella que hace contacto con el orificio cervical interno y
puede llega a ocluir parte de l.
PP oclusiva total: es aquella que cubre por completo el orificio cervical interno y esta si se
corresponde con un cuerpo que se antecede a la presentacin del producto y por lo tanto
va a ser un obstculo mecnico para el descenso de esa presentacin.
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Imagen 1

En la imagen 1, la primera placenta es de insercin normal, es una placenta de insercin

anterior, se encuentra a una distancia del orificio cervical mayor a 10 cm. La 2da una placenta
marginal, la 3era una placenta previa oclusiva parcial, ocluye solo parte del orificio cervical interno
y la 4ta es una placenta previa oclusiva total o lo que llamamos una placenta previa centro-
oclusiva que no es lo mismo, cuando hablamos de centro-oclusivo quiere decir que la insercin del
cordn umbilical corresponde directamente con la ubicacin del orificio cervical interno, no
necesariamente una PP oclusiva total es centro-oclusiva.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE UNA PLACENTA PREVIA.

La caracterstica sin e qua non que tiene la placenta previa es que la paciente sangra sin
NADA de dolor, generalmente la paciente dice que estaba acostada y se para porque pensaba que
se haba orinado o que haba roto fuente y se dio cuenta que era sangre, pero que no siente dolor.
Generalmente sucede en el 3er trimestre de embarazo, despus de las 28 semanas de gestacin;
se debe esperar este tiempo porque existe un fenmeno que se llama oleada de migracin
placentaria, es decir, inicialmente la placenta puede implantarse mas abajo de su ubicacin final,
pero a medida que se produce el crecimiento del tero hacia la parte superior del cuerpo de la
madre esta placenta es arrastrada por este mismo tero hacia arriba por el crecimiento, por lo
tanto se aleja del segmento uterino inferior, por eso esperamos hasta la semana 28 para hacer el
diagnostico de PP, ANTES NO.

Lo caracterstico es el sangrado insidioso, indoloro, continuo y de cantidad variable y casi

siempre el sangrado es rojo rutilante.

Segn la cantidad de sangrado vamos a tener que si es continuo e insidioso vamos a tener
una paciente con signo de anemia o de shock hipovolmico y otro cosa que es muy frecuente
encontrar es presentaciones fetales anmalas o fetos en presentacin pelviana o en situacin
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trasversa porque la placenta esta ubicada en la porcin inferior del tero que es donde hay mayor
tamao y como hay un cuerpo adicional a la cavidad uterina limita el espacio de esta cavidad y el
feto tiende a ubicar la parte mas grande de su cuerpo hacia arriba (ley de acomodacin de Pajot)

En la anamnesis encontramos una hemorragia sin dolor, cursa con el 3er trimestre de
gestacin o en su defecto en trabajo de parto y la paciente casi siempre tiene antecedente de
legrado uterino o cesrea anterior.

El diagnostico es clnico, cuando evaluamos a nuestra paciente por lo general encontramos

que el tero es suave, es decir, tiene un tono basal normal, no hay contracciones uterinas y puede
ser palpable si adicionalmente se agrega a este proceso de hemorragia un desprendimiento de
placenta y casi siempre el feto esta en presentacin pelviana, el foco cardiaco fetal cuando no lo
auscultamos es por 2 cosas: la paciente esta en shock o simplemente ocurri un desprendimiento
y el feto esta muerto.

Tacto vaginal restringido: OJO, si llega una embarazada con sangrado NUNCA le hagan un
tacto; si le hacen un tacto a esa paciente y tiene cierto grado de dilatacin y la paciente tiene una
placenta previa van a perforar la placenta y la cantidad de sangre que a salir es tal cual como si
abrieran la llave de un grifo y si no tienes un quirfano al lado, la paciente se va a morir con toda
seguridad; siempre que llegue una mujer sangrando pngale un especulo primero. Y el tacto rectal
es innecesario y peligroso, puede causar un desprendimiento placentario.

El diagnostico es principalmente clnico que es lo mas importante, sin embargo en estas

patologas los mtodos auxiliares de diagnostico, especficamente la ecografa, nos ayuda a tener
un diagnostico acertado en un 95%.

El diagnostico diferencial en primer lugar se debe hacer con desprendimiento de placenta,

tiene gran importancia y podemos tener paciente con placenta previa y agregarse tambin
desprendimiento de placenta, ese cuadro es aun mas grave; tambin se debe hacer diagnostico
diferencial con alteraciones vasculares y anomalas cervicales.

COMPLICACIONES

Es un tipo de hemorragia obsttrica que puede llevar a anemia, tambin se puede

sobreagregar un desprendimiento de placenta; infecciones, porque todo sangrado o hemorragia
es caldo de cultivo para bacterias, virus, hongos y parsitos; parto prematuro; sufrimiento fetal
agudo o muerte fetal o de la madre.

TRATAMIENTO

Reposo en cama, tratamiento de anemia con hemoderivado si lo amerita, prevencin de

infecciones.
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INDICACIONES DE CESREA

Placenta previa total, es indicacin absoluta de cesrea y si tiene 36 semanas se

interrumpe; si tiene menos de 36 semanas y esta sangrando hay que tomar en consideracin si
esta en riesgo la vida del feto o de la madre; si la placenta previa es parcial, se podra hacer
cesrea a las 37 semanas y si hay sangrado abundante con shock, independientemente de la edad
va a cesrea.

Prevencin de la hemorragia solamente con oxitocina y prostaglandina en el post-parto

por el tiene riesgo de hemorragia post-parto severa, OJO no es cuando la paciente esta
embarazada porque le van a producir un desprendimiento placentario adicional en algunos casos
tan grave que puede llegar a una histerectoma en los sangrados que no sean controlables.

INDICACIONES DE PARTO VAGINAL

Si es una PP marginal y el sangrado vaginal es escaso, sino, no va a trabajo de parto.

2.-DPPNI (DESPRENDIMIENTO PREVIO DE PLACENTA NORMALMENTE

INSERTADA)
Sndrome hemorrgico como consecuencia del desprendimiento parcial o total de la
placenta normalmente insertada, es decir, en cualquier otro lado que no se considere de insercin
baja o previa; despus de la semana 20 de gestacin, no puede ser antes, si tiene un embarazo de
12 semanas y la paciente llega sangrando es una amenaza de aborto, aborto en evolucin o o
cualquier otro de los estadios clnicos de un aborto; no podemos hablar de desprendimiento
placentario; por supuesto si pueda haber desprendimiento de placenta y va a ocurrir un aborto,
pero internacionalmente se clasifica como eso, un aborto, no como desprendimiento placentario y
que este desprendimiento ocurre antes del periodo de alumbramiento.

La incidencia es menos frecuente que la placenta previa, solamente de 0,25 a 1%, es decir,
en el peor de los casos 1 de cada 100 embarazo puede hacer un desprendimiento de placenta.

Las pacientes que hagan un DPP tienen un riesgo entre 5 y 25% ms alto que la poblacin
normal de hacer otro DPP.

Hay otros sinnimos con los que se puede encontrar en la literatura como: accidente de
Baudelocque, apopleja uteroplacentaria, hematoma retroplacentario, abruptio placentae (uno de
los trminos mas frecuente) y ablatio placentae.

Las causas no estn definidas concretamente, lo que se sabe es que hay entidades que son
capaces de predisponer, por ejemplo, pacientes que tengan un tumor uterino o malformaciones
uterinas representan un 50% de los casos de DPP que ocurren, en el 40% de los casos la paciente
tiene una HTA crnica o una preeclampsia sobreagregada, es decir tiene una enfermedad
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hipertensiva del embarazo y pacientes con antecedentes de DPP tiene mas riesgo de hacer un
nuevo evento

CLNICA

Hemorragia vaginal, (no siempre) porque si la placenta se desprende en la parte central el

hematoma queda totalmente encapsulado y no va a tener sangrado pero si las otras
caractersticas.
Hipertona uterina: la paciente consulta por dolor que es una de las diferencias entre esta
patologa y de la PP, aqu la paciente siempre tiene dolor.
Puede haber alteraciones o sufrimiento fetal.
Dependiendo de la hemorragia puede llegar a una hipotensin materna o shock materno.

FISIOPATOLOGA DEL DPP

Lo primero que ocurre es una lesin vascular total que conlleva a la ruptura de los vasos de la
decidua que se traduce a una hemorragia que a medida que se incrementa forma un hematoma
retroplacentario que por distencin produce desgarro de los vasos que estn al lado, esos vasos al
romperse produce mas hemorragia, aumenta el rea de desprendimiento, aumenta bruscamente
la presin venosa uterina, lo cual lleva a congestin venosa del tero y eso en conjunto,
dependiendo de la extensin produce lo que conocemos como desprendimiento de placenta, que
puede llegar a ser total o parcial.

Ahora lo que pasa con el feto es que comienza a producirse un proceso isqumico de las
vellosidades, no hay oxigenacin por tanto entra en sufrimiento fetal.

Lo caracterstico es el sangrado que no siempre cursa con dolor y la presencia de hipertona

muscular.

El diagnostico es eminentemente clnico, algunas veces puede recurrirse a la ecografa,

aunque solo nos da el diagnostico en el 25% de los casos.
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Imagen 2

En la imagen 2 vemos un cuadro comparativo que le gusta mucho. En la PP no hay dolor,

salvo que adems de PP ocurra desprendimiento; en el DPP siempre hay dolor. En el PP puede
haber contracciones uterinas generalmente no las hay; en el DPP siempre hay. A la palpacin en el
PP el tero esta blando y se puede palpar la parte fetal, en el DPP la parte fetal no se puede
palpar. La FC fetal puede ser buena, salvo que se complique con desprendimiento fetal; el DPP
dependiendo del desprendimiento, si llega a ser mayor al 50% es decir, de moderado a severo casi
siempre el feto esta muerto. Los signos de toxemia generalmente estn asociados al DPP. Cuando
se realiza un tacto vaginal (si se llega hacer con mucho cuidado) en la placenta previa van a palpar
placenta, mientras que, en el DPP no se va a palpar nada.

CLASIFICACIN SEGN LOS CRITERIOS CLNICOS Y LABORAORIO

Grado I (40%): sangrado genital leve, la irritabilidad uterina es leve, generalmente menor
de 1/6 parte de la placenta la que se ha desprendido, la tensin arterial y fibringeno
estn normal y la FC fetal esta normal.
Grado II (45%): El sangrado se incremente de leve a moderado, hay hipertona uterina y el
desprendimiento de 1/6 a 1/3 de la placenta, la tensin arterial se encuentra normal u el
pulso arterial se encuentra elevado de manera compensatoria, el fibringeno se comienza
a consumir por lo tanto se encuentra bajo y la FC fetal puede ser variable.
Grado III (15%): Hay hipotensin materna; el desprendimiento es mayor de 1/3 de la
placenta, el feto generalmente esta muerto, el fibringeno sumamente bajo, hay otras
complicaciones como trombocitopenia y alargamiento de los tiempos de coagulacin.
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CLASIFICACIN SEGN EL DESPRENDIMIENTO.

Grado I: menor de 20%

Grado II: 20-25%
Grado III: mayor a 50% sin llegar a 100%
Grado IV: 100% Desprendida completamente.

CLASIFICACIN SEGN EL TAMAO DEL COAGULO RETROPLACENTARIO

Leve: Cogulo de unos 30ml.

Moderado: Cogulo de 30 a 150ml.
Severo: Cogulo de desprendimiento > 150ml.

MANEJO CLNICO:

Hay 3 cosas que se debe tener presente.

Medidas teraputicas generales, reposicin de lquidos y control de signos vitales, control

de PT, PTT, plaquetas y fibringeno, trombomodulina.
Conducta obsttrica, parto vaginal, cesrea, histerectoma, o ligadura de la arteria
hipogstrica, esto va a despender de la severidad del cuadro.
tratamiento de la hemorragia: concentrado globular, plasma fresco, o concentrado
plaquetario segn la afectacin que tenga

A un feto se le puede dar parto vaginal por DPP solo cuando esta muerto y la madre no corre
mayor riesgo. Si el desprendimiento es limitado (eso no lo podemos saber), esta contraindicada si
la hemorragia es rpida e incontrolable; la nica forma que nosotros podemos dar parto a una
mujer con DPP es que la paciente este pariendo en ese momento, del resto va a quirfano, si pare
en el trascurso de sala a quirfano, maravilloso.

INDICACIONES DE CESREA

En caso de que el feto este vivo, nadie va a correr el riesgo con un feto vivo de hacerle
trabajo de parto.
Si las condiciones no son adecuadas para un parto vaginal rpido.
Si el desprendimiento es grave.
Si la dilatacin cervical es menor de 4 cm (para el menos de 9 va a quirfano).
Si el tero esta infiltrado (eso no lo podemos saber).

COMPLICACIONES

CDI: Eventos que desencadenan el CID en una paciente con DPP (coagulacin intravascular
diseminada)
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Gran cantidad de tromboplastina que esta liberada en la circulacin materna, por accin del
calcio y del factor 5 y 8 de coagulacin la protrombina se transforma en trombina, el fibringeno
es degradado a fibrina; por eso cuando nosotros tenemos una fibrina que se encuentra entre 300
y 700 mg/dl decimos que la sangre se hace incoagulable (CID)

tero de Couvelaire: Apopleja uteroplacentaria (la verdadera)

Es una entidad que se da por extravasacin de sangre del espacio intervelloso a la musculatura
uterina haciendo que esta pierda la capacidad de contraccin esto se ve a diario (es lo que se
hablaba hace rato de infiltracin uterina que no hay manera de saberlo, hasta no tener el tero
afuera), se ve rea de color negruzco violceo en la superficie del tero y puede comprometer no
solo el tero sino tambin, trompa, ligamento ancho y todo lo que son anexos y a medida que se
extiende es mas grave el caso , esto es algo que puede llevar a una histerectoma (en la mayora de
los casos)

Insuficiencia renal aguda

Por la hipovolemia que produce una necrosis tubular aguda por los depsitos de trombina a
nivel del glomrulo renal.

Hemorragia post-parto

Por la atona uterina, una vez que se produce la infiltracin de sangre en la musculatura del
tero, este no logra contraerse; no forma la ligadura viviente de pinard y si esto no ocurre el
sangrado uterino se mantiene constante y lleva a un shock hipovolmico.

Sndrome de sheehan:

Micronecrosis de la hipfisis por los mismos depsitos de fibrina que de igual manera ocurre a
nivel renal ocurre en el territorio portal de la hipfisis y ocurre edema de adenohipofisis y eso se
traduce en alteraciones de todos los rganos o todos los elementos fisiolgicos que se producen
en la parte inferior de la hipfisis (prolactina, FSH, LH, etc).

Embolia del liquido amnitico

Es muy raro, sin embargo se produce porque al estar abiertos esos vasos sanguneos, es mas
factible que pase liquido de la cavidad amnitica a el torrente sanguneo de la madre, con una
pequea cantidad de liquido que pase, de 16 a 20 cc de liquido que pase de la cavidad uterina a el
torrente circulatorio materno en el mejor de los centros hospitalarios del mundo la mortalidad es
del 99%.

Los 3 diagnsticos que se deben tener presente cuando llegue una paciente con sangrado y
dolor son:

Placenta previa: sangrado sin dolor.

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DPP: sangrado con dolor.

Rotura uterina:

3. ROTURA UTERINA

De las 5 la 3era en importancia. (es raro), se

define como la solucin de continuidad del
msculo uterino que puede ocurrir durante el
embarazo.

La incidencia de 0,07 a 0,08% de casos.

FISIOPATOLOGA

Normalmente en el embarazo hay un segmento

superior activo que produce una contraccin uterina,
hay la formacin de un anillo fisiolgico y tenemos un
segmento inferior que esta pasivo, esto es lo que
ocurre, es decir la contraccin va de arriba hacia debajo
de manera descendente; si yo tengo un obstculo que
me impida la salida o el descenso de ese feto que va a
pasar? Se produce la contraccin del segmento superior
ya el anillo fisiolgico se me convierte en patolgico
porque ese segmento o esa unin entre el cuerpo y el
segmento uterino se adelgaza, justamente ese tero
tratando de vencer ese obstculo llega un momento en
que no lo logra, se fatiga y por efectos mecnicos se
produce la contraccin del anillo fisiolgico, ya aqu es
patolgico y de persistir el obstculo va a ocurrir el
tensamiento de los ligamentos redondos que se palpan
como si fueran dos cuerdas de violn o de guitarra que
es otro signo inminente de rotura uterina que es el
signo de Formmel.

FACTORES DE RIESGO

Paciente cesareada anterior, sin embargo las pacientes con cesreas anteriores
pueden parir porque solo 1 de 100 paciente se pudiera complicar con rotura uterina y
ningn medico va a correr el riesgo de estar en ese caso y por eso toda paciente con
cesrea anterior es indicativo de cesrea.
Que tenga otra cicatriz uterina previa como miomectoma u otro tipo sobre todo si es
longitudinal en el tero; es decir; incisiones corporales no segmentaria.
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Presin excesiva sobre el fondo del tero, esto se da en el momento que la paciente
esta pariendo el medico hace presin en el fondo uterino para acelerar el descenso,
maniobra de Kristeller (una de las maniobras que mas tiene relacin con rotura
uterina).
Legrado uterino previo o a repeticin
Paciente que requiera frceps.
Paciente con gran multiparidad
Uso inapropiado de oxitcico o prostaglandina.
Factores hereditarios como anomalas uterinas, DPP, molas invasivas o carcinoma
cervicales.

Siempre que se tenga un caso de rotura uterina vamos a tener que:

Paciente con cesrea previa tiene 8 veces mas riesgo.

Si la incisin de la cesrea es longitudinal.
Si el trabajo de parto es corto o largo.
Uso de maniobras obsttricas en el 13-17%.

CLASIFICACIN

Segn su extensin:

Completa: abarca todas las capas del tero

Incompleta: no se da en todas la capas.

Segn la forma de presentacin

Espontnea
Traumtica

Segn el antecedente obsttrico:

Con cicatriz uterina previa

Sin cicatriz uterina previa.

CLNICA

Va a depender dela extensin y magnitud del sangrado y del sitio donde ocurre la rotura; si la
dehiscencia se produce en una cicatriz anterior, es decir, una paciente que haya tenido una
intervencin anterior y empieza el trabajo de parto, puede ser que ese segmento se abra pero
generalmente esa solucin de continuidad (pero aqu no la llamamos as, sino, dehiscencia de
cicatriz anterior); En caso de que ocurra, el sangrado no es abundante porque es un tejido que
antes estuvo fibrtico. Ocurre en cierto grado que cuando se abre para hacer la cesrea ya se le
ven cabellos al bebe, eso es una rotura uterina parcial porque se conserva la serosa uterina, hay
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oros casos en las que se abre esa serosa uterina y sale ese liquido amnitico y se consigue flotando
en la cavidad abdominal y no hay ni una gota dentro del tero.

La rotura uterina medicamentosa o traumtica es mas dramtica, estn presente los signos
prodrmicos, pero hay algo que es caracterstico, la paciente pega un grito desgarrador,
inmediatamente despus del grito la paciente entra en una acalmia total, se le quita el dolor, con
toda seguridad a esa paciente se le rompi el tero; posteriormente la paciente entra en signo de
shock y refiere malestar, en caso de persistir el dolor, las contracciones se haces mas acentuadas y
se acorta entre una y otra.

SIGNOS CLNICO INMINENTE DE ROTURA UTERINA

Signo de Bandl Frommel.

Formacin del anillo patolgico.
Hiperextensin del ligamento redondo (signo de Formmel)
La hemorragia va a ser un signo clnico

Las partes fetales son sumamente fciles de palpar (porque el feto se salio de la cavidad
uterina)

DIAGNSTICO

Es generalmente clnico, no pierda tiempo esperando los paraclnicos porque si espera que le
llegue los laboratorios para ver si la hemoglobina esta baja con toda seguridad la paciente ya va a
estar muerta. Lo ms caracterstico es la clnica.

TRATAMIENTO

Intervencin quirrgica oportuna, con restablecimiento de la volemia, lquido expansores

plasmticos y trasfusiones de sangre.

En caso de un accidente agudo lo primero que se deba hacer es:

Correccin de volemia.
Laparotoma, si se puede reparar el defecto, se har una histerorrafia; sino, se le hace una
histerectoma.
Si hay hemorragia masiva que es incoercible habr que hacer una ligadura de la arteria
hipogstrica que es una tcnica de ltima medida.
En caso de rotura uterina el tratamiento siempre va a ser quirrgico (histerorrafia o
histerectoma)

PRONSTICO

Si el diagnostico se hace precoz, si se interviene de manera rpida y se dispone de sangre y

antibitico se puede salvar a la madre, el pronostico fetal el malo, casi siempre muere.
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4.- VASA PREVIA

Es la insercin velamentosa de las estructuras del

cordn umbilical en las membranas ovulares.
Incidencia 1/2000 - 1/3000 partos
El sangrado genital es caracterstico, generalmente
ocurre de noche muy parecido a la placenta previa.

DIAGNSTICO

Se hace con especuloscopia, se ve si no hay riesgo y se hace un tacto con mucho cuidado, no
se palpa placenta sino una estructura que late, que tiene pulso, sea, que estn palpando
directamente los vasos sanguneos uterinos, esa es la diferencia entre uno y otro.

El sangrado es de origen fetal, por supuesto cuando se rompe el vaso la sangre que esta
saliendo es la del feto, que por lo general siempre esta muerto, tiene una mortalidad fetal del 75-
100% de los casos.

Cmo hacer diagnostico diferencial si el sangrado es oscuro igual que el DPP?

En la vasa previa la paciente tiene sangrado oscuro pero a diferencia del DPP la paciente no
tiene dolor.

Entonces se puede confundir con una placenta previa , pero al examinarla no se consigue
placenta previa, pero el sangrado es oscuro y no tiene dolor, no cuadra ni con placenta previa ni
con DPP; entonces en lo primero que debemos pensar es en una rotura de vasa previa.

Al hacer el tacto nos vamos a encontrar un vaso pulstil, con ecografa se puede ver y es de
gran ayuda.

TRATAMIENTO

Quirrgico, ya que los vasos se encuentran antepuesto en el canal de parto; si el feto esta
muerto y hay dilatacin se procede a trabajo de parto, porque si se le hace una cesrea a una
paciente con un feto muerto el riesgo al que se esta exponiendo en el transoperatorio es mucho
mayor, porque si hay alteraciones en la coagulacin o en esa musculatura del tero lo mas
probable es que se termine en una histerectoma; entonces resulta que no vas a tener una
paciente que perdi l bebe, sino que va a ser una paciente que nunca va a poder tener hijos; en el
mejor de los caso, supongamos que salvamos el tero, pero se le esta quitando la posibilidad de 1
embarazo a esa paciente (un tero tolera 3 cesreas).Las pacientes con feto muerto se le debe dar
prioridad a la va baja y no de alta.
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5.- ROTURA DE SENO MARGINAL

El seno marginal es un canal venoso que se encuentra en la periferia de la placenta, que la

bordea en forma de crculos y que generalmente tiene la funcin de reservorio de sangre, conecta
los vasos sanguneos de los espacios intervellosos para luego derivarlos hacia las venas
umbilicales. El exceso de sangre se acumula ah, por lo tanto tiene funcin de reservorio.

ETIOLOGA

Contracciones uterinas con aumento de tensin, mas comn en placenta previa, sobre todo en
el borde mas declive de insercin placentaria y hay casi siempre una degeneracin prematura de
la decidua placentaria, cuando se tiene una placenta, tenemos una placa basal y una placa corial, a
medida que va avanzando el embarazo en tiempo, esas dos placas se van uniendo, forman
digitaciones que van a unir una placa con la otra, estas generalmente ocurre despus de la semana
32-34 semanas, casi siempre debe darse temprano al embarazo a veces por algunas condiciones
que no estn bien descritas (cigarro, sitio de quema constante de basura).

Vamos a ver que la placenta envejece de manera prematura. Entonces si se tiene una paciente
con placenta previa y aparte envejecida, esa es una placenta que ha perdido parte de su
elasticidad, porque se calcifica, de hecho cuando esta se toca es como tocar un pedacito de hueso,
es duro. Entonces cuando tengan una paciente que no tenga una elasticidad normal, cuando se
produzca una contraccin sobre ella, puede romperse mas fcilmente.

Sntoma principal: hemorragia vaginal casi siempre sin cogulos, ocurre durante el estado de
sueno (de noche), se puede detener espontneamente, y el embarazo pudiera continuar,
generalmente el estado materno esta afectado y el del feto va a depender de la extensin del
sangrado.

TRATAMIENTO

Reposo, mantenimiento general y control de signos vitales de la madre y del feto.

Belinda Romero

Rossana Rojas