Captulo 32
El sindrome metablico. Prevalencia,
patogenia, asociacin con riesgo
cardiovascular y enfoque teraputico
A. Torres, J. Milln, L.A. Alvarez - Sala
Unidad de Lpidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Es una situacin de definicin compleja. Varan los criterios
que lo definen segn los distintos consensos que luego se
expondrn. Determina una situacin clnica de alto riesgo car-
diovascular, que aunque es frecuente, no est recogida en
muchas guas de prevencin cardiovascular. Se ha discutido
mucho si responde a una realidad biolgica o no, y hay auto-
res que han puesto en duda su existencia como tal.
Criterios diagnsticos
Se caracteriza por la presencia de distintos componentes: la
obesidad abdominal, la dislipemia aterognica, la hipertensin
arterial, la resistencia a la insulina con o sin intolerancia a la
glucosa y el estado protrombtico y proinflamatorio, definido
como un aumento de los niveles de protena C reactiva (PCR),
fibringeno y factores de la coagulacin.
Actualmente existen al menos 3 consensos de distintas orga-
nizaciones que establecen una definicin de sndrome metab-
lico (SM) pero utilizan diferentes criterios diagnsticos. Aunque
son similares en varios aspectos, difieren en algunos criterios
que pueden ser relevantes.
La definicin ms utilizada por los clnicos es la propuesta por
la 3 actualizacin del panel de expertos americanos (ATP - 3),
expuesta en la Tabla 1. Segn sta, se definira por la presen-
cia de al menos 3 de cualquiera de los 5 criterios. Estos datos
son sencillos de obtener en la prctica clnica, lo que explica su
popularidad y extendido uso.
En caso de no disponer de permetro abdominal puede ser
aceptable utilizar el ndice de masa corporal (inferior a 28,8
Kg/m2).
Segn la Federacin Internacional de Diabetes IDF, los fac-
tores a valorar son, en primer lugar, el permetro abdominal
aumentado, acompaado de al menos 2 de los siguientes 4 cri-
terios: triglicridos elevados, colesterol HDL, hipertensin
arterial y glucosa plasmtica alterada (Tabla 2), siendo mucho
ms restrictivos para los niveles de glucosa en plasma y per-
metro abdominal que los criterios de la ATP - 3.
Los criterios de la OMS, establecidos en 1998, consideraban
que el elemento clave para el diagnstico del SM es la resis-
tencia a la insulina o el deterioro del control de la glucemia
283
asociada con 2 o ms de los siguientes criterios: a) ndice de
masa corporal mayor de 30 Kg/m2 o ratio cintura/cadera mayor
de 0,90 en varones o de 0,85 en mujeres, b) tensin arterial
superior a 140/90 mmHg, c) trigliceridemia mayor de 150 g/dl,
d) colesterol HDL cHDL menor de 39 mg/dl (1,0 mmol/l) en
mujeres o inferior a 35 mg/dl en hombres, e) albuminuria mayor
o igual a 20 mg/min o ratio albuminuria: creatinina
superior o igual a 30 mg/g. Esta ltima definicin es mucho
menos utilizada.
Epidemiologa
Si se consideran los criterios de la ATP - 3, casi el 24% de los
adultos de ms de 20 aos tienen sndrome metablico. La pre-
valencia aumenta con la edad y vara segn los grupos tnicos.
En Estados Unidos aproximadamente 47 millones de personas
se encuentran en riesgo, constituyendo un 25 - 30% de la
poblacin. En Espaa se ha estimado que cerca de un 22 -
39% de la poblacin tiene sndrome metablico, en los distin-
tos estudios y segn sexos.
Patogenia
Existen diferentes causas determinantes del sndrome metab-
lico, por una parte aspectos ambientales, como la alimenta-
cin, el ejercicio, la edad y el sexo y, por otra, aspectos gen-
ticos vinculados a la obesidad, insulina, hipertensin arterial y
lpidos. La resistencia a la insulina y la adiposidad abdominal
juegan un papel muy relevante.
La insulino - resistencia presenta un papel muy importante en el
desarrollo del sndrome metablico, no slo por ella misma, sino
por la relacin existente con los diferentes factores que lo cons-
tituyen. Afecta a tejido graso, msculo esqueltico e hgado.
La insulino - resistencia en el tejido adiposo hace que se dificul-
te la entrada de cidos grasos libres (AGL) a los adipocitos,
aumentando su paso al torrente circulatorio, y, por otro lado,
dificulta la entrada de glucosa en los adipocitos. Ese exceso de
AGL plasmticos aumenta su entrada en el hgado, promovien-
do la sntesis de triglicridos y de VLDL. El entorpecimiento del
consumo de glucosa en el tejido adiposo eleva la glucemia post-
prandial, aunque el segundo mecanismo es poco importante.
 284
Tabla 1. Criterios de definicin de sndrome metablico del
ATP - 3 americano
Glucosa plasmtica en ayunas 110 mg/dl
Permetro abdominal* > 102 cm (varones)
> 88 cm (mujeres)
Triglicridos (suero) 150 mg/dl
Colesterol HDL < 40 mg/dl
< 50 mg/dl (mujeres)
Tensin arterial 130/85
JAMA 2001; 285:2486-97
*En caso de no disponer de permetro abdominal puede ser aceptable uti-
lizar el ndice de masa corporal (> 28,8 Kg/m2).
La insulino - resistencia en el hgado deja de frenar la libera-
cin heptica de VLDL hacia la luz de los vasos, que normal-
mente bloquea la insulina, facilitando la hipertrigliceridemia,
que se ve empeorada por el aumento de sntesis de triglicri-
dos y de VLDL debida al hiperaflujo de AGL. Por otra parte, se
almacena gran cantidad de triglicridos en el hgado, lo que
facilita la ocurrencia de esteatosis, otro hallazgo frecuente en
el sndrome metablico. Desde el punto de vista del metabo-
lismo glucdico, la insulino - resistencia favorece la entrada de
cidos grasos al hgado, que, adems de afectar al metabolis-
mo lipdico intraheptico, tambin aumenta la neoglucogne-
sis y dificulta la entrada postprandial de glucosa. Estos 2 lti-
mos mecanismos conducen a la hiperglucemia.
En el msculo, la insulino - resistencia dificulta la entrada de la
glucosa, empeorando la hiperglucemia. La insulina favorece la
entrada de glucosa y cidos grasos en el msculo, presentando
la glucosa prioridad metablica en situacin normal. Cuando
existe resistencia a la insulina a nivel muscular, aparece un
aumento de oferta de AGL a nivel muscular, y su catabolismo ori-
gina un incremento en la acetil - CoA, lo que interfiere disminu-
yendo la captacin y oxidacin de la glucosa plasmtica.
Todos estos trastornos relacionados con el inadecuado manejo
de la glucosa y de los cidos grasos por parte del hgado, del
msculo y de los adipocitos explican las frecuentes alteracio-
nes del metabolismo lipdico presentes en el SM:
- VLDL abundantes y grandes
- aumento de triglicridos
- descenso de colesterol HDL
- HDL pequeas y densas
- aumento de la lipemia postprandial y acmulo de rema-
nentes
- LDL pequeas y densas
- aumento de cidos grasos libres
El aumento de tejido adiposo produce un mayor nmero de
sustancias, como los cidos grasos no esterificados, pero tam-
bin aumenta la liberacin de determinadas citocinas, como
PAI - 1 y adiponectina, que se relacionan con un mayor riesgo
proaterognico. Tambin hay aumento de la PCR en el sndro-
me metablico. El aumento de PCR y PAI - 1 facilitan una
situacin proinflamatoria y protrombtica, correlacionndose
con un empeoramiento de los factores de riesgo.
La resistencia a la insulina no afecta a la funcin renal, no obs-
tante el estado de hiperinsulinismo en fases precoces origina
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 2. Criterios de diagnstico de sndrome metablico
de la IDF, adaptado para los europeos
Obesidad central: permetro de la cintura
> 94 cm para varones
> 80 cm para mujeres
+ 2 de los 4 siguientes criterios
Glucemia elevada
basal en ayunas > 100 mg/dl, diabetes mellitus o intolerancia oral a la
glucosa
Hipertrigliceridemia
150 mg/dl
cHDL bajo
< 40 mg/dl en mujeres o < 50 mg/dl en mujeres
Hipertensin arterial
TA sistlica 130 mmHg o TA diastlica 85 mmHg o en tratamiento
Alberti KG et al. Diabet Med 2006;23:469.
un estado de hiperactividad simptica, con aumento de la
secrecin de endotelina, favoreciendo la reabsorcin de sodio,
agua y tambin de cido rico. Esto facilita la aparicin de
hipertensin y micro - albuminuria, y explica la frecuente pre-
sencia de hiperuricemia en pacientes con sndrome metabli-
co. La hiperactividad simptica detectable en el SM justificara
un discreto aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin
arterial.
Insulino - resistencia y corazn. La energa contrctil car-
diaca se obtiene de los cidos grasos libres (AGL) en ayunas y
de la glucosa en situacin postprandial, sin embargo, la oxida-
cin de cidos grasos consume un 30% ms de O2 que la de
glucosa. En condiciones normales la insulina frena el consumo
miocrdico de AGL y facilita el de glucosa. Los estudios con
PET han demostrado que la captacin de glucosa est alterada
en los pacientes con SM, y de hecho hay una correlacin direc-
ta entre la insulino - resistencia del msculo miocrdico y
esqueltico en pacientes con insuficiencia cardiaca de origen
isqumico, as como en pacientes diabticos, y de hecho hay
cierta correlacin entre el grado de insulino - resistencia en los
diabticos y su fraccin de eyeccin, y el grado de insuficien-
cia cardiaca y la sensibilidad a la insulina.
Riesgo cardiovascular
Se han realizado diferentes estudios de seguimiento donde se
concluye que la presencia de sndrome metablico aumenta el
riesgo de aparicin de enfermedad coronaria, ictus y diabetes
mellitus tipo 2, as como una mayor mortalidad cardiovascular
y mortalidad global. El estudio Kuopio (Fig. 1) con 12 aos de
seguimiento demostr diferencias en mortalidad coronaria,
cardiovascular y de cualquier causa.
En el estudio DECODE se hizo un anlisis de 11 estudios pros-
pectivos europeos de SM, excluyendo los pacientes diabticos
y se comprob que el riesgo relativo de mortalidad total y de
mortalidad cardiovascular era claramente mayor en los pacien-
tes con SM, tanto en hombres como en mujeres, y el riesgo de
ictus o accidente isqumico transitorio era mayor tambin en
pacientes con SM, tuvieran o no diabetes mellitus, siendo el
riesgo mayor segn aumentaba el nmero de criterios de SM
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Mortalidad coronaria
20 20
15 RR (95% CI) 3,77 (1,74 - 8,17) 15 RR (95% CI) 3,755 (1,96 - 6,43)
10 10
5 5
0 0
0 2 4 6 8 10 12 0 2
Seguimiento, aos
Sndrome metablico:
ECV = enfermedad cardiovascular; RR = riesgo relativo; CI = intervalo de confianza
Lakka H-M et al. JAMA 2002,288:2709-2716
Fig. 1. Estudio Kuopio: sndrome metablico, mortalidad por ECV y por cualquier causa.
en los pacientes. La correlacin entre el nmero de criterios de
SM y de accidentes vasculares se ha confirmado en otros estu-
dios (Fig. 2). El nmero de criterios de SM tambin guarda
relacin con la prevalencia de insuficiencia renal crnica y la
aparicin de microalbuminuria.
Se plantea, sin embargo, si el riesgo es mayor como entidad
propia que el inherente a la suma de sus factores, siendo nece-
sario el desarrollo de otros estudios para determinarlo.
De cualquier modo, los distintos estudios llevados a cabo han
demostrado que el SM se asocia con un mayor riesgo de:
enfermedad coronaria
ictus
mortalidad cardiovascular
mortalidad global
diabetes mellitus tipo 2
insuficiencia renal
Enfoque teraputico
Los cambios en el estilo de vida constituyen la primera medi-
da en aquellas personas diagnosticadas de sndrome metab-
lico. Es la intervencin inicial ms apropiada, basada en la
prdida de peso y la realizacin de ejercicio fsico. Se ha
comprobado que constituye una terapia de primera lnea dis-
minuyendo la resistencia a la insulina, disminuyendo los
niveles de triglicridos, de tensin arterial, y glucosa y
aumentando los de HDL.
En cuanto a objetivos teraputicos, la reduccin del colesterol
LDL es un objetivo principal, aunque no el nico. El uso de
estatinas disminuye el riesgo cardiovascular en estos pacien-
tes. Los fibratos parece que tambin juegan un papel impor-
tante aunque son necesarios ms estudios que comparen su
uso combinado con estatinas frente a estatinas en monotera-
pia para generalizar su uso. La ya disponible frmula de cido
nicotnico con laropiprant abre perspectivas muy esperanzado-
285
Mortalidad por ECV Mortalidad cualquier causa
20
15 RR (95% CI)
2,43 (1,64 - 3,61)
10
5
0
4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
Seguimiento, aos Seguimiento, aos
S No
ras en el manejo de la dislipemia del SM (hipertrigliceridemia
con colesterol HDL bajo y leves aumentos de colesterol LDL).
La resistencia a la insulina es uno de los principales factores
del sndrome metablico, junto con las medidas de cambio de
estilo de vida. Existen actualmente dos tipos de frmacos que
disminuyen la misma, la metformina y las tiazolidinedionas. Para
aquellos pacientes con diabetes mellitus y obesidad instaurada se
recomienda el uso de metformina como antidiabtico, ya que en
trabajos como el UKPDS se ha visto que reduce el desarrollo de
nuevos eventos cardiovasculares. En cuanto a las tiazolidinedio-
nas, pioglitazona ha demostrado que disminuye el riesgo cardio-
vascular, pero est en revisin su uso pese a disminuir la resis-
tencia a la insulina. No obstante, actualmente no se encuentra
aprobado el uso de metfomina en pacientes diagnosticados de
sndrome metablico per se.
Para el control de la hipertensin arterial, no existe ningn
antihipertensivo ms eficaz en estos pacientes, recomendn-
dose la aplicacin de las guas y la eleccin individualizada
del mismo segn la comorbilidad presente. Posiblemente los
diurticos no sean la mejor eleccin por sus efectos sobre el
perfil lipdico.
No se recomienda el uso de antiagregantes (aspirina a dosis
bajas) salvo que haya sufrido ya algn accidente cardiovascular.
Conclusiones
1. El sndrome metablico es una constelacin de factores cl-
nicos y bioqumicos interrelacionados asociados con un
aumento del riesgo cardiovascular.
2. Es un importante problema de salud pblica, por su fre-
cuencia en los pases occidentales.
3. La resistencia a la insulina es un componente bsico del
sndrome metablico, presente en la mayora de las perso-
nas con el sndrome y est asociada con muchos factores
de riesgo cardiovascular.
 286 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

RR (95% CI) Vuorinen-Markkola Hm Yki-Jarvinen H. Hyperuricemia and insulin

Nmero de criterios 24,40
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