Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ENDOCARDITA INFECIOAS LA ADULT

Endocardita infecioas (EI) infecie microbian endovascular a structurilor cardiovasculare, inclusiv
endarteriita vaselor intratoracice mari sau a corpilor intracardiaci strini, infecie relevat n fluxul sanguin cu un
pronostic rezervat i o mortalitate nalt. Toi pacienii cu suspecie la EI necesit spitalizare de urgen!

Codul bolii (CIM-10): 133.0; 133.9

Profilaxia
Identificarea pacienilor cu factori de risc n scopul prevenirii dezvoltrii EI.
Informarea pacientului privind riscul individual pentru dezvoltarea EI i consilierea n vederea efecturii msurilor de
profilaxie (inclusiv profilaxia antibacterian), sanarea cavitii bucale.
Supravegherea pacienilor cu maladii cardiace cu risc nalt pentru dezvoltarea EI.
Tratamentul agresiv al focarelor de infecie, meninerea igienei dentare.
Evitarea administrrii perfuziilor prin cateter la pacienii cu leziuni cardiace.
Antibioticoprofilaxie obligatorie pacieniilor cu risc nalt i opional pacienilor cu risc moderat de EI, care efectueaz
proceduri stomatologice invazive, aplicarea cateterelor intravenoase.
Factorii de risc
Maladiile cardiace preexistente: valv protetic, EI n antecedente, MCC cianogene, valvulopatii
reumatismale/degenerative, prolaps de VM cu regurgitare semnificativ, cardiomiopatie hipertrofic.
Vrsta naintat.
Utilizarea de droguri i.v.
Circumstanele de bacteriemie: intervenii stomatologice (extracii dentare, manipulri gingivale, perforaii ale mucoasei
bucale, igien dentar precar), catetere i/v, proceduri invazive, ngrijiri medicale.
Comorbiditile (factori de risc suplimentar n declanarea EI): ciroz hepatic, hepatit, cancer, DZ, LES, tuberculoz,
lues, SIDA, combustii, inflamaii intestinale cronice, politraumatisme, hemodializ, medicaie cu steroizi i citostatice.
Grupurile de risc
Pacienii cu risc nalt Pacienii cu risc moderat Prolaps de VM cu regurgitare
Proteze valvulare cardiace. Cardiopatii valvulare dobndite. semnificativ.
EI n anamnestic. Cardiopatii congenitale non cianogene Cardiomiopatie hipertrofic.
Cardiopatii congenitale cianogene. (inclusiv valv aortic bicuspid), cu
unturi paliative sistemice pulmonare. exepia defectului septal atrial.
Manifestrile clinice
Criterii, care impun un grad nalt de suspecie a EI
Leziune valvular nou aprut sau suflu de regurgitare.
Evenimente embolice de origine necunoscut (infarcte cerebrale sau renale, etc.).
Sepsis de origine necunoscut.
Hematurie, glomerulonefrit i suspecie de infarct renal.
Febr plus:
proteze intracardiace, pacemaker, defibrilator intracardiac i alte condiii predispozante pentru EI din grupul de risc nalt;
aritmii ventriculare recent aprute sau dereglri de conducere;
primele manifestri ale insuficienei cardiace;
hemoculturi pozitive;
manifestri cutanate (noduli Osler, leziuni Janeway) sau manifestri oftalmice (pete Roth);
infiltraii pulmonare multifocale, rapid schimbtoare (EI de cord drept);
abcese periferice (renale, splenice, ale mduvei osoase) de origine necunoscut;
intervenii recente diagnostice sau terapeutice, cunoscute drept rezultat al bacteriemiei semnificative n anamnestic.
Acuze
Febr: hectic/ondulant, cu frisoane, transpiraii nocturne.
Subfebrilitate (la vrstnici, persoane imunocompromise, pacieni cu ICC, IR).
Alterare a strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie, inapeten, scdere ponderal.
Examen fizic
Suflu cardiac cu febr inexplicabil o sptmn la pacieni cu maladii cardiace preexistente;
Febr la persoane ce administreaz droguri i/v.
Subfebrilitate la vrstnici.
Not: La suspecia EI - temperatura trebuie msurat la fiecare 3 ore.
Examinarea tegumentelor i mucoaselor
Paloare a pielii - cafea cu lapte. Noduli Osler (noduli mici roii, ca bobul de mazre, la
Peteii (n spaiu supraclavicular, pe mucoasa palatinului nivelul pulpei degetelor, persist ore/zile).
i conjunctival). Leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi, care
Hemoragii subunghiale liniare n achie (rou nchis). apar la nivelul palmelor i plantelor).
Auscultaia cordului Parametrii hemodinamici
Sufluri cardiace noi sau modificarea celor preexistente. Tensiunea arterial diastolic sever sczut indic
Suflurile sunt prezente aproape totdeauna, cu excepia regurgitare aortic n EI cu afectarea valvei aortice.
perioadei precoce sau la utilizatorii de droguri i.v. (n Frecvena contraciilor cardiace deseori tahicardie.
afectarea valvei tricuspide).
Semne extracardiace
Splenomegalie moderat.
Manifestri oculare pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrit optic.
Episoade embolice (embolii cerebrale n EI cauzat de Staphylococcus aureus cu vegetaii pe valva aortal,
embolii a a. femurale deseori rezultatul EI fungice, embolie pulmonar n EI de cord drept la UDIV).
Manifestri renale (insuficien renal datorat embolililor renale sau glomerulonefritei cu complexe imune).
 Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui USG organelor interne La posibilitate/necesitate
Analiza general a urinei Radiografia cutiei toracice EcoCG n primele 7 - 12 ore.
Analiza biochimic a sngelui (proteina general, ECG Cercetarea sngelui prin hemocultur.
ureea, creatinina, factorul reumatoid, PCR)
Tratamentul
Principiile tratamentului
Iniierea tratamentului ct mai precoce (ntrzierea de la n caz de ineficien a antibioticului, nlocuirea acestuia
2 la 8 sptmini crete mortalitatea de 2 ori). dup 3 - 4 zile.
Antibioticoterapia combinat (2 3 antibiotice n doze Tratament prelungit cu durata medie a antibioticoterapiei:
maxime, administrate intravenos). n EI de etiologie streptococic 4 sptmni;
Antibioticele se administreaz potrivit sensibilitii la n EI stafilococic sau cu bacterii gram negative 6 - 8
agenii patogeni. sptmni, pn la atingerea efectului clinic.
Corecia dozei de antibiotice n conformitate cu gradul
de afectare renala.
Not: Nu se vor indica antibiotice pacienilor febrili nainte de stabilirea diagnosticului definit i recoltarea
hemoculturilor.
Antibioticoprofilaxia, pentru pacieni cu risc nalt de EI, la efectuarea procedurilor
stomatologice cu risc foarte mare de bacteriemie
Doz unic cu 30 - 60 minute nainte de procedur
Situaie Medicament Aduli Copii
Fr alergie la Amoxicilin
2.0 g, p/o sau i/v 50 mg/kg, p.o. sau i/v
Penicilin/Ampicilin sau Ampicilin
Alergie la Clindamicin
600 mg, p.o sau i/v 20 mg/kg, p.o. sau i/v
Penicilin/ Ampicilin
Not: Alternativ Cefalexin 2 gr, i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon 1g i/v la aduli sau
50 mg/kg i/v la copii. Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie,
aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.
Criteriile de spitalizare
Not: Toate cazurile de suspecie a EI necesit spitalizare de urgen!
EI definit sau suspect. EI complicat cu: sindrom tromboembolic, afectare
Diagnostic de EI dificil de stabilit n condiii de ambulator. renal, abces miocardic, insuficien cardiac sever.
Persistena sindromului febril n pofida tratamentului Complicaiile vitale, care necesit tratament specializat.
antibacterial adecvat.
Supravegherea
Supravegherea se va efectua de ctre medicul de familie n comun cu terapeutul, cardiologul.
Regimul de supraveghere
Periodicitatea contorului eficacitii tratamentului se va stabili n mod individual pentru fiecare pacient, n dependen de
evoluia bolii i/sau survenirea complicaiilor.
Volumul cercetrilor
Examinarea i evidena clinic riguroas a pacientului.
Termometria (febra este un criteriu foarte important i util n monitorizarea evoluiei EI).
Examinri clinice repetate n dinamic, pentru a evalua schimbrile suflurilor cardiace, tensiunii arteriale, semnelor de
insuficien cardiac i fenomenelor embolice cerebrale, pulmonare, lienale i tegumentare.
Analiza general a sngelui.
Analiza general a urinei.
Analiza biochimic a sngelui (proteina general, ureea, creatinina, factorul reumatoid, PCR).
ECG.
EcoCG: la suspectarea abceselor paravalvulare i distruciei valvulare; la finisarea tratamentului cu antibiotice pentru
determinarea extinderii afeciunilor valvulare, detectarea reinfeciei/recidivei tardive a EI.
USG organelor interne, la necesitate.
Radiografia cutiei toracice, la necesitate.
Abrevierile folosite n document:
LA alaninaminotransferaza i.v. intravenos MCC malformaiile congenitale ale cordului
SA aspartataminotransferaza IC insuficiena respiratorie PCR proteina C reactiv
DZ diabetul zaharat IR insuficiena cardiac SIDA sindromul imunodeficienei achiziionate
ECG electrocardiografia p.o. per os USG ultrasonografia
EcoCG ecocardiografia LES lupusul eritematos VM valva mitral
EI endocardita infectioas sistemic UDIV utilizatorii de droguri intravenoase
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 328 din 28.03.2013 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Endocardita infecioas la adult
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Endocardita infecioas la adult (PCN -80)
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate Elaborat: martie 2013