Sunteți pe pagina 1din 23

Borderline

Plan de interventie in Tulburarea de Personalitate Borderline

Perspectiva Integrativa

Prezentarea vizuala a lucrarii

Rezumat

Aceast lucrare prezint un plan de interventie din perspectiva pshihoterapiei integrative in cazul
lui persoane diagnosticate cu tulburare de personalitate borderline. Lucrearea i propune s
creeze o imagine ct mai complex i mai complet a trsturilor tulburrii borderline.
Trsturile principale ale acestei tulburri vizeaz instabilitatea emoional, teama de abandon,
impulsivitate, prezena unei puternic sentiment de inadecvare, furie exagerat (uneori
direcionat ctre sine prin automutilare) i lipsa identitii. Tulburarea de personalitate
borderline este considerat una dintre cele mai dificil de tratat tulburri de personalitate, de
aceea, planul de tratament are ca scop ameliorarea simptomatologiei acesteia.

PARTE TEORETICA

Definitie

Tulburarea de personalitate Borderline (Borderline Personality Disorder, BPD) este o tulburare


mental foarte complex, poate una dintre cele mai complexe tulburri de personalitate.
Personalitatea poate fi neleas ca un tipar de emoii, sentimente, gnduri i comportamente care
ne definesc. Afirmnd c aceast tulburare este una a personalitii, implic faptul c ntreaga
personalitate a acelei persoane are defeciuni i nu doar un aspect al acesteia. De aceea, putem
spune c aceast tulburare nu este lipsit de controverse. Mai mult dect att, unii oamenii de
tiin i nu numai dezbat nsi denumirea acesteia, considernd-o ca o barier pentru cei ce ar
putea cuta ajutorul. Iniial, nainte de 1970, acest termen era utilizat n contextul unei persoane
care era n pragul de a primi un diagnostic de schizofrenie (Luise Flory, 2004). Acum ns,
termenul de borderline exprim faptul c persoana este la limita de a intra ntr-o psihoz. Dei
simptomatologia acestei tulburri a fost descris de autori care au trit acum sute de ani, abia n
1938, Adolph Stern, psihanalist a identificat la mare parte dintre simptomele considerare astzi
criterii de diagnistic pentru tulburarea de personalitate borderline (TPB). n vremea aceea,
teoreticienii psihanaliti au afirmat c aceasta tulburare apare n relaie cu o anume blocare n
dezvoltarea copilului, n faza de separare individualizare (pre-Oedipian). Ceea ce i caracteriza
pe aceti indivizi era imaturitatea, difuziunea identitii i utilizarea unor mecanisme precum
disocierea i identificarea proiectiv, rmnnd ns ancorai n realitate, deci fr manifestarea
psihozei (A.T. Beck i ceilali, 2011). Tulburarea se caracterizeaz prin dificulti conscvente
privind gestionarea emoional, controlul impulsurilor i instabilitate. Aceste dificulti se
manifest att n relaia cu sine ct i n relaia cu cei din jur (Skodol i ceilali, 2002). n DSM
IV, tulburarea se regsete sub definiia de: un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor
interpersonale, a imaginii de sine i a afectelor i impulsivitate marcat, care ncepe precoce n
perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. (Asociaia American de Psihiatrie,
1994, citat n DSM IV). De regul, indivizii cu o astfel de tulburare manifest dificulti severe
de funcionare (de ex, omaj, dificulti de relaionare sau meninere a unei relaii). De aceea,
aceste persoane necesit n mod imperios msuri de terapie complexe i foarte specifice pentru a
putea funciona n societate. Desi n spatele acestei tulburri stau numeroase studii, i exist din
ce n ce mai multe date care atest modul n care se manifest aceast tulburare i modalitile
prin care se poate trata, au aprut numeroase mituri rspndite att n rndul populaiei, dar cel
mai grav, n rndul terapeuilor. Unele dintre acestea vorbesc despre: faptul c aceast tulburare
nu este foarte bine documentat i c diagnosticul de TPB nu este un diagnostic psihiatric
validat, credina conform creia aproape toi pacienii cu TPB sunt femei, introducerea familiei
n procesul de tratare a pacientului poate fi un aspect disruptiv, ca toi cei cu TPB au fost
agresati fizic n copilrie i poate cel mai duntor mit, c TPB nu rspunde la tratament
(Diculescu i ceilali, 2011). Mai mult, studiile afirm faptul c 10% dintre acetia recurg la
sinucidere (Bateman i Fonagy, 2011).

Tablou clinic

Manualul DSM IV include 9 criterii de diagnostic pentru tulburarea de personaliatate


Borderline. Persoanele care ndeplinesc 5 sau mai multe dintre aceste criterii pot intra sub
diagnosticul tulburrii de personalitate borderline, urmnd investigaii mai amnunite pe aceast
direcie. Mai jos vor fi prezentate aceste simptome:

Teama de abandon

Persoanele cu aceast tulburare de personalitate strbat un drum plin de confuzie cu privire la


propria lor identitate i resimt o teroare profund de a nu fi abandonai. Abandonul poate fi fie
real, fie imaginar. n ambele cazuri, acetia fac eforturi uriae pentru a evita acest abandon, lucru
care determin leziuni n cadrul imaginii de sine, al sentimentelor i cunoasterii personale.
Aceast team puteric de abandon i face intolenrani la sentimentul de singuratate i chiar la
critici. Rspunsul lor la aceste puternice neliniti este deseori caracterizat de o mnie iraional
i schimbri brute ale strii de spirit. Mai mult dect att, de multe ori, aceste accese de furie se
ndrept asupra propriei persoane, determinndu-i s apeleze la automutilare sau chiar tentative
de sinucidere. n plus, acetia se pot auto-sabota psihic i fizic pentru a-i confirma credina
conform creia acetia sunt defeci ntr-un fel sau altul i merit s fie abandonai. Acestei
tulburri i sunt asociate tulburrile alimentare sau dependena de alcool sau droguri. Cei
diagnosticai cu tulburarea borderline pot avea accese de mncat impulsiv i n cantiti foarte
mari, asemenea celor bulimici, ajungnd s-i distrug sntatea. Se asemenea, pot cadea sub
tentaia alcoolului, ajungnd n situaia de a conduce sub influena acestuia. Cu alte cuvinte,
aceste persoane pot exploda de mnie astfel nct s-i pun viaa n pericol.

Relaii instabile i puternice

n ceea ceea ce privete relaiile sociale, acetia formeaz o serie de relaii instabile,
disfuncionale i intense. (DSM IV, 2013). n relaiilor lor acetia experimenteaz emoii
puternice, cu mare impact asupra lor i deseori contradictorii. Emoiile i sentimentele lor
escaladeaz rapid, ajungnd cu uurin la venerarea persoanei iubite, trecnd apoi cu uurin la
polul opus al acestor triri, devaloriznd aceeai persoana, considernd c acesta nu i acord
suficient atenie, nu i este suficient n preajma. Acest tip de gndire dihotomic este regsit i
sub denumirea de viziune n alb sau negru. Gndirea dihotomic se aplic i n cazul relaiilor
interpersonale, acetia fiind aproape incapabili s gseasc un echilibru. Este un model de
gndire utilizat n special de copii mici (18-36 luni) care clasific universul propriu n aspecte
bune i rele, pentru a nu fi nevoii s se confrunte cu ambiguitatea i incertitudinea. Mai mult
dect att, acetia fac rareori compromisuri. Judec lucrurile dup ceea ce se petrece la timpul
prezent i par s nu ia n seam evenimentele trecute. De aceea, dac o persoan drag i greeste
cu ceva, acea greeal este tot ceea ce o caracterizeaz, anulnd orice lucru bun fcut pn
atunci. Acest tip de relaionare instabil este considerat a fi simptomul unui ataament nesigur n
copilrie, caracterizat att prin nencredere i team, ct i prin dependen. (Gunderson, 2001).

Tulburri de identitate

Aceste modificari rapide i radicale asupra prerii lor despre cei din jur denot o instabilitate
profund a propriei personaliti, ceea ce reprezint un chin n viaa lor de zi cu zi. Aceasta
instabilitate i poate determina pe acetia s-i modifice brusc planurile de viitor, aspiraiile
personale i profesionale, valorile sau chiar identitatea sexual. n anumite cazuri, aceste
persoane pot tri senzaia ca nu ar exista deloc, fapt datorat lipsei unor relaii stabile i a
suportului din partea celorlali (DSM IV, 2013). Deseori, valorile, atitudinile, opiniile i chiar
obinuinele unui individ suferind de aceast tulburare pot fi preluate de la persoanele
aproapiate. Acetia imprumut aceste idei deoarece nu au ncredere n ei nii.

Impulsivitate

Acetia sunt persoane care acioneaz sub impulsul momentului, iar de cele mai multe ori
aceast impulsivitate este orientat ctre auto-distrugere. De aceea, acetia vor recurge la acte de
sex neprotejat, bulimie, abuz de alcool sau substane, ofat iresponsabil, auto-mutilare i altele.
Aa cum am menionat mai sus, impulsivitatea vine deseori pe calea mniei ndreptat ctre ei
nii.

Comportamente de auto-mutilare i de suicid

Ceea ce este alarmant cu privire la aceasta tulburarea este apariia cu recurena a tentativei de
suicid sau a comportamentului automutilant. Astfel de comportamente apar de obicei n
adolescen i sunt adesea precedate fie de situaii n care abandonul sau respingerea sunt
resimite puternic, fie de momente n care persoana cu borderline simte presiunea ateptrilor
celor din jur pentru a-i asuma anume responsabiliti nedorite. Aceste acte de auto-distrugere au
scopul de a reduce acea tensiune intern i de a-i reafirma acestuia c este ru sau pctos
(DSM IV, 2013). Ali cercettori privesc aceste comportament de auto-mutilare ca o ncercare a
acestor pacieni de a-i distrage atenia de la afectele negative intense pe care le simt. (Linehan,
1993).Pacienii diagnosticai cu TPB au deseori asemenea gnduri i convingeri negative. n
2002, Arntz i colaboratorii au dezvoltat o lista de 20 de asumpii comune acestor persoane,
bazndu-se pe lucrrile lui Beck (1990) i Young (1999). Aadar, unele dintre credinele des
ntlnite au dezvluit teme ca singurtatea, dependena, sentimentul de gol interior, rutate,
nencrederea interpersonal, vulnerabilitate i ruine. (Andrasik, 2006). Aproape 10% dintre
acetia i iau viaa.

Instabilitate emoional

Aceast instabilitate afectiv este caracterizat de apariia unor episoade de anxietate sau
iritabilitate intens, panic, nelinite, disperare sau furie care pot dura cteva ore, sau mai rar,
cteva zile. Aceste episoade sunt cunoscute sub denumirea de disforie episodic intens. Aceste
momente sunt rareori urmate de perioade de bine i linite. (DSM IV, 2013). Oamenii care
prezint aceast tulburare sunt notorii pentru imprevizibilitatea lor. Comportamentul acestora
poate suporta schimbri dramatice de la o stare de amabilitate la furie, de la fric la ncredere n
sine. Deseori, acetia oscileaz ntre evitarea conflictelor i confruntare intens (Linehan,
1993, p. 152).
Sentiment de vid cronic

Pacientul cu borderline este deseori bntuit de un sentiment de vid interior, resimit deseori n
zona abdomenului sau a pieptului. Sentimentul acesta le fur sensul de a tri i i las cu o
profund trire a singurtii i a nevoii de ceilali. Aceasta este o stare profund emoional i
conduce ctre disocierea individului.

Furia

Furia este o stare des ntlnit n rndul persoanelor care sufer de aceast tulburare. Deseori
aceasta este cu greu coninut i controlat. Este o stare foarte intens care i consum i i face
n cele din urm s se simt imcapabili i ri. Aceast stare apare de obicei n contextul n care
se simt neglijai sau abandonai de cei dragi. Indiferena celor din jur, chiar i atunci cnd este
doar nchipuit, poate avea un astfel de efect asupra acestora. Atunci cnd aceast furie nu este
ndreptat ctre cei din jur, ea se canalizeaz ctre interior, determinnd un comportament auto-
distructiv. De multe ori furia este internalizat i ntoars mai degrab ctre sine sau ctre cei
foarte apropiai (familie, prieteni). Aceste momente intense sunt urmate de puternice sentimente
de vinovie i ruine care nu face dect s contribuie la consolidarea imaginii personale profund
negative.

Distorsiuni psihotice

Simptomele de disociere sau depersonalizare sunt deseori foarte scurte, pe o perioad de cteva
minute sau ore. Acestea determin senzaia de inexisten a propriei persoane sau a lumii(Beck,
et all, 2011).n plus, acetia pot manifesta ideaie paranoid, astfel nct pot avea senzaia c cei
din jur i ascult, i privesc sau i urmresc. Pot aprea senzaii neobinuite vizuale sau auditive
sau senzaia c acesta a prsit propriul corp. Uneori chiar i discursul lor poate suna ciudat,
avnd o seire de gnduri distorsionate.Aceste experiene apar n condiii de stres puternic, n
contextul experimentrii abandonului real sau imaginar (DSM-IV, 2013).

Etiologie

Factori de mediu Experiene traumatice

Deseori, cei care sunt diagnisticai cu aceast tulburare ascund n trecutul copilriei lor o serie de
experiene foarte traumatizante. Poate fi vorba despre abuz fizic sau sexual, pierderea timpurie a
unui printe, violena n familie sau pur si simplu neglijena parental. Aceste evenimente de
via sunt comune unui pacient cu borderline. Relaia acestor persoane cu mediul se descrie i
prin a tnji dupa simbioza cu mediul, cu ceilali, ns n acelai timp i prin frica de a nu-i
pierde propriile bariere. Un studiu realizat de Silverman i colab. (1991) indic faptul ca un
pattern familial caracterizat de instabilitate afectiv i impulsivitate pot conduce la dezvoltarea
TPB n rndul copiilor acelor familii. Dei un numr redus de familii sau pacieni TPB
raporteaz un istoric de abuz n copilrie, fiind n numr mai mare n cazul altor tulburri, unele
dintre trsturile TPB (lipsa de ncredere, experiene disociative, instabilitate afectiv) pot fi
nelese foarte uor ca fiind rezultatul unor abuzuri fizice sau sexuale n copilrie. Cu att mai
mult cu ct experiena unei traume produce schimbri la nivel biologic care sunt consistente cu
profilul neurobiologic al pacienilor cu TPB (Figueroa & Silk, 1997).

Zanarini et al. (1997) prezinta unii dintre cei mai frecventi factori care coreleaz cu TPB: 59%
abuz fizic in copilarie, 92% neglijare in copilarie, 29% separarea pe termen mai lung de parinte,
70% istoric retrospectiv de abuz sexual (Diculescu, 2011).
Muli dintre clinicieni i teoreticieni au incercat sa explice simptomatologia TPB prin teorii de
atasament. Acestia au afirmat c cei care sufer de aceast tulburare prezint un istoric de
tiparuri de ataament neadaptativ sau dezorganizat fie fa de persoanele de referin din
copilrie, fie faa de persoane foarte apropiate din viaa adult (ex: partener de via). Analiznd
studiile care au examinat relaia dintre stilurile de ataament i tulburarea de personalitate
borderline se poate concluziona c exist o asociere puternic ntre TPB i tipul de ataament
nesigur, n special tipul de ataament nesigur preocupat, nesigul neprelucrat (unresolved) i
nesigur temtor (Andrasik, 2006). Ceea ce caracterizeaz aceste tipuri de ataament este
dorina puternic de apropiere, intimitate i o fric de dependen sau respingere. n baza acestor
studii i a multor altora, se poate afirma ca ataamentul poart un rol important n etiologia
acestei tulburri, pe lng existena traumelor datorate unor abuzuri.

Simptomele acestei tulburri se pot agrava cu att mai mult cu ct acest tip de experiene se
repet de-a lungul vieii adulte, cum ar fi pierdere persoanei iubire sau a locului de munc.

Trebuie menionat faptul c persoane care nu au fost expuse unor astfel de experiene, pot totui
manifesta aceast tulburare. Aceste lucru sugereaz faptul c unii oamenii prezint un risc
biologic foarte ridicat care poate fi suficient pentru a declana tulburarea n lipsa unor factori de
mediu.

Cauze fiziologice, genetice

n ultimii ani de cercetare asupra acestei tulburri de personalitate, dou descoperiri majore au
afectat profund constructul din spatele tulburrii borderline: una care atest c aceast tulburare
este n mod semnificativ ereditar, iar cealalt care afirm c aceast tulburare are un prognostic
neateptat de bun. Puse una lng cealalt, acestea sunt cu att mai interesante, deoarece
mpreun par s disloce credina conform creia tulburrile ereditare sunt cele mai greu de
modificat sau vindecat (Gunderson, 2009). Pn n prezent, majoritatea teoriilor cu privire la
etiologia acestei tulburri vizau aproape n exclusivitate cauze externe, de mediu. Recent,
aceast tulburare a primit titulatura de boala a creierului (brain disease). Tongerson
demonstreaz n 2000 c 68% din riscul de a dezvolta tulburarea de personalitate borderline se
datoreaz facturilor genetici (Gunderson, 2009).

n privina vulnerablitii neurobiologice, unii cercettori au descoperit relaia dintre agresivitate


impulsiv i instabilitate afectiv i un nivel sczut de serotonin, fie c este vorba despre
eliberarea serotoniei sau de sensibilitatea sczut a receptorilor pentru serotonin (Siever,
Koenigsberg, & Reynolds, 2003). Este interesant faptul c mai multe studii au documentat
diferenele de gen n funcionarea serotoninei n rndul celor diagnosticai cu TPB, ceea ce ar
putea explica diferenele cu privire la comportamentul impulsiv ntlnit la brbai comparativ cu
pacienii de sex feminin (ex., Soloff, Kelly, i colab., 2003).

Ce este important de tiut este ca aceast tulburare nu este cauzat de un singur factor, ci are la
baza o serie de factori, att de mediu ct i ereditari. Mai mult dect att, se pare c factorul
genetic este necesar pentru a se putea dezvolta o astfel de tulburare, iar factorii de mediu nu fac
dect s sporeasc riscul, ns nu sunt eseniali.

Modul de manifestare a acestei tulburri scoate n eviden prezena unor deficite semnificative
de dezvoltare i eecuri de integrare emoional, fiind astfel o tulburare de dezvoltare complex
(socio-emoional) (Diculescu, 2011).

Epidemiologie
Prevalena TPB este estimat intre 1,1% si 2,5% din populaia general (cu toate acestea trece
deseori neobservat), aproximativ 10% printe indivizii din clinicile de sntate mentala cu
pacieni ambulatori i aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici internai. Variaz ntre 30-
60% din populaia clinic cu tulburri de personalitate (DSM-IV, 2013). Avnd n vedere
simptomatologia acestora, cei care sufer de aceast tulburare ntmpin dificulti n plan
social, att n mediul femilial, ct i printre prieteni sau cunotine. De asemenea, aa cum am
menionat anterior riscul de suicid este foarte prezent n viaa acestora. Zanarini (2005) a realizat
un studiu n care a descoperit c ntre 3-10% dintre cei diagnosticai cu TPB au ncercat cel puin
o singur dat s se sinucid, acetia avnd un istoric de internare. Mai mult, 1 din 10 pacieni se
sinucid (Joel P., 2003).

Puini dintre pacienii diagnosticai cu TPB au un singur diagnistic. Deseori acetia sufer
simultan i de alte tulburri pe Axa I sau chiar tulburri de personalitate de pe Axa II. Aceast
tulburare ar merita mai mult atenie, dat fiind c este cea mai prevalent tulburare de pe Axa II,
fiind asociat cu probleme interpersonale i profesionale i risc crescut de suicid (Skodol,
Gunderson, Pfohl i colab., 2002).

Comorbiditate

Se ntlnete frecvent comorbiditate ntre TPB i tulburri de pe Axa I, cu precdere tulburri de


dispoziie, tulburri de consum de substane, tulburri alimentare (n special bulimia), tulburri
de atenie i anxietate (n special tulburarea de stres post-traumatic) (DSM IV, 2013). Acest tipar
de comorbiditate este probabil datorat trsturilor comune mprtite de TPB cu alte tulburri,
cum sunt instabilitatea, impulsivitate/dezinhibiia, afectele negative (Pukrop, 2002; Skodol,
Gunderson, Pfohl i colab., 2002; Trull, 2001). Este foarte important s fie cunoscut acest tipar
de comorbiditate, deoarece un diagnostic de TPB comorbid pe Axa 1 poate furniza informaii
eseniale cu privire la metodele de tratament i la potenialele rezultate pe termen scurt sau lung.
Gunderson (2001) estimeaz c 15% dintre cei cu depresie major, 10% dintre cei cu distimie,
15% dintre cei cu tulburare bipolar, 20% dintre cei ce sufer de bulimie sau anorexie i 10%
dintre cei cu tulburare de consum de substane, ndeplinesc deasemena criteriile pentru TPB.
Cele mai multe studii au avut n vedere asocierea dintre tulburarea borderline i depresia major.
Cele dou mpart att instabilitatea emoional, ct i tendinele suicidale. Cu toate astea, cele
dou prezint diferene majore (Gunderson, 2001). O alt tulburare studiat n comorbiditate cu
TPB este tulburarea bipolar, n special tulburarea bipolar II (caracterizat de episoade
depresive i hipomaniacale, fr episoade maniacale). Cele doua tulburri au n comun
instabilitatea emoional i impulsivitatea, ns Gunderson (2001) prezint o serie de trsturi
prin care cele dou se difereniaz. Tulburarea de personalitate borderline prezint sensibilitate
la respingere, separare i ostilitate, precum i o imagine de sine foarte negativ, pe cnd cei care
sufer de tulburarea bipolar II sunt caracterizai de insensibilitate interpersonal i o imagine de
sine la nivel grandios.

Studiile care vizeaz comorbiditatea dintre TPB i tulburrile de consum de substane


concluzioneaz c aproximativ 57% dintre cei diagnosticai cu borderline primesc i un
diagnostic de tulburare de consum de substane (n special alcool sau droguri). Iar din direcia
opus, se pare c dintre cei care consuma substane, 27% ndeplinesc criteriile TPB (Trull, Sher,
Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000). Unul dintre motivele pentru care cele dou tulburri
prezint comorbiditate vizeaz trstura de impulsivitate i dezinhibiie pe care acestea o
mprtesc.

Parcurs, complicaii i prognostic


Parcurs

Aceast tulburare este considerat cronic, stabil n timp i de lung durat (DSM-IV, 2013).
Ea poate fi depistat att n rndul adolescenilor (dei mai greu de diagnostic corect), ct i n
rndul adulilor de diferite vrste. Se pare c acelai diagnostic poate avea
un comportament diferit n funcie de vrsta pacienilor. De exemplu, Grilo i colab. (2001) au
observat c simptomele acestei tulburri s-au diminuat de-a lungul a doi ani n cadrul unor
adolesceni internai. Diagnosticul pare s fie mai puin stabil n rndul adolescenilor dect n
rndul adulilor. Cu toate acestea, simptomele tind s scad n intensitate odat cu naintarea n
vrst (Paris, 2003). ntr-un studiu realizat pe un numr de 65 de pacieni aduli, 25% nc
ndeplineau criteriile TPB dup 15 ani, i doar 7,8% dintre acetia mai ndeplineau criteriile
dup o perioad de 27 de ani, cnd vrsta medie era de 51 de ani (Paris & Zweig-Frank, 2001).

n ceea ce privete simptomatologia, unele dintre simptome par s remit mai des dect altele.
De exemplu, impulsivitatea manifestat n automutilare sau consumul de substane s-au dovedit
intra n remisie cel mai frecvent. Pe de alt parte, instabilitatea afectiv pare a fi cea mai stabil
dintre simptome (Andrasik, 2006). Mai mult dect att, Skodol i colab. (2002) au descoperit c
existena unui abuz sexual n copilrie face c evoluia tulburrii s fie cu att mai grav n
perioada adult. Desigur, evoluia depinde foarte mult de prezena sau absena tratamentului, de
suportul social i de natura relaiei cu prinii (Andrasik, 2006).

Complicaii

Comportamentul suicidal este una dintre complicaiile recurente ale acestei tulburri.
Aproximativ 1 din 10 pacieni se sinucid, iar aproximativ 70% dintre acetia manifest
comportament de automutilare (Andrasik, 2006). De-a lungul timpului, cercettorii au descoperit
c indivizii suferind de TPB se angajeaz n astfel de comportamente din diferite motive. Unii
dintre ei se rnesc pentru a simi anumite emoii (mai ales n momentele de vid interior sau
disociere), alii pentru a-i manifesta furia sau pentru a-i distrage atenia de a starea intern
(Brown, Comtois, & Linehan, 2002). n mod obinuit, aceste tendine scad n intensitate sau
chiar dispar pe msur ce pacientul nainteaz n vrst, ns, n cazurile severe, acest lucru nu se
ntmpl. De aceea, rezultatele unor studii afirm c unii pacieni continu s i fac ru singuri
i la vrsta de 50 de ani (Andrasik, 2006).

Acest comportament i pune n alert pe clinicienii care lucreaz cu acetia. Cu toate acestea,
este greu de prezis care dintre acetia se vor sinucide i care vor manifesta numai tentative.
Studiile atest c cei care finalizeaz actul de sinucidere tind s fie cu precdere persoane de sex
masculin, la vrsta adult, murind nc de la prima ncercare. Pe de alt parte, cei care au
repetate tentative de sinucidere sunt majoritar de sex feminin, la vrste mai tinere (Paris, 2003).
Din pcate, primii dintre acetia rareori caut tratament, pe cnd cei din urm ajung mai des s
primeasc ajutor. Mai mult dect att, s-a observat c femeile diagnosticate cu TPB care prezint
un numr mic de gnduri pozitive, puine strategii de coping i trsturi caracteristice unei
personaliti depresive prezint cel mai mare risc de comportament suicidal (Rietdijk, van den
Bosch, Verheul, Koeter i van den Brink, 2001).

Este foarte important ca psihoterapeuii i psihiatri s-i recunoasc rolul n creterea sau
diminuarea unor astfel de comportamente. ncurajarea acestora de a contientiza i de a
comunica aceste tendine n programul terapeutic este unul dintre paii importani. Mai mult
dect att, medicaia poate fi foarte eficient n astfel de situaii. De exemplu, medicamentele
anti-depresive, neurolepticele, stabilizatori i altele pot fi prescrise cu succes pentru a diminua
comportamente autodistructive (Paris, 2003).
O alt complicaie o constituie nsi denumirea diagnosticului, sau mai corect spus, stigma pe
care o poarte aceasta i care se transfer rapid asupra pacientului. Acest lucru nu-i este deloc de
ajutor, ba mai mult, n lipsa suportului, i poate intensifica simptomatologia.

Prognostic

Se pare c domeniul tulburrilor de personalitate a nregistrat un progres semnificativ n ultimii


ani, mai ales n ceea ce privete tulburarea de personalitate borderline. Aceast evoluie n
nelegerea acestei tulburri a fost influenat de doi factori majori: a) nelegerea i
recunoaterea faptului c TPB are un parcurs mai benign dect se credea anterior; i b) apariia
unor intervenii terapeutice adaptate i eficiente care par s obin rezultate din ce n ce mai bune
(Fonagy & Bateman, 2006).

Din pcate, acest diagnostic este deseori greit neles, att prin evoluie, ct i prin prognostic.
Publicul neavizat, iar uneori chiar i cel avizat, aduc o umbr grea asupra acestei tulburri prin
atitudinea pe care o manifest fa de aceasta. De aceea, unii pacieni se simt blestemai de un
asemenea diagnostic i foarte puin l neleg. De aceea, este important ca mcar cei care sunt n
msur s acorde ajutor, s fac distincia dintre omul din faa lor i diagnosticul acestuia, fr a
le suprapune. Dei este una dintre cele mai grele tulburri de tratat, rezultatele pot fi
extraordinare atunci cnd se tratamentul este unul pe msur.

Chiar dac majoritatea dintre aceti pacieni experimenteaz remisia frecvent a simptomelor, cu
ajutorului tratamentului ei reuesc s funcioneze mai adaptativ n societate, att n mediu
profesional, ct i n cel social personal, dect n contextul n care nu primesc niciun ajutor.

Tratament

Tratamentul pentru tulburarea de personalitate borderline a suferit schimbri dramatice de-a


lungul timpului, iar datorit acestor schimbri rezultatele mbucurtoare nu au ntrziat s apar.
Puine arii de investigaie psihiatric au nregistrat de-a lungul timpului progrese att de mari ca
cele nregistrate n domeniul tulburrilor de personalitate, n special n ceea ce privete
tulburarea de personalitate borderline.

Fiind o tulburare foarte complex, TPB are un tratament pe msur. n acest sens, se apeleaz la
un tratament combinat, att medicaie ct i un proces psihoterapeutic. n vreme ce medicaia
poate adresa anume simptome ale acestei tulburri, ele nu sunt suficiente. Psihoterapia este
alegerea celor mai muli dintre clinicieni pentru a acorda ajutor pacienilor. Astfel acetia sunt
nvai noi mecanisme de coping, modaliti de reglaj emoional i de funcionare social ct
mai adaptative posibil.

Tulburarea de personalitate borderline este considerat a fi una dintre cele mai dificil de tratat
tulburri. Totodat, persoanele care sufer de o astfel de tulburare sunt printre cei care au cea
mai mare nevoie de relaia terapeutic, de o relaie bazat pe acceptare necondiionat.

Terapia cu aceti pacieni poate fi consumatoare de timp i chiar costisitoare, iar specialitii
trebuie s se pregteasc pe o perioad lung de timp prin training-uri specifice, cu preul unor
eforturi semnificative. Chiar i aa, acetia de expun riscului de abandon profesional n
activitatea cu aceti pacieni foarte dificili.

Dei iniial, personalitatea borderline a fost considerat o creaie speculativ a psihanalizei,


aceasta s-a dovedit a fi o entitate psihiatric complex, situat la intersecia mai multor arii ale
psihiatriei, ce afecteaz ndeobte personalitatea i capacitile ei ajustative. De aceea, terapia
specific acestei tulburri se recomand a fi nceput cu acceptarea strii de anomalie n mai
multe sectoare comportamentale, iar n paralel, persoan trebuie susinut i nvat s adopte o
orientare realist asupra vieii.

Intervenia terapeutic este una aparte i datorit faptului c aceasta tulburare de personalitate
apare deseori asociat i cu alte tulburri precum tulburare bipolar, tulburrile
depresive (tulburare depresiv major sau distimia), tulburrile cu privire la consumul de
substane (alcool, droguri, medicamente), tulburrile de comportment alimentar (bulimie
nervoas, anorexie).

Unul dintre cele mai importante obiective ale terapiei alturi de aceti clieni este construirea
unei relaii terapeutice extrem de oneste, stabile i orientate ctre deprinderea de comportamente
adaptative i mature. Aceasta nu este o sarcin uoar, ns, alturi de un psihoterapeut dedicat i
extrem de contient de natura tulburrii i a aspectelor specifice, ajutorul poate fi semnificativ.
Este vital ca terapeutul s vad n aceast tulburare, una evident curabila i recuperabil.

Evaluarea psihologica

Evaluarea este primul i cel mai important pas. O evaluarea prematur, incorect ar putea efecte
puternic negative asupra pacientului. Acest lucru se aplic n cadrul oricrei experiene
terapeutice, iar mai cu seam n rndul celor care sufer de aceast tulburare. Tulburarea de tip
borderline se poate prezenta mult timp sub masca unei afeciuni comorbide recidivante, pe
care rutinier unii specialist ar fi tentai s-o trateze doar la nivelul simptomatologiei aparente:
depresie recurenta, bipolaritate form mixt, form disforica, tulburri anxioase nlnuite
comorbid, toxicomanii i mai uneori politoxicomanii, dar n special frecvenele cazuri de
alcoolism , tratate doar cu o banal cur de dezalcoolizare. Tratamentul incorect al
background-ului personalitii deseori de tipul borderline, atrage dup sine reacii regresive,
transferuri psihotice, noncomplianta, conduite autodistructive intense i repetitive, comiterea de
acte delictuoase, inadaptarea socio-profesional, dezintegrarea familiilor i a relaiilor afective n
care sunt angajai (Carol Friedmann, 2004).

Urmnd criteriile din DSM IV, se poate ncepe cu anamneza i informaiile biografice ale
clientului. Un interviu psihodiagnostic ar putea sta la baza acestei prime evaluri. Desigur, este
foarte important evaluarea tulburrilor comorbide pentru a asigura identificarea corect a
diagnosticului pe baza cruia se va dezvolta un plan de tratament mai ales pentru c aceasta
tulburare poate avea uneori nevoie i de medicaie n paralel. Unul dintre instrumentele utile
pentru pentru aceast investigaie psihologic este The Young Parenting Inventory (Young,
1994). Acest instrument este bazat pe o serie de afirmaii pe care le poi asocia unuia sau ambilor
prini pe o scal de la 1 la 6 (unde 1 reprezint complet neadevrat, iar 6 reprezint complet
adevrat). n partea a doua lucrrii, voi prezenta pe larg metodele investigative pentru cazurile
de tulburare borderline.

Planul de tratament

Este foarte important ca planul de tratament s fie dezvoltat n urma sesiunii/iilor de evaluare i
n urma atribuirii unui diagnostic corect. De asemenea, terapeuii care sunt pui n faa unui
astfel de client trebuie s cntreasc bine dac considera c este pregtit s i asume un astfel
de proces alturi de un client cu tulburarea de personalitatea borderline. n plus, este recomandat
ca terapeuii s participe la sesiuni de supervizare pe durata procesului, ntruct aceti clieni pot
declana destul de facil propriile modele de funcionare i probleme emoionale prin contra-
transfer.

Terapeuii formai n coala psihoterapiei integrative au un avantaj n acest sens, avnd o palet
mai vast de tehnici i abordri pe care le pot adapta unui asemenea context. Dac urmm teoria
schemelor a lui Young, un plan terapeutic pentru aceasta tulburare ar putea avea la baza cele 5
moduri ale funcionare ale lumii interioare unui persoane suferind de aceast tulburare: (1)
copilul abandonat, (2) copilul furios i impulsive, (3) printele punitiv, (4) protectorul detaat i
(5) adultul sntos (Young i colab., 2003). Aceste moduri se grupeaz n 3 mari clase: copilul,
adultul i mecanismele adaptative. Obiectivul terapeutic este acela de a dezvolta cel de-al
cincilea mod de funcionare, adultul sntos. Acest lucru se face printr-o tranziie n care iniial,
terapeutul i asum rolul de adult sntos, iar apoi, prin procesul terapeutic, clientul va putea
internaliza comportamentul (Young & Kellogg, 2006).

Incheierea procesului terapeutic

Finalizarea relaiei terapeutice este cel puin la fel de important c ntreg parcursul. Acest pas
este cu perceput ca fiind unul dintre cele mai dificile n cazurile de clieni borderline. Acetia au
deseori tendina de a resimi abandon puternic i mai mult dect att, terapia poate fi perceput
c o ancor vital care i ajut s funcioneze. Deoarece acetia au credina c ei nu pot funciona
normal, o discuie despre terminarea terapiei ar putea declana puternice sentimente de team
ceea ce ar putea conduce ctre o dezorganizare a clientului. Ameninrile i potenialele pedepse
asupra terapeutului (inclusiv ameninri suicidale) pot reprezenta ncercri ale clientului de a
scpa de emoiile negative foarte puternice i de a-i menine sistemul de suport. De aceea, este
important nc din primele edine c terapeutul s evalueze potenialul de succes acestei relaii
i, mai ales, dac considera c pacientul ar putea dezvolta o relaie bazat pe ncredere i
colaborare alturi de el, c terapeut cu particularitile lui. De asemenea, un alt factor de ajutor
nc din primii pai ai terapiei este acela de a stabili limitele perioadei procesului terapeutic
pentru a fi clar i structurat, nc de la nceput. Astfel, ateptrile clientului vor fi unele realiste.
n plus, la fel de importante sunt motivele sau condiiile care ar putea conduce la terminarea
procesului. O asemenea transparent conduce la un grad mai redus de ambiguitate, ofer cadrul
unui consimmnt informat i ncurajeaz clientul la a-i asuma anumite responsabiliti (Davis,
2008).

PARTE PRACTIC

Plan de intervenie pentru tulburarea de personalitate borderline din perspectiva pshihoterapiei


integrative

Scurta prezentare a abordarii terapeutice Terapia schemelor

Psihoterapia integrativ permite terapeutului o abordare ct mai particular pentru persoanele


care ajung n cabinetul lui. Acest plan de intervenie va avea la baza terapia schemelor, care, la
rndul su integreaz tehnici specifice psihoterapiei Gestalt, a terapiei bazate pe emoii, a teoriei
ataamentului, a terapiei cognitiv-comportamentale, a colii psihanalitice, tehnici de imagerie,
tehnica scaunului gol, jocuri de rol i altele. Rezultatul a fost cu adevrat unul ct se poate de
integrativ, sporind astfel puterea terapeutic a interveniilor prin crearea unui model conceptual
complex i elaborat.

Terapia schemelor, dezvoltat de Young i colegii si (Young, 1994) a pornit iniial de la


conceptele i metodele psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Aceast abordare a fost creat
pentru a ajuta n cazurile clienilor considerai dificil de tratat. Aceast abordare poate fi fie de
scurt durat, de durata medie sau de lung durat, n funcie de pacient (Young, Klosko &
Weishaar, 2006). Aceasta ajuta att pacienii ct i terapeuii s identifice, s neleag i s
structureze anumite probleme cronice, pervazive.

Young (1990, 1999) emite ipotez conform creia unele dintre scheme n special cele
dezvoltate ca urmare a unor experiene traumatizante n copilrie pot sta la baza tulburrilor de
personalitate i a celor mai multe dintre tulburrile Axei I. Conform lui Young, o definiie
complete a schemei dezadaptative este: un model de funcionare pervaziv alctuit din memorii,
emoii, gnduri i senzaii fizice, privitoare la propria persoan i la relaiile cu ceilali,
dezvoltate n copilrie sau adolescenta i elaborate de-a lungul vieii, avnd un impact puternic
disfuncional (Young, Klosko & Weishaar, 2006).

Modurile de funcionare ale tulburrii borderline

Aa cum am menionat anterior, tulburarea borderline prezint 5 moduri de funcionare care


interactioneza n mod disfuncional. Aceste 5 moduri i creaz acestuia un univers interior n
care furia, cruzimea, sentimentul de submisie i auto-amorire preiau pe rnd controlul. ns,
nelegerea modului n care acestea funcioneaz ajuta foarte mult n explicarea
comportamentelor iraionale ale pacienilor.

Cele cinci moduri sunt: (1) copilul abandonat, (2) copilul furios i impulsiv, (3) printele
punitiv, (4) protectorul detaat i (5) adultul sntos (Young i colab., 2003).

n cele ce urmeaz vor fi prezentate modurile de funcionare ale personalitii borderline:

n cele ce urmeaz vor fi prezentate modurile de funcionare ale personalitii borderline.

Moduri de funcionare:

Copilul abandonat

n acest mod de funcionare, pacienii diagnosticai cu TPB par s fie la fel de fragili precum
copii. Acetia sunt foarte speriai, resimt o puternic lips de afeciune i iubire, se simt pierdui.
De asemenea, predomina sentimentele de singurtate i neajutorare i toat energia lor este
canalizat n mod obsesiv ctre gsirea unei figuri parentale care s i ocroteasc (Young i
colab. 2003, pag. 308).

Aceast stare este una pregnanta n rndul pacienilor cu TPB, de aceea, este util pentru terapeut
s perceap aceti pacieni c pe nite copii cu un nivel emoional nc nedezvoltat. Pacienii
sunt deseori blocai emoional la vrsta de 3 ani, cnd nc psihicul nu este contient de
permanent obiectelor motiv pentru care exist o constant team de abandon.

Copilul furios i impulsiv

Acest mod reflect acea parte a copilului care tie c nu i-au fost ndeplinite nevoie bazale i
care nelege c a suferit pe nedrept. Acesta va exprima furia cu privire la nedreptatea pe care a
trit-o nefiindu-i respectate nevoile care au generat schemele: abuzul, abandon, subjugare,
rejecie i pedeapsa (Young i colab., 2003). Acest mod este unul dintre cele mai dificile, att
pentru pacient, ct i pentru oamenii din jurul su sau pentru terapeut, iar activarea acestuia
apare n momentul n care exist percepia abandonului, a tratamentului incorect sau privarea de
anumite lucruri. Chiar dac acetia sunt ndreptii s se simt astfel, comportamentul nu este
unul adaptativ, ba chiar i mpiedic i mai mult s i ndeplineasc nevoile.

n plus, acestor pacieni exprimarea unor astfel de emoii sau dorine le era interzis n copilrie.
Deseori, dup activarea modului copilului furios, intra n scena modulul de funcionare al
printelui punitiv sau a copilului abandonat. Terapeutul trebuie s fie foarte atent la aceste
schimbri, deoarece aceste izbucniri de furie sunt uneori urmate de diverse forme de auto-
pedepsire (tieri, mutilri, abuzuri sau chiar tentative de sinucidere). n acele momente, pacientul
retriete dinamica situaiilor din familie. ns, n contextul terapeutic, pacientul poate intra sub
influena modului protectorului detaat, mecanismul de coping prin care acesta devine oarecum
compliant i nereactiv. Nu trebuie pierdut din vedere faptul c nivelul de frustrare al pacientului
crete intern, iar dac emoiile nu sunt exprimare i nevoile mplinite, nu va dura mult pn la
apariia copilul furios (Young, 2006).

Printele punitiv

Acest mod reprezint internalizarea identitii printelui (sau a altora) care l-a respins sau nu l-a
apreciat n copilrie (Young i colab., 2003, pag. 341). Pe lng faptul c aceti pacieni au trit
copilria alturi de o figur parentala abuziva, internalizand acest lucru nseamn c abuzul
intern continu. Acest mod este unul deosebit de dur care pedepsete pacientul pentru c este
ru. Aceast rutate devine un element pervaziv care ajunge s descrie ntreaga existen a
pacientului (Young i colab., 2003). Sub influena acestui mod, cei care sufer de TPB, deseori
se descriu ca fiind rai, groaznici sau murdari i pot manifesta comportamente de auto-
mutilare.

Terapeuii ncearc s ajute pacienii s recunoasc aceast parte din ei ca un mod de funcionare
i i ofere acestuia un nume descriptiv (cum ar fi Printele care te pedepsete). Acordarea unui
nume acestui mod ajuta pacientul s se distaneze de aceast parte din sine. n cele din urm,
aceti pacieni reuesc s pun sub semnul ndoielii aceste stri dificile i s lupte mpotriva
acesteia. Acest mod nu este unul adaptativ deoarece i are rdcinile n abuzul n sine i nu n
afirmarea copilului (Young, 2006).

Protectorul detaat

Majoritatea pacienilor cu TPB sunt recunoscui pentru modul dramatic prin care se exprima sau
se comport i pentru manifestarea intens a emoiilor. n ciuda acestui lucru, mare parte din
timp acetia funcioneaz n modul protectorului detaat, caracterizat printr-o detaare
emoional, deconectare, izolare i evitare comportamental (Young i colab., 2003, pag. 275).

Deseori acest mod aduce cu el senzaia de vid sau amorire a pacientului. Pot avea o atitudine
cinic sau detaat fa de cei din jur pentru a evita orice implicare emoional. Exemple
comportamentale include izolarea emoional, ncredere n sine excesiv, fantasmare,
comportamente compulsive i cutarea stimulrii (Young i colab., 2003).

Dei acest mod l ajut pe pacient s funcioneze, acesta poate interfera cu progresul terapeutic
innd ascuns modul copilului abandonat i mpiedicnd o conexiune terapeutic.

Adultul sntos

Acest mod este ceea ce i lipsete pacientului de cele mai multe ori. Adultul sntos ajuta uneori
la ndeplinirea nevoilor bazale ale copilului (Young i colab., 2003, pag. 278).
Young i asociaii (2003) afirma c adultul sntos servete urmtoarele 3 funcii de baz:

1. ngrijete, afirm i protejeaz copilul vulnerabil.

2. Seteaz limitele copilului furios i impulsiv, avnd la baza principiile reciprocitii i de


autodisciplin.

3. Se lupta cu mecanismele disfuncionale i le modereaz.

Turbulenele din viaa unui pacient cu TPB sunt strns legate de ct de slab este acest mod de
funcionare. De aceea, terapeutul trebuie s preia rolul de printe sntos (innd cont de limitele
unei relaii terapeutice). Se consider c terapia schemelor ar trebui s dureze cel puin 2 ani,
deoarece unul dintre obiectele centrale este c pacientul s nceap s internalizeze terapeutul c
printele sntos. i astfel, n cele din urm pacienii vor ajunge s poat face pentru ei nii
ceea ce terapeutul fcea pentru ei n cadrul sesiunilor.

Obiectivele i structura parcursului terapeutic

Obiectivele

Obiectivul general acestui plan de intervenie este susinerea i dezvoltarea modului de


funcionare al adultului sntos pentru ameliorarea simptomatologiei i restructurarea
scenariului de via i al dezvoltrii personale.

Obiectivele specifice ale planului de intervenie sunt:

Identificarea simptomatologiei specifice i diagnosticarea ca punct de plecare pentru


restructurarea universului interior al persoanei.

nelegerea i explicarea ctre client a fiecruia dintre modurile de funcionare, a


comportamentelor asociate i a impactului fiecruia dintre ele asupra vieii sale.

Identificarea i deblocarea resurselor personale.

Restructurarea relaiilor interpersonale ale clientului.

Dezvoltarea de comportamente funcionale i adaptative n locul celor actuale.

Identificarea factorilor declanatori ai comportamentelor disfuncionale i nlocuirea


acestora cu emoii pozitive i rezolvarea traumelor din copilrie.

Structura parcursului terapeutic:

1. Evaluarea iniial a cazului cu ajutorul Inventarului lui Young (Young Parenting


Inventory, YPI, 2004).

2. Identificarea simptomelor, descrierea efectelor (pe toate cele 3 planuri, cognitiv,


emoional i comportamental) i analiza situaiilor declanatoare i a propriilor modaliti
de rezolvare.

3. Stabilirea obiectivelor procesului terapeutic i a cadrului terapeutic.

4. Stabilirea i implementarea planului de intervenie.


5. Evaluarea rezultatelor

6. Finalizarea procesului terapeutic

PLANUL DE INTERVENIE

bazat pe cele cinci moduri de funcionare disfuncional specifice tulburrii de personalitate


borderline

Etapele terapiei schemelor cu pacientii TPB

Tratamentul TPB n terapia schemelor se bazeaz pe trei etape: (1) consolidarea relaiei
terapeutice n care se regleaz i normalizeaz strile emoionale, (2) schimbarea modurilor de
funcionare ale clientului i (3) dezvoltarea autonomiei (Radu, 2011).

Consolidarea relaiei terapeutice i normalizarea emoiilor

Terapeutul stabilete cadrul terapeutic astfel nct relaia terapeutic devine o baz de siguran
i suport emoional pentru pacient. Acest lucru se adoptarea atitudinii de acceptare
necondiionat i formarea unui ataament securizat. Terapeutul ncepe s joace rolul printelui
sntos pentru modul copilului abandonat cnd acesta apare la suprafa. Deseori se pornete de
la problemele i emoiile curente ale pacientului. n aceste momente, pacientul este ncurajat s
relaioneze dup tiparele copilului abandonat. Astfel se creaz contextul n care terapeutul simte
empatie i se apropie de pacientul su. Acceptarea necondiionat se aplic i ulterior, n
momentul n care copilul furios intra n scen, moment n care terapeutul dovedete rbdare i
nelege pentru a-i face fa, avnd ca baza de plecare relaia stabilit cu copilul abandonat.
Relaia bazat pe suport emoional i acceptare este cea care reuete s-l in pe pacient n
procesul terapeutic i s-l mpiedice s prseasc cadrul nainte de vreme.

Insa, pentru a ajunge la copilul abandonat, asa cum am mentionat mai devreme, terapeutul
trebuie sa treaca de modul protectorului detasat care, de cele mai multe ori impiedica copilul
abandonat sa stabileasca o relatie. Procesul poate fi unul dificil si de lunga durata, deoarece in
acest mod pacientul nu are incredere in nimeni si are tendinta de a evita colaborarea.

De aceea, pentru a scoate la suprafaa copilul abandonat, terapeutul va ncuraja exprimarea


nevoilor i a emoiilor n cadrul sesiunilor de terapie. Abordarea tcut, reflexiva a terapeutului
nu este una potrivit pacienilor cu TPB. Tcerea este de multe ori interpretat ca o lips de
implicare, de interes sau de susinere. (Radu, 2011). Participarea activ a terapeutului este ceea
ce consolideaz aliana terapeutic. Se vor adresa ntrebri deschise i va fi ncurata exprimarea
nevoilor i a emoiilor, nc din primele edine. Ceea ce e i mai important este c pe msur ca
pacientul se deschide i ncepe s verbalizeze nevoile sale, terapeutul trebuie s valideze aceste
nevoi. Cu ct relaia terapeutic este mai puternic, cu att terapeutul va putea ncuraja pacientul
s exprime includ sentimentele de furie fa de care va manifesta acceptare necondiionat, grij
i nu va critic exprimarea acestuia (n limitele rezonabile). Obiectul acestei abordare este acela
de a oferi o alternativ mediului cunoscut de pacient n copilrie, care s vin n contradicie cu
experiena sa. Astfel, de la un mediu neprimitor, abuziv, plin de obiecii i pedepse, pacientul va
ajunge s cunoasc un mediu prietenos, protector, sigur care i permite exprimarea liber a
emoiilor.
Dei, iniial, pacientul va crede c terapeutul (asemenea persoanelor reprezentative copilriei lui)
ateapt ca acesta s se comporte frumos i politicos. De aceea, terapeutul l ncurajeaz s fie
aa cum este el, aa cum vrea i s i spun de ce are nevoie i ce simte. Fcnd asta, se ncearc
ruperea cercului vicios la supunerii i detarii (Radu, 2011).

n momentul n care terapeutul reuete s ajung la copilul abandonat i s-l asculte, viaa
pacientului ar putea s se mbunteasc semnificativ datorit linitii i confortului pe care
terapeutul i le ofer copilului din el. Fluctuaia modurilor ar putea fi mai rar, iar
comportamentele sale mai puin dramatice sau extreme. Exprimnd nevoile prin prisma copilului
abandonat, pacientul nu va mai trebui s apeleze la copilul furios pentru a-i exprima tririle.

Important, nc din primele sesiune de terapie este c terapeutul s nvee pacientul tehnici de
coping (de a face fa) pentru a gestiona mai eficient momentele grele sau sentimentul de
abandon. Identificarea emoiilor i reglarea lor este un pas vital al procesului, cu att mai mult cu
ct pacientul ajunge n terapie manifestnd tendine suicidare sau comportamente puternic
distructive. O alegere ar putea fi tehnicile de meditaie.

Cnd relaia terapeutic a ajuns ntr-un punct n care pacientul are suficient ncredere n
terapeut, se pot aplica unele dintre primele tehnici, i anume cele de autocontrol. Astfel,
pacientului i se vorbete despre scheme i moduri de funcionare i este ajutat s le neleag i
s cunoasc modul n care acestea l afecteaz.

Avnd n vedere faptul ca pacienii cu TPB au tendina de a crea dependente nesntoase, este
foarte important ca ntre terapeut i pacient s existe o negociere a limitelor disponibilitii
terapeutului, n funcie de severitatea simptomatologiei pacientului. Trasarea limitelor constituie
un pas important al primei etape terapeutice i are la baza nivelul de sigurana fizic al
pacientului i a celor din jurul su. Odat stabilit siguran, limitele vor fi definite echilibrat,
astfel nct s respecte att nevoile pacientului, ct i pe cele are terapeutului. Un aspect
important este c terapeutul s nu fie de acord cu nimic din ceea ce consider c ar putea regreta
ulterior (Radu, 2011).

n plus, terapeutul este cel care gestioneaz momentele de criz i stabilete limitele pentru
comportamentele autodistructive ale pacientului. De cele mai multe ori, atunci cnd pacientul
are o criz, acesta poate recurge la comportamente suicidare, automutilare sau abuz de substane.
Atunci este momentul n care printele punitiv intra n rol i ndeamn pacientul la auto-
pedepsire. Acest mod de funcionare poate s saboteze inclusiv procesul terapeutic sau
progresele nregistrare pn la un moment anume. Terapeutul este principalul sprijin al
pacientului borderline n momentul n care acesta este n stare de criz. n acele momente
pacientul se simte ru, lipsit de valoare, neiubit, abuzat sau abandonat. Abordarea de rezolvare
a cheie sta n abilitatea terapeutului de a recunoate aceste sentimente i de a rspunde cu
compasiune i acceptare. ns, n aceste momente, capacitatea pacientului de a surprinde i cea
mai mic urm de ndoial din partea terapeutului poate conduce la eec i c confirmarea
printelui punitiv (ceea ce ar duna foarte multe terapiei). Pacientul va fi extrem de atent la
terapeut (att la comportamentul verbal, ct i la cel nonverbal) i va specula orice gest. Dac el
nu este sigur c terapeutului i pas cu adevrat de el, crizele i comportamentele autodistructive
vor continua, ba chiar s-ar putea ndei (Radu, 2011).

Pe msur ce relaia terapeutic progreseaz, iar starea pacientului mai stabile, se poate ncepe
lucrul cu experienele din copilria pacientului. n prima faz vor fi targetate amintirile
netraumatizante (dar neplcute) din copilria pacientului. Ulterior vor putea fi abordate i
amintirile mai greu de suportat, cele care au putut genera traumele ce stau la baza schemelor.
Principalele tehnici sunt imageria i dialogul. Terapeutul ndeamn pacientul s genereze
imagini pentru fiecare mod de funcionare, s le acorde un nume i s poarte discuii cu ele.
Astfel toate cele cinci moduri de funcionare ajung s poat comunica eficient nevoile i emoiile
fiecruia i s negocieze ntre ele. Totodat, pacientul reuete s te identifice n final numai cu
un singur mod de funcionare, cel al adultului sntos, iar aceast tehnic faciliteaz distanarea
de modurile disfuncionale.

Schimbarea modurilor de funcionare

Deoarece schemele care stau la baza pacientului cu TPB sunt internalizri ale modelelor
cunoscute n copilrie, terapeutul trebuie s se foloseasc de aceeai resurs i acum. Aceea ce
a nva. Astfel, esena sta n modul pe care terapeutul l promoveaz ctre pacientul su. Acesta
trebuie s fie un exemplu de adult sntos, s protejeze copilul abandonat, s impun limite
copilului furios, s nlocuiasc protectorul detaat i s nlture total printele punitiv. La cel c
n cazul celorlalte moduri, n timp i sprijinit de terapeut, pacientul va prelua modelul
terapeutului i va internaliza ca parte din sine. O piedic uria poate fi modul printelui punitiv,
de aceea, nlturarea acestuia trebuie s constituie o prioritate pentru c procesul i vindecarea s
se produc mai rapid (Radu, 2011).

Young (2006) propune o serie de patru mecanisme de vindecare i schimbare. Acestea stau la
baza tratamentului bazate pe terapia schemelor pentru cei cu tulburarea de personalitate
borderline.

Mecanismele de schimbare:

Rolul de printe n cadru limitat (Limited Reparenting)

Tehnici experieniale (experienial techniques)

Tehnici cognitive (cognitive techniques)

Destructurarea tiparelor comportamentale (behavioral pattern breaking) (Young, 2006)

Mai jos vor i prezentate fiecare dintre aceste mecanisme cu tehnicile aferente

1. Rolul de printe limitat

Dei toate aceste tipuri de intervenie sunt eseniale tratamentului, rolul de printe n cadru
limitat (limited reparenting) poate fi considerat primul ntre egali. Tulburarea de personalitate
borderline are la baz credina conform creia pacienii nu au avut parte de mplinirea nevoilor
emoionale bazale de ctre prini sau tutori, i de aceea, terapeutul ncearc s compenseze
aceste deficiene, meninnd, n acelai timp, limitele profesionale (Young, 2006).

n cazul TPB se pornete de la premisa c pacienii au rmas n stadiul copilriei mici n ceea ce
privete nivelul emoional. Aadar, procesul terapeutic creaz pacientului un context n care
pacienii s-i poat dezvolta modul de funcionare de la cel specific copiilor la unul de adult
sntos. Pentru a reui asta, terapeutul va manifesta un comportament model, plin de cldur i
compasiune. n plus, acest va crea contexte care oferta siguran, stabilitate i acceptare (Young,
2003). Mai ales la nceputul terapiei, accentul cade cu precdere pe libera exprimare a emoiilor
i pe empatie i mai puin pe rezolvarea problemelor.
Terapeutul preia rolul de printe prin propriul su comportament. Astfel, atunci cnd consider
adecvat, terapeutul poate divulga aspecte personale dac considera c pacientul ar putea
beneficia de acea intervenie. n momentul stabilirii limitelor terapeutice, pacientului i se poate
oferi numrul de telefon personal al terapeutului pentru a-l putea contacta n momentul n care
intr n starea de criz. Acetia pot acorda timp n plus sesiunilor sau pot avea sesiuni telefonice
sau pe mail, dac este nevoie. Toate acestea sprijin pacientul n a avea ncredere n terapeut i i
dovedesc veridicitatea interesul pe care acesta o are fa de el.

Dac pacienii au dificulti severe referitoare la separare sau abandon (Young, 2006), terapeuii
pot telefona pacienilor pentru a le verifica starea ntre sesiuni sau le pot oferi diferite obiecte de
tranziie pentru confort emoional pe care s le aib la ei n pauzele dintre sesiuni (Young, 2003).

1. Tehnici experieniale

Una dintre principalele caliti ale terapiei schemelor este utilizarea vast a tehnicilor bazate pe
emoii. Tehnicile centrale ale terapiei schemelor sunt imageria, dialogul i scrisorile.

Cu ajutorul unei tehnici de evaluare, pacientul este rugat s-i nchid ochii i s vizualizeze
imagini i amintiri ale unor situaii dificile din copilria sa provocate de prini, ali membrii ai
familiei sau prieteni. Prin aceast tehnic, imageria, terapeutul are un prim contact cu tipul de
experiene prin care pacientul a trecut n copilrie i i poate contura o imagine asupra factorilor
care ar fi putut contribui la starea lui actual (Young, 2006).

Emisfera dreapt a creierului este emisfera dominant n copilria mic, fiind de asemenea,
emisfera prin care copilul formeaz tiparele relaionale. De aceea, se consider c majoritatea
schemelor disfuncionale sunt trite i stocate n emisfera dreapt a pacientului. Aceasta este
direct conectat cu cele mai adnci i puternice sentimente (Lockwood, 2009). Imageria este un
mijloc principal prin care emisfer dreapt organizeaz i proceseaz informaiile despre sine,
alii i sentimente. De aceea, aceast tehnic este un cale important de acces ctre copilul
vulnerabil din pacient. Deseori imageria este utilizat nc de la nceputul procesului terapeutic
alturi de un pacient cu TPB deoarece ajuta la o mai bun nelegere a schemelor i a modurilor
de funcionare. Acest lucru poate fi realizat prin:

ncurajarea pacientului s nchid ochii i s vizualizeze amintiri neplcute din copilrie


alturi de mama, tata sau alte persoane semnificative.

ncurajarea pacientului s poarte o conversaie cu aceste persoane.

ncurajarea pacientului de a verbaliza nevoile sale fa de ceilali.

ncurajarea pacientului de a identifica situaii actuale n care resimte aceleai emoii ca n


amintirile din copilrie, explicnd astfel relaia dintre acele amintiri i stimulii actuali ai
schemelor i modurilor de funcionare (Lockwood, 2009).

Tehnica imageriei este deseori un element important al fazei de schimbare. Pentru c schimbarea
s fie posibil, procesul include i etapa de rescriere a imageriei (imagery rescripting). Prin
aceast tehnic, terapeutul cere permisiunea pacientului de a intra n propria sa amintire i a de
juca rolul adultului sntos. Astfel, acesta dialogheaz cu personajele din copilria pacientului i
le expune nevoile copilului. ntreaga tehnic conduce la dezvoltarea unui ataament securizat
ntre pacient i terapeut. n plus, imageria din faza de schimbare ncurajeaz pacientul s
exprime furia ctre cei care l-au rnit i s fie ct mai asertiv n exprimarea drepturilor sale. Mai
trziu n terapie, pe msur ce pacientul internalizeaz ct mai mult din modul de funcionare al
adultului sntos, acesta va vizualiza imagini cu amintiri neplcute i va prelua controlul pentru
a ndeplini nevoile copilului abandonat.

Pe lng dialogurile pe care pacientul le poat cu personajele din amintirile sale n timpul
imageriei, tehnica dialogului se va realiza i ntre pacient i terapeut. Acetia se angajeaz n
conversaii n care terapeutul afirma, hrnete copilul abandonat i lupta mpotriva printelui
punitiv. Aceste dialoguri pot avea loc i n timpul imageriei, n care pacientul este rugat s
vizualizeze anumite moduri de funcionare care urmeaz a discuta ntre ele. Aceeai tehnic
poate fi realizat i prin tehnica scaunului gol (Young, 2006, apud Greenberg, 1979). Prin
tehnica scaunului gol, pacientul este rugat s aduc n scen i s aeze pe scaunul din faa s
una dintre modurile de funcionare cu care poate purta o discuie. n plus, este rugat s i acorde
un nume acestei persoane. Astfel, pacientul reuete s externalizez acele pri din el care sunt
disfuncionale i s nu se identifice cu ele. Unul dintre obiectivele principale pentru pacienii cu
TPB este s conceptualizeze modurile de funcionare ca entiti separate de inele su. Natura
fizic a tehnicii scaunului gol ajuta n acest sens deoarece vocea punitiv poate fi localizat n
afara lor (Young, 2006).

Cea de-a treia tehnic experienial o reprezint scrierea scrisorilor. Pacienii le pot scrie celor
care i-au rnit sau care au fost deosebit de critici fa de ei sau i-au pedepsit. n aceste scrisori
acetia i exprim liber sentimentele i i afirm nevoile. Ele sunt ulterior citite n sesiunile
terapeutice. Mai mult dect att, acestea nu sunt scrise cu intenia de a fi trimise ctre destinatar.
De aceea, pacienilor li se explic consecinele trimiterii lor pentru a nelege care ar putea fi
efectele. Cteva exemple de scrisori ar putea fi: o scrisoare ctre fostul/actualul so prin care
pacienta i prezint care crede c ar fi fost vina ei n eecul csniciei; o scrisoare ctre un printe
alcoolic n care pacientul i exprima sentimentele i i explic cum a fost afectat cnd era mic i
cum l afecteaz i acum aceast adicie a aceluia; o scrisoare de adio ctre un membru al
familiei care a murit; o scrisoare n care pacientul i exprima sentimentele fa de un abuz ctre
persoana care l-a abuzat; etc. Logica din spatele lucrului cu scrisori terapeutice se bazeaz pe:

A oferi un final diferit unei situaii traumatizante

Reconstrucia cognitiv

Expunerea la emoii puternice oferirea de suport pas cu pas pentru a le face fa ntr-un
mediu securizat.

n funcie de contextul adresat, terapeuii pot ndemna pacienii ctre scrisori necenzurate ctre
persoane semnificative din viaa lor care au ca obiectiv s deschid anumite nivele emoionale
ale relaiei: furie, gelozie, pedeapsa, regret, tristee, singurtate, dependenta, dorine, acceptare,
prietenie, iubire, etc. Aceste scrisori trebuie s conin toate sentimentele, nevoile, reprourile
sau dorinele pe care le simte fata de acea persoan. Este important s i exprima toate aceste
emoii ntr-o form ct mai natural, mai brut. Dac aceasta este prea cuminte sau cenzurata,
terapeutul l poate ruga pe pacient s rescrie scrisoarea ntr-o manier mai autentic, mai sincer
(Pransko, Diveky, Mozny i Sigmundova, 2009).

Pe lng acest tip de scrisoare, mai exist i varianta unei scrisori ctre copilul abandonat din
pacient. Aceast scrisoare este scris de pacient c i cum ar fi scris de o persoan semnificativ
din viaa sa. Scrisoarea devine astfel cea mai bun variant a acesteia, scris n conformitate cu
nevoile pacientului, aadar, scrisoarea ideal din partea persoanei respective. Astfel, scriind o
scrisoare ctre sine i d seama de ce are nevoie. n plus, acetia au ansa de a vedea o anumit
situaie din unghiuri diferite. Acest gen de scrisoare l poate ajuta pe pacientul de TPB s
schimbe schemele disfuncionale. Exemple de tematici prezente n aceste scrisori pot fi: scrisori
prin care li se cere iertare; scrisori n care sunt acceptai; scrisori n care li se ofer siguran;
scrisoare care le ofer libertate, etc (Pransko, Diveky, Mozny i Sigmundova, 2009).

Cea de-a treia variant de scrisoare este cea de tip telegrama i ar trebui scris de pacient n
momentul n care este n modul de funcionare al adultului sntos. Aceast scrisoare va fi scris
cu mndrie, curaj, ntr-o not de reconciliere, cu respect fa de persoan creia i se adreseaz.
Scrisoarea este te tipul Adult ctre adult, include empatie fa de persoanele importante ctre
care scrie, i transmite c totul este n regul.

1. Tehnici cognitive

Aceste tehnici sunt cel puin la fel de importante pe ct sunt primele dou. Principalele obiective
ale acestor tehnici sunt educarea i restructurarea cognitiv. Partea educativ cuprinde nvarea
pacienilor despre nevoile normale i emoiilor normale. Nevoile normale, primare, includ a se
simi n sigurata, a avea o baz stabil, a primi iubire i grij, a fi acceptat i confirmat, a fi tratat
cu empatie, a primi protecie i a avea nevoile validate. Pacienilor li e explica c schemele
disfuncionale apar n momentul n care aceste nevoie nu sunt ndeplinite.

Deoarece majoritatea pacienilor de TPB au senzaia c le este interzis exprimarea emoiilor, cu


att mai mult a furiei. De aceea, validarea dreptului pacientului de a fi nervos este un lucru
important. ns, gestionarea modului de exprimare al acestei stri este la fel de important, de
aceea, pacienii sunt nvai s fie asertivi pentru a se putea exprima eficient. Sesiunile de
restructurare cognitiv i flash card-urile oferite pacientului pentru a le folosi ntre edine sunt
unele dintre practicile utilizate pentru a ajuta pacientul s dezvolte o percepie mai moderat,
complet i realist a comportamentelor celor din jur (Young i colab., 2003).

Flashcard-urile sunt afirmaii scrise pe cartonae oferite pacientului pentru a le utiliza ntre
sesiuni. Aceste afirmaii sunt dezvoltate de terapeutic sau n colaborare cu pacientul i reflect
afirmaii sntoase pe care pacientul s le poat internalizeze n timp pentru a putea activa modul
de funcionare al adultului sntos. Cei care sufer de tulburarea de personalitate borderline
gsesc aceste afirmaii ca fiind foarte utile i cu impact puternic asupra modului n care privesc
lumea. Acestea le ofer o alternativ cognitiv sntoas n comparaie cu propriile lor cogniii.
De regul, aceste flashcard-uri sunt dezvoltate pentru fiecare tip de dificultate pe care pacientul
o ntmpin, innd cont de etapa terapeutic n care se afla acesta. Cardurile pot lua diferite
forme terapeutice, afirmaii, notie sau chiar poezii sau mici povestioare cu tlc, n funcie de
creativitatea terapeutului i de nivelul de dezvoltarea al copilului abandonat. Acestea pot fi
elaborate cu atenie sau pot fi rezultatul unor gesturi spontane. Un exemplu
de flashcard dezvoltat pentru situaii n care pacientul se simte abandonat sau resimte anxietate
i fric c ceilali l vor abandona ar putea suna aa: Obiectivul meu: Vreau s m simt
confortabil cu a m deschide oamenilor din jurul meu i s pot crea relaii sntoase; Pai de
urm pentru atingerea obiectivului: Nu voi mai fi sceptic cu privire la motivele oamenilor din
jurul meu mi spun c nu ne putem ntlni la un moment dat. Voi ncerca s nu mai fiu att de
defensiv cu cei din jur i voi citi capitolul 18 pentru a nva cum s gestionez criticile;
Afirmaie ajuttoare: Am problema asta de muli ani. Sunt doar un om i uneori este n regul s
greesc. (Elliot i Smith, 2009).

Procesul de vindecare este marcat att de progres ct i de regres. ns, ambele situaii necesit
gestionare din partea terapeutul cu att mai mult cu ct un pacient cu TPB poate fi foarte dur cu
sine i se poate auto-nvinui n momentul n care se confrunt cu un eec. Terapia schemelor
nva pacienii c pedeapsa nu este o modalitate eficient de schimbare a comportamentului i
c nu trebuie s se supun acestei practici, indiferent din partea lui vine. Terapeuii vor promova
ntrirea pozitiv este o metod mult mai bun de schimbare a comportamentului i a vieii, n
general (Young, 2006). n plus, pacienii vor avea tendina de a se nvinui pentru experienele
dificile prin care au trecut n copilrie (de ex: dac ar fi fost copii buni atunci prinii i-ar fi iubit
mai mult). Restructurarea cognitiv va pune accentul pe faptul c prinii au avut probleme i
dificulti la momentul respective i de aceea lucrurile nu au mers mai bine. n plus, se mizeaz
pe resurse interne ale pacientului, iar terapeutul va scoate n eviden calitile pacientului pentru
a reuit s lupte mpotriva mesajelor toxice primite de la printele punitiv (Young, 2006).

1. Destructurarea tiparelor comportamentale

De regul, etapa destructurrii tiparelor comportamentale este ultima n procesul terapeutic i


deseori cea mai de durat. n urma internalizrii modului de funcionare al adultului sntos,
pacienii sunt ncurajai s aplice n afar terapiei ceea ce au nvat n cadrul sesiunilor. n
continuare tehnicile utilizate vor i cele de imagerie, flashcard-uri, dialoguri i tehnica scaunului
gol. n funcie de context, terapeutul poate include i tehnici comportamentale tradiionale, cum
ar fi tehnicile de relaxare, dezvoltarea asertivitii, gestionarea furiei, strategii de autocontrol (de
ex: autocategorizare, jurnale, setarea obiectivelor, etc) i expunerea treptat la stimuli care
genereaz fric (Young, 2003). Un pas important este c terapeutul s lucreze mpreun cu
pacientul pentru a decide care dintre comportamentele celui din urm au un impact negative
asupra vieii lor i a celor din jur, iar cele mai grave dintre ele vor fi alese pentru a fi schimbate.
De cele mai multe ori acestea sunt comportamente interpersonale. Jocurile de rol pot ajuta
pacientul s seteze ateptri realiste n relaiile interpersonale. Astfel va fi combtut i modul
printelui punitiv i ateptarea pacientului c cei din jurul su s se comporte astfel. n plus,
aceste exerciii l ajut pe pacient s anticipeze anumite probleme i s l orienteze ctre
rezolvarea lor, nu ctre auto-nvinuire. Obiectivul final al acestor exerciii este c pacientul s
dezvolte noi tipare relaionare cu cei din jur, iar calitatea vieii sale s intre pe un fga pozitiv.

Poteniale obstacole n procesul terapeutic i rezolvarea lor

n ncercarea de schimbarea a schemelor i de dezvoltarea a modului de funcionare al adultului


sntos, terapeutul trebuie s stabileasc o relaie puternic, bazat pe ncredere i acceptare, cu
copilul abandonat. Acest proces poate fi ngreunat de apariia a celorlalte moduri, care pot sabota
aceast relaie: (1) protectorul detaat, (2) printele punitiv i (3) copil furios i impulsive vor
ncerca s blocheze ncercarea terapeutului de a ajunge la copilul abandonat i de a crea o relaie
cu acesta. Mai jos vor fi prezentate potenialele obstacole ntmpinate i metode de gestionare
ale acestora.

1. Protectorul detaat poteniale obstacole

Aa cum a fost menionat mai sus, acest mod este un mecanism de aprare al pacientului cu TPB
dezvoltat pentru a-l ajuta s fac fa situaiilor dificile, traumatizante sau abuzive pe care prin
care a trecut. Acest mod le permite s blocheze suferine, s o scoat din nivelul contientului i
s se alinieze nevoilor altora. ns, acest mod nu este unul adaptativ ci mpiedica pacientul s
progreseze n terapie, deoarece modului copilului abandonat este inhibat de aceasta.

ns, exist o serie de pai cte ajuta terapeutul s lucreze cu protectorul detaat. n primul rnd,
acesta mod trebuie identificat n cadrul sesiunilor deoarece terapeutul trebuie s-i dea seama
cnd are de-a face cu acesta. Terapeutul i pacientul trec mpreun prin beneficiile i pierderile
pe care le are cel din urm dac acest mod este lsat s domine. n plus, terapeutul va avea tot
timpul o atitudine de protecie fa de copilul abandonat pentru c protectorul detaat s nceap
s aib ncredere n procesul terapeutic i s lase protecia n mna terapeutului.

Terapeutul va ncerca s lucreze mpreun cu pacientul pentru a nltura ct mai mult influena
acestui mod de funcionare. Acest lucru este posibil pentru imagerie. Pacientul este rugat s
vizualizeze acest protectorul detaat n care terapeutul poate purta un dialog cu acesta despre
motivele pentru care este important pentru copilul abandonat c terapeutul s poat lua legtura
cu el i s-i explice paii pe care i face pentru a-l proteja.

ns, dac terapeutul ajunge s lucreze alturi de copilul abandonat, iar acesta devine anxios i
resimte emoii puternice, protectorul detaat ar putea reintra n scen. O soluie ar fi ca situaii cu
impact puternic emoional s fie tratate cu mare grij de ctre terapeut. Alt soluie ar fi
medicaia n cazul n care intensitatea emoiilor este prea puternic (Young, 2006).

1. Printele punitiv poteniale obstacole

Pentru a proteja copilul abandonat, terapeutul se va lupta inevitabil cu printele punitiv. Pentru a
face asta, exist mai multe etape. n primul rnd, acest mod trebuie identificat i externalizat.
Identificarea lui la mod disfuncional ajuta pacientul s reduc identificarea cu acesta. La fel i
externalizarea lui, care i ofer pacientului o distan fa de vocea printelui punitiv. Apoi,
terapeutul l roag pe pacient s verbalizeze nevoile printelui punitiv pentru c acesta cei doi s
poat avea o discuie n care s conteste afirmaiile printelui. Se identifica nevoile nemplinite
ale pacientului i se afirm dreptul acestuia pentru mplinea acelor nevoi. De aceea, ntre
terapeut i printele punitiv vor exista o serie de dialoguri n care terapeutul va exprima
sentimentele i nevoile copilului nervos. Obiectivul este ndeprtarea acestui mod de funcionare
i reducerea identificrii pacientului cu vocea acestuia.

Dup o perioad, terapeutul va susine pacientul n lupta proprie cu printele punitiv. Aceast
lupt poate fi exemplificata prin confruntarea direct a printelui prin exerciii experieniale
specifice (de ex: Nu-i voi permite s mi te adresezi aa i va spune copilul printelui punitiv;
Young i colab., 2003). Astfel, nu numai c vocea copilului furios se va face auzit de ctre
printele punitiv, dar pacientul va nva treptat s ia rolul printelui sntos.

n cazuri de abuz, imageria se poate dovedi extreme de util i valoroas n ajutarea pacienilor
s depeasc acele momente. Exerciiul terapeutic implica ajutarea pacientului s treac prin
experiena respectiv n timp ce este sub protecia terapeutului pentru a-l asigura c nu va pi
nimic i c nu va fi copleit de emoii. n aceast etap pacienii vor putea trece prin scenariul
abuzului pas cu pas. Cei doi, terapeutul i pacientul pot agrea mpreun un semnal (de ex:
ridicarea minii) dac experienta devine prea intens (Young, 2006). Terapeutul poate ptrunde
n imagine ca adult pentru a proteja copilul. Acesta preia rolul de printe n scenariu i
protejeaz copilul, confrunta persoanele care i fac ru i creeaz senzaia de siguran printr-un
zid sau scut imaginar. Aceste imagini se repet pn cnd pacientul se simte suficient de
puternic pentru a intra singur n imagine, ca adult, pentru a proteja el nsui copilul. Obiectivul
este ca pacientul s schimbe percepia asupra acelei experiene dintr-una traumatizant n una
sigur, n care deine controlul i este puternic.

1. Copilul furios i impulsiv poteniale obstacole

Aa cum a fost menionat mai sus, acest mod este vocea furiei pacientului n fata abuzul i de a
nemplinirii nevoilor sale. ns, aceasta furie poate fi att util ct i distructiv, iar terapeutul
trebuie s lucreze cu acest mod astfel nct s devin o surs de vindecare i putere.
Dup ce terapeutul reuete s conving protectorul detaat s se retrag, exist posibilitatea ca
vocea copilului furios i impulsiv s ias la lumin, mai degrab dect cea a copilului abandonat.
Pe msur ce pacienii i contientizeaz suferina, de regul se vor ndrepta ctre terapeut
pentru a le satisface nevoie de iubire, protecie, afirmare i ngrijire i dei terapeutul acest acest
obiectiv prin asumarea rolului de printe ntr-un cadru limitat, acesta nu va reui tot timpul s
satisfac aceste nevoi aa cum pacientul i-ar dori. n asemenea momente de eec resimit de
pacient, pacientul contientizeaz c terapeutul nu este, ntr-adevr, printele su. Ieire de furie
sunt deseori unele dintre cele mai frustrante aspecte ale procesului terapeutic alturi de pacienii
cu TPB. Cnd copilul furios i impulsive se activeaz pare c ntregul progres i ntreaga relaie
pozitiv stabilit pn atunci se nruiete.

Existe trei scene n care copilul furios poate aprea: n cadrul relaiei terapeutice; n cadrul
exerciiilor de imagerie i scaun gol atunci cnd se abordeaz retrirea experienelor
traumatizante; n relaiile interpersonale din viaa pacientului. Fiecare dintre aceste cazuri poate
fi abordat diferit (Young, 2006).

Atunci cnd furia apare n cadrul sesiunilor, mai ales atunci cnd aceasta este direcionat ctre
terapeut, pacientul va primi dou mesaje de la terapeut n mod simultan: Primul i spune c
terapeutul este gata s asculte furia pacientului; iar cel de-al doilea este c pacientul trebuie s
exprime aceast furie n anumite limite ale decentei (Young i colab., 2003, pag. 349).

Pentru gestionarea acestei furii din cadrul terapeutic, fie c este direcionat ctre terapeut sau
ctre altcineva din viaa pacientului, exist patru pai de urmat:

1. Ventilarea emoiilor: Pacientul este ncurajat s exprime furia n totalitate i s ncerce s


identifice c st la baza acesteia, atta vreme ct exprimarea acesteia nu este destructiv
sau abuziva. Terapeutul va ncuraja furia prin afirmaii precum: Spune-mi mai multe
despre asta. Explic-mi de ce eti nervos pe mine (Young i colab., 2003, pag. 350).Dei
poate prea contra-intuitiv, o abordare neutr i centrat concret din partea terapeutului va
avea mai mare succes. Reacia empatic ar putea s amelioreze rspunsurile agresive.
Scopul este acela de a identifica schema sau ran care s-a activat.

2. Empatia: Dup aceast etap de exprimare puternic n care s-a


identificat rana, terapeutul va rspunde empatic i va recunoate durerea provocat de
comportamentul acestuia. Prin acest comportament de asumare, terapeutul ncearc s
mute pacientul din modul copilului agresiv n cel al copilului abandonat, ctre experienta
traumatizant care i-a adus suferin (Young, 2006).

3. Testarea realitii: Este foarte important ca terapeutul s evite o abordare defensive sau
punitive i ar trebui s recunoasc acele aspecte ale situaiei despre care pacientul a avut
dreptate (de ex: poate divulga c la nceputul sesiunii era obosit sau preocupat). Apoi, pot
ndrepta atenia ctre acele aspecte ale furiei care au fost generate de schema i care nu
sunt conforme cu realitatea. Mesajul principal transmis n aceast etap este c terapeutul
nu este perfect, ns c i pas foarte mult de pacient.

4. Repetarea asertivitii: Dup ce intensitatea furiei a fost redus, terapeutul ajuta pacientul
s nvee s exprime nevoile ntr-o manier mai degrab asertiva dect agresiv:
Terapeutul ntreab pacientul: Dac ai putea s o iei de la capt, cum i-ai fi exprimat
furia fa de mine? Cum ai fi putut s-i exprimi nevoile i ceea ce simi astfel nct eu,
sau alte persoan, s asculte i s nu devin defensiv? (Young i colab., 2003, pag.
351).
n cele din urm, pacientul ar trebui s nvee s i exprime nevoile i n afar sesiunilor
terapeutice. Pregtirea ar putea presupune o serie de dialoguri ntre moduri mai ales ntre
copilul abandonat, adultul sntos i copilul furios. Astfel, pacientul va nvat s exprime ceea
ce simte ntr-o manier potrivit, asertiva. De exemplu, pacientul nu poate s ipe s iubitul su,
ns i poate expune calm de ce este suprat (Young i colab., 2003, pag. 351).

Aa cum a fost prezentat anterior, obiectivul este c pacientul s neleag care este important
furiei i exprimrii acesteia. n cazul persoanelor cu TPB, furia era pedepsit i inhibata de ctre
printele punitiv, de aceea, pacientul percepe furia sau a fi furios c ceva ru. Aceast credin
este deseori confirmat de alii care sunt deranjai de momentele de furie ale acestuia (Young,
2006).

Dezvoltarea autonomiei

n cea de-a treia etap, cea a dezvoltrii autonomiei, terapia se va concentra pe dezvoltarea
autonomiei pacientului n afar sesiunilor. Ariile principale de interes vor fi relaii interpersonale
ale pacientului i dezvoltarea continu a identitii acestuia.

Astfel, pe parte relaional vor fi investigate cu precdere tiparele relaionale intime pentru a
vedea care este dinamica modurilor de funcionare n aceste situaii. Din nou, obiectivul este c
pacientul s dezvolte relaii n care acesta nu este privat de ceva anume sau asuprit n vreun fel,
pe de o parte, ori distructiv sau furios, de pe de alt parte. n mod ideal, pacientul ar trebui s fie
capabil de relaii n care s poat oferi i primi n mod sntos (Young, 2006).

Aa cum a fost prezentat pe parcursul ntregii lucrri, pacientului cu TPB i lipsete un


contientizare stabil a sinelui. Rezultatul se reflect n lipsa unei identiti, lipsa unui sentiment
clar ar sinelui, ceea ce nseamn c n mare parte din timp acetia nu sunt exact cine sunt, ce
sim sau ce cred. De aceea, este important ca n relaia terapeutic pacientul i terapeutul s
lucreze mpreun pentru a explora lumea interioar a pacientului pentru a vedea ce rezoneaz cu
el i cu ce se identifica. Momentul n care pacientul ncepe s ia decizii pozitive n viaa
personal este considerat unul de cpti al ntregului proces (Young, 2006).

Concluzii

Procesul terapeutic n cazul tulburrii de personalitate borderline utiliznd terapia schemelor


implic patru mecanisme de vindecare i schimbare: rolul de printe n cadru limitat (limited
reparenting), tehnici centrate pe emoii (de ex: imageria i dialogurile), restructurarea cognitiv
i educarea asertivitii i destructurarea tiparelor comportamentale. mbinnd aceste mecanisme
de schimbare, pacientul dezvolta n cele din urm un mod de funcionare al adultului sntos,
ceea ce conduce ca o dezvoltarea abilitii de control emoional i a unei stabiliti emoionale, a
unui comportament orientat ctre obiective specifice, a unor relaii sntoase i a unei stri de
bine generalizate.