9/28/2017 Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee - Revista Galenus

Acas (https://www.revistagalenus.ro/) Practic medical (https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/) Abordarea diagnostica a pacientului cu

dispnee

PRACTIC MEDICAL (HTTPS://WWW.REVISTAGALENUS.RO/PRACTICA-MEDICALA/)

Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee

(https://www.facebook.com/sharer.php?u=https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/)

(https://www.linkedin.com/shareArticle?mini=true&url=https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/) (mailto:?Subject=Abordarea

diagnostica a pacientului cu dispnee&Body=https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/)

Dr Camelia Diaconu
Sef de lucrari UMF Carol Davila
Medic primar boli interne, specialist cardiologie
Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca

Rezumat
Dispneea cronica este dispneea care are o durata mai lunga de o luna de zile. Etiologia dispneei poate cardiaca, pulmonara, neurogena
sau poate determinata de anemie, deconditionare zica sau anxietate. Anamneza este foarte importanta pentru stabilirea
diagnosticului de dispnee si ar trebuie sa cerceteze modalitatea de debut, caracterul, durata, severitatea si periodicitatea dispneei.
Examenul zic greutatea corporala, semnele vitale, puls-oximetria ofera indicii importante pentru patologia subjacenta. Dupa
anamneza si examen obiectiv trebuie efectuate investigatii paraclinice: puls-oximetrie, hemograma, echilibrul acido-bazic, radiogra e
toracica, electrocardiograma, spirometrie. Alte investigatii paraclinice mai avansate pentru elucidarea cauzei dispneei sunt
ecocardiogra a, tomogra a computerizata toracica, studiul ventilatiei-perfuziei, teste de stress, bronhoscopia sau cateterismul cardiac
drept.
Cuvinte-cheie: dispnee, pulmonar, cardiac.

Abstract
Chronic dyspnea is dyspnea that lasts longer than one month. The etiology of dyspnea can be a cardiac, pulmonary or neurogenic disease
or can be caused by anemia, physical deconditioning or anxiety. The history is very important for the diagnosis of dyspnea and should
search for onset, nature, duration, severity and frequency of dyspnea. Physical examination body weight, vital signs, pulse oximetry
provides important clues for the subjacent pathology. A ter history and physical examination, laboratory investigations should be
performed: pulse oximetry, complete blood count, acid-base balance, chest X-Ray, electrocardiogram, spirometry. Other advanced
investigations are echocardiography, thoracic CT-scan, ventilation-perfusion study, stress tests, bronchoscopy or right heart
catheterization.
Key words: dyspnea, pulmonary, cardiac.

Dispneea cronica este dispneea care are o durata mai lunga de o luna de zile1. Atunci cand di cultatea respiratorie este mai mare decat
cea asteptata pentru un anumit nivel de efort zic este considerata patologica. Pacientii cu dispnee cronica prezinta semne vitale stabile,
insa nu neaparat normale. In afara de anamneza si examen obiectiv, sunt necesare cateva teste diagnostice pentru elucidarea cauzei si
stabilirea tratamentului optim.
Respiratia este reglata de chemoreceptorii din creier si sistemul vascular, mecanoreceptorii din peretele toracic si diafragm si receptorii
pulmonari vagali. Disocierea dintre comanda motorie si raspunsul mecanic al aparatului respirator poate produce senzatia de disconfort
toracic2. Perceptia dispneei deriva din multipli factori ziologici si de mediu si poate induce raspunsuri ziologice si comportamentale

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/ 1/6
9/28/2017 Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee - Revista Galenus

secundare2. Dispneea psihogena poate cu debut acut sau ca manifestare cronica a unei tulburari de anxietate generalizate3. Depresia
se asociaza cu cresterea exacerbarilor bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC)4.
Etiologia dispneei poate cardiaca, pulmonara, neurogena sau poate determinata de anemie, deconditionare zica sau anxietate5.
Aproximativ 85% din cazurile de dispnee sunt determinate de insu cienta cardiaca cronica, bronhopneumopatia cronica obstructiva,
astm bronsic, pneumopatii interstitiale, pneumonii, ischemie miocardica sau afectiuni psihice6. Etiologia dispneei cronice este cardiaca
sau pulmonara intr-o treime din cazuri7. Anamneza este foarte importanta pentru stabilirea diagnosticului de dispnee si ar trebuie sa
cerceteze modalitatea de debut, caracterul, durata, severitatea si periodicitatea dispneei. De asemenea, trebuie evidentiati factorii de
agravare si de ameliorare a dispneei. Pacientii cu insu cienta cardiaca pot prezenta senzatie de sufocare sau sete de aer, iar cei cu astm
bronsic descriu adesea o senzatie de constrictie toracica2. Decompensarea insu cientei cardiace este descrisa ca senzatie de lipsa de aer
in timpul efectuarii unui efort zic. Senzatia de efort respirator crescut caracterizeaza bolile neuromusculare si bronhopneumopatia
cronica obstructiva, pneumopatiile interstitiale2. Obstructia cailor aeriene, inclusiv BPOC, trebuie suspectata la pacientii cu dispnee, tuse
cu expectoratie, in special daca au istoric de fumat. Wheezing-ul este de asemenea un simptom frecvent la pacientii cu obstructie aerica,
insa, ca si tusea, poate prezent la pacientii cu astm bronsic sau insu cienta cardiaca. Pacientii pot avea obstructie aerica severa insa cu
dispnee usoara8.
Pacientii cu dispnee intermitenta pot prezenta episoade de re lux gastroesofagian sau aspiratie ori trombembolism pulmonar recurent.
Insu cienta cardiaca poate avea o evolutie variabila si progresiva in timp. BPOC, hipertensiunea pulmonara, bolile pulmonare
interstitiale si bolile neuromusculare au o evolutie insidioasa6. Febra apare in procesele infectioase, in lamatorii sau neoplazice.
Dispneea postprandiala poate indica o boala de re lux gastroesofagian sau aspiratie bronsica6. Durerea toracica pleuritica se asociaza cu
stimularea nervilor din peretele toracic si poate indica o tumora maligna, o infectie pleurala sau un infarct pulmonar. Pacientii cu boli
pulmonare cronice prezinta adesea limitarea activitatilor zilnice datorita dispneei. Dispneea care se amelioreaza in timp, fara tratament,
poate indica deconditionarea. Absenta agravarii dispneei in timpul unui efort zic indica o tulburare functionala6. Utilizarea
medicamentelor betablocante poate agrava un astm bronsic. Amiodarona si metotrexatul se asociaza cu toxicitate interstitiala si broza
pulmonara9,10. Expunerea la azbest poate determina o boala pulmonara interstitiala sau tumori maligne; expunerea la dejectii de pasari
sau droguri ilicite poate determina pneumopatii interstitiale sau in lamatie bronhoalveolara. Imobilizarea prelungita, calatoriile lungi,
bolile maligne pot sugera o boala tromboembolica, care poate conduce la aparitia hipertensiunii pulmonare. Raspunsul la tratamentul
diuretic sau bronhodilatator poate oferi indicii pentru boala subjacenta.
Examenul zic greutatea corporala, semnele vitale, puls-oximetria ofera indicii importante pentru patologia subjacenta. Pulsul
paradoxal (variatia excesiva a tensiunii arteriale cu respiratia) poate sugera o BPOC, un astm bronsic sau o boala pericardica11. Tahicardia
poate insoti decompensarea unei insu ciente cardiace sau o anemie. Evaluarea clinica initiala este utila pentru diagnosticul insu cientei
cardiace la un bolnav cu BPOC12. Distensia venoasa jugulara la un pacient cu dispnee sugereaza o insu cienta cardiaca congestiva12. La
examenul zic trebuie evaluate folosirea muschilor respiratori accesori, excursia diafragmatica, sonoritatea pulmonara, zgomotele
respiratorii anormale. Pacientii cu bronsiectazii prezinta la examenul obiectiv raluri pulmonare bazal bilateral13. Murmurul vezicular
diminuat si wheezing-ul sugereaza prezenta unui BPOC. Asurzirea zgomotelor cardiace poate determinata de hiperin latia
pulmonara, obezitate sau tamponada cardiaca11. Prezenta zgomotelor cardiace 3 sau 4 poate indica o complianta redusa a ventriculului
stang, iar su lurile cardiace pot indica o patologie valvulara sau un defect septal atrial inca nediagnosticat. Frecatura pleurala indica
adesea un revarsat pleural14. Hepatomegalia, ascita, re luxul hepatojugular sau edemele pot determinate de insu cienta cardiaca
dreapta sau hipertensiunea pulmonara. Prezenta hipocratismului digital trebuie sa ridice suspiciunea unui cancer pulmonar, a
bronsiectaziilor sau a brozei pulmonare idiopatice15.

Examenele paraclinice
Dupa anamneza si examen obiectiv trebuie efectuate investigatii paraclinice: puls-oximetrie, hemograma, echilibrul acido-bazic,
radiogra e toracica, electrocardiograma, spirometrie. Daca diagnosticul ramane neclar, trebuie luate in considerare o boala
neuromusculara, o tulburare de anxietate cu hiperventilatie, deconditionare zica6.
Radiogra a toracica este importanta pentru evaluarea pacientilor cu dispnee cronica de origine probabil pulmonara, cu sau fara alte alte
elemente la examenul obiectiv. O radiogra e toracica negativa nu exclude o boala pulmonara in ltrativa. Radiogra a toracica este
necesara si in cazul pacientilor cu insu cienta cardiaca, care dezvolta semne si simptome noi. La aproximativ jumatate dintre pacientii cu
insu cienta cardiaca cronica se observa cardiomegalie pe radiogra a toracica5.

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/ 2/6
9/28/2017 Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee - Revista Galenus

Electrocardiograma poate con rma o tulburare de ritm ca si cauza de dispnee si trebuie efectuata oricarui bolnav cu insu cienta
cardiaca1. Prezenta unui istoric de brilatie atriala creste probabilitatea prezentei unei insu ciente cardiace congestive12.
Electrocardiograma poate decela prezenta unei ischemii acute sau a unei sechele de infarct miocardic. Complexele QRS hipovoltate pot
avea ca si cauza un revarsat pericardic, o boala cardiaca in ltrativa, BPOC, hipotiroidism sau obezitate. Electrocardiograma are o
sensibilitate inalta, insa o speci citate joasa pentru decelarea prezentei unei disfunctii sistolice de ventricul stang16.
Spirometria este necesara la pacientii cu dispnee pentru diagnosticarea obstructiei aerice. Un volum expirator fortat pe secunda redus
indica un sindrom obstructiv de cai aeriene (BPOC, astm bronsic, bronsita cronica); o capacitate vitala fortata redusa sugereaza o boala
pulmonara restrictiva6.
Investigatii de laborator evaluarea initiala de laborator a unui pacient cu dispnee trebuie sa includa hemograma si echilibrul acido-
bazic. Anemia poate cauza de dispnee, iar policitemia poate indica o hipoxemie cronica. Leucocitoza sau neutropenia pot sugera un
proces infectios sau imun. Retentia de dioxid de carbon indica afectarea schimburilor gazoase in BPOC sau boli pulmonare interstitiale.
Peptidul natriuretic (BNP) este un neurohormon cardiac secretat de miocard ca raspuns la tensiunea peretelui ventricular. La pacientii cu
dispnee, concentratia N-terminal pro-BNP este crescuta datorita dilatarii ventriculului stang, hipertro ei, disfunctiei sistolice sau
diastolice. BNP si NT-proBNP pot folosite pentru diferentierea dispneei de cauza cardiaca de dispneea de cauza pulmonara17. D-dimerii
sunt produsi de degradare ai brinei. Nivelul plasmatic al D-dimerilor este legat direct de severitatea embolismului pulmonar si poate
util pentru de nirea riscului de recurenta a trombembolismului. Un rezultat negativ al D-dimerilor poate exclude embolia pulmonara la
pacientii cu o probabilitate pretest scazuta18.
Alte investigatii paraclinice mai avansate pentru elucidarea cauzei dispneei sunt ecocardiogra a, tomogra a computerizata toracica,
studiul ventilatiei-perfuziei, teste de stress, bronhoscopia sau cateterismul cardiac drept.
Testele functionale pulmonare includ gazometria, masurarea volumelor pulmonare (volumul rezidual, capacitatea reziduala
functionala, capacitatea pulmonara totala) si DLCO (difuziunea monoxidului de carbon), ca si spirometria. Capacitatea pulmonara totala
este scazuta la pacientii cu boli parenchimatoase restrictive, insa este normala sau crescuta la cei cu sindrom obstructiv.
Ecocardiogra a este recomandata la bolnavii cu suspiciune de insu cienta cardiaca, deoarece furnizeaza date despre presiunile din
ventriculul drept, arterele pulmonare, fractia de ejectie, grosimea peretelui ventricular si complianta, anomaliile valvulare.
Tomogra a computerizata toracica este necesara la bolnavii cu dispnee cronica de cauza incerta. Tomogra a toracica este de asemenea
necesara pentru diagnosticul embolismului pulmonar acut sau cronic, insa obligatoriu cu substanta de contrast. Este de asemenea utila
pentru diagnosticul tumorilor maligne, al bolilor in lamatorii, interstitiale, mediastinale sau al em zemului ocult.
Testele de stress cardiovascular pot necesare in cazul suspiciunii de ischemie miocardica. Bronhoscopia cu lavaj bronhioloalveolar sau
biopsie poate necesara pentru diagnosticul de boli interstitiale, sarcoidoza sau boli maligne, ori pentru a con rma procese infectioase
atipice sau fungice. Cateterismul cardiac drept este folosit pentru a con rma diagnosticul de hipertensiune pulmonara arteriala, pentru
evaluarea severitatii afectarii hemodinamice si pentru a testa reactivitatea circulatiei pulmonare.

Bibliogra e
1. Karnani NG, Reis eld GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician. 2005;71(8):15291537.
2. Dyspnea Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med.
1999;159(1):321340.
3. Cottraux J. A clinical trap: acute and chronic psychogenic dyspnea. Rev Pract. 2009;59(5):615618.
4. Xu W, Collet JP, Shapiro S, et al. Independent e fect of depression and anxiety on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations
and hospitalizations. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(9):913920.
5. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Dyspneasuspected cardiac origin.2010.
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/DyspneaSuspectedCardiacOrigin.pdf.
6. Sarkar S, Amelung PJ. Evaluation of the dyspneic patient in the o ce. Prim Care. 2006;33(3):643657.
7. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Chronic dyspneasuspected pulmonary origin.2012.
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/ChronicDyspneaSuspectedPulmonaryOrigin.pdf.
8. Bolton CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice.
Respir Med. 2005;99(4):493500.

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/ 3/6
9/28/2017 Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee - Revista Galenus

9. U.S. National Library of Medicine. Hazardous Substances Data Bank. Amiodarone hydrochloride. http://toxnet.nlm.nih.gov/.
10. U.S. National Library of Medicine. Hazardous Substances Data Bank. Methotrexate. http://toxnet.nlm.nih.gov/.
11. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the o ce. Am Fam Physician. 2003;68(9):18031810.
12. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al.; BNP Multinational Study Investigators. Uncovering heart failure in patients with a
history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med.
2003;10(3):198204.
13. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Characterisation of the onset and presenting clinical features of adult
bronchiectasis. Respir Med. 2006;100(12):21832189.
14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, et al. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural e fusion. Respir Med.
2007;101(3):431438.
15. Currie GP, Legge JS. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Diagnosis. BMJ. 2006;332(7552):12611263.
16. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT, et al. Assessing the diagnostic test accuracy of natriuretic peptides and ECG in the diagnosis of le t
ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2006;56(522):4856.
17. Balion C, Santaguida PL, Hill S, et al. Testing for BNP and NT-proBNP in the diagnosis and prognosis of heart failure. Evidence
report/technology assessment no. 142. AHRQ publication no. 06-E014. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality;
September 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. December 29, 2011.
18. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. d-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood. 2009;113(13):28782887.

(https://www.revistagalenus.ro/?s=)

Articole recomandate

(https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/acneea-tratamentul-cu-retinoizi/)

Acneea: tratamentul cu retinoizi (https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/acneea-tratamentul-cu-retinoizi/)

(https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/metode-de-tratament-ale-varicelor-hidrostatice-din-antichitate-pana-azi/)

METODE DE TRATAMENT ALE VARICELOR HIDROSTATICE DIN ANTICHITATE PANA AZI

(https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/metode-de-tratament-ale-varicelor-hidrostatice-din-antichitate-
pana-azi/)

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/ 4/6
9/28/2017 Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee - Revista Galenus

(https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/boala-cardiaca-ischemica-2/)

BOALA CARDIACA ISCHEMICA (https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/boala-cardiaca-ischemica-2/)

COMENTARII

Nume Adresa e-mail

Comentariu:

I'm not a robot

reCAPTCHA
Privacy - Terms

PUBLIC

Abonaii medici primesc 5crediteEMC

Abonaii farmaciti primesc 10crediteEFC

Abonaii biologi i chimiti primesc 5crediteOBBCSSR

Abonaii asisteni primesc 5crediteOAMGMAMR

Autorii articolelor (medici) primesc 15crediteEMC (https://www.revistagalenus.ro/abonamente/)

Dicionare
Dicionar medical (https://www.revistagalenus.ro/dictionar-medical/)
Termeni medicali explicai pe larg.

Ex: Ateroscleroz / Cistit etc.

Caut

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/ 5/6
9/28/2017 Abordarea diagnostica a pacientului cu dispnee - Revista Galenus

Dicionar medicamente (https://www.revistagalenus.ro/dictionar-medicamente/)

Nu se recomand administrarea de medicamente fr consult medical!

Ex: Clafen / Ketonal etc.

Caut

Calendar Evenimente Medicale

SEPTEMBRIE

Lu Ma Mi Jo Vi S Du
28 29 30 31 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 1

Aboneaz-te la newsletter
Abonai-v la newsletter pentru a la curent cu ultimele nouti din domeniile medical i farmaceutic!

Nume

E-mail

NSCRIE-TE

Revista Galenus
5,263 likes

Like Page Share

Be the first of your friends to like this

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/abordarea-diagnostica-a-pacientului-cu-dispnee/ 6/6