Sunteți pe pagina 1din 4

CONSTRUIRE PASTRAVARIE, ANEXE, ALEI CAROSABILE SI PIETONALE, PARCARE, UTILITATI,

IMPREJMUIRE, BRANSAMENTE SI ORGANIZARE DE SANTIER

3. Formular 3 Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 15 din


Ordonana de urgen a Guvernului nr. 66 / 2011;
Formular 3

Ofertant/Ofertant asociat
(denumirea/numele )

DECLARAIE

privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 15 din ordonana de urgen a guvernului nr. 66 /
2011 privind prevenirea, constatarea i sancionarea neregulilor aprute n obinerea i utilizarea
fondurilor europene i/sau a fondurilor publice naionale aferente acestora, cu modificrile i
completrile ulterioare

Subsemnatul/a ________________, n calitate de ________________ referitor la procedura de achiziie


de lucrri de construcii (CM), inclusiv echipamente aferente construciilor pentru proiectul
CONSTRUIRE PASTRAVARIE, ANEXE, ALEI CAROSABILE SI PIETONALE, PARCARE,
UTILITATI, IMPREJMUIRE, BRANSAMENTE SI ORGANIZARE DE SANTIER , cod
SMIS109725, declar pe proprie rspunde, sub sanciunea falsului n declaraii, aa cum este acesta
prevzut la art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificrile i completrile
ulterioare, c nu m ncadrez n ipotezele descrise la art. 15 din Ordonana de urgen a Guvernului nr.
66/2011 privind prevenirea, constatarea i sancionarea neregulilor aprute n obinerea i utilizarea
fondurilor europene i/sau a fondurilor publice naionale aferente acestora, aprobat cu modificri i
completri prin Legea nr. 142/2012, cu modificrile i completrile ulterioare.
Subsemnatul/a ________________ declar c voi informa imediat PESCMAR FISHING SRL dac vor
interveni modificri n prezenta declaraie.
De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c
PESCMAR FISHING SRL are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiei, orice
informaii suplimentare.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea
prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Ofertant Data
Nume prenume
(semntur autorizat)
11
Page

PESCMAR FISHING SRL, Judeul PRAHOVA, Sat Brteti, Comuna irna, Tarlaua Nr.13, Judeul PRAHOVA, Nr.230E1.
Telefon-0746275239; e-mail: pesmar1@yahoo.com
CONSTRUIRE PASTRAVARIE, ANEXE, ALEI CAROSABILE SI PIETONALE, PARCARE, UTILITATI,
IMPREJMUIRE, BRANSAMENTE SI ORGANIZARE DE SANTIER

4. Formular 4 Declaraie privind situaia personala a ofertantului


Formular nr. 4
OFERTANT
(denumirea/numele)

DECLARATIE
PRIVIND SITUATIA PERSONALA A OFERTANTULUI

Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al (denumirea/numele) n calitate de ofertant/ofertant


asociat, declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura de achiziie i sub
sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre
definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale,
pentru corupie, fraud i/sau splare de bani.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c
achizitorul are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente
doveditoare de care dispun.
Subsemnatul, declar pe propria rspundere c:
a) n ultimii 5 ani, nu am fost condamnat prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru
participare la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, pentru fraud i/sau pentru splare
de bani;
b) n ultimii 2 ani nu am fost in situaia de a-mi fi ndeplinit n mod defectuos obligaiile contractuale,
din motive imputabile mie, fapt care sa fi produs sau este de natur s produc grave prejudicii
beneficiarilor contractelor;
d) nu am fost condamnat, n ultimii trei ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru
o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional;
e) nu prezint informaii false si prezint informaiile solicitate de ctre achizitor, n scopul demonstrrii
ndeplinirii criteriilor de calificare.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare
sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca achizitorul are dreptul de a solicita, n scopul
verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
neleg ca n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea
prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Ofertant Data
Nume prenume
(semntur autorizat)
12
Page

PESCMAR FISHING SRL, Judeul PRAHOVA, Sat Brteti, Comuna irna, Tarlaua Nr.13, Judeul PRAHOVA, Nr.230E1.
Telefon-0746275239; e-mail: pesmar1@yahoo.com
CONSTRUIRE PASTRAVARIE, ANEXE, ALEI CAROSABILE SI PIETONALE, PARCARE, UTILITATI,
IMPREJMUIRE, BRANSAMENTE SI ORGANIZARE DE SANTIER

5. Formular 5 Declaraie privind lista principalelor lucrri executate n ultimii 2 ani


Formular 5

OFERTANT
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR


LUCRRI EXECUTATE N ULTIMII 2 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al (denumirea/numele ofertantului), declar pe propria


rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat
sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c
beneficiarul are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i
documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta
declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice
s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai PESCMAR FISHING SRL cu privire la orice aspect
tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Nr. Obiectul Denumirea/numele Calitatea Preul total al Procent Perioada de


Crt. contractului beneficiarului/clientului executantului*) contractului executat derulare a
Adresa % contractului **)
0 1 2 3 4 5 6
1
2
n

Prezenta declaraie este valabil pn la data de __ (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate
a ofertei)

Ofertant Data
Nume prenume
(semntur autorizat)
13
Page

PESCMAR FISHING SRL, Judeul PRAHOVA, Sat Brteti, Comuna irna, Tarlaua Nr.13, Judeul PRAHOVA, Nr.230E1.
Telefon-0746275239; e-mail: pesmar1@yahoo.com
CONSTRUIRE PASTRAVARIE, ANEXE, ALEI CAROSABILE SI PIETONALE, PARCARE, UTILITATI,
IMPREJMUIRE, BRANSAMENTE SI ORGANIZARE DE SANTIER

6. Formular 6 Declaraie privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice de care


dispune operatorul economic pentru ndeplinirea corespunztoare a contractului de lucrri
Formular 6

OFERTANT
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALAIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE


CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU NDEPLINIREA
CORESPUNZTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRRI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al (denumirea/numele ofertantului), declar pe propria


rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat
sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c
beneficiarul are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i
documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta
declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice
s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai PESCMAR FISHING SRL cu privire la orice aspect
tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

LISTA
cuprinznd cantitile de utilaje, instalaii i echipamente tehnice

Nr. Denumire utilaj/ U.M. Cantitate Forma de deinere


crt. echipament/instalaie Proprietate n chirie
1.
2.
n.

Not se menioneaz utilaje/echipamente/instalaii care au legtur cu obiectul investiiei

MARIAN MOISE
Administrator
PESCMAR FISHING SRL
14
Page

PESCMAR FISHING SRL, Judeul PRAHOVA, Sat Brteti, Comuna irna, Tarlaua Nr.13, Judeul PRAHOVA, Nr.230E1.
Telefon-0746275239; e-mail: pesmar1@yahoo.com