Captulo 15
Abordaje de los microorganismos
multirresistentes. Politica de antibiticos
B. Padilla
Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Microorganismos multirresistentes
La aparicin de cepas resistentes en los hospitales puede pro-
vocar brotes epidmicos, sobre todo en reas donde los
pacientes requieren un elevado nmero de procedimientos
(catter, sondaje, drenaje, ventilacin mecnica), as como el
uso de antimicrobianos de amplio espectro.
Se estima que el 30 - 40% de las infecciones en el medio hos-
pitalario por microorganismos resistentes son debidas a infec-
ciones cruzadas vehiculizadas por las manos del personal sani-
tario, el 20 - 25% son consecuencia de la presin antibitica,
el 20% responden a un origen extrahospitalario y en el 20%
restante el origen es desconocido.
Por estos motivos, en los hospitales, es importante la implan-
tacin de programas especficos para el control de los microor-
ganismos resistentes, que combine estrategias dirigidas a los
cuatro pilares en los que se asienta la dinmica de la resisten-
cia: el paciente, el antimicrobiano, el ambiente y la bacteria.
Los 4 microorganismos multirresistentes de mayor importan-
cia son: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM),
Acinetobacter baumannii multirresistente, enterobacterias
productoras de beta - lactamasa de espectro extendido (BLEE)
y Enterococcus sp. resistente a vancomicina.
Existen otros microorganismos con multirresistencia que pro-
ducen infecciones y que actualmente estn cobrando impor-
tancia como infecciones emergentes. Estos microorganismos
son Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Enterobacter
cloacae, Staphylococcus aureus resistente a glucopptidos,
Con estos microorganismos la mejor forma de realizar un con-
trol es con su prevencin, realizando un correcto uso de anti-
microbianos y en el momento de aparicin estableciendo medi-
das de aislamiento de contacto.
Otro microorganismo que merece especial mencin, no por
multirresistencia sino por su incidencia elevada en el medio
hospitalario es Clostridium difficile, donde se ha demostrado su
estrecha relacin entre el uso de antimicrobianos y el desarro-
llo de diarrea asociada.
La prevencin de las infecciones por cualquier microorganismo
multirresistente se basa en:
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Realizar vigilancia activa para detectar pacientes coloni-
zados.
Evitar la transmisin del microorganismo mediante medi-
das preventivas y actuacin sobre el reservorio.
Evitar la infeccin en pacientes colonizados.
Staphylococcus aureus resistente
a meticilina (SARM)
Las infecciones causadas por S. aureus tanto sensible como
resistente a meticilina, son en su mayora endgenas, la colo-
nizacin del hospedador juega un papel importante en la epi-
demiologa por estas infecciones.
Los reservorios son principalmente los pacientes colonizados,
pero tambin pueden actuar de reservorio el personal sanita-
rio que puede estar colonizado de forma permanente o tempo-
ral. La transmisin fundamentalmente se produce de forma
cruzada, a travs de las manos del personal sanitario. No hay
que olvidar, aunque con menor importancia, el papel que juega
el ambiente hospitalario (superficies, objetos de uso
comn,).
Las infecciones causadas por SARM no son diferentes de las
causadas por S. aureus sensible a meticilina. La nica diferen-
cia es que al ser ms frecuentes las infecciones nosocomiales
por SARM, los pacientes afectados suelen estar graves, con
una mayor comorbilidad. Las infecciones ms frecuentes cau-
sadas por SARM son:
Bacteriemia primaria, relacionada con catter, o secundaria.
Infeccin del sitio de la ciruga.
Neumona, especialmente, asociada a ventilacin mecnica.
Otras como infeccin de piel y tejidos blandos, osteomieli-
tis, endocarditis,
La identificacin de Staphylococcus aureus resistente a metici-
lina por mtodos tradicionales de cultivo es lenta. Con los cul-
tivos en medio cromognico este tiempo se ha acortado a 24
- 48 horas. Debido al aumento de las infecciones nosocomia-
les causadas por SARM, con la consiguiente necesidad de esta-
blecer aislamiento de contacto para limitar su expansin y
pautar un tratamiento antimicrobiano adecuado, en la ltima
dcada se han empezado a describir mtodos rpidos, en
horas, empleando PCR a tiempo real en muestras clnicas para
detectar SARM. Los estudios realizados hasta el momento dan
 140 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
a esta tcnica una sensibilidad y especificidad muy altas
(mayor al 90%). El nico problema que se plantea es en que
se basa la deteccin de SARM. Al realizar la toma de exudado
nasal o de piel, pueden coexistir de forma habitual, cepas de
Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo
resistente a meticilina. S se emplea el gen mecA para realizar
la deteccin, la tcnica puede ser positiva tanto en ese caso
como en el caso de que existiera verdaderamente SARM. Por
este motivo, los ltimos estudios se basan ya en la deteccin
del cassette cromosmico SCCmecA, con una sensibilidad del
98% y una especificidad del 100%. Probablemente, a nivel de
vigilancia epidemiolgica, ste sea el futuro en la deteccin
rpida de SARM en cultivos de vigilancia.
Vigilancia activa
Los cultivos de vigilancia a realizar en pacientes ya conocidos
como portadores de SARM son fundamentalmente frotis nasal
y puede asociarse frotis de piel perineal para aumentar la sen-
sibilidad.
Medidas preventivas de control
Aislamiento de contacto en los pacientes colonizados y/o
infectados.
Descolonizacin mediante tratamiento tpico. Para evitar la
aparicin de resistencias, su uso debe evitarse en pacien-
tes con lceras de decbito u otras heridas abiertas, con
colonizacin de la va respiratoria, sobre todo los pacientes
traqueostomizados o con ventilacin mecnica y pacientes
con sondaje vesical. A estos pacientes se les considera
como pacientes no descolonizables. Si el paciente no pre-
senta ninguno de los factores de riesgo previos, el frma-
co recomendado para realizar la descolonizacin es la
mupirocina, administrada en pomada nasal (3 aplicaciones
al da en ambas fosas nasales, durante 5 das). Con esta
medida se elimina el SARM de su reservorio natural (fosas
nasales) y de la piel en ms del 85% de las personas colo-
nizadas. En algunos centros han aparecido cepas resisten-
tes a este antimicrobiano en relacin con una elevada uti-
lizacin del mismo, por lo que se debe ser muy prudente
en su utilizacin. Como alternativas, se han ensayado
diversas pautas, como cotrimoxazol oral, cotrimoxazol
asociado a rifampicina oral o cido fusdico tpico, y rifam-
picina asociada a bacitracina tpica, entre otros.
Lavado diario del paciente con Clorhexidina jabonosa y toa-
llas desechables para el secado.
La actitud ante un brote epidmico o una endemia es diferen-
te. En centros sin casos de infeccin por SARM, el origen de un
nuevo brote epidmico viene con frecuencia a travs de un
paciente ndice procedente de otro hospital o de un centro de
crnicos. Por tanto, se recomienda realizar cultivos de vigilan-
cia a los pacientes trasladados desde otros hospitales o cen-
tros para detectar si estn colonizados por SARM, especial-
mente si se conoce que la tasa de incidencia es elevada.
Algunos hospitales incluso toman medidas de precaucin de
contacto con estos pacientes hasta que los cultivos de vigilan-
cia descartan que est colonizado. Los criterios para definir un
brote epidmico de SARM son:
1. Incremento en el nmero de casos nuevos mensuales por
encima del 25% de la tasa basal.
2. Un caso por mes en unidades de alto riesgo (UCIs, UCIs
neonatales, unidades de quemados, unidades de dilisis) o
unidades sin casos previos.
3. Tres o ms casos nuevos en un mes en cualquier unidad.
4. Incidencia > 0,5 casos por 100 ingresos para hospitales de
ms de 500 camas, o > 0,25 para hospitales de 200 a 499
camas, o > 0,13 para hospitales de menos de 200 camas.
El control de los brotes epidmicos por SARM es complejo, y
debe abordarse desde una perspectiva global y multidisciplina-
ria. Existen guas con recomendaciones al respecto, que deben
ser adaptadas a cada centro. En los hospitales con tasas man-
tenidas de casos de SARM a pesar de haberse puesto en mar-
cha las medidas de control (endemia), el abordaje de la
situacin es an ms complejo. En estas situaciones, el estu-
dio detallado de la situacin epidemiolgica es muy importan-
te. Debe reflexionarse sobre el cumplimiento de las medidas,
sobre la forma de llevarlas a cabo y sobre hiptesis no consi-
deradas previamente. Puede ser til abordar el problema uni-
dad a unidad, empezando por aquellas con pacientes de mayor
riesgo. En las Unidades de Cuidados Intensivos es donde se
localizan los pacientes con mayor riesgo de infeccin y donde
la transmisin de los microorganismos multirresistentes tiene
mayores consecuencias, por lo que se recomienda realizar cul-
tivos de vigilancia activa, por ejemplo, exudado nasal, al ingre-
so de cualquier paciente en UCI para poder detectar de forma
temprana una colonizacin por SARM y poder establecer las
medidas basadas en la transmisin por contacto.
Acinetobacter baumannii multirresistente
En los ltimos aos se ha producido un rpido incremento en
la incidencia de infeccin y de colonizacin por A. baumannii
en pacientes hospitalizados. Incremento atribuble, como en el
resto de los microorganismos multirresistentes, a la presin de
antimicrobianos de amplio espectro, pacientes con mayor
comorbilidad y mecanismos de resistencia con transmisin
cruzada entre pacientes. Acinetobacter spp. es un microorga-
nismo ubicuo y ampliamente distribuido en la naturaleza, que
anteriormente a la aparicin de la multirresistencia ocasiona-
ba enfermedad de forma ocasional. El xito de A. baumannii
como patgeno nosocomial se debe a tres caractersticas:
1. Gran capacidad de resistencia ambiental que facilita la
contaminacin del mobiliario del hospital que se convierte
en reservorio intermediario, y facilita la transmisin indi-
recta a travs de las manos del personal sanitario.
2. Rpido desarrollo de resistencia a antimicrobianos: La
capacidad de A. baumannii para la resistencia a los antimi-
crobianos es mltiple, debido a la facilidad para adquirir e
intercambiar material gentico por plsmidos, transposo-
nes y por cromosomas.
3. Virulencia limitada: Para ocasionar infeccin A. baumannii
requiere un procedimiento invasor que le facilite el paso
por la barrera cutneo - mucosa.
La epidemiologa de los brotes de infeccin nosocomial por A.
baumannii est bien definida. El reservorio fundamental es el
paciente. El medio ambiente hospitalario acta como reservo-
rio intermedio y las manos del personal sanitario son el princi-
pal mecanismo de transmisin, incluyendo el incorrecto uso de
guantes, ya que A. baumannii tiene una alta capacidad de
adherencia al ltex.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
La incidencia de A. baumannii es muy variable dependiendo
del centro y de la existencia de brotes epidmicos. La secuen-
cia caracterstica de los brotes de A. baumannii es la aparicin
del caso ndice propio o procedente de otro hospital, que oca-
siona una intensa y rpida contaminacin ambiental y secun-
dariamente la transmisin cruzada a otros pacientes por las
manos del personal sanitario. Si se produce la identificacin
precoz y se adoptan las medidas necesarias, se podr contro-
lar el brote. Si por el contrario la identificacin se realiza tarde
y las medidas no se aplican y cumplen correctamente, el brote
inicial dar paso a una situacin endmica con gran nmero de
reservorios humanos y extensa contaminacin ambiental de
muy difcil control. Los estudios genotpicos demuestran que
los brotes epidmicos suelen estar producidos por un solo clon
de A. baumannii, mientras que la situacin endmica es poli-
clonal. Las infecciones por A. baumannii son de adquisicin noso-
comial, especialmente en las UCIs, y afectan casi exclusivamen-
te a pacientes predispuestos, con procedimientos invasores. Los
factores de riesgo conocidos para la adquisicin de colonizacin -
infeccin por A. baumannii son la estancia hospitalaria prolonga-
da, la estancia en UCI, el ingreso previo en otra unidad, la ali-
mentacin enteral y el uso previo de antimicrobianos.
La infeccin del tracto respiratorio asociada a ventilacin
mecnica, la bacteriemia y la infeccin del lecho quirrgico son
las infecciones ms frecuentes por A. baumannii. La neumona
y la bacteriemia se asocian a una elevada mortalidad cruda,
pero es difcil discernir cules son la morbilidad y la mortalidad
atribuibles al propio A. baumannii y cules las atribuibles a la
comorbilidad tan frecuente y grave en estos pacientes.
Vigilancia activa
Los cultivos de vigilancia a realizar en pacientes ya conocidos
como portadores de A. baumannii multirresistente son: frotis
rectal, frotis de piel inguinal y axilar y frotis de exudado nasal
o farngeo.
Medidas preventivas de control
Aislamiento de contacto en los pacientes colonizados y/o
infectados.
Limpieza ambiental sistemtica y peridica.
Mejora del uso de antimicrobianos: Reduciendo el espectro
en el tratamiento emprico y realizando ajuste cuando se
tenga estudio de sensibilidad (des - escalar).
Educacin continuada a todo el personal del centro.
Descolonizacin del paciente colonizado: La descontamina-
cin intestinal selectiva utilizada para el control de brotes
de infeccin por A. baumannii con colistina ha ocasionado
el desarrollo de resistencia a este antimicrobiano. Por lo
que se desaconseja su realizacin.
Lavado diario del paciente con Clorhexidina jabonosa y toa-
llas desechables para el secado.
Enterobacterias productoras de betalacta-
masas de espectro extendido (BLEE)
La extensin generalizada de estas cepas en los ltimos aos
y las dificultades que plantean en el tratamiento de algunas
infecciones han motivado el inters actual por disear las
estrategias ms apropiadas para su diagnstico y control.
141
Durante muchos aos el problema predominante ha sido la
observacin de brotes epidmicos nosocomiales de infecciones
por K. pneumoniae, especialmente en las unidades de cuida-
dos intensivos y en otras reas especiales; ms recientemen-
te se ha constatado que esta circunstancia incluye tambin a
los centros de larga estancia y residencias geritricas. De
forma progresiva se ha demostrado la extensin de BLEE a
otras enterobacterias, fundamentalmente E. coli.
En Espaa se realiz un estudio multicntrico en el ao 2000,
donde se demostr que tanto E. coli como K. pneumoniae pro-
ductoras de BLEE eran identificadas en el 90% de los hospitales
participantes, E. coli era ms frecuentemente aislado, pero la
produccin de BLEE era ms prevalerte en K. pneumoniae. El
51% de las cepas de E. coli BLEE eran aisladas de muestras de
pacientes con infeccin adquirida en la comunidad. Es conocido
que existe una relacin entre brotes epidmicos por estos micro-
organismos y un amplio consumo de antibiticos, especialmente
de cefalosporinas de 3 y 4 generacin. El comportamiento epi-
demiolgico de estas infecciones no est bien definido, pero suele
ser diferente K. pneumoniae de E. coli. Los brotes nosocomiales
publicados por E. coli u otras enterobacterias han sido poco fre-
cuentes y en cambio se refieren de forma creciente infecciones
producidas por microorganismos que son de carcter endmico o
espordicas, tanto nosocomiales como de aparente adquisicin
en la comunidad. Por otra parte, se han observado tambin infec-
ciones espordicas por K. pneumoniae intra o extrahospitalarias.
Algunos autores han insistido en el posible papel de antibiticos
distintos de las cefalosporinas, tales como el cotrimoxazol, los
aminoglucsidos u otros, en la aparicin y diseminacin de estos
microorganismos. Tambin se ha observado una asociacin fre-
cuente entre la presencia de BLEE y la resistencia a fluoroquino-
lonas en cepas de K. pneumoniae y E. coli.
Los principales factores de riesgo de las enterobacterias pro-
ductoras de BLEE son:
Instrumentacin
Estancia hospitalaria prolongada
Ingreso en UCIs
Centros de crnicos, asilos, residencias,
Control de infeccin inadecuado
Antibioterapia previa
Las formas clnicas de las infecciones por enterobacterias pro-
ductoras de BLEE varan segn el contexto epidemiolgico. Las
infecciones de carcter endmico y las aparecidas fuera del
entorno de las UCIs se localizan preferentemente en el tracto
urinario, mientras que las de carcter epidmico y en las UCIs
fundamentalmente son bacteriemias relacionadas con catter,
neumonas asociadas a ventilacin mecnica e infecciones qui-
rrgicas. Globalmente, un 40 - 60% de los pacientes afectados
en las UCIs son nicamente portadores rectales. Entre los
pacientes que desarrollan muestras clnicas positivas, ms del
60% tienen autnticas infecciones y en la mayora puede
detectarse previamente el estado de portador rectal. La mor-
talidad cruda de este grupo de pacientes con infeccin suele
ser elevada, superior al 30%.
La epidemiologa de estos microorganismos es similar a los ya
descritos previamente. El reservorio fundamental es el pacien-
te, portador de estos microorganismos en su tracto digestivo y
las manos del personal sanitario son el principal mecanismo de
 142 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
transmisin, especialmente en las cepas que causan brotes
epidmicos.
Vigilancia activa
Los cultivos de vigilancia a realizar en pacientes ya conocidos
como portadores de enterobacterias productoras de BLEE son
frotis rectal o heces.
Medidas preventivas de control
Aislamiento de contacto en los pacientes colonizados y/o
infectados.
Racionalizacin y diversificacin en el consumo de antibi-
ticos. Obviamente, habr que evitar en lo posible la utili-
zacin de cefalosporinas en la comunidad y tambin los
picos de consumo en los centros hospitalarios, ya que ello
se ha relacionado claramente con la aparicin de brotes
nosocomiales por K. pneumoniae.
La descontaminacin intestinal selectiva con colistina no se
recomienda de forma universal, pero en algunos casos de un
brote epidmico extenso ha demostrado su utilidad junto al
resto de las medidas. El problema del uso generalizado es la
posible aparicin de resistencias antimicrobianas.
Es conveniente el lavado diario del paciente con Clorhexidina
jabonosa y toallas desechables para el secado.
Enterococcus sp.
resistente a vancomicina (ERV)
Los primeros aislados se describieron en el Reino Unido a
finales de la dcada de 1980. A partir de ese momento la
incidencia de colonizacin por Enterococcus sp. resistente a
vancomicina ha ido en aumento, especialmente en pacientes
ingresados en UCI o sometidos a hemodilisis. Segn los
datos del SENTRY, en EEUU, en el ao 2001, el 28% de los
aislados de Enterococcus sp. de las UCIs eran resistentes a
vancomicina. Este problema, en Espaa, no existe actual-
mente teniendo una incidencia menor al 2%. En el ao 2003
se ha descrito el primer caso de transferencia de resistencia
a vancomicina de un ERV a SARM.
La infeccin por ERV aparece en pacientes previamente colo-
nizados, fundamentalmente en tracto digestivo.
En la colonizacin intervienen dos factores:
Exposicin: La colonizacin puede estar presente durante
periodos de tiempo prolongados, facilitando as que el
paciente colonizado acte como reservorio y sirva de
mecanismo de transmisin a otros pacientes. Lo ms
importante es la proximidad y la duracin de la exposicin.
Husped predispuesto: Como en otros microorganismos
multirresistentes, los factores del husped que influyen en
la mayor predisposicin a tener colonizacin son:
- Enfermedad de base grave: Trasplante de rgano slido,
especialmente abdominal, y trasplante de mdula sea.
- Tratamiento antimicrobiano mltiple y prolongado:
Pacientes hematolgicos e ingreso en UCIs.
La puerta de entrada del ERV incluye tracto urinario, intraab-
dominal (gastrointestinal y va biliar), solucin de continuidad
de la piel y catter venoso.
Las infecciones ms frecuentes son:
Infeccin del tracto urinario: En general, relacionadas con
instrumentacin previa.
Colonizacin cutnea con el consecuente aumento de
infeccin y sepsis relacionada con catter venoso central e
infeccin de herida quirrgica.
Infecciones intraabdominales.
Bacteriemia: La mortalidad vara segn la poblacin de
riesgo, desde un 10% en pacientes con trasplante de
mdula, 30% en endocarditis, 50% en pacientes con
tumores slidos y 70% en trasplante heptico.
Vigilancia activa
Los cultivos de vigilancia a realizar en pacientes ya conocidos
como portadores de ERV son frotis rectal o heces.
Medidas preventivas de control
Aislamiento de contacto en los pacientes colonizados y/o
infectados.
Poltica de utilizacin de antimicrobianos con restriccin
del consumo de vancomicina, especialmente vancomicina
por va oral. En 1995 se publicaron unas recomendacio-
nes sobre el uso de vancomicina considerando que es
inapropiado su uso en profilaxis quirrgica de forma ruti-
naria, tratamiento emprico de fiebre y neutropenia, tra-
tamiento de un hemocultivo con aislamiento de
Staphylococcus coagulasa negativo, continuacin de un
tratamiento emprico cuando ya se conoce que el micro-
organismo es sensible a - lactmicos, profilaxis de
insercin de catter venoso central, descontaminacin
intestinal, erradicacin de SARM, tratamiento inicial de
diarrea por C. difficile, profilaxis del recin nacido de bajo
peso, profilaxis de dilisis peritoneal continua ambulato-
ria, tratamiento de infecciones por Gram positivos en
insuficiencia renal y uso tpico.
Limpieza ambiental: ERV puede permanecer en el ambien-
te durante ms de 1 semana. Se ha logrado aislar de todos
los objetos que forman parte del ambiente hospitalario,
incluyendo materiales mdicos, de oficina, La limpieza
del reservorio ambiental es fundamental para el control de
la endemia.
Educacin continuada a todo el personal sanitario.
Descolonizacin intestinal con bacitracina oral, ramoplani-
na y novobiocina, con xito escaso, por lo que no se reco-
mienda su realizacin.
Lavado diario del paciente con Clorhexidina jabonosa y toa-
llas desechables para el secado.
Diarrea asociada a C. difficile
Aunque C. difficile no se considera un microorganismo mul-
tirresistente, se merece una mencin en este captulo debido
a que comparte con el resto de los microorganismos tratados
tres aspectos fundamentales, su adquisicin nosocomial, su
relacin con el uso de antibiticos y la transmisin a travs de
las manos del personal sanitario. Recientemente, se ha descri-
to en EEUU un aumento importante de la incidencia de DACD,
estimando que puede llegar a ser el microorganismo con
mayor incidencia en la produccin de infeccin nosocomial, por
encima de SARM.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
La diarrea asociada a C. difficile es una infeccin causada por
ciertas cepas de C. difficile productoras de enterotoxinas y
citotoxinas que habitan en intestino grueso en mayor propor-
cin debido a la accin de antineoplsicos y fundamentalmen-
te de antimicrobianos. C. difficile es la principal causa de dia-
rrea y colitis asociada a antimicrobianos, siendo de adquisicin
nosocomial en su gran mayora. En un 3% de personas sanas
puede aislarse este microorganismo en las heces, este porcen-
taje aumenta al 20% de los pacientes hospitalizados y hasta
un 80% de los nios menores de 1 ao. La mayora de estas
cepas son no toxignicas. Para que se produzca la infeccin
primero tiene que existir una colonizacin por las clulas vege-
tativas de C. difficile, mediante la germinacin de esporas pre-
existentes o por adquisicin exgena. Las esporas se disper-
san de forma importante a partir de portadores asintomticos
o pacientes con infeccin, teniendo el personal sanitario un
papel clave en la transmisin.
La DACD se produce cuando existe una supresin de la flora
intestinal normal como consecuencia del uso de ciertos antimi-
crobianos y algunos agentes quimioterpicos.
Los factores de riesgo que influyen en la adquisicin de DACD son:
Uso de antimicrobianos: El primer antibitico que se rela-
cion con DACD fue clindamicina, pero se ha demostrado
que casi todos pueden causarla, incluso vancomicina y
metronidazol. Adems de los antibacterianos, tambin se
han relacionado antifngicos, antineoplsicos o antivirales.
Edad avanzada: mayores de 65 aos.
Enfermedades de base: Pacientes oncolgicos, hemodili-
sis, inmunosupresin, colitis ulcerosa, malnutricin, estan-
cia prolongada en centros hospitalarios, trasplante de
rganos, infeccin VIH,
El diagnstico se basa en la demostracin de las toxinas a par-
tir de heces diarreicas frescas. Actualmente el procedimiento
diagnstico ms aceptado es la demostracin de citotoxicidad
directa en heces en cultivo celular, generalmente fibroblastos
humanos (MRC5). Este mtodo es costoso por el manteni-
miento de las lneas celulares, por lo que una alternativa son
los sistemas de enzimo - inmuno - ensayo (EIA) con una alta
especificidad pero con una baja sensibilidad.
El tratamiento de eleccin es metronidazol por va oral o in-
travenosa y vancomicina por va oral, debiendo reservarse esta
ltima para evitar la aparicin de cepas de EVR. Reciente-
mente, se ha descrito tanto en Canada como en EEUU un
aumento en la incidencia de DACD causada por una cepa ms
virulenta asociada con mayor porcentaje de megacolon txico,
reaccin leucemoide, shock, necesidad de colectoma e incluso
muerte y con peor respuesta al tratamiento con metronidazol,
precisando tratamiento combinado con metronidazol y vanco-
micina. Las quinolonas solas o asociadas a otros antimicrobia-
nos, como cefalosporinas de 3 generacin y clindamicina,
estaban implicadas en el tratamiento previo del 52% de los
casos.
Segn todo lo expuesto las medidas de control tienen que ir
encaminadas a:
Disminucin del uso innecesario de tratamiento antimicro-
biano, especialmente antibiticos de amplio espectro y/o
uso prolongado.
143
Cumplimiento estricto de las medidas de aislamiento de
contacto.
Especial cuidado de la limpieza del ambiente hospitalario.
Correcto cumplimiento del lavado de manos, teniendo en
cuenta que en estos casos, el alcohol desinfectante de las
manos no es recomendable dado, que no acta sobre las
esporas de C. difficile.
POLTICA DE CONTROL DEL USO
DE ANTIMICROBIANOS
Los antibiticos pueden suponer hasta el 30% del gasto farma-
cutico de un hospital. Segn diversos estudios, ms del 50%
de las prescripciones de antibiticos en el mbito hospitalario
son inapropiadas. Adems del coste econmico innecesario
que esto supone y de los perjuicios que el paciente puede
sufrir, la prescripcin inadecuada de antibiticos tiene una
importante repercusin epidemiolgica, ya que favorece la
seleccin de las cepas bacterianas ms resistentes a antimi-
crobianos y la sobreinfeccin por algunos microorganismos
intrnsecamente resistentes a antibiticos, como es el caso de
las infecciones fngicas.
En las ltimas dcadas ha aumentado el inters por el desa-
rrollo de programas encaminados a conseguir una utilizacin
ms adecuada de los antibiticos en el medio hospitalario.
Actualmente este tipo de estrategias se consideran impres-
cindibles para el funcionamiento de cualquier gran hospital y lo
que se discute es cul de las estrategias es la ms adecuada
para conseguir este fin. La Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas lo recomienda expresamente en su
documento para la prevencin de las resistencias a los antimi-
crobianos en los hospitales.
Objetivos de los programas de Poltica
de Control del uso de antimicrobianos
Estos programas han centrado sus objetivos en varios puntos:
Terapia secuencial: paso de tratamiento a va oral una vez
alcanzada la estabilidad clnica del paciente; por ejemplo,
en pacientes ingresados con neumona, infeccin alta de
va urinaria u osteomielitis.
Empleo de antibiticos por va oral cuando la tolerancia del
paciente as lo permite y los antibiticos prescritos tienen
buena biodisponibilidad digestiva: fluoroquinolonas, clin-
damicina, metronidazol, linezolid.
Restriccin en el empleo de aminoglucsidos, por su eleva-
da nefrotoxicidad, salvo en situaciones donde el beneficio
es mayor que el riesgo de efectos adversos.
Empleo de aminoglucsidos en monodosis diaria para dis-
minuir su nefrotoxicidad.
Restriccin del empleo de antibiticos frente a Pseudo-
monas (carbapenemes, piperacilina - tazobactam, ceftazi-
dima, cefepime) para infecciones donde es poco probable
la implicacin de esta bacteria, principalmente en infeccio-
nes adquiridas en la comunidad.
Restriccin y adecuacin del espectro antibitico una vez
conocido el patrn de sensibilidad del aislamiento micro-
biolgico de determinada infeccin.
Restringir el empleo de antibiticos de manera emprica
indiscriminada cuando la clnica no sugiere una infeccin
bacteriana.
 144 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Restringir el empleo de glucopptidos a las situaciones donde
realmente son tiles: alergia a betalactmicos o infecciones
por cocos grampositivos resistentes a otros antibiticos.
Estrategias para conseguir racionalizar
el uso de antimicrobianos
A continuacin se comentan diversas estrategias que se han
aplicado con mejor o peor resultado. El xito de una u otra
depende en gran medida de la idiosincrasia de cada centro, de
modo que no todas las experiencias son extrapolables. Sin
embargo, deben ser tomadas como punto de partida para el
desarrollo de una estrategia local, adaptada a las circunstan-
cias de cada hospital.
Modelos impositivos
Son programas que requieren la aprobacin de un especialista
en enfermedades infecciosas en la prescripcin de determina-
dos antimicrobianos. En diferentes estudios realizados se ha
conseguido la reduccin del gasto farmacutico y una mejora
de la sensibilidad antimicrobiana, aunque sin repercusin en la
mortalidad. El inconveniente es su posible mala aceptacin por
la comunidad mdica y la necesidad de contar con un especia-
lista en enfermedades infecciosas disponible las 24 h del da
para valorar todas las prescripciones.
Modelos educativos
Las medidas encaminadas al mejor conocimiento de los anti-
biticos por parte de la comunidad mdica es una medida
esencial para su correcto empleo, por lo que se deben promo-
ver las actividades educativas para llevarlo a cabo. No obstan-
te, el grado de aplicacin prctica y la efectividad de estas
medidas se ha comprobado que es reducido si no se acompa-
an de otras acciones ms cercanas al momento de la pres-
cripcin concreta de los antibiticos.
Modelos basados en sistemas informticos
Estos programas pueden desarrollarse en aquellos hospitales que
cuentan con un sistema de prescripcin a travs de un sistema
informtico en tiempo real, de modo que al introducir la prescrip-
cin de un determinado antibitico surgen automticamente en
la pantalla una serie de propuestas que ayudan al mdico a
determinar si esa eleccin es la ms adecuada para la afeccin
que quiere tratar. En diferentes estudios realizados estos siste-
mas han demostrado la utilidad en el ahorro econmico.
Modelos personalistas
Basados en la accin de un modelo multidisciplinar. Tan slo
existe un estudio realizado en un solo departamento de un hos-
pital de 80 camas. Los resultados que se obtuvieron fueron
espectaculares pero difcilmente extrapolables a un gran hospi-
tal con mltiples departamentos (mdicos y quirrgicos) y
donde no es posible la supervisin directa de una sola persona.
Modelos basados en la consulta a infectlogos
En un estudio realizado en un hospital de 850 camas los resul-
tados obtenidos fueron muy buenos en cuanto a adecuacin de
antibiticos y empleo de los de espectro ms restringido por
parte de los infectlogos, realizando adems con mayor frecuen-
cia el tratamiento secuencial intravenoso - oral. No hubo diferen-
cias significativas en cuanto a mortalidad entre ambos grupos.
sta es una opcin difcil de implementar en hospitales de gran
demanda asistencial. En este estudio slo el 30% de los pacien-
tes fueron atendidos inicialmente por los infectlogos.
Modelos basados en recomendaciones
estandarizadas
Estos programas no requieren de la revisin personalizada por
parte de un especialista de todas las historias de los pacientes
en los que se realizan recomendaciones, por lo que resultan
ms baratos. Pero, lgicamente, para el mdico prescriptor
queda la duda de si su paciente se corresponde con el tipo
estndar que se recoge en las recomendaciones, por lo que
el grado de cumplimiento de las mismas es menor que en los
sistemas de revisin y recomendacin personalizada.
Modelos basados en recomendaciones
personalizadas no impositivas
En Espaa hay que destacar la experiencia piloto del Dr. Cobo,
del Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid, que de-
sarroll a lo largo de 4 meses un programa de control y ase-
soramiento de tratamiento antibitico en los Servicios de
Endocrinologa y Ciruga Vascular. Se compar el consumo y el
gasto antibitico en el mismo perodo de tiempo en el que se
realiz el estudio, pero del ao previo. Se aceptaron el 85% de
las recomendaciones realizadas. Se redujo el gasto antibitico
un 19% sin cambios en la mortalidad ni en el nmero de rein-
gresos. El programa fue rentable desde el punto de vista eco-
nmico y tuvo un efecto importante en la reduccin estadsti-
camente significativa del nmero de infecciones por S. aureus
resistente a meticilina y de diarrea por Clostridium difficile. En
el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid se ha de-
sarrollado el llamado Programa de Asesoramiento y Control de
Terapia Antibitica (PACTA) que intenta aplicar y rutinizar en la
prctica clnica del hospital la experiencia piloto del Ramn y
Cajal y que sigue activo en el momento actual. Este programa
tambin se basa en la revisin de las historias clnicas y la ela-
boracin de recomendaciones que se adjuntan al tratamiento
del paciente para que el mdico responsable pueda seguirlas
libremente. Acorde con los resultados obtenidos por Cobo y
cols., este programa ha contado con una excelente aceptacin
por parte de los mdicos prescriptores y ha logrado un nota-
ble ahorro econmico, un consumo ms racional de los antibi-
ticos, una mejor implantacin de las pautas de terapia secuen-
cial y una disminucin de la incidencia de ciertas infecciones
nosocomiales, como la diarrea asociada a C. difficile y la colo-
nizacin por Candida sp.
Es necesario sealar que otros estudios han comprobado lo
rpido que se regresa a la situacin de base en cuanto se in-
terrumpe la aplicacin del programa de control del tratamien-
to antibitico.
En resumen, como ya se ha comentado previamente, en la
actualidad la pregunta no es si es necesario un sistema de con-
trol del tratamiento antibitico, sino cul de esos sistemas es
el ms adecuado. Todos ellos tienen ventajas e inconvenientes
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
y deben ser adaptados a las caractersticas locales de cada
hospital. Probablemente lo ptimo es la combinacin de varios
de ellos. Segn la experiencia de algunos investigadores, las
claves para el xito de estos programas son:
Cualquiera de los sistemas debe mantenerse a lo largo del
tiempo para que conserve su eficiencia.
Son ms exitosos aquellos ms cercanos al prescriptor.
Tienen ms xito aquellos en los que la accin del especia-
lista en enfermedades infecciosas es ms prominente.
En cualquiera de ellos debe primar el beneficio del pacien-
te sobre el simple ahorro econmico.
Es fundamental seguir investigando en el desarrollo de estos
programas que benefician al paciente que recibe el tratamien-
to, ayudan al control epidemiolgico de la flora bacteriana
(especialmente de la nosocomial) y optimizan la distribucin
de los recursos econmicos del sistema sanitario.
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