STATUS KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 56 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Temanggung
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 26 Februari 2017
Tanggal Keluar :-
Tanggal Periksa : 28 Februari 2017
No RM : 289xxx

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada hari Selasa tanggal 30 Agustus 2016 di Bangsal Parang Seling
Rehabilitasi Medik RSO DR. R. Soeharso Surakarta. Anamnesis bersifat autoanamnesis.
A. Keluhan Utama :
Nyeri pada punggung bagian bawah

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah yang menjalar
sampai kaki. Nyeri pada punggung ini sudah dirasakannya kurang lebih 4 tahun yang
lalu. Pasien tidak mengetahui penyebab nyerinya. Pasien mengatakan nyeri muncul
tanpa sebab. Awal mula muncul nyeri saat pasien mengurangi aktivitas di rumah oleh
anak nya karena faktor usia. Sebelumnya pasien bekerja sebagai petani dan pejahit.
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit masih mampu menjahit sekitar 10 jam per
hari. Nyeri mulai memberat sejak 1 tahun, nyeri bersifat terus-menerus dan terasa
sangat nyeri saat berganti posisi dari terlentang ke posisi duduk dan sebaliknya, serta
terasa nyeri ketika untuk berjalan. Intensitas nyeri membaik ketika posisi terlentang.
Pasien mengatakan bahwa pernah mengalami jatuh saat disawah dengan posisi
ter duduk sekitar tahun 2009, pada saat itu pasien tidak merasakan adanya keluhan.
Pasien masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Hingga akhirnya pada tahun
2014 pasien merasakan nyeri dipunggung bawah, pasien sudah mencoba berobat dan
 terapi tetapi nyeri tidak kunjung hilang. Pada saat itu pasien sudah disarankan oleh
dokter yang merawat untuk melakukan terapi bedah, namun pasien menolak karena
takut. Karena nyeri dirasakan semakin memberat akhirnya sekarang pasien
memutuskan untuk berobat dan operasi.
Keluhan pasien juga tidak disertai dengan mual dan muntah. BAB dan BAK
dalam batas normal. Pasien mengatakan bahwa berat badannya sekitar 75 kg dan berat
badan nya 160 cm.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma : Diakui tahun 2009
Riwayat nyeri kepala hebat : Disangkal
Riwayat nyeri punggung : Sejak 4 tahun lalu
Riwayat tuberkulosis : Disangkal
Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui
Riwayat diabetes : Diakui
Riwayat penyakit jantung : Diakui

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : Disangkal (jatuh dan nyeri punggung)
Riwayat tuberkulosis : Disangkal
Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui (ibu kandung)
Riwayat diabetes : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal

E. Riwayat Fungsional :
Aktifitas sehari hari : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari yang
bersifat ringan seperti mandi, makan.
Kognisi : Baik
Komunikasi : Baik

F. Riwayat Psikososial :
Dukungan keluarga : Baik
 Situasi lingkungan : Baik
Riwayat pekerjaan : Petani, Penjahit
Riwayat psikiatri : Disangkal
Riwayat biaya pengobatan : BPJS

G. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : Disangkal
Riwayat minum jamu : Diakui
Riwayat minuman keras : Disangkal
Riwayat obat-obatan : Disangkal
Riwayat pola makan : pasien makan 3 kali sehari.

H. Riwayat Pengobatan dan Alergi :

Pasien memiliki riwayat pengobatan sebelumnya karena pasien pernah rawat inap
sebanyak 3 kali, yaitu:
Operasi tonsilitis
Operasi haemoroid
Operasi tubektomi

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan umum pasien baik, kompos mentis. Kesan gizi pasien kurang (BB 75 kg,
TB 160 cm)

2. Vital sign:
TD : 140/90mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,80C peraksiler

3. Kulit
 Warna sawo matang. Pucat (-), ikterik (-), petekie (-), striae (+), hiperpigmentasi (-
), hipopigmentasi (-).

4. Kepala
Bentuk kepala normocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam dan
lurus, tidak mudah rontok dan tidak mudah dicabut.

5. Mata
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan palpebra (-/-),
pupil isokhor (+/+), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

6. Telinga
Sektet (-/-), darah (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-).

7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik, foetor
ex nasal (-/-).

8. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), luka pada
sudut bibir (-), foetor ex ore (-), gigi karies (-).

9. Leher
JVP tidak meningkat, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-/-),
pembesaran limfonodi servical (-).

10. Limfonodi
Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibula, servikalis, supraklavikularis,
aurikularis tidak membesar, kelenjar limfe pada inguinal dekstra dan sinistra
mengalami pembesaran.

11. Thorax
 Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga
melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-), atrofi muskulus
pektoralis (-).

12. Jantung
a. Inspkesi : iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak membesar
d. Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).

13. Pulmo
a. Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
b. Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : SDV (+/+), suara tambah ronki (-/-), whezing (-/-).

14. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (+), nyeri ketok kostovertebra (-).

15. Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut mendatar, striae (-), edema (-),
petekie (-), skar (-).
b. Auskultasi : bising usus (+)
c. Perkusi : timpani, pekak beralih (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak
membesar.

16. Genitourinaria
Ulkus (-), sekrett (-), tanda-tanda radang (-).

17. Ekstremitas
 Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Pitting edem - - - -
Ekskoriasi - - - -
Hematoma - - - -

B. Status Lokalis
1. Punggung
a) Look
- Edema (-)
- Deformitas (-)
- Tanda radang (-)
- Trofi otot (-)
- Terdapat benjolan berwarna hitam dengan diameter sekitar 1,5cm.

b) Feel
- Nyeri tekan (-)
- Spasme otot (+)

c) Move
Keterbatasan gerak saat ekstensi maupun rotasi. Gerak fleksi dapat maksimal
2. Genue sinistra
a) Look
- Oedem (-)
- Kemerahan/dolor (-)
- Deformitas Varus (-), Vagus (-)
- Trofi otot (-)

b) Feel
 - Nyeri tekan (-)
- Panas/kalor (-)

c) Move
- ROM Flexi full, Ekstensi terbatas
- Valgus varus stress: (-)
- Krepitasi (+)

3. Genue dekstra
a) Look
- Oedem (-)
- Kemerahan/dolor (-)
- Deformitas Varus (-), Vagus (-)
- Trofi otot (-)

b) Feel
- Nyeri tekan (-)
- Panas/kalor (-)

c) Move
- ROM Flexi full, Ekstensi full
- Valgus varus stress: (-)
- Krepitasi (-)

4. Pergelangan kaki dekstra

a) Look
- Oedem (-)
- Kemerahan/dolor (-)
- Deformitas (-)
- Trofi otot (-)

b) Feel
- Nyeri tekan (-)
- Panas/kalor (-)
 c) Move
- Krepitasi (-)
- ROM (N)

5. Pergelangan kaki sinistra

a) Look
- Oedem (-)
- Kemerahan/dolor (-)
- Deformitas (-)
- Trofi otot (-)

b) Feel
- Nyeri tekan (-)
- Panas/kalor (-)

c) Move
- Krepitasi (-)
- ROM (N)

C. Pemeriksaan Khusus
1. Range Of Motion (ROM)
Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra
Shoulder Fleksi N N
Ekstensi N N
Abduksi N N
Adduksi N N
Eksorotasi N N
Endorotasi N N
Elbow Fleksi N N
Ekstensi N N
Supinasi N N
Pronasi N N
 Wrist Fleksi N N
Ekstensi N N

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksi N N
Ekstensi N N
Abduksi N N
Adduksi N N
Knee Fleksi N N
Ekstensi N N
Ankle Dorsofleksi N N
Plantarfleksi N N

2. Tes Tambahan pada Lutut

Pemeriksaan Genu Dextra Genu Sinistra

Anterior Drower Test - -

Posterior Drower Test - -

Test Ballotement - -

Varus Stress - -

Vagus Stress - -

3. Kekuatan Otot
Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra
Shoulder Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Abduktor 5 5
Adduktor 5 5
Rotasi internal 5 5
Rotasi eksternal 5 5
 Elbow Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Supinator 5 5
Pronator 5 5
Wrist Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Abduktor 5 5
Adduktor 5 5

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Abduktor 5 5
Adduktor 5 5

Knee Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Ankle Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5

4. Sensibilitas
Segmen Dekstra Sinista
L2 2 2
L3 2 2
L4 2 2
L5 2 2
S1 2 2
S2 2 2

5. Tes Khusus
Pemeriksaan Dextra Sinistra
SLR - -
Bragard - -
 Sicard - -
Patrick - -
Contra Patrick - -
Laseque - -

6. Reflek Fisiologis
Test Dekstra Sinistra
Biseps Normoreflek Normoreflek
Triseps Normoreflek Normoreflek
Brakhioradialis Normoreflek Normoreflek
Patella Normoreflek Normoreflek
Achiles Normoreflek Normoreflek

7. Reflek Patologis
Test Dekstra Sinistra
Hoffman dan - -
Tromner
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaefer - -
Rosolimo dan - -
Mendel

8. Tes Tambahan pada Pergelangan Kaki

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Eversion Test - -

Inversion Test - -

D. Status Psikiatri
 1. Emosi : stabil,
2. Afeksi : dalam batas normal
3. Proses pikir : koheren
4. Kecerdasan : dalam batas normal

E. Status Neurologis
Status neurologis pasien baik, tidak terdapat kelainan.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb 13,3
hematokrit 41
lekosit 13.500
eritosit 4,5
trombosit 449.000