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La tos crnica puede tener su origen fuera del pulmn hasta en un 80% de los casos ya que
los receptores para la tos estn distribuidos en:
Conducto auditivo externo Faringe
Nariz Unin esofagogstrica
Vas areas principales Pericardio
Pleura Diafragma
Etiologa
Irritantes exgenos Enfermedad vascular pulmonar
Irritantes mecnicos Psicgena
EPOC Medicamentos (IECAs)
Enfermedades restrictivas Sd. de descarga retronasal
Infecciones Reflujo gastroesofgico
Neoplasias Asma
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HEMOPTISIS.- Expectoracin con sangre siempre y cuando el sangrado tenga origen por
debajo de las cuerdas vocales.
Hemoptisis masiva:
Ms de 200ml en una sola expectoracin
Ms de 600ml en 24hs.
Hemoptisis Hematemsis
Ausente Nusea y Vmito
PH alcalino PH cido
Esputo hemoptoico Ausente
Antecedentes pulmonares Antecedentes gastrointestinales
Choque raro Choque comn
Asfixia No asfixia
Restos alimenticios
Etiologa
Las causas ms comunes de hemoptisis agudas son la neumona o las infecciones
(neumona necrotizante y absceso pulmonar).
Las causas ms comunes de hemoptisis crnicas son las bronquiectasias, bronquitis crnica,
TBP, coccidioidomicosis, neoplasias, etc.
La estenosis mitral, tromboembolia pulmonar, malformaciones congnitas (arteriovenosas),
LES, granulomatosis de Wegener, Sd. de Good-Pasture, tambin pueden causar hemoptisis.
Dx.-
RX.- Tele de trax y lateral
Broncoscopa
TAC, Ecocardiograma
Angiografa (se puede utilizar tambin para embolizar el sitio de sangrado)
Valorar BH (plaquetas), TP, TTP, etc.
Tx.-
Reposo + O2
Tx de la enfermedad de base
Embolizacin de arterias bronquiales (tx definitivo en el 50% de los pacientes)
Catter de Fogarty
Qx.- segmentectoma, lobectoma, etc.
Etiologa
Neumotrax Hemoneumotrax
Embolismo pulmonar IAM
Crisis asmtica Edema pulmonar
Cuerpo extrao Enfermedad intersticial
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Etiologa
Tromboembolia pulmonar masiva
IAM, angor.
Osteomusculares (Sd. de Tietze)
Digestivas (reflujo, espasmo esofgico)
Herpes zoster.
SIGNOS.-
Osteoartropata pulmonar hipertrfica
Trax en tonel
Respiracin de labios fruncidos
Color de labios y dedos
Edema de miembros inferiores
Hipocratismo digital
INSPECCION.-
FR 12-18 min.
o Taquipnea.- rpida y superficial
o Polipnea.- rpida y profunda
o Trepopnea.- rara forma de disnea al estar de lado en cardipatas
o Ortopnea.- disnea de reposo al estar acostado
o Platipnea.- disnea al estar de pi
Tipo de respiracin.- ver frecuencia y ritmo (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, etc.)
Cambios drmicos, red venosa colateral, equimosis, deformidades
Uso de msculos accesorios (disnea)
Forma del trax (pecho en paloma, pectum excavatum)
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Cianosis
PALPACION.-
Amplexin y amplexacin Deformidades de la pared
Frmito vocal Crepitacin de la pared
Dolor Posicin de la trquea
PERCUSION.- lo normal es claro pulmonar
Matidez.- condensacin pulmonar, derrame pleural
Submatidez.- atelectasia
Hiperresonancia.- rarefaccin pulmonar
AUSCULTACION.-
Murmullo vesicular.- fase inspiratoria dura el doble que la espiratoria, se ausculta
sobre la mayor parte de ambos pulmones.
Sonido bronquiovesicular.- las dos fases duran lo mismo, se ausculta en el 1 y 2
espacios intercostales por la cara anterior y entre las escpulas.
Sonido bronquial.- inspiratoria de tonalidad alta y espiratoria de tonalidad baja, se
ausculta sobre el manubrio.
Sonido traqueal.- ruidos respiratorios duran lo mismo, se ausculta sobre la trquea.
Adventicios.-
Discontinuos
o Crepitantes finos (enfermedades intersticiales)
o Crepitantes speros o hmedos (alvolos inundados, neumona, edema)
Continuos.- por disminucin del calibre de las vas areas.
o Sibilancias (vas areas pequeas)
o Roncantes (vas areas principales)
Ruidos provocados por tos
Egofona todos los sonidos anormales de la transmisin de la voz.
o Broncofona
o Pectoriloquia, etc.
SINDROMES PLEUROPULMONARES
CONDENSACIN PULMONAR.-
Movilidad disminuda (en hemitrax afectado)
Aumento del frmito vocal
Matidez
Ruido respiratorio bronquial (en la periferia)
Crepitantes
Egofona
ATELECTASIA.-
Movilidad disminuda en hemitrax afectado
Disminucin o ausencia de frmito vocal
Desviacin traqueal ipsilateral (del mismo lado), en caso de atelectasia importante
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Matidez fija
Ausencia de ruidos respiratorios
DERRAME PLEURAL.-
Movilidad disminuda
Ausencia de frmito vocal
Desviacin traqueal contralateral (en derrame importante)
Matidez cambiante en caso de derrame libre (NO loculado)
Ausencia de ruidos respiratorios
NEUMOTRAX.-
Movilidad disminuda
Ausencia de frmito vocal
Hiperresonancia o timpanismo
Ausencia de ruidos respiratorios y de la transmisin de la voz
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Infiltrados pulmonares.-
1. Alveolares
2. Intersticiales
Nodulares
Reticulares
TAC DE TRAX.- Muestra cortes de las estructuras intratorcicas con mayor definicin.
Convencional.- cortes de 10mm de grosor
De alta resolucin.- cortes de 2mm de grosor
Puede ser simple o con medio de contraste
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Aplicaciones clnicas.
Lesiones hiliares y mediastinales
Masas parenquimatosas
Cavidades
Enfermedades pleurales
Anormalidades de la va area
Problemas intersticiales
Patologas.
Ca. Broncognico (estadificacin)
Ndulo pulmonar solitario
Fibrosis intersticial
Bronquiectasias (TAC 1 elecc p Dx.)
Malformaciones arteriovenosas
Asbestosis
Aspergiliosis broncopulmonar
Mesotelioma
FISIOLOGIA PULMONAR
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Volumen tidal.- Es la cantidad de aire que est entrando y saliendo en cada ciclo
respiratorio, el promedio es de 450ml aprox., de los cuales 150ml se quedan en las vas
areas (espacio muerto anatmico) y 300ml alcanzan a llegar al alvolo (ventilacin
alveolar efectiva).
Volumen de reserva inspiratoria.- Es la cantidad mxima de aire extra que se puede
inspirar con esfuerzo (tras una inspiracin normal).
Volumen de reserva espiratoria.- Es la cantidad mxima de aire extra que se puede
espirar con esfuerzo (tras una espiracin normal).
Volumen residual.- Cantidad de aire que queda dentro tras una espiracin mxima.
Capacidad inspiratoria.- Corresponde a la suma de volumen tidal y volumen de reserva
inspiratoria.
Capacidad vital.- es la cantidad de aire que puede entrar y salir del pulmn desde una
espiracin mxima hasta una inspiracin mxima, y es la suma del volumen tidal, y los
volmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
Capacidad residual funcional.- Es la cantidad de aire que se encuentra en los pulmones al
final de una espiracin normal, cuando estn en equilibrio la elasticidad pulmonar y la
traccin de la caja torcica y el diafragma; y corresponde a la suma del volumen residual y
el volumen de reserva espiratoria.
Capacidad pulmonar total.- Es el volumen total de aire que se encuentra en los pulmones
al final de una inspiracin mxima y corresponde a la suma de los cuatro volmenes.
Espacio muerto.- Corresponde a zonas a las que llega aire pero no perfusin sangunea por
lo que no participa en el intercambio gaseoso y se puede dividir en espacios muertos
anatmico y fisiolgico.
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El espacio muerto anatmico es el aire que queda en las vas areas de conduccin y no
llega a los alvolos por lo que no hay intercambio gaseoso y en sujetos normales es de
aprox. 150ml; corresponde desde la boca y nariz hasta los bronquios terminales.
El espacio muerto fisiolgico es la fraccin del volumen
espirado que no ha participado en el intercambio gaseoso por
no haber estado expuesto a la sangre capilar pulmonar, por lo
que no contiene CO2.
La finalidad de la respiracin es la hematosis, que es la
oxigenacin de la sangre y la eliminacin del CO 2, este
intercambio se lleva a cabo en los alvolos.
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-CVF (80-100%).- Capacidad vital forzada; es el aire que una persona puede exhalar con un
esfuerzo mximo despus de una inspiracin mxima hasta llegar a una espiracin mxima.
-VEF1 (75-80%).- Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; es la cantidad de aire
que un paciente puede exhalar con esfuerzo durante el primer segundo tras una inspiracin
mxima; valora las vas areas grandes.
-Relacin entre VEF1/CVF (>80%).-
-FEF25-75 (>75%)- Flujo espiratorio forzado 25-75.- valora vas areas pequeas.
Los problemas obstructivos empiezan en las vas areas pequeas y de menos a ms, y se
valora por reduccin del FEF25-75 con un valor menor del 75%.
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OXIGENACIN:
Las vas areas filtran el aire inspirado, lo calientan a 37C y lo humidifican a 47mm/Hg.
Todos los aparatos que administran oxgeno lo humidifican a 47mm/Hg de PH2O.
FIO2.- Aire ambiente 21% de oxgeno, pero se puede administrar O2 hasta el 100%
Por lo tanto:
Es decir que slo elevando la FIO2 de 0.21 a 0.60 la PIO2 sube de 150 a 428mm/Hg.
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Existen tres sistemas primarios que regulan la concentracin de los iones hidrgeno en los
lquidos orgnicos para evitar tanto la acidosis como la alcalosis.
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Los riones (el ms potente).- que pueden excretar orina tanto cida como alcalina
Se llama amortiguador a toda sustancia capaz de unirse de manera reversible a los iones H.
Es decir; el CO2 y agua se combinan para formar cido carbnico en una ecuacin
reversible y del mismo modo el cido carbnico puede dividirse en hidrogeniones y
bicarbonato.
El sistema de bicarbonato es el amortiguador extracelular ms potente del organismo
Los pulmones tambin participan en el control del equilibrio cido-base pues cuando una
persona hiperventila est eliminando CO2 del plasma provocando alcalosis.
PH = pK + log [HCO3]
(0.03 x PCO2)
pH = 7.40 (7.35-7.45)
[HCO3] = 24nM/Lto (22-26nM/Lto)
PaCO2 = 40mm/Hg (35-45mm/Hg en sangre arterial)
pKa = 6.1 (Es constante en el caso del sistema amortiguador de bicarbonato [HCO3])
Cuando el pH es mayor de 7.40 se produce una alcalosis y cuando es menor una acidosis
Cuando el bicarbonato se eleva se produce una alcalosis y si disminuye una acidosis
Cuando el PaCO2 se eleva se produce una acidosis y cuando disminuye una alcalosis
De tal forma:
Las variaciones en el pH debidas a alteraciones renales se compensan mediante elevacin o
disminucin de la frecuencia respiratoria elevando o disminuyendo el PaCO2
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Debido a que la respuesta metablica a los cambios respiratorios requiere tiempo para
presentarse, podemos observar estados compensado y no compensado (agudo y crnico) en
la acidosis o alcalosis respiratoria.
Y debido a que los pulmones reaccionan rpidamente a los cambios metablicos en stos
slo vemos el estado compensado.
pH PaCO2 HCO3
Acidosis respiratoria Aguda
Crnica
Alcalosis respiratoria Aguda
Crnica
Acidosis Metablica
Alcalosis Metablica /
1- La cantidad de hidrogeniones es igual a los dos lugares decimales del pH restados de 80.
pH 7.20 [H] = 80-20 = 60
7.30 = 80-30 = 50
7.40 = 80-40 = 40
7.50 = 80-50 = 30
7.60 = 80-60 = 20
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Paciente con PCO2 de 60 Cul sera el pH y el HCO3 y cmo se interpretaran los gases
arteriales?
pH esperado = pH nl - (PCO2 del paciente - PCO2 nl) x 0.003 (Crnico)
7.40 - (60-40) x 0.003
7.40 - (20) x 0.003
7.40 - 0.06 = 7.34
Bicarbonato =PaCO2 x 24
[H]
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Tipo 1.- Hipoxmica (con normo o hipocapnia).- PaO2 <55mm/Hg con FIO2 >60
o Hipoventilacin alveolar, trastornos de la ventilacin-perfusin, corto
circuito pulmonar, alteraciones de la difusin
Tipo 2.- Hipercpnica.- PaCO2 >45mm/Hg
o Determinado por el nivel de ventilacin alveolar
Cuando se encuentra un paciente en insuficiencia respiratoria, los datos que nos indican que
hay que actuar de urgencia en cuanto a un diagnstico y tratamiento oportuno, son:
PaO2 < 60
SaO2 < 90
Marcadores:
De hipoxemia crnica (policitemia, cor pulmonale)
De hipercapnia crnica (compensacin renal adecuada)
Causas de hipoxemia:
Baja fraccin de O2 inspirado
Hipoventilacin
Alteraciones de la ventilacin-perfusin
Dao a la difusin
Shunt (corto circuito pulmonar; mal ventilado
bien perfundido)
En hipoxemias severas
Bradicardia
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Depresin miocrdica
Paro cardiorrespiratorio
Alteraciones de la conciencia:
Cefalea Convulsiones
Alteraciones del juicio Obnubilacin
Confusin Coma
Delirio
Tratamiento:
Asegurar la va area permeable
O2 al paciente.- puntas nasales, mascarilla con reservorio, intubacin orotraqueal.
o Objetivo = que la SaO2 se encuentre entre 88% y 95%
Lquidos (cristaloides, etc., para corregir hipovolemia)
Vasopresores.- dopamina, dobutamina, noradrenalina.
Revertir la causa (control de infecciones, neumonas, estado nutricional, etc.)
Ventilacin mecnica en caso necesario
PEEP 6-14mm/Hg (presin positiva al final de la espiracin) en caso de hipercapnia
Por cada litro de O2 que se le administra por catter nasal al paciente, la FIO2 aumenta
4mm/Hg
La nica manera de tratar la Insuficiencia respiratoria hipercpnica es mediante tubo
endotraqueal y ventilador mecnico.
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PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
INVASIVOS EN NEUMOLOGA
BRONCOSCOPIA.- Es la introduccin de un
broncoscopio rgido o flexible por va traqueal con
fines diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones diagnsticas:
Tele de trax anormal (ndulos, masas)
Hemoptisis
Tos crnica
Disnea
Aspiracin
Estridor o sibilancias
Disfona
Seguimiento (post-trasplante, post-colocacin stent)
Indicaciones teraputicas:
Aspiracin de secreciones (indicacin ms comn)
Lavado broncoalveolar
Extraccin de cuerpo extrao
Reseccin de tejido que obstruye la va area
Colocacin de stents traqueobronquiales
Drenaje de abscesos
Intubacin guiada
Traqueostoma
Dilatacin con baln
Contraindicaciones:
Absolutas.-
Hipoxemia SaO2 < 92% o PO2 < 60
Trastornos de la coagulacin
Arritmias
IAM
Broncoespasmo severo
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Relativas.-
Paciente poco cooperador
Uremia
Hipertensin pulmonar
Cuando se va a realizar una toma de biopsia se hace en base a la lesin que se observa ya
sea en la radiografa tele de trax + lateral de trax para ubicarla en el pulmn y guiar la
broncoscopa o se realiza una TAC para dicha evaluacin y luego se procede a la valoracin
broncoscpica.
Complicaciones:
Hipoxemia (+ comn) Neumotrax 0.5-2%
Hemoptisis - sangrado Psicosis secundaria a lidocana
Broncoespasmo Dolor torcico
Depresin respiratoria
Indicaciones:
Derrame pleural
Sistmicas (ICC, sd. nefrtico, hepatopatas, etc.)
Infecciosas (bacterias, hongos, micobacterias) .- Es la causa ms comn de derrame
Inflamatorias (LES, AR, neumoconiosis, drogas)
Neoplsicas (derrame maligno primario o secundario)
Indicaciones de toracocentsis diagnsticas: Se puede complementar con biopsia de pleura.
Obtencin de pequeas cantidades de lquido (50-100ml)
Citoqumico (pH, glucosa, protenas, DHL, amilasa, colesterol, celularidad, etc.)
Bacteriolgico (tinciones y cultivos, Gram, Ziehl-Neelsen, etc.)
Citolgico (etiologa infecciosa o neoplsica)
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Complicaciones:
Neumotrax
Hemotrax
Edema pulmonar postreexpansin
Embolismo areo
Contraindicaciones:
Trastornos de la coagulacin
EPOC severo
Tos intratable
Hipertensin pulmonar
Indicaciones:
Derrame pleural maligno que no responde a tratamiento mdico
Derrame pleural paramaligno
Casos seleccionados de derrame no maligno (ICC, cirrosis, quilotrax, IRC, etc.)
Neumotrax espontneo recidivante
Contraindicaciones:
Infeccin confirmada de cavidad pleural (empiema)
Derrames loculados
Neumotrax no resuelto con sonda de toracostoma
Atrapamiento pulmonar
Fstula broncopleural
Colapso pulmonar
Complicaciones:
Dolor torcico intenso
Neumonitis
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Empiema
Arritmias cardiacas
SIRPA (dosis dependiente)
Cuando una persona se infecta por M. tuberculosis, desencadena una respuesta inmunitaria
mediada por clulas, que se desarrolla entre 2 y 10 semanas y se revela por la aparicin de
una reaccin tuberculina positiva.
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Diagnstico de Infeccin:
Se basa en el resultado positivo de la prueba de tuberculina.
Se adquiere despus de una infeccin producida por M. tuberculosis, vacunacin
con BCG o micobacterias no tuberculosas.
La inyeccin intradrmica de derivado purificado PPD (5 unidades de
tuberculina 1 ml).
Est indicada en todas las situaciones en las que se desee confirmar o descartar
la infeccin tuberculosa.
Debe aplicarse segn la tcnica de Mantoux.
Aplicacin de la tuberculina en la cara anterior del antebrazo.
La lectura se realizar a la 72hrs, midiendo en milmetros la induracin que se
obtenga.
La vacunacin (BCG) produce una reaccin que va disminuyendo con el tiempo
y en ausencia de infeccin, no persiste ms de 10 aos.
Alto Riesgo
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PPD > 15 mm
PPD > 10 mm + factor de riesgo
PPD > 5mm + VIH
PPD conversin en los 2 aos previos.
Diagnstico de Enfermedad:
Para el diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa es absolutamente
necesaria la obtencin de un cultivo que demuestre el crecimiento de colonias de M.
tuberculosis.
En ocasiones no es posible conseguir la confirmacin bacteriolgica en estos casos,
el juicio diagnstico se fundamentar en los datos clnicos, radiolgicos y del
laboratorio.
o Valoracin clnica.
o Tcnicas de imagen.
o Prueba de la tuberculina.
o Diagnstico microbiolgico.
o Diagnstico anatomopatolgico.
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Tratamiento:
Historia:
1944 Estreptomicina: primer agente antifmico en Amrica (Europa APS)
1950 Isoniacida
Terapia combinada se asociaba a menos resistencia
1950 resistencia primaria era del 1 a 2%
1972 Rifampicina
En una cavidad pulmonar hay de 107 a 109 bacilos de tal manera que hay pocos bacilos
resistentes a una droga pero poco probable que haya a dos drogas
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Si es resistente a isoniacida:
- RIF, PZA, EMB por seis meses
- RIF, EMB por 12 meses, PZA 2 m.
- RIF, EMB por 6 m, PZA, EM por 2 m.
Si es resistente a rifampicina:
- INH, EMB por 18 m, PZA, EM por 2 m
- INH, EMB por 18 m, EM por 2 m.
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Si es TB MDR:
- PZA, EMB, FQN, AI +/- agente 2 lnea
Pronstico:
Tasa de curacin en TB MDR es del 40 al 80%
Muerte es de 0 a 40% en VIH negativos
Hasta 80% en VIH positivos
Disomnias.- Trastornos que ocurren durante la etapa del sueo y tienen consecuencias fuera
del sueo.
Intrnsecas - apnea obstructiva del sueo, narcolepsia
Extrnsecas - uso de medicamentos, restriccin impuesta del sueo (guardias)
Trastornos del ritmo circadiano - laborales
Hypnos era considerado como el dios del sueo y Morfeo dios del soar era
su hijo.
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Apnea - es cuando deja de pasar aire por la boca y la nariz por ms de 10 segundos.
Sndrome de apnea del sueo - Tener apneas y/o hipopneas durante el sueo que
sean clnicamente significativas.
Prevalencia:
Un 10% de los individuos de sexo masculino
Un 4% de los individuos de sexo femenino
La apnea obstructiva del sueo predispone a padecer HTA, angina de pecho, IAM,
ACV, insuficiencia cardiaca, cor pulmonale, reflujo gastroesofgico, impotencia,
mayor riesgo de morir en accidente automovilstico, menor expectativa de vida.
En los pacientes con apnea obstructiva del sueo hay hiperlaxitud de los tejidos de la
faringe, y disminucin del tono de los msculos de la va area superior.
Mientras el paciente est dormido la va area es obstruida por los tejidos farngeos, se
eleva el CO2 en la sangre, el cerebro manda una orden de despertar y el paciente tiene un
microdespertar restableciendo el tono muscular momentneamente, luego se vuelve a
dormir y el ciclo se repite cientos de veces por toda la noche, por lo que nunca alcanzan el
sueo MOR y no tienen un descanso adecuado.
Presentacin clnica:
Ronquido - es uno de los marcadores ms importantes al tener apnea del sueo (es
decir, el ronquido se relaciona en gran medida con la presencia de sd. de apnea
obstructiva del sueo, pero su magnitud NO indica el grado de severidad).
Hipersomnia (somnolencia diurna)
Sueo no reparador (apaleado por la
noche)
Acostumbran dormir siesta
Diaforsis nocturna
Sequedad bucal y odinofagia matutina
Cambio de personalidad (depresin)
Confusin matutina
Trastornos intelectuales
Cefalea matutina
Impotencia
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Exploracin fsica:
Prediccin:
Presencia o ausencia de HTA
Tamao del cuello
Historia de ronquido
Reportes de observar al paciente ahogndose al dormir
Polisomnografa:
EOG (ojos)
EEG (cerebro)
EMG (brazos y piernas)
EKG (corazn)
Ruido traqueal
Flujo nasal y oral
Esfuerzo respiratorio
abdominal y torcico
Oximetra
Tratamiento mdico:
Cambio de hbitos
Dieta y reduccin de peso
Restriccin de la posicin del cuerpo durante el sueo (pelota de tenis pegada con
cinta en la espalda)
Evitar alcohol o depresores del SNC
Evitar irritantes de la va area
Evitar altas altitudes
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Tratamiento Qx.:
Unico tratamiento quirrgico efectivo es la traqueostoma.
La uvulo-palato-faringoplasta es efectiva en menos del 50% de los pacientes
ASMA
Es un sndrome clnico de etiologa desconocida que se caracteriza por:
1. Episodios recurrentes de obstruccin de la va area que se resuelven ya sea de
manera espontnea o como resultado de tratamiento.
2. Respuesta broncoconstrictora exagerada a estmulos que tienen poco o ningn
efecto en pacientes no asmticos hiperreactividad bronquial.
3. Inflamacin crnica de la va area que aumenta el grosor del epitelio disminuyendo
an ms el calibre de la luz bronquial (puede ser reversible o irreversible)
La obstruccin bronquial provoca un atrapamiento de aire dentro de las vas areas (el
paciente se queda con su aire adentro)
El rgano blanco en el asma bronquial es el epitelio respiratorio.
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Clula cebada
Eosinfilo
Macrfago Cooperador
Clula cebada
Farmacolgicos:
Aspirina (o AINEs) 10% de asmticos presentan reactividad cruzada
Colorantes
B-bloqueadores (propanolol, metoprolol)
Componentes sulfitantes
Ambientales:
Condiciones climticas
Areas urbanas
Inversiones trmicas
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Laborales:
Problemas sanitarios
Sales metlicas
Polvos de madera y vegetales
Productos qumicos, industriales y plsticos
Enzimas biolgicas
Polvos, sueros y secreciones de origen animal o insectos
Infecciosos:
Son los ms frecuentes
Virus respiratorios (rinovirus)
Ejercicio:
No deja secuela a largo plazo
No modifica la reactividad de la va area
Relacionada con niveles de ventilacin, temperatura, y humedad del aire espirado
Hiperemia y tumefaccin de la microvasculatura de la pared bronquial
Tensin emocional:
Factores psicolgicos
Actividad vagal eferente
Endorfinas
Cuadro clnico:
Disnea Sibilancias (espiratorias, difusos
Tos y bilaterales)
Opresin torcica
Diagnstico:
Cuadro clnico
Radiografa de trax (frecuentemente normal, o con datos de atrapamiento de aire)
Pruebas cutneas (deteccin de alergenos)
Eosinofilia e IgE
Espirometra = proceso obstructivo (incremento de 12% o ms en VEF 1 tras
broncodilatador)
Prueba de reto bronquial (con histamina, metacolina o hiperventilacin isocpnica
con aire fro), disminucin de un 8% en VEF1
Complicaciones:
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Muerte
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Diagnstico diferencial:
Obstruccin de va area superior (tumor, edema larngeo)
Lesiones endobronquiales
ICC
Embolismo pulmonar recurrente
Bronquitis crnica
Clasificacin:
Leve Intermitente
Leve Persistente
Moderada Persistente
Severa
Prevencin:
Polvo Ventilacin
Humedad
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Tratamiento farmacolgico:
Broncodilatadores.- PRN (Por Razn Necesaria) slo en el episodio agudo, para
controlar el sntoma.
o Xantinas, Teofilinas
o -agonistas (2-adrenrgicos)
Corta duracin (4-6hs)
Larga duracin (12hs)
o Anticolinrgicos
Broncodilatadores
2-agonistas de corta duracin (4-6hs)
1 eleccin para controlar los sntomas
Slo PRN
Aumentan el nivel intracelular de 3-5 AMPc
Efectos colaterales
Salbutamol (en EUA albuterol).- es el mejor y ms antiguo de los broncodilatadores
Otros.- terbutalina, fenoterol
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Antiinflamatorios - Esteroideos
- No esteroideos
Todos los pacientes con asma persistente deben de recibir medicamentos antiinflamatorios
inhalados
Antiinflamatorios esteroideos
Inhalados Sistmicos
Beclometasona Prednisona
Triamcinolona Deflazacort
Budesonida Hidrocortisona
Fluticasona Metilprednisolona
AINEs
Cromoglicato de sodio Nedocromilo sdico
Indicaciones
Asma leve y moderada
Asma inducida por el ejercicio en nios
Como preventivo - 2 aplicaciones por evento
Como terapia antiinflamatoria - 2 aplicaciones cada 6-8hs
Tarda hasta 4 semanas en actuar
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Antileucotrienos:
Zileutn
Zafirlukast, Montelukast
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- Varicosa - Difusa
- Sacular o qustica
Sintomatologa:
Tos productiva
Expectoracin abundante, purulenta, ftida (principalmente matutina)
Febrcula, fatiga, letargia
Disnea
Tratamiento:
Terapia percusiva
Drenaje postural
Antibioticoterapia - Quinolonas por 7-10 das (Levofloxacina, Ciprofloxacina)
Tx. Qx.- es el tratamiento definitivo (slo para bronquiectasias localizadas)
Clasificacin:
Enfermedades asociadas:
Primario - Aspiracin
Secundario - Ca. de pulmn
Agente patgeno:
Anaerobios, pseudomonas, etc.
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Mecanismos de propagacin:
Broncoaspiracin.- prdida de la conciencia, ACV, enfermedad esofgica
o Alcohlicos
o Drogadictos
o Crisis convulsivas
o Coma diabtico
o Anestesia general
o Traumatismo craneoenceflico
Hematgena.- infecciones a distancia
Transdiafragmtica.- Peritonitis, absceso heptico amibiano.
Los agentes causales ms comunes son anaerobios, los cuales requieren concentraciones
muy bajas de oxgeno para su sobrevivencia.
Neumonitis bacteriana por anaerobios
Neumona necrotizante (1-2sem necr)
Cavidades < 2cm
Absceso pulmonar >6cm cavidad
Puede extenderse a pleura = Empiema
Cuadro clnico:
Fiebre
Tos productiva (principalmente matutina)
Expectoracin ftida
Hemoptisis o esputo hemoptoico
Prdida de peso
Anemia
Diagnstico:
Radiografa (suficiente para hacer el
diagnstico)
o Cavidad con nivel hidroareo
Eco
TAC
NECROMAN
39
Clasificacin:
Derrame paraneumnico NO complicado.-
Consecuencia de aumento en la permeabilidad
capilar y acumulo de lquido en el intersticio
pulmonar que tiende a movilizarse hacia la
cavidad pleural.
o Es un exudado estril, con neutrfilos,
pH >7.2 y glucosa >60mg/dl;
o la resolucin ocurre conforme se
resuelve el proceso neumnico.
NECROMAN
40
C.- Organizacin
Despus del da 15
Proliferacin de fibroblastos
Puede haber empiema necessitatis o
fstula broncopleural
Engrosamiento pleural
NECROMAN
41
Entre el neumococo y el estafilococo acumulan hasta un 70% de los derrames por aerobios.
Los Gram (+) son aislados con ms frecuencia de las muestras que los Gram (-)
Los Gram (-) se presentan con ms frecuencia en pacientes hospitalizados o con
enfermedades asociadas (DM, EPOC, nefropata, etc)
Diagnstico:
El derrame pleural debe ser considerado en todo paciente con cuadro clnico de
neumona bacteriana.
Se debe de valorar con radiografas PA, Lateral y en decbito lateral
Derrames pequeos son de menos de 10mm de la pared torcica
En caso de derrames pequeos se intenta resolver con tratamiento mdico
US y TAC en casos dudosos o para marcaje (para puncin)
Toracocentsis:
Es fundamental para establecer diagnstico etiolgico
Diferencia entre derrame complicado y no complicado
Se intenta obtener entre 30-50ml para el estudio
Macroscpico.- color, olor, aspecto, etc.
Citoqumico.- pH, glucosa, protenas, DHL, amilasa, recuento celular.
Anlisis bacteriolgico.- tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias, hongos
NECROMAN
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Cefalosporina de 3 + Aminoglucsido
Nuevas Quinolonas - Moxifloxacina, Gatifloxacina
Clindamicina.- cuando se sospecha de anaerobios
o Neumona Intrahospitalaria.-
Cefalosporina de 3 + Aminoglucsido
Vancomicina.- cuando se sospecha de Staff. resistente a Meticilina
Clindamicina.- cuando se sospecha de aspiracin (anaerobios)
NECROMAN
43
Mortalidad:
3-4.9% en derrame complicado
12-18% en empiema multiloculado
Anatoma
Pleura visceral
Pleura parietal
o Torcica
o Mediastnica
o Diafragmtica
Histologa (Capas)
Clulas mesoteliales
Sub-mesoteliales (tejido conectivo)
Elstica superficial
Sub-pleural (tejido conectivo)
Fibroelstica
Irrigacin
NECROMAN
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Fisiopatologa:
Aumento de la presin hidrosttica en la circulacin microvascular (IC)
Disminucin de la presin coloidosmtica en la circulacin microvascular
(hipoalbuminemia severa)
Disminucin de la presin en el espacio pleural (colapso pulmonar)
Aumento de la permeabilidad capilar o disminucin del drenaje linftico
o Neumona
o Inflamacin
o Cncer
o Colagenopatas
o Tromboembolia
Movimiento de fluido desde el espacio peritoneal (ascitis)
Trasudado.-
Por aumento en la presin hidrosttica
Por problemas NO pleurales
Exudado.-
Por aumento en la permeabilidad capilar
Problemas pleurales
Causas de Trasudado:
NECROMAN
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IC
Cirrosis (por dos mecanismos)
o Hipoproteinemia
o Comunicacin transdiafragmtica
Sd. nefrtico
Post-dilisis
Hipotiroidismo
Causas de Exudado:
Cncer
Infeccin aguda 80% de los casos son por estas tres primeras causas
TB
Colagenopatas
Enfermedad gastrointestinal
Tromboembolia
Traumticas
Etc.
Cuadro Clnico:
Tos
Disnea (depende de la cantidad de lquido y de la funcin pulmonar previa)
Dolor pleurtico
Datos de la enfermedad de base
NECROMAN
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Diagnstico:
Historia clnica y exploracin fsica
Estudios de imagen
Mtodos invasivos
Exploracin fsica:
Sd. de derrame pleural
o Disminucin del frmito vocal
o Disminucin de la transmisin de la voz
o Matidez
o Disminucin de los ruidos respiratorios
Disminucin de la motilidad
Datos de la enfermedad de base
Diagnstico radiolgico:
Tele de trax
o Borramiento de(l) (los) seno(s) costofrnico(s)
o Nivel lquido
o Signo de menisco
Radiografas de trax en decbitos laterales
Eco
TAC
Mtodos de diagnstico invasivos:
Toracocentsis
Toracocentsis ms biopsia pleural
Broncoscopa
Toracoscopa
Toracotoma
Tratamiento:
Atender la enfermedad de base
Sonda en trax
Pleurodesis
Toracotoma
NECROMAN
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Neumotrax traumtico.-
Abierto.- Herida penetrante en trax
Cerrado
Neumotrax habitual
Neumotrax a tensin
Hemotrax, Hemoneumotrax
Sintomatologa:
Dolor torcico (generalmente sbito)
Disnea
Tos irritativa
Taquipnea
Taquicardia
Hipomotilidad torcica
Ausencia de frmito vocal
Hiperresonancia (en hemotrax - matidez)
Disminucin de ruidos respiratorios
Uso de msculos accesorios
En caso de hemotrax a tensin - desviacin traqueal contralateral
Diagnstico:
Antecedentes
Historia clnica, exploracin fsica y sintomatologa
Signos radiolgicos (Tele de trax)
o Lnea pleural separada de la pared torcica (a veces muy tenue)
o Ausencia de trama vascular
o Colapso pulmonar
o Radiolucidez
Tratamiento:
Observacin y oxigenoterapia
Aspiracin simple
Vlvula de Heimlich
Sonda en trax
Sonda en trax mas pleurodesis
NECROMAN
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Toracoscopa, toracostoma
Complicaciones:
Neumotrax a tensin
Hemoneumotrax
Neumotrax abierto
Neumomediastino
Pioneumotrax
Edema pulmonar de reexpansin
FIBROSIS QUISTICA
Enfermedad hereditaria autosmica recesiva (la enfermedad autosmica recesiva de mayor
frecuencia en individuos caucsicos [raza blanca]), producida por una mutacin en el brazo
largo del cromosoma 7, que codifica para el regulador transmembrana de la fibrosis
qustica, el cual se localiza en el pice de las clulas epiteliales de las glndulas excrinas.
La presentacin clnica puede variar desde el cuadro clsico con insuficiencia pancretica
desde los primeros das de vida, hasta cuadros ms benignos con pocas o nulas
manifestaciones clnicas como en el caso de la fibrosis qustica de diagnstico en la edad
adulta. (Concentraciones del in cloruro en el sudor)
Cuadro clnico:
- Va area.-
Tos productiva crnica Colonizacin crnica de la va
area
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Bronquiectasias Pansinusitis
Obstruccin de la va area Plipos nasales
Dedos en palillo de tambor
- Tubo digestivo.-
Ileo meconial Pancreatitis
Prolapso rectal Cirrosis biliar
Insuficiencia pancretica Retraso del crecimiento
- Infertilidad en Varones
Ausencia de conducto deferente
En los casos de diagnstico temprano la CVF y el VEF 1 estn ms disminuidos que en los
casos de diagnstico en la edad adulta.
El pronstico est ligado a la funcin respiratoria.
NECROMAN
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ABPA
Tratamiento:
Control de la inflamacin
o Corticosteroides
o AINEs
o Macrlidos - azitromicina disminuye la progresin para el deterioro de la
funcin respiratoria
o Esteroides inhalados
o Antileucotrienos
Tratamiento de la colonizacin crnica y agudizaciones respiratorias
o Antibiticos inhalados
Piedra angular
Cualquiera que tenga presentacin IV se puede utilizar inhalado
Tobramicina tiene una presentacin inhalada especial para este fin
o Antibiticos VO
o Antibiticos IV (durante 14-21 das en agudizaciones)
o No se ha demostrado efectividad para tratamiento profilctico con
antibiticos ni con vacunacin anti-pseudomonas
Fisioterapia y ejercicio
Nutricionales
NECROMAN
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Desde el momento del diagnstico hasta la muerte el 80-100% de los pacientes presentarn
alguna complicacin pulmonar.
Etiologa:
No infecciosa.-
Cncer
o Sarcoma de Kaposi (incluso en la luz de las vas areas)
o Linfoma no Hodgkin
Neumonas intersticiales..
NECROMAN
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Tuberculosis y VIH:
La radiografa puede ser normal, sobretodo en los casos avanzados ya que como el paciente
no se defiende de la infeccin, no forma granulomas ni cavernas que es lo que observamos
caractersticamente en un paciente inmunocompetente, es decir, en la radiografa
normalmente lo que vemos es el resultado de la defensa del paciente ante la infeccin, por
lo que los datos en un paciente con SIDA severamente comprometido sern mnimos.
NECROMAN
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Linfadenopata
Derrame pleural
El BAAR puede ser negativo por la misma causa ya que cuando el paciente est
inmunocomprometido no forma granulomas ni cavernas por lo que no hay nada que pueda
vaciar su contenido en la luz bronquial.
Es decir BAAR negativo no descarta tuberculosis pues por lo anterior el paciente no es
bacilfero.
Por lo anterior lo ms recomendable es enviar una muestra (de tejido) a cultivo de tejidos.
Reaccin de la polimerasa en cadena para casos de difcil diagnstico.
M. tuberculosis M. avium
En etapas tempranas de VIH En etapas tardas de VIH
Rx. sugieren diagnstico Rx. inespecficas
BAAR (+) en esputo y en heces BAAR (-) en esputo y (+) en heces
Afeccin pleural No afeccin pleural
Pneumocistis carinii:
Diagnstico (P carinii):
Encontrando el parsito en biopsias o secreciones pulmonares
Tinciones especiales.- pedir intencionadamente Giemsa, Gomori.
Anticuerpos monoclonales
Se supone que se logra encontrar en el 80% de las muestras de esputo (en EUA)
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Procedimientos diagnsticos:
Anlisis de esputo
Puncin transtraqueal (no son populares en nuestro medio en estos pacientes *)
Puncin pulmonar percutnea (*)
Broncoscopa (preferentemente)
Radiografa
Giemsa, o Gomori
Gram
Baar
KOH
Inmunofluorescencia
Cultivos
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Etiologa:
Neumopatas primarias
o Fibrosis pulmonar idioptica
o Neumopata intersticial linfoctica
o Histiocitosis X
o Sarcoidosis
o Linfangioleiomiomatosis
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedad reumtica
o Artritis reumatoide o Polimiositis,
o Lupus eritematoso dermatomiosistis
sistmico o S. De Sjogren
o Esclerodermia o Enfermedad mixta del TC
o Espodilitis anquilosante
Enfermedad pulmonar intersticial y vasculitis
o Hemorragia alveolar difusa
o Granulomatosis de Wegener
o Hemosiderosis pulmonar idioptica
o Neumona eosinoflica crnica
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a frmacos
o Antibiticos
o AINEs
o Medicamentos cardiovasculares
o Antineoplsicos
o Drogas de abuso
Enfermedad pulmonar intersticial ocupacional
o Neumoconiosis en general, silicosis, asbestosis, mineros de carbn, etc.
Enfermedad pulmonar intersticial y trastornos hereditarios
o Fibrosis pulmonar familiar o Enf. Gaucher
o Neurofibromatosis o Enf. de Niemann-Pick
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o Enf. de Hermansky-
Pouland
Intersticio:
Degradacin de la pared alveolar
Prdida de la unidad alveolocapilar
Acumulacin de tejido cicatrizal
o Proceso inflamatorio
o Proceso anormal de reparacin
Patognesis:
EPI clnica
Sntomas:
Disnea segn el grado de Fatiga
enfermedad Hemoptisis (mal pronstico)
Tos irritativa Datos de la enfermedad de base
Exploracin fsica:
Frecuencia respiratoria aumentada Uso de msculos accesorios
Crepitantes finos difusos Cianosis
Sibilancias Datos de la enfermedad de base
Dedos en palillo de tambor
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Diagnstico:
La prueba ms sensible es la capacidad de difusin de monxido de carbono
Radiografa de trax.-
o Pulmones pequeos
o Imagen de vidrio despulido
o Infiltrado (nodular, reticular)
o Imgenes en panal de abeja
TAC (de alta resolucin)
o Permite valorar la magnitud del dao
o Pronstico
Puntuacin en TAC de alta resolucin:
0 Sin enfermedad intersticial
1 adelgazamiento interlobular septal
2 panal de abeja 25% del lbulo
3 panal de abeja 25-49% del lbulo
4 panal de abeja 50-74%% del lbulo
5 panal de abeja >75% del lbulo
Una puntuacin de 2 o ms tienen una mortalidad
a 34 meses de 60%, comparado con un 15% de
quienes tienen una puntuacin menor de 2.
Criterios mayores.-
Exclusin de otras causas
Pruebas de funcin con restriccin y alteracin en el intercambio gaseoso
Anormalidades bibasales bilaterales
Broncoscopa sin diagnstico etiolgico de infeccin
Criterios menores.-
> 50 aos
inicio insidioso
duracin de la enfermedad de ms de 3 meses
estertores bibasales
Todos los mayores y 3 menores para hacer el diagnstico
Anormalidades radiogrficas:
Infiltrado intersticial bibasal bilateral
Bronquiectasias por traccin
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Panal de abeja
Infiltrado en parches
Puede ser:
Aguda
o 4-6hs
o cuadro gripal - cefalea, tos, disnea
o se resuelve en 24hs
o taquipnea, taquicardia
Subaguda (puede terminar en fibrosis)
Crnica (puede terminar en fibrosis)
Laboratorio:
Leucocitosis
Anticuerpos positivos
Prueba de reto
Radiografa y TAC:
Vidrio despulido
Infiltrado intersticial reticular bibasal
Imgenes en panal de abeja
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Pruebas fisiolgicas:
Disminucin de los volmenes pulmonares
Disminucin de la distensibilidad
Proceso con patrn restrictivo
Hiperreactividad bronquial
Hipoxemia de reposo que se incrementa con el ejercicio
Insuficiencia respiratoria y cor pulmonale
Diagnstico diferencial:
Sarcoidosis
Tuberculosis miliar
Todas las formas de enfermedad intersticial
Tratamiento:
Retiro del agente agresor
Esteroides 1mg/Kg/da(4-6 semanas y luego se desteta)
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Edad.-
Nios
o Tumores neurognicos
o Quistes entricos
Adultos
o Tumores neurognicos
o Timomas
o Quistes del timo
20-40 aos
o Linfoma (ms comn)
Presentacin clnica:
Asintomtico (hallazgo radiogrfico)
Infecciones pulmonares o hemoptisis (quistes broncognicos)
Disfagia (masa en mediastino posterior)
Parlisis
Elevacin de hemidiafragma(s) (parlisis del frnico)
Disfona (lesin del larngeo recurrente)
Sd. de Horner
Sd. de vena cava superior
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Ultrasonido:
Diferencia quistes de masas slidas
Ms til en valoracin cardiovascular
Gammagrafa:
Tiroides - I 123
Linfoma y malignidad - Galio
Estudios bioqumicos:
Prueba de funcin tiroidea
Electrolitos (Ca, P) para evaluar tiroides
-fetoprotena (tumores de clulas germinales
Cuando hay masas, la urgencia es hacer diagnstico, no ciruga, ya que hay patologas
que tienen tratamiento mdico (quimioterapia en caso de linfomas, etc.)
Diagnstico y tratamiento:
Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF)
Biopsia con trucut
Mediastinoscopa
Mediastinotoma anterior (patologa en la ventana aortopulmonar)
Toracoscopa videoasistida
Reseccin con procedimientos mnimamente invasivos
Exploracin por esternotoma o toracotoma (como ltima instancia)
NECROMAN