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2014;64(1):22---34
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA Ofcial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology
www.sba.com.br
ARTCULO ESPECIAL
a
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil
b
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Massachusetts, Estados Unidos
2255-4963/$ see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2012.11.002
Evaluacin preoperatoria del paciente neumpata 23
o torcica5,6 . Hay informes que hablan de un 3% de lesin mayores alteraciones en el sistema respiratorio cuando son
pulmonar aguda despus de las cirugas electivas, una impor- comparados con los procedimientos perifricos. Las ciru-
tante causa de insuciencia respiratoria postoperatoria4 . gas torcicas y abdominales (principalmente con incisiones
Las complicaciones pulmonares pueden ser clasicadas en la zona superior del abdomen) son los procedimien-
de acuerdo con su potencial de incidencia de muerte en tos no cardacos con un mayor riesgo de complicaciones
mayores (insuciencia respiratoria aguda, ventilacin mec- pulmonares8---10 . El abordaje por va laparoscpica puede
nica y/o intubacin traqueal durante un tiempo superior a minimizar esas alteraciones, pero no elimina el riesgo de
48 h y neumona) o menores (traqueobronquitis purulenta, CPP.
atelectasia con repercusin clnica y broncospasmo). La ciruga cardaca presenta un riesgo peculiar para CPP.
La realizacin de una adecuada evaluacin preoperatoria En la revascularizacin del miocardio, la diseccin de la
del riesgo pulmonar permite establecer medidas capaces de arteria torcica interna puede predisponer a lesiones tem-
reducir esas complicaciones y, por ende, la morbimortalidad porales o jas del nervio frnico. Despus de la circulacin
perioperatoria y el tiempo de ingreso hospitalario. Por regla extracorprea (CEC), la disfuncin pulmonar se describe
general, se recomienda que pacientes con enfermedades muy bien, pero al mismo tiempo no se comprende nada
respiratorias previas sean evaluados por un neumlogo. bien11 . Aunque la incidencia del sndrome de distrs respira-
Hay identicados diversos factores predictivos para CPP y torio agudo posterior a la CEC sea baja (< 2%), la mortalidad
estn relacionados con las condiciones clnicas previas y con es alta (> 50%)12 . Durante la CEC, ambos pulmones se man-
las caractersticas del procedimiento anestsico-quirrgico. tienen colapsados. Si no se toman medidas inmediatamente
Una edad superior a los 60 anos, enfermedad pulmonar despus del trmino de la CEC, los pulmones se resta-
preexistente, tabaquismo y alteraciones espiromtricas blecern lentamente y ms de la mitad de ellos pueden
previas (VEF1 < 1 L) estn asociados con el alto riesgo permanecer con atelectasias entre uno a 2 das despus de
pulmonar. Igualmente, la duracin de la anestesia (> 3 h), la ciruga, con shunt intrapulmonar alrededor del 20-30%
cirugas de cabeza y cuello, trax y de abdomen superior del gasto cardaco13 . La duracin de la CEC tiene relacin
y el uso de una sonda nasogstrica en el preoperatorio, directa con la incidencia de complicaciones respiratorias
aumentan la incidencia de eventos respiratorios. postoperatorias14 y tambin con la intensidad del edema
Dado que las complicaciones pulmonares estn asocia- intersticial pulmonar15 . Puede haber alteraciones pulmona-
das con el empeoramiento del resultado postoperatorio7 , en res graves con edema intersticial y alveolar cuando el tiempo
este artculo discutiremos los principales factores clnicos y de la CEC excede los 150 min14 .
las estrategias perioperatorias con el objetivo de reducir las La duracin del procedimiento quirrgico superior a 3 h
complicaciones pulmonares del paciente quirrgico. es un factor de riesgo independiente para la aparicin de
CPP. Las cirugas hechas en carcter de urgencia tambin se
Evaluacin preoperatoria del candidato asocian a una mayor incidencia de CPP, toda vez que no hay
tiempo suciente para la estabilizacin de enfermedades de
a procedimientos quirrgicos generales base y una preparacin adecuada para el procedimiento8 .
En la evaluacin del riesgo pulmonar preoperatorio debemos
analizar las condiciones clnicas, las caractersticas del pro- Aspectos relacionados con la anestesia
cedimiento quirrgico, la tcnica anestsica y el carcter
de la ciruga (electiva vs. urgencia). El carcter urgente de La anestesia general se considera en diversos estudios como
la ciruga no exime al mdico de la realizacin de la eva- un factor de riesgo para la aparicin de CPP. El uso de
luacin preoperatoria, aunque sea someramente, teniendo bloqueadores neuromusculares para la adecuada relajacin
en cuenta la posibilidad de instaurar medidas preventivas quirrgica puede ser una causa importante de complicacin
de complicaciones. respiratoria y de que surja hipoxemia en el postoperato-
No existen modelos validados de estraticacin de riesgo rio. Eso ocurre, principalmente, a causa de la presencia del
pulmonar. Presentamos aqu una propuesta de evaluacin bloqueo neuromuscular residual16 . El uso de un bloqueador
inicial con base en las directrices del American College of neuromuscular de larga duracin aumenta esa incidencia,
Physicians8 y en la experiencia en evaluacin preoperatoria porque deprime el reejo de tos y permite microaspiracio-
de pacientes ambulatorios de las disciplinas de Neumolo- nes del contenido gstrico17 . La exposicin prolongada a los
ga y Anestesiologa, Dolor y Medicina Intensiva de la Escola anestsicos generales puede promover alteraciones en el
Paulista de Medicina (EPM-Unifesp). intercambio gaseoso e inmunosupresin temporal a causa de
Toda la evaluacin depende, fundamentalmente, de la la reduccin de la produccin de surfactante, aumento de la
anamnesis y del examen fsico, considerando los exme- permeabilidad alveolocapilar, el compromiso de la funcin
nes complementarios a posteriori, que sern solicitados de de macrfagos alveolares y la lenticacin del aclaramiento
forma ms especca. A continuacin, se discutirn de forma mucociliar.
sistematizada los factores de riesgo. Durante la anestesia general, la posicin supina y la
ventilacin invasiva generan alteraciones en la mecnica
Aspectos relacionados con la ciruga ventilatoria porque perjudican la accin del diafragma, lo
que trae como resultado una reduccin de los volmenes y
En lneas generales, y en procedimientos quirrgicos en los de las capacidades pulmonares. Como consecuencia, hasta
cuales no existe la abertura de cavidades o la manipula- un 90% de los pacientes anestesiados sufren atelectasias,
cin de la va area, el riesgo de que ocurran CPP es bajo. que generan trastornos en la relacin ventilacin-perfusin
Los procedimientos realizados dentro de cavidades inducen (VA /Q), perjudican la compliancia pulmonar y explican la
24 L.H. Degani-Costa et al
enfermedad controlada, tienen un riesgo muy aumentado caractersticas observadas que predisponen a la existencia
de CPP. La instrumentacin de la va area en esos enfermos de SAOS incluyen el sexo masculino, la edad por encima de
puede conllevar la exacerbacin del proceso inamatorio los 50 anos, IMC > 30 kg.m2 , circunferencia del cuello mayor
bronquial, con el empeoramiento de la hiperreactividad y un de 40 cm, desviacin del septo, hipertroa tonsilar, laringo-
mayor riesgo de broncospasmo. La colonizacin bacteriana malacia, traqueomalacia, sndrome de Down, micrognatia,
crnica de las vas areas, asociada con la inmunosupresin acondroplasia, acromegalia y macroglosia. Existen cuestio-
temporal inducida por el procedimiento quirrgico y con narios validados para el cribado de SAOS en el perodo
el aumento del trabajo respiratorio, tambin contribuye al perioperatorio, tales como el cuestionario de Berlin39 , el
aumento de complicaciones32 . De manera general, el riesgo ASA OSA scoring checklist40 y el STOP-Bang41 (tabla 2). La
y la gravedad de las complicaciones postoperatorias son pro- gura 1 muestra las etapas sugeridas en el manejo de los
porcionales al grado de compromiso clnico y espiromtrico pacientes con SAOS sometidos a ciruga electiva42 .
prequirrgico (moderado si el VEF1 est entre 50 y 80%, y En el primer da postoperatorio existe una fragmentacin
grave si VEF1 < 50%). El pronstico es peor en los enfermos y una disminucin del tiempo total de sueno, con la suspen-
que ya tienen hipertensin arterial pulmonar y necesidad de sin del sueno REM. En los das posteriores, el rebote de
oxigenoterapia domiciliaria34,35 . sueno REM y el consecuente empeoramiento de la apnea
Aunque las neumopatas restrictivas parezcan estar aso- del sueno han sido asociados con la aparicin de CPP y
cindose con los eventos adversos respiratorios, la literatura con complicaciones cardiovasculares. El uso de analgsi-
todava presenta resultados controvertidos. La anestesia cos y sedantes (especialmente opioides y benzodiacepnicos)
general y la ventilacin mecnica pueden aumentar el riesgo tambin contribuye en la medida en que disminuye el tono
de exacerbacin inamatoria de enfermedades parenquima- farngeo. La presencia de SAOS aumenta el tiempo de ingreso
tosas brosantes y promover el SDRA del adulto36 . De la y los riesgos de hipoxemia y reintubacin en el postope-
misma forma, existe una disminucin de hasta un 60% de ratorio, adems de asociarse a una mayor incidencia de
las variables espiromtricas en las cirugas de correccin arritmias, sndrome coronario agudo y muerte sbita42 .
de escoliosis y muchos de esos pacientes ya presentan un Se sabe que los portadores de enfermedades clnica-
trastorno ventilatorio restrictivo grave anterior, lo que con- mente controladas (estado fsico P II) tienen una menor
tribuye a una mayor demora en su desentubacin. El pico de morbimortalidad perioperatoria (0,2%)8 . Por lo tanto, en
cada de los volmenes pulmonares se da al tercer da del aquellos enfermos con un control clnico inadecuado de los
postoperatorio y la recuperacin de los valores a los niveles sntomas (P III y IV) se debe maximizar el tratamiento antes
basales puede demorarse hasta 2 meses37 . de ser sometidos a procedimientos anestsico-quirrgicos,
Adems de identicar la presencia de enfermedades pul- salvo en situaciones en las que la ciruga sea de carcter
monares crnicas, es necesario evaluar el grado de control urgente.
de los sntomas con el tratamiento especco usado en ese El etilismo crnico con un consumo superior a 60 g.da1
momento. A menudo los pacientes tienden a sobreestimar de etanol aumenta hasta en 2 veces el riesgo de lesin
su condicin pulmonar, motivo por el cual se aconseja que pulmonar aguda perioperatoria en candidatos a cirugas de
el mdico examine activamente los sntomas respiratorios, reseccin pulmonar43 , adems de predisponer a infecciones
preferentemente con el uso de cuestionarios estandariza- y sangrados. Las alteraciones sensoriales agudas, delirium,
dos. accidente cerebrovascular anterior y el uso crnico de corti-
El sndrome de la apnea obstructiva del sueno (SAOS) est coides, tambin son factores de riesgo independientes para
presente hasta en un 22% de la poblacin adulta sometida a la aparicin de CPP.
tratamiento quirrgico, pero casi un 70% de ellos no tiene un
diagnstico antes de la evaluacin preoperatoria38 . Siendo Rol de los exmenes complementarios en la
as, la investigacin activa de los sntomas como ronqui- evaluacin del riesgo pulmonar
dos, episodios de apnea observados por el acompanante y un
sueno no reparador con somnolencia diurna excesiva, debe La anamnesis y el examen fsico en la gran mayora de los
ser incluida como rutina en la anamnesis preoperatoria. Las casos son sucientes para determinar el riesgo pulmonar
26 L.H. Degani-Costa et al
Bajo riesgo SAOS Alto riesgo SAOS Paciente con diagnstico de SAOS
Conducta intraoperatoria
Considerar anestesia regional con mnima sedacin.
Preparar para va rea difcil. Considerar CPAP y cabecera elevada en 25 para aumentar CRF.
Uso de medicacin de corto tiempo de accin.
Considerar monitoreo invasivo para manejo ventilatorio y hemodinmico.
Desentubacin con el paciente completamente despierto despus de la reversin
del bloqueo neuromuscular.
Conducta intrahospitalaria
Monitorizar en un lugar del hospital adecuado que ofrezca monitoreo continuo de oxgeno
Uso de CPAP si se diagnostica previamente SAOS o uso de CPAP en el preoperatorio
Figura 1 Etapas sugeridas en el manejo de los pacientes con SAOS sometidos a ciruga electiva.
que conllevan las cirugas generales. Los anlisis de san- exmenes se observa algn hallazgo anormal, sin embargo
gre, radiografa de trax y prueba de funcin pulmonar solo solamente en un 0,1-3% de los casos altera la conducta pre-
deben ser solicitados cuando sus resultados efectivamente viamente establecida45 . La radiografa de trax tiene una
impliquen un cambio de la estrategia prevista en la eva- importancia mayor en los pacientes con enfermedades car-
luacin inicial. La gasometra arterial no debe ser pedida diopulmonares previas, en aquellos con una edad por encima
como rutina en el preoperatorio, excepto en los portadores de los 40 anos o que sern sometidos a cirugas menores o
de enfermedad pulmonar crnica con trastorno ventilatorio mayores, en especial en los torcicos y abdominales o en la
moderado a grave en la espirometra. correccin quirrgica de aneurisma de aorta46 .
Estudios multicntricos y prospectivos han mostrado que De los test reconocidos para evaluar la funcin pulmo-
la urea por encima de 21 mg.dL1 y la albumina srica por nar, la espirometra es el universalmente conocido y el
debajo de 3,5 g.dL1 fueron predictores de CPP, en espe- ms solicitado en la evaluacin preoperatoria. Sin embargo,
cial de insuciencia respiratoria aguda y neumona en el en general, no es tan buen predictor de eventos adversos
postoperatorio de ciruga no cardaca8 . La morbimortali- pulmonares en el postoperatorio como la evaluacin cl-
dad perioperatoria tambin fue mayor en los enfermos con nica. Su uso en el contexto de procedimientos torcicos
creatinina srica superior a 1,5 g.dL1 , proveniente tanto de sin reseccin pulmonar y en los intraabdominales ha sido
eventos adversos pulmonares, como de eventos infecciosos, reservado para las siguientes situaciones: enfermos conoci-
cardiovasculares y hemorrgicos44 . dos como portadores de enfermedades pulmonares crnicas,
A pesar de ser a menudo solicitada en el contexto de la pacientes fumadores o con exposicin a agentes inhalantes
evaluacin preoperatoria, la radiografa de trax tiene una durante tiempo suciente para ocasionar una lesin estruc-
importancia bastante cuestionada. Hasta en un 23% de esos tural pulmonar, y sintomticos respiratorios crnicos o con
Evaluacin preoperatoria del paciente neumpata 27
Tabla 4 Factores de riesgo para la aparicin de neumona Tabla 5 Puntuacin de la Sociedad Norteamericana de
en el postoperatorio de ciruga general no cardaca Anestesilogos (American Society of Anesthesiologists), para
estimar las complicaciones postoperatorias en los portadores
Factor de riesgo Puntuacin
de SAOS
Tipo de ciruga
A: Gravedad de la apnea de sueno con base en un estudio
Reparacin de aneurisma de la aorta 15
del sueno (p. ej., ndice de apnea-hipopnea) o
abdominal
indicaciones clnicas si el estudio del sueno no est
Torcica alta 14
disponible
Abdominal alta 10
Ninguno = 0, SAOS suave = 1, SAOS moderada = 2, SAOS
Cuello o neurociruga 08
grave = 3
Vascular 03
Restar un punto en pacientes que estn usando CPAP
Edad (anos) o BiPAP
80 17 Sumar un punto en pacientes con PaCO2 > 50 mmHg
70 a 79 13 B: Ciruga y anestesia
60 a 69 09 Ciruga supercial con anestesia local o bloqueo
50 a 59 04 de nervio perifrico = 0
Estado funcional Ciruga supercial con sedacin moderada o anestesia
Totalmente dependiente 10 general o ciruga perifrica con anestesia epidural (hasta
Parcialmente dependiente 6 la sedacin moderada) = 1
Ciruga perifrica con anestesia general o ciruga de vas
Prdida de peso por encima del 10% en 7 areas con sedacin moderada = 2
los ltimos 6 meses Ciruga de gran porte o ciruga de vas areas con
EPOC 5 anestesia general = 3
Anestesia general 4 C: Necesidad de opioide postoperatorio
Sensorial alterado 4 Ninguno = 0, baja dosis oral = 1, alta dosis oral
ACV preingreso 4 o parenteral o neuroaxial = 3
Urea (mg.dL1 ) D: Estimacin del riesgo perioperatorio
<8 4 Riesgo global = puntuacin A + mayor puntuacin de B
22 a 30 2 oC
30 3 Pacientes con riesgo global 4 pueden tener riesgo
de SAOS perioperatorio aumentado
Transfusin sangunea por encima 3 Pacientes con riesgo global 5 pueden estar con riesgo
de 4 unidades SAOS signicantemente aumentado
Ciruga de urgencia 3
Uso crnico de corticosteroides 3
Tabaquismo en el ltimo ano 3 Tradicionalmente, valores estimados de VEF1 y/o DLCO
Ingestin de alcohol > 2 dosis en las 2 postoperatorios inferiores al 30% eran considerados contra-
2 semanas anteriores indicaciones absolutas para la ciruga de reseccin pulmonar
debido a la alta incidencia de complicaciones cardiorrespi-
Clase Puntuacin %Riesgo
ratorias y muerte en el postoperatorio. Igualmente, valores
1 0 a 15 0,24 entre 30 y 40% frecuentemente ofrecan riesgos mayores que
2 16 a 25 1,2 los benecios previstos por la ciruga, de manera que el TECP
3 26 a 40 4,0 era obligatorio en ese grupo de pacientes51 .
4 41 a 55 9,4 Sin embargo, el advenimiento de las tcnicas ope-
5 > 55 15,8 ratorias mnimamente invasivas como la ciruga torcica
Estimacin de riesgo de aparicin de neumona en el postopera- videoasistida y la posibilidad de realizar resecciones que
torio de ciruga general no cardaca. preservasen el parnquima pulmonar viable, ha venido per-
mitiendo que pacientes con VEF1 y/o DLCO ppo < 40% se
sometan a esos procedimientos con tasas de morbilidad
relativamente bajas (15-25%) y de mortalidad postopera-
a = nmero de segmentos no obstruidos que sern reseca-
toria que vara del 1 al 15% en la literatura52---54 . En esos
dos
pacientes, las cirugas para el tratamiento de cncer de pul-
b = nmero total de segmentos no obstruidos
mn en estadio i, incluso con resecciones menores, o sea
sublobares, traen como resultado el aumento de la supervi-
Para la neumonectoma, el clculo debe hacerse utili- vencia en comparacin con los pacientes que no realizaron
zando el resultado de la gammagrafa de perfusin o de la el procedimiento55 . Adems, las resecciones de neoplasia
ventilacin pulmonar. La gammagrafa de perfusin en pacientes con EPOC grave pueden tener un impacto fun-
es la modalidad ms usada para ese n. En este caso, cional reducido en 2 situaciones: (1) cuando la neoplasia se
la frmula usada para el clculo es: Valor ppo = valor ubica en el lbulo superior, zona ms comnmente afectada
preoperatorio x (1 --- fraccin de perfusin del pulmn que por el ensema centrolobulillar, y por tanto, con una menor
ser resecado). prdida funcional, o (2) si hay posibilidad de combinar la
Evaluacin preoperatoria del paciente neumpata 29
reseccin del tumor con una ciruga reductora de volumen cardiologa. Despus de ese paso inicial, todos los pacientes
pulmonar en el caso de que el paciente sea candidato a ese considerados de alto riesgo cardaco deben ser sometidos a
procedimiento56---60 . un TECP (g. 2).
En ese sentido, se hizo necesario desarrollar un
mtodo de evaluacin preoperatoria ms amplio para las Estrategias perioperatorias para la reduccin
cirugas de reseccin pulmonar, que permitiese la estrati- del riesgo de complicaciones pulmonares
cacin de riesgo menos enfocado en los parmetros de
postoperatorias
funcin pulmonar sencillos y ms relacionado con la capa-
cidad del individuo para realizar sus actividades de la vida
El objetivo nal de la evaluacin preoperatoria y de la esti-
diaria. El diagrama de ujo desarrollado y recientemente
macin de riesgo para la aparicin de CPP radica en la
publicado en las directrices de cncer de pulmn del Ame-
individualizacin de las estrategias perioperatorias para dis-
rican College of Chest Physicians (g. 2), se basa en ese
minuir el riesgo calculado. En algunas situaciones en las que
concepto61 . Segn las nuevas directrices, los pacientes con
el riesgo es elevado y no hay estrategias capaces de dismi-
VEF1 y/o DLCO ppo > 60% son considerados de bajo riesgo
nuirlo, debemos darle una atencin especial al diagnstico
para la ciruga, con una mortalidad estimada < 1% y no pre-
rpido de las CPP y tratarlas agresivamente con el objetivo
cisan de evaluacin pulmonar adicional. Pacientes con VEF1
de reducir la mortalidad. De una forma didctica, buscamos
y/o DLCO ppo entre 30 y 60% deben ser sometidos a test
agrupar las estrategias en pre, intra y postoperatorias.
sencillos de tolerancia al ejercicio como mtodo de cribado.
Aquellos que alcanzan una distancia > 400 m caminando en
el shuttle walk test o que sean capaces de subir > 22 m en Estrategias preoperatorias
el test de subida de escalera, tambin son considerados de
bajo riesgo y no necesitan evaluacin pulmonar adicional. La teraputica especca debe ser optimizada para garan-
Por otro lado, en el caso de que esos valores de corte no se tizar que el paciente haya alcanzado la mejor condicin
alcancen, el TECP debe ser obligatoriamente realizado para clnica y funcional posible. Si hay evidencias de exacerba-
la estraticacin de riesgo quirrgico. De la misma forma, cin, puede ser necesario el uso de un corticoide asociado
pacientes con VEF1 y/o DLCO ppo < 30% tambin tienen una o no a antimicrobianos, y en esos casos se recomienda que
indicacin obligatoria de realizar el TECP. la ciruga sea postergada por lo menos 30 das despus de la
La espirometra porttil tiene una disponibilidad bas- resolucin del proceso.
tante limitada en la prctica clnica diaria, pero es un En pacientes estables, debemos aconsejar la no suspen-
importante instrumento de evaluacin preoperatoria de sin de la medicacin incluso el da de la ciruga. En los
individuos programados para las cirugas de reseccin pul- pacientes sintomticos incluso con la medicacin optimi-
monar. Valores de VO2 mx (consumo de oxgeno en el pico zada y que sern sometidos a cirugas electivas menores y
del ejercicio) por encima de 20 mL.kg1 .min1 o > 75% de mayores, el ingreso entre 3 a 5 das antes del procedimiento
lo previsto permiten un abordaje quirrgico seguro (bajo puede ser benecioso porque permite la administracin de
riesgo)62 . Ese valor indica que la reserva funcional del corticoterapia intravenosa, y broncodilatadores inhalados
enfermo es suciente para soportar el estrs quirrgico de accin rpida en horarios jos y la realizacin de sio-
y la realizacin de actividades de la vida diaria en el terapia respiratoria. En pacientes con tos persistente no
postoperatorio tardo. Pacientes con VO2 mx entre 10 y controlada con el uso de corticoides y broncodilatadores,
20 mL.kg1 .min1 o entre un 35 y 75% de lo previsto tienen el uso de antitusgenos puede ser til.
un riesgo moderado de complicaciones perioperatorias, pero En el paciente con hiperreactividad bronquial y que
esos valores no son un impedimento siempre que el benecio deber ser sometido a anestesia general con intubacin
de la ciruga sea considerado superior a los riesgos63 . Valo- endotraqueal, se recomienda iniciar la corticoterapia sis-
res por debajo de 10 mL.kg1 .min1 o < 35% de lo previsto tmica va oral 5 das antes del procedimiento. Adems,
signican un alto riesgo y, en general, son considerados una inmediatamente antes de la ciruga, el paciente debe recibir
contraindicacin para el procedimiento quirrgico debido a inhalacin con beta-2 de corta duracin y anticolinrgicos en
la alta mortalidad (> 10%)64 . dosis plenas, asociados al corticoide intravenoso67---69 .
El TECP suministra datos sobre el rendimiento cardiovas- Los pacientes neumpatas son a menudo usuarios crni-
cular durante el esfuerzo que tienen una importancia de cos de corticoides, sea como tratamiento de mantenimiento
pronstico y pueden inuir directa o indirectamente en la o prescrito en los momentos de exacerbacin. Por lo tanto
estraticacin de riesgo. Ese es el caso, por ejemplo, de los se consideran pacientes de riesgo para el desarrollo de insu-
parmetros como eciencia aerbica (VO2 /W), pulso de ox- ciencia adrenal en el postoperatorio aquellos que usen
geno (VO2 /FC) y de la razn volumen-minuto/produccin de dosis superiores a 7,5 mg de prednisona (o equivalente),
CO2 (VE/VCO2 ). Basndonos en esto, se incluy en el nuevo durante ms de 30 das, o superiores a 20 mg de predni-
protocolo de evaluacin funcional para cirugas de reseccin sona (o equivalente) durante ms de 2 semanas en el ltimo
pulmonar la adopcin del riesgo cardaco como una indi- ano46 . Pacientes tratados con radioterapia en la regin hipo-
cacin para la realizacin de TECP. Pacientes con ThRCRI saria, portadores de enfermedades autoinmunes o con un
(Thoracic Revised Cardiac Risk Index)65,66 2, que no logran cuadro clnico que sugiera insuciencia adrenal tambin
subir 2 escalones o que tienen una enfermedad cardaca se consideran de riesgo. Lo ideal sera que se sometie-
que necesite medicacin o que sea de diagnstico reciente, ran a la evaluacin diagnstica anterior a la ciruga; sin
deben recibir una evaluacin inicial del cardilogo y ser embargo, en el caso de que no exista tiempo suciente para
sometidos a exmenes diagnsticos y tratamientos segn los la investigacin, se recomienda la suplementacin emprica
protocolos de evaluacin perioperatoria de las sociedades de de corticoide, dependiendo del tamano de la ciruga46 :
30 L.H. Degani-Costa et al
Bajo o moderado
> 22 m o > 400 m
Estrs quirrgico leve: doblar o triplicar la dosis dia- no encontraron la relacin de aumento del riesgo con el
ria de corticoide usada por pacientes con diagnstico corto perodo de abstinencia71 . Un reciente metaanlisis
previo de insuciencia adrenal o en usuarios crnicos lleg a la conclusin de que la evidencia disponible no
de corticoide. En caso de ayuno, prescribir hidrocor- fundamenta la asociacin entre el corto perodo de abstinen-
tisona 50 mg inmediatamente antes de la ciruga con cia y el aumento del riesgo postoperatorio72 . En pacientes
mantenimiento de 25 mg/12 h hasta 24 h despus del pro- ambulatorios, la cesacin del tabaquismo no est asociada
cedimiento. con el aumento de la produccin de tos o expectoracin73
Estrs quirrgico moderado: hidrocortisona parenteral y la produccin de expectoracin en el intraoperatorio no
25 mg/8 h, inicindose en la manana de la ciruga y con est aumentada en exfumadores recientes (abstinencia de
reduccin de la dosis en el postoperatorio en un 50% al 8 semanas antes de la ciruga), en comparacin con los
da, hasta suspender o alcanzar la dosis habitual. que continuaron fumando74 . As, (1) ningn estudio constat
Estrs quirrgico elevado: hidrocortisona parenteral que la abstinencia de tabaquismo en un corto intervalo en
50 mg/6 h, inicindose en la manana de la ciruga y con el preoperatorio aumenta signicativamente el riesgo pul-
reduccin de la dosis en el postoperatorio en un 50% al monar; (2) un metaanlisis de los estudios disponibles no
da, hasta suspender o alcanzar la dosis habitual. encontr aumento signicativo del riesgo; (3) no hay soporte
para el supuesto mecanismo subyacente que contribuye al
El tabaquismo aumenta el riesgo perioperatorio de com- riesgo; y (4) existe la evidencia de reduccin de CPP en los
plicaciones cardacas y pulmonares. La abstinencia del individuos que fueron sometidos a la ciruga despus de un
tabaquismo puede reducir la tasa de esas complicaciones70 . perodo de abstinencia de 4 semanas75 . Por tanto, la eva-
Sin embargo, la duracin de la abstinencia preoperatoria luacin preoperatoria debe ser considerada un momento
necesaria para ese benecio no est establecida. Algunos importante para motivar el cese del tabaquismo, indepen-
expertos sugieren que la abstinencia por un breve perodo dientemente del momento en que se hizo.
antes de la ciruga (muchas veces denida como menos Estrategias cognitivo-comportamentales asociadas o no
de 8 semanas) puede presentar un riesgo mayor de CPP. a medicaciones especcas (terapia de reposicin de
El supuesto mecanismo del mayor riesgo es el aumento nicotina76 , bupropion76 , vareniclina77 ) son efectivas para el
transitorio de la tos y la produccin de moco despus de cese del tabaquismo y pueden ser usadas tanto en el pre
la abstinencia. Sin embargo, existen diversos estudios que como en el postoperatorio. La eleccin del tratamiento
Evaluacin preoperatoria del paciente neumpata 31
medicamentoso debe tener en cuenta las contraindicacio- la ventilacin mecnica97 , adems de un efecto protector
nes individuales de los enfermos y no ser modicada por el contra la lesin pulmonar mediante la prevencin de res-
tipo de ciruga. Los adhesivos de nicotina pueden ser usados puestas proinamatorias89 .
incluso en el postoperatorio inmediato46 . La anestesia balanceada debe ser usada en pacien-
La sioterapia respiratoria tiene una importancia fun- tes portadores de enfermedades pulmonares obstructivas
damental en la reduccin del riesgo de complicaciones debido a la accin del broncodilatador inhalado. Debemos
pulmonares perioperatorias. Puede ser iniciada antes de tener precaucin en el uso del desurano por el efecto
la ciruga y mantenerse durante todo el ingreso hospi- tusgeno, laringospasmo, broncospasmo e hipersecrecin
talario como forma de maximizar la funcin pulmonar bronquial98,99 .
y minimizar los sntomas respiratorios. El entrenamiento En la anestesia regional para cirugas del miembro supe-
de la musculatura respiratoria en el preoperatorio puede rior, el bloqueo de plexo braquial por va interescalnica
reducir la incidencia de atelectasias y aumentar hasta un con grandes volmenes de anestsico local debe ser evi-
10% el promedio de la presin inspiratoria mxima en el tado en pacientes neumpatas crnicos graves, ya que
postoperatorio78 . existe un riesgo de parlisis diafragmtica ipsilateral. Pre-
Las estrategias que pueden ser aplicadas por los siote- ferentemente, el bloqueo de plexo debe hacerse bajo
rapeutas son variadas e incluyen: inspirmetro de incentivo, visualizacin directa con ultrasonido y mnimos volmenes
ejercicios de respiracin profunda sustentada, tos asis- de anestsico100 .
tida, drenaje postural, vibracin y percusin, y el uso de Tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio
ventilacin no invasiva intermitente (CPAP o BiPAP). Un debemos tener cautela con la reposicin volmica y evitar
metaanlisis mostr una reduccin de un 50% de compli- la administracin excesiva de uidos y el balance hdrico
caciones perioperatorias con el uso de inspirmetro de positivo. El volumen intravascular excesivo conlleva la
incentivo y ejercicios de respiracin profunda, pero, hasta extravasacin de lquido hacia el intersticio y predispone a
el momento, no existen evidencias de superioridad de una la lesin pulmonar aguda e insuciencia respiratoria101 ,
estrategia sobre las dems. infeccin de la herida operatoria, dehiscencia de anasto-
mosis e leo prolongado. Adems de todo eso, el balance
positivo frecuentemente genera una dicultad para la
Estrategias intraoperatorias desentubacin, lo que resulta en un mayor tiempo de intuba-
cin e ingreso en la UCI. Por lo tanto, la reposicin volmica
La anestesia provoca compromiso respiratorio, ya sea por- debe estar basada preferentemente en parmetros macro y
que el paciente est en ventilacin espontnea o mecnica. microhemodinmicos102 .
Ese compromiso impide la adecuacin de la ventilacin El uso de una sonda nasogstrica aumenta el riesgo de
alveolar y de la perfusin y consecuentemente, de la oxi- microaspiraciones, y por ende, de infecciones pulmonares
genacin arterial. Un importante factor para el compromiso en el postoperatorio. Siendo as, debe abandonarse su uso
respiratorio durante la anestesia general en un paciente con rutinario y la sonda nasogstrica debe quedar restringida a
ventilacin espontnea es la reduccin de la sensibilidad al los enfermos con indicacin precisa103 .
CO2 causada por los anestsicos inhalados79 , barbitricos80
y opioides81 . La respuesta es dosis-dependiente y existe una
relacin directa entre la reduccin de la ventilacin y la Estrategias postoperatorias
profundidad anestsica. Eso no impide el uso de la ventila-
cin espontnea durante la anestesia inhalatoria en ninos82 La decisin de solicitar que los primeros cuidados posto-
y adultos83 , hacindose bajo monitorizacin y ajuste apro- peratorios sean hechos en la UCI depende del tamano de
piado. la ciruga, de la gravedad del enfermo y de su riesgo
El uso de bloqueadores neuromusculares para la ade- de desarrollar complicaciones perioperatorias. Por lo tanto,
cuada relajacin quirrgica en el perodo intraoperatorio su recomendacin debe hacerse con mucho criterio a partir
puede ser una importante causa de complicacin respira- de una cuidadosa evaluacin preoperatoria.
toria y de aparicin de hipoxemia en el postoperatorio. Eso Es fundamental que se establezca una adecuada anal-
ocurre principalmente por la presencia de bloqueo neuro- gesia en el postoperatorio, especialmente en las cirugas
muscular residual16 . As, debemos considerar la evaluacin torcicas y abdominales. La aparicin de dolor impide una
de los pacientes con el uso de monitores cuantitativos del adecuada incursin respiratoria con una predisposicin al
bloqueo neuromuscular17,84---88 , particularmente cuando se aumento de reas de atelectasia o a que se presenten otras
usan los bloqueadores de larga accin como el pancuronio. nuevas.
Existen evidencias de que los anestsicos inhalados, Los analgsicos que depriman el sistema respiratorio
p. ej., isourano89 y sevourano90 , pueden reducir la deben ser evitados siempre que sea posible. Es sabido
lesin pulmonar inducida por ventilacin. El preacondi- que, en pacientes con SAOS, el uso de opioides sistmi-
cionamiento con isourano en los pulmones y en otros cos empeora el cuadro de obstruccin de las vas areas y
rganos simula el efecto cardioprotector del preacondicio- aumenta la incidencia de complicaciones postoperatorias.
namiento isqumico91 por medio de la activacin de los Siendo as, se recomienda el uso de analgsicos simples
receptores de adenosina92 y canales de potasio sensibles (dipirona, paracetamol) y antiinamatorios hormonales o no
al ATP93 . El isourano induce efectos protectores durante hormonales para los casos de dolor leve. Cuando el dolor es
la isquemia-reperfusin94 y la lesin pulmonar inducida por moderado a intenso, el uso de cetamina o dexmedetomi-
endotoxina95 o zimosan96 . Tambin existe un benecio en dina puede reducir las necesidades de opioides104 . En los
la reduccin de la liberacin de citocinas ocasionada por casos en los que la ciruga se hizo con anestesia regional, se
32 L.H. Degani-Costa et al
recomienda el mantenimiento de catteres para la analgesia 3. Duggan M, Kavanagh BP. Perioperative modications of respiratory
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En el postoperatorio, los pacientes en respiracin espon- 4. Fernndez-Prez ER, Sprung J, Afessa B, Warner DO,
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causa de la naturaleza del procedimiento quirrgico, la 10. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Development
cabecera debe mantenerse en una inclinacin de 30o . Esa and validation of a multifactorial risk index for predic-
medida no solo ayuda a prevenir la obstruccin de las vas ting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery.
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tambin est comprobado que reduce la incidencia de neu- 11. Apostolakis EE, Koletsis EN, Baikoussis NG, Siminelakis SN, Papado-
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