ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA - REA VOZ

DATOS PERSONALES
Nombre Completo Edad
Estado Civil Soltero Casado Separado Viudo
N de Hijos Profesin/Ocupacin Desde
Motivo de Consulta
Voz Hablada Voz Cantada Profesional Comunicacional
Si consulta por voz cantada, qu tipo de repertorio practica? Lrico Popular
Cul es su tipo de registro? (voz cantada) Bajo Bartono Tenor Contralto Mezzo Sopran
Derivado Profesional Iniciativa Propia
Domicilio Telfono / celular
E-Mail Fecha Evaluacin
HISTORIA CLNICA
Si es mujer, est actualmente embarazada? S No
Cul es el problema o molestia que le afecta?
Desde cundo le afecta?
Es primera vez que ocurre? S No
Cmo comenz su problema? Abruptamente Progresivamente
A qu lo atribuye?, describa.
Cmo le afecta? Comunicacin Trabajo Otras actividades
Cunto le afecta? Realmente nada Poco Mucho
Puntaje Voice Handicap Index S - 10 Inicial Final
SINTOMATOLOGA
Afona Leve Moderada Severa
Alternancia entre registros (gallos) Leve Moderada Severa
Constriccin Leve Moderada Severa
Descarga posterior Leve Moderada Severa
Diplofona (voz doble) Leve Moderada Severa
Disfona Leve Moderada Severa
Dolor Leve Moderada Severa
Exceso de mucosidad Leve Moderada Severa
Fonastenia (fatiga vocal) Leve Moderada Severa
Irritacin / quemazn Leve Moderada Severa
Picazn Leve Moderada Severa
Sensacin de cuerpo extrao Leve Moderada Severa
Tensin cervical Leve Moderada Severa
Voz cortada Leve Moderada Severa
Voz grave Leve Moderada Severa
Voz ronca Leve Moderada Severa
Otros Cules
Se presentan mayormente durante: Maana Tarde Noche Permanentes
ANTECEDENTES MRBIDOS
S No
Existen problemas de voz en su familia?
Cules?
Presenta alguna enfermedad Respiratoria, Digestiva, Hormonal, Psicolgica, Neurolgica o de algn otro tipo?
Si No Cules?
Sufre de RGE / RFL? S No Sigue tratamiento? S No
Sufre Estrs? S No Las emociones afectan su voz?
S No
Utiliza algn tipo de medicamento?
Cules?
S No
Ha sufrido accidentes, hospitalizaciones, enfermedades graves?
De qu tipo?
S No
Ha sido intervenido quirrgicamente?
Por qu?
Ha sido intubado? S Cunto tiempo? No
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ORL Psiclogo Otro:

Ha consultado otros profesionales?
Motivo
ANTECEDENTES TERAPUTICOS
Ha recibido tratamiento mdico por su problema de voz? S No
S No
Se ha realizado exmenes? Cules:
Cundo?
Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico por su problema? S No
Ha recibido enseanza de tcnica vocal? S No
Si respondi s, la aplica? S No A veces
Quien es o fue su instructor de canto o tcnica vocal?
Dnde suele hacer uso de su voz profesional?
FACTORES DE MAL USO VOCAL
Habla demasiado fuerte Habla demasiadas horas al da
Intenta hablar con tono ms agudo Intenta hablar con tono ms grave
Imita voces No toma reposo vocal
Re a fuertes carcajadas No se hidrata bien luego de hablar mucho
Susurra Habla fuerte ante ambientes ruidosos
Canta fuera de su registro vocal No vocaliza antes de cantar
Canta con tcnica vocal inapropiada Grita al hablar y/o cantar
Ante cuadros gripales, no reduce uso vocal Habla/canta con cuello, hombros, ATM tensos
FACTORES DE ABUSO VOCAL
Fuma Bebe Alcohol
Bebe mucho caf Consume bebidas gaseosas
Consume alimentos picantes o irritantes Toma poca agua
Grita o chilla Se expone a cambios de temperatura
Tose excesivamente Carraspea constantemente
Duerme poco Duerme mucho
Cunto? Cunto?
FACTORES AMBIENTALES
Ambiente de fumadores Qumicos irritantes y/o polucin
Aire acondicionado Calefaccin artificial
Mala ventilacin Ambiente ruidoso
Sordo en el entorno Disfnico en el entorno
OBSERVACIONES:

EXMENES ANEXADOS

Nombre Evaluador
Fecha Evaluacin
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