TRAUMA DE GRANDES VASOS

ABDOMINAL
Martn Gracia
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Bogot
NOXA leo tabla 25 x 25 cms 2006; Dino Valls
TRAUMA DE GRANDES VASOS
ABDOMINAL
Grandes Vasos abdominales
Aorta abdominal
(subdiafragmatica) Vv. Iliacas
Tronco celiaco Vv. Renales
Hepatica Vv. Principales q acompaan
Esplenica a los troncos venosos
Gastrica principales.
A. mesenterica sup.
A. mesenterica inf.
Aa. Renales
Aa. Iliacas
VCI
V. porta
TRAUMA DE
GRANDES VASOS
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Tronco celiaco
TRAUMA DE
GRANDES VASOS
ABDOMINAL
Tronco celiaco
TRAUMA DE
GRANDES VASOS
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Aa. Del intestino
delgado
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GRANDES VASOS
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Aa. Del intestino
Grueso
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GRANDES VASOS
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Venas de estomago,
duodeno, pncreas y bazo
TRAUMA DE
GRANDES VASOS
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Venas del intestino delgado
TRAUMA DE
GRANDES VASOS
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Venas del intestino
Grueso
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GRANDES VASOS
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Tributarias de la vena
porta y anastomosis
portocava
TRAUMA DE
GRANDES
VASOS
ABDOMINAL
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GRANDES VASOS
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Vasos renales
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Generalidades

No es tan evidente como el trauma de vasos

perifericos
> informacin proviene de estudios militares y de
guerra
(+) informacin trauma vascular penetrante
(-) informacin lesiones por accidentes de
transito
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Etiologa, incidencia y anatoma patolgica
Sucede en personas jvenes
> f regin sup. del abdomen
Pd ser:
> Penetrante
20 a 40% fatales.
Arma cortopunzante
Arma de fuego
Cerrado
5 a 10% lesin vascular
Iatrognico
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Diagnostico

Cuadro depende de:

Laceracin
Sangrado libre y activo
Hematoma contenido
Ruptura vascular
Sangrado libre y activo
Hematoma contenido
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Etiologa, incidencia y anatoma patolgica

Mueren antes de llegar al hospital

Trauma aortico - 60%
Herida de cava - 30%
Herida de arteria iliaca 50%

Mortalidad intrahospitalaria
Tendencia similar
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Etiologa, incidencia y anatoma patolgica
Ruptura aortica
80% muerte inmediata
Sobrevivientes
30% - muerte a las 6 horas
40% - muerte a las 24 H
70% - a los 8 das
90% a los 4 meses

*Ingresan en estado de Shock Dx .quirofano

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Etiologa, incidencia y anatoma patolgica
Ubicacin retroperitoneal de troncos mayores
Retarda consecuencias catastroficas
Demora el diagnostico

Rpida hemorragia exanguinante

Espacio retroperitoneal.
Regiones mesentrica y retroheptica.
Hematoma portal.
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Etiologa, incidencia y anatoma patolgica
Trauma penetrantes
Pd involucrar varios vasos
> f involucran vena cava
> % de lesiones:
Aorta abdominal
VCI
a. y v. ilaca ext.
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Etiologa, incidencia y anatoma patolgica

Rara vez aislados

Generalmente se asocia a lesiones de zonas cercanas
y vsceras slidas.
alto potencial de mortalidad
LACRIMAE leo tabla 50 x 38 cms. 2006
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CLASIFICACIN
DEL TRAUMA
VASCULAR
ABDOMINAL

ORGAN INJURY
SCALING
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Clasificacin del trauma vascular abdominal.
Organ injury Scaling

Compromiso - > 50% de circunferencia de vaso

1 grado para lesiones grado II y IV

Compromiso - < 25% de la circunferencia

1 grado para grados IV y V
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Esquema general de manejo
Clnica
Exanguinacin
Shock hipovolemico hemorragico
Acidosis
Hematoma contenido con hipotensin leve
Distensin abdominal
Irritacin peritoneal
Lesin de arterias iliacas
Ausencia de pulso femoral
Hematuria
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Esquema general de manejo
Clnica

Estabilidad hemodinmica
Diagnostico imagenologico
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Esquema general de manejo
Diagnostico imagenologico

Rx simple de abdomen
Buscar Proyectiles
Perdida de las sombras del psoas
Imagen con aspecto de masa
TAC con contraste
Punto de referencia para el abordaje quirurgico
Opcional a TAC Pielografa endovenosa
Lesiones renales postraumaticas
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Esquema general de manejo
Diagnostico imagenolgico
Arteriografa
Sensibilidad 98,3%
Especificidad 98.5%

til en fracturas de la pelvis con sangrado

Dx. Trombosis arterial
Tendencia - Realizar despus de TAC y ultrasonido
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Esquema general de manejo
Aortografa
Lesin con extravasacin
Falso aneurisma

Angiografas selectivas
Caracterizar lesin de p. ej.
A. mesenterica sup.
Aa renales
Tronco celiaco
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Esquema general de manejo
Diagnostico imagenolgico
Ultrasonido abdominal
Liquido libre intrabdominal
Lesiones de rganos slidos
Altamente operador dependiente
Lavado peritoneal
Sensible pero no especifico
Detecta sangrado pero no localiza lesin
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mejor manejo?

Accidente de transito
Condiciones estables
TAC con contraste
Angiografa preoperatoria
Ciruga
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Esquema general de manejo
Manejo inicial
ATLS Colegio americano de cirujanos
Lquidos intravenosos
Restaurar hipotencin
Cuidando evitar resangrados
Vasopresores
Contraindicados facilitan sangrado secundario

Shock laparotoma exploratoria inmediata

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Abordaje quirurgico

Depende de sector vascular afectado

Lesiones del sector visceral letales > 80%
Dificultad de acceso
Movilizacin visceral extensa
Control aorto/cava
Reparacin vascular primaria precoz con material autologo
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Abordaje quirurgico

Lesiones venosas
Ligadura pd ser bien tolerarada
P. ej. sector iliaco
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Abordaje quirurgico
Maniobras bsicas de abordajes vasculares
Maniobra de mattox
Abordaje izq. de la aorta suprarrenal y de la
mesentrica.
Maniobra de Kocher ampliada
Expone la cava infrahepatica, los vasos iliacos y la aorta
infrarrenal.
Va transmesocolica
Lesiones de la aorta infrarrenal
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Abordaje quirurgico

Toracotoma izq. con pinzamiento (clampeo) de la

aorta toracica.
Control proximal.
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Tratamiento
Quirrgico
Asegurar disponibilidad de
Sangre para transfusiones
Equipo de autotransfusin
Instrumental y materiales vasculares (variedad de injertos)

Abordaje - Incisin de lnea media

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Tratamiento

Herida de la aorta

Gran hematoma central

Levantar todas las visceras
Colon derecho, duodeno, pancreas acceso a cava y aorta
Autotransfusin mandatoria
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Tratamiento

Herida de la aorta

Disecar entre los pilares del diafragma

Localiza la lesin
Lesin debajo de las aa. renales control debajo de ellas
no prolongar la oclusin ms de 30
Lesin encima de las renales - procedimiento prolongado
derivaciones transitorias a riones
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Tratamiento

Herida de la aorta

Heridas nitidas
Sutura polipropileno 4-0
Bordes necroticos
Debridamiento
Suturas trmino terminales
Parches o injertos sinteticos
INTROITUS I - II - III leo lienzo tabla 3
dpticos (3 x 2 x) 20 x 20 cms 2000
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Tratamiento

Herida de la arteria mesentrica superior

Mortalidad cercana al 70%
Levantar todas las vsceras desde el lado derecho
Separacin del duodeno y del colon transverso hasta
el proceso uncinado del pncreas
Raiz de la a. mesenterica
1 cm encima de las aa. renales
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Tratamiento

Herida de la arteria mesentrica superior

Anastomosis termino terminal
Polipropileno 5-0
Injerto
V. Safena
Sinttico Gore tex
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Tratamiento

Herida de la arteria mesentrica superior

Evaluacin del intestino

Segmentos que requieran reseccin?
Post.
Angiografa selectiva primeras 6 horas
Si no se Pd Second look
Necrosis intestinal o complicacin de rafia o injerto.
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Tratamiento

Herida de la arteria renal

Lado derecho abordaje similar
Lado izq
1. Buscar salida de a. para controlar la hemorragia
2. Explorar el rion levantando colon izq. O a travs del
mesenterio.
Se pd. Extirpar el rion
Enfriar a 4C con solucin de ross o hartmann
Correccin de lesiones
Autotransplante en fosa iliaca correspondiente.
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Tratamiento

Herida de la arteria renal

Nefrectoma
Indicaciones
Enfermos en malas condiciones
Heridas mltiples de otros rganos
Gran contaminacin
Rin contra lateral en buenas condiciones
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Tratamiento

Herida del tronco celiaco

Control superior de la aorta entre los pilares del
diafragma
t Perfundir los riones con derivaciones
transitorias o enfriar a 4 C. cuidar hipotermia
Casos extremos
Ligar el tronco celiaco
Cuidando la perfusin del hgado, bazo y estomago
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Tratamiento

Herida de vena cava

Lesin ms benigna
< Presin
El hematoma retroperitoneal pd contener la
hemorragia
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Tratamiento

Herida de vena cava

Explorar
Control digital y pinzas
Sutura con polipropileno 5-0
Una herida posterior se debe suturar a travs de la
herida anterior anudando por fuera
Estrecheces menores del 50% de la luz son bien
toleradas
> requieren parche venoso o parche con peritoneo.
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Tratamiento

Herida de vena cava

Casos graves - Malas condiciones pcte -Multiples
lesiones
Ligar
Cerrar mientras recuperacin hemodinamica o
resolucin de problemas de coagulacin.
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Tratamiento

Herida de vena cava

Herida de la vena renal izq.
Se pd ligar
Circulacin colateral v. gonadal, suprarrenal, vena
lumbar( 80% casos)
Herida de la vena renal der.
Reconstruccin
IN MEMORIAM Temple de huevo y leo
tabla 72 x 58 cms 1993; Dino Valls
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Tratamiento

Herida de vv. iliacas

Las hipogastricas se pueden ligar sin mayores
inconvenientes
Las iliacas primitivas o las iliacas ext. se deben
reparar.
Suturas, parches o injertos venosos
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Tratamiento

Herida de vv. Iliacas

Alta incidencia de trombosis despus de reconstruccin
pero suele recanalizar.
1. Dextran primeras 48 horas
2. heparinizacin o antiagregantes palquetarios
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Tratamiento

Herida de vv. iliacas

Casos graves
Ligar
Derivaciones con la vena safena a la vena iliaca
contralateral
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Tratamiento

Heridas V. porta
Sospechar en lesin del hilio heptico
Control proximal de la vena mesentrica sup.
Entre el duodeno y el colon
Encima del proceso uncinado
Control proximal de la esplnica
Levantando el cuerpo o la cola del pancreas
Control distal
Diseccin del hilio heptico
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Tratamiento

Heridas V. porta
Sutura polipropileno 6-0
Reparacin de la cara post. a travs de la cara ant.

Ligar
Riesgo Hipertensin portal aguda y necrosis
intestinal.
Derivaciones a la cava Directa termino lateral o por
injerto.