19/9/2017 Initial treatment of rheumatoid arthritis in adults - UpToDate

Reedicin oficial de UpToDate

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Tratamiento inicial de la artritis reumatoide en adultos

Autores: Stanley Cohen, MD, Ted R Mikuls, MD, MSPH

Editor de seccin: James R O'Dell, MD
Editor secundario: Paul L Romain, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se obtienen nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de
revisin por pares .
Revisin de la literatura actual: Aug 2017. | Este tema fue actualizado por ltima vez: Jul 11, 2016.

INTRODUCCIN - El tratamiento de la artritis reumatoide (AR) se dirige hacia el control de la sinovitis y la

prevencin de la lesin articular. El apoyo a un enfoque agresivo temprano al tratamiento se basa en las
observaciones de que el dao articular, que en ltima instancia puede resultar en discapacidad, comienza
temprano en el curso de la enfermedad y que cuanto ms larga la enfermedad activa persiste, menor es la
probabilidad de que el paciente responda a la terapia [ 1 ]. Los resultados mejorados han resultado del uso
de frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) no biolgicos (tradicionales) y
biolgicos bien tolerados y bien tolerados usados solos y en combinacin para inducir y mantener un control
estricto de la enfermedad [ 2-10]. Estos medicamentos y estrategias tienen el potencial para controlar la
sinovitis y ralentizar o detener la progresin radiogrfica [ 2,9,11,12 ].

Estas observaciones sobre el curso de la enfermedad y la eficacia de estos enfoques teraputicos, junto con
los lmites en la capacidad de identificar con precisin a las personas con un mal pronstico, apoyan nuestra
opinin de que todos los pacientes con RA activa establecida deben ser tratados con DMARDs en la primera
etapa de idealmente dentro de los tres meses posteriores a la aparicin de los sntomas. (Ver "Principios
generales del tratamiento de la artritis reumatoide en adultos" ).

Se analizar el tratamiento de los pacientes con AR activa, con metotrexato (MTX) como monoterapia inicial
con DMARD e independientemente de la duracin. El diagnstico y diagnstico diferencial, los principios
generales de manejo y una visin general de la terapia de la AR, el tratamiento inicial de la AR con DMARD,
adems del MTX, y el tratamiento de la enfermedad resistente a la terapia inicial se presentan por separado.
(Ver "Diagnstico y diagnstico diferencial de la artritis reumatoide" y "Principios generales del tratamiento
de la artritis reumatoide en adultos" y "Alternativas al metotrexato para el tratamiento inicial de la artritis
reumatoide en adultos" y"Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial no
biolgica de DMARD" y "Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial de
DMARD biolgica" .)

PRINCIPIOS GENERALES - Existen varios principios generales importantes en el manejo de todos los
pacientes con artritis reumatoide (AR). Estos principios se analizan en detalle en otra parte. (Ver
"Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide en adultos" ).

En pocas palabras, stos incluyen:

Evaluacin y atencin continua por un reumatlogo

Logro y mantenimiento de un estricto control de la actividad de la enfermedad, definida como remisin o
un estado de actividad mnima de la enfermedad, sin comprometer la seguridad
Tratamiento de todos los pacientes diagnosticados de AR con terapia antirreumtica modificadora de la
enfermedad (DMARD)
Uso de terapias antiinflamatorias, incluyendo frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
glucocorticoides, para ayudar a controlar los sntomas hasta que los DMARDs tomen efecto

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Identificacin, manejo y prevencin de enfermedades comrbidas que pueden complicar el curso de la

enfermedad

TERAPIAS NONFARMACOLGICAS Y PREVENTIVAS - Un nmero de medidas no farmacolgicas y

otras intervenciones mdicas son importantes en el manejo integral de la artritis reumatoide (AR), adems
de las terapias antiinflamatorias y antirreumticas. Estas intervenciones, incluyendo la educacin del
paciente, las vacunas, y otros, se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Terapias no farmacolgicas y
medidas preventivas para pacientes con artritis reumatoide" ).

APROXIMACIN DE LA TERAPIA EN DROGAS - Nuestro enfoque de la terapia se basa en la opinin

ampliamente aceptada de que todos los pacientes diagnosticados con artritis reumatoide activa (AR) deben
recibir frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD) para prevenir, detener o retrasar
las lesiones Principios generales ). Las recomendaciones de los grupos principales apoyan el uso
temprano de DMARD, usualmente metotrexato (MTX), para la mayora de los pacientes con enfermedad
activa [ 13-16 ].

El siguiente es nuestro enfoque general para la seleccin de terapias farmacolgicas para el tratamiento
inicial de pacientes con AR activa. Es ampliamente consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Reumatologa (ACR) 2015 y con las recomendaciones de 2013 de la Liga Europea contra el
Reumatismo (EULAR) [ 15 , 16 ].

Sugerimos
IniciamosMTX
la terapia
como con
el DMARD
un DMARD
inicial.
o combinaciones de DMARDs. (Ver "Tratamiento inicial con
metotrexato" a continuacin.)

En pacientes que no pueden o no quieren tomar MTX al inicio del tratamiento con DMARD, usamos
monoterapia con leflunomida (LEF), sulfasalazina (SSZ), hidroxicloroquina (HCQ) o un inhibidor del
factor de necrosis tumoral (TNF) (por ejemplo, etanercept o adalimumab ), dependiendo de
comorbilidades, preferencias del paciente, orientacin regulatoria y gravedad de la enfermedad. (Ver
"Alternativas al metotrexato para el tratamiento inicial de la artritis reumatoide en adultos" ).

Aadimos frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y / o glucocorticoides (sistmicos y / o

intraarticulares) para el control sintomtico inicial de la inflamacin mientras se espera la respuesta al
Notratamiento
usamos estosconAINEs
DMARD.o glucocorticoides
(Ver 'AINE' a continuacin
como los tratamientos
y 'Glucocorticoides'
nicos o aprimarios.
continuacin.)

En pacientes que no alcanzan una remisin o una baja actividad de la enfermedad con dosis apropiadas
de MTX en monoterapia despus de tres a seis meses, nuestro enfoque preferido es iniciar la terapia de
combinacin. (Ver "Respuesta inadecuada al tratamiento" a continuacin y "Seguimiento y reevaluacin"
a continuacin y "Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial no
biolgica de FAME" .)

TERAPIA DE DMARD - Inicialmente utilizamos uno de los frmacos antirreumticos modificadores de la

enfermedad (DMARDs) ms efectivos, usualmente metotrexato (MTX), para suprimir la sinovitis y otros
signos y sntomas de enfermedad activa y para prevenir la erosin del hueso articular y el estrechamiento
del espacio articular. Iniciamos la terapia con DMARD tan pronto como sea posible en el tratamiento de la
artritis reumatoide (AR), ya que el uso tardo de tales medicamentos da como resultado una funcin fsica
ms pobre y un aumento de la lesin articular [ 17-19 ]. Las alternativas al MTX para el tratamiento inicial
con DMARD se describen por separado. (Ver "Alternativas al metotrexato para el tratamiento inicial de la
artritis reumatoide en adultos" ).

Numerosos metaanlisis y ensayos controlados aleatorios apoyan el uso de DMARDs no biolgicos

(tradicionales) y biolgicos en pacientes con AR activa [ 13,20-28 ]. Estos ensayos incluyeron una mezcla de
pacientes con un rango de severidad y una duracin media de enfermedad de 6 a 12 meses [ 3,6,17,27-30 ].
La aplicabilidad de estos estudios al tratamiento inicial de pacientes con enfermedad activa se aborda junto
con las otras pruebas descritas a continuacin.

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Intervenciones de pretratamiento - Tomamos una serie de precauciones importantes antes de usar

DMARDs, incluyendo la evaluacin de laboratorio (recuento sanguneo completo, creatinina srica,
aminotransferasas y otros estudios como se indica), evaluacin de comorbilidades, vacunaciones y cribado
de hepatitis C, hepatitis B y tuberculosis latente. Se debe obtener una radiografa de trax antes de
iniciar el tratamiento con MTX. Aunque no son concluyentes, los datos observacionales han sugerido
que puede haber un mayor riesgo de neumonitis por hipersensibilidad al MTX en pacientes con
enfermedad pulmonar subyacente, y tener una radiografa de trax basal en estos pacientes sera til
para una comparacin posterior si es necesario. Estas cuestiones se analizan en detalle en otros
lugares. (Ver"Tratamientos no farmacolgicos y medidas preventivas para pacientes con artritis reumatoide",
seccin sobre "Vacunas" y "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa e infecciones micobacterianas" y
"Diagnstico de infeccin tuberculosa latente en adultos VIH no infectados" y "Tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente en adultos no infectados por VIH " y " Efectos secundarios mayores de metotrexato en
dosis bajas ", seccin sobre" Toxicidad pulmonar " y " Lesin pulmonar inducida por metotrexato ", seccin
sobre" Factores de riesgo " y " Lesin pulmonar inducida por metotrexato ", seccin sobre 'Prevencin' .)

Tratamiento inicial con metotrexato - Sugerimos MTX como DMARD de eleccin para el tratamiento
inicial de pacientes con AR activa. MTX por lo general sirve como el "ancla" de drogas para las
combinaciones ms comnmente utilizados DMARD [ 31 - 33 ]. Los principales problemas relacionados
con el uso de MTX en la RA sern brevemente revisados aqu, pero se analizan con ms detalle en
otra parte. (Ver "Uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoidea", seccin sobre
"Dosificacin de MTX" y "Uso de frmacos antiinflamatorios e inmunosupresores en enfermedades
reumticas durante el embarazo y la lactancia", seccin sobre "Metotrexato" y "Efectos de antiinflamatorios e
inmunosupresores frmacos sobre la funcin gonadal en hombres con enfermedades reumticas ",.)

El MTX est contraindicado en varios grupos de pacientes. stas incluyen:

Mujeres que estn contemplando quedar embarazadas

Mujeres embarazadas
Pacientes con enfermedad heptica o consumo excesivo de alcohol
Pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtracin glomerular estimada [eGFR] inferior a 30 ml /
min)

Las parejas masculinas de mujeres que contemplan quedar embarazadas deben tener precaucin con
respecto al uso de MTX durante los tres meses anteriores a la concepcin, si es posible, dados los datos
muy limitados con respecto a la evidencia de riesgo en este entorno. (Ver "Uso de frmacos antiinflamatorios
e inmunosupresores en las enfermedades reumticas durante el embarazo y la lactancia", seccin sobre
"Metotrexato" y "Efectos de los frmacos antiinflamatorios e inmunosupresores sobre la funcin gonadal en
los hombres con enfermedades reumticas", seccin sobre "Metotrexato" ).

Dosificacin MTX - MTX se administra en una sola dosis semanal , usualmente por va oral. La
dosis inicial y el calendario ptimos para la escalada de dosis son inciertos. Se sugiere iniciar la
terapia a una dosis entre 7,5 y 15 mg una vez por semana para la mayora de los pacientes,
dependiendo del grado de actividad de la enfermedad, el tamao y la edad del paciente, la presencia
de comorbilidades y la funcin renal. Como ejemplo, trataramos a un paciente de 70 aos de edad
que pesara 55 kg con una enfermedad moderadamente activa con una dosis inicial de 7,5 mg una vez
a la semana, mientras que un paciente sano de 30 aos que pesara 80 kg con una enfermedad muy
activa se iniciara en 15 mg una vez por semana. Una dosis inicial ms baja es esencial en pacientes con
funcin renal reducida, definida como eGFR <60 ml / min . (Ver"Uso del metotrexato en el tratamiento de la
artritis reumatoide", seccin sobre "Dosificacin del MTX" y "Uso del metotrexato en el tratamiento de la
artritis reumatoide", seccin titulada "Dosificacin" .

La dosis de MTX se incrementa segn lo tolerado y segn sea necesario para controlar los sntomas y
signos de artritis. Nuestro enfoque habitual es aumentar la dosis despus de cuatro semanas de 2,5 mg (un
comprimido) a 5 mg por semana a intervalos no ms frecuentes que cada mes, segn lo indicado por la
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actividad de la enfermedad y como tolerado (por ejemplo, de 10 mg inicialmente a 15 mg una vez a la

semana despus de cuatro semanas de tratamiento inicial, despus de un mes en la dosis ms alta se
puede aumentar como tolerado a 17,5 20 mg una vez por semana si la respuesta ha sido inadecuada). En
pacientes con actividad prolongada de la enfermedad, podemos aumentar hasta 5 mg / semana si hay pocas
comorbilidades y si el aumento en la dosis sigue siendo bien tolerado. La dosis objetivo habitual es de al
menos 15 mg / semana; la dosis mxima habitual es de 25 mg / semana. Tambin se pueden emplear
estrategias de titulacin de dosis alternativas. (Ver "Uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis
reumatoide", seccin sobre titulacin de dosis ).

En ensayos tempranos de AR en los que la dosis de MTX se incrementa rpidamente a 20 mg / semana y

en la que el frmaco se contina durante al menos tres meses, aproximadamente el 30 por ciento de los
pacientes alcanza una puntuacin de actividad de enfermedad 28 (DAS28) inferior o igual a 3,2, compatible
con la baja actividad de la enfermedad, en tres a seis meses [ 34 , 35 ].

Para los pacientes en los que 15 a 25 mg de MTX por va oral una vez a la semana es ineficaz o es mal
tolerado debido a sntomas gastrointestinales, un ensayo de administracin subcutnea de MTX es una
alternativa al cambio a otro DMARD o a la adicin de un factor de necrosis tumoral. Como alternativa a la
dosificacin subcutnea, el MTX se puede administrar por va oral en una dosis dividida, ya que el MTX se
absorbe mejor, particularmente a altas dosis, si la dosis se divide en dos dosis el da de la administracin [
36 ]. Es imprescindible decirle al paciente que tome todo el MTX en un solo perodo de 24 horas una vez por
semana, ya que extender ms la dosis puede producir una toxicidad heptica significativa. (Ver "El uso de
metotrexato en el tratamiento de artritis reumatoide", seccin en 'dosificacin de Split' yUso del metotrexato
en el tratamiento de la artritis reumatoide, seccin Tratamiento parenteral y Uso del metotrexato en el
tratamiento de la artritis reumatoide, seccin Farmacologa ).

Efectos secundarios, monitoreo y otras consideraciones - El tratamiento con MTX requiere un

monitoreo meticuloso de la toxicidad de mdula sea, hgado y pulmn. Las toxicidades asociadas con
el MTX en las dosis utilizadas en la AR son muy raramente mortales en los pacientes que reciben la
monitorizacin recomendada. El MTX generalmente es bien tolerado, aunque la mayora de los
pacientes experimentan por lo menos uno o ms de los efectos secundarios ms comunes, como
trastornos gastrointestinales o estomatitis, durante el curso de la terapia. MTX se suspende debido a
efectos adversos despus de dos y cinco aos de tratamiento en hasta 20 y 35 por ciento de los pacientes,
respectivamente [ 22 ]. Los principales efectos secundarios de MTX de dosis baja se discuten en
detalle en otra parte. (Ver "Efectos secundarios mayores de metotrexato en dosis bajas" y"Hepatotoxicidad
asociada con metotrexato crnico de dosis baja para enfermedad no maligna" y "lesin pulmonar inducida
por metotrexato" .)

Los pacientes que reciben MTX tambin deben recibir suplementos diarios con cido flico . El uso de cido
flico y consideraciones adicionales con el uso de MTX que se discuten en ms detalle por separado
incluyen la ingestin de alcohol y la dosificacin en la insuficiencia renal. (Ver "Uso de metotrexato en el
tratamiento de la artritis reumatoide" ).

MTX frente a otros DMARDs - Los ensayos aleatorios de cabeza a cabeza han encontrado que el MTX
tiene un inicio de accin ms rpido, una eficacia comparable o mayor y una mejor tolerancia a largo plazo
en comparacin con otra monoterapia no biolgica con DMARD [ 22 ]. Tambin se ha demostrado que el
MTX mejora la supervivencia (mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas) en pacientes con
RA en comparacin con otros DMARD no biolgicos [ 37].]. Sin embargo, prcticamente todos los ensayos
que originalmente condujeron al uso generalizado de MTX en este papel se realizaron en pacientes con AR
bien establecida, a menudo despus de varios aos de enfermedad, en lugar de poco despus del
desarrollo inicial de la artritis inflamatoria. Adems, estos ensayos usaron dosis ms bajas de las que se
usan habitualmente en la actualidad. A pesar de esto, creemos que estos beneficios relativos con MTX se
extienden a aquellos con AR temprana activa. (Ver "Uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis
reumatoide", seccin sobre "Eficacia para la artritis" y "Uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis
reumatoide", seccin sobre "Posible beneficio de supervivencia" .
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En los ensayos aleatorios, la terapia inicial con MTX resulta en un beneficio clnico comparable, pero el
beneficio radiogrfico puede ser numricamente menor en comparacin con la terapia inicial con un inhibidor
de TNF solo [ 27,28 ]. Los enfoques que utilizan estrictas estrategias de tratamiento de control han
demostrado beneficios significativos sin el uso de productos biolgicos para la terapia inicial [ 38 ]. (Ver
"Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide en adultos", seccin sobre "Control estrecho" ).

MTX versus terapia combinada inicial - Las combinaciones de MTX con sulfasalazina (SSZ) o
hidroxicloroquina (HCQ), con SSZ y HCQ, o con un DMARD biolgico tambin han demostrado eficacia para
el tratamiento inicial de la AR altamente activa en pacientes con caractersticas de pronstico pobres [ 13 ,
39 ]. (Ver "Ensayos clnicos aleatorios de combinaciones de FAME no biolgicos en la artritis reumatoidea" y
"Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial no biolgica de FAME",
seccin sobre "Farmacoterapia" ).

Sin embargo, preferimos MTX monoterapia para el tratamiento inicial en lugar de en combinacin con otros
no biolgicos o biolgicos DMARDs o un biolgico DMARD solo, a pesar de que una mayor proporcin de
los pacientes responden bien cuando se trat inicialmente con terapias combinadas o biolgicos y
observaciones MTX y biolgicos tienen una frecuencia similar de efectos secundarios a largo plazo [ 39 ].
Esto se debe principalmente a que:

La monoterapia inicial con MTX es adecuada en muchos pacientes con AR temprana, moderada o
severamente activa; aquellos con una respuesta inadecuada puede ser rpidamente identificado y
posteriormente tratados con la terapia de combinacin antes de que el desarrollo de lesin irreversible [
27 , 28 , 34 , 38 , 40 , 41 ].

Los resultados clnicos despus de varios aos de tratamiento son similares en los ensayos que
compararon a los pacientes que inicialmente recibieron MTX, que luego pasaron a la terapia de
combinacin despus de una respuesta inadecuada, con los pacientes inicialmente tratados con terapia
de combinacin. Esto se demostr mejor en un anlisis post-hoc del ensayo de Tratamiento de Artritis
Reumatoide Agresiva Temprana (TEAR), un ensayo aleatorizado cegado de este enfoque [ 42 ]. En este
anlisis, los resultados clnicos de las semanas 48 a 102 en pacientes que haban aumentado de MTX
solo, sobre la base de los hallazgos clnicos despus de seis meses (DAS28-velocidad de
sedimentacin de eritrocitos 3,2), para recibir la terapia de combinacin terapia con DMARD
tradicionales o MTX plus etanercept) fueron comparables a los pacientes que comenzaron la terapia de
combinacin inicialmente. Los resultados clnicos a ms largo plazo entre estos grupos no son, por lo
dems, bien estudiados.

En el ensayo TEAR, tampoco hubo diferencia a los dos aos en los resultados radiogrficos entre los
pacientes asignados inicialmente al MTX solamente y los asignados a la terapia de combinacin [ 42 ].
Cuando se han descrito diferencias entre estos enfoques, han tendido a favorecer los grupos de
combinacin, pero han sido muy pequeos y de importancia clnica incierta [ 4,34,43,44 ]. (Ver
"Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial no biolgica con
DMARD", seccin sobre "Eficacia de la terapia triple frente al inhibidor de MTX / TNF" ).

Existen barreras regulatorias o de costo generalizadas para el uso de terapias biolgicas para el
tratamiento inicial con DMARD para la mayora de los pacientes sin DMARD, incluso con RA
severamente activa.

Alternativas al MTX - En pacientes que no pueden o no quieren tomar MTX, usamos leflunomida (LEF),
SSZ, HCQ, o un inhibidor de TNF (por ejemplo, etanercept o adalimumab ). Tofacitinib tambin es eficaz en
estos pacientes. No hay datos suficientes para identificar la terapia inicial ptima en pacientes que no
pueden tomar MTX. La eleccin del agente se basa en gran medida en comparaciones indirectas;
comparaciones limitadas de cabeza a cabeza; requisitos reglamentarios o de seguros;
comorbilidades; gravedad de la enfermedad; y las preferencias del paciente con respecto a los

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riesgos y beneficios relativos, la va de administracin y el costo. (Ver "Alternativas al metotrexato para

el tratamiento inicial de la artritis reumatoide en adultos" ).

TRATAMIENTO SINTOMTICO CON DROGAS ANTIINFLAMATORIAS - Los frmacos antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y / o glucocorticoides actan rpidamente para controlar la inflamacin, pero no
proporcionan un beneficio adecuado para el control a largo plazo de la enfermedad o la prevencin de
lesiones articulares en la mayora de los pacientes. Adems, el uso crnico de estos agentes,
particularmente glucocorticoides en dosis moderadas a altas, se asocia con un riesgo significativo
de efectos adversos. (Ver "Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistmicos" y "AINE no
selectivos: descripcin general de los efectos adversos" y "Resumen de los inhibidores selectivos de la COX-
2", seccin "Toxicidades y posibles toxicidades" ).

Por lo tanto, utilizamos estos medicamentos principalmente para el control temporal de la actividad de la
enfermedad en pacientes en los que se est comenzando el tratamiento con frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad (DMARD) o en los que se requiere tratamiento complementario para la
enfermedad persistente o flaring hasta que el tratamiento con DMARD sea suficientemente eficaz. Algunos
pacientes requieren el uso continuo de estos agentes a pesar de otras terapias, pero ni los AINE ni los
glucocorticoides deben ser considerados como sustitutos del tratamiento eficaz con DMARD. (Ver "Principios
generales del tratamiento de la artritis reumatoide en adultos" ).

Usamos AINEs inicialmente en la mayora de los pacientes con enfermedad activa. Tambin iniciamos la
terapia con glucocorticoides en pacientes en el extremo ms severo de este espectro, mientras que los
pacientes con enfermedad menos activa que no responden adecuadamente a los AINE dentro de dos
semanas tambin deben recibir tratamiento con glucocorticoides.

AINE - Los AINE deben usarse a dosis teraputicas antiinflamatorias completas para el tratamiento inicial
de pacientes con artritis reumatoide activa (AR), a menos que estn contraindicados por enfermedad
gastrointestinal o renal o por insuficiencia cardaca. Los AINE tambin proporcionan beneficios
analgsicos.

La dosis de AINEs se titula hasta el nivel ptimo tolerado y se contina durante al menos dos semanas antes
de los agentes de conmutacin, debido a que el efecto analgsico y antiinflamatorio mximo se alcanza
usualmente dentro de 10 a 14 das. La dosis y la duracin de los AINE previamente probados por el paciente
deben ser identificados para determinar si ya se ha intentado un ensayo adecuado de uno o ms AINE. La
dosis de una medicacin dada requerida por diferentes pacientes puede variar. Ejemplos de dosis
antiinflamatorias eficaces incluyen 3200 mg de ibuprofeno , 1000 mg de naproxeno o una dosis diaria nica
de un agente de accin prolongada tal como 20 mg de piroxicam. Puede ser necesaria una dosis reducida y
una monitorizacin ms frecuente en los pacientes de ms edad y en otros que pueden estar en mayor
riesgo de efectos adversos, incluida la insuficiencia renal debida a comorbilidades u otro uso de
medicamentos. Con la monitorizacin habitual de la seguridad de los frmacos, los AINE pueden usarse con
DMARDs concomitantes, incluyendo metotrexato (MTX), sin ajuste de la dosis. (Ver "AINE: uso teraputico y
variabilidad de la respuesta en adultos" y "Resumen de los inhibidores selectivos de la COX-2" ).

En pacientes con mayor riesgo de gastropatia por AINEs, como los que tambin estn recibiendo
glucocorticoides o que tienen antecedentes de lcera pptica, se deben tomar medidas apropiadas para
disminuir el riesgo de complicaciones gastrointestinales como el uso de un inhibidor de la bomba de
protones, misoprostol , o posiblemente el uso de un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX) -2 (por
ejemplo, celecoxib ) en lugar de un AINE no selectivo. Alternativas a los AINEs no salicilatos en estos
pacientes tambin incluyen los salicilatos no acetilados (por ejemplo, salsalato a 2000 a 3000 mg / da), que
han demostrado actividad antiinflamatoria con menos efectos adversos gastrointestinales. (Ver "AINEs
(incluyendo aspirina): Prevencin primaria de la toxicidad gastroduodenal"y "Inhibidores selectivos de la
COX-2: Efectos adversos cardiovasculares", seccin sobre 'Celecoxib' .)

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Los pacientes deben ser advertidos con respecto a los riesgos de uso crnico de AINEs. El manejo eficaz
con DMARDs debe permitir la interrupcin del uso diario de dosis completa de AINE. (Ver "AINE no
selectivos: Resumen de los efectos adversos" .)

Los ensayos teraputicos de los AINE individuales pueden continuar hasta que el paciente haya logrado un
control adecuado de la inflamacin con efectos secundarios mnimos. La experiencia clnica indica que hay
relativamente pocos o ningn beneficio y un mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal cuando se agrega un
AINE a otro. Se debe ofrecer tratamiento con glucocorticoides si no se logra un alivio sintomtico adecuado
dentro de los 10 a 14 das con AINE solos, mientras se espera el beneficio de la terapia con DMARD. (Ver
"AINEs (incluyendo aspirina): Patogenia de la toxicidad gastroduodenal" .)

Glucocorticoides - Los glucocorticoides actan para reducir rpidamente los sntomas debidos a la
sinovitis inflamatoria en pacientes con AR. Los glucocorticoides orales se usan comnmente en la AR, y
algunos pacientes pueden beneficiarse de la administracin de glucocorticoides intraarticular o
intramuscular en este contexto. El uso de glucocorticoides se discute brevemente a continuacin. Un
anlisis ms detallado del uso de glucocorticoides en la AR y de los datos que apoyan su eficacia se
presenta en otra parte. (Vase "Uso de glucocorticoides en el tratamiento de la artritis reumatoide" y
"Terapia para enfermedades resistentes y bengalas" abajo y "Glicocorticoides intraarticulares" y
"Glicocorticoides intramusculares" y "Glicocorticoides orales"

Tambin hay pruebas de que los glucocorticoides retardar la progresin radiogrfica en pacientes con AR en
el corto y mediano plazo [ 45 - 47 ]. Sin embargo, estos agentes no deben utilizarse solos durante un perodo
prolongado, y el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides debe reducirse al mnimo, ya que su uso
puede estar asociado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad [ 48 ]. (Ver "Principales efectos
secundarios de los glucocorticoides sistmicos" y "Uso de glucocorticoides en el tratamiento de la artritis
reumatoide", seccin "Eficacia del uso crnico" ).

Glucocorticoides orales - Sugerimos el uso de glucocorticoides orales para ayudar a controlar la

actividad de la enfermedad en el tratamiento inicial de la AR severamente activa, particularmente en la
enfermedad temprana, y en el tratamiento de pacientes con enfermedad menos grave en los que un ensayo
de AINE ha sido inadecuado. Utilizamos glucocorticoides adems de AINEs debido a su inicio de accin
extremadamente rpido y la mayor eficacia en el control de los sntomas para la mayora de los pacientes
con AR activa [ 49 ]. Basado en nuestra experiencia clnica, usualmente iniciamos el tratamiento con
prednisona de 5 a 20 mg / da, dependiendo de la gravedad de la inflamacin articular y de la dosis mnima
requerida para obtener el control inicial. La mayora de los pacientes pueden ser adecuadamente
controlados de 5 a 10mg / da al iniciar los DMARD.

Los glucocorticoides deben reducirse gradualmente tan rpidamente como se toleran, con el objetivo de
disminuir an ms y, si es posible, interrumpirlo, una vez que se alcance el control de la enfermedad y pueda
mantenerse. En general, los efectos beneficiosos de la terapia con DMARD permitirn la reduccin y la
interrupcin de los glucocorticoides, un objetivo de la terapia con DMARD exitosa, dentro de los cuatro a seis
meses. (Ver "Retirada de glucocorticoides" .)

La eficacia de los glucocorticoides en este contexto se ha demostrado en ensayos aleatorios y en un gran

nmero de estudios observacionales [ 49 ]. Algunos estudios han utilizado dosis relativamente altas de
glucocorticoides para la terapia inicial ( prednisona 60 mg / da o equivalente) [ 3,50 ]. Sin embargo, dosis
ms bajas suelen ser adecuadas cuando se combinan con DMARDs eficaces. (Ver "Uso de glucocorticoides
en el tratamiento de la artritis reumatoide" ).

Existen numerosos riesgos asociados con el uso de glucocorticoides, y se deben realizar monitoreos y
precauciones adecuadas en todos los pacientes con estos medicamentos con respecto a los riesgos de
osteoporosis, diabetes y otros efectos adversos del hipercortisolismo. La AR se considera un factor de riesgo
independiente para la fractura osteoportica y se debe realizar una evaluacin del riesgo de fractura para
ayudar a guiar las decisiones de tratamiento. (Ver "Prevencin y tratamiento de la osteoporosis inducida por

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glucocorticoides" y "Evaluacin del riesgo de fractura osteoportica", seccin sobre "Evaluacin del riesgo de
fracturas" y "Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistmicos" ).

Glucocorticoides intramusculares - En pacientes que deben evitar los glucocorticoides orales diarios
o que requieren una respuesta antiinflamatoria muy rpida, una alternativa a los glucocorticoides orales es
una inyeccin intramuscular inicial nica de una preparacin depot de metilprednisolona (80 a 120 mg),
administrada por inyeccin intramuscular profunda en el msculo glteo [ 51-53 ]. En base a la
respuesta clnica general, se pueden requerir hasta dos inyecciones subsiguientes cada cuatro
semanas para mantener la mejora de los sntomas, los signos y la funcin fsica, mientras que los
DMARD de accin ms lenta ejercen su efecto esperado en el control de la actividad de la
enfermedad. Se evita el uso a largo plazo para prevenir los efectos nocivos de los glucocorticoides [ 51 ].

Glucocorticoides intraarticulares - Inyecciones intraarticulares de glucocorticoides de accin

prolongada (por ejemplo, hexacetonida de triamcinolona ) se utilizan para reducir la sinovitis en
articulaciones particulares que estn ms inflamadas que otras. En estos pacientes, puede ser difcil
distinguir entre la inflamacin articular activa debida a la AR sola y la debida a la infeccin. Por lo
tanto, cuando se indique clnicamente, se debe obtener lquido articular para excluir la infeccin.
(Vase "Uso de glucocorticoides en el tratamiento de la artritis reumatoide" e "Intraarticular y las inyecciones
de tejidos blandos: Qu agente (s) inyectar y con qu frecuencia?" ).

ANALGSICOS - Adems de los medicamentos mencionados anteriormente, usamos medicamentos

analgsicos, como acetaminofn , para aliviar el dolor adicional si es necesario. Evitamos el uso de
opiceos porque el dolor puede ser controlado en la mayora de los pacientes con artritis reumatoide
(RA) mediante el uso efectivo de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), glucocorticoides
y frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD) que controlan el proceso de la
enfermedad. Los pacientes sin evidencia de lesiones articulares muy significativas que parezcan
requerir opioides para el alivio adecuado del dolor a pesar del buen control de la actividad de la
enfermedad deben ser evaluados para otras enfermedades comrbidas.

MONITOREO Y REEVALUACIN - La actividad de la enfermedad y la respuesta a la terapia deben ser

reevaluadas peridicamente, junto con la monitorizacin de las toxicidades de los frmacos, cada tres a
cinco semanas hasta que el paciente est estable y la enfermedad est bajo control [ 9,45,54,55 ].
Posteriormente, la frecuencia de las evaluaciones debe ser por lo general no menos de tres meses.
Los pacientes bien controlados que son vistos con menos frecuencia pueden requerir un monitoreo
de laboratorio ms all de lo realizado en las visitas programadas y deben ser aconsejados, al igual
que todos los pacientes, para comunicarse con su mdico si la artritis se dispara. Las pruebas de
laboratorio para la vigilancia de la actividad de la enfermedad y para la vigilancia y prevencin de la
toxicidad de los medicamentos se discuten por separado. (Ver"Principios generales del tratamiento de la
artritis reumatoidea en adultos", seccin "Seguimiento y prevencin de la toxicidad de los medicamentos" .)

Reevaluamos y rastreamos peridicamente la actividad de la enfermedad usando una medida compuesta

cuantitativa en cada evaluacin. (Vase "Evaluacin de la actividad de la artritis reumatoide en los ensayos
clnicos y la prctica clnica" y "Principios generales de la gestin de la artritis reumatoide en adultos",
seccin sobre "Control estrecho" y "Principios generales de la gestin de la artritis reumatoide en adultos"
Evaluacin de la actividad de la enfermedad " .)

Dependiendo de los medicamentos que se utilicen y de los aumentos de la dosificacin, se puede requerir
un monitoreo de laboratorio ms frecuente; pueden requerirse evaluaciones clnicas ms frecuentes en
pacientes con comorbilidad o en aquellos que experimentan un brote de enfermedad o que experimentan
cambios en la terapia. Alteramos la terapia si la enfermedad permanece activa o progresa. (Ver "Enfermedad
resistente a la terapia inicial de MTX" a continuacin).

TERAPIA PARA ENFERMEDADES Y ENFERMEDADES RESISTENTES

https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-rheumatoid-arthritis-in-adults/print?source=search_result&search=artritis%20rheumatoid& 8/16
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Enfermedad resistente al tratamiento sintomtico inicial - Tomamos los siguientes enfoques en

pacientes que presentan una sinovitis inflamatoria persistente que es resistente a los tratamientos
sintomticos iniciales descritos anteriormente:

Aadimos glucocorticoides orales a pacientes que han comenzado a tomar frmacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) ya frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) que
continan experimentando sntomas significativos despus de 10 a 14 das de tratamiento. (Ver
"glucocorticoides orales" arriba).

Utilizamos glucocorticoides intraarticulares en articulaciones individuales cuando slo un pequeo

nmero es resistente al tratamiento con agentes sistmicos, o si se prev que una inyeccin local puede
excluir la necesidad de AINEs o glucocorticoides sistmicos. (Ver "glucocorticoides intraarticulares"
arriba).

Flares - La artritis reumatoide (RA) tiene exacerbaciones naturales (tambin conocidas como bengalas) y
reducciones de la actividad de la enfermedad. Es importante distinguir un brote de enfermedad,
caracterizado por sntomas y hallazgos fsicos y de laboratorio de sinovitis inflamatoria aumentada,
de causas no inflamatorias de dolor local o generalizado aumentado. La gravedad de la flama y el
tratamiento farmacolgico de fondo influyen en la eleccin de las terapias. La terapia de frmacos
para llamaradas se discute en detalle en otra parte. (Ver "Principios generales del tratamiento de la artritis
reumatoide en adultos", seccin sobre "Farmacoterapia para llamaradas" ).

Enfermedad resistente a la terapia inicial de MTX - En pacientes resistentes al tratamiento inicial de

DMARD con metotrexato (MTX), aadimos DMARD adicionales o cambiamos al paciente a una combinacin
diferente de DMARD o DMARD, mientras tambin tratamos la inflamacin activa con terapia de frmacos
antiinflamatoria. (Ver "Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial no
biolgica de FAME" .)

DURACIN DE LA TERAPIA

Respuesta inadecuada al tratamiento - Sugerimos que los pacientes que no alcanzan la remisin o la
baja actividad de la enfermedad dentro de los tres a seis meses de iniciar el tratamiento, o que requieren
ms de aproximadamente 5 a 7,5 mg / da de prednisona o glucocorticoide equivalente crnicamente para
mantener un estado de remisin o baja actividad de la enfermedad, sufren un cambio en el rgimen
teraputico. La decisin de intensificar o modificar el tratamiento tambin depende, en parte, de la
capacidad funcional y de la calidad de vida del paciente. Por lo general, realizaramos un cambio en la
terapia en pacientes que continan teniendo una alta actividad de la enfermedad a pesar del metotrexato
optimizado(MTX) despus de tres meses, incluso si han tenido algn beneficio. Los pacientes con una
reduccin sustancial de la actividad de la enfermedad, tanto proporcionalmente (por ejemplo, ms del 50 por
ciento) como en trminos absolutos (por ejemplo, la reduccin de una Puntuacin de Actividad de la
Enfermedad 28 [DAS28] de> 1,2) podran diferir estos cambios a seis meses, la actividad de la enfermedad
an no se ha logrado, dependiendo de sus objetivos y preferencias. (Ver "Tratamiento de la artritis
reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial no biolgica de FAME" .)

Respuesta adecuada al tratamiento - La mayora de los pacientes con artritis reumatoide activa (AR)
requieren terapia sostenida y ajustes en su rgimen de tratamiento durante meses o aos para alcanzar los
objetivos del tratamiento. En la minora de pacientes que alcanzan una remisin clnica sostenida de
ms de un ao, intentamos reducir cautelosamente las dosis de frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad (DMARD) manteniendo un monitoreo estrecho para facilitar el
reconocimiento de cualquier recurrencia de la actividad de la enfermedad. Aunque algunos pacientes
pueden tolerar una dosis reducida de medicamentos, seguir o no suspender los DMARD en pacientes en
remisin sigue siendo controvertida [ 14, 56]]. Preferimos continuar el tratamiento no biolgico o biolgico
con DMARD a dosis reducidas, si es posible, pero no suspendemos la terapia con DMARD en la mayora de
los pacientes que han tenido AR activa. La reduccin cautelosa de las dosis biolgicas de DMARD se puede

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realizar aumentando el intervalo entre dosis o reduciendo la dosis de la medicacin [ 14 ]. (Ver "Principios
generales de tratamiento de la artritis reumatoidea en adultos", seccin "Control estrecho" y "Principios
generales de tratamiento de la artritis reumatoidea en adultos", seccin "Evaluacin de la actividad de la
enfermedad" ).

Como ejemplo, en un paciente en remisin clnica que est siendo tratado con prednisona (7,5 mg / da) y
MTX (20 mg / semana), primero trataremos de reducir la prednisona debido al riesgo de efectos adversos a
largo plazo con glucocorticoides. En tal paciente, reduciramos la dosis de glucocorticoides lentamente (no
ms rpido que un promedio de 1 mg cada dos a cuatro semanas), siempre y cuando no hubiera recurrencia
de la actividad de la enfermedad. Si se puede interrumpir la prednisona, o no se puede pero se puede bajar
a una dosis no superior a 5 mg / da, a continuacin disminuir MTX. Reducimos la dosis de MTX en
incrementos de 2,5 mg cada dos o tres meses, segn lo tolerado, pero generalmente no inferior a 15 mg /
semana . Una dosis ms baja de MTX (por ejemplo, 10 a 12,5 mg / semana) puede ser adecuado para
mantener la remisin en pacientes que son mayores o que tienen funcin renal disminuida.

Se requiere una estrecha vigilancia continua en pacientes que interrumpen sus medicamentos y que entran
en un perodo de posible remisin sin frmaco. El riesgo de recurrencia de la enfermedad en estos pacientes
es alto, y brotes de la enfermedad puede ocurrir incluso varios aos despus de dejar de terapia [ 56 - 61 ].
Adems, la remisin clnica puede ser difcil de lograr al reanudar el tratamiento con DMARD en pacientes
que han suspendido todos los DMARD. Los mejores candidatos para lograr una remisin libre de frmacos
parecen ser pacientes con las siguientes caractersticas: una corta duracin de los sntomas cuando se inicia
el tratamiento, el sexo masculino, la ausencia de autoanticuerpos y la recepcin de terapia intensiva
temprana [ 50, 59, 61, 62 ].

EMBARAZO, COMORBIDISMO Y OTRAS CONSIDERACIONES ESPECIALES - El embarazo y la

presencia de comorbilidades, como la enfermedad renal o heptica, pueden afectar la eleccin de los
medicamentos y pueden influir en el grado de riesgo inherente al intento de alcanzar una meta de remisin o
de baja actividad de la enfermedad en un paciente dado. Una serie de condiciones mdicas que a
menudo coexisten con o resultan de la artritis reumatoide (AR) pueden influir en la eleccin de los
medicamentos. El abordaje del tratamiento en presencia de estas condiciones se discute con ms
detalle por separado. (Ver "Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide en adultos",
seccin "Otras consideraciones en la gestin de la AR" y "Artritis reumatoide y embarazo" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, Lo
Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las
piezas de educacin para el paciente son ms largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos
de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin del paciente"
y las palabras clave de inters).

Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: artritis reumatoide (Fundamentos)" y "Educacin del
paciente: Medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad (los Fundamentos)" )

Ms all de los temas bsicos (vase "Educacin del paciente: Sntomas y diagnstico de la artritis
reumatoide (ms all de lo bsico)" y "Educacin del paciente: tratamiento de la artritis reumatoide (ms
all de lo bsico)" y "Educacin del paciente: Medicamentos antirreumticos modificadores de la

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enfermedad Ms all de lo bsico) " y " Educacin del paciente: terapias complementarias y alternativas
para la artritis reumatoide (Ms all de lo bsico) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

En todos los pacientes con artritis reumatoide activa (RA), recomendamos el tratamiento con un
frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad (DMARD), en lugar del uso de agentes
Otros
uso
y laantiinflamatorios
participacin
deprincipios
agentes antiinflamatorios,
para
deyun
el
/ oreumatlogo
tratamiento
glucocorticoides
incluyendo
deenlalaAR
solos
evaluacin
incluyen
glucocorticoides,
y el retraso
yelellogro
cuidado
delyslo
tratamiento
el mantenimiento
continuo
como agentes
con
del DMARD
paciente.
de
adyuvantes;
un estricto
( Gradocontrol
1B ). (Ver
de
la actividad
"Principios
degenerales"
la enfermedad,
y "Principios
con el objetivo
generales ideal
deldetratamiento
la remisin; de la artritis reumatoide en adultos" ).

La educacin del paciente y otras terapias no farmacolgicas y preventivas son necesarias para todos
los pacientes con AR. (Ver "Terapias no farmacolgicas y preventivas" y "Terapias no farmacolgicas y
medidas preventivas para pacientes con artritis reumatoide" ).

En los pacientes con AR activa, se recomienda metotrexato (MTX) como DMARD inicial, en lugar de
otro tratamiento nico no biolgico o biolgico o terapia combinada ( Grado 2B ). Las dosis se
incrementan segn lo tolerado y segn sea necesario, hasta 25 mg / semana, para controlar los
sntomas y signos de artritis. La administracin subcutnea puede ser beneficiosa en pacientes con una
respuesta inadecuada al MTX administrado por va oral a una dosis de 15 a 25 mg / semana de MTX.
(Ver "Tratamiento inicial con metotrexato" arriba).

En pacientes que no pueden o no quieren tomar MTX, usamos una terapia alternativa no biolgica o
biolgica de DMARD. (Ver 'Alternativas al MTX' ms arriba.)

En pacientes con AR activa, utilizamos tratamiento antiinflamatorio con frmacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) o glucocorticoides, preferentemente de manera temporal, para lograr rpidamente el
Usamos
controlAINEs
de losen signos
todosy los
sntomas
pacientes
de la
sinenfermedad.
contraindicaciones
En pacientes
para sucon
uso.
enfermedad ms grave o con
enfermedad moderada resistente a un curso breve de AINE, sugerimos el uso de glucocorticoides (
A continuacin,
Utilizamos
Cuando
Gradose2Binyecciones
indique
). (Ver
reducir
clnicamente,
"AINEs"
intraarticulares
y retirar
arriba
estos
sey'Glucocorticoides'
debe
medicamentos
de glucocorticoides
obtener fluido
una
arriba.)
articular
vez
de DMARDs
accin
paraprolongada
excluir
han tomado
la infeccin.
para
efecto.
reducir la sinovitis en
articulaciones particulares que estn ms inflamadas que otras.
Durante el tratamiento inicial de los pacientes con AR activa, el paciente debe ser reevaluado cada tres
a cinco semanas para la eficacia de la terapia y para el seguimiento de la posible toxicidad del frmaco.
Aconsejamos
En pacientes la que
reevaluacin
no alcanzanperidica
la remisin
de la dentro
actividad
de de
loslatres
enfermedad
a seis meses
utilizando
de iniciar
unaelmedida
tratamiento,
compuesta
o que
cuantitativa
requierenen mscada
de evaluacin.
aproximadamente 5 a 7,5 mg / da de prednisona o glucocorticoide equivalente sobre
una base crnica para mantener un estado de remisin o baja actividad de la enfermedad, sugerimos
utilizando un DMARD ms potente o una combinacin de DMARDs en lugar de continuar el mismo
rgimen de tratamiento durante un perodo de tiempo ms largo ( Grado 2C ). (VerSupervisin y
reevaluacin supra y Principios generales ).

AGRADECIMIENTO - El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Peter H Schur, MD, quien
contribuy a una versin anterior de este tema.

El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y Licencia .

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Tema 7491 Versin 19.0

Divulgaciones de Contribuyentes
Stanley Cohen, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: AbbVie [Rheumatoid arthritis (Adalimumab)];
Amgen [Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis (Etanercept, adalimumab)]; Astellas [Rheumatoid arthritis,
psoriatic arthritis]; BMS [Rheumatoid arthritis (Abatacept)]; Boehringer Ingleheim [Rheumatoid arthritis
(adalimumab)]; Janssen [Rheumatoid arthritis (Infliximab)]; Lilly [Rheumatoid arthritis (Baricitinib)]; Medac
[Rheumatoid arthritis (Methotrexate)]; Novartis [Psoriatic arthritis (Secukinumab)]; Pfizer [Rheumatoid arthritis
(Tofacitinib, adalimumab, rituximab)]; Roche [Rheumatoid arthritis (Tocilizumab)]. Consultant/Advisory
Boards: AbbVie [Rheumatoid arthritis (Adalimumab)]; Amgen [Rheumatoid arthritis (Etanercept)]; Astellas
[Rheumatoid arthritis]; BMS [Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis (Abatacept)]; Lilly [Rheumatoid arthritis,
psoriasis (Baricitinib, rituximab)]; Sandoz [Rheumatoid arthritis (Rituximab)]. Ted R Mikuls, MD, MSPH
Subvencin / Investigacin / Apoyo para ensayos clnicos: Roche-Genentech [Artritis reumatoide
(Tocilizumab)]; BMS [Artritis reumatoide (Abatacept)]. Consultor / Tableros Asesores: Pfizer [Artritis
Reumatoide (Tofacitinib)]. James R O'Dell, MD Asesores / consultores: AbbVie [Artritis reumatoide
(inhibidor de TNF)]; Lilly [artritis reumatoide (inhibidor de la quinasa JAK)]; BMS [artritis reumatoide
(abatacept)]; GlaxoSmithKline [artritis reumatoide (Anti-IL-6)]; Medac [Artritis reumatoide
(metotrexato)]. Paul L Romain, MD Nada que revelar

El grupo editorial revisa las revelaciones de los contribuyentes para los conflictos de inters. Cuando se
encuentran, stas se abordan mediante la verificacin a travs de un proceso de revisin de varios niveles
ya travs de los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere un
contenido adecuadamente referenciado de todos los autores y debe ajustarse a los estndares de evidencia
de UpToDate.

https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-rheumatoid-arthritis-in-adults/print?source=search_result&search=artritis%20rheumatoid 15/16
19/9/2017 Initial treatment of rheumatoid arthritis in adults - UpToDate

Poltica de conflicto de intereses

https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-rheumatoid-arthritis-in-adults/print?source=search_result&search=artritis%20rheumatoid 16/16