LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

y SUS PARTICULARIDADES EPIDEMIOLOGICAS

EN BOLIVIA
Noireau F.*

1 - Introduccin
La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis americana, es una parasitosis
endmica en amplias regiones de Amrica Central y del Sur donde afectara cerca
de 18 millones de personas y donde 90 millones de personas se encuentran en
riesgo de adquirir la infeccin. La enfermedad, que puede ser mortal, conduce a
menudo a lesiones muy debilitantes del corazn y tracto intestinal. Su agente
causativo, un protozoario flagelado denominado Trypanosoma cruzi, es clsi-
camente transmitido por vectores hematfagos de la subfamilia Triatominae,
llamados vinchucas en Bolivia. El parsito se origin en reas silvestres del
continente americano, de donde evolucion hacia el ciclo domstico de la in-
feccin a travs de procesos ecolgicos. Permanece a travs del hombre, vecto-
res Triatominae y mamferos naturalmente infectados. Sin embargo, con las
migraciones de las poblaciones rurales hacia las grandes ciudades, el parsito
pas a ser transmitido por transfusiones de sangre configurndose actualmente
una urbanizacin de la enfermedad. La va de transmisin transfusional as como
la va transplacentaria representaran actualmente cerca de 20% de los casos de
infeccin. La enfermedad y sus componentes epidemiolgicos esenciales fue-
ron descubiertos por Carlos Chagas en 1909. Adems de describir los principa-
les hitos de una nueva entidad patolgica, identific insectos vectores de ubica-
cin domiciliaria y encontr el agente etiolgico T. cruzi en la sangre de nu-
merosos animales domsticos y de una nia.
A pesar de la Iniciativa de los Pases del Cono Sur decidida en 1991 para
erradicar Triatoma infestans, el mayor vector en esta regin, la alta prevalencia
y elevadas tasas de morbimortalidad confieren todava a la enfermedad de Cha-
gas una significativa importancia mdica, especialmente a nivel de poblaciones
rurales marginadas de las reas endmicas.

* IRD, La Paz, Bolivia

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 En Bolivia, la enfermedad de Chagas es considerada como prioridad nacio-
nal debido a que sus principales indicadores son alarmantes : ms del 50% del
territorio nacional es endmico, cerca del 20% de la poblacin estara infectada,
la mayor tasa de infeccin de Amrica Latina y la poblacin de riesgo sera de
3.5 millones de personas. Se estima que un 25% de las personas infectadas tendra
lesiones cardacas compatibles con la enfermedad y cerca de un sexto desrde-
nes gastrointestinales. Adems, el 48% de los dadores de sangre presentan una
serologa positiva y cerca del 10% de los recin nacidos con bajo peso en zonas
endmicas son infectados.

2 - Historia natural de la enfermedad de Chagas

Originalmente, la infeccin por T. cruzi era una zoonosis silvestre que,
posteriormente, se convirti tambin en una entidad domiciliaria despus de un
proceso de captacin del parsito por el ser humano. La participacin del hom-
bre en la cadena epidemiolgica se inici cuando ste invadi el ambiente sil-
vestre. Las modificaciones antrpicas del medio llevaron a su desmantelamien-
to progresivo y tuvieron como consecuencia una reduccin de la fauna silves-
tre. La edificacin por el hombre de viviendas con paredes de barro o madera
llenas de grietas y techo vegetal ofreci el biotopo apropiado a triatominos hu-
yendo de su medio natural amenazado por la reduccin gradual de la fauna sil-
vestre. Sin embargo, los ciclos silvestres y domiciliarios de T. cruzi quedan
interdependientes en las reas donde permanece la circulacin del parsito en
los mamferos reservorios.

Se considera que T. infestans, el mayor vector de la enfermedad de Chagas

en los pases del Cono Sur, es originario de los valles andinos de Bolivia donde
poblaciones recolectadas bajo piedras vivan en asociacin con Galea muste-
loides, un roedor silvestre. La transicin del vector hasta el medio domstico
ocurri probablemente en la poca precolombina cuando tribus preincaicas ad-
quirieron en estos valles la vida sedentaria e introdujeron en sus viviendas la
cra domstica del conejillo de Indias (Cavia porcellus). Sin embargo, el me-
canismo de la transferencia de T. infestans de su husped selvtico hacia el co-
nejillo de Indias an sigue siendo desconocido. De Bolivia, T. infestans domi-
ciliario se habra difundido a travs de la colonizacin de tribus bolivianas
preincaicas hasta los valles del norte chileno y sur peruano. Mucho ms tarde, ha-
bra alcanzado Argentina por la cordillera de los Andes a travs de la trashumancia
de vaqueros. Por ltimo, la expansin de T. infestans hacia Brasil habra ocurrido
al principio del siglo 20 por intermedio de trabajadores migrantes. Esta difusin de

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la enfermedad extendida en el tiempo podra explicar en parte los patrones de las
formas clnicas de la enfermedad que presentan diferencias regionales. As las le-
siones del tracto digestivo parecen ocurrir con mayor frecuencia en la regin cen-
tral de Brasil que en otras regiones de ese pas y que en Argentina, Chile y Bolivia.

3 - Datos bsicos sobre la enfermedad de Chagas

3.1 - Fases evolutivas

La descripcin de las fases evolutivas de la enfermedad de Chagas concierne
los casos de infeccin por el insecto vector. De forma tpica, la infeccin huma-
na por T. cruzl tiene un periodo de incubacin de 4-10 das generalmente asin-
tomtica. Luego la infeccin puede pasar a una fase aguda corta seguida de la
fase crnica de larga duracin, las dos fases siendo separadas por una fase cl-
nicamente asintomtica llamada fase indeterminada.

Fase aguda - Durante esta fase que dura 2-4 meses, los sntomas pueden
ser muy leves y atpicos, razn por la cual la enfermedad con frecuencia no se
detecta. En esta fase se estima que se diagnostica slo el 1-2% de todos los pa-
cientes aunque, por lo general, el paciente presenta una parasitemia relativamente
alta. La fase aguda puede presentarse a cualquier edad pero los casos reconoci-
dos se detectan generalmente en nios menores de 10 aos. A menudo existe
una pequea lesin llamada chagoma en el punto de entrada del parsito. Si est
al nivel de la conjuntiva del ojo, puede producirse un edema ocular unilateral
muy tpico llamado signo de Romaa. Los sntomas observados en la fase agu-
da son fatiga acompaada de fiebre continua o recurrente, anorexia, diarrea y
vmitos. Los pacientes pueden presentar tambin una hepato-esplenomegalia
moderada, edemas generalizados y adenopatas difusas. Hasta el 30% de los casos
agudos tienen anormalidades electrocardiogrficas y/o radiolgicas debidas a una
miocarditis aguda que presenta diferentes grados de severidad. En nios meno-
res de 2 aos puede ocurrir una meningo-encefalitis cuya la mortalidad puede
llegar hasta un 50%. En caso de evolucin favorable, los sntomas disminuyen
espontneamente entre 4-8 semanas sin que se presenten secuelas clnicas a corto
o mediano plazo. Sin embargo, la tasa de mortalidad global durante la fase agu-
da alcanza un 5-10%. Un estudio realizado en Bolivia sobre 30 nios mostr
que la fase aguda se manifiesta con las formas clnicas predominantes siguien-
tes: sintomatologa cardiovascular (54% de los casos), sintomatologa meningo-
encefaltica (11 %), sintomatologa respiratoria (9%), fonna edematosa (9%) Y
otros aspectos clnicos (17%).

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 Fase indeterminada - Esta fase comienza unas 8-10 semanas despus de la
fase aguda, haya habido o no manifestaciones clnicas, y puede durar varios aos
o indefinidamente. Se caracteriza por la ausencia de sntomas. La serolgia queda
positiva y el parsito puede ser detectado por xenodiagnstico en 20-60% de
los casos. El enfermo tiene plena capacidad para realizar actividades fsicas y
sus electrocardiograma y radiografa torcica son normales. Durante esta etapa
indeterminada, la mayora de los pacientes no tiene conciencia de que estn in-
fectados con T. cruzi, Constituyen pues un importante reservorio de la infeccin
y contribuyen a mantener el ciclo vital del parsito.

Fase crnica - Durante la fase crnica, los parsitos penetran y se multipli-

can en las clulas de los rganos vitales a menudo causando daos irreversibles
de los los tejidos, particularmente del sistema nervioso autnomo y de los ms-
culos no estriados. Esta fase crnica caracterizada por una reducida parasitemia
es detectada despus de 10-20 aos de la infeccin inicial y puede evolucionar
en un 30% de los casos hacia daos cardiacos, digestivos o neurolgicos. La
miocarditis crnica es la forma ms habitual de la cardiopata chagsica. Las
manifestaciones clnicas dependen del grado de dao del miocardio, provocan-
do arritmia e insuficiencia cardiaca. Los sntomas ms frecuentes son: palpita-
ciones, mareos, sncope, disnea, edema y dolor pectoral. Mediante la radiogra-
fa del trax se puede determinar el grado de agrandamiento cardiaco. El elec-
trocardiograma detecta trastornos de ritmo y bloqueos de la conduccin (entre
estos ltimos, los ms caractersticos son el bloqueo de rama derecha o el hemi-
bloqueo anterior izquierdo). La fibrilacin ventricular es probablemente el me-
canismo ms frecuente de muerte sbita en los pacientes Chagsicos crnicos.
En la visceropata chagsica puede ser daada cualquier porcin del tracto di-
gestivo. Sin embargo, los tejidos ms comnmente afectados son el esfago, con
una dilatacin progresiva acompaada de disfagia, regurgitacin, hipersalivacin
y dolor (megaesfago) y el colon, provocando perturbaciones peristlticas ma-
nifestndose por estreimiento progresivo, meteorismo, as como fecalomas y
vlvulus agudo en los casos ms graves (megacolon). La neuropata chagsica
representa una destruccin neuronal que afecta los sistemas nervioso central,
perifrico y autnomo. Segn la localizacin de las lesiones se observan pare-
sias, perturbacin funcional del cerebelo, convulsiones y anormalidades psi-
quitricas.
En Bolivia, el 25% de las personas en fase crnica tendra lesiones carda-
cas compatibles con la enfermedad de Chagas. Tambin se considera que la
colopata chagsica sera ms frecuente que el megaesfago. Sin embargo, no

20
es fcil la evaluacin de la incidencia de los megarganos en las poblaciones
rurales por la dificultad de aplicacin de los exmenes restringidos a los centros
hospitalarios.

Los casos de contaminacin post-transfusional se presentan con ms fre-

cuencia en los adultos. El periodo de incubacin dura de 3 semanas a ms de 3
meses. La infeccin puede ser clnicamente asintomtica o manifestarse por una
fiebre persistente, esplenomegalia y adenopatas generalizadas. Incluso sin tra-
tamiento, la sintomatologa desaparece despus de 1-2 meses. La infeccin
transplacenteria puede provocar un aborto o un parto prematuro. El recin nacido
infectado presenta frecuentemente una hepato-esplenomegalia con a veces dis-
turbios neurolgicos. En caso de lesiones del sistema nervioso central, el pro-
nstico es sombro (50% de mortalidad).

3.2 - Anatomopatologa y Patogena

Fase aguda - El proceso inflamatorio, por la invasin del parsito y la res-
puesta local, es la base para las manifestaciones agudas de la enfermedad de
Chagas. Parsitos y una proliferacin de linfocitos, clulas plasmticas, mono-
citos e histiocitos pueden ser encontrados prcticamente en todos los tejidos. T.
cruzi, en su forma amastigote intracelular, es detectado en las fibras miocrdi-
ca, msculos estriados y lisos as como en los rganos reticuloendoteliales. Las
clulas nerviosas y musculares son destruidas, produciendo procesos degenera-
tivos y su reemplazo por tejido fibroso. El corazn puede mostrar dilatacin y
derrame pericrdico. Generalmente, las alteraciones funcionales de los rganos
se recuperan sin secuelas.

Cardiopata crnica - Los aspectos histopatolgicos son muy diferentes a

los observados en la fase aguda. Los parsitos son escasos y la reaccin infla-
matoria puede presentar un aspecto granulomatoso. Se observa hipertrofia y di-
latacin del corazn. La presencia de un aneurisma apical, encontrado en ms
de la mitad de los casos, es muy caracterstica de la cardiopata chagsica cr-
nica. Tambin se aprecia una tendencia a la trombosis intramural y al embolismo
perifrico por el compromiso endocrdico. Inflamacin difusa y alteraciones
degenerativas pueden ser encontradas en variables combinaciones junto con reas
de fibrosis, conduciendo a la destruccin de amplias reas del tejido miocrdi-
co. Se admite, en la patogenia de la cardiopata crnica, un mecanismo multi-
factorial en su determinismo: i) prdida del control autnomo del corazn por
la destruccin selectiva de las neuronas parasimpticas, la preeminencia de la

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inervacin simptica llevando las clulas cardiacas hipersensibles a las cateco-
lminas; ii) destruccin directa del tejido por T. cruri. El parasitismo de los
tejidos es seguido por la ruptura de los pseudoquistes llevando a una reaccin
inflamatoria y fibrosis ; iii) reacciones inmunes anti-corazn por mediacin ce-
lular y/o humoral.

Visceropata chagsica - Aunque las alteraciones pueden afectar cualquier

porcin del tubo digestivo, son predominantes en el esfago y colon donde al-
teran el funcionamiento peristltico de la musculatura. La dilatacin de los seg-
mentos digestivos es debida a una degeneracin de las neuronas de los plexos
mioentricos frecuentemente acompaada de infiltracin de linfocitos e histio-
citos. Esta degeneracin se inicia en la fase aguda. No obstante, los megarga-
nos se observan generalmente en el adulto donde la prdida fisiolgica progre-
siva de las neuronas en plexos ya daados alcanza un nivel crtico.

4 El parsito

4.1 - Taxonoma
Dentro del subfilo Mastigophora del filo Sarcomastigophora, Trypanosoma
cruzi pertenece al orden Kinetoplastida que incluye flagelados provistos de un
cinetoplasto conteniendo una red fibrosa de ADN. T. cruzi integra la seccin
Stercoraria conformada por tripanosomas que se desarrollan hacia la forma in-
festante en el tracto digestivo del vector y contaminan el mamfero por las de-
yecciones de ste. El subgnero Schizotrypanum rene los tripanosomas que se
multiplican en los vertebrados por va intracelular, de ah que el nombre taxo-
nmico completo es Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi.

4.2 - Morfologa de los diferentes estadios del parsito

Durante su ciclo evolutivo, T. cruzi presenta 3 estadios que son: tripornas-
tigote, epimastigote y amastigote.
Los tripomastigotes se encuentran en la sangre del mamfero y en el conte-
nido rectal del insecto. Poseen un cuerpo alargado y fino de 16-20 11 de largo y
2-4 11 de ancho. El ncleo redondo y alargado est ubicado en el tercio medio
del cuerpo y el cinetoplasto en el extremo posterior. A partir del cinetoplasto
sale un flagelo que se inicia en el corpsculo parabasal y corre externamente al

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cuerpo exteriorizndose en su parte anterior. Una aparente membrana ondulan-
te bordeada por el flagelo se observa a la microscopia ptica. Los tripomastigo-
tes observados en el insecto, o formas metacclicas, son ms uniformes en su
morfologa que los encontrados en la sangre del vertebrado (formas sanguco-
las) donde el polimorfismo es grande.

Los amastigotes son esfricos, tienen un dimetro de 2-5 u, un ncleo redondo,

un cinetoncleo en forma de barra y no presentan flagelo visible. Se localizan ex-
clusivamente dentro de las clulas del vertebrado donde se multiplican. Las clulas
parasitadas pertenecen inicialmente al sistema fagoctico monocitario pero, despus,
pueden ser invadidas una gran variedad de clulas. Sin embargo las ms afectadas
son las musculares cardacas, intestinales y esquelticas.

Los epimastigotes se observan solamente en el intestino del insecto donde

se constituyen la forma de multiplicacin. Son alargados y miden 10-15 jl de
largo y 1-3 Il de ancho. El ncleo esfrico se ubica en la mitad del cuerpo y el
cinetoplasto, en forma de barra, adelante y prximo al ncleo dando nacimiento
al flagelo que pronto se hace libre en el extremo anterior.

4.3 - Criterios de identificacin

La identificacin de T. cruzi se funda en criterios biolgicos y morfolgi-
cos. Sin embargo, en Colombia, Venezuela y Amrica Central, T. crutl coexiste
con T. rangeli, un tripanosoma no patgeno por el hombre pero que tiene los
mismos vectores y huspedes vertebrados. La diferenciacin entre ambos taxo-
nes de morfologa muy similar necesita el desarrollo de marcadores bioqumi-
cos. T. cruzl representa un conjunto de poblaciones que circulan entre los seres
humanos, los animales y los vectores triatominos. Estas poblaciones se han dis-
tribuido hasta tal punto que existe una gran heterogeneidad de cepas. Por consi-
guiente, criterios de identificacin son tiles para caracterizar el taxon y la cepa.

Caracterizacin biolgica - Las caractersticas diferenciales observadas entre

cepas se basan en las diferencias observadas en la capacidad de infectar al vector y
en el curso del desarrollo del parsito en los huspedes mamferos : diferente tro-
pismo de cada cepa por los tejidos y rganos, grado de virulencia, curso de la para-
sitemia y grado de sensibilidad a los agentes quimioteraputicos.

Caracterizacin inmunolgica - Se ha demostrado la existencia de antge-

nos especficos de cepa en la superficie del parsito. Tambin se utilizan anti-
cuerpos monoclona1es para diferenciar las cepas.

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 Caracterizacin bioqumica - Varias caractersticas al nivel molecular pue-
den ser usadas para identificar las cepas de T. cruzi. As, se clasifican las cepas
segn sus patrones isoenzimticos o zimodemas, sus esquizodemas y por hibri-
dacin con sondas de ADN kinetoplasto. Estos anlisis han revelado una gran
variabilidad gentica en T. cruzi.
Segn el estudio de cepas aisladas en Bolivia. las poblaciones de T. cruzi
procedentes del ciclo domstico ensean una estructura clonal tpica: los zimo-
demas y esquizodemas previamente descritos pueden ser asimilados a clones
naturales estables en el tiempo y espacio. Entre estos clones, muchos fueron
aislados excepcionalmente mientras que un nmero limitado de ellos se encuentra
frecuentemente (clones mayores). Con sondas de ADN, se detect en Bolivia la
presencia de cepas de T. cruzi correspondientes a dos clones mayores llamados
20 y 39 circulando en el ciclo domstico (vector Triatoma infestans y seres
humanos).

5 .. Los vectores
Los vectores de la enfermedad de Chagas o triatominos son insectos hemp-
teros caracterizados por su hbito hematfago. Actualmente se reconocen 123
especies de triatorninos : 110 especies estn difundidas slo en el nuevo mundo
entre las latitudes 42 Norte y 46 Sur; en el viejo mundo se han sealado 13
especies sin significacin epidemiolgica. Los triatominos tienen un ciclo vital
pasando desde el huevo por 5 estadios ninfales hasta los adultos. Todas las es-
pecies son potencialmente vectores aunque solamente la mitad ya han sido en-
contradas naturalmente infectadas por T. cruzi.

5.1 - Taxonoma de los tTltominos

Uno de los 29 ordenes de la clase Insecta es Hemptera, compuesta por ms
de 23.000 especies distribuidas por todo el mundo. Las especies hematfagas
de este orden incluyen 2 familias: los Cimicidae, o chinches de la cama, y los
Reduviidae. Esta ltima familia a su vez est constituida por 22 subfamilias de
las cuales los Triatominae, que corresponden a insectos hematfagos, son agru-
pados en 5 tribus y 15 gneros.

5.2 - Criterios de identificacin

Los triatominos se diferencian de los dems hempteros por poseer un ros-
tro para perforar la piel de los vertebrados. El rostro es fino, corto y recto

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compuesto por 3 segmentos colocndose entre el primer par de patas. Los he-
mpteros fitfagos, que succionan plantas, tienen un rostro largo tetrasegmenta-
do extendindose mas all del primer par de patas. En cuanto a los predadores,
tienen un rostro grueso trisegmentado formando una trompa a menudo curva para
perforar el tegumento de los insectos.

El tamao de los adultos vara desde 5 hasta 45 mm. Los 3 gneros ms

importantes de Triatominae son Rhodnius, Panstrongylus y Triatoma. Estos
gneros se diferencian fcilmente unos de otros de acuerdo al largo de la cabe-
za y la posicin de las antenas. Los triatominos del gnero Rhodnius tienen una
cabeza larga con antenas implantadas en la mitad anterior de la regin preocu-
lar. En el gnero Panstrongylus, la cabeza es corta y ancha y la antenas inserta-
das cerca del borde anterior de los ojos. En el gnero Triatoma, la cabeza es de
tamao intermedio y las antenas implantadas al medio de la regin preocular.

Lent & Wygodzinsky (1979) proporcionan claves para la identificacin de

los triatominos. En los adultos, se basan en la morfologa general, la distribu-
cin de los colores, el tamao de las antenas, de los ojos y segmentos del rostro
y los genitalias en el macho. Generalmente, la hembra es ms larga que el ma-
cho y posee genitalias externas de forma puntiaguda. El adulto se distingue de
la ninfa por la presencia de ocelos, el desarrollo de las genitalias y la presencia
de 2 pares de alas. Cabe completar los criterios de identificacin morfolgicos
por estudios isoenzimticos y cromosmicos.

5.3 - Distribucin geogrfica

Se considera que 6 especies, capaces de adaptarse y colonizar la casa del
hombre, presentan una significacin epidemiolgica importante en Amrica del
Sur : T. infestans, T. brasiliensis, T. dimidiata, T. sordida, P. megistus y R.
prolixus. Una sptima especie, R. pallescens, tiene un rol epidemiolgico im-
portante en Amrica Central. T. infestans tiene una amplia distribucin en los
pases del Cono Sur: Bolivia, Chile, Per, Argentina, Paraguay, Uruguay y
Brasil. De Mxico al norte de Amrica del Sur se encuentran R. prolixus y T.
dimidiata. T. brasiliensis es el vector predominante en el noreste de brasil pero
est extendiendo su distribucin al sur, hasta los estados de Baha y Minas Ge-
rais. P. megistus est distribuida en la costa de Brasil y se encuentra tambin en
pequeos focos en Bolivia, Paraguay, Argentina y Uruguay. T. sordida est
distribuida en el sur de Brasil, Bolivia, Paraguay y norte de Argentina.

25
 En Bolivia se han informado 15 especies de triatominos distribuidas en 6
gneros. Entre ellas, T. infestans ha merecido la mayor atencin como vector
domiciliario y es responsable de los altos ndices de contaminacin vectorial.
Bolivia es el nico pas donde focos silvestres de T. infestans han sido encon-
trados. Estos focos existen en la regin de Cochabamba, donde pequeas colo-
nias de T. infestans viven entre montones de rocas en asociacin con cuyes sal-
vajes (Calea musteloides). Ultimamente, algunos ejemplares de T. infestan s
silvestres fueron descubiertos en el Chaco. Otras especies como T. sordida, R.
stali, P. rufotuberculatus y Eratyrus mucronatus pueden encontrarse domici-
liadas en Bolivia. Sin embargo, estas especies, y particularmente T. sordida, no
parecen jugar un rol epidemiolgico importante.

5.4 - Biologa y ecologa de los triatominos

Ciclo de vida
Los triatominos tienen un ciclo vital largo pasando desde el huevo por 5
estadios ninfales hasta los adultos. Los huevos son blancos o rosados, volvin-
dose ms oscuros a medida que el embrin se desarrolla. La hembra empieza la
oviposicin entre 10-20 das despus de la primera copulacin. Sin embargo,
las no apareadas pueden depositar algunos huevos infrtiles. Las especies que
ocupan hbitats terrestres ponen huevos sueltos, uno o dos a la vez, cuando las
especies arbreas pueden ponerlos en pequeos grupos adhiriendo al sustrato.
Las hembras suelen copular varias veces y pueden retener el esperma durante
un perodo prolongado. Pueden depositar cada una 100-600 huevos durante su
vida adulta de 3-12 meses, segn la especie y la cantidad de sangre ingerida.
Los huevos eclosionan al cabo de 10-40 das segn la especie y la temperatura.
La ninfa de 1er estadio se alimenta generalmente 48-72 horas despus de la
eclosin pero puede sobrevivir por varias semanas si no dispone de husped. El
desarrollo huevo-adulto dura entre 3 meses (R. prolixus) y 1-2 aos (P. megistus).
Son mltiples las variantes que influyen en el ciclo de vida. Entre ellas, la tempera-
tura, la humedad y las condiciones nutricionales juegan un papel importante.

Comportamiento alimenticio
Los 5 estadios ninfales y adultos se alimentan de noche de la sangre de ver-
tebrados pero algunas especies como Eratyrus mueronatus tambin se alimen-
tan de vez en cuando de insectos, reflejando su ascendencia predatoria. La pre-
sencia de un husped mamfero es percibida por receptores del insecto que re-

26
accionan a diversas seales, incluidos el COz y el calor radiante, y estmulos
olfatorios. Los estiletes del aparato bucal perforan el tegumento del husped y
laceran los vasos sanguneos subyacentes. La saliva inyectada favorece la vaso-
dilatacin, inhibe la hemostasis y tiene propiedades anticoagulantes. Aunque la
saliva puede provocar a veces reacciones intensas en algunas especies selvti-
cas, la picadura se considera generalmente como indolora en las especies do-
msticas. En una infestacin domstica tpica, los triatominos se alimentan cada
4 a 9 das. Las ninfas toman hasta 8 veces su proprio peso de sangre mientras
que los adultos pueden duplicar o triplicar su peso inicial. A veces una sola co-
mida de sangre hasta la replecin basta para iniciar la muda hasta el prximo
estadio. Sin embargo, como los triatominos tardan 10-20 ron en alimentarse hasta
la replecin, los movimientos del husped los molestan y deben interrumpir su
comida ; por lo tanto, toman varias comidas pequeas entre las mudas. La in-
gestin de la sangre provoca la diuresis y los insectos comienzan a evacuar los
restos de su comida de sangre anterior y a excretar el exceso de agua de la san-
gre recin ingerida. La digestin de la sangre es lenta, tardando unos 14 das en
el caso de T. infestans. Los triatominos pueden tolerar varios meses de priva-
cin de alimento si ningn husped es disponible.

Dinmica de las poblaciones y dispersin

T. infestans puede completar dos generaciones al ao en regiones calientes

pero una sola en los climas ms fros. Aunque se observa un pico de emergen-
cia de adultos durante el verano, la mayora de los estadios de desarrollo estn
presentes durante todo el ao por la superposicin de las generaciones. Otras
especies como T. sordida completa una sola generacin al ao. Por trmino
medio, la poblacin aumenta en verano y disminuye en invierno. Aunque la
tasa neta de crecimiento de una poblacin de laboratorio puede alcanzar hasta
50 veces por generacin, suele solamente alcanzar la unidad como promedio
en la mayora de las poblaciones domsticas que quedan estables de ao en
ao.

La regulacin del tamao de la poblacin de insectos depende tambin de

la disponibilidad de huspedes. En el caso de un nmero fijo de huspedes, el
crecimiento de la poblacin de insectos ocurre en un primer tiempo. Pero, a
medida que crece la densidad de triatominos, cada insecto chupa cantidades
menores de sangre por efecto de competencia e irritacin del husped. Final-
mente, la reduccin de la condicin nutritiva de las chinches ocasiona una dis-

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minucin de la velocidad del desarrollo ninfal y de la puesta de huevos por las
hembras e incita a los adultos a un vuelo dispersivo. Estos factores tienden en-
tonces a reducir la densidad poblacional de triatominos.

Los triatominos tienen dos mecanismos de dispersin : uno pasivo y otro

activo terrestre y, en los adultos alados, areo. La dispersin pasiva depende del
comportamiento del husped (transporte de chinches en la ropa, los equipajes y
los vehculos) o ser asegurada por la recoleccin de lea y el vuelo de aves te-
niendo huevos o ninfas en sus plumas. En cuanto a la dispersin activa por el
vuelo, est asociada a la condicin hambrienta de los adultos. En el caso de
triatominos domesticados, la alta densidad de una poblacin conduce a una re-
duccin de sus condiciones nutritivas y ocasiona la dispersin activa de adultos
hasta otras casas. En el caso de especies selvticas, la destruccin de su hbitat
y desaparicin de los huspedes puede causar la dispersin de las chinches has-
ta las viviendas rurales. La distancia de vuelo no excede de unos 200 m en T.
infestans pero adultos de otras especies selvticas tales como T. sordida o T.
guasayana parecen volar ms fcilmente.

Ectopos silvestres y proceso de domiciliacin

Los triatominos son originalmente silvestres pero algunas especies se han

adaptado para colonizar las viviendas de los humanos. Poblaciones selvticas,
formadas de adultos y ninfas, se encuentran en una gran variedad de ectopos.
Dichos hbitats incluyen las madrigueras de marsupial y armadillo, los nidos de
aves, los refugios de pequeos mamferos y las cuevas de murcilagos. Tam-
bin se encuentran en rocas, huecos de rboles, hojas de palmeras, troncos se-
cos y plantas (bromeliceas), con el fin de permitir el acceso fcil a una fuente
de alimentacin.

Las modificaciones antrpicas del medio ambiente, que causan la desapari-

cin de los ectopos naturales y la rarefaccin de los mamferos salvajes, con-
ducen a la dispersin de los triatominos selvticos hasta las casas rurales. La
calidad de las edificaciones de las casas determina la colonizacin -domiciliaria
por los triatominos. Los factores que favorecen su distribucin domiciliaria son
la existencia de grietas en las paredes (barro, ladrillo, etc.) y la clase de techo
(paja). Tambin los triatominos se esconden entre las telas (ropa, cortinas, s-
banas, etc.) y en el almacenamiento de productos cosechados. Salen de sus es-
condites a altas horas de la noche para alimentarse de su husped.

28
5.5 - Clasificacin epidemiolgica de los triatominos
Una clasificacin de los Triatominae segn su situacin ecolgica actual
puede ser propuesta:

- dos especies presentan una gran adaptacin a los ectopos artificiales y son
vectores mayores de T. cruzi : T. infestans, R. prolixus. Una tercera especie T.
rubrofasciata, que se encuentra en ciudades costeras de Amrica, Africa, Asia
y Australia, no es vector de la enfermedad de Chagas porque permanece aso-
ciada a los roedores.

- un segundo grupo est constituido por especies que presentan una adaptacin
relativamente estable a la habitacin humana pero tambin conservan ecto-
pos silvestres. En este grupo T. dimidiata; T. brasiliensis, R. pallescens y P.
megistus ya son vectores importantes de T. cruzi. Sin embargo, por su rea de
distribucin ms limitada que la de los vectores mayores o por su capacidad
vectorial menos eficiente, pueden ser considerados actualmente como vecto-
res secundarios.

- un tercer grupo contiene especies que se encuentran principalmente en el

medio silvestre pero que pueden ocasionalmente invadir los ectopos artifi-
ciales donde establecen colonias pequeas. En Bolivia varias especies entran
en esa categora: T. sordida, P. rufotuberculatus, R. stali y E. mucronatus.

- las especies que entran en el cuarto grupo son bsicamente silvestres. Sin
embargo, en raras excepciones, especmenes adultos pueden ser detectados
en las viviendas pero jams las colonizan. T. guasayana y P. megistus se
integran a este grupo en Bolivia.

- finalmente, el quinto grupo contiene todas las otras especies restringidas a

nichos silvestres aunque algunas ya fueron detectadas en las estructuras pe-
riodomsticas. En Bolivia, T. delpontei, P. diasi, P. geniculatus, P. guen-
theri, R. prolixus, R. robustus, Psammolestes coreodes y Microtriatoma
trinidadensis entran en este grupo.

6 Relaciones vector-parsito
El triatomino, por su caracterstica hematfaga, se infecta al tomar la sangre
de un mamfero infectado con tripomastigotes circulantes de T. cruzi. La in-
feccin en el insecto puede iniciarse en cualquiera de sus estadios evolutivos

29
posteriores a la fase de huevo. As, es comprensible que los insectos ms viejos
se encuentren frecuentemente ms infectados en la naturaleza. Los tripomasti-
gotes se transforman en epimastigotes que viven en el intestino medio donde
permanecen toda la vida del insecto reproducindose continuamente. Los epi-
mastigotes que pasan al intestino posterior se transforman en tripomastigotes
metacclicos que son infecciosos y salen en las deyecciones. Generalmente dura
entre 15-60 das el ciclo completo de T. cruzi en el triatomino. El hombre
contrae la infeccin al entrar en contacto con las excreciones contaminadas de
triatominos, generalmente una mezcla de heces y orina.

Para ser un vector eficiente de T. cruzi, una especie de Triatominae debe

presentar las caractersticas siguientes :

- ser sensible a la infeccin: en R. prolixus, se ha demostrado que la sensibi-

lidad a la infeccin y su intensidad estn bajo dependencia gentica;

- ser domesticada: la domesticacin est demostrada por la presencia en las ca-

sas, de triatominos adultos, ninfas, huevos y exuvias, significando el desarrollo
completo del insecto dentro de la vivienda. Las especies que en su origen son
bsicamente selvticos pueden desarrollar un proceso de colonizacin de las ha-
bitaciones humanas por los factores siguientes : la colonizacin por el hombre
de reas selvticas; las modificaciones ambientales causadas por el hombre; la
desaparicin de los animales huspedes salvajes. Estos tres factores estrechamente
vinculados ocasionan la destruccin de los nichos selvticos de triatominos que
explica la domesticacin ulterior de los vectores secundarios. Tambin el control
por insecticida del vector predominante, que deja a otras especies un nicho
ecolgico vaco, interviene en la adquisicin del proceso de colonizacin;

- tener una tasa de reproduccin alta que permite la formacin de colonias

grandes;

- ser antropoflica, lo que significa que el insecto se alimenta preferencialmen-

te de huspedes humanos;

- presentar una tasa de infeccin por T. cruzi alta y una tasa de metaciclog-
nesis alta (tasa de transformacin de las formas epimastigotes a formas tripo-
mastigotes metacclicas). Aparentemente, las formas anchas de tripomastigotes
ingeridas con la sangre son ms infectivas que las finas. Adems, los vecto-
res parecen ms sensibles a las cepas locales de T. cruzi que a otras cepas
procedentes de otras regiones endmicas.

30
- defecar durante o poco despus de la alimentacin (el insecto deja sus he-
ces infectadas en la piel del husped antes de alejarse). El momento de de-
yeccin depende de la especie de chinche y tambin de la cantidad de san-
gre ingerida. Los triatominos que toman una pequea comida de sangre (en
el caso, por ejemplo, de alta densidad de vectores como hemos visto ms
arriba) tienden a defecar mucho ms tarde que las chinches que toman co-
midas de sangre mayores (donde hayan bajas densidades de insectos). Por
lo tanto, existe la mxima probabilidad de transmisin de T. cruzi cuando
poblaciones relativamente pequeas de chinches estn aumentando a su
velocidad mxima.

7 - Animales reservorios
Originalmente, la infeccin por T. cruri era exclusivamente una zoonosis que
afectaba a numerosos triatominos selvticos y animales salvajes en focos natu-
rales, de los cuales estaban ausentes los seres humanos y los animales domsti-
cos. Como resultado de desequilibrios ecolgicos llevando algunas especies de
Triatominae a un proceso de domesticacin, la enfermedad de Chagas se pro-
pag tambin al ambiente domiciliario y peridomiciliario, afectando a los hom-
bres y animales domsticos. En casi todos los pases donde la infeccin por T.
cruzi es endmica, se observan ciclos de transmisin selvtica donde interviene
un gran nmero de animales huspedes. Se constituyen en reservorios de T. cruzi
slo los mamferos, especialmente los de pequeo y mediano tamao. Ms de
150 especies selvticas y domsticas de mamferos ya fueron encontradas natu-
ralmente infectadas por T. cruzi. El perro, los roedores y la comadreja constitu-
yen los huspedes ms importantes en el ciclo peridomstico mientras que, en
el ciclo selvtico, esta funcin es desempeada por el armadillo y la comadreja.
La importancia del husped reservorio en el ciclo de T. cruzi depende de su
especie, ectopo (selvtico, peridomstico o domstico), capacidad de disper-
sin, densidad, distribucin geogrfica, contacto con vectores, preferencias ali-
menticias de los vectores y relaciones parsito-husped (los buenos huspedes
presentan una parasitemia alta y soportan la infeccin sin efectos nefastos). Se
mantiene la idea que varias especies pueden adquirir la infeccin por va oral,
a travs de la ingestin de insectos infectados antes que por va vectorial. Ya se
sabe que la va oral predomina para roedores y marsupiales quienes presentan
hbitos insectvoros. Tambin la infeccin por esta va fue demostrada en los
perros.

31
7.1 - Mamiferos selvticos
Numerosas especies arbreas y terrestres de mamferos se encuentran invo-
lucradas en el ciclo selvtico de T. cruzi. Entre ellas, algunas son capaces de
invadir las viviendas creando un vnculo entre los ciclos selvtico y domstico.

Marsupiales - La comadreja (especialmente las especies del gnero Didel-

phis) constituye un importante reservorio de T. cruzi en varios pases. Su im-
portancia radica en su amplia distribucin geogrfica, su elevada densidad po-
blacional, sus hbitos nutricionales (es omnvora, incluyendo triatominos), su
contacto estrecho con los triatominos, su alta y persistente parasitemia y su pro-
pensin a circular intensamente entre sus nichos silvestres y las viviendas. Va-
rios estudios han notificado su alta tasa de infeccin natural por T. cruzi. En
ciertas especies (por ejemplo Didelphis marsupialis), el parsito prolifera a nivel de
las glndulas anales y all efecta su metaciclognesis de la misma manera que en
el intestino del vector. Se considera que el marsupial es capaz de eliminar formas
infecciosas de T. cruzi en sus secreciones glandulares, orina y quiz excrementos.

Edentados - El orden Edentado posee una amplia distribucin en Amrica.

Ms de 20 especies y subespecies ya han sido encontradas infectadas por T. cruzi.
Las especies de armadillo del gnero Dasypus, en particular D. novemcinctus,
estn consideras como huspedes reservorios adecuados en virtud de que con-
tribuyen a mantener la infeccin en los hbitats selvticos. Aunque la tasa de
infeccin natural por T. cruzi en el armadillo puede ser elevada, alcanzando un
50% en algunas regiones del continente, tienen una capacidad de dispersin ms
limitada que los Didelphis.
Roedores - Ms de 50 especies y subespecies de roedores estn infectadas
por T. cruri, con ndices de infeccin a veces muy elevados, y contribuyen a
mantener el ciclo enzotico del parsito.

Murcilagos - Son muy numerosas las especies parasitadas por T. cruzi en

toda Amrica. Sin embargo, conviene destacar que los murcilagos pueden ser
portadores de infecciones por otros Tripanosomas tales como T. dionisii. No
solamente mantienen el ciclo enzotico sino que tambin pueden introducir ce-
pas selvticas de T. cruzi en reas domiciliarias donde estos animales constitu-
yen una fuente de sangre para los triatominos domsticos.
Carnvoros - Se considera que la importancia de los carnvoros silvestres es
bastante mnima por su baja densidad y tasa de infeccin.

32
 Primates - Se han encontrado unas 22 especies infectadas por T. cruzi. En la
selva amaznica existen altos ndices de infeccin en Saimiri sciureus (45%) y
Cebus apella (42%).

7.2 - Mamferos domsticos

La mayora de los mamferos domsticos son infectados por T. cruzi. Sin
embargo, mientras mayor sea el tamao de los animales, menores son los ndi-
ces de infeccin que presentan.

Perro y gato - Sus ndices de infeccin, aunque muy variables, pueden ser
especialmente elevados en zonas rurales (hasta 100% en el perro y 60% en el
gato) donde constituyen huspedes reservorios importantes.

Ratas y ratones - La infeccin por T. cruzi en la rata (principalmente Rattus

norvegicus y R. rattus) ha sido notificada en toda Amrica Central y del Sur.
La rata es considerada como un reservorio importante debido a su elevada den-
sidad poblacional y al contacto estrecho que tiene con el ser humano y los tria-
tominos domiciliarios. Cinco pases han notificado infecciones por T. cruzi en
el ratn (Mus musculusi, a veces con un ndice de infeccin relativamente elevado.

Cobayos - En Bolivia y Per, donde se cran cobayos dentro de las vivien-

das como fuente de alimento, se han notificado elevadas tasas de infeccin (hasta
un 20%).

Otros animales domsticos - Mamferos de gran porte como bovinos, cabras,

cerdos y caballos presentan ndices de infeccin bajos. Debido a su contacto
menos estrecho con el hombre y su baja y transitoria parasitemia, no desempe-
an un papel importante como reservorio.

7.3 - Importancia de aves y reptiles como fuente de sangre

Las aves participan de la ecologa de la enfermedad de Chagas pero no son
susceptibles a la infeccin por T. cruzi, Sirven de fuente alimentaria para un gran
nmero de triatominos, siendo muchas veces responsables del acercamiento de
las vinchucas al hombre principalmente por intermedio de los pollos. Es impor-
tante tambin la migracin pasiva de huevos o ninfas de triatominos transporta-
dos por las aves. Adems de las aves, hay una serie de animales palquilotrmi-
cos como serpientes y lagartos que pueden alimentar a los vectores en el am-
biente silvestre y tambin domiciliario.

33
7.4 - Los animales reservorios en Bolivia
Existen pocos datos sobre la problemtica del reservorio animal en Bolivia.
En los Yungas, marsupiales (D. marsupiaLis), armadillos (D. novemcinctus),
perezosos (Bradypus tridactyLus) y puerco-espines (Coendou prehensiLis) han
sido encontrados infectados. En el departamento de Santa Cruz, monos tSaimiri
sciureus) eran portadores de infecciones por T. cruzi y T. rangeLi ; en la misma
regin, la infeccin fue tambin demostrada en perros, gatos, ratas domsticas
(R. rattus), ratas silvestres (CaLomys caLLosus, Oligoryzomis microtis) y peque-
os marsupiales (MonodeLphis domestica). En los valles altos del pas donde los
campesinos cran cobayos dentro de las habitaciones, estos presentan altas ndi-
ces de infeccin. Galea musteLoides, un roedor silvestre que vive en asociacin
con T. infestans silvestre en estas mismas regiones, tambin ha sido encontrado
infectado por T. cruzi.

8 - Epidemiologa

8.1 - Distribucin geogrfica

El ciclo enzotico de la enfermedad de Chagas se extiende aproximadamente
entre las latitudes 42 Norte (norte de California) y 46 Sur (sur de Argentina y
Chile). Por otro lado, la infeccin humana ha sido reportada entre el norte de
Mxico y la latitud 46 Sur, en el sur de Argentina. Slo ocurre en las reas
donde se domicilian los triatominos. En estas reas, se estima que existiran
cerca de 18 millones de personas infectadas por T. cruzi y 90 millones expues-
tas a la infeccin. En base a estudios realizados en Brasil, se admite que por lo
menos 5 millones de personas presentaran sntomas clnicos relacionados con
la enfermedad.
En Bolivia, la primera notificacin de vinchucas infectadas por T. cruzi fue
hecha en 1916 y los primeros casos humanos fueron diagnosticados en 1943.
La enfermedad de Chagas abarca extensas reas geogrficas y, entre ellas, los
valles andinos y el Chaco son las ms infestadas. El 55% del territorio es consi-
derado como rea endmica, con una poblacin rural cerca de l milln de per-
sonas. Slo zonas altas, superiores a los 3.500 msnm, y los llanos tropicales,
con temperaturas muy altas y hmedas, seran una barrera para la extensin del
rea chagsica en Bolivia. En encuestas realizadas en diferentes reas endmi-
cas de Bolivia, las tasas de infeccin varan del 26% hasta el 71% en nios de 1
a 6 aos y del 32% hasta el 93.5% en adultos.

34
8.2 - Mecanismos de transmisin
En las zonas rurales de Amrica Latina, la infeccin se transmite principal-
mente por las deyecciones de triatominos parasitados. En cambio, en las ciudades
generalmente libres de vectores, el flagelado se transmite por transfusin de
sangre: se habla entonces de la urbanizacin de la enfermedad. La transmisin
por va congnita se observa tanto en las zonas rurales como en la ciudades.
Existen otras formas de transmisin menos frecuentes: por va oral, por la leche
materna, por accidente de laboratorio o trasplante de rgano.

Transmisin por el insecto vector

Los triatominos domesticados son los ms capacitados para transmitir la

infeccin. Se considera clsicamente que 7 especies, capaces de adaptarse y
colonizar la casa del hombre, presentan una significacin epidemiolgica im-
portante: T. infestans, T. brasiliensis, T. dimidiata, T. sordida, P. megistus, R.
prolixus y R. pallescens. Sin embargo, los dos vectores mayores que presentan
una gran adaptacin a los ectopos artificiales y forman grandes colonias en las
viviendas son T. infestans y R. prolixus. Las otras especies tienen un rea de
distribucin ms limitada (T. dimidiata, T. brasiliensis, R. pallescens y P. me-
gistus) o una capacidad vectorial menos eficiente (T. sordida).

La tasa de transmisin de T. cruzi por los triatominos depende de varios

factores inherentes al insecto. Entre ellos, los ms importantes son su grado de
adaptacin a la vivienda humana. su densidad poblacional, sus hbitos alimenticios
(los que presentan un alto nivel de antropofila son mejores vectores), su longevidad,
su sensibilidad a la infeccin (grado de infeccin y metaciclognesis) y su proceso
de defecacin. Tambin intervienen factores relacionados a los huspedes reser-
varios, entre ellos su susceptibilidad a la infeccin (grado de infeccin y parasite-
mia) y la estrechez de su contacto con los vectores, y a la cepa de T. cruri. Mode-
los matemticos han podido concluir que entre 1000 y 2500 contactos infecciosos
seran necesarios para producir una infeccin en un individuo joven y sensible.

En Bolivia, T. infestans es la nica especie de Triatominae que desempea

un papel efectivo en la transmisin al hombre de T. cruzi, En reas rurales de-
primidas del Chaco o de los valles andinos, la transmisin debida a este vector puede
conducir hacia tasas de seroprevalencia en el hombre que superan el 70%. En cam-
bio, trabajos recientes han mostrado que T. sordida, considerado como el segundo
triatomino de importancia epidemiolgica en este pas, es un vector poco eficiente.

35
Transmisin por va transfusional
Adems de la va clsica por el vector, la va transfusional es la ms impor-
tante. Ocurre a travs de la sangre total, plasma, concentrado de hemates o va-
rios derivados de la sangre. Los parsitos permanecen vivos en la sangre o su
derivado guardados en heladera durante 2 a 3 semanas. Concierne las regiones
urbanas donde actualmente vive ms del 70% de la poblacin del continente.
La importancia de esta va de transmisin est relacionada con factores sociales
tales como la migracin de chagsicos de reas rurales hacia las ciudades o el
subempleo (personas que venden su sangre por necesidad de sobrevivencia).
Tambin est relacionada con la deficiencia de bancos de sangre que asegure
un buen diagnstico pretransfusional. Se considera que el porcentaje de dado-
res de sangre chagsicos oscila entre 0.5 y 2% en las importantes ciudades de
Amrica Latina pero puede alcanzar ms del 50% en algunas regiones de ma-
yor endemicidad. El riesgo calculado de que una persona contraiga la infeccin
al recibir una nica transfusin de sangre "chagsica" es de 12 a 20%. Cuando
se sabe que millones de transfusiones son realizadas cada ao por todo el conti-
nente, se entiende que este modo de transmisin sera responsable de varios miles
de nuevos casos de contaminacin anuales.
Las encuestas realizadas en 1989 en Bolivia demostraron la importancia de
un control riguroso de las donaciones de sangre. En efecto, la seroprevalencia
de la infeccin chagsica en los dadores era muy elevada, particularmente en
los departamentos de Santa Cruz (51%), Tarija (45%), Chuquisaca (39%), Co-
chabamba (28%) YPotos (24%).

Transmisin por va congnita

Pocos casos de transmisin de T. eruzi por va congnita son notificados en
la literatura. Sin embargo, es muy probable que la enfermedad congnita ocurra
mucho ms frecuentemente de lo que se suele considerar. La importancia de esta
va congnita, que se observa tanto en las zonas rurales como en la ciudades,
est directamente relacionada con la prevalencia de la infeccin en las mujeres
embarazadas. Aparentamente, la infeccin por T. cruzi en una mujer no tiene
efecto sobre su fecundidad ni en el desarrollo de un eventual embarazo. Sin
embargo, segn algunos autores, la infeccin transplacenteria puede provocar
un aborto o un parto prematuro.
La prevalencia de la infeccin congnita parece variar segn el pas. Es baja
en Argentina donde menos del 3.5% de los recin nacidos de madre chagsica

36
seran infectados. En cambio, los porcentajes ms altos seran los correspon-
dientes: Chile (18.8%), Bahia, Brasil (10.5%) Y Bolivia (5 a 8%).

Otras formas de transmisin

La contaminacin por va oral, aunque sospechada en algunos casos (conta-

minacin de alimentos por secreciones de comadreja), nunca fue confirmada
concretamente en el ser humano. En cambio, se considera que ocurre muy fre-
cuentemente en el ciclo silvestre, un mamfero contaminndose por la ingestin
de mamferos menores parasitados por T. cruzi y tambin por la ingestin de
triatominos infectados. La transmisin por la leche materna es muy improbable.
No sera justificado desaconsejarle a una mujer infectada amamantar a su nio.

Varios casos de transmisin accidental han sido documentados, sea a travs

de cultivos o por inoculacin de sangre de animales o humanos infectados. Resta
sealar que el trasplante de un rgano procedente de un dador chagsico repre-
senta un modo reciente de transmisin.

8.3 - Factores sociales y econmicos relacionados a la infeccin por T. cruzi

En las zonas rurales deprimidas de Amrica Latina, la baja situacin socio-
cultural de la poblacin hace que perdure un tipo de vivienda que ofrece abrigo
favorable para la colonizacin de las vinchucas, con paredes de barro llenas de
grietas y techo de paja o palma. Adems, las migraciones humanas favorecen la
diseminacin pasiva de los vectores y la contaminacin de los bancos de sangre
por dadores remunerados. Entre los otros factores sociales identificados por
contribuir al riesgo de infeccin por T. cruri, se puede sealar : el carcter
temporal de la fijacin en un lugar, la falta de propiedad de la tierra, la falta de
higiene y el bajo nivel de enseanza.

La enfermedad de Chagas tiene gran impacto econmico. Estudios experi-

mentales demuestran que la capacidad de trabajo manual resulta gravemente
comprometida durante la fase crnica de la enfermedad. Se estima que los en-
fermos crnicos de Chagas reducen su capacidad laboral, como promedio, en
alrededor de 3 meses por ao. Las prdidas de productividad (promedio de aos
laborales perdidos por ao) a consecuencia de fallecimientos precoces se han
estimado en Brasil en 22.7 por 1000 de la poblacin para los hombres y 13.6
por 1.000 para las mujeres. Para Latinoamrica, la enfermedad de Chagas se
encuentra en cuarto lugar de importancia por discapacidad, despus de enfer-

37
medades respiratorias, diarreas y SIDA. Tambin son altos los gastos mdicos
(consultas mdicas, medicamentos, hospitalizacin, intervencin quirrgica,
marcapaso). Segn una estimacin moderada, el costo medio del atendimiento
al chagsico y las intervenciones quirrgicas en la fase crnica podran ascen-
der a unos 40 millones de dlares EU por ao por cohorte de 100.000 personas
nuevamente infectadas.

9 - Mtodos de control
El control de la enfermedad de Chagas se basa en el diagnstico y el trata-
miento de los enfermos, la lucha contra los vectores y la prevencin de las vas
de transmisin no vectoriales. En 1991 los ministros de salud de Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay emitieron una resolucin sobre el
control de la enfermedad de Chagas y elaboraron un programa para la eliminacin
de Triatoma infestans domiciliario y la interrupcin de la transmisin de
Trypanosoma cruzi por transfusin.

9.1 - Diagnstico parasitolgico

Mtodos directos - La observacin directa del parsito se efecta en la san-
gre. Las tcnicas ms empleadas y que presentan la mejor sensibilidad son el
exmen en fresco y su variante en tubo capilar heparinizado y centrifugado a
9000 rpm durante 5 mn. Estas tcnicas con sangre fresca permiten detectar f-
cilmente los parsitos debido a su movilidad. Las preparaciones coloreadas como
el frotis sanguneo delgado y la gota gruesa permiten la caracterizacin morfo-
lgica del parsito.
Mtodos indirectos - El xenodiagnstico consiste en la reproduccin artifi-
cial del ciclo natural del parsito a travs de triatominos negativos que se ali-
mentan de la sangre del paciente sospechoso. Se utilizan 40 ninfas de tercer
estadio distribuidas en 4 cajitas aplicadas en la cara ventral del antebrazo y en
las pantorrillas del paciente, de tal modo que las ninfas puedan alimentarse de
su sangre. A los 30 y 60 das despus, se examinan sus heces para detectar tri-
pomastigotes o epimastigotes de T. cruzi. Tambin se utiliza el cultivo sangu-
neo para la amplificacin de los parsitos en el diagnstico de la enfermedad de
Chagas. Se emplean medios lquidos tales como LIT (triptosa de infusin de hga-
do). Desde hace algunos aos, la tcnica de polimerizacin en cadena PCR ha
sido introducida como mtodo diagnstico permitiendo no solamente reconocer la
presencia de parsitos en la sangre sino tambin caracterizar las cepas circulantes.

38
9.2 - Diagnstico serolgico
Los primeros anticuerpos detectados contra T. cruzi se encuentran en la
clase IgM, siendo reemplazados gradualmente por anticuerpos IgG a medida que
progresa la enfermedad. Tres tcnicas son actualmente recomendadas para la
bsqueda de anticuerpos anti T. cruzi : el inmunoensayo enzimtico (ELISA),
la inmunofluorescencia indirecta (1Ft) y la hemaglutinacin indirecta (HAI). La
especificidad de las pruebas inmunolgicas es muy variable de modo que se tiene
que precisar sus valores lmites locales de positividad usando una batera de
sueros de referencia. Tambin es recomendada la utilizacin de dos tcnicas
serolgicas para confirmar la infeccin.

9.3 - Diagnstico en las diferentes fases de la enfennedad

Fase aguda - Los mtodos de demostracin del parsito son los ms impor-
tantes porque la fase aguda se caracteriza por una alta parasitemia y bajo nivel
de anticuerpos. Se pueden utilizar los exmenes directos como los tubos capila-
res que permiten una concentracin de los parasitos indirectos (xenodiagnstico
y cultivo). Estos exmenes permiten la deteccin del parsito en ms del 90%
de los casos. Tambin se puede observar la conversin serolgica cuando se
dispone de una serie de muestras sacadas peridicamente en el paciente. La
demostracin de anticuerpos IgM especficos confirma el diagnstico de infec-
cin reciente.

Fases indeterminada y crnica - Estn caracterizadas por una parasitemia

muy baja y la presencia de altos niveles de anticuerpos especficos. El diagns-
tico parasitolgico indirecto como el xenodiagnstico permite detectar parsi-
tos alrededor de un 50% de los casos durante estas fases de la enfermedad. Sin
embargo, el diagnstico es primero serolgico por deteccin de la respuesta in-
munolgica de tipo IgG.

9.4 - Diagnstico de las infecciones congnitas

La confirmacin de la infeccin en el recin nacido se funda principalmente
en la demostracin del parsito en la sangre por los mtodos parasitolgicos
directos como indirectos. El xenodiagnstico, que proporciona el resultado lue-
go de 30 das, tiene la desventaja de no permitir un diagnstico inmediato. La
presencia en el recin nacido de IgM especficos facilita el diagnstico pero su
ausencia no lo excluye.

39
9.5 - Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Chagas es difcil y impracticable a nivel
de la salud pblica. Comprende dos aspectos principales: el tratamiento tripa-
nomicida, que tiene por objeto suprimir la infeccin por T. cruri a travs de
agentes capaces de destruir al parsito en el husped, y el tratamiento sintomtico
de las diferentes formas clnicas.

Tratamiento tripanomicida
Dos medicamentos, el Nifurtimox y Benznidazol, activos sobre las formas
sanguneas como amastigotes intracelulares, han mostrado buenos resultados en
casos agudos con una supresin de la parasitemia y negativizacin de los ex-
menes serolgicos en el 60% de los casos. Luego la curacin parasitolgica se
hace progresivamete menos probable a medida que se prolonga el tiempo antes
de la administracin del tratamiento. El Nifurtimox, que ha dejado de producirse
a partir de 1990, ha desaparecido de los frmacos tripanomicidas.

El Benznidazol es un nitro-2 imidazole que tiene que ser administrado du-

rante 30-60 das a dosis de 5-7 mg/kg. Esta droga ha mostrado efectos secunda-
rios caracterizados por reacciones cutneas, polineuropatas, trastornos gastro-
intestinales, fiebre, cefalea y vrtigo, con una incidencia del 25% en los casos
agudos y del 40% en los crnicos. Su eficacia en el tratamiento de los casos
agudos y de la enfermedad de Chagas congnita ya est bien documentada. En
cambio, sus efectos antiparasitarios en pacientes chagsicos crnicos son suma-
mente controvertidos. Sin embargo, nios que presentan una infeccin crnica
reciente 10 aos) y tratados precozmente por el Benznidazol fueron curados
en un 56% de los casos. Actualmente, se recomienda utilizar el Benznidazol en
casos de Chagas agudo, congnito y crnico reciente (prcticamente, todos los
nios que presentan una serologa positiva). En trminos de salud pblica, el
tratamiento del Chagas crnico en los adultos no es recomendado.

En la actualidad existen estudios ya avanzados de nuevas drogas en el tra-

tamiento de la enfermedad de Chagas en la fase crnica, como son el Itraco-
nazol y Alopurinol. El Itraconazol se administra por 120 das en dosis de 6
mg/kg y el Alopurinol por 60 das a dosis de 600-900 mg/da. Los resultados
obtenidos demuestran que ambas drogas, especialmente Itraconazol, son par-
cialmente eficaces para el tratamiento de la infeccin chagsica crnica y son
bien toleradas.

40
 Estudios muy recientes realizados con el triazole D0870, un antimictico,
han demostrado su eficacia para eliminar el parsito tanto en la fase inicial como
en la fase crnica de la infeccin en el ratn. La nueva droga acta por inhibi-
cin de la sntesis de esteroles. Sin embargo, lo mismo que para otras drogas
como el Alopurinol, existiran cepas con poca o ninguna sensibilidad al D0870.

Tratamiento sintomtico de las diferentes fonnas clnicas

Se recurrir a tratamientos sintomticos en caso de Chagas agudo, cardio-
pata crnica y visceropata chagsica. En cuanto a las alteraciones neurolgicas,
no se conoce ningn tratamiento.

Chagas agudo - Los sntomas generales desaparecen espontneamente den-

tro de 4-8 semanas, pero su desaparicin es ms rpida bajo tratamiento tripa-
nomicida. Se recomienda la internacin del paciente por un mnimo de 15 das
, en su defecto, el reposo en cama para evitar la cardiomiopata. Si es necesario,
se debe recurrir a los antitrmicos, antiemticos y antidiarreicos. Los disturbios
secundarios a una miocarditis aguda desaparecen tambin espontneamente. En
caso de insuficiencia cardiaca, se recurrir a la restriccin sdica, diurticos y
digitlicos. Una meningo-enceflitis exige la administracin de sedantes, anti-
convulsivantes y manitol.
Cardiopata crnica chagsica - En todos los casos, el reposo o la disminu-
cin de la actividad laboral asociados con la dieta adecuada son indicados. La
cardiopata chagsica es generalmente rebelde a los esquemas terapeticos habi-
tuales, especialmente en los grados ms avanzados de su evolucin. Las arritmias
y trastornos de conduccin no responden bien a los frmacos clsicos disponibles.
Resultan prcticamente intiles los medicamentos tradicionales contra las extra-
sstoles (Quinidinas, Procainamida, Bloqueantes beta), excepto el Mexiletine. Sin
embargo, las extrasstoles ventriculares pueden responder ante compuestos de
Amiodarone y Propafena en altas dosis y esquemas terapeticos prolongados. La
indicacin para la instalacin de marcapaso cardaco es el bloqueo aurcula-ven-
tricular completo con la presencia de extrasstoles ventriculares. La insuficiencia
cardaca prcticamente no responde al tratamiento clsico en su estada final.
Existen pacientes ubicados en fase evolutiva precoz que se benefician con el uso
prudente de los cardiotnicos tales como la Digoxina. En las etapas edematosas
iniciales el chagsico crnico responde bastante satisfactoriamente a los diurti-
cos comunes. La ciruga puede contribuir en el tratamiento de algunos casos a tra-
vs de la sutura o reseccin de aneurismas de la punta.

41
 Visceropata chagsica - En la esofagopata chagsica se propone bsica-
mente procedimientos paliativos con el objeto de facilitar el vaciamiento esof-
gico y la disminucin de los fenmenos de reflujo y esofagitis. No se conoce
frmacos que beneficien la esofagopata. Para los primeros grados deben inten-
tarse maniobras de dilatacin del esfinter inferior mediante balones hiperbri-
coso Para los grados ms avanzados, se impone la ciruga que implica la resec-
cin total o segmentaria del esfago. En las formas iniciales de colopata cha-
gsica, el tratamiento se restringe al uso de laxantes y dieta anticonstipante para
evitar el exceso de fibras a fin de evitar la formacin de fecalomas. En caso de
megacolon, le tratamiento quirrgico implica la rectosigmoidectoma.

9.6 - Lucha contra el vector

En la prctica, la lucha contra el vector plantea pocos problemas tcnicos.
Sin embargo, se considera actualmente que tres medios son efectivos tratndo-
se de eficacia operativa contra las poblaciones domsticas de Triatominae : i)
los insecticidas qumicos, sobre todo los piretroides sintticos ; ii) el mejora-
miento de vivienda y iii) la educacin sanitaria y la participacin comunitaria.

Realizacin y monitoreo de las intervenciones de control

Las tres fases principales de un programa de control se esquematizan as:
- la fase preparatoria que consiste en la cartografa de la regin, la medicin
de infestacin, la capacitacin del personal, la puesta a punto de las estruc-
turas administrativas y financieras del programa y la compra de equipo e
insecticida;
- la fase de ataque o rociado de las viviendas y anexos con el insecticida en
forma de polvo mojable o suspensin concentrada. Actualmente, los piretroi-
des sintticos son los ms usados (Deltametrina, Ciflutrina y Lambda-cihalo-
trina). Tienen un largo poder residual, son eficaces, econmicos y resultan
ms seguros en el uso que otras clases de insecticidas como HCH. En el caso
de la Deltametrina, ensayos de campo demuestran que la dosis de 25 mg de
ingrediente activo por metro cuadrado puede seguir activa contra los triato-
minos durante por lo menos 360 das. El costo total de rociado por ao y casa
(insecticida y gastos operacionales) es evaluado en 24 $US. Tambin durante
esta fase empiezan los programas de educacin sanitaria a nivel de de las
escuelas, autoridades municipales y comunidades en general.

42
- la fase de vigilancia que consiste en la deteccin de triatominos en las casas
y anexos. En caso de vivienda positiva, las estructuras infestadas as como
las casas cercanas son tratadas de nuevo con el insecticida. En la fase de vi-
gilancia se propone la participacin de la comunidad encargada de informar
de la presencia de triatominos en las viviendas.
Este sistema operacional es generalmente muy eficaz. Permite evitar la re-
invasin de las viviendas tratadas por insectos residuales (recuperacin de pe-
queas poblaciones que sobrevivieron a la fase de ataque) o insectos de reinva-
sin (1os insectos reinfestantes vienen de focos vecinos o insuficientemente tra-
tados). El perodo de tiempo durante el cual hay que mantener la vigilancia tie-
ne una relacin aproximadamente inversa con la extensin geogrfica del pro-
grama de control : los programas en pequea escala tienen que mantener una
vigilancia constante debido a la amenaza persistente de reinvasin mientras que
en el caso de una campaa multinacional se puede tericamente eliminar el riesgo
de reinvasin en un perodo de 10 aos.
La regulacin de la densidad poblacional de los triatominos por factores
densodependientes intrnsecos a la poblacin, su prolongado tiempo generacio-
nal, su capacidad de dispersin y su baja heterogeneidad gentica sugieren que
es muy improbable el surgimiento de poblaciones de Triatominae resistentes a
la accin de insecticidas. A ello se suma la falta de evidencia sobre aparicin
de poblaciones de campo resistentes a pesar del uso masivo de insecticidas des-
de hace ms de 40 aos.

Mejoramiento de vivienda
Es una medida fundamental que consiste en la sustitucin de las viviendas
rurales precarias por construcciones de mejores materiales que conserven las
caractersticas climticas de las casas tradicionales y sean compatibles con la
capacidad tcnica de los habitantes y sus aspiraciones sociales y culturales. Las
tcnicas de mejoramiento suelen incluir el tapado de las paredes para eliminar
las grietas y la sustitucin de los techos de palma o paja por tejas de cermica,
metal ondulado o chapas de fibrocemento.

Educacin sanitaria y participacin comunitaria

La prevencin definitiva de la transmisin vectorial reside, en las reas en-
dmicas, en la mejora concreta de las condiciones de vida y en la promocin
socio-econmica y cultural de las poblaciones expuestas. Estas deben participar

43
activamente en el trabajo profilctico durante la fase de vigilancia y mejorando
las viviendas. La participacin debe ser educativa y consolidar al grupo social.
9.7 - Prevencin de la transmisin transfusional
Esta medida que asume actualmente una gran importancia est relacionada
con la urbanizacin de la enfermedad de Chagas. Se basa sumariamente en dos
procedimientos:
- seleccin de dadores, con exclusin de los chagsicos, a travs de la serolo-
ga sensible y mediante por lo menos dos tcnicas;
- quimioprofilaxis de cualquier sangre sospechosa con violeta de genciana a
104000 por 24 horas.
9.8 - Prevencin de la transmisin congnita
Se debe someter a una prueba serolgica la sangre de las mujeres embara-
zadas expuestas al riesgo de infeccin. Puesto que no existen medidas para pre-
venir la infeccin congnita, los nios deben ser observados durante un ao
despus del nacimiento. Una serolgia positiva a los 6 y 12 meses lleva al trata-
miento.

10 - Perspectivas

El control de la enfermedad de Chagas por la erradicacin de los triatomi-

nos vectores es actualmente la prioridad de los gobiernos de los pases ms
afectados de Amrica y de las organizaciones internacionales. Intervenciones a
amplia escala usando insecticidas piretroides modernos ya han logrado inte-
rrumpir la transmisin de la enfermedad en amplias regiones de los pases del
Cono Sur donde T. infestans es el principal vector domstico y son actualmente
desarrolladas en reas del Pacto Andino y de Amrica Central donde R. pro-
lixus y T. dimidiata son los vectores ms significativos. Una evaluacin recien-
te muestra que las campaas de control son socialmente viables y tcnicamente
factibles; cuando su anlisis econmico indica que son beneficiarias econmi-
camente. La erradicacin de los vectores, asociada a la prevencin de la trans-
misin congnita y al control riguroso de las donaciones de sangre, puede inte-
rrumpir totalmente la transmisin de la enfermedad de Chagas al comienzo del
siglo veintiuno con la condicin de que las autoridades sanitarias continuen to-
mando las medidas necesarias para el seguimiento a largo plazo y para lograr la
continuidad que exigen las actividades de vigilancia.

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