The main terminology used to describe HF is historical and is based on measurement of the LVEF.

HF
comprises a wide range of patients, from those with normal LVEF typically considered as 50%; HF with
preserved EF (HFpEF)] to those with reduced LVEF [typically considered as ,40%; HF with reduced EF
(HFrEF)] (Table 3.1). Patients with an LVEF in the range of 4049% represent a grey area, which we now
define as HFmrEF (Table 3.1). Differentiation of patients with HF based on LVEF is important due to
different underlying aetiologies, demographics, co-morbidities and response to herapies.6 Most clinical
trials published after 1990 selected patients based on LVEF [usually measured using echocardiography, a
radionuclide technique or cardiac magnetic resonance (CMR)], and it is only in patients with HFrEF that
therapies have been shown to reduce both morbidity and mortality.

The diagnosis of HFpEF is more challenging than the diagnosis of HFrEF. Patients with HFpEF generally
do not have a dilated LV, but instead often have an increase in LV wall thickness and/or increased left
atrial (LA) size as a sign of increased filling pressures. Most have additional evidence of impaired LV
filling or suction capacity, also classified as diastolic dysfunction, which is generally accepted as the likely
cause of HF in these patients (hence the term diastolic HF). However, most patients with HFrEF
(previously referred to as systolic HF) also have diastolic dysfunction, and subtle abnormalities

of systolic function have been shown in patients with HFpEF. Hence the preference for stating preserved
or reduced LVEF over preserved or reduced systolic function.

In previous guidelines it was acknowledged that a grey area exists between HFrEF and HFpEF.7 These
patients have an LVEF that ranges from 40 to 49%, hence the term HFmrEF. Identifying HFmrEF as a
separate group will stimulate research into the underlying characteristics, pathophysiology and
treatment of this group of patients. Patients with HFmrEF most probably have primarily mild systolic
dysfunction, but with features of diastolic dysfunction (Table 3.1).

Patients without detectable LV myocardial disease may have other cardiovascular causes for HF (e.g.
pulmonary hypertension, valvular heart disease, etc.). Patients with non-cardiovascular pathologies (e.g.
anaemia, pulmonary, renal or hepatic disease) may have symptoms similar or identical to those of HF
and each may complicate or exacerbate the HF syndrome.
Terminologi utama yang digunakan untuk menggambarkan HF adalah sejarah dan didasarkan pada
pengukuran LVEF. HF terdiri dari berbagai macam pasien, dari pasien dengan LVEF normal yang biasanya
dianggap 50%; HF dengan EF yang diawetkan (HFpEF)] kepada mereka yang memiliki LVEF rendah
[biasanya dianggap sebagai, 40%; HF dengan EF berkurang (HFrEF)] (Tabel 3.1). Pasien dengan LVEF di
kisaran 40-49% mewakili 'daerah abu-abu', yang sekarang kita definisikan sebagai HFmrEF (Tabel 3.1).
Diferensiasi pasien dengan HF berdasarkan LVEF penting karena beragam etiologi, demografi, ko-
morbiditas dan respons terhadap herapies.6 Sebagian besar uji klinis yang diterbitkan setelah tahun
1990 memilih pasien berdasarkan LVEF [biasanya diukur dengan menggunakan echocardiography, teknik
radionuklida atau magnet jantung. resonansi (CMR)], dan hanya pada pasien dengan HFrEF bahwa terapi
telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas.

Diagnosis HFpEF lebih menantang daripada diagnosis HFrEF. Pasien dengan HFpEF umumnya tidak
memiliki LV yang melebar, namun justru memiliki peningkatan ketebalan dinding LV dan / atau
peningkatan ukuran atrium kiri (LA) sebagai tanda tekanan pengisian yang meningkat. Sebagian besar
memiliki 'bukti' tambahan tentang kapasitas pengisian atau pengosongan LV yang terganggu, juga
diklasifikasikan sebagai disfungsi diastolik, yang umumnya diterima sebagai penyebab HF pada pasien ini
(oleh karena itu istilah 'diastolik HF'). Namun, kebanyakan pasien dengan HFrEF (sebelumnya disebut 'HF
sistolik') juga memiliki disfungsi diastolik, dan kelainan halus.
Fungsi sistolik telah ditunjukkan pada pasien dengan HFpEF. Oleh karena itu, preferensi untuk
menyatakan LVEF yang diawetkan atau dikurangi pada fungsi sistolik yang diawetkan atau dikurangi '.

Dalam pedoman sebelumnya, diketahui bahwa ada area abu-abu antara HFrEF dan HFpEF.7 Pasien ini
memiliki LVEF yang berkisar antara 40 sampai 49%, maka istilah HFmrEF. Mengidentifikasi HFmrEF
sebagai kelompok terpisah akan merangsang penelitian mengenai karakteristik, patofisiologi dan
pengobatan kelompok pasien ini. Pasien dengan HFMrEF kemungkinan besar memiliki disfungsi sistolik
ringan, namun dengan fitur disfungsi diastolik (Tabel 3.1).

Pasien tanpa penyakit miokard LV yang terdeteksi mungkin memiliki penyebab kardiovaskular lain untuk
HF (misalnya hipertensi pulmonal, penyakit katup jantung, dll.). Pasien dengan patologi non-
kardiovaskular (misalnya anemia, paru, ginjal atau penyakit hati) mungkin memiliki gejala yang serupa
atau sama dengan HF dan masing-masing dapat mempersulit atau memperparah sindrom HF.
3.2.2 Terminology related to the time course of heart failure

In these guidelines, the term HF is used to describe the symptomatic syndrome, graded according to the
New York Heart Association (NYHA) functional classification (see Section 3.2.3 and Web Table 3.2),
although a patient can be rendered asymptomatic by

treatment.

In these guidelines, a patient who has never exhibited the typical symptoms and/or signs of HF and with
a reduced LVEF is described as having asymptomatic LV systolic dysfunction.

Patients who have had HF for some time are often said to have chronic HF.

A treated patient with symptoms and signs that have remained generally unchanged for at least 1
month is said to be stable. If chronic stable HF deteriorates, the patient may be described as
decompensated and this may happen suddenly or slowly, often leading to hospital admission, an event
of considerable prognostic importance.

New-onset (de novo) HF may also present acutely, for example, as a consequence of acute myocardial
infarction (AMI), or in a subacute (gradual) fashion, for example, in patients with a dilated
cardiomyopathy (DCM), who often have symptoms for weeks or months before the diagnosis becomes
clear.

Although symptoms and signs of HF may resolve, the underlying cardiac dysfunction may not, and
patients remain at the risk of recurrent decompensation.

Occasionally, however, a patient may have HF due to a problem that resolves completely (e.g. acute viral
myocarditis, takotsubo cardiomyopathy or tachycardiomyopathy).

Other patients, particularly those with idiopathic DCM, may also show substantial or even complete
recovery of LV systolic function with modern diseasemodifying therapy [including angiotensin-
converting enzyme inhibitor (ACEI), beta-blocker, ineralocorticoid receptor antagonist (MRA), ivabradine
and/or CRT].

Congestive HF is a term that is sometimes used, and may describe acute or chronic HF with evidence of
volume overload.

Many or all of these terms may be accurately applied to the same patient at different times, depending
upon their stage of illness.
3.2.2 Terminologi terkait dengan waktu terjadinya gagal jantung

Dalam panduan ini, istilah HF digunakan untuk menggambarkan sindrom simtomatik, yang dinilai
berdasarkan klasifikasi fungsional New York Heart Association (NYHA) (lihat Bagian 3.2.3 dan Tabel Web
3.2), walaupun pasien dapat diberikan asimtomatik oleh
pengobatan.
Dalam panduan ini, pasien yang tidak pernah menunjukkan gejala dan / atau tanda khas HF dan dengan
LVEF yang berkurang digambarkan memiliki disfungsi sistolik ventrikel tanpa asimtomatik.
Pasien yang telah mengalami HF selama beberapa waktu sering dikatakan memiliki 'chronic HF'.
Pasien yang dirawat dengan gejala dan tanda yang umumnya tidak berubah setidaknya selama 1 bulan
dikatakan 'stabil'. Jika HF stabil kronis memburuk, pasien dapat digambarkan sebagai 'dekompensasi'
dan ini dapat terjadi secara tiba-tiba atau perlahan, sering menyebabkan masuk ke rumah sakit, sebuah
peristiwa yang sangat penting secara prognostik.
Onset baru ('de novo') HF juga dapat terjadi akut, misalnya, sebagai konsekuensi dari infark miokard
akut (AMI), atau dengan cara subakut (gradual), misalnya pada pasien dengan kardiomiopati dilatasi
(DCM) , yang sering memiliki gejala selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan sebelum diagnosis
menjadi jelas.
Meskipun gejala dan tanda HF dapat sembuh, disfungsi jantung yang mendasarinya mungkin tidak
terjadi, dan pasien tetap berisiko mengalami dekompensasi berulang.

Kadang-kadang, bagaimanapun, pasien mungkin menderita HF karena masalah yang sembuh

sepenuhnya (misalnya miokarditis virus akut, kardiomiopati takotsubo atau tachycardiomyopathy).
Pasien lain, terutama yang memiliki DCM 'idiopatik', juga dapat menunjukkan pemulihan fungsi sistolik
LV yang substansial atau bahkan lengkap dengan terapi diseasemodifying modern (termasuk inhibitor
enzim pengubah angiotensin (ACEI), beta-blocker, antagonis reseptor inokokortikoid (MRA), ivabradine
dan / atau CRT].
'Congestive HF' adalah istilah yang kadangkala digunakan, dan mungkin menggambarkan HF akut atau
kronis dengan bukti kelebihan volume.
Banyak atau semua istilah ini dapat diterapkan secara akurat pada pasien yang sama pada waktu yang
berbeda, tergantung pada tahap penyakit mereka.
Table 3.1 Definition of heart failure with preserved (HFpEF), mid-range (HFmrEF) and reduced ejection
fraction (HFrEF)

BNP B-type natriuretic peptide; HF heart failure; HFmrEF heart failure with mid-range ejection
fraction; HFpEF heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF

heart failure with reduced ejection fraction; LAE left atrial enlargement; LVEF left ventricular
ejection fraction; LVH left ventricular hypertrophy; NT-proBNP N-terminal

pro-B type natriuretic peptide.

aSigns may not be present in the early stages of HF (especially in HFpEF) and in patients treated with
diuretics.

bBNP.35 pg/ml and/or NT-proBNP.125 pg/mL.

Tabel 3.1 Definisi gagal jantung dengan diawetkan (HFpEF), mid-range (HFmrEF) dan pengurangan fraksi
ejeksi (HFrEF)

BNP B-tipe peptida natriuretik; HF gagal jantung; HFmrEF gagal jantung dengan fraksi ejeksi mid-
range; HFpEF gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan; HFrEF
gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang; LAE meninggalkan pembesaran atrium; LVEF fraksi
ejeksi ventrikel kiri; LVH hipertrofi ventrikel kiri; NT-proBNP N-terminal
peptida natriuretik jenis pro-B.
aSigns mungkin tidak hadir pada tahap awal HF (terutama di HFpEF) dan pada pasien yang diobati
dengan diuretic.

bBNP.35 pg / ml dan / atau NT-proBNP.125 pg / mL

3.2.3 Terminology related to the symptomatic severity of heart failure

The NYHA functional classification (Web Table 3.2) has been used to describe the severity of symptoms
and exercise intolerance.However, symptom severity correlates poorly with many measures of LV
function; although there is a clear relationship between the severityof symptoms and survival, patients
with mild symptoms may still have an increased risk of hospitalization and death. Sometimes the term
advanced HF is used to characterize patients with severe symptoms, recurrent decompensation and
severe cardiac dysfunction. The American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association
(ACCF/AHA) classification describes stages of HF development based on structural changes and
symptoms (Web Table 3.3). The Killip classification may be used to describe the severity of the patients
condition in the acute setting after myocardial infarction (see Section 12)

3.2.3 Terminologi yang berhubungan dengan tingkat keparahan simtomatik gagal jantung

Klasifikasi fungsional NYHA (Web Table 3.2) telah digunakan untuk menggambarkan tingkat keparahan
gejala dan intoleransi latihan. Namun, tingkat keparahan gejala berkorelasi buruk dengan banyak ukuran
fungsi LV; Meskipun ada hubungan yang jelas antara tingkat keparahan gejala dan kelangsungan hidup,
pasien dengan gejala ringan mungkin masih memiliki peningkatan risiko rawat inap dan kematian.
Terkadang istilah 'HF lanjut' digunakan untuk mengkarakterisasi pasien dengan gejala parah,
dekompensasi berulang dan disfungsi jantung berat. Klasifikasi American College of Cardiology
Foundation / American Heart Association (ACCF / AHA) menggambarkan tahap perkembangan HF
berdasarkan perubahan struktur dan gejala (Tabel Web 3.3) . Klasifikasi Killip dapat digunakan untuk
menggambarkan tingkat keparahan kondisi pasien pada keadaan akut setelah infark miokard (lihat
Bagian 12)
3.3 Epidemiology, aetiology and natural history of heart failure

The prevalence of HF depends on the definition applied, but is approximately 12% of the adult
population in developed countries, rising to 10% among people .

70 years of age.

Among people >65 years of age presenting to primary care with breathlessness on exertion, one in six
will have unrecognized HF (mainly HFpEF).

The lifetime risk of HF at age 55 years is 33% for men and 28% for women.

The proportion of patients with HFpEF ranges from 22 to 73%, depending on the definition applied, the
clinical setting (primary care, hospital clinic, hospital admission), age and sex of the studied population,
previous myocardial infarction and the year of publication.

Data on temporal trends based on hospitalized patients suggest that the incidence of HF may be
decreasing, more for HFrEF than for HFpEF.

HFpEF and HFrEF seem to have different epidemiological and aetiological profiles.

Compared with HFrEF, patients with HFpEF are older, more often women and more commonly have a
history of hypertension and atrial fibrillation (AF), while a history of myocardial infarction is less
common.

The characteristics of patients with HFmrEF are between those with HFrEF and HFpEF,34 but further
studies are needed to better characterize this population.

The aetiology of HF is diverse within and among world regions.

There is no agreed single classification system for the causes of HF, with much overlap between
potential categories (Table 3.4).

Many patients will have several different pathologies cardiovascular and non-cardiovascularthat
conspire to cause HF.
Identification of these diverse pathologies should be part of the diagnostic workup, as they may offer
specific therapeutic opportunities.

Many patients with HF and ischaemic heart disease (IHD) have a history of myocardial infarction or
revascularization.

However, a normal coronary angiogram does not exclude myocardial scar (e.g. by CMR imaging) or
impaired coronary microcirculation as alternative evidence for IHD.

In clinical practice, a clear distinction between acquired and inherited cardiomyopathies remains
challenging. In most patients with a definite clinical diagnosis of HF, there is no confirmatory role for
routine genetic testing, but genetic counselling is recommended in

patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM), idiopathic DCM or arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy (ARVC) (see Section 5.10.1), since the outcomes of these tests may have clinical
implications.

Over the last 30 years, improvements in treatments and their implementation have improved survival
and reduced the hospitalization rate in patients with HFrEF, although the outcome often remains
unsatisfactory. The most recent European data (ESC-HF pilot study) demonstrate that 12-month all-
cause mortality rates for hospitalized and stable/ambulatory HF patients were 17% and 7%, respectively,
and the 12-month hospitalization rates were 44% and 32%, respectively.

In patients with HF (both hospitalized and ambulatory), most deaths are due to cardiovascular causes,
mainly sudden death and worsening HF. All-cause mortality is generally higher in HFrEF than HFpEF.
Hospitalizations are often due to non-cardiovascular causes, particularly in patients with HFpEF.
Hospitalization for cardiovascular causes did not change from 2000 to 2010, whereas those with non-
cardiovascular causes increased
3.3 Epidemiologi, etiologi dan riwayat alami gagal jantung

Prevalensi HF tergantung pada definisi yang diterapkan, namun sekitar 1-2% populasi orang dewasa di
negara maju, meningkat menjadi 10% di antara orang-orang.
70 tahun.
Di antara orang-orang> 65 tahun yang hadir untuk perawatan primer dengan sesak napas saat
beraktivitas, satu dari enam akan memiliki HF yang tidak dikenali (terutama HFpEF).
Risiko seumur hidup HF pada usia 55 tahun adalah 33% untuk pria dan 28% untuk wanita.
Proporsi pasien dengan HFpEF berkisar antara 22 sampai 73%, tergantung pada definisi yang diterapkan,
pengaturan klinis (perawatan primer, klinik di rumah sakit, masuk ke rumah sakit), usia dan jenis kelamin
populasi yang diteliti, infark miokard sebelumnya dan tahun publikasi.

Data kecenderungan temporal berdasarkan pasien rawat inap menunjukkan bahwa kejadian HF
mungkin menurun, lebih banyak untuk HFrEF daripada HFpEF.31,32 HFpEF dan HFrEF tampaknya
memiliki profil epidemiologis dan etiologi yang berbeda. Dibandingkan dengan HFrEF, pasien dengan
HFpEF lebih tua, lebih sering wanita dan lebih sering memiliki riwayat hipertensi dan atrial fibrillation
(AF), sementara riwayat infark miokard kurang umum.32,33 Karakteristik pasien dengan HFmrEF adalah
antara mereka. dengan HFrEF dan HFpEF, 34 namun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengkarakterisasi populasi ini dengan lebih baik.

Etiologi HF beragam di dalam dan di antara wilayah dunia. Tidak ada sistem klasifikasi tunggal yang
disepakati untuk penyebab HF, dengan banyak tumpang tindih antara kategori potensial (Tabel 3.4).
Banyak pasien akan memiliki beberapa patologi yang berbeda kardiovaskular dan non-kardiovaskular -
yang berkonspirasi menyebabkan HF. Identifikasi patologi yang beragam ini harus menjadi bagian dari
pemeriksaan diagnostik, karena mereka mungkin menawarkan kesempatan terapeutik yang spesifik.

Banyak pasien dengan penyakit jantung HF dan iskemik (IHD) memiliki riwayat infark miokard atau
revaskularisasi. Namun, angiogram koroner normal tidak menyingkirkan bekas luka miokard (misalnya
dengan pencitraan CMR) atau gangguan mikrosirkulasi koroner sebagai alternatif.
bukti untuk IHD
Dalam praktik klinis, perbedaan yang jelas antara yang didapat dan diwarisi
kardiomiopati tetap menantang Pada kebanyakan pasien dengan a
Diagnosis klinis HF yang pasti, tidak ada peran konfirmatori
pengujian genetik rutin, namun konseling genetik direkomendasikan di
pasien dengan kardiomiopati hipertrofik (HCM), 'idiopatik'
DCM atau kardiomiopati ventrikel kanan arrhythmogenic
(ARVC) (lihat Bagian 5.10.1), karena hasil tes ini
mungkin memiliki implikasi klinis.
Selama 30 tahun terakhir, perbaikan dalam perawatan dan penerapannya
telah meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangi rawat inap
Tingkat pada pasien dengan HFrEF, meski hasilnya seringkali tetap tidak memuaskan.
Data terbaru Eropa (ESC-HF pilot study)
menunjukkan bahwa tingkat mortalitas 12 bulan untuk dirawat di rumah sakit
dan pasien HF stabil / ambulatori masing-masing 17% dan 7%
dan tingkat rawat inap 12 bulan masing-masing 44% dan 32%.
35 Pada pasien dengan HF (keduanya dirawat di rumah sakit dan rawat jalan), paling banyak
kematian disebabkan oleh penyebab kardiovaskular, terutama kematian mendadak dan
memburuknya HF Semua penyebab kematian pada umumnya lebih tinggi pada HFrEF daripada
HFpEF.35,36 Rawat inap sering karena tidak kardiovaskular
Penyebabnya, terutama pada pasien dengan HFpEF. Rawat inap untuk kardiovaskular
Penyebabnya tidak berubah dari tahun 2000 sampai 2010, sedangkan itu
dengan penyebab non-kardiovaskular meningkat.
3.4 Prognosis

Estimation of prognosis for morbidity, disability and death helps patients, their families and clinicians
decide on the appropriate type and timing of therapies (in particular, decisions about a rapid transition
to advanced therapies) and assists with planning of health and social services and resources.

Numerous prognostic markers of death and/or HF hospitalization have been identified in patients with
HF (Web Table 3.5). However, their clinical applicability is limited and precise risk stratification in HF
remains challenging.

In recent decades, several multivariable prognostic risk scores have been developed for different
populations of patients with HF,and some are available as interactive online applications.

Multivariable risk scores may help predict death in patients with HF, but remain less useful for the
prediction of subsequent HF hospitalizations. A systematic review examining prognostic models along
with a meta-analysis and meta-regression study of

prognostic models revealed only a moderate accuracy of models predicting mortality, whereas models
designed to predict the combined endpoint of death or hospitalization, or only hospitalization, had an
even poorer discriminative ability.

3.4Prognosis

Perkiraan prognosis morbiditas, kecacatan dan kematian membantu pasien, keluarga dan dokter mereka
menentukan jenis dan waktu terapi yang sesuai (khususnya, keputusan tentang transisi cepat ke terapi
lanjut) dan membantu perencanaan layanan kesehatan dan sosial dan sumber daya.
Sejumlah tanda prognostik kematian dan / atau rawat inap HF telah diidentifikasi pada pasien dengan
HF (Web Table 3.5). Namun, penerapan klinisnya terbatas dan stratifikasi risiko yang tepat di HF tetap
menantang.
Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa skor risiko prognostik multivariabel telah dikembangkan
untuk populasi pasien HF yang berbeda, dan beberapa tersedia sebagai aplikasi online interaktif.
Skor risiko multivariabel dapat membantu memprediksi kematian pada pasien dengan HF, namun tetap
kurang berguna untuk prediksi rawat inap HF berikutnya. Sebuah tinjauan sistematis yang meneliti
model prognostik bersamaan dengan penelitian meta-analisis dan meta-regresi
Model prognostik hanya mengungkapkan akurasi model yang moderat yang memprediksi angka
kematian, sedangkan model yang dirancang untuk memprediksi titik akhir kematian atau rawat inap
gabungan, atau hanya rawat inap, memiliki kemampuan diskriminatif yang lebih buruk lagi.
4. Diagnosis

4.1 Symptoms and signs

Symptoms are often non-specific and do not, therefore, help discriminate between HF and other
problems (Table 4.1).

Symptoms and signs of HF due to fluid retention may resolve quickly with diuretic therapy.

Signs, such as elevated jugular venous pressure and displacement of the apical impulse, may be more
specific, but are harder to detect and have poor reproducibility. Symptoms and signs may be
particularly difficult to identify and interpret in obese individuals, in the elderly and in patients with
chronic lung disease. Younger patients with HF often have a different aetiology, clinical presentation and
outcome compared with older patients

A detailed history should always be obtained.

HF is unusual in an individual with no relevant medical history (e.g. a potential cause of

cardiac damage), whereas certain features, particularly previous myocardial infarction, greatly increase
the likelihood of HF in a patient with appropriate symptoms and signs.

At each visit, symptoms and signs of HF need to be assessed, with particular attention to evidence of
congestion.

Symptoms and signs are important in monitoring a patients response to treatment and stability over
time.

Persistence of symptoms despite treatment usually indicates the need for additional therapy, and
worsening of symptoms is a serious development (placing the patient at risk of urgent hospital
admission and death) and merits prompt medical attention.
4.Diagnosa

4.1 gejala dan tanda

Gejala sering tidak spesifik dan tidak, oleh karena itu, membantu membedakan HF dan masalah lainnya
(Tabel 4.1).
Gejala dan tanda HF akibat retensi cairan bisa sembuh dengan cepat dengan terapi diuretik.
Tanda-tanda, seperti tekanan vena jugularis yang meningkat dan perpindahan impuls apikal, mungkin
lebih spesifik, namun lebih sulit untuk dideteksi dan memiliki reproduktifitas yang buruk. Gejala dan
tanda mungkin sangat sulit untuk diidentifikasi dan diinterpretasikan pada individu obesitas, pada orang
tua dan pada pasien dengan penyakit paru kronis. Pasien yang lebih muda dengan HF sering memiliki
etiologi, presentasi klinis dan hasil yang berbeda dibandingkan dengan pasien yang lebih tua.
sejarah yang rinci harus selalu diperoleh.

HF tidak biasa pada individu yang tidak memiliki riwayat medis yang relevan (misalnya penyebab
potensial
kerusakan jantung), sedangkan beberapa fitur tertentu, terutama infark miokard sebelumnya, sangat
meningkatkan kemungkinan HF pada pasien dengan gejala dan tanda yang tepat.
Pada setiap kunjungan, gejala dan tanda-tanda HF perlu dinilai, dengan perhatian khusus terhadap
kemacetan.
Gejala dan tanda penting dalam memantau respons pasien terhadap pengobatan dan stabilitas dari
waktu ke waktu.
Kegigihan gejala meskipun pengobatan biasanya menunjukkan perlunya terapi tambahan, dan
pemburukan gejala merupakan perkembangan serius (menempatkan pasien pada risiko masuk dan
kematian rumah sakit yang mendesak) dan perlu segera mendapat perawatan medis.
4.2 Essential initial investigations: natriuretic peptides, electrocardiogram and echocardiography

The plasma concentration of natriuretic peptides (NPs) can be used as an initial diagnostic test,
especially in the non-acute setting when echocardiography is not immediately available.

Elevated NPs help establish an initial working diagnosis, identifying those who require

further cardiac investigation; patients with values below the cutpoint for the exclusion of important
cardiac dysfunction do not require echocardiography (see also Section 4.3 and Section 12).

Patients with normal plasma NP concentrations are unlikely to have HF.

The upper limit of normal in the non-acute setting for B-type natriuretic peptide (BNP) is 35 pg/mL and
for N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) it is 125 pg/mL; in the acute setting, higher values should be used
[BNP , 100 pg/mL, NT-proBNP , 300 pg/mL and mid-regional pro A-type natriuretic peptide (MR-proANP)
, 120 pmol/L].

Diagnostic values apply similarly to HFrEF and HFpEF; on average, values are lower for HFpEF than for
HFrEF. At the mentioned exclusionary cut-points, the negative predictive

values are very similar and high (0.940.98) in both the non-acute and acute setting, but the positive
predictive values are lowerboth in the non-acute setting (0.440.57) and in the acute setting (0.66
0.67).

Therefore, the use of NPs is recommended for ruling-out HF, but not to establish the diagnosis.

There are numerous cardiovascular and non-cardiovascular causes of elevated NPs that may weaken
their diagnostic utility in HF. Among them, AF, age and renal failure are the most important factors
impeding the interpretation of NP measurements. On the other hand, NP levels may be
disproportionally low in obese patients (see also Section 12.2 and Table 12.3).

An abnormal electrocardiogram (ECG) increases the likelihood of the diagnosis of HF, but has low
specificity. Some abnormalities on the ECG provide information on aetiology (e.g. myocardial infarction),
and findings on the ECG might provide indications for therapy (e.g. anticoagulation for AF, pacing for
bradycardia, CRT if broadened QRS complex) (see Sections 8 and 10). HF is unlikely in patients
presenting with a completely normal ECG (sensitivity 89%). Therefore, the routine use of an ECG is
mainly recommended to rule out HF.
Echocardiography is the most useful, widely available test in patients with suspected HF to establish the
diagnosis. It provides immediate information on chamber volumes, ventricular systolic and diastolic
function, wall thickness, valve function and pulmonary hypertension.This information is crucial in
establishing the diagnosis and in determining appropriate treatment (see Sections 5.25.4 for details on
echocardiography).

The information provided by careful clinical evaluation and the above mentioned tests will permit an
initial working diagnosis and treatment plan in most patients. Other tests are generally requiredonly if
the diagnosis remains uncertain (e.g. if echocardiographic

images are suboptimal or an unusual cause of HF is suspected) (for details see Sections 5.5
5.10).uspected) (for details see Sections 5.55.10).
4.2 Investigasi awal yang penting: peptida natriuretik, elektrokardiogram dan ekokardiografi

Konsentrasi plasma peptida natriuretik (NP) dapat digunakan sebagai tes diagnostik awal, terutama
pada keadaan non-akut saat ekokardiografi tidak segera tersedia.
Peningkatan NP membantu menentukan diagnosis awal, mengidentifikasi mereka yang
membutuhkannya
penyelidikan jantung lebih lanjut; pasien dengan nilai di bawah titik potong untuk menyingkirkan
disfungsi jantung penting tidak memerlukan ekokardiografi (lihat juga Bagian 4.3 dan Bagian 12).
Pasien dengan konsentrasi NP plasma normal tidak mungkin memiliki HF.
Batas atas normal pada setting non-akut untuk peptida natriuretik tipe-B adalah 35 pg / mL dan untuk
terminal N-pro-BNP (NT-proBNP) adalah 125 pg / mL; Dalam keadaan akut, nilai yang lebih tinggi harus
digunakan [BNP, 100 pg / mL, NT-proBNP, 300 pg / mL dan peptida natriuretik pro-regional tipe A (MR-
proANP), 120 pmol / L].
Nilai diagnostik juga berlaku untuk HFrEF dan HFpEF; rata-rata, nilai lebih rendah untuk HFpEF daripada
untuk HFrEF. Pada poin cut-exclusionary tersebut, prediktif negatif
nilai sangat mirip dan tinggi (0,94-0,98) pada kedua setting non-akut dan akut, namun nilai prediktif
positifnya lowerboth pada setting non-akut (0,44-0,57) dan pada setting akut (0,66-0,67).
Oleh karena itu, penggunaan NP direkomendasikan untuk baterei-out HF, namun tidak untuk
menegakkan diagnosis.

Ada banyak penyebab kardiovaskular dan non-kardiovaskular dari NP yang meningkat yang dapat
melemahkan utilitas diagnostik mereka di HF. Diantaranya, AF, usia dan gagal ginjal adalah faktor
terpenting yang menghambat penafsiran pengukuran NP. Di sisi lain, tingkat NP mungkin tidak
proporsional rendah pada pasien obesitas (lihat juga Bagian 12.2 dan Tabel 12.3).

Elektrokardiogram abnormal (EKG) meningkatkan kemungkinan diagnosis HF, namun memiliki

spesifisitas yang rendah. Beberapa kelainan pada EKG memberikan informasi mengenai etiologi
(misalnya infark miokard), dan temuan pada EKG mungkin memberi indikasi terapi (misalnya
antikoagulan untuk AF, mondar mandir untuk bradikardia, CRT jika memperluas kompleks QRS) (lihat
Bagian 8 dan 10). HF tidak mungkin pada pasien yang mengalami EKG normal (sensitivitas 89%). Oleh
karena itu, penggunaan rutin EKG terutama dianjurkan untuk menyingkirkan HF.

Ekokardiografi adalah tes yang paling berguna dan tersedia secara luas pada pasien dengan dugaan HF
untuk menegakkan diagnosis. Ini memberikan informasi langsung mengenai volume kamar, fungsi
sistolik ventrikel dan diastolik, ketebalan dinding, fungsi katup dan hipertensi pulmonal. Informasi ini
sangat penting dalam menetapkan diagnosis dan dalam menentukan perawatan yang tepat (lihat Bagian
5.2-5.4 untuk rincian tentang ekokardiografi).

Informasi yang diberikan dengan evaluasi klinis yang hati-hati dan tes yang disebutkan di atas akan
memungkinkan diagnosis dan rencana perawatan awal pada kebanyakan pasien. Tes lainnya umumnya
diperlukan hanya jika diagnosisnya tetap tidak pasti (misal: jika ekokardiografi
gambar adalah suboptimal atau penyebab HF yang tidak biasa dicurigai) (untuk rinciannya lihat Bagian
5.5-5.10).
4.3.2 Diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction

The diagnosis of HFpEF remains challenging. LVEF is normal and signs and symptoms for HF (Table 4.1)
are often non-specific and do not discriminate well between HF and other clinical conditions.

This section summarizes practical recommendations necessary for proper diagnosis of this clinical entity
in clinical practice.

The diagnosis of chronic HFpEF, especially in the typical elderly patient with co-morbidities and no
obvious signs of central fluid overload, is cumbersome and a validated gold standard is missing.

To improve the specificity of diagnosing HFpEF, the clinical diagnosis needs to be supported by objective
measures of cardiac dysfunction at rest or during exercise. The diagnosis of HFpEF requires the following
conditions to be fulfilled (see Table 3.1):

The presence of symptoms and/or signs of HF (see Table 4.1)

A preserved EF (defined as LVEF 50% or 4049% for HFmrEF)

Elevated levels of NPs (BNP .35 pg/mL and/or NT-proBNP .125 pg/mL)

Objective evidence of other cardiac functional and structural alterations underlying HF (for details, see
below)
4.3.2 Diagnosis gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan

Diagnosis HFpEF tetap menantang. LVEF adalah normal dan tanda dan gejala untuk HF (Tabel 4.1)
seringkali tidak spesifik dan tidak membeda-bedakan dengan baik antara HF dan kondisi klinis lainnya.
Bagian ini merangkum rekomendasi praktis yang diperlukan untuk diagnosis yang tepat dari entitas klinis
ini dalam praktik klinis.
Diagnosis HFpEF kronis, terutama pada pasien lansia yang khas dengan morbiditas bersama dan tidak
ada tanda-tanda kelebihan cairan pusat yang nyata, tidak praktis dan standar emas yang divalidasi
hilang.
Untuk memperbaiki spesifisitas diagnosis HFpEF, diagnosis klinis perlu didukung oleh ukuran obyektif
disfungsi jantung saat istirahat atau saat berolahraga. Diagnosis HFpEF memerlukan kondisi berikut yang
harus dipenuhi (lihat Tabel 3.1):

Adanya gejala dan / atau tanda-tanda HF (lihat Tabel 4.1)

EF yang 'diawetkan' (didefinisikan sebagai LVEF 50% atau 40-49% untuk HFmrEF)
Peningkatan kadar NP (BNP .35 pg / mL dan / atau NT-proBNP.125 pg / mL)
Bukti obyektif dari perubahan fungsional dan struktural jantung lainnya yang mendasari HF (untuk
rinciannya, lihat di bawah)
 In case of uncertainty, a stress test or invasively measured elevated LV filling pressure may be needed
to confirm the diagnosis (for details, see below).

The initial assessment consists of a clinical diagnosis compatible with the algorithm presented above and
the assessment of LVEF by echocardiography.

The cut-off of 50% for a diagnosis of HFpEF is arbitrary; patients with an LVEF between 40 and 49% are
often lassified as HFpEF in clinical trials. However, in the present guidelines,

we define HFpEF as an LVEF 50% and consider patients with an LVEF between 40 and 49% as a grey
area, which could be indicated as HFmrEF.

Clinical signs and symptoms are similar for patients with HFrEF, HFmrEF and HFpEF.

Typical demographics and co-morbidities are provided in Web Table 4.2. The resting ECG may reveal
abnormalities such as AF, LV hypertrophy and repolarisation abnormalities. A normal ECG and/or plasma
concentrations of BNP ,35 pg/mL and/or NT-proBNP ,125 pg/mL make a diagnosis of HFpEF, HFmrEF or
HFrEF unlikely.

The next step comprises an advanced workup in case of initial evidence of HFpEF/HFmrEF and consists
of objective demonstration of structural and/or functional alterations of the heart as the underlying
cause for the clinical presentation. Key structural alterations are a left atrial volume index (LAVI) .34
mL/m2 or a left ventricular mass index (LVMI) 115 g/m2 for males and 95 g/m2 for females.

Key functional alterations are an E/e 13 and a mean e septal and lateral wall ,9 cm/s.

Other (indirect) echocardiographically derived measurements are longitudinal strain or tricuspid

regurgitation velocity (TRV).

An overview of normal and abnormal values for echocardiographic parameters related to diastolic
function is presented in Web Table 4.3.

Not all of the recommended values are identical to those published in previous guidelines, because of
the inclusion of new data published in recent reports, in particular by Cabarello et al.
A diastolic stress test can be performed with echocardiography, typically using a semi-supine bicycle
ergometer exercise protocol with assessment of LV (E/e) and pulmonary artery pressures (TRV), systolic
dysfunction (longitudinal strain), stroke volume and cardiac output changes with exercise.

Different dynamic exercise protocols are available, with semi-supine bicycle ergometry and
echocardiography at rest and submaximal exercise being used most often.

Exercise-induced increases in E/e beyond diagnostic cut-offs (i.e. .13), but also other indirect measures
of systolic and diastolic function, such as longitudinal strain or TRV, are used.

Alternatively, invasive haemodynamics at rest with assessment of filling pressures [pulmonary capillary
wedge pressure (PCWP) 15 mmHg or left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) 16 mmHg]
followed by exercise haemodynamics if below these thresholds, with assessment of changes in filling
pressures, pulmonary artery systolic pressure, stroke volume and cardiac output, can be performed.

The diagnosis of HFpEF in patients with AF is difficult.

Since AF is associated with higher NP levels, the use of NT-proBNP or BNP for diagnosing HFpEF probably
needs to be stratified by the presence of sinus rhythm (with lower cut-offs) vs. AF (higher cut-offs).

LAVI is increased by AF, and functional parameters of diastolic dysfunction are less well established in
AF, and other cut-off values probably apply.

On the other hand, AF might be a sign of the presence of HFpEF, and patients with AF and HFpEF often
have similar patient characteristics.

In addition, patients with HFpEF and AF might have more advanced HF compared with patients with
HFpEF and sinus rhythm.

Patients with HFpEF are a heterogeneous group with various underlying aetiologies and
pathophysiological abnormalities. Based on specific suspected causes, additional tests can be performed
(Web Table 4.4).

However, they can only be recommended if the results might affect management.
 Jika terjadi ketidakpastian, tes stres atau tekanan LV pengisian terangkat dengan tekanan tinggi
mungkin diperlukan untuk memastikan diagnosis (untuk rinciannya, lihat di bawah).

Penilaian awal terdiri dari diagnosis klinis yang sesuai dengan algoritma yang disajikan di atas dan
penilaian LVEF dengan ekokardiografi.
Pemotongan 50% untuk diagnosis HFpEF sewenang-wenang; pasien dengan LVEF antara 40 dan 49%
sering diberi tes HFpEF dalam uji klinis. Namun, dalam pedoman ini,
kami mendefinisikan HFpEF sebagai LVEF 50% dan mempertimbangkan pasien dengan LVEF antara 40
dan 49% sebagai area abu-abu, yang dapat ditunjukkan sebagai HFmrEF.
Tanda dan gejala klinis serupa untuk pasien dengan HFrEF, HFmrEF dan HFpEF.
Demografi khas dan co-morbiditas disediakan di Web Tabel 4.2. EKG istirahat dapat mengungkapkan
kelainan seperti AF, hipertrofi LV dan kelainan repolarisasi. Konsentrasi normal EKG dan / atau plasma
BNP, 35 pg / mL dan / atau NT-proBNP, 125 pg / mL membuat diagnosis HFpEF, HFmrEF atau HFrEF tidak
mungkin terjadi.

Langkah selanjutnya terdiri dari pemeriksaan lanjutan jika ada bukti awal HFpEF / HFmrEF dan terdiri
dari demonstrasi obyektif perubahan struktural dan / atau fungsional jantung sebagai penyebab utama
presentasi klinis. Perubahan struktural utama adalah indeks volume atrium kiri (LAVI) .34 mL / m2 atau
indeks massa ventrikel kiri (LVMI) 115 g / m2 untuk laki-laki dan 95 g / m2 untuk wanita.
Perubahan fungsional utama adalah E / e '13 dan dinding septal dan lateral rata-rata, 9 cm / s.
Pengukuran ekokardiografi lainnya (tidak langsung) adalah regangan longitudinal atau regurgitasi
trikuspid (TRV).
Gambaran tentang nilai normal dan abnormal untuk parameter ekokardiografi yang terkait dengan
fungsi diastolik disajikan di Web Tabel 4.3.
Tidak semua nilai yang direkomendasikan identik dengan yang diterbitkan dalam pedoman sebelumnya,
karena dimasukkannya data baru yang dipublikasikan dalam laporan baru-baru ini, khususnya oleh
Cabarello dkk.

Tes stres diastolik dapat dilakukan dengan ekokardiografi, biasanya menggunakan protokol latihan
ergometer sepeda semi-supine dengan penilaian LV (E / e ') dan tekanan arteri pulmonal (TRV), disfungsi
sistolik (regangan longitudinal), volume stroke dan curah jantung berubah dengan olahraga
Berbagai protokol latihan dinamis tersedia, dengan ergometri sepeda semi-supine dan
echocardiography saat istirahat dan latihan submaksimal digunakan paling sering.
Peningkatan yang disebabkan oleh latihan di E / e 'di luar batas diagnostik (yaitu 13), tetapi juga ukuran
tidak langsung lainnya dari fungsi sistolik dan diastolik, seperti regangan longitudinal atau TRV,
digunakan.
Sebagai alternatif, hemodinamik invasif saat istirahat dengan penilaian tekanan pengisian (tekanan
klorida kapiler paru) (PCWP) 15 mmHg atau tekanan diastolik akhir ventrikel kiri (LVEDP) 16 mmHg]
diikuti dengan olahraga hemodinamika jika di bawah ambang batas ini, dengan penilaian perubahan
dalam pengisian Tekanan, tekanan sistolik arteri pulmonalis, volume stroke dan curah jantung, dapat
dilakukan.

Diagnosis HFpEF pada pasien dengan AF sulit dilakukan.

Karena AF dikaitkan dengan tingkat NP yang lebih tinggi, penggunaan NT-proBNP atau BNP untuk
diagnosis HFpEF mungkin perlu dikelompokkan berdasarkan ritme sinus (dengan cut-off yang lebih
rendah) vs AF (cut-off yang lebih tinggi).
LAVI ditingkatkan oleh AF, dan parameter fungsional disfungsi diastolik kurang mapan di AF, dan nilai
cut-off lainnya mungkin berlaku.
Di sisi lain, AF mungkin merupakan tanda adanya HFpEF, dan pasien dengan AF dan HFpEF sering
memiliki karakteristik pasien yang serupa.
Selain itu, pasien dengan HFpEF dan AF mungkin memiliki HF yang lebih maju dibandingkan dengan
pasien dengan HFpEF dan irama sinus.

Pasien dengan HFpEF adalah kelompok heterogen dengan beragam etiologi dan kelainan patofisiologis.
Berdasarkan dugaan penyebab tertentu, tes tambahan dapat dilakukan (Tabel Web 4.4).
Namun, mereka hanya bisa direkomendasikan jika hasilnya bisa mempengaruhi manajemen.
5. Cardiac imaging and other diagnostic tests

Cardiac imaging plays a central role in the diagnosis of HF and in guiding treatment.

Of several imaging modalities available, echocardiography is the method of choice in patients with
suspected HF, for reasons of accuracy, availability (including portability), safety and cost.

Echocardiography may be complemented by other modalities, chosen according to their ability to

answer specific clinical questions and taking account of contraindications to and risks of specific tests.

In general, imaging tests should only be performed when they have a meaningful clinical consequence.
The reliability of the outcomes is highly dependent on the imaging modality, the operator and centre
experience and imaging quality. Normal values may

vary with age, sex and imaging modality.

5.1 Chest X-ray

A chest X-ray is of limited use in the diagnostic work-up of patients with suspected HF.

It is probably most useful in identifying an alternative, pulmonary explanation for a patients symptoms
and signs, i.e. pulmonary malignancy and interstitial pulmonary disease, although computed
tomography (CT) of the chest is currently the standard of care.

For the diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pulmonary function
testing with spirometry is needed.

The chest X-ray may, however, show pulmonary venous congestion or oedema in a patient with HF, and
is more helpful in the acute setting than in the non-acute setting.

It is important to note that significant LV dysfunction may be present without cardiomegaly on the chest
X-ray.

5.2 Transthoracic echocardiography

Echocardiography is a term used here to refer to all cardiac ultrasound imaging techniques, including
two-dimensional/threedimensional echocardiography, pulsed and continuous wave Doppler, colour flow
Doppler, tissue Doppler imaging (TDI) contrast

echocardiography and deformation imaging (strain and strain rate).

Transthoracic echocardiography (TTE) is the method of choice for assessment of myocardial systolic and
diastolic function of both left and right ventricles.

5.2.1 Assessment of left ventricular systolic function

For measurement of LVEF, the modified biplane Simpsons rule is recommended.

LV end diastolic volume (LVEDV) and LV end systolic volume (LVESV) are obtained from apical four- and
two-chamber views.

This method relies on accurate tracing of endocardial borders.

In case of poor image quality, contrast agents should be used to improve endocardial delineation.72
Measurement of regional wall motion abnormalities might be particularly relevant for patients
suspected of CAD or myocarditis.

The Teichholz and Quinones methods of calculating LVEF from linear dimensions, as well as a
measurement of fractional shortening, are not recommended, as they may result in inaccuracies,
remodelling.

Three-dimensional echocardiography of adequate quality improves the quantification of LV volumes and

LVEF and has the best accuracy compared with values obtained through CMR.

Doppler techniques allow the calculation of haemodynamic variables, such as stroke volume index and
cardiac output, based on the velocity time integral at the LV outflow tract area.

In recent years, tissue Doppler parameters (S wave) and deformation imaging techniques (strain and
strain rate) have been shown to be reproducible and feasible for clinical use, especially in detecting
subtle abnormalities in systolic function in the preclinical stage; however, measurements may vary
among vendors and software versions.

5.2.2 Assessment of left ventricular diastolic function

LV diastolic dysfunction is thought to be the underlying pathophysiological abnormality in patients with
HFpEF and perhaps HFmrEF, and thus its assessment plays an important role in diagnosis.

Although echocardiography is at present the only imaging technique that can allow for the diagnosis of
diastolic dysfunction, no single echocardiography variable is sufficiently accurate to be used in isolation
to make a diagnosis of LV diastolic dysfunction.

Therefore, a comprehensive echocardiography examination incorporating all relevant twodimensional

and Doppler data is recommended (see Section 4.3.2).

5.2.3 Assessment of right ventricular function and pulmonary arterial pressure

An obligatory element of echocardiography examination is the assessment of right ventricle (RV)

structure and function, including RV and right atrial (RA) dimensions, an estimation of RV systolic
function and pulmonary arterial pressure.

Among parameters reflecting RV systolic function, the following measures are of articular importance:
tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE; abnormal TAPSE ,17 mm indicates RV systolic
dysfunction) and tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity (s) (s velocity ,9.5
cm/s indicates RV systolic dysfunction).

Systolic pulmonary artery pressure is derived from an optimal recording of maximal tricuspid regurgitan
jet and the tricuspid systolic gradient, together with an estimate of RA pressure on the basis of inferior
vena cava (IVC) size and its breathing-related collapse.

RV size should be routinely assessed by conventional two dimensional echocardiography using multiple
acoustic windows, and the report should include both qualitative and quantitative parameters.

In laboratories with experience in three-dimensional echocardiography, when knowledge of RV volumes

may be clinically important, three-dimensional measurement of RV volumes is recommended.

Three-dimensional speckle tracking echocardiography may be an additional quantitative method to

assess RV function in specialised centres.

5.3 Transoesophageal echocardiography

Transoesophageal echocardiography (TOE) is not needed in the routine diagnostic assessment of HF;
however, it may be valuable in some clinical scenarios of patients with valve disease, suspected aortic
dissection, suspected endocarditis or congenital heart disease and for ruling out intracavitary thrombi in
AF patients requiring cardioversion.

When the severity of mitral or aortic valve disease does not match the patients symptoms using TTE
alone, a TOE examination should be performed.

5.4 Stress echocardiography

Exercise or pharmacological stress echocardiography may be used for the assessment of inducible
ischaemia and/or myocardium viability and in some clinical scenarios of patients with valve disease (e.g.
dynamic mitral regurgitation, low-flowlow-gradient aortic stenosis).

There are also suggestions that stress echocardiography may allow the detection of diastolic dysfunction
related to exercise exposure in patients with exertional dyspnoea, preserved LVEF and inconclusive
diastolic parameters at rest.

5.5 Cardiac magnetic resonance

CMR is acknowledged as the gold standard for the measurements of volumes, mass and EF of both the
left and right ventricles. It is the best alternative cardiac imaging modality for patients with
nondiagnostic echocardiographic studies (particularly for imaging of the right heart) and is the method
of choice in patients with complex congenital heart diseases.

CMR is the preferred imaging method to assess myocardial fibrosis using late gadolinium enhancement
(LGE) along with T1 mapping and can be useful for establishing HF aetiology.91,103 For example, CMR
with LGE allows differentiation between ischaemic and non-ischaemic origins ofHF and myocardial
fibrosis/scars can be visualized. In addition, CMR allows the characterization of myocardial tissue of
myocarditis, amyloidosis, sarcoidosis, Chagas disease, Fabry disease non-compaction

cardiomyopathy and haemochromatosis.

CMR may also be used for the assessment of myocardial ischaemia and viability in patients with HF and
CAD (considered suitable for coronary revascularization). However, limited evidence from RCTs has
failed to show that viability assessed by CMR or other means identified patients who obtained clinical
benefit from revascularization.

Clinical limitations ofCMR include local expertise, lower availability and higher costs compared with
echocardiography, uncertainty about safety in patientswithmetallic implants (including cardiac devices)
and less reliable measurements in patients with tachyarrhythmias.

Claustrophobia is an important limitation for CMR. Linear gadoliniumbased contrast agents are
contraindicated in individuals with a glomerular filtration rate (GFR) ,30 mL/min/1.73m2, because they
may trigger nephrogenic systemic fibrosis (this may be less of a concern with newer cyclic gadolinium-
based contrast agents).

5.6 Single-photon emission computed tomography and radionuclide ventriculography

Single-photon emission CT (SPECT) may be useful in assessing ischaemia and myocardial viability.109
Gated SPECT can also yield information on ventricular volumes and function, but exposes the patient to
ionizing radiation. 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD) scintigraphy may be useful for
the detection of transthyretin cardiac amyloidosis.

5.7 Positron emission tomography

Positron emission tomography (PET) (alone or with CT) may be used to assess ischaemia and viability,
but the flow tracers (N-13 ammonia or O-15 water) require an on-site cyclotron.

Rubidium is an alternative tracer for ischaemia testing with PET, which can be produced locally at
relatively low cost.

Limited availability, radiation exposure and cost are the main limitations.

5.8 Coronary angiography

Indications for coronary angiography in patients with HF are in concordance with the recommendations
of other relevant ESC guidelines.

Coronary angiography is recommended in patients with HF who suffer from angina pectoris recalcitrant
to medical therapy, provided the patient is otherwise suitable for coronary revascularization.

Coronary angiography is also recommended in patients with a history of symptomatic ventricular

arrhythmia or aborted cardiac arrest. Coronary angiography should be considered in patients with HF
and intermediate to high pre-test probability of CAD and the presence of ischaemia in non-invasive
stress tests in order to establish the ischaemic aetiology and CAD severity.

5.9 Cardiac computed tomography

The main use of cardiac CT in patients with HF is as a non-invasive means to visualize the coronary
anatomy in patients with HF with low intermediate pre-test probability of CAD or those with equivocal
non-invasive stress tests in order to exclude the diagnosis of CAD, in the absence of relative
contraindications.

However, the test is only required when its results might affect a therapeutic decision.

The most important clinical indications for the applicability of certain imaging methods in patients with
suspected or confirmed HF are shown in the recommendations table
5.10 Other diagnostic tests

Comprehensive assessment of patients with HF comprises, besides medical history and physical
examination, including adequate imaging techniques, a set of additional diagnostic tests, i.e. laboratory
variables, ECG, chest X-ray, exercise testing, invasive haemodynamic assessments and endomyocardial
biopsy.

The major typical indications are summarized in the recommendations table for diagnostic tests in
patients with HF.

Although there is extensive research on biomarkers in HF (e.g. ST2, galectin 3, copeptin,

adrenomedullin), there is no definite evidence to recommend them for clinical practice.
5. Pencitraan jantung dan tes diagnostik lainnya

Pencitraan jantung memainkan peran sentral dalam diagnosis HF dan dalam membimbing pengobatan.
Dari beberapa modalitas pencitraan yang tersedia, ekokardiografi adalah metode pilihan pada pasien
dengan dugaan HF, untuk alasan akurasi, ketersediaan (termasuk portabilitas), keamanan dan biaya.
Ekokardiografi dapat dilengkapi dengan modalitas lain, dipilih sesuai kemampuan mereka untuk
menjawab pertanyaan klinis spesifik dan memperhitungkan kontraindikasi dan risiko tes spesifik.
Secara umum, tes pencitraan hanya boleh dilakukan bila memiliki konsekuensi klinis yang berarti.
Keandalan hasil sangat bergantung pada modalitas pencitraan, pengalaman operator dan pusat serta
kualitas pencitraan. Nilai normal mungkin
Berbeda dengan umur, jenis kelamin dan modalitas pencitraan.

5.1 Foto toraks

Foto toraks terbatas digunakan dalam pemeriksaan diagnostik pasien dengan dugaan HF.
Hal ini mungkin sangat berguna dalam mengidentifikasi alternatif, penjelasan paru untuk gejala dan
tanda pasien, yaitu keganasan paru dan penyakit paru interstisial, walaupun tomografi terkomputerisasi
(CT) pada dada saat ini adalah standar perawatan.
Untuk diagnosis penyakit asma atau chronic obstructive pulmonary disease (PPOK), pengujian fungsi
paru dengan spirometri sangat dibutuhkan.
Sinar-X dada mungkin menunjukkan kemacetan vena paru atau edema pada pasien HF, dan lebih
membantu dalam keadaan akut daripada di tempat yang tidak akut.
Penting untuk dicatat bahwa disfungsi LV yang signifikan mungkin ada tanpa kardiomegali pada rontgen
dada.

5.2 Ekokardiografi transthorak

Ekokardiografi adalah istilah yang digunakan di sini untuk merujuk pada semua teknik pencitraan
ultrasound jantung, termasuk ekokardiografi dua dimensi / threedimensional, Doppler gelombang
berdenyut dan terus menerus, Doppler aliran warna, kontras dengan Doppler jaringan (TDI)
pencitraan ekokardiografi dan deformasi (strain dan strain rate).
Ekokardiografi transthoracic (TTE) adalah metode pilihan untuk menilai fungsi sistolik dan diastolik
myokard dari ventrikel kiri dan kanan.

5.2.1 Penilaian fungsi sistolik ventrikel kiri

Untuk pengukuran LVEF, aturan biplane Simpson yang dimodifikasi dianjurkan.

LV end diastolic volume (LVEDV) dan LV end systolic volume (LVESV) diperoleh dari apikal empat dan
dua ruang pandangan.
Metode ini mengandalkan penelusuran akurat dari batas-batas endokard.
Jika kualitas gambarnya buruk, agen kontras harus digunakan untuk memperbaiki delineasi endokard.72
Pengukuran kelainan gerak dinding regional mungkin sangat relevan untuk pasien yang dicurigai CAD
atau miokarditis.
Metode Teichholz dan Quinones untuk menghitung LVEF dari dimensi linier, serta pengukuran
pemendekan fraksional, tidak disarankan, karena dapat menyebabkan ketidakakuratan, pemodelan
ulang.
Ekokardiografi tiga dimensi dengan kualitas yang memadai meningkatkan kuantifikasi volume LV dan
LVEF dan memiliki akurasi terbaik dibandingkan dengan nilai yang diperoleh melalui CMR.
Teknik doppler memungkinkan perhitungan variabel hemodinamik, seperti indeks volume stroke dan
curah jantung, berdasarkan integral waktu kecepatan pada daerah saluran keluar LV.
Dalam beberapa tahun terakhir, parameter jaringan Doppler (S wave) dan teknik pencitraan deformasi
(strain dan strain rate) telah terbukti dapat direproduksi dan memungkinkan untuk digunakan secara
klinis, terutama untuk mendeteksi kelainan fungsi sistolik yang halus pada tahap praklinis; Namun,
pengukuran dapat bervariasi antara vendor dan versi perangkat lunak.

5.2.2 Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri

Disfungsi diastolik LV dianggap sebagai kelainan patofisiologis yang mendasari pada pasien dengan
HFpEF dan mungkin HFmrEF, dan dengan demikian penilaiannya memainkan peran penting dalam
diagnosis.
Meskipun echocardiography saat ini merupakan satu-satunya teknik pencitraan yang memungkinkan
diagnosis disfungsi diastolik, tidak ada satu variabel echocardiography yang cukup akurat untuk
digunakan secara terpisah untuk membuat diagnosis disfungsi LV diastolik.
Oleh karena itu, pemeriksaan ekokardiografi komprehensif yang mencakup semua data twodimensional
dan Doppler yang relevan direkomendasikan (lihat Bagian 4.3.2).

5.2.3 Penilaian fungsi ventrikel kanan dan tekanan arteri pulmonalis

Elemen wajib pemeriksaan ekokardiografi adalah penilaian struktur dan fungsi ventrikel kanan (RV),
termasuk dimensi RV dan atrial kanan (RA), perkiraan fungsi sistolik RV dan tekanan arteri pulmonal.
Di antara parameter yang mencerminkan fungsi sistolik RV, tindakan berikut penting untuk artikular:
tamasya somatik trikuspid annular (TAPSE; TAPSE abnormal, 17 mm menunjukkan disfungsi sistolik RV)
dan kecepatan sistolik jumper lateral sumsum tulang belakang Doppler lateral (s ') kecepatan, 9,5 cm / s
menunjukkan disfungsi sistolik RV).
Tekanan arteri pulmonal sistolik berasal dari rekaman regurgitan trikuspid maksimal yang maksimal

5.2.3 Penilaian fungsi ventrikel kanan dan tekanan arteri pulmonalis

Elemen wajib pemeriksaan ekokardiografi adalah penilaian struktur dan fungsi ventrikel kanan (RV),
termasuk dimensi RV dan atrial kanan (RA), perkiraan fungsi sistolik RV dan tekanan arteri pulmonal.
Di antara parameter yang mencerminkan fungsi sistolik RV, tindakan berikut penting untuk artikular:
tamasya somatik trikuspid annular (TAPSE; TAPSE abnormal, 17 mm menunjukkan disfungsi sistolik RV)
dan kecepatan sistolik jumper lateral sumsum tulang belakang Doppler lateral (s ') kecepatan, 9,5 cm / s
menunjukkan disfungsi sistolik RV).
Tekanan arteri pulmonal sistolik berasal dari rekaman optimal jet regurgitan tricuspid maksimal dan
gradien sistolik trikuspid, bersamaan dengan perkiraan tekanan RA berdasarkan ukuran inferior vena
cava (IVC) dan keruntuhan terkait pernapasannya.
Ukuran RV harus secara rutin dinilai dengan ekokardiografi dua dimensi konvensional dengan
menggunakan beberapa jendela akustik, dan laporan harus mencakup parameter kualitatif dan
kuantitatif.
Di laboratorium dengan pengalaman dalam ekokardiografi tiga dimensi, bila pengetahuan tentang
volume RV mungkin penting secara klinis, pengukuran tiga dimensi dari volume RV dianjurkan.
Ekokardiografi pelacak specik tiga dimensi dapat merupakan metode kuantitatif tambahan untuk
menilai fungsi RV di pusat-pusat khusus.

5.3 Ekokardiografi transesofagus

Ekokardiografi transesofagus (TOE) tidak diperlukan dalam penilaian diagnostik rutin HF; Namun, ini
mungkin berharga dalam beberapa skenario klinis pasien dengan penyakit katup, dugaan diseksi aorta,
dugaan endokarditis atau penyakit jantung bawaan dan untuk mengesahkan trombi intra-militer pada
pasien AF yang memerlukan kardioversi.
Bila tingkat keparahan penyakit katup mitral atau katup aorta tidak sesuai dengan gejala pasien dengan
menggunakan TTE saja, pemeriksaan TOE harus dilakukan.

5.4 Ekokardiografi tekanan

Latihan atau ekokardiografi tekanan farmakologis dapat digunakan untuk menilai iskemia induksi dan /
atau viabilitas miokardium dan dalam beberapa skenario klinis pasien dengan penyakit katup (misalnya
regurgitasi mitral yang dinamis, stenosis aorta gradien aliran rendah).
Ada juga saran bahwa echocardiography tekanan dapat memungkinkan deteksi disfungsi diastolik yang
terkait dengan paparan olahraga pada pasien dengan dispnea eksertional, LVEF yang diawetkan dan
parameter diastolik yang tidak meyakinkan saat istirahat.

5.5 Resonansi magnetik jantung

CMR diakui sebagai standar emas untuk pengukuran volume, massa dan EF dari ventrikel kiri dan kanan.
Ini adalah cairan pencitraan jantung alternatif terbaik untuk pasien dengan studi ekokardiografi
nondiagnostik (terutama untuk pencitraan jantung kanan) dan merupakan metode pilihan pada pasien
dengan penyakit jantung kongenital yang kompleks.
CMR adalah metode pencitraan yang disukai untuk menilai fibrosis miokard menggunakan perangkat
tambahan gadolinium (LGE) bersama dengan pemetaan T1 dan dapat berguna untuk membangun
etiologi HF.91.103 Sebagai contoh, CMR dengan LGE memungkinkan diferensiasi antara asal iskemik dan
non-iskemikHF dan fibrosis miokard. / bekas luka bisa divisualisasikan. Selain itu, CMR memungkinkan
karakterisasi jaringan myocardial dari miokarditis, amyloidosis, sarkoidosis, penyakit Chagas, penyakit
Fabry yang tidak dipadatkan.
kardiomiopati dan hemokromatosis.
CMR juga dapat digunakan untuk menilai iskemia miokard dan viabilitas pada pasien dengan HF dan CAD
(dianggap sesuai untuk revaskularisasi koroner). Namun, bukti terbatas dari RCTs gagal menunjukkan
bahwa viabilitas yang dinilai oleh CMR atau cara lain mengidentifikasi pasien yang memperoleh manfaat
klinis dari revaskularisasi.
Keterbatasan klinis KKR meliputi keahlian lokal, ketersediaan yang lebih rendah dan biaya yang lebih
tinggi dibandingkan dengan ekokardiografi, ketidakpastian tentang keamanan pada pasien dengan
implan nakal (termasuk perangkat jantung) dan pengukuran yang kurang dapat diandalkan pada pasien
dengan takiaritmia.
Claustrophobia merupakan batasan penting bagi CMR. Agen kontras linier gadolini dikontraindikasikan
pada individu dengan tingkat filtrasi glomerulus (GFR), 30 mL / min / 1.73m2, karena dapat memicu
fibrosis sistemik nefrogenik (ini mungkin kurang memprihatinkan dengan agen kontras berbasis
gadolinium siklik yang lebih baru).

5.6 Single componen computed tomography dan radionuclide ventriculography

Single-photon emission CT (SPECT) mungkin berguna dalam menilai iskemia dan kelayakan miokard.109
Gated SPECT juga dapat menghasilkan informasi mengenai volume ventrikel dan fungsinya, namun
menghadapkan pasien pada radiasi pengion. 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD)
scintigraphy mungkin berguna untuk mendeteksi transthyretin cardi amyloidosis.

5.7 Positron emission tomography

Positron emission tomography (PET) (sendiri atau dengan CT) dapat digunakan untuk menilai iskemia
dan viabilitas, namun pelacak arus (amonia N-13 atau air O-15) memerlukan siklotron di tempat.
Rubidium adalah pelacak alternatif untuk pengujian iskemia dengan PET, yang dapat diproduksi secara
lokal dengan biaya yang relatif rendah.
Ketersediaan terbatas, paparan radiasi dan biaya adalah keterbatasan utama.

5.8 Angiografi koroner

Indikasi untuk angiografi koroner pada pasien dengan HF sesuai dengan rekomendasi pedoman ESC
terkait lainnya.
Angiografi koroner direkomendasikan pada pasien dengan HF yang menderita angina pectoris yang tidak
direkomendasikan terhadap terapi medis, jika pasiennya sesuai untuk revaskularisasi koroner.
Angiografi koroner juga dianjurkan pada pasien dengan riwayat aritmia ventrikel simtomatik atau
kehilangan jantung mendadak. Angiografi koroner harus dipertimbangkan pada pasien dengan HF dan
probabilitas pra-tes intermediate terhadap probabilitas tinggi CAD dan adanya iskemia pada tes stres
non-invasif untuk menentukan etiologi iskemik dan tingkat keparahan CAD.

5.9 Tomografi terkomputerisasi

Penggunaan utama CT jantung pada pasien HF adalah sebagai alat non-invasif untuk memvisualisasikan
anatomi koroner pada pasien dengan HF dengan probabilitas pra-uji coba menengah atas CAD atau
mereka dengan tes stres non-invasif yang tidak jelas untuk menyingkirkan diagnosis. dari CAD, dengan
tidak adanya kontraindikasi relatif.
Namun, tes ini hanya diperlukan bila hasilnya bisa mempengaruhi keputusan terapeutik.
Indikasi klinis yang paling penting untuk penerapan metode pencitraan tertentu pada pasien dengan HF
yang dicurigai atau dikonfirmasi ditunjukkan pada tabel rekomendasi

5.10 Tes diagnostik lainnya

Penilaian menyeluruh terhadap pasien HF meliputi, selain riwayat medis dan pemeriksaan fisik,
termasuk teknik pencitraan yang memadai, satu set tes diagnostik tambahan, yaitu variabel
laboratorium, EKG, rontgen dada, tes latihan, penilaian hemodinamik invasif dan biopsi endomiokardial.
Indikasi khas utama dirangkum dalam tabel rekomendasi untuk tes diagnostik pada pasien HF.
Meskipun ada penelitian ekstensif tentang biomarker di HF (misalnya ST2, galectin 3, copeptin,
adrenomedullin), tidak ada bukti pasti untuk merekomendasikannya untuk praktik klinis
5.10.1 Genetic testing in heart failure

Molecular genetic analysis in patients with cardiomyopathies is recommended when the prevalence of
detectable mutations is sufficiently high and consistent to justify routine targeted genetic screening.

Recommendations for genetic testing in patients with HF are based on the position statement of the
European Societyof Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.

In most patients with a definite clinical diagnosis of HF, there is no confirmatory role for routine genetic
testing to establish the diagnosis.

Genetic counselling is recommended in patients with HCM, idiopathic DCM and ARVC.

Restrictive cardiomyopathy and isolated non-compaction cardiomyopathies are of a possible genetic

origin and should also be considered for genetic testing.

HCM is mostly inherited as an autosomal dominant disease with variable expressivity and age-related
penetrance.

Currently, more than 20 genes and 1400 mutations have been identified, most of which

are located in the sarcomere genes encoding cardiac b-myosin heavy chain (MYH7) and cardiacmyosin
binding protein C (MYBPC3).

DCM is idiopathic in 50% of cases, about one-third of which are hereditary.

There are already more than 50 genes identified that are associated with DCM.

Many genes are related to the cytoskeleton.

Themost frequent ones are titin (TTN), lamin (LMNA) and desmin (DES).

ARVC is hereditary in most cases and is caused by gene mutations that encode elements of the
desmosome. Desmosomal gene mutations explain 50% of cases and 10 genes are currently associated
with the disease.
Counselling should be performed by someone with sufficient knowledge of the specific psychological,
social and medical implications of a diagnosis.

Determination of the genotype is important, since some forms [e.g. mutations in LMNA and
phospholamban (PLN)] are related to a poorer prognosis.

DNA analysis could also be of help to establish the diagnosis of rare forms, such as mitochondrial
cardiomyopathies.

Screening of first-degree relatives for early detection is recommended from early adolescence onwards,
although earlier screening may be considered depending on the age of disease onset in other family
members.

Recently, the MOGE(S) classification of inherited cardiomyopathies has been proposed, which includes
the morphofunctional phenotype (M), organ(s) involvement (O), genetic inheritance pattern (G),
aetiological annotation (E), including genetic defect or underlying disease/ substrate, and the functional
status (S) of the disease

.
5.10.1 Pengujian genetik pada gagal jantung

Analisis genetik molekuler pada pasien dengan kardiomiopati direkomendasikan bila prevalensi mutasi
yang terdeteksi cukup tinggi dan konsisten untuk membenarkan skrining genetik target rutin.
Rekomendasi untuk pengujian genetik pada pasien HF didasarkan pada pernyataan posisi Kelompok
Kerja Kelompok Kardiologi Eropa tentang Penyakit Miokard dan Perikardial.
Pada kebanyakan pasien dengan diagnosis HF yang pasti, tidak ada peran konfirmasi untuk pengujian
genetik rutin untuk menegakkan diagnosis.
Konseling genetik direkomendasikan pada pasien dengan HCM, idiopatik DCM dan ARVC.
Kardiomiopati yang membatasi dan kardiomiopati non-pemadatan yang terpisah merupakan
kemungkinan asal genetik dan juga harus dipertimbangkan untuk pengujian genetik.

HCM sebagian besar diwarisi sebagai penyakit dominan autosomal dengan ekspresivitas bervariasi dan
penetrasi terkait usia.
Saat ini, lebih dari 20 gen dan 1400 mutasi telah teridentifikasi, yang sebagian besar
terletak di gen sarkcom yang mengkodekan rantai berat b-myosin jantung (MYH7) dan protein pengikat
kardiovaskular C (MYBPC3).

DCM idiopatik dalam 50% kasus, sekitar sepertiga di antaranya bersifat turun-temurun.
Sudah ada lebih dari 50 gen yang diketahui terkait dengan DCM.
Banyak gen berhubungan dengan sitoskeleton.
Yang paling sering adalah titin (TTN), lamin (LMNA) dan desmin (DES).

ARVC adalah turun-temurun dalam banyak kasus dan disebabkan oleh mutasi gen yang menyandikan
unsur-unsur desmosom. Mutasi gen Desmosomal menjelaskan 50% kasus dan 10 gen saat ini terkait
dengan penyakit ini.

Konseling harus dilakukan oleh seseorang dengan pengetahuan yang memadai tentang implikasi
psikologis, sosial dan medis spesifik dari suatu diagnosis.
Penentuan genotipe itu penting, karena beberapa bentuk [mis. mutasi pada LMNA dan fosfolamban
(PLN)] berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.
Analisis DNA juga bisa membantu menegakkan diagnosis bentuk langka, seperti kardiomiopati
mitokondria.
Skrining kerabat tingkat pertama untuk deteksi dini direkomendasikan sejak awal masa remaja dan
seterusnya, walaupun skrining dini dapat dipertimbangkan tergantung pada usia onset penyakit pada
anggota keluarga lainnya.
Baru-baru ini, klasifikasi MOGE (S) dari kardiomiopati warisan telah diusulkan, yang mencakup fenotip
morfofungsional (M), keterlibatan organ (O), pola pewarisan genetik (G), anotasi etis (E), termasuk cacat
genetik atau penyakit / substrat, dan status fungsional (S) penyakit.
6. Delaying or preventing the development of overt heart failure or preventing death before the onset of
symptoms

There is considerable evidence that the onset of HF may be delayed or prevented through interventions
aimed at modifying risk factors for HF or treating asymptomatic LV systolic dysfunction (see
recommendations table).

Many trials show that control of hypertension will delay the onset of HF and some also show that it will
prolong life.

Different antihypertensive drugs [diuretics, ACEIs, angiotensin receptor blockers (ARBs), beta-blockers]
have been shown to be effective, especially in older people, both in patients with and without a history
of myocardial infarction.

Along with the ongoing discussion on optimal target blood pressure values in hypertensive non-diabetic
subjects, the recent SPRINT study has already demonstrated that treating hypertension to a lower goal
[systolic blood pressure (SBP) ,120 mmHg vs. ,140 mmHg] in older hypertensive subjects (75 years of
age) or high-risk hypertensive patients reduces the risk of cardiovascular disease, death and
hospitalization for HF.

Recently, empaglifozin (an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2), has been shown to improve
outcomes (including the reduction of mortality and HF hospitalizations) in patients with type 2 diabetes.

Other hypoglycaemic agents have not been shown convincingly to reduce the risk of cardiovascular
events and may increase the risk of HF.

Intensification of hypoglycaemic therapy to drive down glycated haemoglobin (HbA1c) with agents
other than empagliflozin does not reduce the risk of developing HF (for details see Section 11.6 on
diabetes).

Although smoking cessation has not been shown to reduce the risk of developing HF, the
epidemiological associations with the development of cardiovascular disease131 suggest that such
advice, if followed, would be beneficial.
The association between alcohol intake and the risk of developing de novo HF is-shaped, with the lowest
risk with modest alcohol consumption (up to 7 drinks/week).

Greater alcohol intake may trigger the development of toxic cardiomyopathy, and when present,
complete abstention from alcohol is recommended.

An inverse relationship between physical activity and the risk of HF has been reported. A recent meta-
analysis found that doses of physical activity in excess of the guideline recommended minimal levels
may be required for more substantial reductions in

HF risk.

It has been shown that among subjects 40 years of age with either cardiovascular risk factors or
cardiovascular disease (but neither asymptomatic LV dysfunction nor overt HF), BNP-driven
collaborative care between the primary care physician and the specialist cardiovascular centre may
reduce the combined rates of LV systolic dysfunction and overt HF.

Statins reduce the rate of cardiovascular events and mortality; there is also reasonable evidence that
they prevent or delay the onset of HF.

Neither aspirin nor other antiplatelet agents, nor revascularization, have been shown to reduce the risk
of developing HF or mortality in patients with stable CAD.

Obesity is also a risk factor for HF, but the impact of treatments of obesity on the development of HF is
unknown.

In patients with CAD, without LV systolic dysfunction or HF, ACEIs prevent or delay the onset of HF and
reduce cardiovascular and allcause mortality, although the benefit may be small in the contemporary
setting, especially in patients receiving aspirin.

Up-titration of reninangiotensin system antagonists and beta-blockers to maximum tolerated

dosagesmay improve outcomes, including HF, in patients with increased plasma concentrations of NPs.
A primary percutaneous coronary intervention (PCI) at the earliest phase of an ST segment elevation
myocardial infarction (STEMI) to reduce infarct size decreases the risk of developing a substantial
reduction in LVEF and subsequent development of HFrEF.112 Initiation of an ACEI, a beta-blocker and an
MRA immediately after a myocardial infarction, especially when it is associated with LV systolic
dysfunction, reduces the rate of hospitalization for HF and mortality, as do statins

In asymptomatic patients with chronically reduced LVEF, regardless of its aetiology, an ACEI can reduce
the risk of HF requiring hospitalization.

This has not yet been shown for beta-blockers or MRAs.

In patients with asymptomatic LV systolic dysfunction (LVEF ,30%) of ischaemic origin who are 40 days
after an AMI, an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is recommended to prolong life.
6. Menunda atau mencegah perkembangan gagal jantung terbuka atau mencegah kematian sebelum
timbulnya gejala

Ada banyak bukti bahwa onset HF dapat ditunda atau dicegah melalui intervensi yang ditujukan untuk
memodifikasi faktor risiko HF atau mengobati disfungsi sistolik ventrikel tanpa asimtomatik (lihat tabel
rekomendasi).
Banyak uji coba menunjukkan bahwa pengendalian hipertensi akan menunda timbulnya HF dan
beberapa juga menunjukkan bahwa ia akan memperpanjang umur.
Obat antihipertensi yang berbeda-beda (diuretik, ACEI, penghambat reseptor angiotensin (ARB), beta-
blocker] telah terbukti efektif, terutama pada orang tua, baik pada pasien dengan dan tanpa riwayat
infark miokard.
Seiring dengan diskusi yang sedang berlangsung tentang target tekanan darah target yang optimal pada
subjek hipertensi non-diabetes, studi SPRINT baru-baru ini telah menunjukkan bahwa mengobati
hipertensi pada sasaran yang lebih rendah (tekanan darah sistolik (SBP), 120 mmHg vs., 140 mmHg]
Subjek hipertensi (75 tahun) atau pasien hipertensi berisiko tinggi mengurangi risiko penyakit
kardiovaskular, kematian dan rawat inap untuk HF.

Baru-baru ini, empaglifozin (inhibitor sodium-glukosa cotransporter 2), telah terbukti dapat
memperbaiki hasil (termasuk pengurangan angka kematian dan rawat inap HF) pada pasien diabetes
tipe 2.
Agen hipoglikemik lainnya belum ditunjukkan secara meyakinkan untuk mengurangi risiko kejadian
kardiovaskular dan dapat meningkatkan risiko HF.
Intensifikasi terapi hipoglikemik untuk menurunkan hemoglobin terglikasi (HbA1c) dengan agen selain
empagliflozin tidak mengurangi risiko pengembangan HF (untuk rincian lihat Bagian 11.6 tentang
diabetes).

Meskipun penghentian merokok belum terbukti mengurangi risiko pengembangan HF, asosiasi
epidemiologi dengan perkembangan penyakit kardiovaskular131 menunjukkan bahwa saran tersebut,
jika diikuti, akan bermanfaat.

Hubungan antara asupan alkohol dan risiko pengembangan HF de novo berbentuk, dengan risiko
terendah dengan konsumsi alkohol sederhana (sampai 7 gelas / minggu).
Asupan alkohol yang lebih besar dapat memicu perkembangan kardiomiopati beracun, dan bila ada,
abstain lengkap dari alkohol dianjurkan.

Hubungan terbalik antara aktivitas fisik dan risiko HF telah dilaporkan. Sebuah meta-analisis baru-baru
ini menemukan bahwa dosis aktivitas fisik yang melebihi pedoman yang direkomendasikan tingkat
minimal mungkin diperlukan untuk penurunan risiko HF yang lebih substansial.
Telah ditunjukkan bahwa di antara subyek berusia 40 tahun dengan faktor risiko kardiovaskular atau
penyakit kardiovaskular (tapi juga disfungsi LV tanpa gejala dan tidak mencolok), perawatan kolaboratif
BNP antara dokter perawatan primer dan pusat kardiovaskular spesialis dapat mengurangi gabungan
tingkat disfungsi sistolik LV dan HF terbuka.

Statin mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular dan mortalitas; Ada juga bukti yang masuk akal
bahwa mereka mencegah atau menunda timbulnya HF.
Baik aspirin maupun agen antiplatelet lainnya, atau revaskularisasi, telah terbukti mengurangi risiko
pengembangan HF atau mortalitas pada pasien dengan CAD stabil.
Obesitas juga merupakan faktor risiko HF, namun dampak pengobatan obesitas pada perkembangan HF
belum diketahui.

Pada pasien dengan CAD, tanpa disfungsi sistolik LV atau HF, ACEI mencegah atau menunda timbulnya
HF dan mengurangi angka kematian kardiovaskular dan allcause, walaupun manfaatnya mungkin kecil
pada keadaan kontemporer, terutama pada pasien yang menerima aspirin.
Up-titrasi antagonis sistem renin-angiotensin dan beta-blocker terhadap dosis yang dapat ditoleransi
maksimum dapat memperbaiki hasil, termasuk HF, pada pasien dengan peningkatan konsentrasi NP di
plasma.

Intervensi koroner perkutan primer (PCI) pada fase paling awal dari peningkatan elevasi miokard ST
segmen STEMI (STEMI) untuk mengurangi ukuran infark mengurangi risiko pengembangan pengurangan
substansial pada LVEF dan perkembangan selanjutnya dari HFrEF.112 Inisiasi ACEI, beta -blocker dan
MRA segera setelah infark miokard, terutama bila dikaitkan dengan disfungsi sistolik LV, mengurangi
tingkat rawat inap untuk HF dan mortalitas, seperti halnya statin.

Pada pasien asimtomatik dengan LVEF kronis, terlepas dari etiologinya, ACEI dapat mengurangi risiko HF
yang memerlukan rawat inap.
Ini belum ditunjukkan untuk beta-blocker atau MRA.
Pada pasien dengan disfungsi sistolik LV tidak bergejala (LVEF, 30%) asal iskemik yang berusia 40 hari
setelah AMI, defibrilator kardioverter implan (ICD) dianjurkan untuk memperpanjang hidup.
7. Pharmacological treatment of heart failure with reduced ejection fraction

7.1 Objectives in the management of heart failure

The goals of treatment in patients with HF are to improve their clinical status, functional capacity and
quality of life, prevent hospital admission and reduce mortality.

The fact that several drugs for HF have shown detrimental effects on long-term outcomes, despite
showing beneficial effects on shorter-term surrogate markers, has led regulatory bodies and clinical
practice guidelines to seek mortality/ morbidity data for approving/recommending therapeutic
interventions for HF.

However, it is now recognized that preventing HF hospitalization and improving functional capacity are
important benefits to be considered if a mortality excess is ruled out.

Figure 7.1 shows a treatment strategy for the use of drugs (and devices) in patients with HFrEF. The
recommendations for each treatment are summarized below.

Neuro-hormonal antagonists (ACEIs, MRAs and beta-blockers) have been shown to improve survival in
patients with HFrEF and are recommended for the treatment of every patient with HFrEF, unless
contraindicated or not tolerated.

A new compound (LCZ696) that combines the moieties of an ARB (valsartan) and a neprilysin (NEP)
inhibitor (sacubitril) has recently been shown to be superior to an ACEI (enalapril) in reducing the risk of
death and of hospitalization for HF in a single trial with strict inclusion/exclusion criteria.

Sacubitril/valsartan is therefore recommended to replace ACEIs in ambulatory HFrEF patients who

remain symptomatic despite optimal therapy and who fit these trial criteria. ARBs have not been
consistently proven to reduce mortality in patients with HFrEF and their use should be restricted to
patients intolerant of an ACEI or those who take an ACEI but are unable to tolerate an MRA.

Ivabradine reduces the elevated heart rate often seen in HFrEF and has also been shown to improve
outcomes, and should be considered when appropriate.

The above medications should be used in conjunction with diuretics in patients with symptoms and/or
signs of congestion.
The use of diuretics should be modulated according to the patients clinical status.

The key evidence supporting the recommendations in this section is given in Web Table 7.1.

The recommended doses of these disease-modifying medications are given in Table 7.2.

The recommendations given in Sections 7.5 and 7.6 summarize drugs that should be avoided or used
with caution in patients with HFrEF

7. Pengobatan farmakologis gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang

7.1 Tujuan dalam pengelolaan gagal jantung

Tujuan pengobatan pada pasien HF adalah memperbaiki status klinis, kapasitas fungsional dan kualitas
hidup mereka, mencegah masuk rumah sakit dan mengurangi angka kematian.
Fakta bahwa beberapa obat untuk HF telah menunjukkan efek yang merugikan pada hasil jangka
panjang, walaupun menunjukkan efek menguntungkan pada penanda pengganti jangka pendek, telah
menyebabkan badan pengatur dan pedoman praktik klinis untuk mencari data kematian / morbiditas
untuk menyetujui / merekomendasikan intervensi terapeutik untuk HF .
Namun, sekarang diketahui bahwa mencegah rawat inap HF dan memperbaiki kapasitas fungsional
merupakan manfaat penting yang harus dipertimbangkan jika kelebihan mortalitas dikesampingkan.

Gambar 7.1 menunjukkan strategi pengobatan untuk penggunaan obat (dan perangkat) pada pasien
dengan HFrEF. Rekomendasi untuk setiap perlakuan dirangkum di bawah ini.

Neuro-hormonal antagonis (ACEIs, MRAs dan beta-blocker) telah ditunjukkan untuk meningkatkan
ketahanan hidup pada pasien dengan HFrEF dan direkomendasikan untuk pengobatan setiap pasien
dengan HFrEF, kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi.
Sebuah senyawa baru (LCZ696) yang menggabungkan bagian ARB (valsartan) dan inhibitor neprilysin
(NEP) baru-baru ini terbukti lebih unggul daripada ACEI (enalapril) dalam mengurangi risiko kematian
dan rawat inap untuk HF dalam satu percobaan dengan kriteria inklusi / eksklusi yang ketat.
Oleh karena itu, Sacubitril / valsartan disarankan untuk mengganti ACEI pada pasien HFrEF rawat jalan
yang tetap bergejala meskipun mendapat terapi optimal dan sesuai dengan kriteria percobaan ini. ARB
belum terbukti secara konsisten mengurangi angka kematian pada pasien dengan HFrEF dan
penggunaannya harus dibatasi pada pasien yang tidak toleran terhadap ACEI atau mereka yang
menggunakan ACEI namun tidak dapat mentoleransi MRA.
Ivabradine mengurangi detak jantung tinggi yang sering terlihat pada HFrEF dan juga telah ditunjukkan
untuk memperbaiki hasil, dan harus dipertimbangkan bila sesuai.
Obat di atas harus digunakan bersamaan dengan diuretik pada pasien dengan gejala dan / atau tanda
kemacetan.
Penggunaan diuretik harus dimodulasi sesuai dengan status klinis pasien.
Bukti utama yang mendukung rekomendasi dalam bagian ini diberikan dalam Tabel 7.1.
Dosis yang direkomendasikan untuk obat modifikasi penyakit ini diberikan pada Tabel 7.2.
Rekomendasi yang diberikan pada Bagian 7.5 dan 7.6 merangkum obat-obatan yang harus dihindari atau
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan HfrEF
7.2 Treatments recommended in all symptomatic patients with heart failure with reduced ejection
fraction

7.2.1 Angiotensin-converting enzyme inhibitors ACEIs have been shown to reduce mortality and
morbidity in patients with HFrEF and are recommended unless contraindicated or not tolerated in all
symptomatic patients.

ACEIs should be up-titrated to the maximum tolerated dose in order to achieve adequate inhibition of
the reninangiotensinaldosterone system (RAAS).

There is evidence that in clinical practice the majority of patients receive suboptimal doses of ACEI.

ACEIs are also recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction to

reduce the risk of HF development, HF hospitalization and death (see Section 6).

Practical guidance on how to use ACE inhibitors is given in Web Table 7.4.

7.2.2 Beta-blockers
Beta-blockers reduce mortality and morbidity in symptomatic patients with HFrEF, despite treatment
with an ACEI and, in most cases, a diuretic, but have not been tested in congested or decompensated
patients.

There is consensus that beta-blockers and ACEIs are complementary, and can be started together as
soon as the diagnosis of HFrEF is made.

There is no evidence favouring the initiation of treatment with a beta-blocker before an ACEI has been
started.

Betablockers should be initiated in clinically stable patients at a low dose and gradually up-titrated to
the maximum tolerated dose.

In patients admitted due to acute HF (AHF) beta-blockers should be cautiously initiated in hospital, once
the patient is stabilized.

An individual patient data meta-analysis of all the major betablocker trials in HFrEF has shown no
benefit on hospital admissions and mortality in the subgroup of patients with HFrEF who are in AF.

However, since this is a retrospective subgroup analysis, and because beta-blockers did not increase the
risk, the guideline committee decided not to make a separate recommendation according to heart
rhythm.

Beta-blockers should be considered for rate control in patients with HFrEF and AF, especially in those
with high heart rate (see Section 10.1 for details).

Beta-blockers are recommended in patients with a history of myocardial infarction and asymptomatic LV
systolic dysfunction to reduce the risk of death (see Section 6).

Practical guidance on how to use beta-blockers is given in Web Table 7.5.

7.2.3 Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists MRAs (spironolactone and eplerenone) block

receptors that bind aldosterone and, with different degrees of affinity, other steroid hormone (e.g.
corticosteroids, androgens) receptors.
Spironolactone or eplerenone are recommended in all symptomatic patients (despite treatment with an
ACEI and a beta-blocker) with HFrEF and LVEF 35%, to reduce mortality and HF hospitalization.

Caution should be exercised when MRAs are used in patients with impaired renal function and in those
with serum potassium levels .5.0 mmol/L.

Regular checks of serum potassium levels and renal function should be performed according to clinical
status.

Practical guidance on how to use MRAs is given in Web Table 7.6.

7.3 Other treatments recommended in selected symptomatic patients with heart failure with reduced
ejection fraction

7.3.1 Diuretics

Diuretics are recommended to reduce the signs and symptoms of congestion in patients with HFrEF, but
their effects on mortality and morbidity have not been studied in RCTs.
A Cochrane meta-analysis has shown that in patients with chronic HF, loop and thiazide diuretics appear
to reduce the risk of death and worsening HF compared with placebo, and compared with an active
control, diuretics appear to improve exercise capacity

Loop diuretics produce a more intense and shorter diuresis than thiazides, although they act
synergistically and the combination may be used to treat resistant oedema.

However, adverse effects are more likely and these combinations should only be used with care.
The aim of diuretic therapy is to achieve and maintain euvolaemia with the lowest achievable dose.

The dose of the diuretic must be adjusted according to the individual needs over time.

In selected asymptomatic euvolaemic/hypovolaemic patients, the use of a diuretic drug might be

(temporarily) discontinued.

Patients can be trained to self-adjust their diuretic dose based on monitoring of symptoms/signs of
congestion and daily weight measurements.

Doses of diuretics commonly used to treat HF are provided in Table 7.3.

Practical guidance on how to use diuretics is given in Web Table 7.7.

7.2 Pengobatan direkomendasikan pada semua pasien simtomatik dengan gagal jantung dengan fraksi
ejeksi yang berkurang

7.2.1 Penghambat enzim pengubah angiotensin

ACEI telah ditunjukkan untuk mengurangi angka kematian dan morbiditas pada pasien dengan HFrEF
dan direkomendasikan kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi pada semua pasien simtomatik.
ACEI harus dinaikkan sampai dosis maksimum yang dapat ditoleransi untuk mencapai penghambatan
sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) yang memadai.
Ada bukti bahwa dalam praktik klinis mayoritas pasien menerima dosis ACIM suboptimal.
ACEI juga dianjurkan pada pasien dengan disfungsi sistolik LV tanpa gejala
mengurangi risiko pengembangan HF, rawat inap HF dan kematian (lihat Bagian 6).

Petunjuk praktis tentang bagaimana menggunakan inhibitor ACE diberikan di Web Tabel 7.4.

7.2.2 Beta-blocker

Beta-blocker mengurangi angka kematian dan morbiditas pada pasien simtomatik dengan HFrEF,
walaupun diobati dengan ACEI dan, pada kebanyakan kasus, diuretik, namun belum diuji pada pasien
yang mengalami sesak atau dekompensasi.
Ada konsensus bahwa beta-blocker dan ACEI saling melengkapi, dan bisa dimulai bersamaan segera
setelah diagnosis HFrEF dibuat.
Tidak ada bukti yang mendukung dimulainya pengobatan dengan beta-blocker sebelum ACEI telah
dimulai.
Betablocker harus dimulai pada pasien yang stabil secara klinis dengan dosis rendah dan secara
bertahap dinaikkan menjadi dosis toleransi maksimum.
Pada pasien yang dirawat karena penghambat beta HF (AHF) akut harus diinisiasi dengan hati-hati di
rumah sakit, setelah pasien stabil.

Data individu meta-analisis pasien dari semua percobaan betablocker utama di HFrEF tidak
menunjukkan manfaat pada penerimaan rumah sakit dan mortalitas pada subkelompok pasien dengan
HFrEF yang berada di AF.
Namun, karena ini adalah analisis subkelompok retrospektif, dan karena beta-blocker tidak
meningkatkan risikonya, panitia pedoman memutuskan untuk tidak membuat rekomendasi terpisah
berdasarkan irama jantung.
Beta-blocker harus dipertimbangkan untuk pengendalian laju pada pasien dengan HFrEF dan AF,
terutama pada mereka dengan denyut jantung tinggi (lihat Bagian 10.1 untuk rinciannya).

Beta-blocker direkomendasikan pada pasien dengan riwayat infark miokard dan disfungsi sistolik LV
tanpa gejala untuk mengurangi risiko kematian (lihat Bagian 6).
Petunjuk praktis tentang cara menggunakan beta-blocker diberikan di Web Table 7.5.

7.2.3 Antagonis reseptor mineralokortikoid / aldosteron

adalah reseptor blok MRA (spironolakton dan eplerenon) yang mengikat aldosteron dan, dengan derajat
afinitas yang berbeda, reseptor hormon steroid lainnya (misalnya kortikosteroid, androgen).
Spironolakton atau eplerenon direkomendasikan pada semua pasien simtomatik (walaupun diobati
dengan ACEI dan beta-blocker) dengan HFrEF dan LVEF 35%, untuk mengurangi mortalitas dan rawat
inap di HF.
Perhatian harus dilakukan saat MRA digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan pada
mereka dengan kadar potasium serum .5,0 mmol / L.
Pemeriksaan rutin kadar kalium serum dan fungsi ginjal harus dilakukan sesuai status klinis.
Petunjuk praktis tentang cara menggunakan MRA diberikan di Web Tabel 7.6.

7.3 Perawatan lain direkomendasikan pada pasien simptomatik terpilih dengan gagal jantung dengan
fraksi ejeksi berkurang

7.3.1 Diuretik
Diuretik direkomendasikan untuk mengurangi tanda dan gejala kemacetan pada pasien dengan HFrEF,
namun pengaruhnya terhadap mortalitas dan morbiditas belum dipelajari pada RCT.
Sebuah meta-analisis Cochrane telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan diare kronis HF, loop dan
thiazide tampaknya mengurangi risiko kematian dan memburuknya HF dibandingkan dengan plasebo,
dan dibandingkan dengan kontrol aktif, diuretik tampaknya memperbaiki kapasitas latihan.

Diuretik Loop menghasilkan diuresis yang lebih intens dan lebih pendek daripada thiazides, meskipun
berfungsi secara sinergis dan kombinasi tersebut dapat digunakan untuk mengobati edema yang
resisten.
Namun, efek samping lebih mungkin terjadi dan kombinasi ini hanya bisa digunakan dengan hati-hati.
Tujuan terapi diuretik adalah untuk mencapai dan mempertahankan euvolaemia dengan dosis terendah
yang dapat dicapai.
Dosis diuretik harus disesuaikan dengan kebutuhan individu dari waktu ke waktu.
Pada pasien asimtomatik euvolaemik / hipovolemik yang dipilih, penggunaan obat diuretik mungkin
dihentikan (sementara).
Pasien dapat dilatih untuk menyesuaikan dosis diuretik mereka sendiri berdasarkan pemantauan gejala /
tanda kemacetan dan pengukuran berat badan setiap hari.
Dosis diuretik yang biasa digunakan untuk mengobati HF disediakan pada Tabel 7.3.
Petunjuk praktis tentang bagaimana menggunakan diuretik diberikan di Web Tabel 7.7
7.3.2 Angiotensin receptor neprilysin inhibitor

A new therapeutic class of agents acting on the RAAS and the neutral endopeptidase system has been
developed [angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI)].

The first in class is LCZ696, which is a molecule that combines the moieties of valsartan and sacubitril
(neprilysin inhibitor) in a single substance.

By inhibiting neprilysin, the degradation of NPs, bradykinin and other peptides is slowed.

High circulating A-type natriuretic peptide (ANP) and BNP exert physiologic effects through binding to
NP receptors and the augmented generation of cGMP, thereby enhancing diuresis, natriuresis and
myocardial relaxation and anti-remodelling.

ANP and BNP also inhibit renin and aldosterone secretion.

Selective AT1-receptor blockade reduces vasoconstriction, sodium and water retention

and myocardial hypertrophy.

A recent trial investigated the long-term effects of sacubitril/ valsartan compared with an ACEI
(enalapril) on morbidity and mortality in patients with ambulatory, symptomatic HFrEF with LVEF 40%
(this was changed to 35% during the study), elevated plasma NP levels (BNP 150 pg/mL or NT-proBNP
600 pg/mL or, if they had been hospitalized

for HF within the previous 12 months, BNP 100 pg/mL or NT-proBNP 400 pg/mL), and an estimated
GFR (eGFR) 30 mL/min/1.73 m2 of body surface area, who were able to tolerate separate treatments
periods with enalapril (10 mg b.i.d.) and sacubitril/valsartan (97/103 mg b.i.d.) during a run-in
period.162 In this population, sacubitril/valsartan (97/ 103 mg b.i.d.) was superior to ACEI (enalapril
10mg b.i.d.) in

reducing hospitalizations for worsening HF, cardiovascular mortality and overall mortality.
Sacubitril/valsartan is therefore recommended in patients with HFrEF who fit this profile.

Despite the superiority of sacubitril/valsartan over enalapril in the PARADIGM-HF trial, some relevant
safety issues remain when initiating therapy with this drug in clinical practice.

Symptomatic hypotension was more often present in the sacubitril/ valsartan group (in those 75 years
of age, it affected 18% in the sacubitril/valsartan group vs. 12% in the enalapril group), although there
was no increase in the rate of discontinuation.

The risk of angioedema in the trial was reduced by recruiting only those who tolerated therapy with
enalapril 10 mg b.i.d. and an sacubitril/valsartan during an active run-in phase of 59 weeks (it resulted
in a 0.4% rate of angioedema in sacubitril/valsartan group vs. 0.2% in an enalapril group).

Also, the number of African American patients, who are at a higher risk of angioedema,

was relatively small in this study.

To minimize the risk of angioedema caused by overlapping ACE and neprilysin inhibition, the ACEI should
be withheld for at least 36 h before initiating sacubitril/valsartan.

Combined treatment with an ACEI (or ARB) and sacubitril/valsartan is contraindicated.

There are additional concerns about its effects on the degradation of beta-amyloid peptide in the brain,
which could theoretically accelerate amyloid deposition.

However, a recent small 14-day study with healthy subjects showed elevation of the beta-amyloid
protein in the soluble rather than the aggregable form, which if confirmed over longer time periods in
patients with HFrEF may indicate the cerebral safety of acubitril/valsartan.

Long-term safety needs to be addressed.

7.3.3 If-channel inhibitor

Ivabradine slows the heart rate through inhibition of the If channel in the sinus node and therefore
should only be used for patients in sinus rhythm. Ivabradine reduced the combined endpoint of
mortality and hospitalization for HF in patients with symptomatic HFrEF and LVEF 35%, in sinus rhythm
and with a heart rate 70 beats per minute (bpm) who had been hospitalized for HF within the previous
12 months, receiving

treatment with an evidence-based dose of beta-blocker (or maximum tolerated dose), an ACEI (or ARB)
and an MRA.

The European Medicines Agency (EMA) approved ivabradine for use in Europe in patients with HFrEF
with LVEF 35% and in sinus rhythm with a resting heart rate

75 bpm, because in this group ivabradine conferred a survival benefit193 based on a retrospective
subgroup analysis requested by the EMA.

Practical guidance on how to use ivabradine is given in Web Table 7.8.

7.3.2 Penghambat neprilysin reseptor angiotensin

Kelas terapi baru dari agen yang bekerja pada RAAS dan sistem endopeptidase netral telah
dikembangkan (inhibitor nekonitor reseptor angiotensin (ARNI)].
Yang pertama di kelas adalah LCZ696, yang merupakan molekul yang menggabungkan moieties dari
valsartan dan sacubitril (penghambat neprilysin) dalam satu zat tunggal.
Dengan menghambat neprilysin, degradasi NP, bradikinin dan peptida lainnya diperlambat.
Peptida natriuretik bersirkulasi A-type yang tinggi dan BNP menggunakan efek fisiologis melalui
pengikatan reseptor NP dan peningkatan generasi cGMP, sehingga meningkatkan diuresis, natriuresis
dan relaksasi miokard dan anti-remodeling.
ANP dan BNP juga menghambat sekresi renin dan aldosteron.
Blokade reseptor selektif Selektif mengurangi vasokonstriksi, retensi natrium dan air
dan hipertrofi miokard.

Sebuah uji coba baru-baru ini menyelidiki efek jangka panjang dari sacubitril / valsartan dibandingkan
dengan ACEI (enalapril) pada morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan HFREF ambulatory, simfeksi
dengan LVEF 40% (ini berubah menjadi 35% selama penelitian), meningkat tingkat NP plasma (BNP
150 pg / mL atau NT-proBNP 600 pg / mL atau, jika mereka dirawat di rumah sakit
untuk HF dalam 12 bulan sebelumnya, BNP 100 pg / mL atau NT-proBNP 400 pg / mL), dan area
permukaan tubuh GFR (eGFR) 30 mL / min / 1.73 m2 yang dapat ditoleransi periode perawatan yang
terpisah dengan enalapril (10 mg bid) dan sacubitril / valsartan (97/103 mg bid) selama periode run-
in.162 Pada populasi ini, sacubitril / valsartan (tawaran 97/103 mg) lebih unggul dari ACEI (enalapril
10mg tawaran) di
mengurangi rawat inap untuk memburuknya HF, mortalitas kardiovaskular dan mortalitas keseluruhan.
Oleh karena itu, Sacubitril / valsartan dianjurkan pada pasien dengan HFrEF yang sesuai dengan profil
ini.

Meskipun superioritas sacubitril / valsartan di atas enalapril dalam percobaan PARADIGM-HF, beberapa
masalah keamanan yang relevan tetap ada saat memulai terapi dengan obat ini dalam praktik klinis.
Hipotensi simtomatik lebih sering terjadi pada kelompok sakubitril / valsartan (pada usia 75 tahun, ia
menyerang 18% pada kelompok sakubitril / valsartan vs 12% pada kelompok enalapril), walaupun tidak
ada peningkatan laju penghentian.
Risiko angioedema dalam persidangan dikurangi dengan merekrut hanya mereka yang mentolerir terapi
dengan enalapril 10 mg b.i.d. dan sebuah sacubitril / valsartan selama fase run-in aktif 5-9 minggu
(menghasilkan 0,4% kadar angioedema pada kelompok sacubitril / valsartan vs 0,2% pada kelompok
enalapril).
Juga, jumlah pasien Afrika Amerika, yang memiliki risiko angioedema lebih tinggi,
relatif kecil dalam penelitian ini.
Untuk meminimalkan risiko angioedema akibat penghambatan ACE dan neprilysin yang tumpang tindih,
ACEI harus ditahan paling sedikit 36 jam sebelum memulai sacubitril / valsartan.
Kombinasi pengobatan dengan ACEI (atau ARB) dan sacubitril / valsartan dikontraindikasikan.
Ada kekhawatiran tambahan tentang pengaruhnya terhadap degradasi peptida beta-amiloid di otak,
yang secara teoritis dapat mempercepat deposisi amiloid.
Namun, penelitian 14 hari baru-baru ini dengan subyek sehat menunjukkan peningkatan protein beta-
amyloid dalam bentuk yang mudah larut dan bukannya bentuk agregat, yang jika dikonfirmasi dalam
periode waktu yang lebih lama pada pasien dengan HFrEF dapat mengindikasikan keamanan serebral
acubitril / valsartan.
Keamanan jangka panjang perlu diatasi.

7.3.3 Jika-channel inhibitor

Ivabradine memperlambat denyut jantung melalui penghambatan saluran If di nodus sinus dan oleh
karena itu hanya boleh digunakan untuk pasien irama sinus. Ivabradine mengurangi titik akhir gabungan
mortalitas dan rawat inap untuk HF pada pasien dengan HFrEF dan LVEF 35% bergejala, dalam irama
sinus dan denyut jantung 70 denyut per menit (bpm) yang telah dirawat di rumah sakit untuk HF dalam
12 bulan sebelumnya, menerima
pengobatan dengan dosis beta-blocker (dosis maksimum yang dapat ditolerir), ACEI (atau ARB) dan
MRA.
European Medicines Agency (EMA) menyetujui ivabradine untuk digunakan di Eropa pada pasien
dengan HFrEF dengan LVEF 35% dan irama sinus dengan detak jantung istirahat.
75 bpm, karena pada kelompok ini ivabradine menganugerahkan manfaat kelangsungan hidup193
berdasarkan analisis subkelompok retrospektif yang diminta oleh EMA.
Panduan praktis tentang cara menggunakan ivabradine diberikan di Web Tabel 7.8
7.3.4 Angiotensin II type I receptor blockers

ARBs are recommended only as an alternative in patients intolerant of an ACEI.182 Candesartan has
been shown to reduce cardiovascular mortality.

Valsartan showed an effect on hospitalization for HF (but not on all-cause hospitalizations) in patients
with HFrEF receiving background ACEIs.

The combination of ACEI/ARB for HFrEF was reviewed by the EMA, which suggested that benefits are
thought to outweigh risks only in a select group of patients with HFrEF in whom other treatments are
unsuitable.

Therefore, ARBs are indicated for the treatment of HFrEF only in patients who cannot tolerate an ACEI
because of serious side effects.

The combination of ACEI/ARB should be restricted to symptomatic HFrEF patients receiving a beta-
blocker who are unable to tolerate an MRA, and must be used under strict supervision.

7.3.5 Combination of hydralazine and isosorbide dinitrate

There is no clear evidence to suggest the use of this fixed-dose combination therapy in all patients with
HFrEF. Evidence on the clinical utility of this combination is scanty and comes from one relatively small
RCT conducted exclusively in men and before ACEIs or beta-blockers were used to treat HF.

A subsequent RCT conducted in self-identified black patients (defined as being of African descent)
showed that addition of the combination of hydralazine and isosorbide dinitrate to conventional therapy
(ACEI, beta-blocker and MRA) reduced mortality and HF hospitalizations in patients with HFrEF and
NYHA Classes IIIIV.

The results of this study are difficult to translate to patients of other racial or ethnic origins.
Additionally, a combination of hydralazine and isosorbide dinitrate may be considered in symptomatic
patients with HFrEF who can tolerate neither ACEI nor ARB (or they are contraindicated) to reduce
mortality.

However, this recommendation is based on the results of the Veterans Administration Cooperative
Study, which recruited symptomatic HFrEF patients who received only digoxin and diuretics.

7.4 Other treatments with less certain benefits in symptomatic patients with heart failure with reduced
ejection fraction

This section describes treatments that have shown benefits in terms of symptomatic improvement,
reduction in HF hospitalizations or both, and are useful additional treatments in patients with HFrEF.

7.4.1 Digoxin and other digitalis glycosides

Digoxin may be considered in patients in sinus rhythm with symptomatic HFrEF to reduce the risk of
hospitalization (both all-cause and HF hospitalizations), although its effect on top of betablockers has
never been tested. The effects of digoxin in patients with HFrEF and AF have not been studied in RCTs,
and recent studies have suggested potentially higher risk of events (mortality and HF hospitalization) in
patients with AF receiving digoxin.

However, this remains controversial, as another recent meta-analysis concluded on the basis of non-
RCTs that digoxin has no deleterious effect on mortality in patients with AF and concomitant HF, most of
whom had HFrEF.

In patients with symptomatic HF and AF, digoxin may be useful to slow a rapid ventricular rate, but it is
only recommended for the treatment of patients with HFrEF and AF with rapid ventricular rate when
other therapeutic options cannot be pursued.

Of note, the optimal ventricular rate for patients with HF and AF has not been well established, but

the prevailing evidence suggests that strict rate control might be deleterious.
A resting ventricular rate in the range of 7090 bpm is recommended based on current opinion,
although one trial suggested that a resting ventricular rate of up to 110 bpm might still be
acceptable.202 This should be tested and refined by further research.

Digitalis should always be prescribed under specialist supervision.

Given its distribution and clearance, caution should be exerted in females, in the elderly and in patients
with reduced renal function. In the latter patients, digitoxin should be preferred.

7.4.2 n-3 polyunsaturated fatty acids

n-3 polyunsaturated fatty acids (n-3 PUFAs) have shown a small treatment effect in a large RCT.186 n-3
PUFA preparations differ in composition and dose.

Only reparations with eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) as ethyl esters of at
least 85% (850 mg/g) have shown an effect on the cumulative endpoint of cardiovascular death and
hospitalization.

No effect of n-3 PUFA preparations containing ,850 mg/g has been shown in either HFrEF or post-
myocardial infarction.

n-3 PUFA preparations containing 850882 mg of EPA and DHA as ethyl esters in the average ratio of 1 :
1.2 may be considered as an adjunctive therapy in patients with symptomatic HFrEF who are already
receiving optimized recommended therapy with an ACEI (or ARB), a beta-blocker and an MRA.
7.3.4 Penghambat reseptor tipe Igigiensin II

ARB direkomendasikan hanya sebagai alternatif pada pasien yang tidak toleran terhadap ACEI.182
Candesartan telah terbukti dapat mengurangi angka kematian kardiovaskular.
Valsartan menunjukkan efek pada rawat inap untuk HF (tapi tidak pada semua rawat inap) pada pasien
dengan HFREF yang menerima ACEIs latar belakang.

Kombinasi ACEI / ARB untuk HFrEF ditinjau oleh EMA, yang menyarankan bahwa manfaat dianggap lebih
besar daripada risiko hanya pada kelompok pasien yang dipilih dengan HFrEF yang pengobatan lainnya
tidak sesuai.
Oleh karena itu, ARB diindikasikan untuk pengobatan HFrEF hanya pada pasien yang tidak dapat
mentolerir ACEI karena efek samping yang serius.
Kombinasi ACEI / ARB harus dibatasi pada pasien HFrEF simtomatik yang menerima beta-blocker yang
tidak dapat mentolerir MRA, dan harus digunakan dengan pengawasan ketat.

7.3.5 Kombinasi hidralazine dan isosorbid dinitrat

Tidak ada bukti yang jelas untuk menyarankan penggunaan terapi kombinasi dosis tetap ini pada semua
pasien dengan HFrEF. Bukti tentang kegunaan klinis kombinasi ini sedikit dan berasal dari satu RCT yang
relatif kecil yang dilakukan secara eksklusif pada pria dan sebelum ACEI atau beta-blocker digunakan
untuk mengobati HF.
RCT berikutnya yang dilakukan pada pasien kulit hitam yang diidentifikasi sendiri (didefinisikan sebagai
keturunan Afrika) menunjukkan bahwa penambahan kombinasi hydralazine dan isosorbide dinitrate ke
terapi konvensional (ACEI, beta-blocker dan MRA) mengurangi angka kematian dan rawat inap HF pada
pasien dengan HFrEF dan NYHA Kelas III-IV.
Hasil penelitian ini sulit diterjemahkan ke pasien asal ras atau etnis lainnya.

Selain itu, kombinasi hydralazine dan isosorbide dinitrate dapat dipertimbangkan pada pasien
simtomatik dengan HFrEF yang dapat mentoleransi ACEI maupun ARB (atau kontraindikasi) untuk
mengurangi angka kematian.
Namun, rekomendasi ini didasarkan pada hasil Studi Koperasi Administrasi Veteran, yang merekrut
pasien HFrEF simtomatik yang hanya menerima digoksin dan diuretik.

7.4 Pengobatan lain dengan sedikit manfaat tertentu pada pasien simtomatik dengan gagal jantung
dengan fraksi ejeksi berkurang

Bagian ini menjelaskan perawatan yang menunjukkan manfaat dalam hal perbaikan simtomatik,
pengurangan rawat inap HF atau keduanya, dan merupakan perawatan tambahan yang berguna pada
pasien dengan HFrEF.

7.4.1 Digoksin dan glikosida digitalis lainnya

Digoksin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan irama sinus dengan HFrEF simtomatik untuk
mengurangi risiko rawat inap (baik rawat inap maupun rawat inap), walaupun pengaruhnya di atas
betablocker belum pernah diuji. Efek digoksin pada pasien dengan HFrEF dan AF belum diteliti di RCT,
dan penelitian terbaru menunjukkan bahwa risiko kejadian lebih tinggi (mortalitas dan rawat inap HF)
pada pasien dengan AF menerima digoksin.
Namun, ini tetap kontroversial, karena meta-analisis baru-baru ini menyimpulkan berdasarkan non-RCT
bahwa digoksin tidak memiliki efek buruk pada mortalitas pada pasien dengan AF dan HF bersamaan,
yang sebagian besar memiliki HFrEF.

Pada pasien dengan HF simtomatik dan AF, digoksin berguna untuk memperlambat laju ventrikel yang
cepat, namun hanya direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan HFrEF dan AF dengan tingkat
ventrikel yang cepat saat pilihan terapeutik lainnya tidak dapat dilakukan.
Dari catatan, tingkat ventrikel yang optimal untuk pasien dengan HF dan AF belum mapan, namun
Bukti yang berlaku menunjukkan bahwa kontrol tingkat yang ketat mungkin merusak.
Tingkat ventrikel istirahat pada kisaran 70-90 bpm direkomendasikan berdasarkan pendapat saat ini,
walaupun satu percobaan menyarankan bahwa tingkat ventrikel istirahat hingga 110 bpm mungkin
masih dapat diterima.202 Ini harus diuji dan disempurnakan dengan penelitian lebih lanjut.
Digitalis harus selalu ditentukan di bawah pengawasan spesialis.
Mengingat distribusi dan pembersihannya, perhatian harus diberikan pada wanita, pada orang tua dan
pada pasien dengan fungsi ginjal berkurang. Pada pasien yang terakhir, digitoxin harus lebih disukai.

7.4.2 n-3 asam lemak tak jenuh ganda

n-3 asam lemak tak jenuh ganda (n-3 PUFA) telah menunjukkan efek pengobatan kecil dalam persiapan
RCT.186 n-3 PUFA yang besar berbeda dalam komposisi dan dosis.
Hanya reparasi dengan asam eicosapentaenoic (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) karena etil ester
paling sedikit 85% (850 mg / g) telah menunjukkan efek pada titik akhir kumulatif kematian
kardiovaskular dan rawat inap.
Tidak ada efek persiapan n-3 PUFA yang mengandung, 850 mg / g telah ditunjukkan pada HFrEF atau
post-myocardial infarction.
n-3 preparat PUFA yang mengandung 850-882 mg EPA dan DHA sebagai etil ester dengan perbandingan
rata-rata 1: 1,2 dapat dianggap sebagai terapi tambahan pada pasien dengan HFrEF simtomatik yang
telah menerima terapi yang dianjurkan dengan ACEI (atau ARB ), beta-blocker dan MRA.
7.5 Treatments not recommended (unproven benefit) in symptomatic patients with heart failure with
reduced ejection fraction

7.5.1 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors (statins)

Although statins reduce mortality and morbidity in patients with atherosclerotic disease, statins are not
effective in improving the prognosis in patients with HFrEF.

Most statin trials excluded patients with HF (because it was uncertain that they would benefit).

The two major trials that studied the effect of statin treatment in patients with chronic HF did not
demonstrate any evidence of benefit.

Therefore, evidence does not support the initiation of statins in most patients with chronic HF.

However, in patients who already receive a statin because of underlying CAD or/and hyperlipidaemia, a
continuation of this therapy should be considered.

7.5.2 Oral anticoagulants and antiplatelet therapy

Other than in patients with AF (both HFrEF and HFpEF), there is no evidence that an oral anticoagulant
reduces mortality/morbidity compared with placebo or aspirin.

Studies testing the nonvitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with

HFrEF are currently ongoing. Patients with HFrEF receiving oral anticoagulation because of concurrent
AF or risk of venous thromboembolism should continue anticoagulation.

Detailed information is provided in Section 10.1.

Similarly, there is no evidence on the benefits of antiplatelet drugs (including acetylsalicylic acid) in
patients with HF without accompanying CAD, whereas there is a substantial risk of gastrointestinal
bleeding, particularly in elderly subjects, related with this treatment.

7.5.3 Renin inhibitors

Aliskiren (direct renin inhibitor) failed to improve outcomes for patients hospitalized for HF at 6 months
or 12 months in one study and is not presently recommended as an alternative to an ACEI or ARB.

7.6 Treatments not recommended (believed to cause harm) in symptomatic patients with heart failure
with reduced ejection fraction

7.6.1 Calcium-channel blockers

Non-dihydropyridine calcium-channel blockers (CCBs) are not indicated for the treatment of patients
with HFrEF.

Diltiazem and verapamil have been shown to be unsafe in patients with HFrEF.

There is a variety of dihydropyridine CCBs; some are known to increase sympathetic tone and they may
have a negative safety profile in HFrEF.

There is only evidence on safety for amlodipine and felodipine in patients with HFrEF, and they can be
used only if there is a compelling indication in patients with HFrEF.
7.5 Pengobatan tidak dianjurkan (manfaat yang tidak terbukti) pada pasien simtomatik dengan gagal
jantung dengan fraksi ejeksi berkurang

7.5.1 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme Penghambat reduktase ('statin')

Meskipun statin mengurangi angka kematian dan morbiditas pada pasien dengan penyakit
aterosklerotik, statin tidak efektif dalam memperbaiki prognosis pada pasien dengan HFrEF.
Sebagian besar uji statin mengecualikan pasien dengan HF (karena tidak pasti mereka akan
diuntungkan).
Dua uji coba utama yang mempelajari efek pengobatan statin pada pasien dengan HF kronis tidak
menunjukkan bukti adanya manfaat.
Oleh karena itu, bukti tidak mendukung inisiasi statin pada kebanyakan pasien dengan HF kronis.
Namun, pada pasien yang sudah menerima statin karena CAD atau / dan hyperlipidaemia yang
mendasari, kelanjutan terapi ini harus dipertimbangkan.

7.5.2 Antikoagulan oral dan terapi antiplatelet

Selain pada pasien dengan AF (keduanya HFrEF dan HFpEF), tidak ada bukti bahwa antikoagulan oral
mengurangi mortalitas / morbiditas dibandingkan dengan plasebo atau aspirin.
Studi yang menguji antagonagulan antagonis antagonis nonvitamin K (NOACs) pada pasien dengan
HFrEF saat ini sedang berlangsung. Pasien dengan HFrEF menerima antikoagulan oral karena AF
bersamaan atau risiko tromboemboli vena harus terus antikoagulan.
Informasi terperinci diberikan di Bagian 10.1.

Demikian pula, tidak ada bukti mengenai manfaat obat antiplatelet (termasuk asam asetilsalisilat) pada
pasien dengan HF tanpa disertai CAD, sementara ada risiko perdarahan gastrointestinal yang besar,
terutama pada subjek lansia, terkait dengan
perawatan ini

7.5.3 Penghambat renin

Aliskiren (penghambat renin langsung) gagal memperbaiki hasil bagi pasien yang dirawat di rumah sakit
karena HF pada usia 6 bulan atau 12 bulan dalam satu penelitian dan saat ini tidak direkomendasikan
sebagai alternatif ACEI atau ARB

7.6 Perawatan tidak dianjurkan (diyakini menyebabkan kerusakan) pada pasien simtomatik dengan gagal
jantung dengan fraksi ejeksi berkurang

7.6.1 Penghambat saluran kalsium

Penghambat saluran kalsium non-dihidropiridin (CCBs) tidak ditunjukkan untuk pengobatan pasien
dengan HFrEF.
Diltiazem dan verapamil terbukti tidak aman pada pasien dengan HFrEF.
Ada berbagai CCBs dihydropyridine; beberapa diketahui meningkatkan nada simpatik dan mereka
mungkin memiliki profil keselamatan negatif di HFrEF.
Hanya ada bukti keamanan untuk amlodipine dan felodipine pada pasien dengan HFrEF, dan hanya
dapat digunakan jika ada indikasi kuat pada pasien dengan HfrEF
9.1 Effect of treatment on symptoms in heart failure with preserved ejection

fraction

Diuretics will usually improve congestion, if present, thereby improving symptoms and signs of HF.

The evidence that diuretics improve symptoms is similar across the spectrum of LVEF.

Evidence that beta-blockers and MRAs improve symptoms in these patients is lacking. There is
inconsistent evidence for an improvement in symptoms in those treated with ARBs (only for
candesartan was there an improvement in NYHA class) and ACEIs

9.2 Effect of treatment on hospitalization for heart failure in heart failure with preserved ejection
fraction

For patients in sinus rhythm, there is some evidence that nebivolol, digoxin, spironolactone and
candesartan might reduce HF hospitalizations.

For patients in AF, beta-blockers do not appear to be effective and digoxin has not been studied.

The evidence in support of either ARBs or ACEIs is inconclusive.

9.3 Effect of treatment on mortality in heart failure with preserved ejection fraction

Trials of ACEIs, ARBs, beta-blockers and MRAs have all failed to reduce mortality in patients with HFpEF
or HFmrEF.

However, in older patients with HFrEF, HFpEF or HFmrEF, nebivolol reduced the combined endpoint of
death or cardiovascular hospitalization, with no significant interaction between treatment effect and
baseline LVEF.
9.4 Other considerations

Patients in AF should receive an anticoagulant to reduce the risk of thromboembolic events (for details,
see the ESC guidelines of AF316].

Antiplatelet agents are ineffective for this purpose.

Renal dysfunction, which is common in this population, may contraindicate or increase the risk of
haemorrhage with NOACs.

The optimal ventricular rate in patients with HFmrEF/HFpEF and AF is uncertain, and aggressive rate
control might be deleterious.

Whether digoxin, beta-blockers or rate-limiting CCBs, or a combination of these, should be preferred is

unknown.

Verapamil or diltiazem should not be combined with a beta-blocker.

There are insufficient data to recommend ablation strategies (either pulmonary venous or AV node) for
HFpEF and HFmrEF.

Circumstantial evidence suggests that treating hypertension, often predominantly systolic, is important
in HFmrEF/HFpEF

Diuretics, ACEIs, ARBs and MRAs all appear appropriate agents, but beta-blockers may be less effective
in reducing SBP.

A recent study suggests that patients with hypertension and HFpEF or HFmrEF should not receive an
ARB (olmesartan) if they are receiving ACEIs and beta-blockers.

The first-line oral hypoglycaemic drug for patients with HFpEF and HFmrEF should be metformin (see
also Section 11.6).

Recently, a trial of empagliflozin showed a reduction in blood pressure and body weight, probably by
inducing glycosuria and osmotic diuresis.
Its use was associated with a reduction in hospitalization for HF and in cardiovascular mortality.130
However, aggressive management of dysglycaemia may be harmful.

Myocardial ischaemia may contribute to symptoms, morbidity and mortality and should be considered
when assessing patients.

However, there is only anecdotal evidence that revascularization improves symptoms or outcome.
Patients with angina should follow the same management route as patients with HFrEF.

Patients with HFpEF and HFmrEF have impaired exercise tolerance, commonly accompanied by an
augmented blood pressure response to exercise and chronotropic incompetence.

Combined endurance/resistance training appears safe for patients with HFpEF and HFmrEF and
improves exercise capacity (as reflected by an increase in peak oxygen consumption), physical
functioning score and diastolic function
9.1 Efek pengobatan terhadap gejala pada gagal jantung dengan pengusiran yang diawetkan
pecahan

Diuretik biasanya akan memperbaiki kemacetan, jika ada, sehingga memperbaiki gejala dan tanda HF.
Bukti bahwa diuretik memperbaiki gejala serupa pada spektrum LVEF.
Bukti bahwa beta-blocker dan MRA memperbaiki gejala pada pasien ini kurang. Ada bukti yang tidak
konsisten untuk perbaikan gejala pada mereka yang diobati dengan ARB (hanya untuk candesartan ada
perbaikan di kelas NYHA) dan ACEIs

9.2 Efek pengobatan pada rawat inap untuk gagal jantung pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang
diawetkan

Bagi pasien irama sinus, ada beberapa bukti bahwa nebivolol, digoxin, spironolakton dan candesartan
dapat mengurangi rawat inap di HF.
Bagi pasien di AF, beta-blocker tampaknya tidak efektif dan digoksin belum dipelajari.
Bukti untuk mendukung ARB atau ACEI tidak dapat disimpulkan.

9.3 Pengaruh pengobatan terhadap mortalitas pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan

Percobaan ACEI, ARB, beta-blocker dan MRA semuanya gagal mengurangi angka kematian pada pasien
HFpEF atau HFmrEF.
Namun, pada pasien yang lebih tua dengan HFrEF, HFpEF atau HFmrEF, nebivolol mengurangi titik akhir
gabungan kematian atau rawat inap kardiovaskular, tanpa interaksi yang signifikan antara efek
pengobatan dan LVEF awal.

9.4 Pertimbangan lainnya

Pasien di AF harus menerima antikoagulan untuk mengurangi risiko kejadian tromboemboli (untuk
rinciannya, lihat pedoman ESC dari AF316].
Agen antiplatelet tidak efektif untuk tujuan ini.
Disfungsi ginjal, yang umum terjadi pada populasi ini, dapat menyebabkan kontraindikasi atau
meningkatkan risiko perdarahan dengan NOAC.

Tingkat ventrikel yang optimal pada pasien dengan HFmrEF / HFpEF dan AF tidak pasti, dan kontrol
tingkat agresif mungkin merusak.
Apakah digoxin, beta-blocker atau CCBs membatasi laju, atau kombinasi dari ini, yang sebaiknya tidak
diketahui.
Verapamil atau diltiazem tidak boleh digabungkan dengan beta-blocker.
Ada data yang tidak mencukupi untuk merekomendasikan strategi ablasi (baik pulmonary venous or AV
node) untuk HFpEF dan HFmrEF.

Bukti luas menunjukkan bahwa mengobati hipertensi, seringkali didominasi sistolik, penting dalam
HFmrEF / HFpEF.
Diuretik, ACEI, ARB dan MRA semua tampak sebagai agen yang tepat, namun beta-blocker mungkin
kurang efektif dalam mengurangi SBP.
Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi dan HFpEF atau HFmrEF tidak
boleh menerima ARB (olmesartan) jika mereka menerima ACEI dan beta-blocker.

Obat hipoglikemik oral lini pertama untuk pasien HFpEF dan HFmrEF harus metformin (lihat juga Bagian
11.6).
Baru-baru ini, percobaan empagliflozin menunjukkan penurunan tekanan darah dan berat badan,
mungkin dengan menginduksi glikosuria dan diuresis osmotik.
Penggunaannya dikaitkan dengan pengurangan rawat inap untuk HF dan pada kematian
kardiovaskular.130 Namun, penanganan disglycaemia yang agresif mungkin berbahaya.

Iskemia miokard dapat menyebabkan gejala, morbiditas dan mortalitas dan harus dipertimbangkan saat
menilai pasien.
Namun, hanya ada bukti anekdotal bahwa revaskularisasi memperbaiki gejala atau hasil. Pasien dengan
angina harus mengikuti rute manajemen yang sama dengan pasien dengan HFrEF.

Pasien dengan HFpEF dan HFmrEF memiliki toleransi latihan yang terganggu, biasanya disertai dengan
respons tekanan darah yang meningkat terhadap olahraga dan inkompetensi chronotropik.
Latihan ketahanan / ketahanan gabungan tampak aman untuk pasien HFpEF dan HFmrEF dan
meningkatkan kapasitas latihan (seperti yang tercermin dari peningkatan konsumsi oksigen puncak),
skor fungsi fisik dan fungsi diastolik.
11. Co-morbidities

11.1. Heart failure and co-morbidities

Co-morbidities are of great importance in HF (Table 11.1) and may affect the use of treatments for HF
(e.g. it may not be possible to use reninangiotensin system inhibitors is some patients with severe renal
dysfunction) (see Section 7). The drugs used to treat comorbidities may cause worsening of HF (e.g.
NSAIDs given for arthritis, some anti-cancer drugs) (see Section 7). Management of comorbidities is a
key component of the holistic care of patients with HF (see Section 14). Many co-morbidities are actively
managed by specialists in the field of the co-morbidity, and these physicians will follow their own
specialist guidelines. The current guidelines will identify where the presence of HF should change the
way a comorbidity would normally be treated. This may be because either safety or efficacy may be
different in the presence of HF (or may simply

be unknown) or because of evidence of particular effects in an HF population, either beneficial or

detrimental. HFpEF has an even higher prevalence of co-morbidities compared with HFrEF, and many of
these may be instrumental in the progression of this

syndrome.

11.2 Angina and coronary artery disease

11.2.1 Pharmacological management

Beta-blockers, and in selected patients ivabradine, are effective agents for angina control, as well as an
essential component of HFrEF therapy. In HFpEF patients, they may also be used for angina relief,
although this has never been formally tested. In the SIGNIFY trial in patients with activity-limiting angina
without HF, ivabradine increased the risk of death from cardiovascular causes or non-fatal myocardial
infarction and therefore is not recommended in this setting.

Trimetazidine has been shown to exert some beneficial effect as an add-on to beta-blockers in patients
with HF and angina. There are data suggesting that it may improve NYHA functional capacity, exercise
duration and LV function in patients with HFrEF. Certain other effective anti-anginal drugs have been
studied in sizeable numbers of HFrEF/LV dysfunction patients and shown to be safe [e.g.
amlodipine,nicorandil and nitrates].
The safety of other anti-anginal agents in HFrEF, such as ranolazine, is uncertain, while other drugs,
specifically diltiazem and verapamil, are thought to be unsafe in patients with HFrEF (although they may
be used in HFpEF).Dihydropyridine CCBs may all increase sympathetic tone, and their safety in HFrEF
[except amlodipine and felodipine] and HFpEF is uncertain.

11.2.2 Myocardial revascularization

For indications for invasive coronary angiography in patients with HF, please refer to Section 5.8.
Percutaneous and surgical revascularization are complementary approaches for symptomatic relief of
angina in HFpEF, but whether these interventions improve outcomes is not entirely clear. Recent ESC
guidelines on myocardial revascularization recommended coronary artery bypass grafting (CABG) for
patients with

significant left main stenosis and left main equivalent (proximal stenosis of both the left anterior
descending and left circumflex arteries) to improve prognosis.112,113 However, one needs to be aware
of a lack of studies including patients who have well-defined

HF, therefore this recommendation is solely based on expert opinion.

On the basis of the results of the STICH trial [which excluded patients with left main disease and
Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina classes IIIIV], CABG is also recommended in patients with
HFrEF, significant CAD (left anterior descending artery or multivessel disease) and LVEF 35% to reduce
death and hospitalization for cardiovascular causes.385 Patients with .10% dysfunctional but viable LV
myocardium may be more likely to benefit from myocardial revascularization (and those with 10% are
less likely to benefit), although this approach to patient selection for revascularization is unproven. In
the STICH trial, neither the presence of viability nor the severity of LV remodelling identified those who
benefited from CABG in terms of a reduction in mortality. For the assessment of techniques to assess
myocardial viability, please refer to Section 5. Post hoc analyses from the STICH trial revealed that the
presence of inducible myocardial ischaemia (either on radionuclide stress test or dobutamine stress
echocardiogram) or angina does not identify those with worse prognosis and

greater benefit from CABG over OMT.115,386 However, CABG does improve angina to a greater extent
than medical therapy alone.

The choice between CABG and PCI should be made by the Heart Team after careful evaluation of the
patients clinical status and coronary anatomy, expected completeness of revascularization, coexisting
valvular disease and co-morbidities.
11.4 Cancer

Certain chemotherapeutic agents can cause (or aggravate) LV systolic dysfunction and HF. The best
recognized of these are the anthracyclines (e.g. doxorubicin), trastuzumab and tyrosine kinase
inhibitors. A recent Cochrane review found that dexrazoxane

may confer some cardioprotection in patients receiving anthracyclines.

Pre- and post-evaluation of LVEF, if available with myocardial strain imaging, is essential in patients
receiving cardiotoxic chemotherapy, as detailed elsewhere. A risk score for identifying women with
breast cancer at risk of developing HF during trastuzumab therapy has been developed based on age,
chemotherapy details, baseline cardiovascular status and other co-morbidities, and may be helpful.
Chemotherapy should be discontinued and HFrEF therapy commenced in patients developing moderate
to severe LV systolic dysfunction. If LV function improves, the risks and benefits of further chemotherapy
need to be reconsidered.

Mediastinal irradiation can also lead to a variety of long-term cardiac complications. Cardiac biomarkers
(NPs and troponins) can be used to identify patients at higher risk of cardiotoxicity and may be helpful in
monitoring the use and dosing of cardiotoxic cytotoxics.

11.5 Central nervous system (including depression, stroke and autonomic dysfunction)

Stroke and HF commonly coexist because of an overlap of shared risk factors. Both contribute to a worse
prognosis. Stroke may make self-care more difficult for the HF patient. Management of high-risk stroke
patients may require balancing the risk of anticoagulant and antiplatelet therapies.

Autonomic dysfunction is common in HFrEF, especially when severe. Combined with low blood pressure,
it can make fainting and injuries more likely and can interfere with optimal dosing of betablockers,
ACEIs, ARBs and MRAs. Diuretic dosage may be reduced to reduce the severity of postural hypotension.
Depression is common and is associated with worse clinical status and a poor prognosis in HF. It may
also contribute to poor adherence and social isolation. A high index of suspicion is needed to make the
diagnosis, especially in the elderly. Routine screening using a validated questionnaire is good practice.
Until now, the Beck Depression Inventory (BDI) and Cardiac Depression

Scale have been formally validated as reliable tools for the assessment of depressive mood in patients
with HF, but other questionnaires have been broadly used in this group of patients (e.g. Geriatric
Depression Scale, Hamilton Depression Scale, Hospital
Anxiety and Depression Scale).

Psychosocial intervention and pharmacological treatment are helpful, as well as exercise training, in
patients with HFrEF and depression.433 Cognitive behavioural therapy delivered in patients with HF and
major depression beyond standard care

and a structured education programme were able to reduce depression severity, anxiety and fatigue
symptoms, as well as improve social functioning and mental and HF-related quality of life.

Selective serotonin reuptake inhibitors are thought to be safe, although the Sertraline Antidepressant
Heart Attack Randomized Trial did not confirm that sertraline provides a greater reduction in depressive
symptoms or improvement in cardiovascular status compared with placebo in HFrEF patients, but this
trial was not powered enough to prove the latter.Similarly, escitalopram had no effect on either
depression or clinical outcomes during the 24-month follow-up as compared with placebo in patients
with

HFrEF and depression. Importantly, tricyclic antidepressants should be avoided, because they may cause
hypotension, worsening HF and arrhythmias.

11.6 Diabetes

Dysglycaemia and diabetes are very common in HF, and diabetes is associated with poorer functional
status and worse prognosis. In patients with HFrEF, interventions that reduce morbidity and mortality
confer similar benefit in the presence or absence of diabetes.

For instance, beta-blockers improve outcome similarly, whether or not the patient has diabetes,
although different beta-blockers may vary in their effects on glycaemic indices.

Whether strict glycaemic control alters the risk of cardiovascular events in patients with HF is uncertain.
Among patients with HF who have not been treated for diabetes, higher HbA1c is associated with
greater risk of cardiovascular events, but this may not be the case once treatment for diabetes has been
commenced.

In patients with diabetes and HF, glycaemic control should be implemented gradually and moderately,
giving preference to those drugs, such as metformin, that have been shown to be safe and effective. In
contrast to what was previously believed, metformin is
safe to use in patients with HFrEF, and it should be the treatment of choice in patients with HF but is
contraindicated in patients with severe renal or hepatic impairment, because of the risk of lactic
acidosis.

Insulin is required for patients with type 1 diabetes and to treat symptomatic hyperglycaemia in patients
with type 2 diabetes and pancreatic islet b cell exhaustion. However, insulin is a powerful sodium-
retaining hormone, and when combined with a reduction in glycosuria, may exacerbate fluid retention,
leading to HF worsening. Sulphonylurea derivatives have also been associated with an increased risk of
worsening HF and should be used with caution.

Thiazolidinediones (glitazones) cause sodium and water retention and increased risk of worsening HF
and hospitalization and are not recommended in patients with HF. Dipeptidylpeptidase-4 inhibitors
(DPP4is; gliptins), which increase incretin secretion, thereby stimulating insulin release, and longacting
glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists, which act as incretin mimetics, improve glycaemic
indices but do not reduce and may increase the risk of cardiovascular events and worsening

HF. Importantly, there are no data on the safety of gliptins and GLP-1 analogues in patients with HF.
Recently, empagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter

2, reduced hospitalization for HF and mortality, but not myocardial infarction or stroke, in patients with
diabetes at high cardiovascular risk, some of whom had HF. In the absence of other studies with drugs
from this group, the results obtained with empaglifozin cannot be considered as a proof of a class effect.

11.9 Hypokalaemia and hyperkalaemia

Both hypokalaemia and hyperkalaemia are associated with HF and with many drugs used for HF
treatment.451 Both can aggravate ventricular arrhythmias.

Loop and thiazide diuretics reduce serum potassium, while ACEIs, ARBs and MRAs can all increase serum
potassium. Amiloride and triamterene are sometimes used as adjunct diuretics in resistant oedema and
to assist in preventing hypokalaemia. The treatment of hypokalaemia can involve recommending high
potassium foods or

prescribing potassium supplements.

The management of acute hyperkalaemia (.6.0 mmol/L) may require a short-term cessation of
potassium-retaining agents and RAAS inhibitors, but this should be minimized and RAAS inhibitors
should be carefully reintroduced as soon as possible while monitoring potassium levels. A Cochrane
review found no trial evidence of major outcome benefits for any emergency therapy regimen for
hyperkalaemia. Two new potassium binders (patiromer and sodium zirconium cyclosilicate) are
currently under consideration for regulatory approval.

Initial results from patients with HF are available and confirm the efficacy of these therapies in reducing
serum potassium455 and preventing recurrent hyperkalaemia in patients with HF and CKD in the
context of treatment with RAAS inhibitors.

11.10 Hyperlipidaemia

Elevated low-density lipoprotein cholesterol is uncommon in HFrEF; patients with advanced HFrEF often
have low concentrations of low-density lipoprotein, which is associated with a worse prognosis.
Rosuvastatin did not reduce the primary composite mortality/ morbidity endpoints in two large RCTs in
patients with HF with or without IHD, but it also did not increase risk, and may have reduced,
hospitalizations.Therefore there is no evidence to recommend the initiation of statins in most patients
with HF. However, in patients who are already receiving a statin for CAD, a continuation of this therapy
may be considered.

11.11 Hypertension

Hypertension is associated with an increased risk of developing HF; antihypertensive therapy markedly
reduces the incidence of HF (with an exception of a-adrenoceptor blockers, which are less effective than
other antihypertensives in preventing HF).

A recent prospective cohort study documented that in a population with incident

HF, higher baseline systolic, diastolic and pulse pressure levels were associated with a higher rate of
adverse events, which further supports the importance for optimized blood pressure control in this
population. Blood pressure control is an element of the holistic

management of patients with HF.

Negatively inotropic CCBs (i.e. diltiazem and verapamil) should not be used to treat hypertension in
patients with HFrEF (but are believed to be safe in HFpEF), and moxonidine should also be avoided in
patients with HFrEF, as it increased mortality in patients in one RCT. If blood pressure is not controlled
with an ACEI (or an ARB), a beta-blocker, an MRA and a diuretic, then hydralazine and amlodipine [or
felodipine] are additional blood pressure lowering agents that have been shown to be safe in systolic HF.
The blood pressure targets recommended in hypertension guidelines are applicable to HF. Uncontrolled
hypertension in patients with HFrEF is very rare, provided they are optimally treated for HF. In contrast,
treatment of hypertension is an important issue in patients with HFpEF. In patients with AHF, i.v.
nitrates (or sodium nitroprusside) are recommended to lower blood pressure (see Section 12).

11.13 Kidney dysfunction (including chronic kidney disease, acute kidney

injury, cardio-renal syndrome and prostatic obstruction)

HF and CKD frequently coexist, share many risk factors (diabetes, hypertension, hyperlipidaemia) and
interact to worsen prognosis. CKD is generally defined as an eGFR ,60 mL/min/ 1.73 m2 and/or the
presence of albuminuria (high 30 300 or

very high .300 mg albumin/1 g of urine creatinine). Patients with severe renal dysfunction (eGFR ,30
mL/min/1.73m2) have systematically been excluded from randomized clinical trials and therefore there
is lack of evidence-based therapies in these patients.

A further deterioration in renal function, termed worsening renal function (WRF), is used to indicate an
increase in serum creatinine, usually by .26.5 mmol/L (0.3 mg/dL) and/or a 25% increase or a 20% drop
in GFR. The importance of these apparently small changes

is that they are frequent, they promote the development and progression of CKD478 and, as a
consequence, can worsen the prognosis of HF. Increases in creatinine during an AHF hospitalization are
not always clinically relevant, especially when they are accompanied by appropriate decongestion,
diuresis and haemoconcentration.

Large increases in serum creatinine, termed acute kidney injury (AKI), are relatively rare in HF and are
probably associated with the combination of diuretic therapy with other potentially nephrotoxic drugs
such as some antibiotics (gentamicin and trimethoprim),

contrast media, ACEIs, ARBs, NSAIDs, etc. Of relevance, some of these drugs may accumulate if they are
renally excreted. In HF, WRF is relatively common, especially during initiation and uptitration of RAAS
inhibitor therapy. Despite the fact that RAAS

blockers can frequently cause a decrease in GFR in patients with HF, this reduction is usually small and
should not lead to treatment discontinuation unless there is a marked decrease, as the treatment
benefit in these patients is probably largely maintained. When large increases in serum creatinine occur,
care should be taken to evaluate the patient thoroughly and should include assessment of a possible
renal artery stenosis, excessive hyper- or hypovolaemia, concomitant medication and hyperkalaemia,
which frequently coincides with WRF. Diuretics, especially thiazides, but also loop diuretics, may be less
effective in patients with a very low GFR, and if used, should be dosed appropriately (higher doses to
achieve similar effects).

Renally excreted drugs (e.g. digoxin, insulin and low molecular weight heparin) may accumulate in
patients with renal impairment andmay need dose adjustment if renal function deteriorates. Patients
with HF and coronary or peripheral vascular disease are at risk of acute renal dysfunction when they
undergo contrast media enhanced angiography [contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI)]. Renal
dysfunction and worsening renal function is further discussed in the section about AHF (see Section 12).

Prostatic obstruction is common in older men and can interfere with renal function; it should therefore
be ruled out in men with HF with deteriorating renal function. a-adrenoceptor blockers cause
hypotension and sodium and water retention, and may not be safe in HFrEF.458,464,465 For these
reasons, 5-a-reductase inhibitors are generally preferred in the medical treatment of prostatic
obstruction in patients with HF.

11.14 Lung disease (including asthma and chronic obstructive pulmonary disease)

The diagnosis of COPD and asthma may be difficult in patients with HF, due to overlap in symptoms and
signs, but also problems in the interpretation of spirometry, especially in HFpEF. COPD (and asthma) in
patients with HF may be overdiagnosed.

Spirometry should be performed when patients have been stable and euvolaemic

for at least 3 months, to avoid the confounding effect of pulmonary congestion causing external
obstruction of alveoli and bronchioles. Both correctly and incorrectly labelled COPD are associated
withworse functional status and aworse prognosis in HFrEF.

Beta-blockers are only relatively contraindicated in asthma, but not in COPD, although a more selective
b1-adrenoceptor antagonist (i.e. bisoprolol, metoprolol succinate, or nebivolol) is preferred. The
contraindication to beta-blockers in asthma, as mentioned on pharmacy leaflets, is based on small case
series published in the 1980s and late 1990s with very high initial dosages in young patients with severe
asthma. In clinical practice, starting with low doses of cardioselective beta-blockers combined with close
monitoring for signs of airway obstruction (wheezing, shortness of breath with lengthening of the
expiration) may allow the use of profoundly effective beta-blockers in HFrEF, especially in older people
where true severe asthma is uncommon. Therefore, according to the 2015 GINA global strategy report,
asthma is not an absolute contraindication, but these medications should only be used under close
medical supervision by a specialist, with consideration of the risks for and against their use. The long-
term safety of cardioactive inhaled pulmonary drugs is uncertain and the need for their use should be
reconsidered in patients with HFrEF, especially as their benefit in

asthma and COPDmay be symptomatic onlywithout a clear effect on mortality. Oral corticosteroids can
cause sodium and water retention, potentially leading to worsening of HF, but this is not believed to be
a problem with inhaled corticosteroids.

Pulmonary hypertension can complicate severe long-standing COPD, which, as a result, makes right-
sided HF and congestion more likely. Non-invasive ventilation, added to conventional therapy, improves
the outcome of patients with acute respiratory failure due to hypercapnic exacerbation of COPD or HF in
situations of acute pulmonary oedema.

11.15 Obesity

Obesity is a risk factor for HF141 and complicates its diagnosis, because it can cause dyspnoea, exercise
intolerance and ankle swelling and may result in poor-quality echocardiographic images.Obese
individuals also have reduced NP levels.62Obesity is more common in HFpEF than in HFrEF, although it is
possible that misdiagnosis may explain at least some of this difference in prevalence.

Although obesity is an independent risk factor for developing HF, once HF is diagnosed, it is well
established that obesity is associated with lower mortality across a wide range of body mass indexes
(BMIs) (see also cachexia in Section 11.3)the so-called obesity paradox also seen in other chronic
illnesses. Obesity should be managed as recommended in the ESC guidelines on cardiovascular disease
prevention, if the aim is to prevent future development of HF. However, these guidelines do not refer to
the HF patient in whom higher BMI is not adverse, and, although often recommended for symptom
benefit and risk factor control, weight loss as an intervention has never been prospectively shown to be
either beneficial or safe in HFrEF. When weight loss is occurring in HF, it is associated with high mortality
and morbidity, worse symptom

status and poor quality of life. In patients with HF with moderate degrees of obesity (BMI ,35 kg/m2),
weight loss cannot be recommended.

In more advanced obesity (BMI 3545 kg/m2), weight loss may be considered to manage symptoms and
exercise capacity.

11.16 Sleep disturbance and sleep-disordered breathing

Sleep-disordered breathing (SDB) occurs in more than one-third of patients with HF,484 being even
more prevalent in patients with AHF. The most common types are: central sleep apnoea (CSA, similar to
Cheyne Stokes respiration, CSR), obstructive sleep apnoea (OSA), and a mixed pattern of the two. Other
causes of sleep disturbance include anxiety, depression, decubitus or paroxysmal pulmonary congestion
(orthopnoea and paroxysmal nocturnal dyspnoea) and diuretic therapy causing nocturnal diuresis.
Reviewing sleep history (including asking a partner) is part of the holistic care of patients with HF (see
Section 14). CSA and OSA have been shown to be associated with a worse prognosis in HF.

OSA is associated with an increased risk of incident HF in men. CSA is the most common form of SDB in
HFrEF, and HFrEF is the most common cause of CSA, so they are closely linked. Screening for, and the
diagnosis and treatment of, sleep apnoea is discussed in detail elsewhere.

Diagnosis used to require overnight polysomnography, although advanced home testing equipment
which can distinguish the type of sleep apnoea has been developed. Nocturnal oxygen supplementation,
continuous positive airway pressure (CPAP), bi-level positive airway pressure (BiPAP), and adaptive
servo-ventilation (ASV) may be considered to treat nocturnal hypoxaemia in OSA as recommended in
other guidelines. An apnoea/hypopnoea index (AHI) of above 30 per hour can be treated using any of
CPAP, BiPAP, ASV and nocturnal oxygen supplementation, which have all been shown to be effective in
this regard. It should be noted, however, that none of these interventions has been prospectively shown
to be beneficial on major outcomes in HFrEF.

CPAP in HF related CSA has been shown to reduce the frequency of episodes of apnoea and hypopnoea,
and improve LVEF and 6 minute walk test distance, but did not improve prognosis or the rate of HF
related hospitalizations.

The recently published SERVE-HF trial has shown that ASV used in patients with HFrEF and a
predominantly CSA was neutral regarding the composite primary endpoint (all-cause death, lifesaving
cardiovascular intervention, i.e. cardiac transplantation, implantation of a ventricular assist device,
resuscitation after sudden cardiac arrest, or appropriate lifesaving shock, or unplanned hospitalization
for HF worsening), but more importantly led to an increase in both all-cause and cardiovascular
mortality. Therefore ASV is not recommended in patients with HFrEF and predominantly CSA.

The safety and efficacy of alternative approaches to treating CSA in HFrEF patients, such as implantable
phrenic nerve stimulation, are presently undergoing clinical investigation and may require additional
long term study.
11.17. Valvular heart disease

Valvular heart disease may cause or aggravate HF. This section briefly addresses problems particularly
relevant to HF, and the reader is referred to the recent guidelines on valvular disease for more
information.

Patients withHFand concomitant valvular heart disease constitute a high-risk population. Thus, the
whole process of decision-making through a comprehensive evaluation of the riskbenefit ratio of
different treatment strategies should be made by a multidisciplinary heart team with a particular
expertise in valvular heart disease, including cardiologists

with expertise in HF, cardiac surgeons, a structural valve interventionist if a catheter-based therapy is
being considered, imaging specialists, anaesthetists and, if needed, general practitioners, geriatricians,
or intensive care specialists. This may be particularly beneficial in patients with HF being considered for
surgery, transcatheter aortic valve implantation or transcatheter mitral valve intervention. All patients
should receive OMT. In those with HFrEF pharmacological therapy should be planned according to a
previously described algorithm (see Section 7 for details). Care must be taken using vasodilators

(ACEI, ARBs, CCBs, hydralazine, and nitrates) in patients with severe aortic stenosis in order not to cause
hypotension.

11.17.1. Aortic stenosis

The main concern in patients with severe aortic stenosis and reduced LVEF is the entity of low-flow,
low-gradient aortic stenosis (valve area , 1 cm2, LVEF , 40%, mean pressure gradient , 40mmHg). In
such individuals, low-dose dobutamine stress echocardiography should be considered to differentiate
between patients with moderate aortic stenosis, and those with severe stenosis and low flow across the
valve due to low stroke volume, and to evaluate for contractile or flow reserve.

If the mean gradient is . 40 mmHg, there is theoretically no lower LVEF limit for aortic valve replacement
in symptomatic patients with severe aortic stenosis. Transaortic valve implantation (TAVI) is
recommended in patients with severe aortic stenosis who are not suitable for surgery as assessed by a
heart team and have predicted post-TAVI survival
. 1 year. TAVI should be also considered in high-risk patients with severe aortic stenosis who may still be
suitable for surgery, but in whom TAVI is favoured by a heart team based on the individual risk profile
and anatomic suitability.

In a recent trial in patients with severe aortic stenosis, TAVI with a self-expanding transcatheter aortic
valve bioprosthesis was associated with a significantly higher rate of survival at 1 year which was
sustained at 2 years.

11.17.2. Aortic regurgitation

In patients with severe aortic regurgitation, aortic valve repair or replacement

is recommended in all symptomatic patients and in asymptomatic patients with resting LVEF 50%, who
are otherwise fit for surgery.

11.17.3. Mitral regurgitation

This section refers to chronic settings while acute settings are discussed in Section 12.

Primary (organic) mitral regurgitation Surgery is indicated in symptomatic patients with severe organic
mitral regurgitation with no contra-indications to surgery.

The decision of whether to replace or repair depends mostly on valve anatomy, surgical expertise
available, and the patients condition.

When the LVEF is , 30%, a durable surgical repair may improve symptoms, although its effect on survival
is unknown. In this situation, the decision to operate should take account of response to medical
therapy, co-morbidities, and the likelihood that the valve

can be repaired (rather than replaced). Secondary mitral regurgitation This occurs because LV
enlargement and remodelling lead to reduced leaflet closing. Effective medical therapy (including CRT in
suitable patients) leading to reverse remodelling of the LV may reduce functional mitral regurgitation,
and every effort should be made to optimize medical treatment in these patients. Combined valve and
coronary surgery should be considered in symptomatic patients with LV systolic dysfunction (LVEF ,
30%),

coronary arteries suitable for revascularization, and evidence of viability.

Surgery is also recommended in patients with severe mitral regurgitation undergoing CABG with LVEF .
30%. However, a recent study in patients with moderate, secondary ischaemic mitral regurgitation did
not prove that the addition of mitral valve repair to CABG would lead to a higher degree of LV reverse
remodelling. Also, there is no evidence favouring mitral valve repair over replacement in the context of
better outcomes and magnitude of LV remodelling. In the presence of AF, atrial ablation and LA
appendage closure may be considered at the time of mitral valve surgery.

The role of isolated mitral valve surgery in patients with severe functional mitral regurgitation and
severe LV systolic dysfunction (LVEF , 30%) who cannot be revascularized or have non-ischaemic
cardiomyopathy is questionable, and in most patients conventional medical and device therapy are
preferred. In selected cases, repair may be considered in order to avoid or postpone transplantation.

The decision should be based on comprehensive evaluation (including strain echocardiography or

magnetic resonance imaging and discussed within the heart team. In patients with HF with moderate-
severe, secondary mitral regurgitation

who are judged inoperable or at high surgical risk, percutaneous mitral valve intervention (percutaneous
edge-to-edge repair) may be considered in order to improve symptoms and quality of life, although no
RCT evidence of improvement has been published,

only registry studies.

11.17.4. Tricuspid regurgitation

Secondary (functional) tricuspid regurgitation (TR) frequently complicates the natural course of HF, due
to annular dilatation and increased tricuspid leaflet tethering in relation to RV pressure and/ or volume
overload. Severe TR causes/deteriorates symptoms
and signs of right HF, thus diuretics are used to reduce peripheral oedema. As hepatic congestion is
often present in these patients (additionally contributing to hyperaldosteronism), an addition of an MRA
(in higher natriuretic doses) may improve decongestion.

Management of HF which underlies secondary TR should be optimized as TR may diminish, following the
treatment of its cause. Indications for surgical correction of secondary TR complicating HF are not clearly
established.

The need for correction of TR is usually considered at the time of surgical correction of left-sided valve
lesions. A recent first report indicated that catheterbased

interventions may be possible for TR

11. Co-morbiditas

11.1. Gagal jantung dan co-morbiditas

Co-morbiditas sangat penting dalam HF (Tabel 11.1) dan dapat mempengaruhi penggunaan pengobatan
untuk HF (mis., Mungkin tidak memungkinkan untuk menggunakan penghambat sistem renin-
angiotensin adalah beberapa pasien dengan disfungsi ginjal berat) (lihat Bagian 7). Obat yang digunakan
untuk mengobati komorbiditas dapat menyebabkan pembengkakan HF (misalnya NSAID diberikan untuk
arthritis, beberapa obat anti-kanker) (lihat Bagian 7). Pengelolaan komorbiditas merupakan komponen
kunci dari perawatan menyeluruh pasien HF (lihat Bagian 14). Banyak co-morbiditas dikelola secara aktif
oleh spesialis di bidang morbiditas bersama, dan dokter ini akan mengikuti pedoman spesialis mereka
sendiri. Pedoman saat ini akan mengidentifikasi di mana keberadaan HF harus mengubah cara
komorbiditas biasanya diobati. Ini mungkin karena keamanan atau kemanjuran mungkin berbeda
dengan adanya HF (atau mungkin juga begitu
tidak diketahui) atau karena bukti efek tertentu pada populasi HF, bermanfaat atau merugikan. HFpEF
memiliki prevalensi morbiditas yang lebih tinggi dibandingkan dengan HFrEF, dan banyak dari ini
mungkin berperan dalam perkembangan ini.
sindroma.

11.2 Angina dan penyakit arteri koroner

11.2.1 Manajemen farmakologis

Beta-blocker, dan pada pasien terpilih ivabradine, adalah agen efektif untuk kontrol angina, serta
komponen penting terapi HFrEF. Pada pasien HFpEF, mereka juga dapat digunakan untuk
menghilangkan angina, meskipun hal ini tidak pernah diuji secara formal. Dalam uji coba SIGNIFIKASI
pada pasien dengan angina yang membatasi aktivitas tanpa HF, ivabradine meningkatkan risiko
kematian akibat kardiovaskular atau infark miokard non-fatal dan oleh karena itu tidak disarankan
dalam keadaan ini.
Trimetazidine telah terbukti memberikan beberapa efek menguntungkan sebagai add-on untuk beta-
blocker pada pasien HF dan angina. Ada data yang menunjukkan bahwa hal itu dapat memperbaiki
kapasitas fungsional NYHA, durasi latihan dan fungsi LV pada pasien dengan HFrEF. Beberapa obat anti-
sumsum efektif lainnya telah dipelajari pada sejumlah besar pasien disfungsi HFrEF / LV dan terbukti
aman [mis. amlodipin, nicorandil dan nitrat].
Keamanan agen anti-angina lainnya di HFrEF, seperti ranolazine, tidak pasti, sementara obat lain, khusus
diltiazem dan verapamil, dianggap tidak aman pada pasien dengan HFrEF (walaupun mungkin digunakan
dalam HFpEF). Dihydropyridine CCBs boleh jadi semua meningkatkan nada simpatik, dan keamanannya
di HFrEF [kecuali amlodipine dan felodipine] dan HFpEF tidak pasti.

11.2.2 Revaskularisasi miokard

Untuk indikasi angiografi koroner invasif pada pasien dengan HF, lihat Bagian 5.8. Revaskularisasi
perkutan dan bedah merupakan pendekatan pelengkap untuk menghilangkan gejala angina secara
simtomatik di HFpEF, namun apakah intervensi ini memperbaiki hasil tidak sepenuhnya jelas. Pedoman
ESC terbaru tentang revaskularisasi miokard direkomendasikan untuk melakukan transplantasi bypass
arteri koroner (CABG) untuk pasien dengan

stenosis utama kiri yang signifikan dan ekivalen utama kiri (stenosis proksimal arteri anterior kiri dan
arteri kiri kiri kiri) untuk memperbaiki prognosis.112,113 Namun, kita perlu menyadari kurangnya
penelitian termasuk pasien yang telah didefinisikan dengan baik.
HF, oleh karena itu rekomendasi ini semata-mata berdasarkan pendapat ahli.

Berdasarkan hasil uji coba STICH [yang mengecualikan pasien dengan penyakit primer kiri dan golongan
angina kardiovaskular Kanada (CCS) III-IV], CABG juga direkomendasikan pada pasien dengan HFrEF, CAD
signifikan (arteri anterior kiri atau multivessel penyakit) dan LVEF 35% untuk mengurangi kematian dan
rawat inap karena penyebab kardiovaskular.385 Pasien dengan miokard miokard 0 yang disfungsional
namun bertahan mungkin lebih mungkin mendapat manfaat dari revaskularisasi miokard (dan mereka
yang memiliki 10% lebih kecil kemungkinannya untuk diuntungkan) Meskipun pendekatan seleksi
pasien untuk revaskularisasi ini belum terbukti. Dalam uji coba STICH, tidak ada kelanjutan atau tingkat
keparahan dari remodeling LV yang mengidentifikasi orang-orang yang mendapat manfaat dari CABG
dalam hal pengurangan angka kematian. Untuk penilaian teknik untuk menilai viabilitas miokard, lihat
Bagian 5. Analisis post hoc dari uji coba STICH menunjukkan bahwa adanya iskemia miokard yang dapat
diinduksi (baik pada uji stres radionuklida atau echocardiogram tekanan dobutamin) atau angina tidak
mengidentifikasi mereka yang mengalami gangguan. prognosis dan
Manfaat yang lebih besar dari CABG lebih dari OMT.115,386 Namun, CABG memperbaiki angina lebih
banyak daripada terapi medis saja.
Pilihan antara CABG dan PCI harus dilakukan oleh Tim Hati setelah melakukan evaluasi secara hati-hati
terhadap status klinis pasien dan anatomi koroner, diharapkan kelengkapan revaskularisasi, penyakit
katup dan koorbiditas bersama

11.4 Kanker

Agen kemoterapi tertentu dapat menyebabkan (atau memperparah) disfungsi sistolik LV dan HF. Yang
paling dikenal adalah anthracyclines (mis. Doksorubisin), trastuzumab dan inhibitor tirosin kinase.
Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan bahwa dexrazoxane
dapat memberi beberapa kardioproteksi pada pasien yang menerima anthracyclines.
Pra-dan pasca evaluasi LVEF, jika tersedia dengan pencitraan strain miokard, sangat penting pada pasien
yang menerima kemoterapi kardiotoksik, seperti yang dijelaskan di tempat lain. Skor risiko untuk
mengidentifikasi wanita dengan kanker payudara berisiko terkena HF selama terapi trastuzumab telah
dikembangkan berdasarkan usia, rincian kemoterapi, status kardiovaskular awal dan morbiditas co lain,
dan mungkin membantu. Kemoterapi harus dihentikan dan terapi HFrEF dimulai pada pasien yang
sedang mengalami disfungsi sistolik LV sedang sampai berat. Jika fungsi LV membaik, risiko dan manfaat
kemoterapi lebih lanjut perlu dipertimbangkan kembali.
Penyinaran mediastinum juga dapat menyebabkan berbagai komplikasi jantung jangka panjang.
Biomarker jantung (NP dan troponin) dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko
kardiotoksisitas yang lebih tinggi dan mungkin membantu dalam memantau penggunaan dan pemberian
sitotoksik kardiotoksik.

11.5 Sistem saraf pusat (termasuk depresi, stroke dan disfungsi otonom)

Stroke dan HF umumnya hidup berdampingan karena tumpang tindih dengan faktor risiko bersama.
Keduanya berkontribusi pada prognosis yang buruk. Stroke bisa membuat perawatan diri lebih sulit bagi
pasien HF. Penatalaksanaan penderita stroke berisiko tinggi mungkin memerlukan keseimbangan risiko
terapi antikoagulan dan antiplatelet.
Disfungsi otonom sering terjadi pada HFrEF, terutama bila berat. Dikombinasikan dengan tekanan darah
rendah, bisa membuat pingsan dan cedera lebih mungkin dan bisa mengganggu dosis optimal dari
betablocker, ACEI, ARB dan MRA. Dosis diuretik dapat dikurangi untuk mengurangi tingkat keparahan
hipotensi postural. Depresi sering terjadi dan dikaitkan dengan status klinis yang buruk dan prognosis
buruk pada HF. Hal ini juga dapat menyebabkan ketidakpatuhan dan isolasi sosial. Diperlukan kecurigaan
indeks yang tinggi untuk membuat diagnosis, terutama pada orang tua. Skrining rutin menggunakan
kuesioner yang divalidasi adalah praktik yang baik. Sampai saat ini, Beck Depression Inventory (BDI) dan
Depresi Jantung
Skala telah divalidasi secara formal sebagai alat yang dapat diandalkan untuk penilaian suasana hati
depresi pada pasien HF, namun kuesioner lainnya telah digunakan secara luas pada kelompok pasien ini
(misalnya Skala Depresi Geriatrik, Skala Depresi Hamilton, Rumah Sakit
Kecemasan dan Skala Depresi).
Intervensi psikososial dan perawatan farmakologis sangat membantu, serta latihan olahraga, pada
pasien dengan HFrEF dan depresi.433 Terapi perilaku kognitif diberikan pada pasien dengan HF dan
depresi berat di luar perawatan standar.
dan program pendidikan terstruktur dapat mengurangi tingkat keparahan depresi, kecemasan dan
gejala kelelahan, serta memperbaiki fungsi sosial dan kualitas hidup terkait mental dan HF.
Inhibitor reuptake selektif serotonin dianggap aman, meskipun Uji Coba Acuan Acid Antidepresan
Sertraline tidak mengkonfirmasi bahwa sertraline memberikan pengurangan yang lebih besar pada
gejala depresi atau peningkatan status kardiovaskular dibandingkan dengan plasebo pada pasien HFrEF,
namun percobaan ini tidak cukup bertenaga buktikan yang terakhir. Demikian pula, escitalopram tidak
berpengaruh baik pada depresi maupun hasil klinis selama follow up 24 bulan dibandingkan dengan
plasebo pada pasien dengan
HFrEF dan depresi. Yang penting, antidepresan trisiklik harus dihindari, karena bisa menyebabkan
hipotensi, HF dan aritmia yang memburuk.
11,6 Diabetes

Disflikemia dan diabetes sangat umum terjadi pada HF, dan diabetes dikaitkan dengan status fungsional
yang lebih buruk dan prognosis yang buruk. Pada pasien dengan HFrEF, intervensi yang mengurangi
morbiditas dan mortalitas memberikan manfaat yang sama dengan adanya atau tidak adanya diabetes.
Misalnya, beta-blocker memperbaiki hasilnya dengan cara yang sama, apakah pasien menderita
diabetes atau tidak, walaupun beta-blocker berbeda dapat bervariasi pada pengaruhnya pada indeks
glikemik.

Apakah kontrol glikemik ketat mengubah risiko kejadian kardiovaskular pada pasien dengan HF tidak
pasti. Di antara pasien dengan HF yang belum diobati untuk diabetes, HbA1c yang lebih tinggi dikaitkan
dengan risiko kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi, namun ini mungkin tidak terjadi begitu
pengobatan diabetes telah dimulai.
Pada pasien diabetes dan HF, kontrol glikemik harus dilakukan secara bertahap dan cukup, memberi
preferensi pada obat-obatan tersebut, seperti metformin, yang terbukti aman dan efektif. Berbeda
dengan apa yang sebelumnya diyakini, metformin ini
aman digunakan pada pasien dengan HFrEF, dan terapi ini harus menjadi pilihan pasien pada pasien HF
tetapi dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati parah, karena risiko asidosis
laktat.

Insulin diperlukan untuk pasien diabetes tipe 1 dan untuk mengobati hiperglikemia simtomatik pada
pasien diabetes tipe 2 dan kelelahan sel pankreas pankreas. Namun, insulin adalah hormon penahan
sodium yang kuat, dan bila dikombinasikan dengan pengurangan glikosuria, dapat memperburuk retensi
cairan, menyebabkan pemburukan HF. Turunan sulfonilurea juga dikaitkan dengan peningkatan risiko HF
yang memburuk dan harus digunakan dengan hati-hati.
Thiazolidinediones (glitazones) menyebabkan retensi natrium dan air dan peningkatan risiko HF yang
memburuk dan rawat inap dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan HF. Dipeptidylpeptidase-4
inhibitor (DPP4is; gliptins), yang meningkatkan sekresi incretin, sehingga merangsang pelepasan insulin,
dan agonis reseptor glukagon seperti peptide 1 (GLP-1) yang bertahan lama, yang bertindak sebagai
mimetik incretin, memperbaiki indeks glikemik namun tidak mengurangi dan mungkin meningkatkan
risiko kejadian kardiovaskular dan memburuk
HF. Yang penting, tidak ada data tentang keamanan gliptins dan analog GLP-1 pada pasien HF. Baru-baru
ini, empagliflozin, inhibitor cotransporter sodium-glukosa
2, mengurangi rawat inap untuk HF dan kematian, tapi bukan infark miokard atau stroke, pada pasien
diabetes dengan risiko kardiovaskular tinggi, beberapa di antaranya menderita HF. Dengan tidak adanya
penelitian lain dengan obat-obatan dari kelompok ini, hasil yang diperoleh dengan empaglifozin tidak
dapat dianggap sebagai bukti efek kelas.

11,9 Hipokalemia dan hiperkalemia

Hipokalemia dan hiperkalemia dikaitkan dengan HF dan dengan banyak obat yang digunakan untuk
pengobatan HF.451 Keduanya dapat memperparah aritmia ventrikel.
Diuretik Loop dan thiazide mengurangi potasium serum, sementara ACEI, ARB dan MRA semuanya dapat
meningkatkan potasium serum. Amiloride dan triamterene kadang-kadang digunakan sebagai diuretik
tambahan pada edema resisten dan untuk membantu mencegah hipokalemia. Pengobatan hipokalemia
dapat melibatkan merekomendasikan makanan dengan potasium tinggi atau
meresepkan suplemen potassium.
Penatalaksanaan hiperkalemia akut (0,6,0 mmol / L) mungkin memerlukan penghentian jangka pendek
dari agen penahan kalium dan inhibitor RAAS, namun hal ini harus diminimalkan dan penghambat RAAS
harus segera diperkenalkan kembali sesegera mungkin saat memantau kadar potassium. Tinjauan
Cochrane tidak menemukan bukti percobaan tentang manfaat hasil utama untuk rejimen terapi darurat
untuk hiperkalemia. Dua pengikat potassium baru (patiromer dan natrium zirkonium siklosilikat) saat ini
sedang dipertimbangkan untuk mendapatkan persetujuan peraturan.
Hasil awal dari pasien dengan HF tersedia dan mengkonfirmasi keefektifan terapi ini dalam mengurangi
potasium 455 dan mencegah hiperkalemia rekuren pada pasien HF dan CKD dalam konteks pengobatan
dengan inhibitor RAAS.

11.10 Hyperlipidaemia

Kadar kolesterol lipoprotein low-density jarang terjadi pada HFrEF; Pasien dengan HFrEF tingkat lanjut
sering memiliki konsentrasi rendah low density lipoprotein, yang dikaitkan dengan prognosis yang lebih
buruk. Rosuvastatin tidak mengurangi titik akhir kematian / morbiditas komposit primer dalam dua RCT
besar pada pasien HF dengan atau tanpa IHD, tetapi juga tidak meningkatkan risiko, dan mungkin telah
berkurang, rawat inap. Oleh karena itu, tidak ada bukti untuk merekomendasikan inisiasi statin. pada
kebanyakan pasien dengan HF. Namun, pada pasien yang sudah menerima statin untuk CAD, kelanjutan
terapi ini dapat dipertimbangkan.

11.11 Hipertensi

Hipertensi dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan HF; Terapi antihipertensi secara nyata
mengurangi kejadian HF (dengan pengecualian penghambat adrenoseptor, yang kurang efektif
dibandingkan antihipertensi lainnya dalam mencegah HF).
Sebuah studi kohort prospektif baru-baru ini mendokumentasikan bahwa dalam populasi dengan
insiden
HF, tingkat tekanan sistolik, diastolik dan denyut nadi yang lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat efek
samping yang lebih tinggi, yang selanjutnya mendukung pentingnya pengendalian tekanan darah
optimal pada populasi ini. Kontrol tekanan darah merupakan unsur holistik
Penatalaksanaan penderita HF.

CCBs inotropik yang negatif (yaitu diltiazem dan verapamil) tidak boleh digunakan untuk mengobati
hipertensi pada pasien dengan HFrEF (namun diyakini aman dalam HFpEF), dan moxonidine juga harus
dihindari pada pasien dengan HFrEF, karena meningkatkan angka kematian pada pasien dalam satu RCT.
Jika tekanan darah tidak terkontrol dengan ACEI (atau ARB), beta-blocker, MRA dan diuretik, maka
hydralazine dan amlodipine [atau felodipine] adalah agen penurun tekanan darah tambahan yang telah
terbukti aman pada HF sistolik. . Target tekanan darah yang direkomendasikan dalam pedoman
hipertensi berlaku untuk HF. Hipertensi yang tidak terkontrol pada pasien dengan HFrEF sangat jarang
terjadi, asalkan mereka dirawat secara optimal untuk HF. Sebaliknya, pengobatan hipertensi merupakan
isu penting pada pasien dengan HFpEF. Pada pasien dengan AHF, i.v. nitrat (atau natrium nitroprusside)
direkomendasikan untuk menurunkan tekanan darah (lihat Bagian 12)

11.13 Disfungsi ginjal (termasuk penyakit ginjal kronis, ginjal akut

cedera, sindroma kardio-renal dan obstruksi prostat)

HF dan CKD sering hidup berdampingan, berbagi banyak faktor risiko (diabetes, hipertensi,
hiperlipidemia) dan berinteraksi untuk memperburuk prognosis. CKD umumnya didefinisikan sebagai
eGFR, 60 mL / min / 1,73 m2 dan / atau adanya albuminuria (tinggi 30 -300 atau
sangat tinggi .300 mg albumin / 1 g kreatinin urin). Pasien dengan disfungsi ginjal berat (eGFR, 30 mL /
min / 1.73m2) secara sistematis telah dikecualikan dari uji klinis acak dan oleh karena itu ada
kekurangan terapi berbasis bukti pada pasien ini.
Penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, yang disebut memburuknya fungsi ginjal (WRF), digunakan untuk
mengindikasikan peningkatan kreatinin serum, biasanya sebesar 0,26,5 mmol / L (0,3 mg / dL) dan / atau
kenaikan 25% atau penurunan 20%. di GFR. Pentingnya perubahan kecil ini
adalah bahwa mereka sering melakukannya, mereka mempromosikan pengembangan dan
pengembangan CKD478 dan, sebagai konsekuensinya, dapat memperburuk prognosis HF. Peningkatan
kreatinin selama rawat inap AHF tidak selalu relevan secara klinis, terutama bila disertai dengan
dekongensi, diuresis dan hemokonsentrasi yang tepat.

Peningkatan kreatinin serum dalam jumlah besar, yang disebut cedera ginjal akut (AKI), relatif jarang
terjadi pada HF dan mungkin terkait dengan kombinasi terapi diuretik dengan obat berpotensi
nephrotoxic lainnya seperti beberapa antibiotik (gentamisin dan trimetoprim)
media kontras, ACEI, ARB, NSAID, dan sebagainya. Relevansi, beberapa obat ini dapat menumpuk jika
dikeluarkan secara pasti. Pada HF, WRF relatif umum, terutama selama inisiasi dan terapi terapi RAAS.
Terlepas dari kenyataan bahwa RAAS
blocker sering dapat menyebabkan penurunan GFR pada pasien dengan HF, pengurangan ini biasanya
kecil dan tidak boleh menyebabkan penghentian pengobatan kecuali ada penurunan yang nyata, karena
manfaat pengobatan pada pasien ini mungkin tetap dipertahankan. Bila terjadi peningkatan kreatinin
dalam serum, perawatan harus dilakukan untuk mengevaluasi pasien secara menyeluruh dan harus
mencakup penilaian kemungkinan stenosis arteri ginjal, hiperglikemia atau hipovolemia berlebihan,
pengobatan bersamaan dan hiperkalemia, yang seringkali bersamaan dengan WRF. Diuretik, terutama
tiazid, tetapi juga diuretik loop, mungkin kurang efektif pada pasien dengan GFR sangat rendah, dan jika
digunakan, harus diberi dosis yang tepat (dosis tinggi untuk mencapai efek yang sama).
Obat yang diekskresikan secara massal (misalnya digoksin, insulin dan heparin dengan berat molekul
rendah) dapat terakumulasi pada pasien dengan gangguan ginjal dan mungkin memerlukan penyesuaian
dosis jika fungsi ginjal memburuk. Pasien dengan penyakit vaskular HF dan koroner atau perifer berisiko
mengalami disfungsi ginjal akut saat mereka mengalami kontras angiografi yang meningkat. [CI-AKI].
Disfungsi ginjal dan fungsi ginjal yang memburuk dibahas lebih lanjut di bagian tentang AHF (lihat Bagian
12).
Obstruksi prostat sering terjadi pada pria yang lebih tua dan dapat mengganggu fungsi ginjal; Oleh
karena itu harus dikesampingkan pada pria dengan HF dengan fungsi ginjal yang memburuk. bloker a-
adrenoseptor menyebabkan hipotensi dan retensi natrium dan air, dan mungkin tidak aman di
HFrEF.458,464,465 Karena alasan ini, inhibitor 5-a-reduktase umumnya lebih disukai dalam perawatan
medis obstruksi prostat pada pasien dengan HF.

11.14 Penyakit paru (termasuk asma dan penyakit paru obstruktif kronik)

Diagnosis COPD dan asma mungkin sulit dilakukan pada pasien HF, karena tumpang tindih pada gejala
dan tanda, tetapi juga masalah dalam interpretasi spirometri, terutama di HFpEF. COPD (dan asma) pada
pasien dengan HF mungkin mengalami overdiagnosis.
Spirometri harus dilakukan saat pasien stabil dan euvolaemik
setidaknya selama 3 bulan, untuk menghindari efek perobatan kongesti paru yang menyebabkan
obstruksi eksternal alveoli dan bronkiolus. Keduanya benar dan salah diberi label COPD dikaitkan dengan
status fungsional dan prognosis yang tidak baik dalam HFrEF.

Beta-blocker hanya kontraindikasi pada asma, tapi tidak pada COPD, meskipun antagonis b1-
adrenoceptor yang lebih selektif (yaitu bisoprolol, metoprolol suksinat, atau nebivolol) lebih disukai.
Kontraindikasi beta-blocker pada asma, seperti yang disebutkan pada selebaran farmasi, didasarkan
pada rangkaian kasus kecil yang diterbitkan pada tahun 1980an dan akhir 1990an dengan dosis awal
yang sangat tinggi pada pasien muda dengan asma berat. Dalam praktik klinis, dimulai dengan beta
blocker beta dosis rendah yang dikombinasikan dengan pemantauan ketat untuk tanda-tanda
penyumbatan jalan nafas (mengi, sesak napas dengan perpanjangan masa kadaluarsa) dapat
memungkinkan penggunaan beta-blocker yang sangat efektif dalam HFrEF, terutama pada yang lebih
tua. Orang-orang di mana asma berat sebenarnya tidak biasa. Oleh karena itu, menurut laporan strategi
global GINA 2015, asma bukanlah kontraindikasi mutlak, namun obat ini hanya boleh digunakan di
bawah pengawasan medis ketat oleh seorang spesialis, dengan pertimbangan risiko dan
penggunaannya. Keamanan jangka panjang obat paru inhalasi kardiovaskular tidak pasti dan kebutuhan
penggunaannya harus dipertimbangkan kembali pada pasien dengan HFrEF, terutama karena
manfaatnya pada
asma dan COPDmay menjadi gejala hanya tanpa efek yang jelas pada kematian. Kortikosteroid oral
dapat menyebabkan retensi natrium dan air, yang berpotensi menyebabkan pembengkakan HF, namun
hal ini tidak diyakini sebagai masalah dengan kortikosteroid inhalasi.
Hipertensi pulmonal dapat menyulitkan COPD jangka panjang yang parah, yang akibatnya membuat HF
sisi kanan dan kemacetan lebih mungkin terjadi. Ventilasi non-invasif, ditambahkan ke terapi
konvensional, memperbaiki hasil pasien dengan kegagalan pernafasan akut akibat eksaserbasi COPC
atau PPOK pada keadaan edema paru akut.

11.15 Obesitas

Obesitas adalah faktor risiko untuk HF141 dan mempersulit diagnosisnya, karena dapat menyebabkan
dyspnoea, intoleransi latihan dan pembengkakan pergelangan kaki dan dapat menyebabkan gambar
ekokardiografi berkualitas rendah. Individu ini juga telah mengurangi tingkat NP.62Obesitas lebih sering
terjadi pada HFpEF daripada di HFrEF. , meskipun ada kemungkinan bahwa kesalahan diagnosa mungkin
menjelaskan setidaknya beberapa perbedaan dalam prevalensi ini.
Meskipun obesitas merupakan faktor risiko independen untuk mengembangkan HF, setelah HF
didiagnosis, sudah pasti bahwa obesitas dikaitkan dengan mortalitas yang lebih rendah pada berbagai
indeks massa tubuh (BMI) (lihat juga cachexia pada Bagian 11.3) - disebut juga obesitas paradoks juga
terlihat pada penyakit kronis lainnya. Obesitas harus dikelola seperti yang direkomendasikan dalam
pedoman ESC tentang pencegahan penyakit kardiovaskular, jika tujuannya adalah untuk mencegah
perkembangan HF di masa depan. Namun, pedoman ini tidak mengacu pada pasien HF yang BMInya
lebih tinggi tidak merugikan, dan walaupun sering direkomendasikan untuk mengetahui manfaat gejala
dan pengendalian faktor risiko, penurunan berat badan karena intervensi tidak pernah terbukti positif
atau aman di HFrEF. . Bila terjadi penurunan berat badan pada HF, hal ini terkait dengan mortalitas dan
morbiditas yang tinggi, gejala yang lebih buruk
status dan kualitas hidup yang buruk. Pada penderita HF dengan tingkat obesitas sedang (BMI, 35 kg /
m2), penurunan berat badan tidak dapat direkomendasikan.
Pada obesitas yang lebih lanjut (BMI 35-45 kg / m2), penurunan berat badan dapat dipertimbangkan
untuk mengatasi gejala dan kapasitas berolahraga.

11.16 Gangguan tidur dan pernapasan yang tidak teratur

Sleep-disordered breathing (SDB) terjadi pada lebih dari sepertiga pasien dengan HF, 484 bahkan lebih
umum pada pasien dengan AHF. Tipe yang paling umum adalah: central sleep apnea (CSA, mirip dengan
respirasi Cheyne Stokes, CSR), obstructive sleep apnea (OSA), dan pola campuran keduanya. Penyebab
lain dari gangguan tidur meliputi kecemasan, depresi, dekubitus atau kongesti paru paroksismal
(ortopnoea dan dyspnoea nokturnal paroksismal) dan terapi diuretik yang menyebabkan diuresis
nokturnal. Meninjau riwayat tidur (termasuk meminta pasangan) adalah bagian dari perawatan holistik
pasien dengan HF (lihat Bagian 14). CSA dan OSA telah terbukti terkait dengan prognosis HF yang lebih
buruk.

OSA dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian HF pada pria. CSA adalah bentuk SDB yang paling
umum di HFrEF, dan HFrEF adalah penyebab CSA yang paling umum, jadi keduanya terkait erat. Skrining
untuk, dan diagnosis dan perawatan, apnea tidur dibahas secara rinci di tempat lain.
Diagnosis digunakan untuk mensyaratkan polysomnography semalam, walaupun peralatan uji rumah
lanjutan yang dapat membedakan tipe sleep apnea telah dikembangkan. Suplementasi oksigen
nokturnal, tekanan udara positif positif (continuous positive airway pressure / CPAP), tekanan udara
positif dua tingkat (BiPAP), dan ventilasi servo adaptif (ASV) dapat dipertimbangkan untuk mengobati
hipoksemia nokturnal di OSA sebagaimana direkomendasikan dalam pedoman lainnya. Indeks apnea /
hypopnoea (AHI) di atas 30 per jam dapat diobati dengan menggunakan suplemen oksigen CPAP, BiPAP,
ASV dan nokturnal, yang semuanya terbukti efektif dalam hal ini. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa
tidak satu pun intervensi ini terbukti secara prospektif terbukti bermanfaat pada hasil akhir di HFrEF.

CPAP di HF terkait CSA telah ditunjukkan untuk mengurangi frekuensi episode apnea dan hypopnoea,
dan memperbaiki jarak uji LVEF dan 6 menit, namun tidak memperbaiki prognosis atau tingkat rawat
inap terkait HF.
Uji SERVE-HF yang baru-baru ini dipublikasikan telah menunjukkan bahwa ASV yang digunakan pada
pasien dengan HFrEF dan CSA yang dominan netral mengenai titik akhir primer komposit (semua
penyebab kematian, intervensi kardiovaskular menyelamatkan nyawa, yaitu transplantasi jantung,
implantasi alat bantu ventrikel, resusitasi setelah serangan jantung mendadak, atau kejutan
penyelamatan yang sesuai, atau rawat inap yang tidak direncanakan untuk HF memburuk), namun yang
lebih penting menyebabkan peningkatan mortalitas semua penyebab dan kardiovaskular. Oleh karena
itu ASV tidak direkomendasikan pada pasien dengan HFrEF dan sebagian besar adalah CSA.

Keamanan dan kemanjuran pendekatan alternatif untuk mengobati CSA pada pasien HFrEF, seperti
stimulasi saraf frenik implan, saat ini menjalani penyelidikan klinis dan mungkin memerlukan studi
jangka panjang tambahan.

11.17. Penyakit jantung valvular

Penyakit katup mata bisa menyebabkan atau memperburuk HF. Bagian ini secara singkat membahas
masalah yang sangat relevan dengan HF, dan pembaca mengacu pada pedoman mutakhir tentang
penyakit katup untuk informasi lebih lanjut.

Pasien dengan penyakit jantung valvular bersamaan merupakan populasi berisiko tinggi. Dengan
demikian, keseluruhan proses pengambilan keputusan melalui evaluasi komprehensif terhadap rasio
manfaat-risiko dari strategi pengobatan yang berbeda harus dilakukan oleh tim jantung multidisiplin
'dengan keahlian khusus dalam penyakit katup jantung, termasuk ahli jantung
dengan keahlian di HF, ahli bedah jantung, intervensionis katup struktural jika terapi berbasis kateter
sedang dipertimbangkan, spesialis pencitraan, ahli anestesi dan, jika dibutuhkan, dokter umum, dokter
spesialis gigi, atau spesialis perawatan intensif. Ini mungkin sangat bermanfaat pada pasien dengan HF
yang dipertimbangkan untuk operasi, implantasi katup aorta transkatheter atau intervensi katup mitral
transkateter. Semua pasien harus menerima OMT. Pada pasien dengan terapi farmakologi HFrEF harus
direncanakan sesuai dengan algoritma yang telah dijelaskan sebelumnya (lihat Bagian 7 untuk
rinciannya). Perhatian harus dilakukan dengan menggunakan vasodilator
(ACEI, ARB, CCBs, hydralazine, dan nitrat) pada pasien dengan stenosis aorta berat agar tidak
menimbulkan hipotensi.

11.17.1. Stenosis aorta

Perhatian utama pada pasien dengan stenosis aorta berat dan LVEF yang berkurang adalah entitas
stenosis aorta 'low-flow, low-gradient' (daerah katup, 1 cm2, LVEF, 40%, gradien tekanan rata-rata, 40
mmHg). Pada individu tersebut, echocardiography tekanan dobutamin dosis rendah harus
dipertimbangkan untuk membedakan antara pasien dengan stenosis aorta sedang, dan mereka dengan
stenosis berat dan aliran rendah di katup karena volume stroke rendah, dan untuk mengevaluasi
cadangan kontraktil atau aliran.
Jika gradien berarti. 40 mmHg, secara teoritis tidak ada batas LVEF yang lebih rendah untuk penggantian
katup aorta pada pasien simtomatik dengan stenosis aorta berat. Implantasi katup transaortik (TAVI)
direkomendasikan pada pasien dengan stenosis aorta berat yang tidak sesuai untuk operasi seperti yang
dinilai oleh 'tim jantung' dan telah memperkirakan kelangsungan hidup pasca-TAVI
. 1 tahun. TAVI juga harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi dengan stenosis aorta berat yang
mungkin masih sesuai untuk operasi, namun di antaranya TAVI disukai oleh 'tim hati' berdasarkan profil
risiko individu dan kesesuaian anatomis.
Dalam sebuah percobaan baru-baru ini pada pasien dengan stenosis aorta berat, TAVI dengan katup
bioprostik biopraktik transkatheter yang berkembang sendiri dikaitkan dengan tingkat kelangsungan
hidup yang jauh lebih tinggi pada 1 tahun yang dipertahankan pada 2 tahun.

11.17.2. Regurgitasi aorta

Pada pasien dengan regurgitasi aorta parah, perbaikan atau penggantian katup aorta
direkomendasikan pada semua pasien bergejala dan pasien asimtomatik dengan LVEF 50%, yang jika
tidak cocok untuk operasi.

11.17.3. Regurgitasi mitral

Bagian ini mengacu pada pengaturan kronis sementara pengaturan akut dibahas pada Bagian 12.
Regurgitasi mitral primer (organik) Pembedahan diindikasikan pada pasien simtomatik dengan
regurgitasi mitral organik berat tanpa indikasi operasi.
Keputusan untuk mengganti atau memperbaiki sebagian besar bergantung pada anatomi katup,
keahlian bedah yang tersedia, dan kondisi pasien.
Bila LVEF adalah, 30%, perbaikan bedah yang tahan lama dapat memperbaiki gejala, walaupun
pengaruhnya terhadap kelangsungan hidup tidak diketahui. Dalam situasi ini, keputusan untuk
beroperasi harus mempertimbangkan respons terhadap terapi medis, co-morbiditas, dan kemungkinan
katup
bisa diperbaiki (bukan diganti). Regurgitasi mitral sekunder Hal ini terjadi karena pembesaran LV dan
remodeling menyebabkan penutupan selebaran berkurang. Terapi medis yang efektif (termasuk CRT
pada pasien yang sesuai) yang menyebabkan pembalikan remodeling LV dapat mengurangi regurgitasi
mitral fungsional, dan setiap usaha harus dilakukan untuk mengoptimalkan perawatan medis pada
pasien ini. Katup gabungan dan operasi koroner harus dipertimbangkan pada pasien simtomatik dengan
disfungsi sistolik LV (LVEF, 30%),
arteri koroner cocok untuk revaskularisasi, dan bukti viabilitas.

Pembedahan juga dianjurkan pada pasien dengan regurgitasi mitral parah yang menjalani CABG dengan
LVEF. 30%. Namun, sebuah studi baru-baru ini pada pasien dengan regurgitasi mitral iskemik moderat
sedang tidak membuktikan bahwa penambahan perbaikan katup mitral ke CABG akan menyebabkan
tingkat remodeling balik LV yang lebih tinggi. Selain itu, tidak ada bukti yang mendukung perbaikan
katup mitral karena penggantian dalam konteks hasil dan besaran LV remodeling yang lebih baik.
Dengan adanya AF, atrial ablation dan LA appendage closure dapat dipertimbangkan pada saat operasi
katup mitral.
Peran operasi katup mitral terisolasi pada pasien dengan regurgitasi mitral fungsional berat dan
disfungsi sistolik LV berat (LVEF, 30%) yang tidak dapat dievaskularisasi atau memiliki kardiomiopati non-
iskemik dapat dipertanyakan, dan pada sebagian besar pasien terapi medis dan perangkat konvensional
lebih disukai. Dalam kasus tertentu, perbaikan dapat dipertimbangkan untuk menghindari atau
menunda transplantasi.

Keputusan tersebut harus didasarkan pada evaluasi komprehensif (termasuk echocardiography strain
atau magnetic resonance imaging dan dibahas di dalam 'tim hati'. Pada pasien dengan HF dengan
regurgitasi mitral sedang-parah, sekunder
yang dinilai tidak dapat dioperasi atau berisiko tinggi bedah, intervensi katup mitral perkutaneous
(perbaikan mutakhir perkutaneous) dapat dipertimbangkan untuk memperbaiki gejala dan kualitas
hidup, walaupun tidak ada bukti perbaikan RCT yang telah dipublikasikan,
hanya studi registri

11.17.4. Regurgitasi trikuspid

Regurgitasi trikuspid sekunder (fungsional) sering mempersulit perjalanan alami HF, karena dilatasi
annular dan peningkatan penonjolan daun trikuspid sehubungan dengan tekanan RV dan / atau
kelebihan volume. TR yang parah menyebabkan / memburuknya gejala
dan tanda-tanda HF yang tepat, sehingga diuretik digunakan untuk mengurangi edema perifer. Karena
kemacetan hati sering ditemukan pada pasien-pasien ini (selain berkontribusi pada
hiperaldosteronisme), penambahan MRA (dalam dosis natriuretik yang lebih tinggi) dapat memperbaiki
penghabilan.
Penatalaksanaan HF yang mendasari TR sekunder harus dioptimalkan karena TR dapat berkurang,
setelah perawatan penyebabnya. Indikasi untuk koreksi bedah HF TR yang rumit tidak jelas.
Kebutuhan akan koreksi TR biasanya dipertimbangkan pada saat koreksi bedah lesi katup sisi kiri.
Sebuah laporan baru-baru ini menunjukkan bahwa catheterbased
Intervensi dapat dilakukan untuk TR