B.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dislokasi

1. Pengkajian
a) Pengkajian primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
b) Pengkajian sekunder
Aktivitas/istirahat
kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
Keterbatasan mobilitas
Sirkulasi
Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
Tachikardi
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
Capilary refil melambat
Pucat pada bagian yang terkena
Masa hematoma pada sisi cedera
Neurosensori
Kesemutan
Kelemahan
Deformitas lokal, agulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi
berderit), spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi.
Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri / anxietas
Kenyamanan
 Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan / kerusakan tulang, dapat berkurang deengan imobilisasi) tak ada
nyeri akibat keruisakan syaraf.
Spasme / kram otot (setelah immobilisasi).
Keamanan
laserasi kulit
perdarahan
perubahan warna
pembengkakan local
2. Anamnesis :
Dari anamnesa perlu diketahui riwayat apakah pasien sering merasa tidak
nyaman misalnya :
a) Ada trauma
b) Mekanisme trauma yang sesuai, misalnya trauma ekstensi dan eksorotasi pada
dislokasi anterior sendi bahu
c) Ada rasa sendi keluar
d) Bila trauma minimal, hal ini dapat terjadi pada dislokasi rekurens atau habitual
e) Oedema
f) Sulut/tidak dapat bergerak
3. Pemeriksaan Klinis :
a) Deformitas
Hilangnya tonjolan tulang yang normal, misalnya deltoid yang rata pada dislokasi
bahu. Pemendekan atau pemanjangan (misalnya dislokasi anterior sendi
panggul). Kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu, misalnya dislokasi
posterior sendi panggul kedudukan panggul endorotasi, fleksi dan adduksi.
b) Nyeri
c) Funcio laesa, misalnya bahu tidak dapat endorotasi pada dislokasi bahu anterior.
4. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema,
cedera pada jaringan lunak, pemasangan alat / traksi.
 b) Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka : bedah
permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi
atau sekret / immobilisasi fisik.
c) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur dan
kerusakan rangka neuromuskuler.
d) Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik dan
pembentukan trombus.
e) Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
kerusakan kulit dan trauma jaringan.
5. Intervensi Keperawatan
Dx.1 Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang,
edema, cedera pada jaringan lunak, pemasangan alat / traksi.
Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan.
Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang.
- Klien menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas
terapetik sesuai indikasi untuk situasi individual.
- Edema berkurang / hilang.
- Tekanan darah normal.
- Tidak ada peningkatan nadi dan pernapasan.
Intervensi :
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0 10).
Perhatikan petunjuk verbal dan non-verbal
Rasional :
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk
Keefektifan analgesic.
- Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips,
pembebat,
dan traksi.
Rasional :
 Meminimalkan nyeri dan menvegah kesalahan posisi tulang / tegangan
jaringan yang cedera.
- Tinggikan dan sokong ekstremitas yang terkena.
Rasional :
Menurunkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan rasa nyeri
- Bantu pasien dalam melakukan gerakan pasif/aktif.
Rasional :
Mempertahankan kekuatan / mobilisasi otot yang sakit dan memudahkan
resolusi inflamasi otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada
jaringan yang terkena.
- Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage, perubahan posisi).
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi umum menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan
otot.

Dx.2 Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka :

bedah
permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi
atau
sekret / immobilisasi fisik.
Tujuan : Kerusakan integritas jaringan dapat diatasi.
Kriteria Hasil :
- Penyembuhan luka sesuai waktu.
- Tidak ada laserasi, integritas kulit baik.
Intervensi :
- Kaji kulit untuk luka terbuka, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.
Rasional :
Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit dan masalah-masalah yang
mungkin disebabkan oleh penggunaan traksi, terbentuknya edema.
- Massage kulit dan tempat yang menonjol, pertahankan tempat tidur yang
kering dan bebas kerutan.
Rasional :
 Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan kulit.
- Rubah posisi selang seling sesuai indikasi.
Rasional :
Mengurangi penekanan yang terus-menerus pada posisi tertentu.
- Gunakan bed matres / air matres.
Rasional :
Mencegah perlukaan setiap anggota tubuh dan untuk anggota tubuh yang
kurang gerak efektif untuk mencegah penurunan sirkulasi.

D.x 3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar

fraktur dan kerusakan rangka neuromuskuler.
Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
- Klien akan meningkat/ mempertahankan mobilitas pada tingkat kenyamanan
yang lebih tinggi.
- Klien mempertahankan posisi /fungsional.
- Klien meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh.
- Klien menunjukkan teknik yang mampu melakukan aktifitas.
Intervensi :
- Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan
perhatikan
persepsi pasien terhadap imobilisasi.
Rasional :
Mengetahui persepsi diri pasien mengenai keterbatasan fisik aktual,
mendapatkan informasi dan menentukan informasi dalam meningkatkan
kemajuan kesehatan pasien.
- Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi dan pertahankan
rangsang lingkungan.
Rasional :
Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali
 perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri dan membantu menurunkan isolasi
sosial.
- Instruksikan dan bantu pasien dalam rentang gerak aktif/pasif pada
ekstremitas
yang sakit dan yang tak sakit.
Rasional :
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus
otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan respon
kalsium karena tidak digunakan.
- Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila traksi
digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah.
Rasional :
Menurunkan resiko kontraktur fleksi panggul.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi dan mencukur).
Rasional :
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien
dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung.
- Berikan/bantu dalm mobilisasi dengan kursi roda, kruk dan tongkat sesegera
mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilisasi.
Rasional :
Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring (contoh flebitis) dan
meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ.

Dx.4 Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan

dengan aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik
dan pembentukan trombus.
Tujuan : Disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan perfusi jaringan yang ditandai dengan terabanya pulsasi.
- Kulit hangat dan kering.
- Perabaan normal.
- Tanda vital stabil.
- Urine output yang adekuat
Intervensi :
- Kaji kembalinya kapiler, warna kulit dan kehangatan bagian distal dari
fraktur.
Rasional :
Pulsasi perifer, kembalinya perifer, warna kulit dan rasa dapat normal terjadi
dengan adanya syndrome comfartemen syndrome karena sirkulasi
permukaan
sering kali tidak sesuai.
- Kaji status neuromuskuler, catat perubahan motorik / fungsi sensorik.
Rasional :
Lemahnya rasa/kebal, meningkatnya penyebaran rasa sakit terjadi ketika
sirkulasi ke saraf tidak adekuat atau adanya trauma pada syaraf.
- Kaji kemampuan dorso fleksi jari-jari kaki.
Rasional :
Panjang dan posisi syaraf peritoneal meningkatkan resiko terjadinya injuri
dengan adanya fraktur di kaki, edema/comfartemen syndrome/malposisi dari
peralatan traksi.
- Monitor posisi / lokasi ring penyangga bidai.
Rasional :
Peralatan traksi dapat menekan pembuluh darah/syaraf, khususnya di aksila
dapat menyebabkan iskemik dan luka permanen.
- Monitor vital sign, pertahanan tanda-tanda pucat/cyanosis umum, kulit
dingin,
perubahan mental.
Rasional :
In adekuat volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.
- Pertahankan elevasi dari ekstremitas yang cedera jika tidak
kontraindikasidengan
adanya compartemen syndrome.
Rasional :
Mencegah aliran vena / mengurangi edema.
Dx.5 Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
kerusakan kulit dan trauma jaringan.
Tujuan : Resiko Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Pengetahuan tentang resiko dapat bertambah
- Dapat memonitor faktor resiko dari lingkungan
- Mampu mengembangkan strategi pencegahan resiko infeksi
- Dapat mengenali perubahan status kesehatan
- Dapat memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
Intervensi keperawatan :
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Rasional :
Lingkungan yang tidak bersih dan sehat dapat memicu bertambhanya resiko
infeksi pada pasien lain
- Batasi pengunjung bila perlu
Rasional :
Dalam ruangan perawatan perlunya membatasi jumlah pengunjung yang
datang, hal ini berhubungan dengan resioko infeksi yang semakin bertambah
yang bisa dipicu dari lingkungan eksternal
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Rasional :
Kondisi keperawatan yang tidak memperhatikan prinsip steril dan personal
hygene yang sehat dapat memicu bertambahnya faktor resiko infeksi yang
terjadi.
- Berikan terapi antibiotik
Rasional :
Pentalaksanaan secara medikamentosa seperti pemberian antibotik
diindkasikan dapat menjadi faktor pendukung pencegahan terjadinya faktor
resiko infeksi.
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemsangan alat.
Rasional :
 Tindakan keperawatan memerlukan sifat yang sterile baik tindakan atauun
peralatan yang digunakan
- Tingkatkan intake nutrisi
Rasional :
Pemberian nutrisi yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh pasien
dari infeksi.