Sunteți pe pagina 1din 12

Captulo 36

Fracaso renal agudo: diagnstico diferencial


y tratamiento
J.A. Herrero, N. Ridao

Servicio de Nefrologa.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Introduccin En respuesta al descenso de la perfusin renal se establecen una


serie de mecanismos compensadores que intentan mantener la
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico secunda- presin de filtracin glomerular, como son la vasoconstriccin de
rio al deterioro rpido de la funcin renal, cuyo marcador habi- la arteriola eferente angiotensina II dependiente, y la vasodila-
tual es el incremento de los productos nitrogenados en sangre. tacin de la arteriola aferente dependiente de las prostaglandi-
Puede cursar con anuria (diuresis inferior a 100 ml/24 h), oli- nas. Por eso, determinados frmacos como los antiinflamatorios
guria (diuresis inferior a 400 ml/24 h) o con diuresis conserva- no esteroideos (AINE), y los inhibidores o bloqueantes del siste-
da. ma renina - angiotensina pueden exacerbar un FRA.

En Espaa su incidencia es de 209 casos por milln de pobla- La hipoperfusin renal conduce al intento de ahorro de agua y
cin y ao (pmp). Ocurre entre el 2 y el 5% de los pacientes sal por el rin que produce un patrn tpico de orina concen-
hospitalizados y la mortalidad media es cercana al 50%. Sus trada que se caracteriza por sodio bajo, excrecin fraccional de
causas son diversas, en ocasiones se produce la asociacin de sodio (EFNa) reducida, osmolalidad superior a la del plasma, y
varias y hasta el 50% puede ser yatrognico. cocientes de urea y creatinina en orina respecto del plasma ele-
vados (Tabla 2). Dado que el mecanismo contracorriente per-
Etiologa y formas clnicas manece intacto y que la urea excretada por el glomrulo se
reabsorbe en parte por l, las concentraciones de urea en san-
Para el funcionamiento adecuado de los riones se precisan gre son desproporcionadamente ms elevadas que las de crea-
una serie de requisitos cuyo fallo provoca el FRA, que son: tinina, que se filtra pero no tiene reabsorcin tubular.
- Aporte adecuado de sangre. Su fallo provoca el FRA pre-
rrenal o funcional. El FRA causado por deplecin de volumen por diurticos cons-
- Integridad anatmica de las estructuras renales: tituye una excepcin al patrn urinario tpico prerrenal, ya que
Glomrulos, vasos, tbulos e intersticio. Su dao provoca no cursa con sodio en orina bajo. Por otro lado, la administra-
el FRA parenquimatoso. La afectacin de los vasos rena- cin de diurticos, con el consiguiente aumento de la natriuria,
les, tanto grandes como pequeos, produce un tipo de puede alterar el patrn urinario en un cuadro de FRA prerrenal
FRA que comparte caractersticas prerrenales y parenqui- de cualquier causa y llevar a confusin. Es interesante sealar
matosas. tambin que en presencia de una insuficiencia renal crnica
- Permeabilidad de la va urinaria. Su fallo provoca el FRA previa, donde la capacidad de concentracin urinaria est dis-
postrenal u obstructivo. minuida, el deterioro de la funcin renal de origen prerrenal
puede no cursar con sodio bajo en orina.
As, desde el punto de vista fisiopatolgico el FRA se puede cla-
sificar en 3 grandes grupos, segn se representa de forma Como se ha comentado, el FRA prerrenal es habitualmente rever-
esquemtica en la Figura 1. sible cuando se resuelve el origen del mismo. Si la causa persiste
puede llegar a causar una necrosis tubular aguda (NTA).
FRA prerrenal
Hay una serie de factores predisponentes para el desarrollo de
Se produce como consecuencia de un dficit de la perfusin FRA (Tabla 3):
renal que se traduce en un descenso de la presin de filtracin
glomerular. Tambin llamado funcional porque en esta forma - Edad avanzada: Los ancianos, por un lado, tienen fisiol-
de FRA las estructuras renales estn indemnes, y las alteracio- gicamente reducida la reserva renal funcional. Por otro
nes son reversibles al corregir la causa. Se observa en situa- lado, pierden con frecuencia el reflejo de la sed, o por sus
ciones que cursan con disminucin del volumen circulante efi- caractersticas tienen limitado el acceso al agua. Estas
caz (deplecin de volumen, insuficiencia cardiaca, redistribu- situaciones se dan ms en pacientes con algn tipo de
cin hdrica, vasodilatacin perifrica) y/o alteracin de la demencia, o que presenten algn proceso intercurrente,
hemodinmica glomerular (Tabla 1). por ejemplo, una infeccin, que altere su estilo de vida.

323
324 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Fracaso Renal Agudo

Postrenal u obstructivo Prerrenal o funcional Renal o parenquimatoso

Necrosis tubular aguda Vascular


Glomerular
Intersticial
Necrosis cortical

Fig. 1. Representacin esquemtica de la etiologa del FRA.

- Pacientes en tratamiento diurtico. El efecto deletreo de tores como la terlipresina en el tratamiento de pacientes con
todas las situaciones que causan deplecin de volumen se SHR, constituye una opcin teraputica dirigida a corregir la
incrementa en los pacientes que han estado y continan disfuncin circulatoria que conduce a la vasoconstriccin renal
con diurticos. en los pacientes con cirrosis heptica avanzada.
- Pacientes con insuficiencia renal previa, nefropata diab-
tica y mieloma mltiple son especialmente sensibles a La dilisis se aplicara en casos de duda con NTA, que podra
cualquier agresin tanto isqumica como txica. ser potencialmente reversible, y en el perodo de espera a un
trasplante heptico, en el caso que estuviera indicado. En esta
El sndrome hepatorrenal (SHR) es un cuadro severo de ltima situacin, y en funcin del estado del enfermo podra
FRA oligrico, que aparece en pacientes con enfermedad hep- estar indicado el tratamiento de soporte heptico con las tc-
tica avanzada, en ausencia de otras causas identificables que nicas MARS o PROMETHEUS.
pudieran llevar al deterioro de la funcin renal. Son pacientes
con descompensacin hidrpica en los que la ascitis es cons- Fracaso renal agudo parenquimatoso
tante, si bien la ictericia y la encefalopata son variables.
Se produce por un dao estructural renal a cualquier nivel:
El SHR es de origen funcional, en el que juegan un papel pre- Glomerular, tbulo - intersticial o vascular (Tabla 4). La NTA es
dominante la vasodilatacin perifrica, con aumento del espa- la forma de FRA parenquimatoso ms frecuente.
cio intravascular y disminucin del volumen circulante efecti-
vo, y la vasoconstriccin renal de predominio cortical. Por Necrosis tubular aguda
tanto, es una situacin de volemia efectiva severamente dis- Supone ms del 90% de todos los FRA parenquimatosos. Se
minuida, con liberacin de diversas sustancias vasoactivas que produce bsicamente por tres mecanismos: isqumico (tras un
contribuyen a la vasoconstriccin intrarrenal extrema. El rin fracaso renal agudo prerrenal) que supone aproximadamente
retiene grandes cantidades de sodio y agua, que en lugar de el 50% de las NTA, txico que origina en torno al 30% de los
rellenar el volumen efectivo se desplaza hacia la circulacin casos y por pigmentos (Tabla 4).
esplcnica y la cavidad peritoneal por la hipertensin portal.
Hay dos hechos que constatan su origen funcional. Por un lado, A diferencia del FRA prerrenal, en la NTA aparecen daos estruc-
que estos riones pueden trasplantarse con xito a un recep- turales. As, a nivel histolgico se observan reas focales con la
tor sin hepatopata, y, por otro, que el sndrome hepatorrenal membrana basal denudada, reas focales de vacuolizacin,
puede solucionarse con un trasplante heptico. tbulos distales dilatados ocupados por cilindros de clulas
necrosadas, protenas de Tamm - Horsfall y pigmentos. El
Cursa con sodio en orina bajo, y con hiponatremia en grado edema intersticial produce distanciamiento de los tmulos y
variable. El patrn urinario es indistinguible del FRA prerrenal caractersticamente estn presentes fenmenos regenerativos
reversible, sin embargo, el pronstico es muy grave con una como son el ncleo hipercromtico y la presencia de mitosis
mortalidad superior al 90%. celulares.

El comienzo brusco de oliguria en un paciente con hepatopata En la NTA se produce una alteracin del transporte tubular,
avanzada y descompensacin hidrpica no implica necesaria- obstruccin intratubular, retrofiltracin del ultrafiltrado tubular,
mente la presencia de SHR, y lo primero habr que corregir las y aparicin del llamado reflejo tbulo - glomerular, con descen-
causas prerrenales previsibles (hipovolemia, fallo cardiaco). so de la perfusin cortical renal, que resulta en descenso del
Deben evitarse factores desencadenantes como los AINE, lac- filtrado glomerular, y la consiguiente uremia progresiva, y alte-
tulosa, dosis excesivas de diurticos o la realizacin de para- racin del balance hidrosalino.
centesis masivas. Con frecuencia es tan difcil distinguir el SHR
de una situacin prerrenal por hipovolemia que puede inten- El diagnstico de la NTA es clnico, por exclusin, una vez des-
tarse la expansin con suero o coloides previa monitorizacin cartadas todas las otras causas posibles de FRA, por tanto, el
de la presin venosa central. El uso de agentes vasoconstric- diagnstico no precisa ni debe sustentarse en la biopsia renal.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 325

Tabla 1. Causas de FRA prerrenal

Disminucin del volumen circulante efectivo

Por prdidas reales: Por redistribucin del volumen vascular:


Hemorragias Hepatopatas con ascitis y/o edemas
Vmitos Sndrome nefrtico con edemas
Diarrea Obstruccin intestinal
Quemaduras Peritonitis: ascitis
Diurticos Pancreatitis: lquido o sangre peripancretico, ascitis
Malnutricin: edemas, ascitis

Disminucin del gasto cardiaco


Insuficiencia cardiaca congestiva Miocarditis
Infarto agudo de miocardio Shock cardiognico
Valvulopatas Taponamiento cardiaco
Arritmias Tromboembolismo pulmonar

Vasodilatacin perifrica
Hipotensores
Sepsis
Shock anafilctico

Vasodilatacin arteriola eferente


IECA, ARA II, inhibidor directo de la renina

Vasoconstriccin renal
Sepsis Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: antiinflamatorios no esteroideos.
Sndrome hepatorrenal Agonistas alfa - adrenrgicos
Hipercalcemia

En esta situacin el patrn urinario difiere al del FRA prerrenal, Contrastes iodados: Producen con frecuencia NTA, especial-
con sodio en orina mayor de 40 mEq/l, EFNa e IFR mayor del mente si el paciente tiene alguno de los factores predisponen-
2% y cocientes de urea y creatinina en orina respecto al plas- tes mencionados (Tabla 3). Pueden ser FRA no oligricos. La
ma menores (Tabla 2). oliguria y/o la elevacin de los productos nitrogenados se pro-
ducen en las 24 - 48 horas siguientes a la exploracin radiol-
En la actualidad slo 2/3 partes de las NTA son oligricas. En gica. Posteriormente, los productos nitrogenados pueden con-
la NTA se identifican clnicamente tres estadios: tinuar ascendiendo otros 3 - 5 das ms, a partir de los cuales
se produce una estabilizacin y posterior recuperacin que se
I. Inicial: Desde el insulto renal hasta la instauracin de suele alcanzar de manera completa a los 10 - 14 das. El pro-
la oliguria. nstico es bueno. Los contrastes iodados no inicos de baja
II. Mantenimiento: Desde la instauracin de la oliguria al osmolaridad son menos nefrotxicos, si bien, tambin pueden
inicio de la recuperacin de la diuresis. ocasionar NTA.
III. Resolucin: Desde que la diuresis reaparece, pasando
generalmente por un perodo de poliuria, hasta que la En presencia de factores predisponentes deben reducirse al
funcin renal se recupera. mximo las exploraciones radiolgicas con contrastes iodados,
y si se realizan establecer medidas preventivas especialmente
En las formas no oligricas la diuresis no marca las fases sino expansin con suero salino 8 - 12 horas antes y 8 - 12 horas
los momentos de aumento, meseta y descenso del nivel de despus de la exploracin, y con eficacia menos probada la
productos nitrogenados. administracin de N - acetilcistena.

Tambin, a diferencia del FRA prerrenal, la supresin de la causa Aminoglucsidos: Son habitualmente no oligricos y la eleva-
no se sigue a muy corto plazo de la resolucin del FRA, sino que cin de los productos nitrogenados suele aparecer a los 7-14
se precisa la mejora histolgica, lo que ocurre en la mayora de das de iniciado el tratamiento, por lo que pueden pasar inad-
los casos, si bien, en perodos variables de tiempo. La duracin vertidos o retrasarse el diagnstico si no se hacen determina-
media de la NTA es de 12 - 14 das, aunque algunos enfermos ciones analticas peridicas. Los factores predisponentes men-
pueden tardar hasta 3 meses en recuperar la funcin renal. cionados, las dosis elevadas y la exposicin concomitante a
otras nefrotoxinas aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. Todos
Los tipos ms frecuentes de NTA, no de origen isqumico, en los aminoglucsidos son nefrotxicos. La monitorizacin de los
la prctica clnica se describen a continuacin: niveles plasmticos reduce el riesgo pero no lo evita del todo.
326 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 2. ndices urinarios en el FRA prerrenal y en la necrosis tubular aguda (NTA)

FRA prerrenal NTA

Osmu (mOsm/kg) > 400 < 350


Nau (mmol/l) < 20 > 40
IFR <1 >2
EFNa <1 >2
Uu/Upl > 10 < 10
Cru/Crpl > 20 < 15

Osmu: Osmolalidad en orina. IFR: ndice de fallo renal. EFNa: Excrecin fraccional de sodio. Uu: Concentracin de urea en orina y Upl en plasma.
Cru: Concentracin de creatinina en orina y Crpl en plasma.
IFR= (Nau x Crpl)/Cru. EFNa= [(Nau x Crpl)/(Napl x Cru)] x 100

Anfotericina B. El riesgo de nefrotoxicidad aumenta con la dosis Tabla 3. Factores predisponentes para el FRA
y la duracin del tratamiento. Pueden aparecer tambin altera-
ciones producidas por dao en la nefrona distal como poliuria, Edad avanzada
diabetes inspida nefrognica, hipokaliemia, hipomagnesemia, y Insuficiencia cardiaca
acidosis tubular renal. Los compuestos lipdicos de la anfoterici- Insuficiencia renal previa
na son menos nefrotxicos, pero su empleo no excluye esa posi- Depleccin de volumen
bilidad. Los derivados azlicos y los nuevos antifngicos equino- Diabetes mellitus
candidinas y alilaminas no presentan este efecto secundario. Mieloma mltiple
Uso de diurticos
Rabdomilisis: Las posibles causas se expresan en la Tabla 4.
Clnicamente puede aparecer dolor muscular. El plasma y la
orina son sonrosados, y es caracterstica la positividad de las La hidratacin adecuada, la alcalinizacin y el alopurinol pre-
tiras reactivas en orina a sangre, sin hemates en el sedimento, vienen el FRA. El alopurinol debe iniciarse varios das antes de
por la presencia de mioglobina (PM 17.000 daltons). Se trata de la quimioterapia y mantenerse durante la misma. El tratamien-
una NTA que cursa con hipercatabolismo con gran aumento del to es similar a la profilaxis mediante expansin de volumen
potasio, del fsforo, del cido rico y acidosis con anin gap ele- con suero bicarbonatado que provoca diuresis forzada, la cual
vado. En las fases tempranas aparece hipocalcemia por depsi- evita nuevas precipitaciones de cido rico, y alcalinizacin de
to de calcio en el tejido necrosado, seguida de hipercalcemia en la orina, que favorece la disolucin de cido rico.
la recuperacin por la liberacin del calcio desde los depsitos.
Es caracterstica la elevacin en sangre de la creatin fosfoquina- Han sido descritos casos de FRA por cristales depositados en
sa (CPK) y otras enzimas musculares como la mioglobina, as la luz de los tbulos en el seno del tratamiento con altas
como presencia de mioglobinuria. dosis de antivirales como aciclovir e indinavir. Los derivados
sulfamdicos tambin pueden producir FRA por depsitos
La lesin renal puede prevenirse con expansin de volumen y intratubulares. Su tratamiento es similar al ocasionado por
alcalinizacin de la orina con suero bicarbonatado. Lo ideal es cido rico.
conseguir una diuresis superior a 100 ml/h y un pH en orina
mayor de 6,5. La expansin se interrumpir si el paciente con- Glomerulonefritis agudas y vasculitis
tina en oligoanuria. La alcalinizacin puede provocar un des- Los procesos ms frecuentes se expresan en la Tabla 4. Son de
censo ms acusado del calcio inico. No obstante, la hipocalce- progresin rpida y pueden llevar al paciente a la anuria en
mia no debe ser corregida hasta que el paciente est sintomti- das. Frecuentemente cursan con hipertensin. Deberemos
co por el riesgo de hipercalcemia en la fase de recuperacin. sospecharlas si el paciente presenta antecedentes de enferme-
dad sistmica previa (LES, vasculitis, etc.), un sndrome
Depsitos intratubulares pulmn - rin (hemoptisis con FRA), lesiones cutneas pur-
Algunos autores lo incluyen dentro del FRA obstructivo (obs- pricas, manifestaciones articulares, y/o hematuria. El sedi-
truccin de las luces tubulares), y otros en la NTA. El ms fre- mento urinario es clave en el diagnstico con aparicin de
cuente es el de cido rico. El mecanismo patognico es la pro- microhematuria y cilindros eritrocitarios. La proteinuria es
duccin de depsitos intratubulares de cristales de cido rico, tambin sugestiva de un proceso glomerular. En cuadros muy
que aparece durante la quimioterapia de enfermedades tumo- agudos y severos el patrn bioqumico urinario puede cursar
rales con elevado recambio celular como leucemias, linfomas con sodio en orina bajo, de manera similar al FRA prerrenal.
agresivos y sarcomas, aunque en ocasiones tambin ocurre Segn el proceso de que se trate, en la analtica de sangre
espontneamente, lo que es un signo de enfermedad disemi- puede haber aumento de la velocidad de sedimentacin globu-
nada muy severa. lar, hipocomplementemia, autoanticuerpos que incluyen anti
DNA, anticitoplasma de neutrofilo (ANCA) y otros. El diagns-
En este cuadro no hay dilatacin pielocalicial ni del resto de la tico final se establece por la biopsia renal y se aplicar el tra-
va urinaria, por lo que las tcnicas de imagen no la detectan. tamiento especfico de cada proceso.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 327

Tabla 4. Causas de FRA parenquimatoso

Necrosis tubular aguda

Isqumica:
Prerrenal (Tabla 1)
Ciruga cardiovascular
Txica:
Antimicrobianos (Aminoglicsidos y otros) Pesticidas
Contrastes iodados Solventes orgnicos
Quimioterpicos (Cisplatino) Metales pesados (mercurio, cobre, plomo)
Opiceos Extasis
Venenos Radiacin
Hierbas chinas
Depsito intratubular:
Nefropata rica aguda Sulfamidas
Mieloma Anestsicos fluorados
Hipercalcemia severa Aciclovir
Pigmentos orgnicos:
I. Mioglobina - rabdiomiolisis:
Traumatismos musculares Alteraciones metablicas
Infecciones Coma hiperosmolar
Convulsiones Cetoacidosis diabtica
Ejercicio extenuante Hipokaliemia severa
Miodistrofias Hiper o hiponatremia
Hipertermia maligna Hipofosfatemia
Drogas (cocana) Hipotiroidismo severo
Opiceos Enfermedad de McArdle
Anfetaminas Dficit de carnitina
Txicos Enfermedades hereditarias
Etanol o etilenglicol Dermatopolimiositis
Hipolipemiantes (fibratos, estatinas)
II. Hemoglobinuria
Malaria Agentes qumicos
Hemlisis mecnica Anilina
Circulacin extracorprea Quinina
Prtesis metlicas Glicerol
Reacciones transfusionales Benceno
Quemaduras, golpes de calor Fenol
Dficit glucosa - 6 - fosfato dehidrogenasa Hidralazina
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Venenos de insectos

Glomerulonefritis
Aguda postinfecciosa (postestreptoccica, asociada a shunt, endocarditis u otras) Enfermedades sistmicas (Lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemia mixta esencial, etc.)
Membranoproliferativa Anticuerpos antimembrana basal
Mesangial IgA

Nefritis intersticial aguda inmunoalrgica


Antimicrobianos Diurticos
Antiinflamatorios no esteroideos Otros

Enfermedad vascular
Gran vaso
Trombosis o embolia arterial renal bilateral
Trombosis venosa renal bilateral
Pequeo vaso
Enfermedad ateroemblica Crisis esclerodrmica
SHU - PTT HTA maligna
FRA postparto Nefritis por radiacin
Sndrome antifosfolpido Vasculitis
Coagulacin intravascular diseminada

Necrosis cortical
Abruptio placentae Coagulacin intravascular diseminada
Aborto sptico

SHU: Sndrome hemoltico - urmico; PTT: Prpura trombtica trombocitopnica


328 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 5. Causas de FRA postrenal

Anomalas congnitas
Ureteroceles Vejiga neurgena
Valvas uretrales Espina bfida
Divertculos vesicales

Uropatas adquiridas
Hipertrofia prosttica benigna Necrosis papilar
Litiasis

Fibrosis retroperitoneal
Radiacin Idioptica
Metisergida

Enfermedades malignas
Prostticas Compresin extrnseca: colnicas, metstasis, retroperitoneales, ginecolgicas
Vesicales
Ureterales

Ginecolgica no neoplsica
Asociada a embarazo Prolapso uterino
Endometriosis

Infecciosas
Cistitis bacteriana Esquistosomiasis
Tuberculosis Candidiasis
Aspergilosis Actinomicosis

Obstruccin intratubular
(Ver Tabla 4)

Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica La biopsia renal proporciona el diagnstico definitivo. Los
(NTIA) hallazgos histolgicos consisten en infiltracin intersticial de
Generalmente se produce tras la exposicin a un frmaco linfocitos y clulas plasmticas, que puede ser difusa o par-
(Tabla 4). Los frmacos causantes ms frecuentes son los anti- cheada. Tambin pueden aparecer neutrfilos, eosinfilos,
biticos b - lactmicos y los AINE particularmente los deriva- clulas gigantes y granulomas. Otros hallazgos son el edema
dos del cido propinico: ibuprofeno y naproxeno. No depende intersticial, fenmenos de tubulitis, con hinchazn celular,
de la dosis sino de la idiosincrasia del enfermo. El FRA puede descamacin, necrosis, mitosis y aplanamiento de las clu-
aparecer en cualquier momento de la utilizacin del frmaco: las tubulares. En las NTIA por AINE la afectacin intersticial
inmediatamente tras la primera dosis, despus de reinstaurar se puede asociar a una glomerulonefritis por cambios mni-
un frmaco que se haba tolerado con anterioridad, o al cabo mos. En estos casos cursa con proteinuria que puede ser en
de semanas o meses de administracin. rango nefrtico.

La trada clnica de fiebre (85 - 100%), erupcin cutnea (25 - El tratamiento pasa por la suspensin del frmaco, a pesar de
50%) y eosinofilia (80%) en el curso de un FRA deben hacer sos- lo cual hasta un 35% de los pacientes que desarrollan FRA van
pechar una NTIA. Tambin puede aparecer artralgias y dolor lum- a precisar dilisis. Las recomendaciones teraputicas son:
bar. En orina hay microhematuria (95%), leucocituria esteril
(eosinofiluria) y proteinuria que normalmente es menor de 1,5 g/ 1. Los pacientes con escaso deterioro de la funcin renal, y,
24 h, pero que puede alcanzar rango nefrtico en las NTIA por por tanto, con diuresis conservada, que inician la recupe-
AINE. La eosinofilia, hallazgo frecuente, suele ser transitoria, racin en breve espacio de tiempo no precisan ninguna
mientras que la eosinofiluria (presencia en orina de ms de 1% medida especial, adems de la retirada del frmaco.
de eosinfilos en el recuento total de leucocitos), no es un dato 2. En los pacientes con FRA importante debe instaurarse tra-
patognomnico (sensibilidad 60 - 90%, especificidad mayor del tamiento con prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/da. Los
85%) ya que puede aparecer en otras situaciones como atero- enfermos con formas graves pueden beneficiarse de pul-
embolismo, pielonefritis crnica, uropata obstructiva, prostatitis, sos iv de metil - prednisolona (0,5 - 1 g durante tres
carcinoma de vejiga y otros. La visualizacin de los eosinfilos en das). La duracin completa del tratamiento es de 2 a 3
orina se puede hacer mediante la tincin clsica de Wright y la meses, con una reduccin gradual de los esteroides en el
de Hansel, cinco veces ms sensible que la primera. Los ndices momento que la creatinina srica alcance niveles simila-
de FRA son de escaso valor. res a los basales.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 329

Elevacin de productos nitrogenados

Crnica Insuficiencia renal aguda o crnica?

Aguda
S Tiene uropata obstructiva?

No

Existen factores prerrenales? S

No

S Hay datos de enfermedad glomerular o sistmica? Hay respuesta al tratamiento?

No

S Hay datos de afectacin vascular?

No

S Hay datos de NTIA? No


S
No

S Hay datos de depsitos tubulares?

No

Necrosis tubular aguda FRA Prerrenal

Fig. 2. Proceso diagnstico del FRA.

3. Si tras 4 6 semanas de tratamiento con esteroides no se arterias renales. Por ltimo, se puede producir isquemia renal por
produce mejora de la funcin renal, algunos grupos reco- diseccin de un aneurisma artico que englobe las arterias rena-
miendan tratamiento con ciclofosfamida, sin embargo, no les. Para que se produzca FRA es necesario que la obstruccin
hay evidencias claras de su eficacia. arterial sea bilateral (15 - 30% de las embolias renales son bila-
terales) o que ocurra en un rin nico funcionante.
La mayora de los pacientes recuperan la funcin renal de
forma completa, aunque no siempre de forma inmediata, Clnicamente aparece dolor lumbar fijo o clico, con frecuencia
pudiendo retrasarse dicha recuperacin hasta pasado un ao. acompaado de nuseas y vmitos. En ocasiones el dolor es
En algunos pacientes la recuperacin puede no ser completa y abdominal difuso, o localizado en mesogastrio y/o flancos.
persistir cierto deterioro de la funcin renal, para lo cual, son Puede asociarse fiebre, hematuria y leucocitosis. Como conse-
signos de mal pronstico el infiltrado intersticial difuso, la edad cuencia del infarto renal puede haber aumentos plasmticos
y la duracin del FRA superior a tres semanas. de LDH, GOT y fosfatasa alcalina. En los primeros momentos
puede recogerse una pequea muestra de orina, en la que las
FRA de origen vascular concentraciones de iones, urea y creatinina, as como la
Puede producirse por lesiones de gran vaso y pequeo vaso osmolalidad son similares a la del plasma, que junto con una
(Tabla 4). El FRA por lesin de gran vaso supone menos del 1% EFNa igual o superior al 80% son caractersticas de la oclusin
de todos los FRA, y se distinguen tres formas clnicas: la enfer- arterial renal aguda. A continuacin el paciente se queda en
medad tromboemblica, la enfermedad ateroemblica y la anuria. La ecografa Doppler muestra ausencia de flujo arterial
trombosis de venas renales. bilateral. El diagnstico definitivo es por arteriografa. El pro-
nstico es grave, con una mortalidad cercana al 30%, y la
La enfermedad tromboemblica se da fundamentalmente en mitad de los que sobreviven precisan dilisis peridicas.
el anciano. La forma emblica aparece como consecuencia de
enfermedades embolgenas cardiacas. La forma trombtica se El tratamiento de las trombosis agudas es quirrgico median-
produce en un lecho arteriosclertico a nivel de la aorta y/o de las te endarterectoma seguida de anticoagulacin, o bien la
330 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

creacin de un cortocircuito de la zona ocluida con vasos pro- como la preeclampsia/eclampsia, el sndrome de hellp
pios (arteria esplnica o vena safena) o mediante material (hemolysis, elevated liver function test results and low plate-
protsico. El tratamiento de las formas emblicas es la fibrin- let count), y otros cuadros obsttricos.
lisis sistmica o local con uroquinasa.
Fracaso renal agudo obstructivo
La enfermedad ateroemblica se produce por suelta espon-
tnea de micrombolos de colesterol por rotura de placas de El FRA postrenal u obstructivo se produce por una obstruccin
ateroma en aorta, o bien, como consecuencia de un procedi- intrnseca o extrnseca de la va urinaria, que puede obedecer
miento endovascular quirrgico o radiolgico. El deterioro de la a mltiples etiologas segn se expresa en la Tabla 5.
funcin renal suele aparecer a partir de los 7 - 10 das, aunque Anatmicamente la obstruccin debe localizarse a nivel de la
puede ser tardo (hasta 90 das). Generalmente aparece hiper- uretra, vejiga o retroperitoneo con afectacin de ambos urte-
tensin arterial, o acentuacin de la previa. A nivel cutneo es res. Tambin se produce FRA en el caso de la obstruccin ure-
caracterstica la aparicin de livedo reticularis, y microinfartos teral unilateral de un rin nico funcionante. Las alteraciones
en las zonas acras. Se suele acompaar de microhematuria y/o del sistema nervioso autnomo, con ms frecuencia en diab-
leucocituria. Tambin puede aparecer eosinofilia e hipocomple- ticos, o el uso de drogas anticolinrgicas, pueden producir
mentemia. La observacin de cristales de colesterol en las retencin aguda de orina.
arterias retinianas o la observacin en una biopsia cutnea o
renal de cristales de colesterol es definitiva para el diagnstico. En el curso de un FRA obstructivo se identifican dos fases:

La trombosis venosa renal deber sospecharse en pacien- - Primera. Es transitoria y est mediada por las prostaglan-
tes con el diagnstico concomitante o antecedentes previos de dinas que producen vasodilatacin y aumento del flujo
trombosis venosa profunda, en sujetos con glomerulonefritis sanguneo renal. Con ello el rin intenta vencer la pre-
crnica que cursen con sndrome nefrtico, y estados previos sin hidrosttica del espacio urinario, aumentada como
de hipercoagulabilidad como pueden ser el embarazo, el consecuencia de la obstruccin. Si no lo consigue aparece
empleo de anticonceptivos orales o la presencia de carcino- pronto la segunda fase.
mas. Tambin se pueden producir por compresiones extrnse- - Segunda. Se caracteriza por el descenso del flujo sangu-
cas de las venas renales y de la cava. En la ecografa hay reno- neo renal, con aumento del ndice de resistencia de las
megalia. El diagnstico se hace con ecografa Doppler o con arterias renales, como consecuencia del efecto vasocons-
venografa cavo - renal. El tratamiento se basa en la anticoa- trictor del tromboxano A2 y de la angiotensina II, que
gulacin prolongada. resulta en un descenso del filtrado glomerular.

Respecto al FRA de origen vascular, sealar por ltimo que la Los datos clnicos son muy variables en funcin de la causa, y
microangiopata trombtica debe sospecharse cuando el FRA van desde el dolor lumbar con o sin clico renal, expulsin de
es acompaado de trombocitopenia, hemlisis intravascular, clculos, hematuria con o sin cogulos, dolor o sensacin de
fiebre con o sin sntomas neurolgicos. peso a nivel de hipogastrio, clnica compatible con sndrome
prosttico en varones, disuria y otros. Puede haber formas
Necrosis cortical parciales con diuresis conservada, e incluso con poliuria en las
Es una forma muy severa de FRA, en la que como su nombre formas ms crnicas.
indica hay zonas de necrosis en la corteza renal de extensin
variable. En la mayora de los casos se produce como conse- La exploracin fsica es importante pudiendo encontrar globo
cuencia de un proceso de coagulacin intravascular en el curso vesical, aumento de tamao prosttico en los varones, o pal-
de un accidente obsttrico, como un abruptio placentae, o un pacin de masas tumorales rectales o ginecolgicas. En el caso
aborto sptico, u otros procesos spticos como la meningitis de obstruccin parcial el patrn urinario es variable, en la pri-
meningoccica. Su incidencia es escasa. Suele haber anuria y mera fase es similar al del FRA prerrenal, sin embargo, al cabo
precisar dilisis. En algunos casos la necrosis es parcelar, y de un tiempo el sodio aumenta y la orina se hace isostenri-
tpicamente se produce la recuperacin parcial de la funcin ca. La presencia de globo vesical indica el sondaje vesical de
renal que suele ser temporal, para posteriormente evolucionar manera inmediata. La ecografa es la tcnica diagnstica de
a la insuficiencia renal terminal. De esta manera, la inmensa eleccin.
mayora de los pacientes precisan dilisis crnica. Si la necro-
sis cortical es total, el patrn urinario es similar al de la trom- Diagnstico diferencial
bosis completa de las arterias renales, y si es parcelar al de la
NTA. El diagnstico es histolgico, aunque si la necrosis es par- Tras la constatacin de la elevacin de productos nitrogenados
celar, puede que en la biopsia se obtenga una zona no daa- y/o disminucin de la diuresis ha de iniciarse un proceso diag-
da, por lo que la histologa no descarta completamente el diag- nstico que permita filiar el tipo de insuficiencia renal y su ori-
nstico. La ausencia de irrigacin cortical en la arteriografa es gen. Este proceso se basa en la historia clnica y la utilizacin
diagnstica. secuencial de exploraciones complementarias. Los procedi-
mientos diagnsticos deben escalonarse en funcin de su efi-
Adems de la necrosis cortical, en el embarazo puede apare- cacia e inocuidad para el paciente. El diagnstico etiolgico es
cer NTA secundaria a hemorragia, sepsis o nefrotxicos utiliza- a veces difcil, y en muchas ocasiones multifactorial. Hay que
dos con fines abortivos. De manera muy infrecuente, tambin considerar que los factores prerrenales pueden causar una
puede aparecer la microangiopata trombtica que caracteriza NTA, y ms tarde una necrosis cortical si no se establecen las
el FRA idioptico postparto, y otros procesos que llevan al FRA medidas oportunas. El volumen urinario tiene escasa impor-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 331

tancia en el diagnstico diferencial del FRA por su baja especi- se en funcin de los datos clnicos. Estos valores intermedios
ficidad, dado que, por un lado, casi todos los FRA pueden cur- probablemente representan estadios de transicin o formas
sar con oliguria en funcin de las caractersticas etiolgicas y menos severas de NTA. Como se ha comentado anteriormen-
el tiempo de evolucin, y, por otro, que hasta un 40% de los te, hay que tener en cuenta las excepciones, como es el
FRA son no oligricos. No obstante, la anuria total es infre- empleo previo de diurticos, o la IRC reagudizada, en los que
cuente, y debe hacer sospechar una uropata obstructiva u en ambos puede haber sodio en orina mayor de 20 mEq/l y
oclusin completa de las arterias renales. EFNa mayor de 1 y tratarse de un FRA prerrenal.

Proceso diagnstico Por su carcter funcional el FRA prerrenal mejora cuando se


corrige la causa. Por este motivo, cuando se sospeche una
Incluye una serie de pasos, que de forma estructurada y esca- deplecin hidrosalina pura, hay que intentar mejorar la perfu-
lonada intentarn dar respuesta de manera sucesiva a una sin renal con expansin de volumen con sueroterapia, a un
serie de interrogantes cuya respuesta deber conducir al diag- ritmo adecuado a la situacin cardiolgica y la edad del pacien-
nstico etiolgico (Fig. 2): te. En las otras situaciones se tratar de manera especfica
segn la causa. La recuperacin de la diuresis y la mejora de
1. FRA, insuficiencia renal crnica (IRC) los datos analticos tras la instauracin del tratamiento etiol-
o IRC reagudizada? gico establece el diagnstico definitivo de FRA prerrenal.
El conocimiento de un valor previo de productos nitrogenados
en sangre es definitivo, tanto, cuanto ms cercano en el tiem- 4. Cul es la causa de FRA parenquimatoso?
po sea. Respecto al curso del proceso que se est evaluando Descartado el origen obstructivo y el estadio prerrenal puro del
(horas - das), hay que tener en consideracin que en la IRC FRA, la atencin del mdico debe dirigirse al establecimiento
los productos nitrogenados permanecen estables, mientras del tipo de lesin parenquimatosa renal, o a la existencia de
que en el FRA o la IRC reagudizada la creatinina aumenta depsitos intratubulares (Fig. 2). En los distintos epgrafes se
generalmente al menos 0,5 mg/dl al da. han sealado las caractersticas que llevan al diagnstico de
cada uno de ellos. Por otro lado, el mantenimiento de los fac-
La presencia de sndrome urmico (poliuria, polidipsia, nicturia, tores hemodinmicos prerrenales lleva a la transformacin del
astenia, anorexia, nuseas, calambres) de larga evolucin apun- patrn analtico, que junto con la no respuesta al tratamiento
tan a una IRC. La presencia de anemia, hipocalcemia, hiperfosfo- conduce al diagnstico de NTA.
remia, acidosis hiperclormica e hiperpotasemia no discriminan el
FRA de la IRC, salvo que se tenga constancia de alguno de esos Biopsia renal
hallazgos tiempo atrs y sin causa justificada que sugiera IRC.
La biopsia renal no es una prctica habitual en el FRA. El diag-
El hallazgo de riones pequeos en la ecografa, as como al- nstico de NTA es por exclusin y no precisa de estudio anato-
gunos datos de cronicidad como es el adelgazamiento de la mopatolgico. La biopsia renal est indicada cuando se sospe-
cortical y la prdida de la diferenciacin crtico - medular, son che un proceso glomerular, tbulo intersticial agudo (NTIA), y
propios de la IRC. Los riones de tamao normal son ms fre- enfermedad de pequeo vaso. La biopsia tambin est indicada
cuentes en el FRA, aunque no implican un diagnstico seguro, si el FRA dura ms de tres semanas, dado que para entonces la
dado que algunas entidades como la nefropata diabtica y la mayora de las NTA estn resueltas y podramos estar retrasan-
amiloidosis renal pueden cursar con riones de tamao normal. do el tratamiento de otras formas de FRA. En el caso de necro-
sis corticales parcelares, esta caracterstica hace que la lesin
2. Se trata de un FRA obstructivo? pueda existir sin que se confirme histolgicamente. La biopsia
Establecido que se trata de un FRA o una IRC reagudizada el cutnea o en otros territorios puede ser suficiente en la enfer-
siguiente escaln diagnstico es investigar la existencia de medad ateroemblica y algunas otras enfermedades sistmicas.
una obstruccin de la va urinaria. La historia clnica, la explo-
racin fsica y la ecografa son claves diagnsticas. Tratamiento
3. Es un FRA prerrenal o parenquimatoso? Se deben considerar siempre cinco aspectos en el siguiente
Descartada la obstruccin, el paso siguiente es averiguar si se orden: 1) urgencias vitales, 2) medidas generales y tratamien-
trata de un FRA prerrenal o parenquimatoso. Para ello la his- to sindrmico, 3) el tratamiento de la enfermedad de base, 4)
toria clnica y la exploracin fsica son esenciales. el tratamiento de las complicaciones, y 5) la dilisis.

El antecedente de prdidas extracorporales (hemorragia, Urgencias vitales


vmitos, diarrea, diurticos), redistribucin del lquido
extracelular (ascitis, edemas, leo intestinal) o clnica de hipo- Las ms frecuentes son hiperpotasemia y edema agudo de
perfusin renal (insuficiencia cardiaca, shock) sugieren inicial- pulmn.
mente un origen prerrenal (Tabla 1). Con la exploracin cons-
tataremos el estado hdrico del paciente, as como otros datos Hiperpotasemia. Puede aparecer en cualquier FRA, y es ms
indicativos de los diferentes procesos. frecuente en las formas oligricas. La rabdomilisis, la sepsis
y las transfusiones favorecen su aparicin. Los bloqueantes o
Las determinaciones analticas en sangre y orina, que incluyen inhibidores del sistema renina - angiotensina - aldosterona
los ndices urinarios nos ayudan en el diagnstico diferencial (IECA, ARA II, Aliskiren), y los diurticos antialdosternicos
(Tabla 2). Valores intermedios a los sealados deben valorar- son factores predisponentes o desencadenantes.
332 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

La hemodilisis de urgencia es obligada en enfermos con oli- oligoanricos la medicacin iv se administrar a la mnima
goanuria y siempre que el electrocardiograma muestre aplana- dilucin posible. Hay que recordar que los enfermos con FRA
miento de la onda P y ensanchamiento del complejo QRS. Si el severo precisan con frecuencia el uso de nutricin enteral o
enfermo mantiene diuresis y el trastorno electrocardiogrfico parenteral cuyo volumen se incluir en el balance hdrico del
se limita a un aumento de la onda T, podra administrarse un paciente.
tratamiento conservador, siempre que la cifra de potasio sri-
co sea inferior a 6,5 mEq/l. Hasta que se realiza la hemodili- La correccin de cada una de las alteraciones electrolticas
sis se deben instaurar medidas conservadoras que consisten posibles y de la acidosis se trata en otro captulo de este libro.
en gluconato clcico iv, suero glucosado con insulina, salbuta-
mol y bicarbonato iv, segn se trata en otro captulo del libro. Empleo de diurticos
Los diurticos estn proscritos cuando hay deplecin de volu-
Edema agudo de pulmn. El tratamiento ms eficaz y rpi- men, pues pueden agravar el cuadro. Estarn indicados en las
do es la ultrafiltracin con la mquina de hemodilisis. Una vez situaciones con aumento del lquido corporal total y disminu-
conectado el paciente a la mquina se debe iniciar una tasa de cin del volumen circulante efectivo como la insuficiencia
ultrafiltracin rpida de 1.000 - 1.200 ml/hora, para posterior- cardiaca, las hepatopatas y el sndrome nefrtico. El empleo
mente reducir progresivamente la velocidad y completar el de diurticos en ocasiones trasforma algunas NTA oligricas en
volumen deseado. La prdida de agua puede ser aislada (ultra- no oligricas. No hay evidencia que con ello mejore el prons-
filtracin pura) o combinarse con dilisis, opcin que es obliga- tico, si bien, facilita el manejo del paciente, y puede disminuir
da en presencia de hiperpotasemia. Mientras se prepara la la necesidad de dilisis. Pueden emplearse a dosis moderadas
mquina hay que monitorizar al enfermo, y mantenerlo incor- o altas, 100 - 250 mg de furosemida iv diluidos en 100 ml de
porado con mascarilla de oxgeno. Hay que evitar en lo posible suero isotnico a pasar en 30 - 60 minutos, cada 4 a 6 horas,
el decbito en el momento de canalizar un acceso vascular o en perfusin continua a la tasa de 1 g en 24 h. Si no hay res-
adecuado para la ultrafiltracin. Se puede administrar 1 mg de puesta diurtica no repetir la administracin intermitente o
cloruro mrfico subcutneo que facilita la sedacin y la vaso- suspender la continua por el riesgo de ototoxicidad. El manitol
dilatacin con redistribucin del lquido intravascular. Si no hay se emplea muy poco por el riesgo que tiene de aumentar brus-
hipotensin otra opcin es la administracin de nitroglicerina iv camente el volumen circulante, y desencadenar episodios de
Puede intentarse tambin una dosis de 250 mg de furosemida insuficiencia cardiaca.
iv. Si la disnea y la hipoxemia se agravan rpidamente, es con-
veniente trasladar al paciente a una Unidad de Cuidados Ocasionalmente, en situaciones de redistribucin del volumen
Intensivos e intubarlo antes de coger un catter central y pro- vascular o insuficiencia cardiaca refractarias, con respuesta no
ceder a la ultrafiltracin. ptima a la monoterapia con furosemida, es til la asociacin
de varios diurticos con accin en diferentes lugares del tbu-
En ambas urgencias es preciso tener preparado un equipo de lo renal. Una asociacin diurtica podra ser furosemida 100 -
reanimacin cardiopulmonar bsico. 250 mg iv cada 6 horas, clortalidona 50 - 100 mg va oral cada
8 - 12 horas y/o acetazolamida 250 mg va oral cada 12 - 24
Medidas generales y tratamiento sindrmico horas, teniendo en cuenta que la acetazolamida no se debe
emplear en situacin de acidosis metablica. Si hay respuesta
Trastornos hidroelectrolticos y acidosis hay que ajustar rpidamente las dosis, pues las asociaciones
Es la parte del tratamiento ms importante en el paciente con pueden conseguir volmenes importantes de diuresis, causar
FRA. Respecto al agua corporal total el objetivo es mantener hipoperfusin renal, con el consiguiente deterioro paradjico.
normohidratado al enfermo. Hay que considerar la situacin Ningn paciente debe ser dado de alta con esas asociaciones
previa, las necesidades actuales y las prdidas, para lo cual diurticas, ya que pueden ocasionar depleciones y trastornos
hay que hacer un balance hdrico estricto. El peso diario es inicos severos. En el FRA se evitarn los diurticos ahorrado-
muy importante si la situacin clnica lo permite. Para cuanti- res de potasio.
ficar la diuresis en casos graves (estado confusional, coma o
shock), o sospecha de obstruccin de la va urinaria baja con- Fracaso renal agudo prerrenal
viene sondar al paciente. El sondaje vesical es una fuente Se distinguen 4 situaciones:
potencial de infeccin, por lo que no se realizar fuera de esas a) FRA con prdida del lquido extracelular. Se ha de rehidra-
indicaciones. tar al paciente lo antes posible. Se realizar la correccin de
las prdidas con infusin iv de lquidos, fundamentalmente
Exceptuando las situaciones de deplecin de volumen, e inclu- cristaloides (soluciones salinas, bicarbonatadas o Ringer lacta-
so en stas una vez corregido el trastorno, deberemos siem- to), complementadas con soluciones glucosadas y, a veces,
pre ajustar el aporte hidrosalino a las prdidas diarias (diure- con sangre o derivados, dependiendo de la causa de la deple-
sis, prdidas insensibles, drenajes y otros). En los enfermos cin, y de los datos analticos.
normohidratados debemos aportar, en lneas generales, un
volumen de agua diaria similar a la diuresis ms el de las pr- La velocidad de la reposicin depender del grado de deshidra-
didas insensibles (alrededor de 800 - 1.000 ml/da). Hay que tacin y del estado circulatorio. Se actuar con prudencia en
recordar que los enfermos hipercatablicos generan alrededor los pacientes ancianos y con cardiopata. Habitualmente se
de 500 ml/da de agua procedente del metabolismo endgeno, infundir la mitad del dficit estimado de agua y electrolitos en
volumen que hay que detraer de los aportes estimados. En el las primeras 24 horas. En ocasiones, la administracin de 500
balance hdrico habr que tener en consideracin el volumen cc de suero salino fisiolgico en 2 horas, puede utilizarse para
aportado para la administracin de la medicacin. En los FRA rehidratar al paciente de forma precoz y valorar a su vez de
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 333

forma rpida la respuesta diurtica al tratamiento. Cuando sea vas pueden llegar a ser de ms de 10 l en 24 h. En un prin-
preciso hacerlo ms rpidamente (shock) y existan factores de cipio nos guiaremos por el volumen y composicin de la orina
riesgo circulatorio se recomienda utilizar un catter tipo Swan de la primera hora tras la desobstruccin, para hacer el cl-
- Ganz, o en su defecto registrar la presin venosa central. culo aproximado de la cantidad y composicin del volumen
de reposicin en 24 horas, haciendo ajustes cada 4 - 6 horas
Las medidas anteriores solucionan los FRA de esta etiologa en funcin de la diuresis. Por otro lado, tampoco conviene
que estn en fase prerrenal, y, por tanto, evitan la aparicin perpetuar la poliuria con grandes aportes de volumen, por lo
de NTA, si bien esto depende de la severidad del cuadro, del que en esta fase es buena prctica administrar un volumen
tiempo de evolucin y de la existencia de factores predispo- diario igual a la diuresis del da previo sin reponer otras pr-
nentes (Tabla 3). didas. La hipokaliemia y la hiponatremia por prdidas rena-
les pueden aparecer en la fase poliuria, por lo que se moni-
b) FRA con redistribucin del volumen vascular, propias de las torizar la prdida de electrolitos por orina, as como los
hepatopatas con descompensacin hidrpica, y del sndrome valores plasmticos. La administracin de potasio debe ser
nefrtico. Adems de tratar la enfermedad de base, y la res- cuidadosa.
triccin de agua y la sal, deberemos forzar el paso del agua
hacia el espacio intravascular para mejorar la perfusin renal Tratamiento de las complicaciones
y, por tanto, la diuresis. Se emplearn de manera cuidadosa
expansores de volumen y diurticos, solos (preferentemente Las ms frecuentes y graves son la infecciosas. Aparecen en
furosemida) o en asociaciones. un 30 - 70% de los pacientes y pueden ser la causa de muer-
te. Entre los factores de riesgo destacan las infecciones asocia-
c) FRA en situaciones de shock. En primer lugar se realizar das al paciente crtico en la Unidad de Cuidados Intensivos, los
expansin de volumen. Una vez asegurado este objetivo catteres centrales, incluidos los de dilisis, que son puertas
comenzaremos a utilizar drogas vasopresoras. De ellas la de entrada para la bacteriemia, y el sondaje vesical. El mane-
dopamina es de eleccin. Hasta 3 - 4 g/kg/min, la dopamina jo de los catteres se realizar con la mxima asepsia, y las
tiene un efecto vasodilatador renal y diurtico, y a partir de sondas urinarias se retirarn lo antes posible.
esas cifras un efecto presor sistmico. Si no hay respuesta hay
que asociar noradrenalina. El uso de diurticos es de escasa Los pacientes con FRA tienen un alto riesgo de hemorragia
utilidad si no mejora la situacin hemodinmica del paciente y, digestiva alta, tanto por la situacin de estrs que suele acom-
en especial, la presin de perfusin renal, para lo cual la pre- paar a este tipo de procesos, como por la propia uremia que
sin arterial media no debe ser inferior a 70 - 80 mmHg. Se favorece la gastritis erosiva. Se realizar profilaxis con antago-
debe realizar monitorizacin hemodinmica central y registro nistas de los receptores H2 en dosis ajustadas a la funcin
horario de la diuresis. renal.

d) FRA por disminucin del gasto cardiaco. El tratamiento ser En el FRA es muy importante asegurar un aporte nutricional
la restriccin hidrosalina, los diurticos y en funcin de la situa- adecuado por el riesgo de desnutricin, la cual a su vez puede
cin del paciente drogas presoras. En los casos de shock car- complicar la evolucin y la recuperacin posterior. Para ello se
diognico se emplear dobutamina en vez de noradrenalina. emplearn si es preciso suplementos tanto enterales como
parenterales.
Necrosis tubular aguda
Se realizar un balance hdrico estricto y control de las altera- Dilisis en el FRA
ciones electrolticas, que si no se logra con las medidas ante-
riores habr que recurrir a las tcnicas de dilisis cuyas carac- Es necesario emplear tratamiento renal sustitutivo mediante
tersticas e indicaciones se sealarn ms adelante. dilisis en el 30 - 40% de los pacientes con FRA. En los casos
que est indicado, el tratamiento dialtico persigue: 1)
FRA obstructivo Corregir la hiperpotasemia y otras alteraciones electrolticas.
En la actualidad diferentes procedimientos intervencionistas, 2) Controlar la sobrecarga hdrica. 3) Corregir la acidosis. 4)
respaldados por tcnicas radiolgicas y endoscpicas permiten Disminuir la concentracin de productos nitrogenados en
lograr la desobstruccin en casi todos los pacientes. La obs- sangre y 5) Eliminar la presencia de otros txicos exgenos
truccin uretral o del cuello de la vejiga se resuelve, temporal- hidrosolubles.
mente, con la colocacin de una sonda vesical transuretral o
suprapbica. La obstruccin ureteral se trata con la cateteriza- Las indicaciones de dilisis urgente en el FRA son:
cin ureteral retrgrada o mediante nefrostoma. Slo en - Hiperpotasemia severa.
aquellos casos en los que la desobstruccin sea imposible o las - Insuficiencia cardiaca congestiva rebelde al tratamiento
alteraciones clnicas del paciente fueran una amenaza para la conservador.
vida, estara indicada la utilizacin de medidas de apoyo tem- - Acidosis metablica severa.
porales, bsicamente la dilisis, mientras se soluciona el pro- - Pericarditis urmica.
ceso obstructivo. - En los pacientes urmicos oligricos que necesitan apor-
tes de volmenes importantes (nutricin parenteral) o con
Poliuria postobstructiva o tras NTA catabolismo exagerado (postoperatorios, tratamiento qui-
En la fase polirica de la NTA y en la poliuria desobstructiva, mioterpico con elevada lisis tumoral), debe valorarse la
el exceso de diuresis no debidamente repuesto puede provo- conveniencia de dilisis precoz, para facilitar su manejo y
car un nuevo deterioro funcional. La poliurias postobstructi- nutricin.
334 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Las tcnicas actualmente empleadas son la hemodilisis conven- Avendao L (Ed.). Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2009;
cional intermitente y las tcnicas de depuracin extracorprea pp:739-747.
continua (hemofiltracin o bien hemodiafiltracin continua), Ponte B, Candela A, Pascual J, Liao F. Diagnstico diferencial.
estas ltimas cada vez ms extendidas en Unidades de Cuidados Biomarcadores e indicadores de riesgo. En: Nefrologa Clnica
Intensivos. El tratamiento debe individualizarse dependiendo de (3 Edicin). Hernando Avendao L (Ed.). Editorial Mdica
las necesidades del enfermo. En general las tcnicas continuas Panamericana, Madrid, 2009;pp:748-761.
han ido desplazando a la hemodilisis intermitente, especialmen- Pascual J, Ponte B, Liao F. Fracaso renal agudo prerrenal. En:
te en pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o que requie- Nefrologa Clnica (3 Edicin). Hernando Avendao L (Ed.).
ran abundante reposicin lquida (nutricin parenteral, sangre, Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2009;pp:762-764.
plasma, etc.). En pacientes estables, que se prevea pronta recu- Pascual J, Tenorio MT, Liao F. Fracaso renal agudo parenquima-
peracin y sin problemas de manejo de volumen, se puede recu- toso. En: Nefrologa Clnica (3 Edicin). Hernando Avendao L
rrir a la hemodilisis intermitente. La dilisis peritoneal est indi- (Ed.). Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2009;pp:765-
cada en el neonato y lactante. 774.
Tenorio MT, Felipe C, Rodrguez JR, Pascual J, Liao F. Pronstico
Bibliografa del fracaso renal agudo. En: Nefrologa Clnica (3 Edicin).
Hernando Avendao L (Ed.). Editorial Mdica Panamericana,
Guas SEN de Actuacin en el Fracaso Renal Agudo. Nefrologa Madrid, 2009;pp:775-781.
2007;27(Supl 3). Rodrguez Puyol D, de Sequera P. Tratamiento del fracaso renal
Avils B, Ridao N, Herrero JA. Fracaso renal agudo. En: Gua agudo en unidades mdicas. En: Nefrologa Clnica (3 Edicin).
Terapetica para Residentes. Portols A, Estrada V, Calvo E, Hernando Avendao L (Ed.). Editorial Mdica Panamericana,
Marco F (Eds.). Editorial Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Madrid, 2009;pp:783-793.
2009;pp:441-452. Gainza FJ, Herrera M. Tratamiento del fracaso renal agudo en uni-
Liao F, Tenorio MT. Fracaso renal agudo: Conceptos y epidemio- dades de cuidados intensivos. En: Nefrologa Clnica (3
loga. En: Nefrologa Clnica (3 Edicin). Hernando Avendao Edicin). Hernando Avendao L (Ed.). Editorial Mdica
L (Ed.). Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2009;pp 733- Panamericana, Madrid, 2009;pp:794-798.
738. Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review
Ortiz A, Tejedor A, Rodrguez Puyol D. Fisiopatologa del fracaso of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal
renal agudo. En: Nefrologa Clnica (3 Edicin). Hernando syndrome. Hepatology 2010;51:576-584.