Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA nr.

2
Denumire angajator/instituie
Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ................../......................

Se adeverete prin prezenta c


Dl. Dna.
Nume
Numele nainte de cstorie
Prenume
CNP Cetenie Romn UE Non UE

cu domiciliul n:
Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea
Jude

avnd n institutia noastr calitatea de**:

de la data de
(z z) (l l) (a a)

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea


copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada: -
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

- cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc n data de:


(z z) (l l) (a a)

- a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n


-
perioada: (z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:


(z z) (l l) (a a)

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni
(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate,etc.
II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 24 luni anterior datei naterii copilului:

Nr. zile Nr zile Nr. zile concediu fr


Nr. Nr. zile
Luna Anul concediu concediu plat, absene
crt. lucrate
medical odihn nemotivate
1 luna naterii copilului
luna anterioar lunii
2
naterii copilului
luna a 2-a anterioar lunii
3
naterii copilului
luna a 3-a anterioar lunii
4
naterii copilului
luna a 4-a anterioar lunii
5
naterii copilului
luna a 5-a anterioar lunii
6
naterii copilului
luna a 6-a anterioar lunii
7
naterii copilului
luna a 7-a anterioar lunii
8
naterii copilului
luna a 8-a anterioar lunii
9
naterii copilului
luna a 9-a anterioar lunii
10
naterii copilului
luna a 10-a anterioar lunii
11
naterii copilului
luna a 11-a anterioar lunii
12
naterii copilului
luna a 12-a anterioar lunii
13
naterii copilului
luna a 13-a anterioar lunii
14
naterii copilului
luna a 14-a anterioar lunii
15
naterii copilului
luna a 15-a anterioar lunii
16
naterii copilului
luna a 16-a anterioar lunii
17
naterii copilului
luna a 17-a anterioar lunii
18
naterii copilului
luna a 18-a anterioar lunii
19
naterii copilului
luna a 19-a anterioar lunii
20
naterii copilului
luna a 20-a anterioar lunii
21
naterii copilului
luna a 21-a anterioar lunii
22
naterii copilului
luna a 22-a anterioar lunii
23
naterii copilului
luna a 23-a anterioar lunii
24
naterii copilului
luna a 24-a anterioar lunii
25
naterii copilului

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate
corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)