FICHA PERINATAL Ambulatrio

Unidade
Como quer
Nome ser
chamada
Endereo Cidade

Abortos
Casada Solteira
Gestaes
anos Estado Gestas prvias Parto vaginal Nascidos vivos Vivem
Idade <15 anos
>35 anos civil/unio Estvel Outro

3 ou +
Instruo Nenhuma Fundamental Mdio Superior abortos
Ectpica Morreram
Peso Risco Alto na 1 semana
anterior Gravidez habitual risco Cesrea
Altura Gravidez Morreram
planejada SIM NO Beb <2.500g
cm Nascidos depois da
Parto mortos 1 semana
2 cesreas
DUM / / Tipo de gravidez Beb >4.500g
Pr-eclmpsia
prvias NO SIM
Final da gestao
nica Eclmpsia anterior h 1 ano
DPP / /
Gemelar
NO SIM NO SIM Antecedentes clnicos
Tripla ou mais
DPP / / Diabetes Cardiopatia NO SIM
eco
Ignorada Infeco urinria Tromboembolismo Cir. plv. uterina
Hospitalizao Infertilidade Hipertenso arterial Cirurgia
na gravidez Sensibilizada Outros Outros
Rh + NO Dific. amament.
Grupo
NO SIM Rh SIM NO SIM NO SIM Gestao atual NO SIM
Fumo (n de cigarros) Anemia Hipertenso arterial
Dias
Antecedentes familiares lcool Inc. istmocervical Pr-eclmp./eclmpsia
NO SIM
Outras drogas Ameaa de parto premat. Cardiopatia
Transferida Diabetes
Violncia domstica Isoimunizao Rh Diabetes gestacional
NO SIM Hipertenso arterial
HIV/Aids Oligo/polidrmnio Uso de insulina
Local Gemelar
Sfilis Rotura premat. de membrana Hemorragia 1 trimestre
Data Outros
Toxoplasmose CIUR Hemorragia 2 trimestre
Infeco urinria Ps-datismo
Exames Data Resultado
Hemorragia 3 trimestre
Febre Exantema/rash cutneo
ABO-RH / Data Resultado
Glicemia de Jejum / / Vacina Influenza Vacina antitetnica (dT)
/ / Data / / Sem informao de imunizao
Teste Oral Tolern. Glic.
Imunizada h menos de 5 anos
Sfilis (teste rpido) / /
Vacina dTpa Imunizada h mais de 5 anos
VDRL / / 1 dose / /
Data / /
HIV/Anti-HIV (teste rpido) / / 2 dose / /

3 dose / /
Hepatite B-HBsAg / / Data Resultado Reforo / /

Toxoplasmose / / /
Vacina Hepatite B
Hemog. Hematcrito / / / Imunizada
1 dose / /
Urina-EAS / / / 2 dose (1 ms aps 1 dose) / /

Urina-Cultura / / 3 dose (6 meses aps 1 dose) / /

/

Coombs Indireto / / /
Eletroforese de Hemoglobina
Ultrassonografia Padro AA
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Lquido Outros Heterozigose AS
outros
/ / AC
/ /
outros Homozigoze SS
/ / SC
Malria Neg.
Somente para
gestantes da Pos. / / / / / / / Tratamento de Sfilis
Regio Amaznica.
1 dose / /
Sulfato ferroso 1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms
2 dose / /
cido flico 1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms 3 dose / /
 Cu rva de a ltu ra uterina / ida de gesta ciona l Grfico de a co m pa n ha m ento nutriciona l
35 35

33 33
P 90
31 31

29 29
P 10
27 27

25 25

23 23

21 21

19 19

17 17

15 15

Altura uterina (cm)

13 13

11 11

9 9

7 7

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas de gestao

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data / / / / / / / / / /

Queixa

IG - DUM/USG
Peso (kg) / IMC
Edema
Presso arterial (mmHG)
Altura uterina (cm)
Apresentao fetal
BCF / Mov. fetal
Toque, se indicado
Exantema (presena ou relato)

Realizou visita
Observao, Diagnstico e Conduta

maternidade
SIM NO

Data / /

Participou de
atividades educativas
SIM NO
Data / /

Data / /
Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura
Data / /
Parto e nascimento Recm-nascido
Alta Alta Patologias R.N.
materna recm-nascido Nenhuma
Idade gest. Incio trab. parto Terminao
Semanas Sadio M. hial.
Semanas Espontneo Espontneo Cesrea
Sexo Fem. Masc. Transf. Apneias
Induzido Frceps Outros
VDLR Neg. Posit. Sadia Com patol. Infeco
Parto Medicao APGAR 1 min. 5 min. Transf. bito: S. asp.
no parto Tranq. Reanimao NO SIM Com patol. Fetal Hemorr.
NO SIM
Episiotomia Anestesia local Ocitocina Ex. fsico imediato Normal Anormal bito: Intraparto Neurol.
Lacerao Menor Estatura
Anestesia reg. Antibitico Peso 2.500g Gravidez Ps-parto Hiperb.

Dequit. espont. Anestesia geral Outra Peso/IG Adequado Grande Pequeno Parto Dias A. cong.

Placenta compl. Analgesia Nenhum Per. cef. Idade exam. fs. Menor Puerprio Horas Outra SDR
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